OKROŽNICA ZAE št. 18/17: Navodila določitve deleža obveznega zdravstvenega zavarovanja in vsebine obravnave

1. Splošna navodila glede določitve deleža OZZ Pravice iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja so opredeljene v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ) in Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja. Za ugotavljanje deleža kritja zdravstvenih storitev iz OZZ je potrebno upoštevati določbe več členov ZZVZZ, in ne le 23. člen ZZVZZ, oziroma Sklep o določitvi odstotkov vrednosti zdravstvenih storitev, ki se zagotavljajo v obveznem zdravstvenem zavarovanju. Sklep je objavljen v Navodilu o beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev in izdanih materialov - vsebinsko navodilo, v prilogi 5. Glede na določbe ZZVZZ-ja in Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja se delež OZZ za opravljeno storitev "tehnično" določa glede na tip zavarovane osebe, vsebine obravnave, razlog obravnave in odpustno diagnozo. Za te postavke so opredeljeni šifranti in dokumenti v Navodilu o beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev in izdanih materialov - vsebinsko navodilo: - Priloga 1 (čistopis šifrantov za obračun obveznemu zdravstvenemu zavarovanju): šifrant 4 Tip zavarovane osebe, šifrant 12 Vsebine obravnave, šifrant 10 Razlog obravnave; - Priloga 5: Sklep o

2. Podrobna navodila pravilne opredelitve vsebine obravnave in deleža OZZ pri vsebinah obravnave, ki privzeto ne predstavljajo 100% deleža OZZ 2a.) Določitev deleža OZZ Za obravnave zavarovanih oseb, ki po vsebini obravnave iz Šifranta 12, same po sebi ne predstavljajo 100% deleža OZZ (»3 - Nujno zdravljenje in neodložljive zdravstvene storitve«, »10 Paliativna oskrba«, »0 Drugo«), je glede na zgoraj navedeno splošno razlago pri določitvi ustreznega deleža, potrebno upoštevati še ostale podlage, ki morebiti vplivajo na 100 % delež OZZ: tip zavarovane osebe iz šifranta 4, razlog obravnave iz šifranta 10 in odpustno diagnozo iz dokumenta v Prilogi 9: »Priporočila glede kod MKB, ki pod določenimi pogoji opredeljujejo 100 odstotno plačilo iz obveznega zdravstvenega zavarovanja«. 2b.) Določitev vsebine obravnave Za nepredvidene in nenačrtovane obravnave (nesreče in druga resnejša nenadna poslabšanja zdravstvenega stanja) se glede na medicinsko utemeljenost beleži vsebina obravnave »2 - nujna medicinska pomoč« ali »3 - nujno zdravljenje in neodložljive zdravstvene storitve« (v bolnišnični dejavnosti se lahko beleži zgolj »3 - nujno zdravljenje in neodložljive zdravstvene storitve«). Pri