Številka: 0072-3/2022-DI/26
Datum: 30. 12. 2022
Vsem ambulantam za neopredeljene zavarovane osebe
Navodilo o beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev in izdanih materialov
Okrožnica ZAE 22/22: Dopolnitve šifrantov za obračun zdravstvenih storitev
Okrožnico izdajamo z namenom dopolnitve programske opreme za obračun zdravstvenih storitev. Okrožnica je namenjena poslovodstvu zavodov in koncesionarjev in ni namenjena informiranju zdravnikov in ostalega zdravstvenega osebja.
Podlaga za dopolnitve in spremembe šifrantov za obračun zdravstvenih storitev je sprejeti Zakon o nujnih ukrepih za zajezitev širjenja in blaženja posledic nalezljive bolezni COVID-19 na področju zdravstva (ZNUNBZ).
V okrožnici je zajeta naslednja vsebina:
S spoštovanjem.
| Pripravila: Jerneja Bergant, strokovna sodelavka | Sladjana Jelisavčić, vodja – direktorica področja I |
|---|
- Ambulante za neopredeljene zavarovane osebe s 1. 1. 2023
Vsem ambulantam za neopredeljene zavarovane osebe
Povzetek vsebine
Zakon o nujnih ukrepih za zajezitev širjenja in blaženja posledic nalezljive bolezni COVID-19 na področju zdravstva (ZNUNBZ) uvaja ambulante za neopredeljene zavarovane osebe (v nadaljevanju: ambulante za neopredeljene), v kateri lahko uveljavljajo pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja osebe, starejše od 19. let, brez splošnega osebnega zdravnika. Ukrep je v veljavi od 1. 1. 2023 do 31. 12. 2024 z možnostjo dvakratnega podaljšanja, vsakokrat za največ šest mesecev.
Ambulante za neopredeljene bodo financirane v pavšalu, in sicer na podlagi števila ur opravljenega dela. Pavšal se obračuna z novo storitvijo E0839 »Pavšal za ambulanto za neopredeljene« in se beleži v novi dejavnosti 302 067 »Ambulanta za neopredeljene zavarovane osebe«.
Poleg storitve pavšala lahko ambulante za neopredeljene v dejavnosti 302 067 Zavodu obračunajo tudi tisti ločeno zaračunljiv material (storitve iz seznama 15.28 »Ločeno zaračunljivi material in storitve (LZM)«), ki ga lahko obračunajo tudi »redne« splošne ambulante. Izjema je storitev Q0242 »ePosvet med zdravniki«, ki se ga v ambulanti za neopredeljene poleg pavšala ne more obračunati. Poleg zdravil iz seznama A in B se lahko obračunajo tudi storitve aplikacije zdravil iz seznama 15.117 »Storitve priprave in aplikacije zdravil iz Seznama A in B«.
Ambulante za neopredeljene obračunajo storitve, ki so jih opravili osebam, ki imajo zavarovanje urejeno v Sloveniji, na evidenčnih obračunih za vse razloge obravnav po visoki ceni količnika iz obiska. Opravljene storitve se beležijo s storitvami iz seznama 15.20 »Storitve v splošnih ambulantah, dispanzerjih za otroke in šolarje ter nujni medicinski pomoči (302 001, 302 002, 302 036, 302 067, 327 009, 327 011, 327 013, 338 024, 338 040 - 047, 338 051, 338 062, 338 063)«. Na evidenčnih obračunih se obračuna tudi storitev E0743 »Menjava PEG«.
Za tuje zavarovane osebe po zakonodaji EU in meddržavnih pogodbah izvajalci izstavljajo Zavodu individualne račune za vse razloge obravnav po visoki ceni količnika iz obiskov v splošni ambulantni dejavnosti.
Evidenčne laboratorijske storitve iz seznama 15.50 »Laboratorijske preiskave v referenčni ambulanti s pripadajočo splošno ambulanto (302 001)« ter E0728 »Sredstva za tuj laboratorij« se v ambulantah za neopredeljene ne poročajo.
Navodilo za obračun
Skladno z navedenim novo storitev E0839 »Pavšal za ambulanto za neopredeljene« uvajamo v seznam storitev 15.3 »Storitve PGO«:
| Šifra | Kratek opis | Dolg opis | Naziv enote mere | Št. enot mere | Oznaka količine (1 - kol. je 1) | Oznaka cene |
|---|---|---|---|---|---|---|
| E0839 | Pavšal za ambulanto za neopredeljene | Pavšal za izvajanje ambulante za neopredeljene zavarovane osebe. Pavšal je opredeljen za uro opravljenega dela. | ura | * | 1 | 3 – cena storitve je enaka ceni v ceniku |
| Tip storitve | Minimalno št. udeležencev | Evidenčna storitev | Kontrola podvojenosti obračunavanja storitev v obračunskem obdobju na PGO | Nivo planiranja | Šifrant 43 | Oznaka ali je cena določena za skupino spremljanja storitev za planiranje |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 10 PAV | / | Ne | / | E0839 | / | / |
Ambulante za neopredeljene beležijo storitev E0839 na novi dejavnosti 302 067 »Ambulanta za neopredeljene zavarovane osebe« po PGO strukturi na vrstah dokumenta 15-16 (poročilo). Storitev E0839 se obračuna 100 % obveznemu zdravstvenemu zavarovanju.
Na dejavnosti 302 067 ambulante za neopredeljene obračunajo za vse osebe tudi ločeno zaračunljiv material ter storitve aplikacije zdravil iz seznama 15.117 po strukturi Obravnava in PGO strukturi na vrstah dokumenta 4-6 (individualni račun za MedZZ), 7-9 (račun za doplačilo za socialno ogrožene) ter 15-16 (poročilo) skladno s povezovalnim šifrantom K2.
Storitve iz seznama 15.20 ter storitev E0743 »Menjava PEG« opravljene osebam, ki imajo zavarovanje urejeno v Sloveniji, izvajalci obračunajo na evidenčnih obračunih po zavarovani osebi po strukturi Obravnava, na vrstah dokumenta 15-16 (poročilo) skladno s povezovalnim šifrantom K2. V primeru izstavitve evidenčnega obračuna izvajalec v podatku »Evidenčni dokument« označi vrednost 1, kar pomeni »da, gre za evidenčni dokument«.
Storitve iz seznama 15.20 ter storitev E0743 »Menjava PEG« opravljene tujim zavarovanim osebam po zakonodaji EU in meddržavnih pogodbah izvajalci obračunajo po strukturi Obravnava na vrstah dokumentov 4-6 (individualni račun za MedZZ) skladno s povezovalnim šifrantom K2.
Doplačila za socialno ogrožene izvajalci obračunajo po strukturi Obravnava, na vrstah dokumenta 7-9 (račun za doplačilo za socialno ogrožene) na obračunskem dokumentu skladno s povezovalnim šifrantom K2.
Ker se opravljene storitve pošiljajo na evidenčnem obračunu, dopolnjujemo Navodilo o beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev in izdanih materialov, poglavje 14.2.1 »Splošni podatki o dokumentu« podatek »Evidenčni dokument« kot sledi:
| Evidenčni dokument | Podatek se navaja v primeru evidenčnega obračuna, ki se izstavlja za vse razloge obravnav za osebe, ki imajo zavarovanje urejeno v Sloveniji, v dejavnosti nujne medicinske pomoči (podvrste 338 024, 338 040 – 338 049, 338 062 in 338 063), urgentnih centrov (podvrste 238 271, 238 272 in 238 277), ambulante za neopredeljene zavarovane osebe (302 067) in za storitve izven rednega delovnega časa v zobozdravstveni dejavnosti (438 115). V ostalih podvrstah zdravstvenih dejavnosti se podatek ne navaja. Vrednost podatka je 1 – v pomenu »da, gre za evidenčni dokument«. |
|---|
Skladno z navedenim dopolnjujemo naslednje šifrante (spremembe so označene s krepko pisavo):
- šifrant 2 »Vrste zdravstvene dejavnosti«:
| Q86.210 | Splošna zunajbolnišnična zdravstvena dejavnost | ||
|---|---|---|---|
| — | 302 | Splošna in družinska medicina v splošni zunajbolnišnični dejavnosti | — |
| — | — | 067 | Ambulanta za neopredeljene zavarovane osebe |
- povezovalni šifrant K1 »Vrste zdravstvene dejavnosti in storitve za obračun«:
| Q86.210 | Splošna zunajbolnišnična zdravstvena dejavnost | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| — | 302 | Splošna in družinska medicina v splošni zunajbolnišnični dejavnosti | — | — | — |
| — | — | 067 | Ambulanta za neopredeljene zavarovane osebe | E0092, E0839 | — |
| — | — | — | — | Q0030-Q0033,Q0037-Q0039, Q0048, Q0206-Q0211,Q0235-Q0237, Q0243-Q0261, Q0262-Q0264, Q0265-Q0272, Q0284-Q0286, | Z0032 |
| — | — | — | — | Šifrant 15.117 | — |
| Storitve in seznami storitev, ki se za MedZZ ter vse razloge obravnav evidentirajo podrobno po osebah v podvrstah dejavnosti, ki se v ostalih primerih plačujejo v pavšalih | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| — | — | — | — | MedZZ* | RO 1, 2, 3, 4 in 5 |
| Q86.210 | Splošna zunajbolnišnična zdravstvena dejavnost | — | — | — | — |
| — | 302 | Splošna in družinska medicina v splošni zunajbolnišnični dejavnosti | — | — | — |
| — | — | 067 | Ambulanta za neopredeljene zavarovane osebe | Namesto E0839= E0743, Šifrant 15.20 (razen K0024, K0044, K0049, K0054, K0055) | Namesto E0839= E0743, Šifrant 15.20 (razen K0024, K0044, K0049, K0054, K0055) |
- povezovalni šifrant K2 »VZD s storitvami glede na vrsto dokumenta po strukturi«:
| VD 4-6 | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| — | — | — | — | — | Opr.stor. | opr.stor. DBZ | opr.stor. LZM zdravila-Seznam A |
| Q86.210 | Splošna in družinska medicina v splošni zunajbolnišnični dejavnosti | — | — | — | — | — | — |
| — | 302 | — | Splošna in družinska medicina v splošni zunajbolnišnični dejavnosti | — | — | — | — |
| — | — | 067 | — | Ambulanta za neopredeljene zavarovane osebe | E0743, Šifrant 15.20 (razen K0024, K0044, K0049, K0054, K0055), Q0030-Q0033, Q0037-Q0039, Q0048,Q0206-Q0211, Q0243-Q0261, Q0284-Q0286, Šifrant 15.117 | Q0265 | Q0235 |
| VD 7-9 | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| — | — | — | — | — | Opr.stor. | opr.stor. DBZ | opr.stor. LZM zdravila-Seznam A |
| Q86.210 | Splošna in družinska medicina v splošni zunajbolnišnični dejavnosti | — | — | — | — | — | — |
| — | 302 | — | Splošna in družinska medicina v splošni zunajbolnišnični dejavnosti | — | — | — | — |
| — | — | 067 | — | Ambulanta za neopredeljene zavarovane osebe | E0743, Šifrant 15.20 (razen K0024, K0044, K0049, K0054, K0055), Q0030-Q0033, Q0037-Q0039, Q0048,Q0206-Q0211,Q0243-Q0261, Q0284-Q0286, Šifrant 15.117 | Q0265 | Q0235 |
| Q86.210 | Splošna zunajbolnišnična zdravstvena dejavnost | VD 13-14 PGO | VD 15-16 PGO | ||
|---|---|---|---|---|---|
| — | 302 | Splošna in družinska medicina v splošni zunajbolnišnični dejavnosti | — | — | — |
| — | — | 067 | Ambulanta za neopredeljene zavarovane osebe | E0092 | E0839, Q0262-Q0264, Q0269-Q0272 |
| VD 15-16 Obravnava Opr. stor. | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| — | — | — | — | Opr.stor. | opr.stor. DBZ | opr.stor. LZM zdravila-Seznam A |
| Q86.210 | Splošna in družinska medicina v splošni zunajbolnišnični dejavnosti | — | — | — | — | — |
| — | 302 | Splošna in družinska medicina v splošni zunajbolnišnični dejavnosti | — | — | — | — |
| — | — | 067 | Ambulanta za neopredeljene zavarovane osebe | Šifrant 15.20 (razen K0024, K0044, K0049, K0054, K0055), Q0030-Q0033, Q0037-Q0039, Q0048,Q0206-Q0211, Q0243-Q0261, Q0284-Q0286, Šifrant 15.117 | Q0265-Q0268 | Q0235-Q0237 |
- povezovalni šifrant K4 »Parametri za kontrolo podatkov po vrstah in podvrstah zdravstvene dejavnosti«:
| Šifra zdr. dej. | Zdravstvena dejavnost, vrsta dejavnosti, podvrsta dejavnosti | Obračunavanje storitev, ki jih ni v šifrantu ZZZS | Obračunavanje povečanega št. točk za izvedbo storitev duševno prizadetim | Obračunavanje povečanega št. točk oz. povečane cene za izvedbo storitev ob nedeljah in praznikih | Navajanje RIZDDZ številke delavca na strukturi Obravnava | Navajanje sklopa podatkov Seznam oseb na PGO | Trajanje obravnave je lahko daljše od 1 dne | Navajanje datuma konca predhodne obravnave na strukturi Obravnava | Navajanje statusa večdnevne obravnave na strukturi Obravnava | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Q86.210 | Splošna zunajbolnišnična zdravstvena dejavnost | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — |
| — | 302 | Splošna in družinska medicina v splošni zunajbolnišnični dejavnosti | — | — | — | — | — | — | — | — | — |
| — | — | 067 | Ambulanta za neopredeljene zavarovane osebe | N | N | N | O | N | N | D | N |
| Šifra zdr. dej. | Zdravstvena dejavnost, vrsta dejavnosti, podvrsta dejavnosti | Navajanje doplačila osebe za namestitev na strukturi Obravnava | Navajanje razloga obravnave na strukturi PGO | Navajanje datuma opravljene storitve na strukturi PGO za storitve tipa EME in PRI | Navajanje podatka "evidenčni dokument = 1" za vse razloge obravnav na strukturi "Obravnava" | Navajanje podatka Status obravnave istega tipa = 2 na strukturi SBD obravnava | Navajanje podatkov o listinah in diagnozah pri obravnavi na strukturi Obravnava in listinah na strukturi SBD obravnava | Navajanje podatkov o diagnozah pri storitvi na strukturi Obravnava | Obveznost navajanja Oznake podlage za obravnavo 1 - zdravstvena listina | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Q86.210 | Splošna zunajbolnišnična zdravstvena dejavnost | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — |
| — | 302 | Splošna in družinska medicina v splošni zunajbolnišnični dejavnosti | — | — | — | — | — | — | — | — | — |
| — | — | 067 | Ambulanta za neopredeljene zavarovane osebe | N | D | N | O | N | D | P | D |
- povezovalni šifrant K5.1 »Podvrsta s stopnjo DDV«:
| 0% Oproščeno | Obdavčeno 9,5% | Obdavčeno 22% | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Q86.210 | Splošna zunajbolnišnična zdravstvena dejavnost | — | — | — | — | — |
| — | 302 | Splošna in družinska medicina v splošni zunajbolnišnični dejavnosti | — | — | — | — |
| — | — | 067 | Ambulanta za neopredeljene zavarovane osebe | 0% | / | / |
- povezovalni šifrant K6 »Avansirane, neavansirane vrste in podvrste zdravstvene dejavnosti«:
| Oznaka za avansiranje: 1 – avansirana, 2 – neavansirana, 9 – neopredeljeno | ||||
|---|---|---|---|---|
| Q86.210 | Splošna zunajbolnišnična zdravstvena dejavnost | — | — | — |
| — | 302 | Splošna in družinska medicina v splošni zunajbolnišnični dejavnosti | — | — |
| — | — | 067 | Ambulanta za neopredeljene zavarovane osebe | 1 |
- povezovalni šifrant K7 »Dovoljeni deleži doplačila po vrstah in podvrstah zdravstvene dejavnosti«:
| % doplačila | % doplačila | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| Q86.210 | Splošna zunajbolnišnična zdravstvena dejavnost | — | — | — | — |
| — | 302 | Splošna in družinska medicina v splošni zunajbolnišnični dejavnosti | — | — | — |
| — | — | 067 | Ambulanta za neopredeljene zavarovane osebe | 0 | 20 |
- povezovalni šifrant K10 »Dovoljene vrste obravnave bolnika po vrstah in podvrstah zdravstvene dejavnosti«:
| Vrsta obravnave bolnika | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| — | — | — | — | — | — | Obravnava z nočitvijo (hospitalizacija) | Dnevna bolnišnična obravnava | Dolgotrajna dnevna bolnišnična obravnava | Specialistična zunajbolnišnična obravnava | Splošna zunajbolnišnična obravnava | Ostale obravnave |
| Šifra zdr. dej. | Zdrav. dejavnost | — | Vrsta dejavnosti, podvrsta dejavnosti | — | — | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 9 |
| Q86.210 | Splošna zunajbolnišnična zdravstvena dejavnost | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — |
| — | 302 | Splošna in družinska medicina v splošni zunajbolnišnični dejavnosti | — | — | — | — | — | — | — | — | — |
| — | — | 067 | Ambulanta za neopredeljene zavarovane osebe | — | — | — | — | — | — | X | X |
- povezovalni šifrant K39 »Dovoljene vrste zdravstvenih listin po vrstah in podvrstah zdravstvene dejavnosti«:
| Zdravstvene listine | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Šifra zdr. dej. | Zdravstvena dejavnost, vrsta dejavnosti, podvrsta dejavnosti | — | — | 1 - napotnica | 90 - bela napotnica | 2 - delovni nalog | 10 - delovni nalog za FTH |
| Q86.210 | Splošna zunajbolnišnična zdravstvena dejavnost | — | — | — | — | — | — |
| — | 302 | Splošna in družinska medicina v splošni zunajbolnišnični dejavnosti | — | — | — | — | — |
| — | — | 067 | Ambulanta za neopredeljene zavarovane osebe | — | — | X | — |
- povezovalni šifrant K40.1 »Nivo kontrole zaposlitev zdravstvenih delavcev po vrstah in podvrstah zdravstvene dejavnosti«:
| "Nivo kontrole preverjanja zaposlitev: 1 - Zaposlitev v okviru pogodbenega izvajalca oz. izvajalca nacionalnega razpisa, 2 - Zaposlitev v okviru pogodbenega izvajalca oz. izvajalca nacionalnega razpisa glede na skupine zaposlitev zdravstvenih delavcev, 9 - Zaposlitev se ne preverja." | ||||
|---|---|---|---|---|
| Q86.210 | Splošna zunajbolnišnična zdravstvena dejavnost | — | — | — |
| — | 302 | Splošna in družinska medicina v splošni zunajbolnišnični dejavnosti | — | — |
| — | — | 067 | Ambulanta za neopredeljene zavarovane osebe | 2 |
- povezovalni šifrant K40.3 »Skupine zaposlitev zdravstvenih delavcev po vrstah in podvrstah zdravstvene dejavnosti«:
| Skupine zaposlitev zdravstvenih delavcev | ||||
|---|---|---|---|---|
| Q86.210 | Splošna zunajbolnišnična zdravstvena dejavnost | — | — | — |
| — | 302 | Splošna in družinska medicina v splošni zunajbolnišnični dejavnosti | — | — |
| — | — | 067 | Ambulanta za neopredeljene zavarovane osebe | 3 |
- v povezovalnem šifrantu K14.1 »Izključujoče in soodvisne storitve v okviru ene obravnave z vključenimi pravili obračunavanja« novo dejavnost 302 067 dodajamo v kontrolo ROB 0372 sklop 1.
Spremembe veljajo za storitve, opravljene od 1. 1. 2023 dalje.
Kontaktna oseba za vsebinska vprašanja:
Jerneja Bergant (jerneja.bergant@zzzs.si; 01/30-77-573)