Navodilo za obračun - STANDARDI KODIRANJA

Standardi kodiranja - avstralska različica 11 in slovenske dopolnitve

STANDARDI KODIRANJA

Standardi kodiranja - avstralska različica 11 in slovenske dopolnitve

STANDARDI KODIRANJA Naslov izvirnika:

Australian Coding Standards for ICD-10-AM and ACHI

© Copyright Independent Hospital Pricing Authority 2019, Eleventh Edition. Vse pravice pridržane.

Standardi kodiranja - avstralska različica 11 in slovenske dopolnitve

© Avtorske pravice:

To delo je zaščiteno z avtorskimi pravicami. Avstralska vlada je zaupala avtorske pravice za slovensko izdajo publikacije Ministrstvu za zdravje RS, Nacionalnemu inštitutu za javno zdravje in Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije, na katere tudi naslovite prošnje za nekomercialno razširjanje in reproduciranje slovenskega prevoda.

Čeprav je bila točnost informacij v tej publikaciji zagotovljena z ustrezno skrbnostjo, Ministrstvo za zdravje RS, Nacionalni inštitut za javno zdravje in Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije ter njihovo osebje ne nudijo nikakršnega jamstva ali zagotovila, da informacije, navedene v tej publikaciji, ne vsebujejo napak, ter ne prevzemajo odgovornosti za rezultate ali posledice uporabe te knjige.

KAZALO VSEBINE

ZAHVALA

KRATICE

UVOD

SPLOŠNI STANDARDI ZA BOLEZNI

0001 Glavna diagnoza

0002 Dodatne diagnoze

0003 Dodatne kode za kronična stanja

0005 Sindromi

0008 Posledice

0010 Splošne smernice za klinično dokumentacijo in abstrakcijo

0011 Neizveden ali preklican postopek

0012 Domnevna stanja

0015 Sestavljene kode

0025 Dvojno kodiranje

0026 Sprejem zaradi kliničnega preskušanja ali spremljanja terapevtskih koncentracij zdravila

0048 Identifikator začetka bolezni

0049 Diagnoze, ki se ne kodirajo

0050 Nesprejemljive glavne diagnoze

0051 Endoskopija v istem dnevu – diagnostična

0052 Endoskopija v istem dnevu – kontrolna

SPLOŠNI STANDARDI ZA POSTOPKE

0016 Splošne smernice za postopke

0019 Opuščen, prekinjen ali nekončan postopek

0020 Obojestranski/multipli postopki

0022 Pregled v anesteziji

0023 Laparoskopski/artroskopski/endoskopski kirurški poseg

0024 Panendoskopija

0029 Kodiranje pogodbenih postopkov

0030 Pridobivanje in presaditev organov, tkiva ter celic

0031 Anestezija

0032 Sorodni zdravstveni postopki

0037 Postopki v pediatriji

0038 Postopki, ki se razlikujejo na podlagi velikosti, trajanja, števila ali mest lezij

0039 Ponovno odpiranje kirurškega mesta

0042 Postopki, ki se običajno ne kodirajo

0044 Zdravljenje z zdravili

0047 Adhezije

0053 Robotsko asistirani posegi

POSEBNI STANDARDI

1. Nekatere nalezljive in parazitarne bolezni

0102 HIV/AIDS (virus človeške imunske pomanjkljivosti/sindrom pridobljene imunske pomanjkljivosti)

0104 Virusni hepatitis

0109 Nevtropenija

0110 SIRS, sepsa, huda sepsa in septični šok

0111 Bakteriemija Staphylococcus aureus, povezana z zdravstveno obravnavo 0112 Okužba z mikroorganizmi, odpornimi proti zdravilom

2. Neoplazme

0222 Limfom

0229 Radioterapija

0233 Morfologija

0234 Preraščanja

0236 Kodiranje malignih bolezni in vrstni red kod

0237 Kodiranje recidivov malignomov

0239 Metastaze

0241 Maligna neoplazma ustnic

0245 Remisija malignih imunoproliferativnih bolezni in levkemije

3. Bolezni krvi in krvotvornih organov ter nekatere imunsko pogojene bolezni

0302 Transfuzije krvi

0303 Nenormalni profil strjevanja krvi zaradi antikoagulantov

0304 Pancitopenija

4. Endokrine, prehranske in presnovne bolezni

0401 Sladkorna bolezen in intermediarna hiperglikemija

0402 Cistična fibroza

5. Duševne in vedenjske motnje

0503 Motnje v zvezi z uporabo drog, alkohola in tobaka

0505 Duševna bolezen med nosečnostjo, ob porodu in v poporodnem obdobju (puerperiju)

0506 Prilagoditvena/depresivna reakcija

0512 Osebnostna lastnost/motnja

0521 Sprejet bolnik brez znaka duševne bolezni

0530 Predoziranje

0531 Motnja v intelektualnem razvoju/intelektualna manjrazvitost

0533 Elektrokonvulzivna terapija (EKT)

0534 Specifični postopki, povezani s psihiatričnimi zdravstvenimi storitvami

6. Živčevje

0604 Cerebrovaskularni insult (CVI)

0605 Razširjena možganska kap

0625 Kvadriplegija in paraplegija, atravmatska

0627 Mitohondrijske motnje

0629 Stereotaktična radiokirurgija, radioterapija in lokalizacija

0630 Kirurški poseg na dlani pri kvadriplegiji

0631 Druge opredeljene ekstrapiramidne motnje in motnje gibanja

0633 Stereotaktična nevrokirurgija

0634 Drenaža cerebrospinalnega likvorja, obvod in ventrikulostomija

0635 Apneja v spanju in sorodne motnje

7. Oči in očesni adneksi

0701 Katarakta

0724 Kelacija kalcija v roženici

0733 Hemodilucija

0742 Orbitalni in periorbitalni celulitis

8. Ušesa, nos, usta in grlo (ORL)

0804 Tonzilitis

0807 Funkcionalna endoskopska kirurgija obnosnih votlin (FESS)

0809 Zobni vsadki

9. Obtočila

0909 Obvodni presadki za koronarne arterije

0920 Akutni pljučni edem

0925 Hipertenzija in povezana stanja

0933 Srčna katetrizacija in koronarna angiografija

0934 Revizije/reoperacije na srcu in žilah

0936 Srčni spodbujevalniki in defibrilatorji

0940 Ishemična bolezen srca

0941 Arterijska bolezen

0943 Trombolitična terapija

10. Dihala

1002 Astma

1004 Pljučnica

1006 Podpora dihanju

1008 Kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB)

1012 Gripa z drugim potrjenim virusom gripe

11. Prebavila

1103 Krvavitev v prebavilih

1120 Dehidracija pri gastroenteritisu

1122 Helicobacter pylori

12. Koža in podkožje

1204 Plastična kirurgija

1216 Kraniofacialna kirurgija

1217 Reparacija rane kože in podkožja

1221 Dekubitus (preležanina)

13. Mišično-skeletni sistem in vezivno tkivo

1307 Okvare medvretenčnih ploščic z mielopatijo

1308 Lezija medvretenčne ploščice

1309 Izpah ali zaplet kolčne proteze

1311 Eksostoza

1316 Cementni distančnik/kroglice

1319 Raztrganina kolenskega meniskusa/ligamenta, BDO

1329 Artroplastika s silastičnimi gumbi

1330 Zdrs medvretene ploščice

1343 Erozija kolena

1348 Spondilodeza

1352 Juvenilni artritis

1353 Bankartova lezija

1354 Lezija SLAP

14. Sečila in spolovila

1404 Sprejem zaradi dialize za zdravljenje ledvic

1428 Dietilstilbestrol (DES) sindrom

1429 Sindrom ledvene bolečine/hematurije

1433 Trening sečnega mehurja

1434 Ciste jajčnika

1437 Neplodnost in oploditev in vitro (IVF)

1438 Kronična ledvična bolezen

15. Nosečnost, porod in poporodno obdobje (puerperij)

1500 Zaporedje diagnostičnih kod v epizodah porodniške oskrbe

1505 Kode za porod in asistiran porod

1506 Vstava plodu, disproporca in nepravilnosti materinih medeničnih organov

1511 Prekinitev nosečnosti (splav)

1521 Stanja in poškodbe med nosečnostjo

1544 Zapleti po splavu ter izvenmaternični in molarni nosečnosti

1548 Stanja ali zapleti v puerperiju/po porodu

1549 Okužba s streptokoki skupine B/mati prenašalka med nosečnostjo

1550 Odpust/premestitev med porodom

1551 Raztrganine/odrgnine perineja med porodom

1552 Predčasni razpok plodovih ovojev, porod odložen s terapijo

16. Nekatera stanja, ki izvirajo v perinatalnem (obporodnem) obdobju

1602 Zapleti pri novorojenčku zaradi sladkorne bolezni matere

1605 Stanja, ki izvirajo v perinatalnem (obporodnem) obdobju

1607 Novorojenček

1610 Sindrom nenadne smrti dojenčka/očiten smrtno nevaren dogodek

1611 Opazovanje in ocena novorojenčka in dojenčka zaradi suma na stanje, nepotrjeno

1613 Sindrom masivne aspiracije

1615 Specifične bolezni in postopki, povezani z bolnim novorojenčkom

1617 Sepsa/tveganje sepse pri novorojenčku

17. Prirojene malformacije, deformacije in kromosomske nepravilnosti (To poglavje je namenoma prazno)

18. Simptomi, znaki ter nenormalni klinični in laboratorijski izvidi, NUD

1805 Acopia (nezmožnost soočanja z vsakdanjimi izzivi)

1807 Akutna in kronična bolečina

1810 Kožna raztrganina in krhka koža

19. Poškodbe, zastrupitve in nekatere druge posledice zunanjih vzrokov

1901 Zastrupitev

1902 Neželeni učinki

1903 Zaužitje kombinacije dveh ali več zdravil

1904 Zapleti po posegih

1905 Zaprta poškodba glave/izguba zavesti/pretres

1906 Sveže in stare poškodbe

1907 Multiple poškodbe

1908 Odprta rana s poškodbo arterije, živca in/ali kite

1909 Zloraba odraslih in otrok

1910 Izguba kože

1911 Opekline

1912 Posledice poškodb, zastrupitve, toksičnih učinkov in drugih zunanjih vzrokov

1914 Poškodba z razrokavičenjem

1915 Poškodbe hrbtenice (hrbtenjače)

1916 Površinske poškodbe in poškodbe mehkega tkiva

1917 Odprte rane

1918 Zlomi in izpahi

1919 Odprta intrakranialna poškodba

1920 Odprta intratorakalna/intraabdominalna poškodba

1922 Zmečkanine

1923 Stik s strupenimi/nestrupenimi bitji

1924 Težavna intubacija

20. Zunanji vzroki obolevnosti

2001 Uporaba in določanje zaporedja kod zunanjega vzroka

2005 Zastrupitve in poškodbe – navedba namere

2008 Storilec napada, zlorabe in zanemarjanja

2009 Način prevoza pešcev

21. Dejavniki, ki vplivajo na zdravstveno stanje in stik z zdravstveno službo

2103 Sprejem zaradi postakutne obravnave

2104 Rehabilitacija

2105 Dolgotrajno hospitalizirani bolniki/bolniki, ki spadajo v dom za starejše občane

2108 Ocena

2114 Preventivna kirurgija

2115 Sprejem zaradi provokacije z alergenom(-i)

2116 Paliativna oskrba

2117 Neakutna oskrba

2118 Izpostavljenost tobačnemu dimu

PRILOGA A: NAVODILA ZA KLINIČNE KODERJE

REFERENCE

ZAHVALA

Enajsto izdajo Avstralskih standardov kodiranja (angl. ACS) je razvil Avstralski konzorcij za razvoj klasifikacije (angl. ACCD).

Pomoč in podporo pri pripravi Avstralskih standardov kodiranja (angl. ACS) so ACCD nudili pri Neodvisnem organu za oblikovanje cen v zdravstvu in pri oskrbi starejših (angl. IHACPA).

Konzorcij ACCD se zahvaljuje svoji tehnični skupini za MKB ter posvetovalni skupini za klinično klasifikacijo skupaj z različnimi zdravniki specialisti. V te skupine so vključeni strokovni klinični razvijalci kod iz vsake zvezne države/teritorija ter zasebne bolnišnice, zdravniki, avstralsko ministrstvo za zdravje (angl. AIHW), Avstralska komisija za varnost in kakovost v zdravstvu (angl. Australian Commission on Safety and Quality in Health Care), Odbor za standarde in statistiko na področju zdravstvenih podatkov in informacij (angl. National Health Information Standards and Statistics Committee) ter organ IHPA.

Za pomembne prispevke se zahvaljujemo tudi vodstveni ekipi ter sistemskemu in administrativnemu osebju ACCD.

KRATICE

Spodaj je neizčrpni seznam kratic v Avstralskih standardih kodiranja:

ACHI Avstralska klasifikacija zdravstvenih postopkov (angl. Australian Classification of Health Interventions)

ACS Avstralski standardi kodiranja (angl. Australian Coding Standard(s))

ADA Avstralsko zobozdravstveno združenje (angl. Australian Dental Association)

AHCA Avstralski sporazumi o zdravstveni oskrbi (angl. Australian Health Care Agreements)

AHSRI Avstralski raziskovalni inštitut za zdravstveno oskrbo (angl. Australian Health Services Research Institute)

AIHW Avstralski inštitut za zdravje in dobro počutje (angl. Australian Institute of Health and Welfare)

AR-DRG Avstralski klasifikacijski sistem podrobno opredeljenih skupin primerljivih primerov (angl. Australian Refined Diagnosis Related Groups)

ASA Ameriško združenje anesteziologov (angl. American Society of Anesthesiologists)

BPEG Britanska skupina za srčno spodbujanje in elektrofiziologijo (angl. British Pacing and Electrophysiology Group)

CCCG Skupina klinične razvrstitve in kodiranja (angl. Clinical Classification and Coding Group)

CDIS Specialist za izboljšanje klinične dokumentacije (angl. Clinical Documentation Improvement Specialist)

COF Identifikator začetka bolezni (angl. Condition onset flag)

DTG Z diagnozo povezana tehnična skupina (angl. Diagnosis Related Group Technical Group)

KTDP Klasifikacija terapevtskih in diagnostičnih postopkov in posegov

MKB Mednarodna klasifikacija bolezni za statistične namene

MKB-O Mednarodna klasifikacija onkoloških bolezni

MKB-9-CM Mednarodna klasifikacija bolezni – deveta revizija – klinična modifikacija

MKB-10 Mednarodna klasifikacija bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za statistične namene – deseta revizija

MKB-10-AM Mednarodna klasifikacija bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za statistične namene – deseta revizija – avstralska modifikacija

ITG Tehnična skupina mednarodne klasifikacije bolezni za statistične namene

NASPE Severnoameriško združenje za srčno spodbujanje in elektrofiziologijo (angl. North American Society of Pacing and Electrophysiology)

NCCC Nacionalni center za kohorte in klasifikacijo (angl. National Casemix and Classification Centre)

NCCH Nacionalni center za klasifikacijo v zdravstvu (angl. National Centre for Classification in Health)

NUD Ni uvrščeno drugje

NMDS Nacionalni minimalni nabor podatkov

BDO Brez dodatne opredelitve

Komisija Avstralska komisija za varnost in kakovost v zdravstvu (angl. Australian Commission on Safety and Quality in Health Care)

STKOD Standardi kodiranja – avstralska različica in slovenske dopolnitve

SZO Svetovna zdravstvena organizacija

UVOD

Avstralski standardi kodiranja (angl. ACS) za Mednarodno klasifikacijo bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za statistične namene, deseta revizija, avstralska modifikacija (angl. ICD-10-AM; slov. MKB-10-AM) in Avstralsko klasifikacijo zdravstvenih postopkov (angl. ACHI) veljajo za vse javne in zasebne bolnišnice v Avstraliji. Pričakujejo se redne revizije in sledeče izdaje. Trenutna revizija standardov STKOD bo zagotovila, da odražajo spremembe v klinični praksi, spremembe klinične klasifikacije in različne uporabniške zahteve zbirk podatkov hospitaliziranih bolnikov.

Cilj standardov STKOD je omogočiti smiselne smernice konvencij za klasifikacijo skladno z MKB-10-AM in KTDP. Upoštevanje alternativne uporabe zbirk podatkov hospitaliziranih bolnikov je bilo drugotnega pomena. Druge vrste uporabe, kot je dodelitev z diagnozo povezane skupine za namene financiranja, raziskovanja in načrtovanja zdravstvene oskrbe, so bile upoštevane šele, ko je bila izpolnjena zahteva za nacionalno točne in skladne podatke klasifikacije MKB-10-AM in KTDP.

Stopnja podrobnosti v standardnih STKOD odraža predvidevanje, da so uporabniki dokumenta usposobljeni za izluščenje ustreznih podatkov iz zdravstvenih kartotek ter pri uporabi MKB-10-AM in KTDP. Predvsem se predvideva, da so koderji seznanjeni s konvencijami MKB-10-AM in KTDP ter jih upoštevajo.

DOKUMENTACIJA V ZDRAVSTVENIH KARTOTEKAH

Dokumentacija trenutne epizode bolnišnične oskrbe je primarni vir podatkov za kodiranje zdravljenja hospitaliziranih bolnikov. Točna klasifikacija je mogoča samo po dostopu do doslednih in popolnih kliničnih podatkov. Smernice za klasifikacijo je brez dobre dokumentacije težko ali pa celo nemogoče uporabljati. Odločitve glede klasifikacije ne temeljijo samo na podatkih, dokumentiranih ob sprejemu v epizodo bolnišnične oskrbe in/ali odpustnici (ali enakovrednem dokumentu). Podobno se v okolju elektronske zdravstvene kartoteke odločitve ne smejo sklepati samo na osnovi podatkov ob sprejemu in/ali odpustu. Analiza celotne (trenutne) epizode bolnišnične oskrbe je potrebna za razjasnitev kakršne koli nejasnosti v dokumentaciji ali ugotavljanje posebnosti v dokumentiranem stanju/bolezni.

V nekaterih primerih bodo klinični koderji morda morali uporabiti druge vire podatkov, zunaj trenutne epizode bolnišnične oskrbe. Na primer podatki o preteklih epizodah bolnišnične oskrbe, napotnice in drugi dopise ter zapiske z oddelkov za nujno pomoč in iz ambulant, ki lahko pojasnijo dokumentacijo trenutne epizode bolnišnične oskrbe, zagotovijo dodatne podrobnosti o dokumentaciji, ki jo vsebuje trenutna epizoda bolnišnične oskrbe, ali pomagajo pri določanju razloga za sprejem.

Če zdravstvena dokumentacija po upoštevanju zgornjega procesa ne zadostuje za popolno in natančno razvrstitev, mora klinični koder pridobiti dodatne informacije od kliničnega zdravnika.

Včasih sklicevanje na ustrezni del MKB-10-AM in KTDP zadostuje za razlago zdravniku, kaj je potrebno za opis diagnoze in postopkov (glejte STKOD 0010 Splošne smernice za klinično dokumentacijo in abstrakcijo).

Če je ta ukrep neuspešen, obvestite vodstvo zdravstvene ustanove o nezadostnosti zdravstvene dokumentacije in vplivu na kakovost podatkov ustanove o hospitaliziranih bolnikih.

Za dokumentacijo točnih diagnoz (tj. glavne in dodatnih diagnoz) ter postopkov je odgovoren zdravnik in ne koder ali specialist za izboljšanje klinične dokumentacije (angl. CDIS). Nekateri klinični koderji in CDIS imajo lahko medicinsko, sestrsko ali drugo zdravstveno diplomo/izobrazbo, vendar ne smejo diagnosticirati bolnikovih stanj, saj niso člani klinične ekipe, ki zdravi bolnika.

Sodelovanje zdravnika in kliničnega koderja (in CDIS) je nujno za točno dokumentiranje in izbiranje kod MKB-10-AM in KTDP ter STKOD. To državi zagotavlja doslednost pri poročanju diagnoz in postopkov.

Osebe, vključene v proces kliničnega kodiranja, morajo vzdrževati mrežo praks kliničnega kodiranja. Ta mreža se je razvila s sodelovanjem Avstralskega združenja za upravljanje zdravstvenih podatkov (angl. Health Information Management Association of Australia (HIMAA)) in Avstralskega združenja kliničnih koderjev (angl. Clinical Coders Society of Australia (CCSA)) za zagotavljanje doslednosti pri praksi kodiranja z opredelitvijo in smernicami, ki spodbujajo dobro prakso za osebe, vključene v proces kliničnega kodiranja. Do mreže je mogoče dostopati s spletnih mest HIMAA, CCSA, Neodvisnega organa za oblikovanje cen v zdravstvu in pri oskrbi starejših (IHACPA) in drugih interesnih skupin, ki sodelujejo pri procesu kliničnega kodiranja.

OPIS MKB-10-AM IN KTDP

MKB-10-AM in KTDP sta klasifikaciji bolezni in postopkov za statistične namene. Klasifikacija za statistične namene je sistem kategorij, kamor se skladno z uveljavljenimi merili dodelijo entitete. MKB-10-AM in KTDP omogočata sistematično evidentiranje, analiziranje, interpretacijo in primerjavo obolevnosti ter podatkov o zdravstvenih postopkih, zbranih v različnih bolnišnicah, regijah in državah. MKB-10-AM in KTDP omogočata klasifikacijo diagnoz in drugih zdravstvenih težav ter postopkov iz kliničnih konceptov v alfanumerično/numerično kodo, kar omogoča preprosto shranjevanje, pridobivanje in analiziranje podatkov.

»MKB« se je najprej uporabil za klasifikacijo vzrokov umrljivosti, kot so bili evidentirani pri registraciji smrti. Pozneje se je obseg razširil še na diagnoze in obolevnost. Čeprav je MKB zasnovan predvsem za klasifikacijo bolezni in poškodb z uradno diagnozo, je pomembno izpostaviti, da vsake težave ali razloga za stik z zdravstveno službo ni mogoče uvrstiti v tako kategorijo. Posledično so v MKB na voljo številni različni znaki, simptomi, nenormalni izvidi, težave in družbene okoliščine, ki lahko nadomestijo diagnozo.

Osnovna struktura in načela MKB-10-AM

»Osnovna« klasifikacija MKB-10-AM je trimestna koda, ki je obvezna raven kodiranja za mednarodno poročanje Svetovni zdravstveni organizaciji (SZO) za splošne mednarodne primerjave. Osnovni nabor kod se je razširil na štiri- in petmestne kode, tako da je mogoče opredeliti entitete specifičnih bolezni in sočasno vzdrževati zmožnost predstavitve podatkov v obsežnih skupinah za pridobivanje koristnih ter razumljivih podatkov.

MKB-10-AM je klasifikacija na različnih oseh. Njegova struktura je zasnovana predvsem za epidemiološko analizo. Bolezni so organizirane v naslednje skupine:

• epidemične bolezni,

• konstitucijske ali splošne bolezni,

• lokalna bolezen, razvrščena glede na mesto,

• razvojne bolezni,

• poškodbe.

Prvi in zadnji skupini vključujeta »posebne skupine«, ki združujejo stanja, ki bi bila težavna za razvrščanje za epidemiološko študijo, če bi bila razpršena, na primer pri klasifikaciji, razvrščeni predvsem glede na anatomsko mesto. Preostala skupina »lokalna bolezen, razvrščena glede na mesto«, vključuje poglavja MKB-10-AM za vsako od glavnih telesnih sistemov.

Razlika med poglavji »posebnih skupin« in poglavij »telesnih sistemov« praktično vpliva na razumevanje strukture klasifikacije, kodiranje znotraj klasifikacije in interpretacijo statistike, ki temelji na klasifikaciji. Treba si je zapomniti, da se stanja na splošno razvrstijo predvsem v eno od poglavij »posebnih skupin«. Če obstaja dvom glede razvrstitve stanja, imajo prednost poglavja »posebnih skupin«.

Pregledni seznam MKB-10-AM

Večina preglednega seznama MKB-10-AM je sestavljena iz klasifikacije bolezni in vključuje 22 poglavij. Prvo mesto kode MKB-10-AM je črka, vsaka črka pa je povezana s posameznim poglavjem, razen črke D, ki obsega poglavje 2 Neoplazme in poglavje 3 Bolezni krvi in krvotvornih organov ter nekatere imunsko pogojene bolezni, ter črke H, ki se uporablja za poglavje 7 Bolezni očesa in očesnih adneksov in poglavje 8 Bolezni ušesa in mastoida. Poglavja 1, 2, 19 in 20 na prvem mestu kode uporabljajo več kot eno črko.

SZO kode U00–U99 uporablja za začasno uvrstitev novih bolezni z nezanesljivo etiologijo za nujno/takojšnjo uporabo za specifične raziskovalne namene. Kode U50–U73 se v MKB-10-AM uporabljajo za razvrstitev aktivnosti, koda U92 za razvrstitev okužb, povezanih z zdravstveno oskrbo, U78–U88 pa je seznam dodatnih kod za kronična stanja.

Poglavja in ustrezajoče črke ter vrste skupine so navedeni spodaj:

Poglavje Naslov poglavja Predpona kode Vrsta

Poglavje 1 Nekatere nalezljive in parazitarne bolezni A, B Posebna

Poglavje 2 Neoplazme C, D Posebna

Poglavje 3 Bolezni krvi in krvotvornih organov ... D Glede na mesto

Poglavje 4 Endokrine, prehranske in presnovne bolezni E Glede na mesto

Poglavje 5 Duševne in vedenjske motnje F Glede na mesto

Poglavje 6 Bolezni živčevja G Glede na mesto

Poglavje 7 Bolezni očesa in očesnih adneksov H Glede na mesto

Poglavje 8 Bolezni ušesa in mastoida H Glede na mesto

Poglavje 9 Bolezni obtočil I Glede na mesto

Poglavje 10 Bolezni dihal J Glede na mesto

Poglavje 11 Bolezni prebavil K Glede na mesto

Poglavje 12 Bolezni kože in podkožja L Glede na mesto

Poglavje 13 Bolezni mišično-skeletnega sistema ... M Glede na mesto

Poglavje 14 Bolezni sečil in spolovil N Glede na mesto

Poglavje 15 Nosečnost, porod in poporodno obdobje (puerperij) O Posebna

Poglavje 16 Nekatera stanja, ki izvirajo v perinatalnem ... P Posebna

Poglavje 17 Prirojene malformacije, deformacije ... Q Posebna

Poglavje 18 Simptomi, znaki ter nenormalni klinični in lab ... R /

Poglavje 19 Poškodbe, zastrupitve in nekatere druge ... S, T Posebna

Poglavje 20 Zunanji vzroki obolevnosti in umrljivosti U, V, W, X, Y /

Poglavje 21 Dejavniki, ki vplivajo na zdravstveno stanje ... Z /

Poglavje 22 Kode za posebne namene U /

Poglavja so razdeljena na homogene »sklope« trimestnih kategorij. V poglavju 1 Nekatere nalezljive in parazitarne bolezni naslovi sklopov odražajo dve osi klasifikacije – način prenosa in široke skupine povzročiteljev okužb. Prva os v poglavju 2 Neoplazme je vedenje neoplazme; znotraj vedenja je os večinoma glede na mesto, čeprav je na voljo nekaj trimestnih kategorij za pomembne morfološke tipe (npr. levkemije, limfome, malalome, mezoteliome, Kaposijev sarkom). V oklepajih za vsakim naslovom sklopa je naveden razpon kategorij.

Znotraj vsakega sklopa je nekaj trimestnih kategorij namenjenih posameznim stanjem, ki so bila izbrana zaradi pogostnosti, resnosti ali dovzetnosti za intervencije v javnem zdravstvu, medtem ko so druge kategorije namenjene skupinam bolezni z nekaterimi skupnimi značilnostmi. Za »ostala« stanja, ki jih je treba razvrstiti, običajno obstaja določba, ki omogoča vključitev mnogih različnih, vendar redkejših stanj in »neopredeljenih« stanj.

Osnovna struktura in načela KTDP

Klasifikacijo terapevtskih in diagnostičnih postopkov (KTDP) je prvotno razvil center NCCH in na splošno temelji na Commonwealthovem programu Medicarovega seznama storitev (Medicare Benefits Schedule, MBS).

Glavne značilnosti KTDP so:

1. Klasifikacija zajema postopke, izvedene v javnih in zasebnih bolnišnicah, dnevnih centrih in ambulantah. Vključeni so multidisciplinarni zdravstveni postopki, zobozdravstvene storitve in postopki, izvedeni zunaj operacijske dvorane.

2. Razvrstitev postopkov temelji na Commonwealthovem programu Medicarovega seznama storitev (MBS) (z nekaj izjemami). Vsaki številki postavke MBS se je dodala dvomestna številka razširitve, ki predstavlja koncepte posameznih postopkov (npr. 36564-00). Drugim postopkom KTDP, ki niso vključeni v MBS, je dodeljena številčna oznaka iz serije 90000. Opomba: Kode 97000 so namenjene zobozdravstvenim storitvam.

3. Struktura klasifikacije postopkov temelji na anatomiji in ne na kirurški specializaciji. Poglavja tesno sledijo naslovom poglavij SZO MKB-10 za ohranjanje skladnosti s klasifikacijo bolezni.

4. Nekirurški postopki so navedeni ločeno od kirurških posegov, kadar je to mogoče.

5. Hierarhična struktura z naslednjimi osmi:

• Prva raven – os anatomskega mesta

• Druga raven – os vrste postopka

• Tretja raven – os sklopa

6. Vključitev veliko več postopkov, ki se lahko uporabijo zunaj bolnišnice, kot sta zdravstvena oskrba na osnovi skupnosti in ambulantna oskrba.

7. Postopki v klasifikaciji so nevtralni glede na izvajalca. To pomeni, da mora biti za specifičen postopek vedno dodeljena enaka koda, ne glede na to, kateri zdravstveni delavec ga izvede.

Za dodatne informacije o klasifikaciji postopkov glejte pregledni seznam in abecedni seznam klasifikacije KTDP.

MKB-10-AM, KTDP IN AVSTRALSKI STANDARDI KODIRANJA

Skladno z avstralskimi sporazumi o zdravstveni oskrbi (AHCA) je treba predložiti podatke o obolevnosti pri vseh hospitaliziranih bolnikih. Vse države in teritoriji morajo evidentirati podatke, kot je opredeljeno v Nacionalnem minimalnem naboru podatkov o oskrbi hospitaliziranih bolnikov (APC NMDS) (Avstralski inštitut za zdravje in dobro počutje 2018). Diagnoze, postopki in zunanji vzroki poškodbe se evidentirajo z uporabo MKB-10-AM in KTDP. Standardi STKOD so zasnovani za uporabo v kombinaciji z MKB-10-AM in KTDP.

MKB-10-AM, KTDP in STKOD se redno posodabljajo in v Avstraliji izdajajo v dvojniku – v preteklosti dvakrat letno, razen osme izdaje, ki je bila izdana trikrat v letu.

Pregledna seznama MKB-10-AM in KTDP vključujeta oznako poleg nekaterih kod, ki pomeni, da obstaja standard STKOD, ki pomaga pri uporabi kode.

STANDARDI KODIRANJA V SLOVENIJI

Dokument Standardi kodiranja - avstralska različica 11 in slovenske dopolnitve, predstavlja slovenski prevod avstralskih standardov kodiranja »Australian Coding Standards (angl. ACS) for ICD-10-AM and ACHI«. , dopolnjen s slovenskimi navodili. Standardi so bili oblikovani z osnovnim namenom zagotavljanja temeljitega sistema kodiranja v skladu z MKB-10-AM in KTDP. Dokument predstavlja drugo uradno verzijo slovenskega prevoda enajste verzije Avstralskih standardov kodiranja.

ICD-10-AM/ ACHI je klasifikacijski sistem, ki je bil razvit v Avstraliji, vendar temelji na mednarodni klasifikaciji MKB-10. Vsebuje kode za diagnoze (ICD-10-AM) in kode za postopke in posege (ACHI). Slovenski prevod Avstralske modifikacije mednarodne klasifikacije bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za statistične namene (MKB-10-AM, verzija 11) in slovenski prevod Klasifikacije terapevtskih in diagnostičnih postopkov in posegov (KTDP, verzija 11) se skladno z Odredbo o spremembah Odredbe o določitvi enotnih metodoloških načel, enotnih standardov in standardnih postopkov za zagotovitev enotnosti sistema vodenja zbirk podatkov s področja zdravstvenega varstva (Uradni list RS, št. 4/12, 149/22), začne uporabljati s 1. januarjem 2023. Kodirna struktura v slovenski različici (številke kod in opis) je enaka kot v avstralski različici.

KAKO UPORABLJATI TA DOKUMENT

Standardi STKOD so razvrščeni glede na mesto in/ali sistem skladno s specializacijo, s katero je povezana diagnoza ali postopek.

Na primer »Funkcionalna endoskopska kirurgija obnosnih votlin (FESS)« je obravnavana v poglavju 8 Ušesa, nos, usta in grlo (ORL). Smernice za postopke, izvedene na več mestih, so vključene v del »Splošni standardi za postopke«. Najprej glejte Abecedni seznam standardov.

Izraz »klinik« se uporablja v celotnem STKOD in se nanaša na lečečega zdravnika, vendar se lahko nanaša na druge zdravstvene delavce, kot so babice in medicinske sestre. Na splošno je dokumentacija zdravstvenega delavca glavni vir, ki ga klinični koderji uporabljajo za namene klasifikacije. Naslednji primer kaže, da lahko klinični koderji uporabljajo tudi dokumentacijo drugih zdravstvenih delavcev, če so dokumentirane informacije ustrezne glede na področje zdravnikove prakse.

Sistem oštevilčenja standardov v poglavjih

Vsakemu standardu je dodeljena štirimestna številka STKOD. Številke, ustvarjene kot novi standardi, se ustvarijo in vnesejo v osrednjo podatkovno zbirko MKB-10-AM/KTDP/STKOD. Številka za vsak standard je enolična. Če se standard izbriše, se standard in njegova enolična številka ohranita v podatkovni zbirki, kar omogoča časovno serijsko analizo konvencije kodiranja.

Številke je treba uporabiti kot identifikator, če želijo klinični koderji stopiti v stik s centrom ACCD glede določenega standarda.

Abecedni seznam standardov

Abecedni seznam standardov kliničnim koderjem omogoča povezavo z določenimi številkami standardov in stranjo, na kateri se pojavijo v zvezku.

SPLOŠNI STANDARDI ZA BOLEZNI

0001 GLAVNA DIAGNOZA

Glavna diagnoza je opredeljena kot:

Glavna diagnoza je diagnoza, za katero po končni študiji popisa bolezni (končni analizi dokumentacije) menimo, da je bila v največji meri vzrok za bolnišnično obravnavo pacienta v bolnišnici. (vir: Metodološka navodila za spremljanje bolnišničnih obravnav, NIJZ).

Besedna zveza »po končani študiji« v opredelitvi pomeni oceno zdravstvene dokumentacije za določitev stanja, ki je bilo glavni razlog epizode oskrbe. Ocenjeni izvidi lahko vključujejo podatke, pridobljene na podlagi anamneze bolezni, kakršno koli oceno duševnega stanja, specialistične posvete, klinične preglede, diagnostične teste ali postopke, kakršne koli kirurške posege in kakršne koli patološke ter radiološke preiskave. Stanje, določeno po študiji, lahko potrdi napotno diagnozo hospitaliziranega bolnika ali ne.

Okoliščine hospitalizacije so vedno osnova za izbiro glavne diagnoze. Pri postavitvi glavne diagnoze imajo usmeritve kodiranja v priročnikih MKB-10-AM prednost pred vsemi drugimi smernicami (glejte pregledni seznam MKB-10-AM: Konvencije, uporabljene v preglednem seznamu MKB-10-AM, in abecedni seznam MKB-10-AM: Konvencije in splošna ureditev abecednega seznama MKB-10-AM).

Bistvenega pomena je doslednost in popolnost dokumentacije. Brez take dokumentacije je uporaba vseh smernic kodiranja težavna ali celo nemogoča naloga.

Spodaj je nekaj splošnih pravil glede izbire glavne diagnoze, od katerih so lahko nekatera obravnavana v drugih poglavjih tega dokumenta (glejte tudi STKOD 0050 Kode nesprejemljivih glavnih diagnoz).

NOSEČNOST, POROD IN POPORODNO OBDOBJE (PUERPERIJ)

Za smernice o dodelitvi glavne diagnoze pri epizodah porodniške oskrbe glejte STKOD 1500 Zaporedje diagnostičnih kod v epizodah porodniške oskrbe.

Glejte tudi STKOD 1521 Stanja in poškodbe med nosečnostjo in STKOD 1548 Stanje ali zaplet v puerperiju/po porodu.

PRAVILO POVZROČITELJEV IN POJAVNIH OBLIK (SISTEM »KRIŽCEV IN ZVEZDIC«)

Zaporedje kod etiologij in manifestacij (križcev in zvezdic) določite glede na opredelitev glavne diagnoze. Medtem ko so pari križca in zvezdice v abecednem seznamu MKB-10-AM vedno najprej prikazani s kodo etiologije, se lahko glavni diagnozi dodeli katera koli koda. Kombinacije kod dodelite, kot je opredeljeno v abecednem seznamu MKB-10-AM ali skladno z različnimi razponi kod, navedenimi v preglednem seznamu (glejte tudi Pregledni seznam MKB-10-AM: Konvencije, uporabljene v preglednem seznamu MKB-10-AM/Pravilo povzročiteljev in pojavnih oblik (sistem »križcev in zvezdic«).

TEŽAVE IN OSNOVNA STANJA

1. Kodiranje osnovne bolezni kot glavne diagnoze

Če se pri bolniku pojavi težava in se med epizodo oskrbe ugotovi osnovno stanje, se osnovnemu stanju dodeli koda glavne diagnoze, težava pa se ne kodira.

2. Kodiranje težav kot glavne diagnoze

Če se pri bolniku pojavi težava in je ob sprejemu znana osnovna bolezen, vendar se zdravi samo težava, je treba kodo glavne diagnoze dodeliti težavi. Osnovno stanje je treba navesti kot kodo dodatne diagnoze.

KODE ZA SIMPTOME, ZNAKE IN NEJASNA STANJA

Kode za simptome, znake in nejasna stanja, opredeljena v poglavju 18 Simptomi, znaki in nenormalni klinični in laboratorijski izvidi, se ne uporabljajo za glavne diagnoze, kadar so bile ugotovljene primerljive dokončne diagnoze (glejte tudi Opombo na začetku poglavja 18 Simptomi, znaki ter nenormalni klinični izvidi, ki niso uvrščeni drugje in STKOD 0012 Domnevna stanja).

AKUTNA STANJA, KI SPREMLJAJO KRONIČNA STANJA

Če je stanje opisano kot akutno (subakutno) ter kronično in za to v Abecednem seznamu obstaja ločen podizraz na isti ravni alineje, kodirajte obe stanji in najprej navedite kodo za akutno (subakutno) stanje.

Tega pravila se ne sme uporabiti, kadar:

a. so navodila v MKB-10-AM drugačna. Na primer: Pri kodiranju akutne epizode ob kronični mieloični levkemiji pregledni seznam od koderja jasno zahteva, da uporabi »kronično« kodo C92.1 Kronična mieloična levkemija [KML], samo BCR/ABL-pozitivna.

b. je v MKB-10-AM navedeno, da je potrebna samo ena koda. Na primer: Pri kodiranju akutne epizode ob kroničnem bronhiolitisu je v abecednem seznamu navedeno, da akutnega stanja ni treba kodirati ločeno, saj je v oklepajih, ki sledijo glavnemu izrazu (tj. nebistven modifikator):

Bronhiolitis (akutni) (infektivni) (subakutni) J21.9

– kronični (fibrozirajoči) (obliterativni) J44.8

c. kodirate akutni tonzilitis z operativnim postopkom (glejte STKOD 0804 Tonzilitis).

DVE ALI VEČ MEDSEBOJNO POVEZANIH STANJ, OD KATERIH LAHKO VSAKO USTREZA OPREDELITVI GLAVNE DIAGNOZE

Če obstajata dve ali več medsebojno povezanih stanj (kot so bolezni v istem poglavju MKB-10-AM ali manifestacije z lastnostmi, povezanimi z določeno boleznijo), ki lahko ustrezajo opredelitvi glavne diagnoze, mora zdravnik navesti, katera diagnoza najbolje ustreza opredelitvi glavne diagnoze.

Če ni na voljo nobenih dodatnih informacij, kot glavno diagnozo kodirajte prvo omenjeno diagnozo (Svetovna zdravstvena organizacija 2011).

DVE ALI VEČ DIAGNOZ, KI ENAKOVREDNO USTREZAJO OPREDELITVI GLAVNE DIAGNOZE

Če dve ali več diagnoz izpolnjuje merila za glavno diagnozo, kot je določeno skladno s stanjem ob sprejemu, izvedenimi diagnostičnimi preiskavami in/ali zdravljenjem, in Abecedni seznam, Pregledni seznam ali standardi ne vsebujejo navodil za določitev zaporedja, mora zdravnik navesti, katera diagnoza najbolje ustreza opredelitvi glavne diagnoze.

Če ni na voljo nobenih dodatnih informacij, kot glavno diagnozo kodirajte prvo omenjeno diagnozo (Svetovna zdravstvena organizacija 2011).

NEIZVEDEN ORIGINALNI NAČRT OBRAVNAVE

Kot glavno diagnozo navedite stanje, ki je po podatkih v dokumentaciji povzročilo sprejem v bolnišnico, čeprav se obravnava morda ni izvedla zaradi nepredvidenih okoliščin (glejte STKOD 0011 Neizveden ali preklican postopek).

PREOSTALO STANJE ALI ZNAČAJ POSLEDICE

Preostalo stanje ali značaj posledice se navede najprej, čemur sledi koda posledice za vzrok preostalega stanja, razen v nekaj primerih, kadar je v Abecednem seznamu navedeno drugače (glejte tudi STKOD 0008 Posledice in STKOD 1912 Posledice poškodb, zastrupitve, toksičnih učinkov in drugih zunanjih vzrokov).

Opomba: Podrobnejše informacije v zvezi z izbiro glavne diagnoze v posebnih primerih poiščite v naslednjih splošnih pravilih in poglavjih, ki se nanašajo na posebna pravila. Zlasti sprejemi v porodnišnico ter sprejemi zaradi farmakoterapije, radioterapije in dialize imajo posebne smernice za izbiro glavne diagnoze.

0002 DODATNE DIAGNOZE SLO D

Dodatne diagnoze so opredeljene kot:

Dodatna diagnoza je bolezen ali stanje, ki je že obstajalo ob glavni diagnozi ali pa je nastalo med bolnišnično obravnavo.

Dodatna diagnoza je diagnoza,

- ki je pomembno vplivala na zdravljenje pacienta in/ali

- zaradi katere se je zapletlo zdravljenje pacienta.

(Metodološka navodila za spremljanje bolnišničnih obravnav, NIJZ)

Kode, dodeljene za dodatne diagnoze, so bistven sestavni del Nacionalnega minimalnega nabora podatkov o oskrbi hospitaliziranih bolnikov (APC NMDS). »Namen APC NMDS je pridobivati informacije o oskrbi, ki se nudi hospitaliziranim bolnikom v avstralskih bolnišnicah« (Avstralski inštitut za zdravje in dobro počutje 2018).

Zbiranje podatkov o nacionalni obolevnosti ni namenjeno opisovanju stanja trenutne bolezni pri populaciji bolnišničnih bolnikov, ampak stanjem, ki so pomembna zaradi potrebnega zdravljenja, potrebnih preiskav in virov, uporabljenih pri vsaki epizodi oskrbe.

Za namene kodiranja je treba dodatne diagnoze razlagati kot stanja, ki pomembno vplivajo na obravnavo bolnika v smislu:

• uvedbe, spremembe ali prilagoditve zdravljenja,

• potrebe po dodatnih diagnostičnih postopkih,

• zahtevnejše zdravstvene nege in/ali spremljanja.

Ta tri merila se medsebojno ne izključujejo. Stanja morajo izpolnjevati eno ali več teh meril.

Mnoge zgornje aktivnosti izvajajo zdravniki v obliki kliničnega posveta. Za namene kodiranja se klinični posvet nanaša na dokumentacijo, ki jo pridobi:

• lečeči zdravnik/ekipa, ki ima glavno odgovornost za obravnavo bolnikovega stanja med epizodo oskrbe,

• specialist, ki napotitvenemu zdravniku/ekipi nudi nasvet/mnenje glede bolnikove obravnave,

• medicinske sestre, babice in drugi zdravstveni delavci, ki so vključeni v bolnikovo obravnavo znotraj svojega področja prakse.

Ni nujno, da dokumentacija posveta vsebuje uradno poročilo o posvetu. Zadostuje dokumentacija ocene stanja v zapiskih o napredku ali drugje (npr. načrtu oskrbe). Telefonski ali elektronski posvet z jasno dokumentacijo izmenjave informacij se prav tako obravnava kot klinični posvet.

UVEDBA, SPREMEMBA ALI PRILAGODITEV ZDRAVLJENJA

• Ne dodelite nobene kode dodatne diagnoze za stanje, ki ga je mogoče uspešno zdraviti z uporabo zdravila in brez potrebe po kliničnem posvetu, preiskavi ali načrtu oskrbe (npr. Mylanta pri zgagi, paracetamol pri glavobolu, Sominex pri nespečnosti, cinkov oksid pri pleničnem izpuščaju, Sudocream pri ekskoriaciji v dimljah) (glejte primere 1, 2, 3, 17 in 19).

• Dodatne diagnoze ne dodelite že obstoječi bolezni, zdravljeni z zdravili. To vključuje primere, pri katerih se trenutno zdravljenje z zdravili prilagodi zaradi obravnave drugega stanja (npr. zmanjšanje odmerka diuretikov zaradi akutne ledvične poškodbe (AKI) pri bolnikih s kongestivnim srčnim popuščanjem (KSP) ali zmanjšanje odmerka antihipertenziva zaradi hipotenzije) (glejte primera 5 in 6).

Dodatna diagnoza že obstoječe bolezni se lahko dodeli, če sprememba že obstoječe bolezni zahteva spremembo načrta zdravljenja (npr. povečanje odmerka diuretikov zaradi poslabšanja kongestivnega srčnega popuščanja (KSP)) (glejte primera 7 in 9).

• Dodatne diagnoze ne dodelite za že obstoječe stanje, ki povzroči manjše prilagoditve diagnostičnih preiskav ali načrta oskrbe (npr. naročanje CT-slikanja brez kontrastnega sredstva namesto CT-slikanja s kontrastnim sredstvom, V/Q-slikanje namesto CTPA zaradi suma na pljučno embolijo pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo, izbira učinkovin, ki ne povzročajo hepatotoksičnosti, pri bolnikih s kronično jetrno boleznijo) (glejte primer 8).

Dodatno diagnozo se lahko dodeli že obstoječemu stanju, če to povzroči veliko spremembo načrta oskrbe zaradi drugega stanja (npr. prestavljen/preklican poseg zaradi že obstoječega stanja, bolnik po kirurškem posegu, ki bi se običajno obravnaval na kirurškem oddelku, potrebuje sprejem na oddelek za intenzivno nego). Glejte tudi STKOD 0011 Neizveden ali preklican postopek (glejte primer 10).

DIAGNOSTIČNI POSTOPKI

Za namene klasifikacije ne dodelite kode dodatne diagnoze na osnovi same izvedbe rednih testov, kot so (glejte primer 13):

• redno presejanje za ARO (na antibiotike odporne organizme),

• kompletna krvna slika (KKS),

• testi delovanja (npr. ledvičnega ali jetrnega delovanja).

Koda dodatne diagnoze se lahko dodeli za stanje, če se je (so) diagnostični test(-i) naročil(-i) samo za postavitev diagnoze ali večjo specifičnost postavljene diagnoze (glejte primere 14, 15 in 16).

POVEČANA KLINIČNA OSKRBA

Stanja med epizodo oskrbe niso pomembna, kadar je klinična oskrba tega stanja rutinska. Primeri rutinske klinične oskrbe vključujejo:

• splošno sestrsko oskrbo, kot je dajanje zdravil, preverjanje prehrane, beleženje tekočinskega ravnovesja (vnosa in izločanja), obravnava inkontinence (npr. urinarne in fekalne), preprečevanje dekubitusa in nega kože, pomoč pri dejavnostih vsakdanjega življenja in mobilizacija (glejte primer 17),

• oceno vitalnih znakov (vključno s srčnim utripom, krvnim tlakom, temperaturo in saturacijo s kisikom), ravni glukoze v krvi (GK), ravnovesje elektrolitov, ravni hemoglobina in redne preiskave delovanja (npr. jetrnega in ledvičnega delovanja) (glejte primer 13),

• oceno obstoječih stanj brez dokumentiranega načrta oskrbe, ki je posebej namenjen tem stanjem (npr. rutinska ocena anestezista pred kirurškim posegom, rutinska multidisciplinarna zdravstvena ocena, kot je ocena fizioterapije pri Parkinsonovi bolezni, brez dokumentiranega načrta oskrbe ali uvedenega zdravljenja),

• obravnavo pred kirurškim posegom in po njem, kot je začasna prekinitev zdravil pred postopkom, preverjanje drenov/katetrov, spremljanje in obravnava ravni bolečine in delovanja črevesa, preprečevanje globoke venske tromboze ter dekubitusa (glejte primer 19).

Stanja med epizodo oskrbe so pomembna, kadar klinična oskrba tega stanja ni rutinska (tj. povečana klinična oskrba). Primeri povečane klinične oskrbe vključujejo:

• oskrbo stanja, ki presega rutinsko oskrbo, ki bi jo običajno izvajal zdravstveni tehnik/medicinska sestra/drug zdravstveni delavec za to stanje (npr. dokumentirani dokazi, da bolnik z demenco zahteva povečano opazovanje zaradi nihanja vedenja, kognicije in telesne kondicije);

• klinični posvet glede stanja z dokumentacijo:

klinične ocene in

diagnoze in

načrta oskrbe stanja (npr. napotitev bolnika k onkologu zaradi ocene raka z dokumentacijo prejetega nasveta; ocena rane zaradi dekubitusa, ki jo opravi specialist/medicinska sestra, z dokumentacijo določanja stopnje dekubitusa in načrta oskrbe).

Pri tem je treba omeniti, da lahko načrt oskrbe vključuje prilagajanje na trenutni načrt zdravljenja ali njegovo nadaljevanje ali premestitev v drugo ustanovo z dokumentacijo vzroka(-ov) premestitve (glejte primere 12, 21 in 22);

• izvedbo zdravljenja/postopka za stanje (glejte tudi STKOD 0002 Dodatne diagnoze/Uvedba, sprememba ali prilagoditev zdravljenja (glejte primere 4, 5, 6 in 7);

• obravnavo pred kirurškim posegom in po njem, ki presega rutinsko oskrbo (glejte tudi STKOD 1904 Zapleti po posegih) (glejte primera 18 in 20).

SIMPTOMI, ZNAKI IN NEJASNA STANJA

Pri uporabi kod za simptome, znake in nejasna stanja iz poglavja 18 Simptomi, znaki ter nenormalni klinični in laboratorijski izvidi kot dodatne diagnoze je potrebna previdnost. Klinični koderji morajo zagotoviti, da izpolnjujejo merila v STKOD 0002 (glejte tudi Opombo na začetku poglavja 18 Simptomi, znaki ter nenormalni klinični in laboratorijski izvidi, neuvrščeni drugje).

TEŽAVE IN OSNOVNA STANJA

Če se zdravi problem z znanim osnovnim vzrokom, je treba kodirati obe stanji (glejte tudi STKOD 0001 Glavna diagnoza/Problemi in osnovni vzroki).

POROČANJE DODATNE DIAGNOZE, NAVEDENE V DRUGIH STANDARDIH

Za namene klasifikacije so se številna stanja opredelila kot obvezna za kodiranje. Primeri stanj, ki zahtevajo obvezno dodelitev kode, vključujejo:

• HIV/AIDS (glejte STKOD 0102 HIV/AIDS (virus človeške imunske pomanjkljivosti/sindrom pridobljene imunske pomanjkljivosti)),

• virusni hepatitis (glejte STKOD 0104 Virusni hepatitis),

• sladkorna bolezen in intermediarna hiperglikemija (glejte STKOD 0401 Sladkorna bolezen in intermediarna hiperglikemija),

• motnje v zvezi z uporabo tobaka (glejte STKOD 0503 Motnje v zvezi z uporabo drog, alkohola in tobaka).

Številni posebni standardi koderje usmerjajo k dodelitvi kod dodatnih diagnoz za določena stanja ali statuse, ki običajno ne izpolnjujejo merila v STKOD 0002. Primeri teh stanj ali statusov vključujejo več poškodb, status prenašalca in kode »z identifikatorjem«, kot je trajanje nosečnosti in izid poroda.

DODATNE KODE ZA KRONIČNA STANJA

Določenim kroničnim stanjem, ki so prisotna ob sprejemu, vendar ne izpolnjujejo meril za kodiranje, kot je navedeno v tem standardu ali drugih posebnih standardih, dodelite kodo U78–U88 Dodatne kode za kronična stanja. Glejte tudi STKOD 0003 Dodatne kode za kronična stanja.

Glejte tudi STKOD 0049 Kode bolezni, ki se ne smejo nikoli dodeliti.

AKUTNA STANJA, KI SPREMLJAJO KRONIČNA STANJA

Glejte smernice v STKOD 0001 Glavna diagnoza/Akutno stanje, ki spremlja kronična stanja.

NAKLJUČNI IZVIDI IN STANJA

Med epizodo oskrbe se lahko odkrije in/ali dokumentira nenormalen izvid ali stanje (kot je navedeno pri klinični oceni, laboratorijskem, rentgenskem, patološkem in drugem diagnostičnem rezultatu). Vsak primer je treba oceniti na podlagi njegovih lastnih značilnosti, s katerimi se določi, ali dokumentacija zadostno opisuje stanje, ki izpolnjuje merila v STKOD 0002 Dodatne diagnoze, da se lahko kodira (glejte tudi STKOD 0010 Splošne smernice za klinično dokumentacijo in abstrakcijo/Rezultati preiskav in preglednice zdravil).

Če pa so ti izvidi ali stanja med epizodo oskrbe naključna in se označijo z identifikatorjem samo za sledenje ali napotitev po odpustitvi, niso primerna za dodelitev kode skladno z STKOD 0002 Dodatne diagnoze.

ABNORMALNOSTI, OPAŽENE PRI PREGLEDU NOVOROJENČKA

Kode abnormalnostim, opaženim med pregledom novorojenčka, dodelite samo, če izpolnjujejo merila v STKOD 0002 ali drugem standardu STKOD (glejte tudi STKOD, poglavje 16 Nekatera stanja, ki izvirajo v perinatalnem (obporodnem) obdobju).

NOSEČNOST, POROD IN POPORODNO OBDOBJE (PUERPERIJ)

Za splošne smernice o dodelitvi dodatnih diagnoz pri epizodah porodniške oskrbe glejte STKOD 1500 Zaporedje diagnostičnih kod v epizodah porodniške oskrbe.

Glejte tudi STKOD 1521 Stanja in poškodbe med nosečnostjo in STKOD 1548 Stanje ali zaplet v puerperiju/po porodu.

DEJAVNIKI TVEGANJA

Dejavnike tveganja je treba kodirati samo, če izpolnjujejo zgornja merila za dodatno diagnozo ali če drug standard določa, da jih je treba kodirati.

DRUŽINSKA IN OSEBNA ANAMNEZA TER NEKATERA STANJA, KI VPLIVAJO NA ZDRAVSTVENO STANJE (Z80–Z99)

Dodatne diagnostične kode uporabite za osebno ali družinsko anamnezo bolezni in motenj ali stanj (npr. ustvarjanje umetne odprtine, presaditev organov, prisotnost funkcionalnih vsadkov, presadka ali drugega pripomočka, odvisnost od naprav ali sredstev za omogočanje funkcije), razvrščenih v kategorije Z80–Z99, kadar so pomembni za stanje, ki se obvladuje, ali za postopek, ki se izvaja v trenutni epizodi oskrbe.

0003 DODATNE KODE ZA KRONIČNA STANJA

Kode od U78.- do U88.- je treba dodeliti kroničnim stanjem, prisotnim ob sprejemu, ki ne izpolnjujejo meril za kodiranje (kot je navedeno v STKOD 0002 Dodatne diagnoze in drugih splošnih ter posebnih standardov kodiranja, konvencij kodiranja in pravil kodiranja). Te kode se v Avstraliji uporabljajo za ustvarjanje podatkov, ki se bodo uporabili za pregled kodiranja dodatnih diagnoz. Kode so sestavljene tako, da se ne morejo vključiti pri dodelitvi v skupine, povezane z diagnozo.

Na voljo je ločen seznam kroničnih stanj, ki jih predstavlja razpon kod od U78.- do U88.-. Zato se vsem kroničnim stanjem ne bo dodelila dodatna koda. Dodatne kode za kronična stanja so navedene v Abecednem seznamu MKB-10-AM na povezavi Dodatne/kode za kronična stanja (kode od U78.- do U88.- so navedene tudi v preglednem seznamu MKB-10-AM v poglavju 22 Kode za posebne namene, sklop U78-U88 Dodatne kode za kronična stanja).

Dodelitev kod od U78.- do U88.- ne vpliva na druge dodeljene kode. Te kode namreč predstavljajo stanja, ki se običajno ne bi vključila v kodirane podatke (glejte sliko 1). Kode od U78.- do U88.- je treba razvrstiti po vseh drugih kodah MKB-10-AM, pri čemer je treba dati prednost poročanju drugih kod, kadar je število polj omejeno.

Slika 1 – Diagram meril za dodelitev kod od U78 do U88 Dodatne kode za kronična stanja

KLASIFIKACIJA

Dodatne kode za kronična stanja se dodelijo samo, kadar je stanje del trenutnega zdravstvenega stanja bolnika (glejte primera 1 in 2). Kode U predstavljajo kronična stanja, za katera se lahko predvideva, da so trenutna, razen če je prisotna dokumentacija, ki navaja drugače.

Dodatne kode se ne dodelijo:

• skupaj s kodo istega stanja iz drugega poglavja (glejte primer 5),

• za anamnezo stanja (glejte primer 6),

• za akutno stanje.

Opomba: Specifične izraze, navedene v abecednem seznamu, je treba upoštevati pri informirani dodelitvi kode. Če ni drugače navedeno, kode iz tega poglavja dodelimo samo neopredeljenim/NUD/BDO stanjem (npr. hipertenzija BDO – NOS) – glejte Abecedni seznam/Dodatne/kode za kronična stanja.

Opomba: Kode KTDP niso vključene v naslednje primere.

Opomba: Dodatne kode za kronična stanja niso vključene v noben primer v standardih STKOD.

0005 SINDROMI

Sindrom je sklop znakov in simptomov, ki so posledica istega vzroka ali se pojavijo v kombinaciji ter ustvarjajo jasno sliko bolezni ali dedne abnormalnosti (Mosby 2009).

Mnogi redki sindromi v MKB-10-AM niso razvrščeni pod eno kodo. Klinični koderji morajo raziskati in/ali poiskati klinično pojasnitev za določanje pojavnih oblik neopredeljenih sindromov, kar pomaga pri dodeljevanju kod.

KLASIFIKACIJA

Če ni na voljo enojna koda MKB-10-AM za opis vseh elementov sindroma, dodelite:

• kode za manifestacije, ki so relevantne za bolnika in izpolnjujejo merila v STKOD 0001 Glavna diagnoza in STKOD 0002 Dodatne diagnoze,

in

• U91 Sindrom, ki ni uvrščen drugje, kot dodatno diagnozo za označitev, da so manifestacije povezane s sindromom.

0008 POSLEDICE

Za razpravo o posledicah poškodbe in zastrupitve glejte STKOD 1912 Posledice poškodb, zastrupitve, toksičnih učinkov in drugih zunanjih vzrokov.

»Posledice« se v MKB-10-AM uporablja na način, kot so se »pozni učinki« uporabljali v MKB-9-CM. »Posledica« ali »pozen učinek« bolezni je trenutno stanje, ki ga je povzročilo predhodno stanje.

Čas uporabe kode posledice ni omejen. Preostalo stanje (posledica) je lahko očitno zgodaj med procesom, kot so nevrološki deficiti po možganskem infarktu, ali se lahko pojavi po več mesecih ali letih, kot je kronična ledvična odpoved po predhodni ledvični tuberkulozi.

Učinek bolezni se obravnava kot pozen, če je pri diagnozi opredeljen kot:

• pozen (učinek),

• star,

• posledica,

• zaradi predhodne bolezni,

• po predhodni bolezni.

Če osnovno stanje ni več prisotno, se koda za akutno obliko te bolezni ne dodeli.

Kodiranje posledic bolezni zahteva dve kodi:

• preostalo stanje ali značaj posledice (trenutno stanje),

• vzrok posledice (predhodno stanje).

Preostalo stanje ali značaj posledice se navede najprej, potem pa sledi navedba vzroka posledice.

SPECIFIČNE KODE ZA VZROK POZNIH UČINKOV SO:

B90.- Kasne posledice tuberkuloze

Posledice vključujejo stanja, opredeljena kot taka ali kot pozni učinki pretekle tuberkulozne bolezni, in ostanke tuberkuloze, opredeljene kot zastale, ozdravljene, pozdravljene, neaktivne, stare ali tihe, razen če so prisotni dokazi aktivne tuberkuloze.

B91 Kasne posledice poliomielitisa

B92 Kasne posledice lepre (gobavosti)

B94.- Kasne posledice drugih in neopredeljenih infekcijskih in parazitarnih bolezni

B94.0 Posledice trahoma

Posledice vključujejo ostanke trahoma, opredeljene kot ozdravljene ali neaktivne, in nekatere opredeljene posledice, kot so slepota, cikatrizanten entropij in brazgotine veznice, razen če so prisotni dokazi aktivne okužbe.

B94.1 Posledice virusnega encefalitisa

Posledice vključujejo stanja, opredeljena kot taka ali kot pozni učinki, in stanja, prisotna eno leto ali več po začetku vzročnega stanja.

B94.8 Posledice drugih opredeljenih infekcijskih in parazitarnih bolezni

Posledice vključujejo stanja, opredeljena kot taka ali kot pozni učinki, in ostanke teh bolezni, opisane kot zastale, ozdravljene, pozdravljene, neaktivne, stare ali tihe, razen če so prisotni dokazi aktivne bolezni. Posledice vključujejo tudi kronična stanja, ki so posledica stanj, razvrščenih v kategorije A00–B89, ali ki so ostanki teh stanj, prisotni eno leto ali več po njihovem začetku.

E64.- Kasne posledice nedohranjenosti in drugih pomanjkanj v prehrani

E64.3 Kasne posledice rahitisa

Posledice vključujejo kakršno koli stanje, opredeljeno kot rahitično ali kot posledica rahitisa, ki je prisotno eno leto ali več po začetku ali za katero je navedeno, da je posledica ali pozen učinek rahitisa.

E68 Kasne posledice prenahranjenosti

G09 Kasne posledice vnetnih bolezni centralnega živčevja

Ta kategorija je namenjena kodiranju posledic stanj, ki jih razvrstimo med:

G00.- Bakterijski meningitis, NUD

G03.- Meningitis zaradi drugih in neopredeljenih vzrokov

G04.- Encefalitis, mielitis in encefalomielitis

G06.- Intrakranialni in intraspinalni absces in granulom ter

G08 Intrakranialni in intraspinalni flebitis in tromboflebitis

Posledice vnetnih bolezni centralnega živčevja, ki zahtevajo dvojno razvrstitev:

G01* Meningitis pri bakterijskih boleznih, uvrščenih drugje

G02.-* Meningitis pri drugih infekcijskih in parazitarnih boleznih, uvrščenih drugje

G05.-* Encefalitis, mielitis in encefalomielitis pri boleznih, uvrščenih drugje, ter

G07* Intrakranialni in intraspinalni absces in granulom pri boleznih, uvrščenih drugje, je treba kodirati s kategorijami, namenjenimi posledicam osnovnega stanja (npr. B90.0 Posledice tuberkuloze centralnega živčnega sistema). Če ni kategorije za posledico osnovnega stanja, kodirajte osnovno stanje.

I69.- Posledice cerebrovaskularne bolezni

O94 Kasne posledice zapletov nosečnosti, poroda in poporodnega obdobja (puerperija)

Pomembno se je prepričati, da je trenutno stanje neposredna posledica predhodne bolezni in da se za predhodno bolezen ne izvaja akutno zdravljenje.

0010 SPLOŠNE SMERNICE ZA KLINIČNO DOKUMENTACIJO IN ABSTRAKCIJO SLO D

Opomba: Smernice v tem standardu STKOD se nanašajo na MKB-10-AM in KTDP ter veljajo za osebje v zdravstveni ustanovi, odgovorno za klinično kodiranje in pripravo vprašalnikov za klinike (npr. upravljavcem zdravstvenih podatkov, kliničnim koderjem, specialistom za izboljšanje klinične dokumentacije in revizorjem kliničnega kodiranja).

Izraz »epizoda oskrbe«, uporabljen v tem standardu STKOD, se nanaša na epizodo oskrbe med hospitalizacijo.

»Sprejemnica in/ali odpustnica« v tem standardu STKOD vključuje tudi »sprejemne in odpustne podatke« v elektronskem zdravstvenem kartonu epizode oskrbe med hospitalizacijo.

SPP/1 Kdaj se sprejme zavarovana oseba v bolnišnico in kdaj se posledično obračunajo opravljene storitve?

Odgovor: V primeru, ko je zavarovana oseba napotena na sprejem v bolnišnico z napotnico, mora biti iz zapisanih medicinskih podatkov razvidna indikacija za sprejem, ki je predeljena v Pravilih OZZ (napotitev zavarovane osebe na sekundarni nivo) in v Prilogi BOL-4 Splošnega dogovora (Seznam meril in opomb za opredelitev ustreznosti sprejemov).

SPP/3 Kakšen je pravilen način obračuna opravljenih storitev v bolnišnici pri premestitvah zaradi dodatnih diagnostičnih posegov pri zdravljenju obolenja, ki je bilo razlog za sprejem na prvotno lokacijo?

Odgovor: V primeru, da je pacient v času hospitalizacije napoten na dodatne preiskave ali posege v drugo ustanovo, ker jih prva ne opravlja, in akutna bolnišnična obravnava še ni končana, mora bolnišnica, ki pacienta napoti na tovrstno preiskavo, navesti poleg glavne diagnoze tudi pomanjkanje in nedostopnost zdravstvenih zmogljivosti (Z75.3). V takem primeru lahko vsaka bolnišnica za pacienta obračuna le 1 SPP (razlog akutnega poslabšanja zdravstvenega stanja pacienta za sprejem v bolnišnico).

V primeru premestitve nazaj v prvo bolnišnico je nepravilno obračunavati nov SPP oziroma neakutno obravnavo in SPP, če akutna obravnava ni končana, ne glede na premestitev zavarovanca iz ene ustanove v drugo in nazaj. Če druga ustanova, kamor je bil zavarovanec napoten na dodatne preiskave in posege, meni, da je akutna obravnava končana, mora zavarovanca odpustiti. Neakutna obravnava se sme zaračunati, če so izpolnjeni kriteriji za sprejem v neakutno obravnavo.

SPP/6 Kdaj se lahko izvaja cepljenje otrok na oddelku bolnišnice in posledično obračuna SPP?

Odgovor: Na pediatričnem oddelku v bolnišnici se lahko izvajajo in obračunajo cepljenja, ki so navedena v seznamu obveznih cepljenj MZ, kadar pri otroku obstaja kontraindikacija za cepljenje na primarnem nivoju (v pediatrični ambulanti) – npr. primarna oziroma sekundarna imunodeficienca, avtoimune bolezni, nepojasnjena vročinska stanja oziroma resni zapleti po predhodnih odmerkih cepiva.

OPREDELITEV ZDRAVSTVENEGA KARTONA

Glavni namen zdravstvenega kartona je omogočanje komunikacije za zagotavljanje bolnikove varnosti in kakovosti zdravstvene oskrbe. Zdravstveni karton je primarni repozitorij podatkov, vključno z bolnikovimi boleznimi/stanji in medicinskimi ter terapevtskimi oblikami zdravljenja in postopki, izvedenimi pri bolniku med epizodo oskrbe. Zdravstveni karton vključuje vse podatke o stalni kakovostni oskrbi med epizodo in pri nadaljnjih epizodah.

Spodnja opredelitev se nanaša na zdravstveni karton v bolnišničnem okolju za namene klinične klasifikacije.

Trenutna epizoda oskrbe vključuje dokumentiran potek bolnikove hospitalizacije od sprejema do odpusta in med drugim vključuje telesni pregled, anamnezo trenutne bolezni, anamnezo preteklih bolezni, načrt(-e) zdravstvene oskrbe, posvete, opažanja, preiskave ter oceno, diagnoze, zdravljenje (vključno z zdravili), postopek(-ke), napredek in izid epizode oskrbe.

Zdravstveni karton (v celoti ali njegov del) se lahko uporabi tudi za komunikacijo z zunanjimi izvajalci zdravstvenih storitev, kar zagotavlja stalno kakovost bolnikove oskrbe zunaj bolnišničnega okolja. Zdravstveni karton je uradni dokument, ki ga lahko uporabijo drugi zunanji organi za preiskavo pritožb, načrtovanje storitev zdravstvene oskrbe, nadzor dejavnosti, raziskave, izobraževanje, povračilo stroškov in javno zdravje.

Zdravstveni karton v tiskani in elektronski obliki se imenuje hibridni zdravstveni karton. Če zdravstvene organizacije uporabljajo hibridne zdravstvene kartone, morajo imeti zdravniki in klinični koderji vedno dostop do podatkov, vključenih v oba dela.

Za namene klasifikacije je primarni vir podatkov v zdravstvenem kartonu trenutna epizoda oskrbe.

VLOGE IN ODGOVORNOSTI V PROCESU DOKUMENTACIJE IN ABSTRAKCIJE

Diagnosticiranje ni vloga kliničnega koderja (ali specialista za izboljšanje klinične dokumentacije (CDIS)). Za klinično dokumentacijo natančnih diagnoz je odgovoren klinični zdravnik. Jasna in točna klinična dokumentacija je kritična za stalno in kakovostno oskrbo bolnika in bolnikovo varnost ter je uradna evidenca bolnikove epizode oskrbe.

Za seznam kliničnih konceptov (npr. bolezni in postopkov) na sprednji strani in/ali odpustnici (ali enakovrednem dokumentu) za posamezno epizodo oskrbe je odgovoren klinični zdravnik. Te odgovornosti vključujejo identifikacijo in dokumentiranje glavne diagnoze ter navedbo vseh dodatnih diagnoz in postopkov, opravljenih med epizodo oskrbe. Vsaka navedba diagnoze in postopka mora biti čim bolj informativna, da lahko klinični koder uskladi klinični koncept z najbolj specifično kodo MKB-10-AM ali KTDP.

Pred razvrstitvijo katerega koli dokumentiranega kliničnega koncepta mora klinični koder preveriti informacije na sprednji strani in/ali odpustnici (ali enakovrednem dokumentu) s pregledom ustreznih dokumentov/podatkov v okviru trenutne epizode oskrbe.

Informacije v zdravstvenem kartonu, ki se ne nanašajo neposredno na trenutno epizodo oskrbe, lahko pomagajo pri informiranju o dodelitvi kode. Na primer:

• Pretekle epizode oskrbe (v isti ali drugi zdravstveni ustanovi)

• Napotnice in druga korespondenca

• Zapisi o nujnih primerih

• Ambulantni zapisi

Taki viri se lahko uporabljajo za:

• pojasnitev dokumentacije, ki jo vsebuje trenutna epizoda oskrbe,

• pridobitev dodatnih podrobnosti o dokumentaciji, ki jo vsebuje trenutna epizoda oskrbe,

• ugotovitev razloga za sprejem v bolnišnico (npr. s pregledom ambulantnih zapisov in napotnic).

Pregled celotnega zdravstvenega kartona, ki ne vključuje teh razlogov, ni sprejemljiva praksa klasifikacije. Poleg tega se podatki, naključno identificirani med iskanjem nadaljnje pojasnitve in/ali specifičnosti za podatke, dokumentirane med trenutno epizodo oskrbe ali za določanje vzroka sprejema, ne smejo uporabiti pri dodelitvi kode. Na primer dokumentacija nekdanjega kadilca pri prejšnji epizodi ali omemba hepatitisa C v ambulantnih zapiskih.

Če dokumentacija v zdravstvenem kartonu po upoštevanju zgornjih smernic ne zadostuje za popolno in natančno razvrstitev, mora klinični koder pridobiti informacije od kliničnega zdravnika.

SMERNICE ZA ZASTAVLJANJE USTREZNIH VPRAŠANJ ZDRAVNIKOM

Vprašanje za zdravnika je primerno, kadar je dokumentacija v okviru epizode oskrbe:

• dvoumna, nasprotujoča si, nečitljiva ali nepopolna;

• opisuje klinične izvide ali povezavo z njimi (npr. Escherichia coli v krvni kulturi) brez zagotove povezanosti z osnovno diagnozo (npr. sepso);

• vključuje klinične ugotovitve, diagnostično oceno in/ali zdravljenje, ki niso povezani s specifičnim dokumentiranim stanjem ali postopkom;

• ni jasna glede na dodelitev identifikatorja začetka bolezni (COF).

Če dokumentacija med trenutno epizodo oskrbe ne zadostuje za popolno in točno klasifikacijo, lahko klinični koder dostopi do drugih sistemov (npr. laboratorija, prostorov za slikanje, operacijske dvorane) in/ali uporabi celoten zdravstveni karton, da tako pojasni ali pridobi specifičnost. Ta proces pregleda je treba izvesti pred pridobivanjem pojasnil od zdravnika.

Ko se diagnoza ali rezultat testa zabeleži na sprejemnico in/ali odpustnico (ali enakovredni dokument), za katerega ni podporne dokumentacije med osnovno trenutno epizodo oskrbe (vključno z dokumentacijo/podatki v drugih sistemih, povezanih s trenutno epizodo oskrbe), se bo morda treba pred dodelitvijo kode posvetovati z zdravnikom.

Na primer dokumentacija uporabe zdravila s seznama zdravil ali rezultat mikrobiološkega testa, ki ni kvalificiran med trenutno epizodo oskrbe, kliničnim koderjem ne zadostuje za izvajanje funkcije klasifikacije. V teh primerih je treba težave s klasifikacijo razrešiti skupaj z zdravnikom.

Vprašanja za zdravnike v zvezi z dokumentacijo

Dokumentirajte rezultat poizvedbe klinika na obrazcu za poizvedbo in vključite:

• ustrezno ubeseditev vprašanja (glejte primere 1–9);

• proces pridobivanja odgovora (npr. elektronska pošta, verbalno in telefon);

• datum pridobitve odgovora;

• ime, naziv in podpis zdravnika, vključenega v posvet;

• ime, naziv in podpis osebja, ki se je posvetovalo z zdravnikom.

Izpolnjen obrazec je del dokumentacije za razvrščeno epizodo oskrbe.

Vprašanja za zdravnike v zvezi z dokumentacijo se lahko zastavijo:

• ročno (zdravnik odgovori na vprašanje na priloženem obrazcu);

• elektronsko prek portala kot del elektronskega zdravstvenega kartona;

• verbalno/v pogovoru z zdravnikom;

• prek elektronske pošte/faksa;

• s telefonskim/telezdravstvenim pogovorom.

Uporabite naslednje smernice in kot vodilo uporabite primer oblik vprašalnika, ki vam pomagajo pri razvoju ustreznih vprašanj za zdravnike.

Ustrezno oblikovanje vprašalnika za klinike

Vprašalnike za klinike je treba sestaviti tako, da:

• vključujejo podatke o bolniku z neposredno referenco na dokumentacijo, ki je bila povod za vprašanje;

• poudari klinično resničnost dokumentacije, izpopolni klinično sliko trenutne epizode oskrbe med hospitalizacijo ter podpre stalno in kakovostno oskrbo bolnika;

• zdravnikom omogoči pripravo (dodajanje konteksta) njihovega odziva glede pomena in vzroka diagnoze/stanja/dogodka ali postopka;

• ne vključuje usmerjevalnih vprašanj, ki zdravnika poučujejo ali namigujejo, kako se odzvati;

• ne navajajo morebitnega finančnega vpliva.

Pri določanju novih (nedokumentiranih) diagnoz ni dovoljeno uporabiti vprašanj s pričakovanimi odgovori »da/ne«. Prednost imajo vprašanja s pričakovanimi prostimi (odprtimi) odgovori. Vprašanja z navedenimi izbirnimi odgovori »da/ne« so sprejemljiva, če so ustrezno ustvarjena. Tako mora na primer oblika vprašanja »da/ne« vključevati dodatne možnosti kot pri oblikah z več možnimi odgovori (npr. »drugo«, »klinično neopredeljeno«, »ni klinično pomembno«). Poleg določitev COF se lahko vprašanja »da/ne« uporabijo pri naslednjih primerih:

• pridobivanje dodatne specifičnosti za diagnozo, ki je že dokumentirana med trenutno epizodo oskrbe (tj. patološka, radiološka in druga diagnostična poročila) z interpretacijo zdravnika;

• vzpostavitev vzročne povezave med dokumentiranimi stanji, kot so manifestacija/etiologija, zapleti, in stanji/diagnostičnimi izvidi (tj. hipertenzija in kongestivno srčno popuščanje, sladkorna bolezen in kronična ledvična bolezen);

• odpravljanje težav z nasprotujočo si dokumentacijo, ki jo sestavi več zdravnikov.

Spodnji 1. primer prikazuje razliko med usmerjenim vprašanjem in ustrezno obliko vprašanja.

Spodnja primera 2 in 3 vključujeta oblike za razvoj ustreznih vprašalnikov za zdravnike za pridobivanje kliničnega nasveta, kadar je dokumentacija nezadostna za dodelitev kode.

Če se rezultat preiskave razlikuje od klinične dokumentacije, kot je klinična diagnoza želodčnega ulkusa »brez dokazov ulkusa« pri histopatološki preiskavi, je treba primer napotiti k zdravniku. Čeprav so rezultati preiskave ključni za proces klasifikacije, obstaja nekaj bolezni, ki jih ni mogoče vedno potrditi s preiskavo.

Na primer Crohnove bolezni ni mogoče vedno potrditi z biopsijo.

Kadar je potrebno, je treba poiskati klinični nasvet glede:

• potrditve diagnoz, zabeleženih na sprejemnici in/ali odpustnici, niso razvidne iz zdravstvene dokumentacije, ter

• pojasnitve neskladij med rezultati preiskave in klinično dokumentacijo.

REZULTATI TESTOV IN PREGLEDNICE ZDRAVIL

V elektronskem zdravstvenem kartonu (EZK) je običajna praksa uporabe funkcije kopiranja in lepljenja ali okrajšav. Okrajšave lahko zdravniki uporabljajo kot bližnjice za dokumentiranje nenormalnih rezultatov testov v odpustnici, odpustnih podatkih ali drugje med epizodo oskrbe (npr. zapiskih o napredku). Pri dodeljevanju kod ne uporabljajte samo teh okrajšav. Kvalificirajte vse okrajšave (npr. kopirane in prilepljene rezultate testov) z dokumentacijo med glavnino trenutne epizode oskrbe. Pri tem je treba omeniti, da lahko te rezultate testa uporabi klinični koder, da že dokumentiranemu stanju/diagnozi dodeli večjo specifičnost.

Pri odločanju o dodelitvi kod se ne smete opirati samo na vrednosti rezultatov testov, opise, preglednice zdravil, simbole in okrajšave. Na primer:

• Rezultat testa, ki ni znotraj normalnega razpona, ne pomeni nujno nenormalnega stanja pri bolniku. Ta rezultat testa je lahko pri tem bolniku normalen.

• Dokumentiran opis (npr. nizka raven sladkorja v krvi) ne pomeni nujno, da ima bolnik določeno stanje (npr. hipoglikemijo).

• Zdravila je mogoče uporabiti za različne indikacije, vključno s profilakso.

• Dokumentacijo indikacije za zdravilo na preglednici zdravil je treba kvalificirati med glavnino trenutne epizode oskrbe.

Če se za dokumentacijo/opis stanja uporabi okrajšava, je treba obravnavati vsak primer posebej, preden zdravnika zaprosite za pojasnilo. Če dokumentacija nezadostno opiše bolezen/stanje, se morajo klinični koderji o pomembnosti dokumentirane okrajšave (rezultatih testov, vrednostih, kraticah in simbolih) posvetovati z zdravnikom, da dodelijo pravilno kodo.

Kadar to ni mogoče, kodo za stanje, predstavljeno z okrajšavo (kot je opisano zgoraj), dodelite samo, če:

• rezultati testov (patološko poročilo) potrjujejo, da je rezultat nenormalen, IN

• je indeksiranje MKB-10-AM ustrezno IN

• izpolnjuje merila v STKOD 0001 Glavna diagnoza ali STKOD 0002 Dodatne diagnoze.

Spodnja primera vključujeta izseke iz Abecednega seznama MKB-10-AM, ki se lahko uporabijo za dodelitev kode ob dokumentaciji nenormalnega rezultata testa.

Če v Abecednem seznamu MKB-10-AM ni ustreznega indeksiranja ali niste prepričani ali gotovi glede povezanosti z okrajšanimi oblikami ali opisi v dokumentaciji, se pred dodelitvijo kode posvetujte z zdravnikom.

Spodnji primeri vključujejo oblike za razvoj ustreznih vprašanj za zdravnike za pridobivanje kliničnega nasveta glede rezultatov preiskav in zdravil.

Ugotovitve, ki diagnozo podrobneje opredelijo

Laboratorijski, rentgenski, patološki in rezultati druge diagnostike morajo biti kodirani, kadar jasno specificirajo že vpisane pogoje za glavno diagnozo (glejte STKOD 0001 Glavna diagnoza) ali dodatno diagnozo (glejte STKOD 0002 Dodatne diagnoze).

Ugotovitve brez jasnega ali povezanega dokumentiranega stanja

Če zdravnik ne navede, da je rezultat testa pomemben, in/ali ne navede povezave med nejasnim rezultatom testa ter stanjem, se taki rezultati testov ne smejo kodirati.

OGROŽAJOČE ALI GROZEČE STANJE

Če je dokumentirano grozeče/ogrožajoče stanje, ki pa se med trenutno epizodo bolnišnične oskrbe ni zgodilo, si oglejte Abecedni seznam in določite, ali je stanje indeksirano kot podizraz pri glavnih izrazih Grozeči ali Ogrožajoči. Če je podizraz naveden, dodelite ustrezno kodo. Če podizraz ni naveden, ne kodirajte stanja, opisanega kot ogrožajočega ali grozečega.

Stanja, indeksirana kot »grozeča«, vključujejo splav in rojevanje/porod – glejte Abecedni seznam: Grozeč.

0011 NEIZVEDEN ALI PREKLICAN POSTOPEK

Opomba: Če je bil postopek začet, vendar se je po začetku prekinil, glejte STKOD 0019 Opuščen, prekinjen ali nekončan postopek.

1. Če je bolnik v ustanovo sprejet zaradi postopka, ki se ne izvede (ali začne), in je bolnik odpuščen, razvrstite na naslednji način:

A. Če postopek (za opredeljeno dokumentirano stanje) ni izveden zaradi administrativne težave, dodelite:

• kodo stanja, ki zahteva postopek, kot glavno diagnozo,

• Z53.8 Postopek, ki ni izveden zaradi drugih razlogov, kot dodatno diagnozo.

B. Če postopek (za opredeljeno dokumentirano stanje) ni izveden zaradi drugega stanja ali zapleta, dodelite:

• kodo stanja, ki zahteva postopek, kot glavno diagnozo,

• Z53.0 Postopek, ki ni izveden zaradi kontraindikacije, kot dodatno diagnozo,

• kodo stanja, odgovornega za preklic postopka, kot dodatno diagnozo.

C. Kadar bi se koda Z običajno dodelila kot glavna diagnoza za opredelitev razloga hospitalizacije in kadar se postopek zaradi drugega stanja ali zapleta prekliče, dodelite:

• ustrezno kodo Z za razlog hospitalizacije kot glavno diagnozo,

• Z53.0 Postopek, ki ni izveden zaradi kontraindikacije, kot dodatno diagnozo,

• kodo stanja, odgovornega za preklic postopka, kot dodatno diagnozo.

2. Če je bolnik v ustanovo sprejet zaradi postopka, ki se ne izvede (ali začne) zaradi drugega stanja ali zapleta, in bolnik zahteva trenutno ambulantno oskrbo zaradi tega drugega stanja, dodelite:

• kodo stanja, odgovornega za preklic postopka, kot glavno diagnozo,

• kodo stanja, ki je zahtevalo preklic postopka, ali ustrezno kodo Z za razlog hospitalizacije, kot dodatno diagnozo,

• Z53.0 Postopek, ki ni izveden zaradi kontraindikacije, kot dodatno diagnozo.

3. Če je bolnik sprejet v ustanovo zaradi postopka, ki se prestavi, vendar se pozneje izvede v sklopu iste epizode oskrbe, ne dodelite kode iz kategorije Z53 Osebe, ki se srečujejo z zdravstveno službo zaradi posebnih postopkov, ki niso izvedeni.

0012 DOMNEVNA STANJA

Zdravniki lahko stanja dokumentirajo z izrazi, ki nakazujejo negotovost glede končne diagnoze (kot so možna, domnevna, mogoča, verjetna, vprašanje, ?), ali drugimi podobnimi ustreznimi izrazi. To velja za diagnoze, ki niso bile potrjene ali izključene kot glavne diagnoze ali dodatne diagnoze.

Če klinična dokumentacija jasno nakazuje negotovost glede glavne diagnoze ob odpustu, kodo dodelite na osnovi naslednjih meril:

• Če obstaja sum na eno stanje, dodelite kodo domnevnega stanja.

Opomba: V te primere niso vključene kode zunanjih vzrokov.

• Če se kot diferencialna diagnoza dokumentira več domnevnih stanj:

• dodelite kodo(-e) za dokumentiran(-e) simptom(-e)

ALI

• če ni dokumentiranih simptomov, dodelite kode za vsa domnevna stanja

OPAZOVANJE ZARADI SUMA NA DOLOČENE BOLEZNI IN STANJA, IZKLJUČENO (Z03.0–Z03.9)

Kode iz kategorije Z03 se dodelijo kot glavne diagnoze ob sprejemu za ocenjevanje bolnikovega stanja, kadar obstajajo dokazi, ki kažejo na prisotnost nenormalnega stanja, ali po nesreči ali drugem incidentu, ki običajno povzroči zdravstveno težavo, in kadar ni podpornih dokazov za domnevno stanje ter trenutno ni potrebno nobeno zdravljenje. Koda opažanja ni dodeljena z dodatnimi povezanimi kodami. Če se opazijo simptomi, povezani z domnevnim stanjem, se dodelijo kode simptomov in ne Z03.

Z03.7- Opazovanje in ocenjevanje novorojenčka zaradi suma na določeno stanje, nepotrjeno se dodeli po merilih v STKOD 1611 Opazovanje in ocena novorojenčkov ter majhnih otrok zaradi suma na druge neugotovljene bolezni in stanja in STKOD 1617 Sepsa pri novorojenčku/tveganje za sepso.

PREMESTITEV V DRUGO BOLNIŠNICO ZARADI SUMA NA DOLOČENO STANJE

Poleg upoštevanja zgornjih smernic dodelite kodo Z75.6 Premestitev zaradi suma na določeno stanje kot »indikator« za opredeljevanje bolnikov s sumom na določeno stanje, premeščenih v drugo ustanovo. Ta koda se navede neposredno po kodi(-ah) diagnoze, s katero(-imi) je povezana. (Opomba: Stanje ob odpustu opredeljuje vse premeščene bolnike, zato je koda Z75.6 kot indikator potrebna samo pri premeščenih bolnikih s sumom na določeno stanje – glejte 2. in 5. primer.)

0015 SESTAVLJENE KODE

Enojna koda, ki se uporabi za razvrstitev dveh diagnoz ali diagnoze z manifestacijo ali povezanim zapletom, se imenuje sestavljena koda. Sestavljene kode je mogoče prepoznati s podizrazi v Abecednem seznamu in opombami Vključeno in Izključeno v Preglednem seznamu.

Sestavljeno kodo vpišite le, kadar je koda popolnoma identična z diagnostičnimi stanji in kadar to določa abecedni seznam.

Če klasifikacija vsebuje sestavljeno kodo, ki jasno opredeljuje vse elemente, dokumentirane pri diagnozi, se ne sme uporabiti več kod.

0025 DVOJNO KODIRANJE

Čeprav mnenja glede ponovitve iste kode za večkratno navedbo istega stanja (npr. obojestranske varice ven na nogah, I83.9, I83.9 ali obojestranska Collesova zloma S52.51, S52.51) niso enotna, klinični koderji ne smejo uporabiti te konvencije. Ista koda se sme ponoviti samo pri postopkih, potrebnih za zdravljenje teh stanj.

0026 SPREJEM ZARADI KLINIČNEGA PRESKUŠANJA ALI SPREMLJANJA TERAPEVTSKIH KONCENTRACIJ ZDRAVILA

KLINIČNO PRESKUŠANJE

Klinično preskušanje je opredeljeno kot:

»... oblika raziskave, načrtovana za odkrivanje učinkov postopka, vključno z zdravljenjem ali diagnostičnim postopkom« (National Health and Medical Research Council 2018).

Klasifikacija

Če je navedeni razlog za hospitalizacijo klinično preskušanje za namene raziskav, je treba kot glavno diagnozo dodeliti Z00.6 Pregled zaradi normalne primerjave in kontrole v kliničnih raziskavah.

SPREMLJANJE TERAPEVTSKIH KONCENTRACIJ ZDRAVIL

Spremljanje terapevtskih koncentracij zdravil je merjenje koncentracije določenega zdravila v krvi za določanje najučinkovitejšega odmerka pri posameznem bolniku.

Koncentracije večine zdravil ni treba spremljati na ta način, saj je mogoče klinični učinek zlahka spremljati (s krvnim tlakom, srčnim utripom ipd.). Zdravila, pri katerih je treba spremljati koncentracijo, imajo nekaj posebnih značilnosti; večina od njih deluje znotraj majhnega razpona. Zdravilo pod tem razponom ni učinkovito, zato se pri bolniku pojavijo simptomi. Nad tem razponom ima zdravilo negativne ali toksične neželene učinke. Spremljanje koncentracij zdravil omogoča tudi zaznavanje medsebojnega delovanja med zdravili.

Za smernice glede hospitalizacije zaradi stabilizacije ravni antikoagulantov glejte STKOD 0303 Nenormalni profil strjevanja krvi zaradi antikoagulantov.

Klasifikacija

Če je navedeni razlog za hospitalizacijo spremljanje terapevtskih koncentracij zdravil, je treba kot glavno diagnozo dodeliti bolnikovo stanje. Pri teh primerih ni treba navesti kode Z00.6 Pregled zaradi normalne primerjave in kontrole v kliničnih raziskavah.

0048 INDIKATOR ZAČETKA BOLEZNI

Opomba: indikator začetka bolezni se v Sloveniji ne uporablja, niti ga nobena od institucij ne zbira na nacionalni ravni.

Indikator začetka bolezni (COF) je sredstvo za razlikovanje med stanji, ki se pojavijo med epizodo bolnišnične oskrbe bolnika, in stanji, ki se pojavijo pred njo. Te informacije omogočajo vpogled v vrste stanj, ki jih bolnik že ima pred hospitalizacijo, in stanja, ki se pojavijo med epizodo bolnišnične oskrbe bolnika. Boljše razumevanje stanj, ki se pojavijo med epizodo bolnišnične oskrbe bolnika, lahko omogoči vzpostavitev preventivnih strategij, predvsem v povezavi z zapleti zdravstvene oskrbe.

DOVOLJENE VREDNOSTI:

COF 1. Stanje z začetkom med epizodo bolnišnične oskrbe bolnika

Opredelitev

Stanje, ki se je pojavilo med bolnišnično obravnavo in ni bilo prisotno ob sprejetju bolnika v zdravstveno oskrbo niti ni bilo suma nanj.

Primeri vključitev:

• stanje, ki je posledica nenamernega dogodka med kirurško ali zdravstveno oskrbo med trenutno epizodo bolnišnične oskrbe bolnika (npr. nenamerna raztrganina med posegom, preostali tujek v telesni votlini, napaka infundiranja zdravila),

• nenormalna reakcija na kirurško ali zdravstveno oskrbo ali poznejši zaplet take oskrbe, ki se pojavi med trenutno epizodo bolnišnične oskrbe bolnika (npr. postproceduralni šok, dehiscenca rane, s katetrom povezana okužba sečil),

• novo stanje z začetkom med epizodo bolnišnične oskrbe bolnika (npr. pljučnica, izpuščaj, zmedenost, okužba sečil, hipotenzija, neravnovesje elektrolitov),

• stanje, ki vpliva na porodno oskrbo in se pojavi po hospitalizaciji, vključno z zapleti ali neuspešnimi postopki pri rojevanju in porodu ali predporodni/poporodni obravnavi (npr. zapleteno rojevanje ter porod zaradi nenormalnega srčnega utripa pri plodu, poporodna krvavitev),

• pri novorojenčkih to vključuje tudi stanje(-a) med epizodo rojstva, ki se pojavi(-jo) med dogodkom rojstva (tj. postopkom rojevanja in poroda) (npr. dihalna stiska, ikterus, težave s hranjenjem, aspiracija pri novorojenčku, stanja, povezana s poškodbo pri rojstvu, novorojenček, na katerega vplivajo porod in znotrajmaternični postopki) (glejte Navodila za uporabo, točka 4),

• kode stanja bolezni ali administrativne kode, ki se pojavijo med epizodo bolnišnične oskrbe bolnika (npr. preklican postopek, MRSA (na meticilin ali več antibiotikov odporen Staphylococcus aureus)).

COF 2. Stanje, katerega začetek se ne opredeli med epizodo bolnišnične oskrbe bolnika

Opredelitev

Predhodno obstoječe stanje ali stanje, na katero se posumi ob sprejemu, kot je zadevna težava, sočasna bolezen ali kronična bolezen.

Primeri vključitev:

• stanje, ki se ni dokumentiralo ob sprejemu, vendar je jasno, da se ni razvilo po sprejemu (npr. novo diagnosticirana sladkorna bolezen, malignost in morfologija),

• predhodno obstoječe stanje, ki se poslabša med trenutno epizodo bolnišnične oskrbe bolnika (npr. atrijska fibrilacija, nestabilna angina),

• stanje, na katero se posumi ob sprejemu in ki se pozneje potrdi med trenutno epizodo bolnišnične oskrbe bolnika (npr. pljučnica, AMI (akutni miokardni infarkt), možganska kap, nestabilna angina),

• stanje, ki vpliva na porodno oskrbo in se pojavi pred hospitalizacijo (npr. venski zapleti, nesorazmerje med plodovo glavo in materino medenico),

• pri novorojenčkih to vključuje tudi stanje(-a) med epizodo rojstva, ki se pojavi(-jo) pred postopkom rojevanja in poroda (npr. nedonošenček, porodna telesna masa, talipes, pokanje v kolku),

• kode stanja bolezni ali administrativne kode, ki se ne pojavijo med epizodo bolnišnične oskrbe bolnika (npr. uporaba tobaka v anamnezi, trajanje nosečnosti, stanje s kolostomo),

• kodi za izid poroda (Z37) in kraj rojstva (Z38) (glejte Navodila za uporabo, točka 10).

NAVODILA ZA UPORABO

1. Ustrezno vrednost COF dodelite samo kodam MKB-10-AM, dodeljenim v poljih glavne diagnoze in dodatne diagnoze za zbirko National Hospital Morbidity Data (NHMD).

2. Zaporedje navajanja kod MKB-10-AM mora biti skladno z Avstralskimi standardi kodiranja, zato se zaporedje kod pri poskusu združevanja istih vrednosti COF ne sme znova spremeniti.

3. Kodi glavne diagnoze se vedno dodeli COF 2. Izjema pri tem so novorojenčki med epizodo rojstva v bolnišnici, pri katerih se lahko kodam, navedenim kot glavna diagnoza, dodeli COF 1, če je primerno (glejte 6. primer).

4. Pri novorojenčkih s stanji med bolnišnično epizodo rojstva, za katere se določi, da se pojavijo med dogodkom rojstva (tj. procesom rojevanja in poroda), je treba ta stanja obravnavati kot z začetkom med epizodo bolnišnične oskrbe bolnika in jim dodeliti COF 1 (glejte 5. in 6. primer).

5. Pri sestavljenih kodah (glejte STKOD 0015 Sestavljene kode), kadar diagnoza v kodi ustreza merilom COF 1 in ki niso predstavljene z drugo kodo z vrednostjo COF 1, COF 1 dodelite sestavljeni kodi (glejte 2. primer).

6. Kadar se je težko odločiti, ali je bilo stanje prisotno na začetku epizode bolnišnične oskrbe bolnika ali je do njega prišlo med epizodo, dodelite COF 2 (glejte 12. primer).

7. Kadar je več stanj/mest razvrščenih v eno kodo MKB-10-AM, ki izpolnjuje merila za različne vrednosti indikatorja začetka bolezni, uporabite COF 1 (glejte 12. primer). Izjema pri tem je, če je stanje razvrščeno v zaporedje kot glavna diagnoza in mu je treba dodeliti COF 2 (glejte 15. primer).

8. Vrednost COF, dodeljena kodi zunanjega vzroka, kraja dogodka in dejavnosti, se mora ujemati z vrednostjo ustrezne kode poškodbe ali bolezni. Poškodbam, ki se zgodijo med epizodo bolnišnične oskrbe, vendar ne v bolnišnici (npr. bolnišnici na domu (HITH)), je treba dodeliti COF 1 kot »pojav med epizodo bolnišnične oskrbe bolnika«.

9. Vrednost COF, dodeljena kodam morfologije, se mora ujemati z vrednostjo ustrezne kode neoplazme.

10. Vrednosti COF pri kodah Z, povezanih z izidom poroda na materinem zdravstvenem kartonu (Z37) ali krajem rojstva na dojenčkovem zdravstvenem kartonu (Z38), je treba vedno dodeliti COF 2.

11. Vrednost COF pri kodah etiologije in manifestacije (križec in zvezdica) mora ustrezati posameznemu stanju, zato se lahko kodam s križci in zvezdicami dodelijo različne vrednosti COF.

12. Epizoda bolnišnične oskrbe bolnika vključuje vsa obdobja, ko bolnik ostane hospitaliziran in je zanj odgovoren zdravstveni delavec, vključno z obdobji dovoljenega zapuščanja bolnišnice in HITH. Če diagnoze, ki se pojavijo med tem obdobjem, izpolnjujejo merila za STKOD 0002 Dodatne diagnoze, morajo koderji uporabiti Navodila za uporabo COF in dodeliti COF 1, če je primerno (glejte 13. primer). Nedovoljeno zapuščanje bolnišnice se ne šteje kot odgovornost zdravstvenega delavca, zato je treba stanjem, ki se pojavijo med tem obdobjem, dodeliti COF 2.

13. Če hospitalizacija vključuje več sprememb vrste epizode bolnišnične oskrbe bolnika (npr. od akutne do rehabilitacije), mora biti dodelitev COF povezana s posamezno epizodo. Stanju, ki se pojavi med epizodo, je treba dodeliti COF 1. Če se oskrba tega stanja nadaljuje pri poznejših epizodah, je treba tem stanjem dodeliti COF 2.

Opomba: Kode KTDP niso vključene v naslednje primere.

0049 KODE BOLEZNI, KI SE NE SMEJO NIKOLI DODELITI

Naslednjih kod MKB-10-AM se nikoli ne sme dodeliti za kodiranje bolnišnične obolevnosti:

• F90.1 Hiperkinetična vedenjska motnja

• G26* Ekstrapiramidne motnje in motnje gibanja pri boleznih, uvrščenih drugje

• L14* Bulozne dermatoze pri boleznih, uvrščenih drugje

• L45* Papuloskvamozne dermatoze pri boleznih, uvrščenih drugje

• M09.8-* Juvenilni artritis pri drugih boleznih, uvrščenih drugje

• M15.9 Poliartroza, neopredeljena

• M16.9 Artroza kolka, neopredeljena

• M17.9 Artroza kolena, neopredeljena

• M18.9 Artroza prvega karpometakarpalnega sklepa, neopredeljena

• M19.9- Artroza, neopredeljena – razvrstite osteoartritis/artrozo/osteoartrozo BDO kot primarni osteoartritis

• M99.- Biomehanične okvare (lezije), ki niso uvrščene drugje

• N22.-* Kamen v sečilih pri boleznih, uvrščenih drugje

• R65.0 Sindrom sistemskega vnetnega odziva [SIRS] infekcijskega izvora brez akutne organske odpovedi

• Y90.9 Prisotnost alkohola v krvi, količina ni opredeljena – glejte tudi STKOD 0503 Motnje v zvezi z uporabo drog, alkohola in tobaka

• Y91.- Prisotnost alkohola, določena s stopnjo zastrupitve – glejte tudi STKOD 0503 Motnje v zvezi z uporabo drog, alkohola in tobaka

• Z50.2 Rehabilitacija zaradi alkoholizma

• Z50.3 Rehabilitacija zaradi narkomanije

• Z81.- Družinska anamneza duševnih in vedenjskih motenj

0050 NESPREJEMLJIVE KODE GLAVNIH DIAGNOZ

Nekatere kode MKB-10-AM se ne smejo nikoli dodeliti kot glavna diagnoza (za seznam kod glejte Pregledni seznam MKB-10-AM, Prilogo Kode nesprejemljivih glavnih diagnoz). To med drugim vključuje vse kode zunanjega vzroka, kraja pojava, dejavnosti in morfologije.

Številne kode iz poglavja 21 Dejavniki, ki vplivajo na zdravstveno stanje in stik z zdravstveno službo (Z00–Z99) so označene kot neprimerne glavne diagnoze, vendar je treba izpostaviti, da je mnogo drugih kod iz tega poglavja, ki bodo redko primerne za dodelitev kot glavna diagnoza med epizodo bolnišnične oskrbe.

Opomba: Smernice za dodelitev nekaterih kod na seznamu Nesprejemljive kode glavnih diagnoz so podrobno opisane tudi v drugih standardih.

Glejte tudi STKOD 0049 Kode bolezni, ki se ne smejo nikoli dodeliti.

0051 ENDOSKOPIJA V ISTEM DNEVU – DIAGNOSTIČNA

Ta standard velja za bolnike, ki so sprejeti zaradi endoskopske preiskave katerega koli telesnega sistema (npr. kolonoskopije, bronhoskopije, endoskopske retrogradne holangiopankreatografije (ERCP)) ali artroskopije za diagnostične namene in ki so prav tako:

• bolniki v obdobju istega dneva (tj. sprejeti in odpuščeni na isti datum) ali

• odpuščeni dan po sprejemu, vendar je bilo predvideno, da bodo odpuščeni na dan sprejema,

ali

• sprejeti dan pred posegom za podporo/nadzor s pripravo na endoskopijo ali ker sprejem na isti dan zanje ni mogoč ali izvedljiv (npr. starejši bolniki in tisti, ki živijo na oddaljenih lokacijah).

Ta standard ne velja, kadar so glavne/dodatne diagnoze jasno dokumentirane.

Za stanja, ki so prisotna v času endoskopije (npr. kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB)), v nasprotju s stanji, ki se odkrijejo z diagnostično endoskopijo, še vedno veljajo merila v STKOD 0002 Dodatne diagnoze.

Glejte tudi STKOD 0024 Panendoskopija in STKOD 1103 Krvavitev v prebavilih.

KLASIFIKACIJA

1. Simptom/stanje, dokumentirano kot indikacija za endoskopijo:

1.1 Če se dokumentira vzročna povezava med indikacijo/simptomom in katero koli ugotovijo, tj. zdravnik dokumentira povezavo ali klasifikacija usmeri klinične koderje k domnevanju povezave:

• dodelite kodo glavne diagnoze za ugotovitev, opredeljeno kot vzrok indikacije, in ne dodelite kode za indikacijo/simptom (glejte tudi Opombo na začetku poglavja 18 Simptomi, znaki ter nenormalni klinični in laboratorijski izvidi, neuvrščeni drugje),

• dodelite kode za vse druge ugotovitve kot dodatne diagnoze (Opomba: Tem ugotovitvam ni treba izpolnjevati meril v STKOD 0002 Dodatne diagnoze).

Opomba: V te primere niso vključene kode KTDP.

1.2 Če se ne dokumentira nobena vzročna povezava med indikacijo/simptomom in katero koli ugotovijo:

• dodelite kodo za indikacijo/simptom kot glavno diagnozo,

• dodelite kode za vse ugotovitve kot dodatne diagnoze.

1.3 Če pri diagnostični endoskopiji ni nobenih ugotovitev, uporabite kodo za indikacijo/simptom kot glavno diagnozo.

2. Brez simptoma/stanja, dokumentiranega kot indikacija za endoskopijo:

Zdravniku zastavite vprašanje glede nepopolne dokumentacije.

Če to ni mogoče ali ni odziva, upoštevajte naslednje smernice:

2.1 Če niso dokumentirane nobene indikacije ali ugotovitve:

• dodelite Z01.8 Drugi opredeljeni specialni pregledi kot glavno diagnozo.

2.2 Če niso dokumentirane nobene indikacije, vendar so prisotne ugotovitve:

• dodelite kodo(-e) za ugotovitve in upoštevajte merila v STKOD 0001 Glavna diagnoza, da določite glavno diagnozo.

0052 ENDOSKOPIJA V ISTEM DNEVU – KONTROLNA

Ta standard velja za bolnike, ki so sprejeti zaradi endoskopske kontrole katerega koli telesnega sistema (npr. kolonoskopije, bronhoskopije, endoskopske retrogradne holangiopankreatografije (ERCP)) ali artroskopije in ki so prav tako:

• bolniki v obdobju istega dneva (tj. sprejeti in odpuščeni na isti datum) ali

• odpuščeni dan po sprejemu, vendar je bilo predvideno, da bodo odpuščeni na dan sprejema, ali

• sprejeti dan pred posegom za podporo/nadzor s pripravo na endoskopijo ali ker sprejem na isti dan zanje ni mogoč ali izvedljiv (npr. starejši bolniki in tisti, ki živijo na oddaljenih lokacijah).

Za namene klasifikacije se endoskopska kontrola nanaša na:

• sledenje predhodno zdravljenih stanj in stanj, za katera se meni, da so ozdravljena (npr. kontrolna gastroskopija po zdravljenju želodčnega ulkusa) (glejte 1., 2. in 10. primer),

• pregled kroničnih neozdravljivih stanj, kot so celiakija, Crohnova bolezen in ulcerozni kolitis, ki jih ni mogoče popolnoma ozdraviti, vendar zahtevajo stalno zdravljenje ter obravnavo. Čeprav je lahko kontrolni pregled videti normalno, to ne pomeni, da bo mogoče bolezen ozdraviti (glejte 7. primer),

• presejanje za bolezni, ki se lahko spremenijo v maligne (npr. predrakava stanja, kot je Barrettov požiralnik, hiperplastični polipi in družinska adenomatozna polipoza (FAP)) (glejte 6., 8., 11. in 12. primer),

• presejanje za druge bolezni in predhodnike (dejavnike tveganja) (npr. družinska anamneza raka ali genskih mutacij, jetrna ciroza kot dejavnik tveganja za gastroezofagealne varice) (glejte 3., 4., 9. in 13. primer),

Opomba: Pozitivni genski test za določeno bolezen pomeni dovzetnost za to bolezen, zato je oseba izpostavljena tveganju za razvoj te bolezni. Ne sme se obravnavati kot nenormalni rezultat ali znak prisotnosti bolezni.

• presejanje zaradi drugih dejavnikov (glejte 5. primer).

Glejte tudi STKOD 0024 Panendoskopija in STKOD 0051 Endoskopija v istem dnevu – diagnostična.

KLASIFIKACIJA

Ne glede na dokumentacijo izrazov, kot so sledenje, presejanje ali nadzor, za vse zgoraj opisane scenarije veljajo naslednje smernice:

Kot glavno diagnozo dodelite:

• predobstoječe stanje pod nadzorom (vključno s kroničnimi neozdravljivimi stanji) (glejte 7., 8., 9., 11. in 12. primer),

• stanje pod nadzorom (sledenje/presejanje), če se zazna pri presejanju (glejte 6. in 10. primer),

• ustrezno kodo iz kategorij Z08 ali Z09 Nadaljnje spremljanje po zdravljenju ..., če je bilo stanje pod nadzorom predhodno zdravljeno in ni opaženo nobeno rekurentno ali preostalo stanje (glejte 1. in 2. primer),

• ustrezno kodo iz kategorij Z11, Z12 in Z13 Posebni presejalni pregled za …, če se opravlja presejanje za predhodnika bolezni (dejavnik tveganja) ali drug dejavnik ter ni odkrita ali nikoli ni bila odkrita nobena bolezen (glejte 3., 4. in 5. primer).

Kot dodatno diagnozo dodelite:

• katero koli stanje, ugotovljeno pri endoskopiji, ki izpolnjuje merila v STKOD 0002 Dodatne diagnoze (glejte 12. in 13. primer),

• ustrezno kodo iz sklopa Z80–Z99 Osebe s potencialnim zdravstvenim tveganjem, ki je povezano z družinsko in osebno anamnezo, in nekaterimi stanji, ki vplivajo na zdravstveno stanje, za katero koli osebno ali družinsko anamnezo, kot je primerno (glejte 1., 2., 3. in 6. primer). Glejte tudi STKOD 0002 Dodatne diagnoze/družinska in osebna anamneza ter nekatera stanja, ki vplivajo na zdravstveno stanje (Z80–Z99),

• kode iz kategorije Z08 ali Z09 Nadaljnje spremljanje po zdravljenju … ali Z11, Z12 in Z13 Posebni presejalni pregled za …, kot je primerno. To pomeni, da se te kode lahko dodelijo za navedbo več endoskopij pri bolniku za različne namene znotraj iste epizode oskrbe in da pri eni od endoskopij ni bilo ugotovljeno nobeno stanje (glejte 14. primer).

Opomba: V te primere niso vključene kode KTDP.

SPLOŠNI STANDARDI ZA POSTOPKE

0016 SPLOŠNE SMERNICE ZA POSTOPKE SLO D

OPREDELITEV

Postopek je opredeljen kot »klinični postopek, ki ga predstavlja koda, ki:

• je kirurškega značaja in/ali

• predstavlja tveganje zaradi postopka in/ali

• predstavlja tveganje zaradi anestezije in/ali

• zahteva specialistično usposabljanje in/ali

• zahteva posebne prostore ali opremo, ki je na voljo samo v okolju za akutno oskrbo« (Australian Institute of Health and Welfare 2016).

Vrstni red kod je treba določiti z uporabo naslednje hierarhije:

• postopek, ki se izvaja za zdravljenje glavne diagnoze,

• postopek, ki se izvaja za zdravljenje dodatne diagnoze,

• diagnostični/preiskovalni postopek, povezan z glavno diagnozo,

• diagnostični/preiskovalni postopek, povezan z dodatno diagnozo v okviru epizode oskrbe.

Številni postopki lahko ustrezajo zgornji definiciji AIHW za klinično intervencijo, vendar če se uporabljajo rutinsko pri zdravljenju diagnoze, ki se kodira, jih morda ni treba kodirati. Na primer mnogi postopki, ki jih izvajajo medicinske sestre, zahtevajo »specialistično usposabljanje«, vendar se ti postopki ne kodirajo. Tudi mnogi radiološki postopki lahko vključujejo »tveganje zaradi postopka« in zahtevajo »posebne prostore ali opremo«, vendar so mnogi od teh postopkov pričakovan ali sestavni del diagnostičnega načrta ali načrta terapevtskega zdravljenja, zato se ne kodirajo. Prav tako je znano, da se natančnejši in popolnejši podatki o uporabi nekaterih postopkov pridobijo iz drugih zbirk podatkov (npr. patoloških, radioloških).

Klinični koderji morajo upoštevati STKOD 0010 Splošne smernice za klinično dokumentacijo in abstrakcijo in navodila v STKOD 0042 Postopki, ki se običajno ne kodirajo, ter navodila glede uporabe specifičnih postopkov, vključenih v druge Avstralske standarde kodiranja, navedene v tem dokumentu.

KOMPONENTE POSTOPKOV

Ne kodirajte postopkov, ki so posamezne komponente drugega postopka. Te komponente se običajno obravnavajo kot rutinski ali neločljiv del pomembnejšega postopka, ki se izvaja.

SPP/18 V bolnišnici smo začeli uporabljati novo metodo zdravljenja, ki je še ni v veljavni Klasifikaciji terapevtskih in diagnostičnih postopkov. Kako jo lahko kodiramo?

Odgovor: Za nove posege, ki še niso uvrščeni na seznam Klasifikacije terapevtskih in diagnostičnih postopkov, je treba, dokler se z ZZZS ne uskladi drugače, uporabiti kodo z opisom drugi posegi, ki je vedno na koncu vsakega poglavja tega šifranta.

SPP/16 V bolnišnici na nekaterih oddelkih izvajamo poseg zunajtelesno odstranjevanje ogljikovega dioksida iz krvi. Poseg ni opredeljen v veljavni Klasifikaciji terapevtskih in diagnostičnih postopkov. Katero šifro lahko uporabimo za razvrščevalnik?

Odgovor: V primeru, da je bilo izvedeno zunajtelesno odstranjevanje ogljikovega dioksida iz krvi, kodirajte zunajtelesni krvni obtok, periferna kanilacija (38603-00).

SPP/20 Katere posege se vnese v razvrščevalnik v primeru perkutane vstavitve aortne zaklopke (TAVI)?

Odgovor: V primeru perkutane vstavitve aortne zaklopke se v razvrščevalnik vnese posega zamenjava aortne zaklopke z biološko protezo s šifro 38488-01 in kateterizacija/kanalizacija druge arterije s šifro 34524-00.

0019 OPUŠČEN, PREKINJEN ALI NEKONČAN POSTOPEK

Postopek se lahko opusti, prekine ali ne konča zaradi nepredvidenih okoliščin. To pomeni, da se postopek po uporabi anestezije, prvotni inciziji ali pregledu/eksploraciji modra ne bo nadaljeval.

Če se postopek opusti, prekine ali ne konča, dodelite:

• kodo stanja, ki zahteva postopek (glavno diagnozo),

• Z53.3 Začeti postopek opuščen kot dodatno diagnozo,

• kodo stanja ali zapleta, odgovornega za opustitev postopka, kot dodatno diagnozo, če je znana,

• kode KTDP, kot je primerno, s kodiranjem v sklopu opravljenega postopka.

Opomba: Ustrezna koda COF je navedena pred kodami pri posameznih primerih.

NEUSPEŠNI POSTOPKI

Klinični koderji morajo biti previdni, kadar je postopek dokumentiran kot »neuspešen«. To lahko pomeni, da se nekatere komponente postopka morda niso izvedle uspešno, čeprav je bil dosežen pričakovani izid. V teh okoliščinah ne dodelite kode Z53.3 Začeti postopek opuščen, ampak dodelite kodo KTDP za izveden postopek.

Opomba: Kode KTDP za neuspešne porodne postopke (npr. 90468-05 [1337] Neuspeli kleščni porod ali 90469-01 [1338] Neuspela vakuumska ekstrakcija ploda) se dodelijo, kadar ni dosežen pričakovani izid (tj. poskus poroda s kleščami ali vakuumom, ki ni uspešen). V teh primerih ne dodelite kode Z53.3 Začeti postopek opuščen. Glejte tudi STKOD 1505 Kode za porod in asistiran porod.

MINIMALNO INVAZIVNI POSEG (SKOZI MAJHNO INCIZIJO) S PREHODOM NA ODPRTI POSTOPEK

Kadar se predvideno minimalno invazivni postopek spremeni v odprt postopek, dodelite prvo kodo za odprt postopek, ki ji sledi ustrezna spodnja koda:

• 90343-00 [1011] Endoskopski poseg s prehodom na odprt postopek

• 90343-01 [1011] Laparoskopski poseg s prehodom na odprt postopek

• 90613-00 [1579] Artroskopski poseg s prehodom na odprt postopek

Opomba: Medtem ko sta kodi 90343-00 in 90343-01 v poglavju 10 Klinični posegi na prebavnem sistemu, se dodelita s kodami iz katerega koli poglavja za opredeljevanje endoskopskega ali laparoskopskega postopka, ki preide na odprt postopek.

0020 OBOJESTRANSKI/VEČKRATNI POSTOPKI

OBOJESTRANSKI POSTOPKI

Opredelitev

Obojestranski postopki vključujejo enak organ/strukturo na različnih straneh telesa v isti kirurški epizodi.

1. Postopki z obojestransko kodo

KTDP vključuje enojno kodo za obojestranske postopke, pri katerih ima motnja/indikacija pogosto obojestranski učinek (npr. kolenski osteoartritis, policistična jajčnika, kozmetični kirurški poseg na vekah, hallux valgus). Na primer:

• obojestranska orhidektomija

• obojestranska reparacija stegenske kile

• obojestransko sondiranje solznonosnih vodov

• obojestranska enostavna mastektomija

• obojestranska zamenjava kolena

• obojestranska korekcija nepravilnosti hallux valgus

• obojestranski presadek na očesni veki

• obojestranska ooforektomija

• sterilizacija

• vazektomija

Klasifikacija

Kadar se navede koda za obojestranski postopek, kodo dodelite samo enkrat.

2. Inherentno obojestranski postopki

Druga skupina »psevdo-obojestranskih« postopkov, ki v KTDP niso izrecno opisani kot obojestranski, vključuje diagnostične ali terapevtske postopke, ki imajo eno vstopno točko, vendar vplivajo na obojestranske strukture, običajno žile, na primer koronarna angiografija ali tonzilektomija.

Klasifikacija

Če je koda predvidena za dvostranski postopek, jo dodelite enkrat.

3. Postopki brez možnosti obojestranskega kodiranja

KTDP ne vključuje obojestranske možnosti za vse postopke na obojestranskih organih/strukturah. Na primer kode obojestranskih postopkov ne obstajajo za naslednje:

• ekstrakcija katarakte

• postopki na šarenici

• mastoidektomija

• stapedektomija

• oskrba zloma – npr. maksila, nadlahtnica

Klasifikacija

Kadar za obojestranski postopek ni posebne kode, kodo dodelite dvakrat, na primer stapedektomija, ekstrakcija katarakte, redukcija zlomov obeh nadlahtnic.

VEČKRATNI POSTOPKI

Opredelitev

KTDP organe, bolezni in mesta običajno navaja v ednini, saj to omogoča skladnost in preprosto posodabljanje. Na primer naslov kode intranazalna odstranitev polipa iz maksilarnega sinusa vključuje odstranitev enega ali več polipov. Zato se lahko polip interpretira kot polip, polipa ali polipi. Drugi primeri vključujejo bradavico(-e), kožni(-e) izrastek(-ke), biopsijo/biopsije, lezijo(-e).

Za enostavnost izražanja se v naslednjem delu uporablja »dvorana«. Ta izraz je treba razlagati kot operacijsko dvorano ali kateri koli drug kraj, kjer se med epizodo bolnišnične oskrbe izvede postopek, na primer enota za intenzivno nego, na oddelku.

Klasifikacija

1. ENAK POSTOPEK, ki se ponavlja med epizodo oskrbe ob RAZLIČNIH obiskih dvorane

Postopek, ki se ponavlja med bolnišnično oskrbo ob različnih obiskih dvorane, je treba kodirati tolikokrat, kolikor krat je opravljen.

Za to pravilo obstajajo naslednje izjeme:

• postopki vključeni v STKOD 0042 Postopki, ki se običajno ne kodirajo

• postopki s posebnimi pravili v drugih standardih kodiranja, kot so:

• obloge za opekline (glejte STKOD 1911 Opekline)

• farmakoterapija (glejte STKOD 0044 Farmakoterapija)

• krvne transfuzije (glejte STKOD 0302 Transfuzije krvi)

• multidisciplinarni zdravstveni postopki (glejte STKOD 0032 Sorodni zdravstveni postopki)

• dializa (glejte STKOD 1404 Sprejem zaradi dialize za zdravljenje ledvic)

• postopki, povezani z duševnim zdravjem (glejte 0534 Specifični postopki, povezani s psihiatričnimi zdravstvenimi storitvami)

• radioterapija (glejte STKOD 0229 Radioterapija)

2. ISTI POSTOPEK, ki se ponavlja ob obisku operacijske sobe in vključuje ENO VSTOPNO TOČKO/TOČKO PRISTOPA in podobne/enake lezije

Tem vrstam postopkov dodelite eno kodo. Na primer:

• večkratna kolenska meniskektomija

• embolizacija več žil (npr. leve in desne maternične arterije)

• kolonoskopija s polipektomijami (KTDP vključuje nekaj posebnih kod za večkratne postopke (npr. rigidna sigmoidoskopija s polipektomijo, ki vključuje odstranitev 9 polipov) in kadar so take kode na voljo, jih je treba ustrezno dodeliti)

• cistoskopija z biopsijami sečnega mehurja

• laparoskopska aspiracija cist jajčnika

• intranazalna odstranitev polipov iz maksilarnega sinusa

• endoskopska ekscizija lezij ali tkiva anusa

• vstavitev več žilnih opornic

3. ISTI POSTOPEK, ki se ponavlja ob obisku operacijske sobe in vključuje ENO VSTOPNO TOČKO/TOČKO PRISTOPA in različne lezije

Kodo dodelite vsakemu mestu. Na primer:

• šivanje kite in arterije v dlani skozi eno incizijo zahteva dve kodi.

4. ISTI POSTOPEK, ki se ponavlja ob obisku operacijske sobe in vključuje VEČ KOT ENO VSTOPNO TOČKO/TOČKO PRISTOPA in več kot eno ne obojestransko mesto

Vpišite kodo za vsak postopek, kjer obstaja posebna vstopna točka/točka pristopa za vsak postopek. Primeri postopkov v tej kategoriji so:

• artrodeza več sklepov,

• tenotomija na različnih predelih telesa.

5. Odstranitev, ekscizija ali biopsija kožne ali podkožne lezije (lezij)

Za več ekscizij ali biopsij ali odstranitev, izvedenih na:

• ločenih kožnih lezijah: dodelite toliko ustreznih kod, kot je izvedb;

• isti leziji: ustrezno kodo dodelite enkrat.

Za ekscizijo ali biopsijo ali odstranitev kožnih lezij, ponovljeno med epizodo oskrbe pri ločenih obiskih dvorane – glejte točko 1.

6. Zobozdravstveni postopki

Opomba: ta del se v Sloveniji ne uporablja za namene financiranja ali poročanja za nacionalno statistiko.

Poglavje o zobozdravstvenih postopkih je zasnovano na podlagi postopkov, kot so: diagnostični postopki, preventivni postopki, parodontoza, ustna kirurgija itd. Sekundarna os se v večini primerov nanaša na vrsto postopka.

Pri kodah, navedenih v poglavju 6 Dentalni posegi (blokih 450–490), uporabite naslednje smernice:

• Kode, ki vključujejo sklic število zob, se dodelijo enkrat.

Na primer 97311-03 [457] Ekstrakcija 3 zob ali delov 3 zob opredeljuje odstranitev 3 zob, zato se ta koda dodeli enkrat za vsak obisk dvorane.

• Pri kodah, ki opredeljujejo »na zob«, »na korenino« ali »na zobni vršiček« (ipd.), dodelite toliko kod, kot je izvedb.

Na primer 97171-00 [455] Odontoplastika, po zobu, izvedena na šestih zobeh, se dodeli šestkrat.

• Pri kodah, ki ne opredeljujejo števila zob, dodelite toliko kod, kot je izvedb.

Na primer 97414-00 [462] Vitalna amputacija zobne pulpe, izvedena na štirih zobeh, se dodeli štirikrat.

0022 PREGLED V ANESTEZIJI

Pregled v anesteziji se sme kodirati kot postopek samo, če je to edini izvedeni postopek. Pri naslednjem primeru se ne kodira:

Postopki, zabeleženi na poročilu o kirurškem posegu: ekscizija vaginalne ciste in pregled v anesteziji.

Če v seznamu ni jasne navedbe, ki bi omogočala kodiranje »pregleda« na opredeljenem mestu, dodelite kodo za »drugo vrsto diagnostičnega posega« na tem mestu. Če na seznamu ni vnosa za »drugo vrsto diagnostičnega postopka«, dodelite kodo za »drugo vrsto postopka« na tem mestu. Morda bo treba mesto preveriti pri zdravniku.

Kodirati je treba tudi vrsto anestezije (glejte STKOD 0031 Anestezija).

0023 LAPAROSKOPSKI/ARTROSKOPSKI/ENDOSKOPSKI KIRURŠKI POSEG

Če se poseg izvede laparoskopsko, artroskopsko ali endoskopsko in ni kode, ki obsega endoskopijo in postopek, je treba kodirati oba postopka.

0024 PANENDOSKOPIJA

V KTDP izraz panendoskopija obsega endoskopije prebavil, na primer gastroskopijo, duodenoskopijo, ileoskopijo in ezofagogastroduodenoskopijo (OGD). Glejte KTDP, bloke:

[1005] Panendoskopija

[1006] Panendoskopija z odstranitvijo tujka

[1007] Panendoskopija z destrukcijo

[1008] Panendoskopija z ekscizijo

Ezofagoskopije pa so razvrščene ločeno. Glejte KTDP, bloke:

[850] Ezofagoskopija

[851] Endoskopska skleroterapija lezij požiralnika

[852] Odstranitev tujka iz požiralnika

[853] Drugo dodajanje, vstavljanje ali odstranitev na požiralniku

[856] Destruktivni posegi na požiralniku

[861] Druge resekcije požiralnika

[862] Dilatacija požiralnika

Izraz panendoskopija se lahko tudi uporablja za endoskopije respiratornega trakta in sečil. Zato je treba endoskopije drugje kot na prebavni cevi pravilno kodirati do najglobljega videnega mesta.

Endoskopija ileuma (vključno z ilealno biopsijo) se lahko izvede skozi zgornja prebavila ali spodnja prebavila. Vnosi na seznamu pod »ileoskopija« vam pomagajo pri dodeljevanju pravilne kode.

0029 KODIRANJE POGODBENIH POSTOPKOV

Prospektivni programi so določeni v Splošnem dogovoru, beleženje pa opredeljeno z ustrezno okrožnico ZAE (ZZZS).

Če se zdravljenje v bolnišnici izvaja skladno s pogodbeno ureditvijo med dvema bolnišnicama, je treba vse postopke, izvedene skladno s pogodbo, zabeležiti in kodirati v obeh bolnišnicah. Bolnišnica, ki ne izvede postopka, mora z indikatorjem označiti ustrezno kodo.

0030 PRIDOBIVANJE IN PRESADITEV ORGANOV, TKIVA TER CELIC

AVTOLOGNO DAROVANJE

Avtologni darovalec je bolnik z znano boleznijo (npr. malignostjo), ki je sprejet zaradi darovanja svojih lastnih celic za poznejšo ponovno infundiranje/transplantacijo.

KLASIFIKACIJA

Dodelite:

• kodo MKB-10-AM za stanje, ki se bo zdravilo s pridobljenimi celicami,

• kode KTDP, če je primerno.

ALOGENSKO DAROVANJE

Alogenski darovalec daruje organ(-e)/tkivo/celice za infundiranje/transplantacijo v drugo osebo.

KLASIFIKACIJA

1. Živi darovalci

Bolniki, sprejeti za darovanje organa(-ov)/tkiva/celic, imajo običajno glavno diagnozo, dodeljeno iz kategorije Z52 Darovalci organov in tkiv ali Z51.81 Afereza – glejte tudi preglednico Pridobivanje in transplantacija organov/tkiva.

Dodelite tudi kodo(-e) KTDP, izvedene med epizodo oskrbe.

2. Darovanje po smrti v bolnišnici

Za klasifikacijo odvzema organa(-ov)/tkiva/celic pri preminulih darovalcih veljajo naslednje smernice.

a. Pri epizodi, med katero bolnik umre:

• kot glavno diagnozo dodelite stanje, ki je bilo razlog za sprejem,

• kot dodatno diagnozo dodelite Z00.5 Pregled morebitnega dajalca organa ali tkiva, da navedete namen postopka, tudi če se pozneje ne odvzamejo organi,

• ne dodelite kode (kod) KTDP za odvzem med to epizodo.

b. Pri epizodi odvzema:

• kot glavno diagnozo dodelite ustrezno kodo kategorije Z52 Darovalci organov in tkiv, tudi če se organi pozneje ne presadijo. Ne dodelite diagnoz iz prvotne epizode ali vzroka smrti, saj bodo kodirani že med prvotno epizodo,

dodelite kodo(-e) KTDP za odvzem, izveden med epizodo,

• kot dodatno kodo dodelite 96231-00 [1886] Strojna perfuzija za presaditev organov, če se med odvzemom organov uporabi strojna perfuzija.

3. Bolniki, ki prejmejo presajeni(-e) organ(-e)/tkivo/celice:

• dodelite kodo za stanje, ki zahteva transplantacijo organa(-ov)/tkiva/celic,

• dodelite ustrezno(-e) kodo(-e) KTDP za transplantacijo,

• ne dodelite kod za odstranitev okvarjenega(-ih) organa(-ov).

Bolniki, vključeni v domino-transplantacijo (tj. ko bolnik prejme in daruje organe med isto epizodo oskrbe, npr. prejme srce in pljuča ter daruje pljuča):

• dodelite kodo(-e) dodatne diagnoze iz kategorije Z52 Darovalci organov in tkiv,

• dodelite dodatno(-e) kodo(-e) KTDP za postopke odvzema.

0031 ANESTEZIJA

Ta standard se nanaša samo na anestezijo (delno ali popolno izgubo občutenja), anestetike (zdravila za IZVAJANJE anestezije) in nekatere vrste POPOSTOPKOVNE analgezije.

OPREDELITEV

Možganska anestezija

Izraz »možganska anestezija« v KTDP obsega anestetične postopke splošne anestezije in sedacije.

1. Splošna anestezija

Kodo 92514-XX [1910] Splošna anestezija je treba dodeliti vsem vrstam splošne anestezije. To vključuje intravensko anestezijo, inhalacijsko anestezijo ali kombinacijo obeh.

2. Sedacija

Razlika med sedacijo in splošno anestezijo v klinični dokumentaciji je pogosto nejasna. Za namene klasifikacije v KTDP se lahko koda 92515-XX [1910] Sedacija dodeli, kadar se anestetik daje v okviru splošne anestezije (tj. intravensko ali inhalacijsko ali oboje) in ni nobene dokumentacije o uporabi umetne dihalne poti, kot je endotrahealni tubus, laringealna maska (npr. LM3, LMA4), faringealna maska (npr. PM3) ali orofaringealni tubus.

Peroralna sedacija se ne kodira.

Prevodna anestezija

Izraz »prevodna anestezija« v KTDP obsega anestetične postopke osrednjega živčnega bloka, območnega živčnega bloka in infiltracije lokalne anestezije.

1. Osrednji živčni blok

Kodo 92508-XX [1909] Osrednji živčni blok je treba dodeliti pri epiduralni, spinalni ali kavdalni anesteziji (ali kakršni koli njihovi kombinaciji) in vključuje injiciranje ter infundiranje. Vrsta uporabljenega zdravila (opioid, lokalni anestetik ali druga terapevtska snov) ni potrebna za dodelitev kode.

2. Regionalni živčni blok

Kode za regionalne živčne bloke se delijo glede na splošen anatomski predel anestezije in ne glede na točko uporabe, tj. dejanski vključen živec ni potreben za dodelitev ustrezne kode.

3. Infiltracija lokalne anestezije

92513-XX [1909] Lokalna anestezija se dodeli pri uporabi lokalnega anestetika, kadar je učinek anestezije omejen na lokalizirano tkivo.

(Glejte Klasifikacija, točka 4.)

Ocena stanja po ASA razredih (angl. American Society of Anesthesiologists, ASA)

Kode v blokih [1333] Analgezija in anestezija med porodom, [1909] Prevodna anestezija in [1910] Možganska anestezija zahtevajo razširitev z dvema znakoma, ki predstavlja bolnikov razred ASA. Preglednica teh rezultatov je vključena na začetku posameznih blokov v preglednem seznamu KTDP. Prvi znak razširitve z dvema znakoma pri kodi postopka je rezultat ASA, predstavljen v prvem stolpcu preglednice.

Drugi znak razširitve označuje, ali je modifikator »E« zabeležen na anestezijskem obrazcu poleg rezultata ASA. »E« (angl. emergency) označuje postopek, ki se izvede v nujnem primeru in je lahko povezan s suboptimalno možnostjo nadzora tveganja. Modifikator »E« pomeni uporabo »0« na zadnjem msetu kode postopka.

Te podatke je treba na anestezijski obrazec zabeležiti v času posega, pred dodelitvijo teh kod. Če rezultat ASA ni dokumentiran ali ni navedenega podatka o nujnem primeru, je treba kot mašilo dodeliti števko »9«.

Rezultat ASA, pri katerem ena vrednost ASA ni jasno dokumentirana (npr. 2/3 ali 2-3), ni pravilna uporaba razreda ASA. Tak rezultat je treba preveriti pri anesteziologu, če pa to ni mogoče, dodelite kodo, ki predstavlja večji rezultat.

Popostopkovna analgezija

Izraz »popostopkovna analgezija« v KTDP obsega samo postopke, ki povzročajo neprestano pooperacijsko analgezijo prek neprekinjenega infundiranja IN ki so jih uvedli v operacijski dvorani (operacijski sobi ali enoti za okrevanje).

KLASIFIKACIJA

1a. Dodelite samo eno kodo iz bloka [1910] Možganska anestezija za vsak »obisk dvorane« ne glede na to, kje v bolnišnici se izvede postopek, na primer operacijska dvorana, endoskopska enota, oddelek za nujno pomoč, katetrski laboratorij, pri čemer je treba uporabiti naslednjo hierarhijo (navedeno od največje do najmanjše prioritete):

[1910] Možganska anestezija

i. Splošna anestezija (92514-XX)

ii. Sedacija (92515-XX)

1b. Dodelite kodo(-e) iz bloka [1909] Prevodna anestezija (brez 92513-XX [1909] za vsak »obisk dvorane« ne glede na to, kje v bolnišnici se izvede postopek, na primer operacijska dvorana, endoskopska enota, oddelek za nujno pomoč, katetrski laboratorij. Vsaka vrsta prevodne anestezije se sme dodeliti samo enkrat (glejte 5. primer):

[1909] Prevodna anestezija

i. Osrednji živčni blok (92508-XX)

ii. Področna anestezija (kode 92509-XX, 92510-XX, 92511-XX, 92512-XX)

iii. Intravenozni blok (92519-XX)

2. Če se enaka anestezija uporabi več kot enkrat v celotni epizodi oskrbe med različnimi »obiski operacijske dvorane«, (npr. dve splošni anesteziji), jo je treba kodirati tolikokrat, kot je bila izvedena.

3. Osrednjim živčnim blokom med porodom se dodeli ena koda iz bloka [1333] Analgezija in anestezija med porodom. 92506-XX [1333] Osrednji živčni blok med porodom se dodeli pri uporabi kavdalnega, epiduralnega in/ali spinalnega bloka s pomočjo injiciranja ali infundiranja zaradi lajšanja bolečine med porodom. Če rojevanje preide v porod s carskim rezom in se pri tem postopku ali katerem koli drugem porodnem postopku še vedno uporablja osrednji živčni blok, dodelite 92507-XX [1333] Osrednji živčni blok med porodom. To kodo je mogoče dodeliti tudi, če se isti osrednji živčni blok po vaginalnem porodu še naprej uporablja pri poporodnih postopkih, kot sta odstranitev preostale posteljice in/ali reparacija porodne poškodbe.

Če se osrednji živčni blok uporabi samo za anestezijo pri carskem rezu ali porajanju, dodelite 92508-XX [1909] Osrednji živčni blok.

4. Ne dodelite kode 92513-XX [1909] Lokalna anestezija.

5. Kode za osrednji živčni/področni blok v bloku [1912] Po-postopkovna analgezija se smejo dodeliti samo za obravnavo (neprekinjeno infundiranje/injiciranje bolusa/polnitev) blokov, ki so bili predhodno uvedeni za lajšanje bolečine/anestezijo v porodnišnici in/ali operacijski dvorani (kirurški enoti ali enoti za okrevanje). Začetna uvedba osrednjega živčnega/regionalnega bloka ni neločljivo povezana s temi kodami, zato jo mora predstavljati ustrezna koda iz bloka [1909] Prevodna anestezija ali [1333] Analgezija in anestezija med porodom.

Ne dodelite kod iz tega bloka, če se infundiranje začne po izhodu iz operacijske dvorane (operacijske sobe ali enote za okrevanje). Če se med pooperacijskim obdobjem uporabi več kot ena vrsta infundiranja, dodelite ustrezne kode iz bloka [1912] Po-postopkovna analgezija s spodnjega seznama:

[1912] Po-postopkovna analgezija

i. Oskrba osrednjega živčnega bloka (92516-00)

ii. Oskrba področne anestezije (kode 92517-00, 92517-01, 92517-02, 92517-03)

6. Kodo(-e) anestetika razvrstite v zaporedje takoj za kodo postopka, s katerim je povezan. Če je za zajem vseh komponent postopka potrebna več kot ena koda, kodo(-e) anestetika(-ov) navedite takoj za nizom kod.

7. Kadar je za izvedbo postopka potrebna možganska anestezija, se ne smejo kodirati postopki, ki se običajno ne kodirajo (glejte STKOD 0042 Postopki, ki se običajno ne kodirajo). Na primer EEG, izveden v sedaciji, zahteva kodi za EEG (elektroencefalogram) in sedacijo.

8. Kode za anestezijo, povezane s tem standardom, so v naslednjih blokih:

[1333] Analgezija in anestezija med porodom

[1909] Prevodna anestezija

[1910] Možganska anestezija

[1912] Po-postopkovna analgezija

0032 SORODNI ZDRAVSTVENI POSTOPKI

KLASIFIKACIJA

1. Pri hospitaliziranih bolnikih je za kodiranje treba dodeliti samo eno ali več splošnih kod iz bloka [1916] Generalizirani sorodni postopki. Vendar pa klinične koderje spodbujamo, da za sorodne zdravstvene postopke uporabljajo bolj specifične kode, da bolje opredelijo izvedene postopke.

2. Če želite dodeliti splošno kodo, ki predstavlja strokovno skupino, jo je treba za epizodo oskrbe dodeliti samo enkrat, ne glede na število specifičnih postopkov, ki jih izvede zadevni zdravstveni delavec.

3. Če želite dodeliti specifične kode in se enak postopek med epizodo oskrbe izvede več kot enkrat, ustrezno kodo dodelite samo enkrat.

Opomba: Dodeliti je mogoče kombinacijo kod iz primerov (1) in (2). Vendar je zaradi doslednosti podatkov za obolevnost priporočljivo dodeliti specifične kode, kadar je dokumentacija na voljo.

0037 POSTOPKI V PEDIATRIJI

Izraz »v pediatriji« se uporablja pri nekaterih imenih kod, predvsem v poglavju Klinični posegi na prebavnem sistemu, v katerem je klinično pomembno ločevati postopke, izvedene pri mlajših bolnikih. Na primer:

43906-00 [857] Delna resekcija požiralnika z anastomozo pri otroku

43906-01 [857] Totalna resekcija požiralnika z anastomozo pri otroku

Na splošno je mogoče izraz pediatrični uporabiti pri hospitaliziranih bolnikih, mlajših od 16 let, razen če pregledni seznam KTDP ali specifični standard določata drugače.

0038 POSTOPKI, KI SE RAZLIKUJEJO NA PODLAGI VELIKOSTI, TRAJANJA, ŠTEVILA ALI MEST LEZIJ

Nekateri postopki v KTDP se razlikujejo na podlagi velikosti, trajanja, števila odstranjenih lezij ali prizadetih mest.

Če v dokumentaciji niso zabeleženi velikost, trajanje postopka, število lezij ali prizadeta mesta, je seznam, v katerem je navedena privzeta koda, splošno vodilo za dodelitev kode.

Če v zdravstveni kartoteki ni dokumentacije, od zdravnika ni mogoče dobiti dodatnih informacij in seznam ne vsebuje privzete možnosti, uporabite kodo za najmanjšo velikost, najkrajše trajanje, najmanjše število sprememb ali mest, kot je ustrezno.

0039 PONOVNO ODPIRANJE KIRURŠKEGA MESTA

Kode za ponovno odpiranje kirurškega mesta se dodelijo za zdravljenje pooperacijskih zapletov, kot je krvavitev:

39721-00 [10] Ponovna kraniotomija oz. kraniektomija po operaciji

90009-00 [49] Ponovna laminotomija ali laminektomija po operaciji

90047-02 [111] Ponovno odprtje rane na ščitnici

38656-01 [562] Retorakotomija zaradi krvavitve po operaciji v prsnem košu, razen po operaciji na srcu

33845-00 [746] Kontrola pooperativne krvavitve ali tromboze po žilnem posegu v trebuhu

33848-00 [746] Kontrola pooperativne krvavitve ali tromboze po žilnem posegu na udu

30385-00 [985] Relaparotomija po operaciji

35759-00 [1299] Nadzor pooperativne krvavitve po ginekološki operaciji, ki ni uvrščen drugje

Te kode se ne dodelijo pri poznejšem odpiranju kirurškega mesta zaradi zdravljenja ponovitve stanja ali nepovezanega stanja.

0042 POSTOPKI, KI SE OBIČAJNO NE KODIRAJO

Postopki se običajno ne kodirajo, če so rutinski, se izvajajo pri večini bolnikov ali so del drugega postopka (glejte tudi STKOD 0016 Splošne smernice za postopke). Najpomembnejše je, da se viri, ki se uporabljajo za izvedbo teh postopkov, pogosto odražajo v diagnozi ali povezanem postopku. To pomeni, da pri določeni diagnozi ali postopku ostaja standardno zdravljenje, ki ga ni treba kodirati. Na primer:

• diagnoza Collesovega zloma predvideva rentgensko slikanje in uporabo mavca,

• diagnoza septikemije/sepse predvideva uporabo intravenskih antibiotikov,

• pri kardioloških kirurških posegih se redno izvaja kardioplegija.

KLASIFIKACIJA

Kode postopkov, ki se običajno ne kodirajo, se dodelijo samo:

• če je za izvedbo postopka potrebna možganska anestezija (glejte STKOD 0031 Anestezija),

• če je to glavni razlog za sprejem v enodnevno epizodo oskrbe. To vključuje bolnike, ki so sprejeti dan pred posegom ali odpuščeni dan po posegu, ker sprejem na isti dan zanje ni mogoč ali izvedljiv (npr. starejši bolniki in tisti, ki živijo na oddaljenih lokacijah),

če to narekuje drug posebni standard. V takih primerih posebni standard prevlada nad tem seznamom in navedena koda se dodeli.

Običajno se ne kodirajo spodnji postopki:

1. Uporaba mavca

2. Izpiranje sečnega mehurja s stalnim katetrom

Izjema(-e): koda:

• endoskopsko izpiranje koagulov iz mehurja (36842-00 [1092])

• endoskopsko nadzorovana hidrodilatacija mehurja (36827-00 [1108])

3. Kardiopulmonalno oživljanje (mehansko ali nemehansko)

4. Kardiotokografija (CTG)

Izjema(-e): direktni nadzor plodu (npr. z elektrodami za skalp ploda) (16514-00 [1341])

5. Kateterizacija (tj. vstavljanje, zamenjava in/ali odstranitev) – arterijska ali venska (npr. Hickman, PICC (periferno vstavljen osrednji kateter), CVC (osrednji venski kateter), Swan Ganz) ali urinarna

Izjema(-e): arterijska ali venska:

• kateterizacija srca, opravljena za diagnostične namene (bloka [667] in [668])

• kateterizacija pri novorojenčkih (glejte STKOD 1615 Specifične bolezni in postopki, povezani z bolnim novorojenčkom)

• periferna arterijska ali venska kateterizacija z uporabo trombolitičnega ali drugega terapevtskega sredstva za lokalni učinek (blok [741])

Izjema(-e): urinarna:

• suprapubična kateterizacija (blok [1093])

6. Dopplerjevi zapisi

7. Obravnava obvez/rane

Izjema(-e): vakuumske (VAC) preveze (90686-02 [1600], 90686-03 [1601])

8. Zdravljenje z zdravili/farmakoterapija/predpisovanje zdravil (npr. popolna parenteralna prehrana (TPN))

Izjema(-e): kodiranje skladno s smernicami v:

• STKOD 0044 Farmakoterapija

• STKOD 0534 Specifični postopki, povezani s psihiatričnimi zdravstvenimi storitvami

• STKOD 0943 Trombolitična terapija

• STKOD 1316 Cementni distančnik/kroglice

• STKOD 1500 Zaporedje diagnostičnih kod v epizodah porodniške oskrbe

• STKOD 1511 Prekinitev nosečnosti (splav)

• STKOD 1615 Specifične bolezni in postopki, povezani z bolnim novorojenčkom

9. Elektrokardiografija (EKG)

Izjema(-e): ambulantna kontinuirana elektrokardiografija, EKG, aktivira pacient (krožni snemalnik »loop«) (11722-00 [1854])

10. Elektromiografija (EMG)

11. Slikovni posegi – kode v KTDP, poglavju 20 Slikovni posegi (bloki [1940]–[2016]) in blok [451] Oralni rentgenološki pregled in analiza posnetka)

Izjema(-e): koda:

• endoskopski ultrazvok (EUS) (30688-00 [1949])

• transezofagealni ehokardiogram (TOE) (55118-00 [1942])

12. Spremljanje: srce, elektroencefalografija (EEG), žilni tlak

Izjema(-e): koda:

• radiografsko/video spremljanje z EEG 24 ur (92011-00 [1825])

• stereoelektroencefalografija [SEEG] (92011-01 [1825])

13. Nazogastrična intubacija, aspiracija in hranjenje Izjema(-e): enteralno dajanje prehranskih spojin (96202-07 [1920]) (glejte STKOD 1615 Specifične bolezni in postopki, povezani z bolnim novorojenčkom)

14. Primarno šivanje kirurških in travmatskih ran

Izjema(-e): travmatske rane, ki niso povezane z osnovno poškodbo (glejte STKOD 1217 Reparacija rane kože in podkožja)

15. Provokacijski test

16. Trakcija, če je povezana z drugim postopkom

0044 FARMAKOTERAPIJA SLO D

OPREDELITEV

Farmakoterapija je zdravljenje stanja z zdravilom(-i). Kemoterapija je vrsta farmakoterapije in se na splošno nanaša na farmakoterapijo pri malignosti ter v manjši meri pri drugih sistemskih stanjih, kot so okužba z virusom HIV (glejte tudi STKOD 0102 HIV/AIDS (virus človeške imunske pomanjkljivosti/sindrom pridobljene imunske pomanjkljivosti)), lupus eritematozus in revmatoidni artritis.

Za namene kodiranja je farmakoterapija opredeljena kot:

»Uporaba terapevtskih snovi (navadno zdravil), razen krvi in krvnih produktov.«

Epizode oskrbe za uporabo farmakoterapije pri bolniku z neoplazmo so lahko:

1. zdravljenje neoplazme

2. zdravljenje stanja, povezanega z neoplazmo ali zdravljenem neoplazme

3. preprečevanje stanja, povezanega z neoplazmo ali zdravljenem neoplazme

4. kombinacija teh dejavnikov

Farmakoterapija ima lahko različne poti uporabe, vključno z:

1. intravensko

2. intraarterijsko

3. intramuskularno

4. intralezijsko/subkutano

5. intrakavitarno (npr. intraperitonealno, intratekalno, v sečni mehur)

6. peroralno

7. transmukozalno (npr. bukalno, intranazalno, sublingvalno, rektalno)

KLASIFIKACIJA

KLASIFIKACIJA MKB-10-AM:

Epizode oskrbe v istem dnevu za farmakoterapijo pri neoplazmah in stanjih, povezanih z neoplazmami (njihovim zdravljenjem)

Če se farmakoterapija uporabi zaradi neoplazme ali stanja, povezanega z neoplazmo (njenim zdravljenjem), in se sprejem ter odpustitev zgodita v istem dnevu, dodelite:

• Z51.1 Kemoterapevtsko zdravljenje zaradi neoplazme kot glavno diagnozo,

• kodo za neoplazmo, ki se obravnava kot prva dodatna diagnoza (glejte tudi STKOD 0236 Kodiranje malignih bolezni in vrstni red kod),

• dodatne diagnostične kode za kakršno koli stanje, povezano z neoplazmo, ali stanja, povezana z zdravljenjem neoplazme, ki izpolnjujejo merila v STKOD 0002 Dodatne diagnoze.

Epizode oskrbe v istem dnevu za farmakoterapijo pri stanjih, ki niso neoplazme

Pri epizodah oskrbe za uporabo farmakoterapije pri stanjih, ki niso neoplazme, kadar se sprejem in odpustitev zgodita v istem dnevu, dodelite kodo za stanje kot glavno diagnozo (glejte primer 3).

Za smernice glede uporabe farmakoterapije pri stanju HIV/AIDS glejte STKOD 0102 HIV/AIDS (virus človeške imunske pomanjkljivosti/sindrom pridobljene imunske pomanjkljivosti).

Epizode oskrbe v več dnevih za farmakoterapijo pri neoplazmah

Če se farmakoterapija uporabi zaradi neoplazme ali stanja, povezanega z neoplazmo (njenim zdravljenjem), med večdnevnimi epizodami oskrbe:

• dodelite kodo za stanje, ki zahteva zdravljenje (glejte 5. primer),

• ne dodelite kode Z51.1 Kemoterapevtsko zdravljenje zaradi neoplazme.

KLASIFIKACIJA KTDP

Če bolnik med epizodo oskrbe večkrat prejme farmakoterapijo za zdravljenje neoplazme ali povezanega stanja in pride v poštev ista koda KTDP, kodo KTDP uporabite samo enkrat.

SPP/11 Kdaj se obračuna odstotek doplačila v primeru zdravljenja zavarovane osebe v ABO?

Odgovor: Obračun zdravstvene storitve mora biti predvsem v skladu z zakonodajo (določila ZZVZZ, ZUJF). V praksi je odstotek doplačila zdravljenja zavarovane osebe v bolnišnični dejavnosti, odvisen od glavne diagnoze oziroma bolezni, ki jo zdravimo (primer obračuna SPP R63Z), in tipa zavarovane osebe.

SPP/12 Kako se pravilno kodira kemoterapija?

Odgovor: Kemoterapija je praviloma enodnevna obravnava. Če gre za zdravljenje neoplazme, se kot glavna diagnoza kodira kemoterapevtsko zdravljenje za neoplazmo (Z51.1), kot prvo dodatno pa koda za neoplazmo, sledi še ustrezna koda za postopek. Če gre za druge vrste kemoterapevtskega zdravljenja, npr. pri multipli sklerozi, se zabeleži koda za stanje in ustrezna koda za postopek.

Za večdnevne epizode oskrbe kemoterapije je treba vpisati glavno diagnostično kodo za stanje, ki potrebuje zdravljenje s kemoterapijo, in ustrezno kodo postopka.

SPP/15 Pacient je bil sprejet v akutno bolnišnično obravnavo zaradi kemoterapije, pri kateri protokol zahteva 2- ali 3-dnevno hospitalizacijo (npr. reakcija po prejšnji kemoterapiji, potrebno daljše spremljanje in podobno). Kaj vnesemo v razvrščevalnik v takem primeru?

Odgovor: V primeru 2- ali 3-dnevne hospitalizacije zaradi kemoterapije je v razvrščevalnik dovoljeno vnesti samo glavno diagnozo in posege, ki so bili izvedeni. Kodiranje dodatnih diagnoz v takem primeru ni dovoljeno.

0047 ADHEZIJE

Sprostitev adhezij je lahko pomembna ali naključna. Tudi če do sprostitev adhezij pride med drugim postopkom (npr. abdominalnim, kardiotorakalnim), je lahko postopek pomemben. Če kirurško poročilo vsebuje sprostitev adhezij, je treba dodeliti kodo za adhezije in kodo postopka za sprostitev. Ne kodirajte adhezij, če so opažene, vendar niso sproščene, razen če njihova prisotnost povzroči spremembo kirurškega posega, npr. opustitev.

0053 ROBOTSKO ASISTIRANI POSEGI

Minimalno invazivni kirurški posegi s pomočjo robotske tehnologije se izvajajo pri velikem razponu specializacij. Robotsko asistirani posegi vključujejo uporabo zelo majhnih instrumentov, pritrjenih na robotsko roko, ki jih kirurg nadzoruje z računalniško konzolo.

KLASIFIKACIJA

Če je poseg izveden s pomočjo robotske tehnologije, najprej kodirajte izveden(-e) postopek(-ke), čemur sledi koda 96233-00 [1923] Robotski postopek.

1. Nekatere nalezljive in PARAZITARNE bolezni

0102 HIV/AIDS (VIRUS človeške IMUNSKE POMANJKLJIVOSTI/SINDROM PRIDOBLJENE IMUNSKE POMANJKLJIVOSTI)

V tem standardu reference na »B20–B24« izključujejo kodo B23.0 Sindrom akutne okužbe HIV.

NAPREDOVANJE BOLEZNI

Okužba z virusom HIV napreduje z vzorcem številnih stopenj/faz, od katerih ima vsaka svojo raven resnosti in simptome. Osebe z okužbo z virusom HIV bodo pogosto imele enak vzorec napredovanja (tj. najprej se postavi diagnoza pozitivnosti za protitelesa proti virusu HIV, ko pa bolezen napreduje, se pomaknejo na naslednjo stopnjo resnosti bolezni). Vendar ni neobičajno, da se okužba z virusom HIV najprej diagnosticira šele po pojavu zapleta ali napredka.

KODE OKUŽBE Z VIRUSOM HIV SO NASLEDNJE:

Če je stanje okužbe z virusom HIV dokumentirano, ga je treba vedno kodirati.

R75 Laboratorijski dokaz virusa človeške imunske pomanjkljivosti [HIV] (tj. nedoločljiv/nejasen dokaz pri serološkem testiranju)

B23.0 Sindrom akutne okužbe HIV

Z21 Okužba z virusom človeške imunske pomanjkljivosti [HIV], brez simptomov (tj. stanje okužbe, pozitiven za virus HIV, BDO)

B20–B24 Bolezen, ki jo povzroča virus človeške imunske pomanjkljivosti [HIV]

Laboratorijski dokaz virusa HIV – R75

To kodo je treba dodeliti pri majhni skupini bolnikov, pri katerih so testi protiteles proti virusu HIV nejasni. To je običajno posledica pozitivnosti presejalnega testa za virus HIV in negativnosti ali nejasnosti potrditvenega testa. Ti bolniki imajo lahko okužbo z virusom HIV ali lažno pozitiven test. To se običajno razjasni s poznejšo ponovitvijo testa.

Ker je koda R75 povezana z bolniki, ki imajo nejasen test za virus HIV, se ne sme dodeliti kot glavna diagnoza.

Sindrom akutne infekcije HIV – B23.0

Pri pomembnem deležu bolnikov (40–60 %) se akutna bolezen razvije kmalu po okužbi z virusom HIV. Ta bolezen se običajno kaže kot infekcijski mononukleozi podobna bolezen z vročino, bolečim žrelom, limfadenopatijo, izpuščajem in občasno z zapleti, vključno z meningitisom. Diagnoza sindroma akutne infekcije HIV (ali primarne okužbe z virusom HIV) se običajno ne postavi, dokler se pri bolniku ne razvijejo protitelesa proti virusu HIV (tj. pride do serokonverzije). Vendar lahko zaznavanje virusa HIV s preiskavami za virusno zaznavanje omogoča postavitev diagnoze pred razvojem protiteles. To običajno traja 3–6 tednov po pojavu bolezni. Čeprav lahko ob odpustu obstaja močan sum na diagnozo sindroma akutne infekcije HIV, se običajno v tem času še ne bo potrdila. Podporni dokazi za sindrom akutne infekcije HIV med hospitalizacijo vključujejo pozitiven test za antigen HIV p24. Možnost sindroma akutne infekcije HIV je treba zabeležiti v klinično evidenco. Negativni test za protitelesa proti virusu HIV med hospitalizacijo ne izključi diagnoze.

Če je dokumentirana diagnoza »sindroma akutne okužbe HIV« (potrjena ali domnevna), dodelite kodo B23.0 Sindrom akutne okužbe HIV kot dodatno diagnozo h kodam za simptome (npr. limfadenopatijo, vročino) ali zapleta (npr. meningitisa). Redko lahko bolniki zahtevajo ponovno hospitalizacijo zaradi zapletov sindroma akutne okužbe HIV. Glavno diagnozo (npr. meningitis A87.8) je treba kodirati najprej, sindrom akutne okužbe HIV (B23.0 Sindrom akutne okužbe HIV) pa mora biti dodatna diagnoza.

Ko primarna bolezen popolnoma izzveni, bodo skoraj vsi bolniki brez simptomov, kar bo trajalo več let. Kodiranje nadaljnjih hospitalizacij mora potekati skladno z obstoječimi smernicami. Ko bolnik po primarni bolezni okreva, se koda sindroma akutne okužbe HIV (B23.0) ne sme več dodeliti. Če klinični koderji niso gotovi glede pravilne dodelitve razpoložljivih kod za HIV (tj. R75 Laboratorijski dokaz virusa človeške imunske pomanjkljivosti [HIV], Z21 Okužba z virusom človeške imunske pomanjkljivosti [HIV], brez simptomov ali B20–B22, B23.8 ali B24), se morajo posvetovati z zdravnikom.

Okužba HIV brez simptomov – Z21

Kodo Z21 Okužba z virusom človeške imunske pomanjkljivosti [HIV], brez simptomov je treba dodeliti pri bolnikih, pri katerih se je postavila diagnoza pozitivnosti za protitelesa proti virusu HIV, vendar so hospitalizirani zaradi stanja, ki ga ni mogoče pripisati okužbi z virusom HIV. Ta koda se ne sme uporabiti za poznejše hospitalizacije, pri katerih bolnik razvije kakršne koli manifestacije HIV.

Ker je koda Z21 povezana z bolniki, ki so brez simptomov in so hospitalizirani zaradi nepovezanega stanja, se ne sme dodeliti kot glavna diagnoza.

Bolezen HIV – B20, B21, B22, B23.8, B24

Kode, ki veljajo za bolezen HIV, so:

B20 Bolezen, ki jo povzroča virus človeške imunske pomanjkljivosti [HIV], ki se kaže z infekcijskimi in parazitarnimiboleznimi

B21 Bolezen, ki jo povzroča virus človeške imunske pomanjkljivosti [HIV], ki se kaže z malignimi neoplazmami

B22 Bolezen, ki jo povzroča virus človeške imunske pomanjkljivosti [HIV], ki se kaže z drugimi opredeljenimi boleznimi

B23.8 Bolezen HIV, ki se kaže z drugimi opredeljenimi stanji

B24 Neopredeljena bolezen, ki jo povzroča virus človeške imunske pomanjkljivosti [HIV]

Če se pri bolniku razvije manifestacija, to pomeni, da se je razvila z virusom HIV povezana bolezen (ki lahko opredeljuje AIDS ali ne). Hospitalizacije takih bolnikov je treba kodirati znotraj kategorije B20–B24. Zato koderji ne morejo znova uporabiti kod R75 ali Z21.

Če je bolnik hospitaliziran s stanjem, ki ni povezano z okužbo z virusom HIV, in ni jasne dokumentacije glede bolnikovega stanja obolelosti HIV, se posvetujte z zdravnikom, da določite ustrezno stopnjo bolezni in uporabite ustrezno kodo HIV (Z21 ali B20–B24) za prisotnost okužbe. V teh primerih koda HIV ne bo glavna diagnoza.

Bolezen HIV med nosečnostjo, ob porodu in v poporodnem obdobju (puerperiju)

Če je bolezen HIV dokumentirana med nosečnostjo, ob porodu in v poporodnem obdobju (puerperiju), dodelite:

• kodo HIV

• O98.7 Bolezen, ki jo povzroča virus človeške imunske pomanjkljivosti [HIV], med nosečnostjo, ob porodu in v poporodnem obdobju (puerperiju)

Če pa se med nosečnostjo dokumentira bolezen HIV, ki ne izpolnjuje meril za zaplet med nosečnostjo, dodelite kodo HIV in kodo Z33 Nosečnost, naključna.

Glejte STKOD 1521 Stanja in poškodbe med nosečnostjo in STKOD 1548 Stanje ali zaplet v puerperiju/po porodu.

Vrstni red navajanja kod in njihova izbira

Odločitve glede vrstnega reda navajanja kod morajo temeljiti na opredelitvi glavne diagnoze (STKOD 0001 Glavna diagnoza).

Če je stanje, ki je večinoma odgovorno za povzročanje bolnikove epizode oskrbe, HIV, uporabite ustrezno kodo B20–B24.

Če je stanje, ki je večinoma odgovorno za povzročanje bolnikove epizode oskrbe, manifestacija HIV, kot glavno diagnozo kodirajte manifestacijo.

Če ima bolnik več manifestacij, ki jih je mogoče razvrstiti v dve ali več kategorij B20–B24, je treba epizodi dodeliti samo kodo, povezano z glavno diagnozo. To kodo HIV je treba navesti takoj za kodo glavne diagnoze. Dodelitev več kot ene kode iz bloka B20–B24 je sprejemljiva za bolnišnice, ki lahko zahtevajo tako raven podrobnosti, in jo je treba navesti po kodi manifestacije, na katero se nanaša.

MANIFESTACIJE IN DRUGA POVEZANA STANJA

Kodirati je treba vse manifestacije okužbe HIV. Če je manifestacija dokumentirana, vendar je stanje okužbe HIV nejasno, se posvetujte z zdravnikom, preden dodelite kodo iz bloka B20–B24.

Kaposijev sarkom

Klasifikacija tumorjev SZO (Lamovec in Knuutila 2002, str. 170) Kaposijev sarkom razvršča kot »lokalno agresivni endotelijski tumor, ki se običajno kaže s kožnimi lezijami v obliki več lis, plakov ali nodulusov, vendar lahko vključuje tudi mesta na sluznicah, bezgavke ter notranje organe«. Humani herpesvirus (HHV-8) (imenovan tudi herpesvirus, ki povzroča Kaposijev sarkom) se lahko navede kot povzročitelj. Če je primarno mesto znano ali neznano, dodelite kodo iz kategorije C46 Kaposijev sarkom. Kaposijev sarkom je treba kodirati pri vsaki poznejši kodi oskrbe po prvotni diagnozi.

Zapleti ali neželeni učinki protiretrovirusnega zdravljenja

Protiretrovirusno zdravljenje lahko povzroči stanja z zapleti, kot so anemija, nevropatija in kamni v sečilih. Zidovudin (AZT) je eno od številnih odobrenih protiretrovirusnih zdravil.

FARMAKOTERAPIJA V DNEVNI BOLNIŠNICI

Farmakoterapija

Pri hospitalizaciji za izvedbo farmakoterapije v dnevni bolnišnici zaradi manifestacij HIV (kot je infundiranje ganciklovirja za zdravljenje retinitisa zaradi CMV) se dodelita glavna diagnoza zdravljenega stanja in ustrezna koda iz bloka [1920] Aplikacija farmakoterapije (glejte tudi STKOD 0044 Farmakoterapija).

Za označevanje stanja HIV/AIDS in katere koli zdravljene manifestacije se dodeli(-jo) koda(-e) dodatnih diagnoz.

Farmakoterapija v dnevni bolnišnici zaradi Kaposijevega sarkoma

Če je bolnik s HIV/AIDS sprejet za izvedbo farmakoterapije v dnevni bolnišnici zaradi Kaposijevega sarkoma, dodelite Z51.1 Kemoterapevtsko zdravljenje zaradi neoplazme kot glavno diagnozo, saj je zdravljenje osredotočeno na neoplazmo in ne na HIV/AIDS (glejte STKOD 0044 Farmakoterapija, 6. primer).

Preventivna (profilaktična) farmakoterapija

Preventivni (profilaktični) postopki se uporabljajo za:

• preprečevanje določene okužbe (primarne) ali

• zaviranje predhodno zdravljene oportunistične okužbe (sekundarne).

Primarni preventivni farmakoterapiji pri okužbi HIV je treba dodeliti kodo glavne diagnoze Z29.2 Druga profilaksa z zdravili, če je bolnik sprejet in odpuščen v istem dnevu.

Manifestacija okužbe HIV se sme kodirati samo, če je prisotna. Kodo stanja okužbe HIV je treba navesti kot dodatno diagnozo.

Sekundarno preventivno farmakoterapijo (za namene klinične klasifikacije) je treba kodirati skladno s smernicami v STKOD 0102 HIV/AIDS/farmakoterapija v dnevni bolnišnici/farmakoterapija.

0104 VIRUSNI HEPATITIS

OPREDELITEV

Virusni hepatitis

Virusni hepatitis je virusna okužba, ki povzroča predvsem vnetje in poškodbo jeter. Virusi A, B, C, D in E lahko povzročijo akutni virusni hepatitis. Okužbe z akutnim virusnim hepatitisom B, C, D in E se lahko razvijejo v kronični virusni hepatitis.

Kot »kronični« se običajno opredeli virusni hepatitis, ki traja več kot šest mesecev. Diagnoza kroničnega hepatitisa temelji na pozitivnih seroloških in viroloških preiskavah ter dokazanim ali verjetnim trajanjem okužbe več kot šest mesecev.

Hepatitis A

Hepatitis A je nalezljiva bolezen, ki se prenaša enterično (po fekalno-oralni poti). Virus hepatitisa A (HAV) nikoli ne pomeni kronične okužbe. Stanje prenašalca ni znano, prav tako pa virus HAV nima vloge pri kroničnem hepatitisu in cirozi.

Hepatitis B

Hepatitis B se lahko kaže kot akutna bolezen in lahko napreduje v kronično okužbo. Virus hepatitisa B (KBV) se prenaša z okuženimi telesnimi tekočinami, kot so kri, tekočine spolovil (sperma in izločki materničnega vratu), presajeno tkivo in krvni produkti ter redko slina.

Hepatitis C

Hepatitis C se redko kaže kot akutna bolezen in običajno napreduje v kronično okužbo. Virus hepatitisa C (HCV) se običajno prenaša parenteralno (npr. injiciranje droge, krvni produkti, zdravstveni posegi (običajno v tujini) ali pri poklicni izpostavitvi krvi ali krvnim produktom). Hepatitis C se lahko ob porodu redko prenese z matere na otroka ali ob spolnem stiku z okuženimi posamezniki.

Hepatitis D

Virus hepatitisa D (HDV) se lahko pojavi samo ob prisotnosti virusa HBV in nikoli samostojno. Pojavi se kot sočasna okužba z akutnim hepatitisom B (ki pri odraslih najverjetneje izzveni) ali superokužba pri potrjenem kroničnem hepatitisu B (ki bo verjetno postala kronična). Virus HDV se večinoma širi parenteralno (npr. z iglami in krvjo). Imenuje se tudi agens delta.

Hepatitis E

Virus hepatitisa E (HEV) se prenaša enterično (po fekalno-oralni poti) in povzroča akutni hepatitis, ki je klinično podoben hepatitisu A.

Okužba z virusom HEV se običajno ne razvije v kronično okužbo. Vendar so pred kratkim odkrili, da lahko hepatitis E povzroči tudi kronično okužbo, predvsem pri osebah z oslabljenim imunskim sistemom, kot so prejemniki presajenih organov (Kramar in sod. 2012, str. 6).

KLASIFIKACIJA

Virusni hepatitis je treba vedno kodirati, kadar je dokumentiran, razen če je hepatitis C dokumentiran z izrazi, kot so »ozdravljen«, »izzvenel« ali »s SVR«, glejte spodaj 4. Ozdravljen/izzvenel hepatitis C.

Če je dokumentacija nejasna ali so dokumentirani dvoumni izrazi, kot so »hepatitis B«, »hepatitis C«, »hepatitis D«, »pozitivnost za hepatitis B«, »pozitivnost za hepatitis C« ali »pozitivnost za hepatitis D«, se posvetujte z zdravnikom, ali je bolezen v akutni ali kronični fazi.

Če posvet ni mogoč, dodelite naslednjo kodo za:

• hepatitis B: B18.1 Kronični virusni hepatitis B brez agensa delta

• hepatitis C: B18.2 Kronični virusni hepatitis C

• hepatitis D: B18.0 Kronični hepatitis B z agensom delta

1. Hepatitis v anamnezi

• Koda anamneze se lahko dodeli za hepatitis A ali hepatitis E, če sta hepatitis A ali hepatitis E ozdravljena, vendar je anamneza pomembna za trenutno epizodo oskrbe (glejte tudi STKOD 0002 Dodatne diagnoze/družinska in osebna anamneza ter nekatera stanja, ki vplivajo na zdravstveno stanje (Z80–Z99)).

• Kadar je dokumentirana anamneza hepatitisa B, hepatitisa C ali hepatitisa D, dodelite:

• hepatitis B: B18.1 Kronični virusni hepatitis B brez agensa delta

• hepatitis C: B18.2 Kronični virusni hepatitis C (razen če je dokumentiran z izrazi, kot so »ozdravljen«, »izzvenel« ali »s SVR«, glejte spodaj 4. Ozdravljen/izzvenel hepatitis C)

• hepatitis D: B18.0 Kronični hepatitis B z agensom delta

2. Virusni hepatitis med nosečnostjo, ob porodu in v poporodnem obdobju (puerperiju)

Če je virusni hepatitis dokumentiran med nosečnostjo, ob porodu in v puerperiju, dodelite:

• kodo za specifično vrsto virusnega hepatitisa (B15–B19),

• O98.4 Virusni hepatitis med nosečnostjo, ob porodu in v poporodnem obdobju (puerperiju).

Če pa se med nosečnostjo dokumentira virusni hepatitis, ki ne izpolnjuje meril za zaplet med nosečnostjo, dodelite kodo virusnega hepatitisa in kodo Z33 Nosečnost, naključna.

Glejte STKOD 1521 Stanja in poškodbe med nosečnostjo in STKOD 1548 Stanje ali zaplet v puerperiju/po porodu.

Spodnja preglednica povzema splošne smernice za klasifikacijo hepatitisov A, B, C, D in E (glejte tudi 3. Manifestacije hepatitisa in 4. Ozdravljen/izzvenel hepatitis C):

3. Manifestacije hepatitisa

Kadar je (so) dokumentirana(-e) manifestacija(-e) virusnega hepatitisa, poleg kode (kod) za virusni hepatitis dodelite tudi kodo(-e) za manifestacijo(-e) skladno z STKOD 0001 Glavna diagnoza in STKOD 0002 Dodatne diagnoze.

4. Ozdravljen/izzvenel hepatitis C

Protivirusno zdravljenje se uporablja za zdravljenje bolnikov z okužbo HCV, pri čemer je cilj virološka ozdravitev. Zdravljenje se izvaja v opredeljenem obdobju, običajno 24 ali 48 tednov. Okužba HCV se obravnava kot uspešno ozdravljena, ko se doseže SVR (trajni virološki odziv). Odziv SVR je opredeljen kot odsotnost RNA HCV v serumu 24 tednov po koncu zdravljenja (Ghany in sod. 2009, str. 1341).

Do spontanega izginotja virusa po akutni okužbi HCV brez zdravljenja pride pri 30–40 % oseb, običajno v prvih 6 mesecih po okužbi.

Če so dokumentirani izrazi, kot so »ozdravljen hepatitis C«, »izzvenel hepatitis C« ali »hepatitis C s SVR« in ima bolnik:

• manifestacije: dodelite kodo(-e) za manifestacijo(-e) in B94.2 Posledice virusnega hepatitisa, če manifestacija(-e) izpolnjuje(-jo) merila kodiranja v STKOD 0001 Glavna diagnoza in STKOD 0002 Dodatne diagnoze (glejte tudi zgoraj 3. Manifestacije hepatitisa);

• brez manifestacij: dodelite Z86.18 Osebna anamneza o drugi nalezljivi in parazitarni bolezni, kadar je anamneza pomembna za trenutno epizodo oskrbe (glejte tudi STKOD 0002 Dodatne diagnoze/družinska in osebna anamneza ter nekatera stanja, ki vplivajo na zdravstveno stanje (Z80–Z99)).

0109 NEVTROPENIJA

OPREDELITEV

Nevtropenija je zmanjšanje števila nevtrofilcev v krvi. Spremlja jo lahko zvišana telesna temperatura.

Pogosti vzroki so:

a. Reakcija, ki jo sprožijo zdravila ali druge fizikalne snovi (npr. Bactrim). To je afebrilna oblika nevtropenije.

b. Nevtropenija je povezana z različnimi boleznimi, ki vključujejo:

• akutne levkemije,

• druge krvne rake (npr. Hodgkinovo bolezen),

• kolagenske bolezni,

• druge nebakterijske okužbe (npr. malarijo, trebušni tifus),

• revmatoidni artritis (občasno).

V nekaterih primerih (npr. revmatoidni artritis) je nevtropenija afebrilna, medtem ko je pri akutnih levkemijah, malariji in trebušnem tifusu povezana z zvišano telesno temperaturo.

c. Prirojena nevtropenija.

d. Kronična benigna nevtropenija, ki ni povezana z nobeno osnovno boleznijo ali izpostavljenostjo toksinom.

Sepso/septikemijo pri nevtropeničnem bolniku je treba kodirati, če jo zdravnik dokumentira v klinično evidenco. Imenuje se lahko »klinična septikemija« ali »septikemija z negativno kulturo«.

KLASIFIKACIJA

Če se zabeleži sepsa/septikemija,

• je treba kodo za sepso/septikemijo navesti pred kodo nevtropenije.

Če se ne zabeleži sepsa/septikemija,

• dodelite kodo D70 Agranulocitoza (nevtropenija) in, če je primerno, kodo R50.- Vročina drugega in nejasnega izvora (pireksija) kot dodatno diagnozo.

Pri nevtropeniji, povzročeni z zdravili, je treba dodeliti kodo zunanjega vzroka.

Glejte tudi STKOD 0304 Pancitopenija in STKOD 0110 SIRS, sepsa, huda sepsa in septični šok.

0110 SIRS, SEPSA, HUDA SEPSA IN SEPTIČNI ŠOK

OPREDELITVE

Spodnje opredelitve služijo kot smernice glede medsebojnega razmerja med SIRS, sepso, hudo sepso in septičnim šokom. Ne smejo se uporabiti za določanje dodeljevanja kod.

(International Sepsis Definitions Conference (Mednarodna konferenca za opredelitve sepse), 2001)

KLASIFIKACIJA

Sindrom sistemskega vnetnega odziva [SIRS]

Vzroki SIRS so splošno razvrščeni kot infekcijskega in neinfekcijskega izvora.

Če je SIRS dokumentiran zaradi neinfekcijske etiologije, dodelite:

• najprej kodo za vzrok (pankreatitis, travma ipd.),

• potem kodo R65.2 Sindrom sistemskega vnetnega odziva [SIRS] neinfekcijskega izvora brez akutne organske odpovedi ALI R65.3 Sindrom sistemskega vnetnega odziva [SIRS] neinfekcijskega izvora z akutno organsko odpovedjo, kot je primerno.

Če je SIRS dokumentiran zaradi infekcijske etiologije, upoštevajte smernice za klasifikacijo sepse, hude sepse in septičnega šoka (glejte spodaj).

Kadar SIRS prvotno povzroči neinfekcijsko stanje in se med hospitalizacijo pri neinfekcijskem stanju razvije okužba, ki privede do sepse (npr. opekline, okužene opekline in potem sepsa), upoštevajte zgornje smernice za SIRS zaradi neinfekcijskega vzroka in glejte smernice za klasifikacijo Sepsa, huda sepsa in septični šok (glejte spodaj), da kodirate okužbo/sepso.

Slika 2: Diagram za dodelitev kode MKB-10-AM pri dokumentiranem sindromu SIRS

Dokumentirani SIRS

Zaradi infekcijskega vzroka, kot je pljučnica, okužba sečil Zaradi neinfekcijskega vzroka, kot je pankreatitis, opekline

Neinfekcijsko stanje brez zapleta s sepso Neinfekcijsko stanje z zapletom s sepso Neinfekcijsko stanje brez zapleta s sepso

Glejte smernice za klasifikacijo Sepsa, huda sepsa in septični šok Najprej dodelite kodo za vzrok Čemur sledi koda R65.2 ali R65.3 Potem navedite ustrezno kodo za sepso Najprej dodelite kodo za vzrok Čemur sledi koda R65.2 ali R65.3 Glejte smernice za klasifikacijo Sepsa, huda sepsa in septični šok Najprej dodelite kodo za vzrok Čemur sledi koda R65.2 ali R65.3

Sepsa

Če je dokumentirana sepsa, dodelite:

• ustrezno kodo za sepso iz poglavja 1 Nekatere nalezljive in parazitarne bolezni (A00–B99) ALI

• pri novorojenčkih ustrezno kodo iz kategorije P36.- Bakterijska sepsa novorojenčka ALI P37.52 Invazivna kandidoza novorojenčka.

Če ima bolnik sepso, razvrščeno s kodo:

O03–O07 Nosečnost, ki se konča s splavom

O08.0 Okužba rodil in male medenice po splavu ter izvenmaternični in molarni nosečnosti

O75.3 Druge vrste okužba med porodom

O85 Poporodna sepsa

T80.2 Okužbe po infuziji, transfuziji in dajanju injekcij

T81.4 Okužba rane po posegu, ki ni uvrščena drugje

T82.6 Okužba in vnetna reakcija zaradi proteze srčne zaklopke

T82.7 Okužba in vnetna reakcija zaradi drugih srčnih in žilnih sredstev, vsadkov in presadkov

T83.5 Okužba in vnetna reakcija zaradi protetičnega sredstva, vsadka in presadka v sečilih

T83.6 Okužba in vnetna reakcija zaradi protetičnega sredstva, vsadka, presadka v genitalnem traktu

T84.5 Okužba in vnetna reakcija zaradi notranje sklepne proteze

T84.6 Okužba in vnetna reakcija zaradi sredstva za notranjo fiksacijo [kjer koli]

T84.7 Okužba in vnetna reakcija zaradi drugih notranjih ortopedskih protez, vsadkov, presadkov

T85.7 Okužba in vnetna reakcija zaradi drugih notranjih protetičnih sredstev, vsadkov in presadkov

dodelite dodatno kodo iz poglavja 1 Nekatere nalezljive in parazitarne bolezni (A00–B99), da navedete vrsto sepse.

Če dokumentacija vsebuje nejasne izraze, kot sta »sepsa prsnega koša« ali »biliarna sepsa«, se morajo koderji posvetovati z lečečim zdravnikom, da ugotovijo, ali gre za primer sepse.

Sepso je treba dokumentirati pred uporabo zgornjih smernic. Samo dokaz prisotnosti patogenov ne zadostuje za postavitev diagnoze sepse, zato se pozitivna krvna kultura ne sme uporabiti kot razlog za kodiranje sepse. Podobno negativna krvna kultura ne pomeni izključitve klinične diagnoze sepse.

Huda sepsa

Kodiranje hude sepse zahteva najmanj dve kodi:

• najprej dodelite kodo za določanje vrste sepse,

• dodelite dodatno kodo R65.1 Huda sepsa, da določite resnost sepse.

Hudo sepso je treba dokumentirati pred dodelitvijo kode R65.1 Huda sepsa. Ne sklepajte na hudo sepso, če sta v dokumentaciji navedeni sepsa in akutna odpoved organov.

Dodatno(-e) kodo(-e) za akutno odpoved organov je treba dodeliti, če izpolnjuje(-jo) merilo(-a) za dodelitev kode, opredeljeno(-a) v standardu STKOD 0002 Dodatne diagnoze.

Septični šok

Kodiranje septičnega šoka zahteva najmanj dve kodi:

• najprej dodelite kodo za določanje vrste sepse,

• dodelite dodatno kodo R57.2 Septični šok, da določite resnost sepse.

Dokumentiranje septičnega šoka pomeni prisotnost sepse (tj. sepse ni treba dokumentirati). Huda sepsa je vedno prisotna pri septičnem šoku, zato sepse ni treba kodirati, če se dodeli koda R57.2 Septični šok.

0111 Bakteriemija Staphylococcus aureus, povezana z zdravstveno obravnavo

Staphylococcus aureus je najpogostejši povzročitelj z zdravstveno oskrbo povezanih okužb obtočil, ki povzročajo pomembne bolezni in smrt.

Dokumentiranje z zdravstveno oskrbo povezane bakteriemije Staphylococcus aureus v klinični evidenci in posledična dodelitev edinstvene kode omogočata pridobivanje pomembnega pokazatelja učinkovitosti v Nacionalnem sporazumu o zdravstveni oskrbi (Australian Institute of Health and Welfare 2015).

OPREDELITEV

Sinonimi za »z zdravstveno oskrbo povezan« vključujejo »bolnišnični«, »z zdravstveno oskrbo povezana okužba« in »nozokomialen«. Kadar se »z zdravstveno oskrbo povezana bakteriemija« dokumentira brez omembe specifičnega organizma v klinični evidenci, se lahko koderji pri potrjevanju bakteriemije Staphylococcus aureus oprejo na patološke rezultate (glejte STKOD 0010 Splošne smernice za klinično dokumentacijo in abstrakcijo/Rezultati testov in preglednice zdravil).

Opomba: Ta merila morajo uporabljati zdravniki, ne klinični koderji.

Ožji pomen bakteriemije je »prisotnost viabilnih bakterij v krvi«. Pri bolniku morda ne bo povzročila nobenih simptomov.

»Epizoda bakteriemije pri bolniku je opredeljena kot pozitivna krvna kultura za Staphylococcus aureus. Za namene nadzora se upošteva samo prvi izolat na bolnika, razen če je preteklo najmanj 14 dni brez pozitivne krvne kulture, po čemer se zabeleži dodatna epizoda.

Bakteriemija Staphylococcus aureus (SAB) se obravnava kot povezana z zdravstveno oskrbo, če:

1. se je bolnikova krvna kultura za SAB pridobila več kot 48 ur po hospitalizaciji ali manj kot 48 ur po odpustu ALI

2. se je bolnikova krvna kultura za SAB pridobila 48 ur ali manj po hospitalizaciji in je izpolnjen en ali več naslednjih ključnih kliničnih meril za epizodo SAB pri bolniku.

Klinična merila:

• SAB je zaplet prisotnosti stalnega medicinskega pripomočka (npr. intravaskularne linije, žilnega dostopa za hemodializo, šanta za cerebrospinalni likvor, urinarni kateter).

• SAB se pojavi v 30 dneh po kirurškem posegu, če je SAB povezan s kirurškim mestom.

• V zadnjih 48 urah so bili uporabljeni invazivni instrumenti ali se je ustvarila incizija, povezana s SAB.

• SAB je povezan z nevtropenijo (nevtrofilci < 1 x 109/l), ki jo povzroči citotoksično zdravljenje.« (Australian Institute of Health and Welfare 2018)

KLASIFIKACIJA

Prisotnost z zdravstveno oskrbo povezane bakteriemije Staphylococcus aureus (HA SAB) mora dokumentirati zdravstveno osebje in mora izpolnjevati merila v standardu STKOD 0001 Glavna diagnoza ali STKOD 0002 Dodatne diagnoze, da bo mogoče dodeliti kodo U92 Bakteriemija Staphylococcus aureus, povezana z zdravstveno obravnavo.

U92 Bakteriemija Staphylococcus aureus, povezana z zdravstveno obravnavo je dodatna koda. Manifestacijo bakteriemije, kot je endokarditis ali sepsa, ali bakteriemijo brez opredeljenega mesta je treba kodirati skupaj s kodami zunanjega vzroka in navesti pred kodo U92 Bakteriemija Staphylococcus aureus, povezana z zdravstveno obravnavo. Glejte tudi STKOD 0110 SIRS, sepsa, huda sepsa in septični šok ter STKOD 1904 Zapleti pri postopkih.

0112 OKUŽBA Z MIKROORGANIZMI, ODPORNIMI PROTI ZDRAVILOM

OPREDELITEV

Odpornost proti zdravilu je mogoče odkriti pri večini organizmov. Ta standard obravnava kodiranje organizmov, odpornih proti antibiotikom ali protimikrobnim zdravilom, ki pri bolniku povzročijo okužbo.

Pomembno je razlikovati med »okužbo«, ki jo povzroči organizem, in »kolonizacijo« z organizmom. Pri bolniku lahko pride do kolonizacije z organizmom, vendar nima znakov ali simptomov okužbe, ki jo povzroča ta organizem. Zato lahko mikrobiološka poročila kažejo na prisotnost MRSA (proti meticilinu ali več antibiotikom odporen Staphylococcus aureus), VRE (proti vankomicinu odporen enterokok) ali katerega koli drugega organizma, vendar bolnik morda nima okužbe, ki jo povzroča ta organizem.

MRSA (proti meticilinu ali več antibiotikom odporen Staphylococcus aureus)

Običajno se M nanaša na meticilin, zato je to še vedno najpogostejša uporaba izraza MRSA. Uporablja se tudi za odpornost proti več antibiotikom.

Staphylococcus aureus je pogosta bakterija na koži, ki lahko povzroči številne bolezni in stanja, od blagih do smrtno nevarnih. Stopnje okužbe so različne – od abscesa ob šivih do septičnega flebitisa, kroničnega osteomielitisa, pljučnice, meningitisa, endokarditisa in sepse.

Penicilini, cefalosporini, karbapenemi in monobaktami v svoji kemični strukturi vsebujejo beta-laktamski obroč, zato se imenujejo beta laktamski antibiotiki. Meticilin je polsintetični penicilin, ki se v laboratoriju uporablja za ugotavljanje odpornosti, kar ne velja več za uporabo v klinični praksi. Podobni zdravili, ki se uporabljata za zdravljenje, sta flukloksacilin in dikloksacilin. Na splošno obstajata dva seva MRSA:

• Nozokomialni (ali bolnišnični) sevi MRSA so običajno odporni proti več antibiotikom in ne samo proti meticilinu in penicilinu. Staphylococcus aureus, odporen proti meticilinu, je običajno odporen proti več antibiotikom.

• Zunajbolnišnični sevi MRSA so običajno odporni samo proti meticilinu in penicilinu (z majhnim deležem odpornosti proti eritromicinu ali ciprofloksacinu).

VRE (proti vankomicinu odporen enterokok)

Enterokok je grampozitiven organizem, ki običajno kolonizira spodnja prebavila in spolovila zdravih oseb. Enterokok se imenuje tudi streptokok skupine D. Ta organizem je lahko v nekaterih okoliščinah patogen in povzroči okužbe sečil, okužbe ran, septikemijo in endokarditis.

Vankomicin je močan antibiotik, ki se v bolnišnicah uporablja kot glavna oblika zdravljenja odpornih stafilokoknih okužb (MRSA).

Proti vankomicinu odporen enterokok je sev enterokoka, ki je razvil odpornost proti vankomicinu in mnogim drugim pogostim antibiotikom.

KLASIFIKACIJA

Prisotnost okužbe (okužba rane, sečil, pljučnica itn.) je treba zapisati in kodirati glede na STKOD 0002 Dodatne diagnoze, še preden se določijo dodatne kode za organizem oziroma za stanje, ki ga je povzročil organizem. Če je klinični zdravnik zapisal, da je organizem, ki je povzročil okužbo, odporen proti antibiotiku, potem je treba dodati tudi ustrezno kodo iz seznama Z06.- Odpornost proti protimikrobnim zdravilom, ki se dopiše kot dodatna koda, ki označuje antibiotik, proti kateremu je organizem odporen.

MRSA – okužbam MRSA se kode dodelijo na naslednji način:

• Koda za okužbo

• B95.6 Staphylococcus aureus kot vzrok bolezni, uvrščenih drugje (če organizem ni vključen v kodo za okužbo)

• Z06.52 Odpornost proti meticilinu

Treba je izpostaviti, da se koda Z06.52 dodeli za MRSA, kadar pomeni odporen proti meticilinu (glejte tudi Odpornost proti več antibiotikom in protimikrobnim zdravilom).

VRE – okužba, odporna proti vankomicinu, se kodira na naslednji način:

• Koda za okužbo

• B95.2 Streptokok, skupina D, in enterokok kot vzrok bolezni, uvrščenih drugje (če organizem ni vključen v kodo za okužbo)

• Z06.61 Odpornost proti vankomicinu

ODPORNOST PROTI VEČ ANTIBIOTIKOM ALI protIMIKROBNIM ZDRAVILOM

Kodi Z06.67 Odpornost proti več antibiotikom in Z06.77 Odpornost proti več protimikrobnim zdravilom dodelimo, kadar je povzročitelj okužbe odporen proti dvema ali več vrstam antibiotikov ali protimikrobnih zdravil, vendar vrsta antibiotikov ali protimikrobnih zdravil ni opredeljena. Če opredelite antibiotike ali protimikrobna zdravila z več odpornostmi, ločeno kodirajte vsako vrsto odpornega zdravila.

Opomba: Naslednji primeri se nanašajo samo na kategorijo Z06 Odpornost proti protikrobnim zdravilom. Najprej je treba dodeliti kodo za okužbo in povzročitelja.

2. NEOPLAZME

0222 LIMFOM

Limfomi so sistemske bolezni, ki ne ustvarjajo metastaz na enak način kot solidni tumorji. Maligne celice krožijo v limfatičnem in hematopoetskem obtoku ter se lahko pojavijo na drugih mestih v teh tkivih, vendar se obravnavajo kot del primarne bolezni in ne kot širjenje metastaz.

Ni nujno, da limfomi izvirajo iz bezgavk ali žlez. Limfomi lahko izvirajo iz kakršnega koli limfoidnega tkiva po celem telesu in niso nujno omejeni na bezgavke ter žleze.

Ne glede na število vključenih mest se limfomi razvrščajo v kategorije C81–C88 in se nikoli ne razvrstijo kot metastatske neoplazme.

MESTA ZUNAJ BEZGAVK

Limfomi »zunaj bezgavk«, tj. limfomi mesta, ki ni bezgavka (npr. želodec), se uvrstijo v kategoriji C86 Druge opredeljene oblike limfoma celic T/naravnih celic ubijalk in C88 Maligne imunoproliferativne bolezni.

MORFOLOGIJA

Limfomi lahko sčasoma spremenijo morfologijo. Zato si je treba za določanje kode morfologije limfoma ogledati najnovejše patološke (histopatološke ali citološke) rezultate.

0229 RADIOTERAPIJA

KLASIFIKACIJA MKB-10-AM:

Enodnevna bolnišnica

• Kot glavno diagnozo dodelite kodo Z51.0 Radioterapevtsko zdravljenje.

• Kot dodatno diagnozo dodelite kodo(-e) za zdravljeno(-e) neoplazmo(-e) (glejte tudi STKOD 0236 Kodiranje malignih bolezni in vrstni red kod).

Epizode oskrbe v več dneh

• Glavno diagnozo dodelite skladno s smernicami v standardu STKOD 0001 Glavna diagnoza.

• Ne dodelite kode Z51.0 Radioterapevtsko zdravljenje kot dodatne diagnoze.

Opomba: Za smernice glede klasifikacije neželenih učinkov radioterapije glejte standard STKOD 1902 Neželeni učinki.

KODIRANJE POSTOPKOV/POSEGOV

• Če se radioterapija med epizodo oskrbe večkrat izvede brez možganske anestezije in se razvrsti z enako kodo posega, kodo posega dodelite samo enkrat.

• Če se radioterapija izvede v možganski anesteziji, dodelite toliko kod posegov, kot je izvedb.

0233 MORFOLOGIJA

Morfološke kode MKB-10-AM sestavljajo črka »M« in pet številskih znakov. Prvi štirje številski znaki označujejo histološki tip neoplazme, peti, ki sledi poševnici, pa kaže na njen značaj.

Pri dodeljevanju kod morfologije zagotovite, da pregledate in razumete razlagalne opombe na začetku priloge »Morfologija neoplazem« (Pregledni seznam MKB-10-AM, Priloga Morfologija Neoplazem).

Za odločitev glede dodeljevanja kod morfologije je odgovorna posamezna zvezna država/teritorij. Klinični koderji morajo zato upoštevati politiko svoje zvezne države/teritorija.

Upoštevajte naslednje pomembne točke:

1. Kodo morfologije dodelite takoj po kodi za neoplazmo, na katero se nanaša. Kode MKB-10-AM, ki zahtevajo dodelitev kode morfologije, so:

C00–D48 Neoplazme

O01.0 Klasična hidatidiformna mola (mehurčasta snet)

O01.1 Nepopolna in delna hidatidiformna mola (mehurčasta snet)

O01.9 Hidatidiformna mola (mehurčasta snet), neopredeljena

Q85.0 Nevrofibromatoza (nemaligna)

2. Koda morfologije se nikoli ne dodeli kot glavna diagnoza.

3. Vedenje neoplazme se označi z zadnjo števko kode morfologije. Opomba: Koda vedenja se lahko spremeni glede na opis vedenja neoplazme v klinični evidenci. Na primer, čeprav se povrhnje rastoč adenokarcinom običajno razvrsti kot /3 Maligni, primarno mesto, se »povrhnje rastoč neinvazivni adenokarcinom« razvrsti v kategorijo M8143/2 in ne v M8143/3, saj opis »neinvazivni« spremeni klasifikacijo vedenja v /2 Karcinom in situ.

4. Če dokumentacija ne vsebuje navedbe, ali je maligna neoplazma povezana s primarno ali sekundarno morfologijo, se privzeto razvrsti kot primarna /3.

5. Če morfološka diagnoza v histopatološkem poročilu vključuje več kot en ustrezen izraz, ki ga je mogoče razvrstiti z:

• drugimi kodami morfologije, izberite večje število, saj je običajno bolj specifično (glejte 1. primer);

• različnimi vedenji, dodelite kodo morfologije za najbolj invazivno vedenje neoplazme (glejte 2. primer);

• različno morfologijo in vedenjem v isti leziji, dodelite kodo morfologije za najbolj invazivno vedenje neoplazme.

0234 PRERAŠČANJA

ŠIRJENJE MALIGNE NEOPLAZME NA SOSEDNJI ORGAN ALI MESTO

Če se neoplazma razširi z znanega primarnega mesta na sosednji organ ali mesto, dodelite samo kodo za primarno neoplazmo (mesto). Razširitev na sosednje mesto ni primarna oziroma sekundarna na tem mestu, ampak preraščanje primarne neoplazme.

MALIGNA NEOPLAZMA PRERAŠČAJOČIH MEST

Primarna malignost, ki sega čez meje dveh ali več podkategorij znotraj trimestne kategorije in pri kateri ni mogoče določiti mesta izvora, se v večini primerov uvrsti v štirimestno podkategorijo »8«.

MKB-10-AM vsebuje naslednje kode za določene maligne neoplazme, pri katerih ni mogoče določiti mesta izvora in katerih navedena mesta segajo čez meje dveh ali več trimestnih kategorij:

C02.8 Preraščajoča lezija jezika

C08.8 Preraščajoča lezija velikih žlez slinavk

C14.8 Preraščajoča lezija ustnice, ustne votline in farinksa

C21.8 Preraščajoča lezija rektuma, anusa in analnega kanala (danke, zadnjika in zadnjičnega kanala)

C24.8 Preraščajoča lezija biliarnega trakta (žolčnih poti)

C26.8 Preraščajoča lezija prebavnega sistema

C39.8 Preraščajoča lezija dihalnih in intratorakalnih organov

C41.8 Preraščajoča lezija kosti in sklepnega hrustanca

C49.8 Preraščajoča lezija vezivnega in mehkega tkiva

C57.8 Preraščajoča lezija ženskih spolnih organov

C68.8 Preraščajoča lezija sečnih organov

C72.8 Preraščajoča lezija možganov in drugih delov centralnega živčevja

NEJASNA MESTA

Maligna neoplazma preraščajočih mest (prekrivajočih se mej), ki ni uvrščena drugje in pri kateri ni mogoče določiti mesta izvora, se razvrsti v kategorijo C76 Maligna neoplazma drugih in slabo opredeljenih mest.

Opomba: Dodelitev kode iz te kategorije je primerna samo, če je dokumentacija o mestu neoplazme nespecifična in niso na voljo nobene dodatne informacije.

0236 Kodiranje malignih bolezni in vrstni red kod

Opomba: Ta standard STKOD ne vključuje smernic za epizode oskrbe z enodnevno farmakoterapijo ali radioterapijo zaradi neoplazme. Glejte STKOD 0044 Farmakoterapija in STKOD 0229 Radioterapija.

Določanje vrstnega reda kod primarne in sekundarne neoplazme je odvisno od zdravljenja, izvedenega ob vsaki epizodi oskrbe. Glavno diagnozo dodelite skladno z merili v standardu STKOD 0001 Glavna diagnoza.

PRIMARNA NEOPLAZMA KOT TRENUTNO STANJE

Primarna neoplazma je razvrščena kot trenutno stanje, če je epizoda oskrbe namenjena:

• diagnosticiranju ali zdravljenju primarne neoplazme v kateri koli od naslednjih okoliščin:

• začetna diagnoza primarne neoplazme,

• zdravljenje zapletov primarne neoplazme ali zapletov pri zdravljenju neoplazme,

• operativni postopek za odstranitev primarne neoplazme,

• zdravstvena oskrba, povezana s primarno neoplazmo, vključno s paliativno oskrbo (glejte tudi STKOD 2116 Paliativna oskrba),

• ponovitev primarne neoplazme, ki je bila predhodno odstranjena iz istega organa ali tkiva (glejte tudi STKOD 0237 Kodiranje recidivov malignomov);

• diagnoza ali zdravljenje sekundarne (metastatske) neoplazme, ne glede na izvedbo predhodne resekcije primarnega mesta in čas njene izvedbe. Primarni neoplazmi, če je znana, dodelite kodo dodatne diagnoze ali C80.- Maligna neoplazma brez opredelitve mesta, če je mesto primarne neoplazme neznano ali neopredeljeno;

• zdravljenje, usmerjeno na zaustavitev napredovanja neoplazme, kot so:

• farmakoterapija ali radioterapija (glejte tudi STKOD 0044 Farmakoterapija in STKOD 0229 Radioterapija),

• poznejše hospitalizacije za obsežnejšo ekscizijo (tudi če histopatološka preiskava ne odkrije ostanka neoplazme),

• načrtovan kirurški poseg za preventivno odstranitev povezanega organa;

• zdravljenje nemalignega stanja, kadar je neoplazma sočasna bolezen, ki izpolnjuje merila iz STKOD 0002 Dodatne diagnoze;

• zobozdravniški pregled pred radioterapijo. Kodo za stanje, ki zahteva postopek, dodelite skladno z merili v STKOD 0001 Glavna diagnoza.

Če epizoda oskrbe vključuje kontrolni pregled, se lahko neoplazma kodira kot trenutna ali v anamnezi, kar je odvisno od okoliščin epizode oskrbe.

• Če je prisotna anamneza/sledenje neoplazme in je postavljena diagnoza sekundarne (metastaske) neoplazme, dodelite:

• kodo za metastasko mesto z ustrezno kodo morfologije,

• kodo za primarno neoplazmo z ustrezno kodo morfologije.

• Če je neoplazma popolnoma izzvenela in je anamneza pomembna za trenutno epizodo oskrbe, kot dodatno diagnozo dodelite samo kodo iz kategorije Z85 Osebna anamneza maligne neoplazme.

Glejte tudi STKOD 0052 Endoskopija v istem dnevu – nadzor, STKOD 0237 Kodiranje recidivov malignomov, STKOD 1204 Plastični kirurški poseg in STKOD 2114 Preventivni kirurški poseg.

Če je prisotnih več sekundarnih (metastatskih) mest, dodelite kodo za vsako metastatsko mesto, da določite resnost neoplastičnega stanja.

0237 Kodiranje recidivov malignomov

• Če je v klinični evidenci dokumentiran »recidiv v brazgotini po mastektomiji« brez dodatne kvalifikacije, dodelite kodo C79.2 Sekundarna maligna neoplazma kože.

• Če pride do recidiva predhodno izzvenele primarne maligne neoplazme, dodelite kodo za izvirno primarno mesto iz kategorij C00–C75.

0239 METASTAZE

Vključitev izraza »metastatski« v dokumentacijo lahko pomeni sekundarne depozite iz primarne lezije na drugih mestih ali primarno neoplazmo, ki je ustvarila metastaze na novem mestu.

Če je dokumentacija dvoumna (npr. »metastatski karcinom jajčnika«), se za pojasnilo posvetujte z zdravnikom.

Maligna neoplazma, opisana kot »metastatska iz« mesta, je razvrščena kot primarna neoplazma tega mesta. Dodelite tudi ustrezno(-e) kodo(-e) za sekundarno(-e) neoplazmo(-e).

Maligna neoplazma, opisana kot »metastatska v« mesto, je razvrščena kot sekundarna neoplazma tega mesta. Navedite tudi ustrezno kodo za primarno neoplazmo.

Če dokumentacija vključuje vse ali več mest in so vsa opisana kot metastatska ter nobeno kot primarno, dodelite kodo C80.9 Maligna neoplazma, neopredeljeno primarno mesto in dodelite kode za dokumentirana mesta kot sekundarne neoplazme.

0241 MALIGNA NEOPLAZMA USTNIC

Maligne neoplazme ustnic so razvrščene na naslednji način:

• C43.0 Maligni melanom ustnice

Koda C43.0 je namenjena klasifikaciji malignega melanoma kože okoli ustnic (tj. ne roba ustnic, ampak dlakave kože med zgornjim robom ustnic in nosom (filtrumom) ali kože med spodnjim robom ustnic in mentolabialnim sulkusom). Pri melanomu na robu ustnice (tj. predelu za nanos šminke) dodelite kode iz kategorij C00.0–C00.2.

• C44.0 Maligna neoplazma kože ustnice

Pri drugih malignih neoplazmah dlakave kože (zunaj roba ustnice) dodelite kodo C44.0.

• C00.- Maligna neoplazma ustnice

Vse druge maligne neoplazme »na ustnici«, tj. maligne neoplazme na robu ustnic (vključno z melanomom), se razvrstijo v kategorijo C00 Maligna neoplazma ustnice.

0245 REMISIJA MALIGNIH IMUNOPROLIFERATIVNIH BOLEZNI IN LEVKEMIJE

Ta standard se izrecno nanaša na naslednje kategorije:

C88 Maligne imunoproliferativne bolezni

C90 Difuzni plazmocitom in maligne neoplazme plazmocitov

C91 Limfatična levkemija

C92 Mieloična levkemija

C93 Monocitna levkemija

C94 Druge opredeljene levkemije

C95 Levkemija z neopredeljeno vrsto celic

Za zgornje kategorije se na petem mestu za »v remisiji« in »brez omembe remisije« dodelijo naslednji znaki:

0 brez omembe remisije (vključuje delno remisijo)

1 v remisiji (popolna remisija)

OPREDELITVE

Popolna remisija – brez dokazov o znakih ali simptomih malignosti.

Delna remisija – zmanjšani znaki in simptomi tumorja za > 50 %, vendar z dokazi aktivne bolezni.

KLASIFIKACIJA

Brez omembe remisije (»0«)

Peti znak »0« (brez omembe remisije) se dodeli, kadar:

• gre za prvi pojav in diagnozo bolezni ALI

• je na osnovi dokumentacije jasno, da je še vedno prisotna aktivna bolezen, čeprav je prišlo do izboljšanja.

V remisiji (»1«)

Peti znak »1« (v remisiji) se dodeli, kadar:

• zdravnik v dokumentaciji navede »v remisiji« brez dodatnih informacij glede stopnje ali anamneze bolezni in klinični posvet ni na voljo ALI

• bolnik še vedno prejema zdravljenje zaradi neaktivne maligne neoplazme, npr. zaradi neželenih učinkov zdravljenja (tj. kirurškega posega, farmakoterapije ipd.),

IN

• je v dokumentaciji jasno navedeno, da gre za popolno remisijo (tj. brez dokazov o znakih ali simptomih malignosti).

Z85 Osebna anamneza maligne neoplazme

Kadar je dokumentirana popolna remisija in ni dokazov o kakršni koli obliki zdravljenja malignih neoplazem, npr. neželenih učinkov kemoterapije, dodelite kodo za »anamneza maligne neoplazme«, kadar se nanaša na trenutno epizodo oskrbe skladno s standardom STKOD 0002 Dodatne diagnoze/družinska in osebna anamneza ter nekatera stanja, ki vplivajo na zdravstveno stanje (Z80–Z99).

Ustrezne kode v kategoriji Z85 so:

Z85.6 Osebna anamneza levkemije

Z85.7 Osebna anamneza drugih malignih neoplazem limfnega, krvotvornega in sorodnega tkiva

3. BOLEZNI KRVI IN KRVOTVORNIH ORGANOV TER NEKATERE IMUNSKO POGOJENE BOLEZNI

0302 TRANSFUZIJE KRVI

Uporaba krvi in krvnih produktov se kodira vedno, kadar se izvede. Vendar je treba več uporab enakega krvnega produkta znotraj iste epizode oskrbe označiti samo z eno kodo postopka. Če se med epizodo oskrbe uporabi več kot ena vrsta krvnih produktov, se dodelijo ustrezne kode za te različne produkte.

0303 NENORMALNI PROFIL strjevanja krvi ZARADI ANTIKOAGULANTOV

Antikoagulacijska terapija se pogosto uporablja za zdravljenje in preprečevanje trombembolične bolezni. Bolniki, ki se dolgotrajno zdravijo z antikoagulanti, zahtevajo skrbno spremljanje ravni antikoagulantov, s čimer se zagotavlja vzdrževanje znotraj ustreznega terapevtskega razpona. Raven antikoagulantov se spremlja s koagulacijskimi preiskavami, najbolj znanimi kot INR (internacionalno normalizirano razmerje). Če so ravni INR zunaj terapevtskega razpona (npr. subterapevtska vrednost INR ali nepričakovano povečanje vrednosti INR), so bolniki izpostavljeni večjemu tveganju trombembolije ali krvavitve.

Nenormalna vrednost INR zaradi antikoagulantov se lahko dokumentira kot:

• vrednost INR za nezadostno/čezmerno terapijo

• velika vrednost INR

• čezmerna varfarinizacija

• podaljšana krvavitev

• nenormalni čas krvavitve

Bolniki, ki jemljejo peroralne antikoagulante, bodo morda potrebovali premostitveno antikoagulacijsko terapijo pred načrtovanim postopkom. To vključuje zamenjavo bolnikovega običajnega antikoagulanta (npr. varfarina) s kratkodelujočo učinkovino, kot je nizkomolekularni heparin ali heparin, dokler ni mogoče pri bolniku znova uvesti običajne antikoagulacijske terapije. Namen premostitvene terapije je zmanjšanje tveganja razvoja trombemboličnega dogodka po postopku.

KLASIFIKACIJA

• Z92.1 Osebna anamneza dolgotrajne (sedanje) uporabe antikoagulantov se dodeli kot dodatna diagnoza, če je bolnik na dolgotrajni antikoagulacijski terapiji in:

• se pred načrtovanim postopkom ali po njem uporabi premostitvena antikoagulacijska terapija ali

• se antikoagulacijska terapija začasno prekine, ker ima bolnik zdravstveno stanje, ki je kontraindikacija za nadaljevanje uporabe antikoagulantov, ali

• se med epizodo oskrbe izvaja spremljanje ravni antikoagulantov in je raven INR znotraj ciljnega terapevtskega razpona (tj. brez dokumentirane nezadostne ali čezmerne ravni INR).

• R79.83 Nenormalni profil strjevanja krvi se dodeli, če je vrednost INR zunaj bolnikovega normalnega/običajnega terapevtskega razpona (npr. dokumentirana čezmerna (INR) ali nezadostna (INR) raven INR), vendar ne pride do krvavitve. Dodelite tudi ustrezne kode zunanjega vzroka, s čimer označite, da je nenormalni profil strjevanja krvi povezan z uporabo antikoagulanta.

• D68.3 Krvavitve zaradi dejavnikov v krvi, ki preprečujejo strjevanje krvi se dodeli, če je krvavitev posledica uporabe antikoagulantov. Vzročna zveza med krvavitvijo in uporabo antikoagulanta mora biti dokumentirana v klinični evidenci, preden se dodeli koda D68.3.

0304 PANCITOPENIJA

OPREDELITEV

Pancitopenija je splošni izraz za sočasno zmanjšanje vrednosti hemoglobina (anemija), števila belih krvničk (lavkocitopenija/nevtropenija/levkopenija) in števila trombocitov (trombocitopenija).

Pancitopenijo povzročajo številne motnje, ki vključujejo:

• neželene učinke zdravil (predvsem kemoterapevtikov),

• aplastično anemijo,

• infiltracijo ali zamenjavo kostnega mozga (npr. mielodisplazijo, mielom, sekundarni karcinom, mielofibrozo, občasno akutno levkemijo),

• brucelozo,

• Fanconijevo anemijo,

• pomanjkanje folatov,

• paroksizmalno nočno hemoglobinurijo,

• nosečnost,

• sarkoidozo,

• hudo okužbo ali sepso,

• motnje vranice (npr. hipersplenizem),

• sistemski eritematozni lupus,

• pomanjkanje vitamina B12 (Kumar in Clark 2002).

KLASIFIKACIJA

Kadar je »pancitopenija« dokumentirana brez nadaljnje opredelitve, se posvetujte z zdravnikom glede pojasnitve specifičnih krvnih abnormalnosti (tj. anemije, nevtropenije, trombocitopenije).

• Če zdravnik potrdi specifično(-e) krvno(-e) abnormalnost(-i), dodelite kode za specifično(-e) krvno(-e) abnormalnost(-i), ki izpolnjuje(-jo) merila v standardu STKOD 0002 Dodatne diagnoze.

ali

• Če klinični posvet ni na voljo, dodelite kodo D61.9 Aplastična anemija, neopredeljena.

4. ENDOKRINE, PREHRANSKE IN PRESNOVNE BOLEZNI

0401 SLADKORNA BOLEZEN IN INTERMEDIARNA HIPERGLIKEMIJA SLO D

SPP/14 Kdaj se pri vnašanju podatkov v razvrščevalnik lahko vnese diagnoza sladkorna bolezen?

Odgovor: Sladkorna bolezen se v razvrščevalnik lahko vnese le takrat, kadar so izpolnjeni pogoji za glavno (standard 0001) ali dodatno diagnozo (standard 0002), pri tem pa se upoštevajo pravila multiplega kodiranja. Upoštevanje multiplega kodiranja pomeni, da kadar je zadoščeno pogoju standarda 0001 (glavna diagnoza) ali standardu 0002 (dodatna diagnoza), se kodirajo vsa stanja v povezavi z diabetesom, tudi tista, ki morda kriterijem teh standardov ne zadostijo.

SLADKORNA BOLEZEN

Kategorije sladkorne bolezni v tej klasifikaciji so:

• Sladkorna bolezen tipa 1 (SB1) ki se je prej imenovala od inzulina odvisna sladkorna bolezen

• Sladkorna bolezen tipa 2 (SB2) ki se je prej imenovala od inzulina neodvisna sladkorna bolezen

• Drugi tipi sladkorne bolezni (vključuje sladkorno bolezen, ki je posledica drugih motenj)

• Neopredeljena sladkorna bolezen

• Nosečnostna sladkorna bolezen (gestacijski diabetes) kakršna koli intoleranca za glukozo med nosečnostjo (in ne pred njo)

INTERMEDIARNA HIPERGLIKEMIJA

Intermediarna hiperglikemija (IH), imenovana tudi moteno uravnavanje glukoze, prediabetes, motena toleranca za glukozo in mejna bazalna glikemija, se nanaša na intermediarna in prehodna nenormalna presnovna stanja med normalno hemostazo glukoze in sladkorno boleznijo, ki lahko ostanejo nespremenjena ali se (redko) povrnejo na normalno stanje.

1. SPLOŠNA PRAVILA RAZVRŠČANJA ZA SB IN IH

Opomba: Kode KTDP niso vključene v naslednje primere.

2. POSEBNA NAČELA RAZVRŠČANJA ZA SB IN IH

SB in IH zaradi pankreatektomije

Kadar popolna ali delna pankreatektomija povzroči SB ali IH, se posledična SB ali IH kodirata kot E89.1 Hipoinzulinemija po posegih, vendar samo za epizodo oskrbe, med katero je bil izveden kirurški poseg. Pri poznejših hospitalizacijah zaradi vzrokov, ki niso posledica kirurškega posega, se dodeli koda E13.- ali E09.-, in dodatna koda Z90.4 Pridobljena odsotnost drugih delov prebavil.

SB in IH zaradi endokrinopatije, ki ni več prisotna

Kadar je po uspešni eradikaciji endokrinopatije SB in IH še vedno prisotna, dodelite kodo E13.- ali E09.-, in dodatno kodo Z86.3 Osebna anamneza endokrinih, prehranskih (nutricijskih) in presnovnih (metaboličnih) bolezni.

SB in IH med nosečnostjo, ob porodu in v poporodnem obdobju (puerperiju)

• SB ali IH med nosečnostjo, ob porodu in v puerperiju, ki je prisotna pred nosečnostjo, se razvrsti kot:

O24.0 Predobstoječa sladkorna bolezen tipa 1 med nosečnostjo, ob porodu in v poporodnem obdobju (puerperiju)

O24.1– Predobstoječa sladkorna bolezen tipa 2 med nosečnostjo, ob porodu in v poporodnem obdobju (puerperiju)

O24.2- Druga opredeljena predobstoječa sladkorna bolezen med nosečnostjo, ob porodu in v poporodnem obdobju (puerperiju)

O24.3- Neopredeljena predobstoječa sladkorna bolezen med nosečnostjo, ob porodu in v poporodnem obdobju (puerperiju)

O24.5- Predobstoječa intermediarna hiperglikemija med nosečnostjo, ob porodu in v poporodnem obdobju (puerperiju)

• O24.4- Nosečnostna sladkorna bolezen se dodeli, kadar je med nosečnostjo potrjena diagnoza nosečnostne sladkorne bolezni ali če diagnoza SB pred nosečnostjo ni bila prisotna

• O24.9- Sladkorna bolezen med nosečnostjo, ob porodu in v poporodnem obdobju (puerperiju), neopredeljen začetek se dodeli, kadar SB/IH v nosečnosti ni dokumentirana kot predhodno obstoječa ali nosečnostna

Kode za SB in IH (E09–E14) dodelite skladno z Navodilnimi opombami (kodirajte tudi) pri kategoriji O24 Sladkorna bolezen (diabetes) in intermediarna hiperglikemija med nosečnostjo, ob porodu in v poporodnem obdobju (puerperiju).

Če pa se med nosečnostjo dokumentira SB ali IH, ki ne izpolnjuje meril za zaplet med nosečnostjo, dodelite kodo SB ali IH (E09–E14) in Z33 Nosečnost, naključna (glejte STKOD 1521 Stanja in poškodbe med nosečnostjo).

Glejte tudi STKOD 1548 Stanje ali zaplet v puerperiju/po porodu.

Hipoglikemične in inzulinske reakcije

1. Pri SB s hipoglikemičnimi epizodami zaradi nepravilnega predpisovanja ali nepravilne uporabe inzulina ali peroralnih hipoglikemičnih zdravil dodelite:

Kode: T38.3 Zastrupitev z inzulinom in oralnimi hipoglikemičnimi (antidiabetičnimi) zdravili

E1-.64 *Sladkorna bolezen s hipoglikemijo

X44 Naključna izpostavljenost drugim in neopredeljenim drogam, zdravilom in biološkim snovem in zastrupitev z njimi

Glejte tudi STKOD 1901 Zastrupitev in STKOD 2001 Uporaba in določanje zaporedja kod zunanjega vzroka.

2. Pri SB s hipoglikemičnimi epizodami zaradi inzulina ali peroralnih hipoglikemičnih zdravil, kadar je odmerek pravilen ali se prilagaja, dodelite:

Kode: E1-.64 *Sladkorna bolezen s hipoglikemijo

Y42.3 Inzulin in oralni hipoglikemiki (antidiabetiki), ki pri terapevtski uporabi povzročajo neželene učinke

Glejte tudi STKOD 1902 Neželeni učinki in STKOD 2001 Uporaba in določanje zaporedja kod zunanjega vzroka.

3. Če se pri sladkorni bolezni pojavi hipoglikemija in je prisotna tudi potrjena motnja endokrinega izločanja pankreasa iz kode E16.1 Druga hipoglikemija ali E16.9 Motnje endokrine sekrecije pankreasa, neopredeljene, dodelite:

Kode: E13.64 Sladkorna bolezen drugega tipa s hipoglikemijo IN

kodo za osnovno stanje IN

E16.1 Druge vrste hipoglikemija ALI

E16.9 Motnje endokrine sekrecije pankreasa

Akutna ledvična odpoved, nefropatija in SB

Kadar je zaplet z nefropatijo, razvrščen s kodo E1-.2.-, dokumentiran skupaj z akutno ledvično odpovedjo, dodelite E1-.29 *Sladkorna bolezen z drugim opredeljenim ledvičnim zapletom in ustrezno kodo E1-.2- za nefropatijo.

Potrjena nefropatija in SB

Če se dokumentirajo zapleti z nefropatijo, razvrščeni z več kot eno kodo iz kategorij E1-.21 in E1-.22, je treba dodeliti samo bolj napredno stopnjo (E1-.22).

Retinopatija in SB

Če se dokumentirajo zapleti z retinopatijo, razvrščeni z več kot eno kodo iz kategorij E1-.31–E1.33 in E1-.35, je treba kodirati samo najbolj napredno stopnjo.

Nevropatija in SB

Če se dokumentirajo različne oblike zapletov z nevropatijo, razvrščene z več kot eno kodo iz kategorij E1-.41–E1.43, je treba kodirati vsako obliko.

3. SB IN IH Z ZNAČILNOSTMI INZULINSKE REZISTENCE

Sindrom inzulinske rezistence (presnovni sindrom ali sindrom X) se nanaša na sklop motenj, ki so pogosto prisotne skupaj in lahko vključujejo SB ali IH. Lastnosti inzulinske rezistence so najpogosteje povezane s SB2 in niso značilne za SB1.

Slika 3: Diagram meril za dodelitev kode E11.72, E13.72, E14.72 *Sladkorna bolezen neopredeljenega tipa z značilnostmi inzulinske rezistence ali E09.72 Intermediarna hiperglikemija z značilnostmi inzulinske rezistence

*  Hipertenzija je pogosta motnja z različnimi vzroki in povezanost z inzulinsko rezistenco je sprejemljiva samo, če jo spremlja najmanj ena od navedenih lastnosti inzulinske rezistence.

**  Rezultati preiskav se lahko uporabijo za potrditev že dokumentiranega stanja skladno s standardom STKOD 0010 Splošne smernice za klinično dokumentacijo in abstrakcijo/Rezultati testov in preglednice zdravil.

4. VEČ SPECIFIČNIH ZAPLETOV PRI SB IN IH

4.1 SB z več mikrovaskularnimi in drugimi opredeljenimi nevaskularnimi zapleti

Glede na splošni značaj SB se lahko pri posameznikih pojavi več zapletov mikrovaskularnega in nevaskularnega značaja. Klasifikacija vključuje kode, ki odražajo to dodano raven zapletenosti.

4.2 IH z več mikrovaskularnimi zapleti

5. ULKUSI PRI SB

Ni nujno, da prisotnost samega ulkusa na stopalu pomeni »diabetično stopalo« (glejte 6. Diabetično stopalo).

6. DIABETIČNI STOPALO

Ta izraz se uporablja za opredelitev SB z ulkusom ali okužbo stopala s perifernimi in/ali nevrološkimi zapleti in/ali drugimi značilnimi kliničnimi dejavniki.

Bolniki z diabetičnim stopalom imajo:

sladkorno bolezen

IN

ulkus in/ali okužbo iz spodnje kategorije 1:

1. Okužba in/ali ulkus

Ulkus stopala L97.0

Kožni absces, furunkel in karbunkel na prstu noge/stopalu L02.43

Celulitis prsta noge L03.02

Celulitis stopala L03.14

Dekubitus na stopalu, stopnja III L89.27–L89.29

Dekubitus stopala, stopnja IV L89.37–L89.39

Dekubitus stopala, brez določene stopnje, tako ugotovljeno L89.47–L89.49

IN

stanje iz vsaj ene od naslednjih kategorij 2a–2d:

2a. Periferna arterijska bolezen

Opomba: Periferna angiopatija vključuje arterijska stanja, toda ne venskih stanj.

SB s periferno angiopatijo, brez gangrene E1-.51

SB s periferno angiopatijo, z gangreno E1-.52

2b. Nevropatija

Katero koli stanje, razvrščeno s kodo E1-.4- *Sladkorna bolezen z nevrološkim zapletom E1-.4-

2c. Stanja, ki povzročajo deformacijo in čezmerno »obremenitev« prizadetega stopala

SB s Charcotovo artropatijo E1-.61

SB z diabetično osteopatijo E1-.61

Otiščanec stopala L84.0

Izkrivljeni nožni palec (halux valgus) (pridobljen) M20.1

Neupogljivi (rigidni) nožni palec M20.2

Druge vrste deformacija nožnega palca (pridobljena) M20.3

Druge vrste navzgor upognjenega(-ih) prsta(-ov) stopala (kladivasti prst) (pridobljen) M20.4

Druge vrste deformacije prsta(-ov) stopala (pridobljena) M20.5

Upogibna (fleksijska) deformacija, gleženj in stopalo M21.27

Padajoče stopalo (pridobljeno), gleženj in stopalo M21.37

Plosko stopalo [pes planus] (pridobljena) M21.4

Pridobljena krempljasta, kepasta noga, gleženj in stopalo M21.57

Druge pridobljene deformacije gležnja in noge, gleženj in stopalo M21.67

Druge opredeljene pridobljene deformacije udov, gleženj in stopalo M21.87

2d. Predhodna(-e) amputacija(-e) prizadetega in/ali nasprotnega spodnjega uda

Pridobljena odsotnost stopala in gležnja Z89.4

Pridobljena odsotnost noge v kolenu ali pod njim Z89.5

Pridobljena odsotnost noge nad kolenom Z89.6

Pridobljena odsotnost obeh spodnjih udov [katera koli raven, razen samo obeh palcev] Z89.7

7. IZZVENELA STANJA IN SB

8. OZDRAVLJENA ALI MIRUJOČA SB/SB V REMISIJI

9. IZOBRAŽEVANJE O SLADKORNI BOLEZNI

0402 CISTIČNA FIBROZA

OPREDELITEV

Cistična fibroza (CF) je bolezen žleznega delovanja, ki vključuje več organskih sistemov in večinoma povzroča kronične dihalne okužbe, insuficienco pankreasnih encimov ter druge povezane zaplete.

Pogoste manifestacije CF so:

• kronična gnojna pljučna bolezen,

• pankreasna eksokrina insuficienca, ki privede do malabsorpcije,

• izguba soli iz znojnic,

• neplodnost pri moških (odsoten ali spremenjen semenovod),

• mekonijski ileus,

• sindrom obstrukcije distalnega črevesa,

• s CF povezana sladkorna bolezen,

• jetrna bolezen zaradi CF,

• nosni polipi.

KLASIFIKACIJA

Cistična fibroza (CF) je razvrščena s kodo E84 Cistična fibroza. Kodo E84 Cistična fibroza in kode za njene manifestacije dodelite skladno s smernicami v standardih STKOD 0001 Glavna diagnoza in STKOD 0002 Dodatne diagnoze.

Opomba: Kode KTDP niso vključene v naslednje primere.

5. DUŠEVNE IN VEDENJSKE MOTNJE

0503 MOTNJE V ZVEZI Z UPORABO DROG, ALKOHOLA IN TOBAKA

OPREDELITEV

Izraz »motnja v zvezi z uporabo« se lahko uporablja za opis katere koli naslednje motnje v zvezi z uporabo:

• akutna intoksikacija,

• škodljiva uporaba ali

• (sindrom) odvisnosti.

Sklop F10–F19 Duševne in vedenjske motnje zaradi uporabe psihoaktivnih snovi vključuje četrto mesto za znak, ki določa klinično stanje bolnika.

Klinični koder mora pri dodeljevanju znakov na četrtem mestu slediti klinični dokumentaciji.

Naslednje opredelitve iz MKB-10-AM in SZO, Klasifikacija MKB-10 za duševne in vedenjske motnje – klinični opisi in diagnostične smernice (1992), so navedene kot pomoč pri boljšem razumevanju teh stanj:

Akutna intoksikacija

»Stanje, ki sledi zaužitju psihoaktivne snovi in se kaže v motnjah zavesti, prepoznavanja, zaznavanja, čustvovanja ali vedenja ali drugih psihofizioloških funkcij in odzivov. Motnje so neposredno povezane z akutnimi farmakološkimi učinki snovi in sčasoma popolnoma izginejo, razen če je prisotna poškodba tkiva ali drugi zapleti.«

Škodljiva uporaba

»Vzorec rabe psihoaktivne snovi, ki povzroča okvare zdravja. Poškodba je lahko telesna (npr. hepatitis zaradi samoinjiciranja psihoaktivnih snovi) ali duševna (npr. epizode depresivnih motenj po zaužitju velike količine alkohola). … Škodljiva uporaba se ne sme diagnosticirati, če je za isto snov v istem obdobju prisoten sindrom odvisnosti, psihotična motnja ali druga specifična oblika motnje, povezane z drogami ali alkoholom.«

Sindrom odvisnosti

»Sklop vedenjskih, kognitivnih in fizioloških fenomenov, ki se razvijejo po ponavljajoči uporabi snovi ter običajno vključujejo močno željo po jemanju droge, težave pri nadzorovanju uporabe, vztrajanje pri uporabi kljub škodljivim posledicam, večje posvečanje uporabi droge kot drugim aktivnostim in obveznostim, povečano toleranco ter včasih telesne motnje zaradi odtegnitve snovi.«

KLASIFIKACIJA

Splošna pravila specifikacije

• Če je klinični zdravnik jasno dokumentiral razmerje med določenim(-i) stanjem(-i) in uživanjem alkohola/mamil, uporabite kodo za specifično stanje (glejte abecedni seznam) z ustrezno kodo iz sklopa F10–F19. Taka dokumentacija vključuje ustrezne navedbe, kot so z alkoholom povzročen ali z drogo povezan ali pa gre za kadilca s kronično dihalno omejitvijo, kar kaže na to, da je uporaba teh snovi povzročilatelesno in duševno škodo (ali je pomembno prispevala k njej). Pri določanju vrstnega reda upoštevajte smernice klasifikacije v standardih STKOD 0001 Glavna diagnoza in STKOD 0002 Dodatne diagnoze.

• Kategorije F10–F19 izključujejo bolnike, ki uporabljajo nedovolje količine predpisanih ali nepredpisanih zdravil, kadar se to dokumentira kot predoziranje ali zastrupitev. Primere prevelikega odmerjanja ali zastrupitve je treba kodirati z ustrezno kodo zastrupitve iz Preglednice zdravil in kemikalij (glejte tudi STKOD 0530 Predoziranje in STKOD 1901 Zastrupitev).

Akutna intoksikacija

Akutna intoksikacija (0) se lahko dodeli poleg druge štirimestne kode iz sklopa F10–F19. Na primer osebe, ki imajo trajnejše težave zaradi uporabe alkohola ali drog, kot so škodljiva raba (F1-.1), sindrom odvisnosti (F1-.2) ali psihotična motnja (F1-.5), imajo lahko tudi epizode akutne intoksikacije.

Škodljiva uporaba

Za nespecifične izraze, kot je zloraba ali motnja v zvezi z uporabo, dodelite četrti znak »1«.

Škodljiva uporaba je že vključena v stanja, razvrščena v kategorije F1-.2–F1-.9. Zato četrtega znaka »1« ni mogoče dodeliti, če je znotraj epizode oskrbe prisotna bolj specifična motnja, povezana z isto substanco.

Odvisnost (sindrom odvisnosti)

Do odtegnitvenega stanja le redko pride ob odsotnosti sindroma odvisnosti , je treba zaradi dosledne uporabe kod primerom odtegnitvenega stanja brez omembe sindroma odvisnosti dodeliti samo kodo za odtegnitveno stanje, saj sindroma odvisnosti ni mogoče predpostaviti.

Za primere odvisnosti (sindrom) z odtegnitvijo je treba uporabiti tako kodo za sindrom odvisnostikot tudi kodo za odtegnitveno stanje, saj odtegnitev ni vedno značilnost sindroma odvisnosti. Odvisnost se pojavi v obliki sindroma (skupek pojavov), odtegnitveno stanje pa je zgolj eno, nebistveno merilo odvisnosti.

Motnje v zvezi z uporabo alkohola

Dokumentacija

Opisi, kot so pivec, pije v družbi ali pijanec, se ne smejo kodirati, saj sta stopnja uživanja alkohola in njegov učinek na posameznika subjektivna presoja, opredeljena stopnja pa lahko na posameznike vpliva različno. Zato je možno spodnje razpoložljive kode dodeliti samo, kadar je na voljo dovolj podatkov v zdravstveni dokumentaciji za razvrstitev v eno od naslednjih kategorij:

F10.0 Duševne in vedenjske motnje zaradi uporabe alkohola, akutna zastrupitev

F10.1 Duševne in vedenjske motnje zaradi uporabe alkohola, škodljiva raba

F10.2 Duševne in vedenjske motnje zaradi uporabe alkohola, sindrom odvisnosti

Z72.1 Uporaba alkohola

Z86.41 Osebna anamneza zlorabe alkohola

Zastrupitev z alkoholom (toksični učinek) je huda oblika alkoholne intoksikacije. Običajno sta za zastrupitev z alkoholom značilni zmanjšana stopnja zavesti in morebitna življenjska ogroženost, ki zahteva podporno zdravljenje.

Kadar je dokumentirana zastrupitev z alkoholom, dodelite T51.0 Toksični učinek alkohola, etanol.

Prisotnost alkohola, dokazana z ugotovljeno količino alkohola v krvi in določena s stopnjo intoksikacije

MKB-10-AM vključuje naslednje kode, povezane z uživanjem alkohola:

Y90 Prisotnost alkohola, dokazana z ugotovljeno količino alkohola v krvi

Če zapisi v zdravstveni dokumentaciji vsebujejo podatek o količinialkohola v krvi, je mogoče dodeliti kodo iz kategorije Y90 v kombinaciji z intoksikacijo (F10.0), škodljivo rabo (F10.1), sindromom odvisnosti (F10.2) ali zastrupitvijo z alkoholom (T51.0), kot je primerno. Koda Y90.9 Prisotnost alkohola, dokazana z ugotovljeno količino alkohola v krvi, prisotnost alkohola v krvi, količina ni opredeljena, pa se v tem primeru ne sme dodeliti

Y91 Prisotnost alkohola, določena s stopnjo zastrupitve

Kode Y91 se ne uporablja za kodiranje obolevnosti hospitaliziranih bolnikov.

Motnje v zvezi z uporabo tobaka

Dokumentacija

Uporaba tobaka vključuje žvečenje tobaka in kajenje cigaret, cigar, pip ter vodnih pip (npr. huka, nargila, šiša). Elektronski sistemi za dovajanje nikotina (npr. elektronske cigarete, uparjevalne pipe, elektronska šiša) dovajajo nikotin brez tobaka, zato pri teh pripomočkih ni treba dodeliti kode za motnjo v zvezi z uporabo tobaka. Če so v zdravstveni dokumentaciji navedeni podatki kot so uporaba nikotinskih obližev, sodelovanje v programu za opustitev kajenja ali poskus opustitve kajenja, to ni osnova za klasifikacijo (sindroma) odvisnosti.

Uporaba tobaka se razvrsti z naslednjimi kodami, ki se pri vseh primerih dodelijo kot dodatne diagnoze, kadar so v zdravstveni dokumentaciji prisotni ustrezni podatki glede uporabe tobaka:

Z86.43 Osebna anamneza zlorabe tobaka

Dodelite kodo Z86.43, če je v zdravstveni dokumentaciji navedeno, da je bolnik uporabljal tobak (kakršno koli količino) v preteklosti, z izjemno prejšnjega meseca.

Z72.0 Uporaba tobaka, v zadnjem mesecu

Dodelite kodo Z72.0, če je v zdravstveni dokumentaciji navedeno, da:

je bolnik uporabljal tobak (kakršno koli količino) v zadnjem mesecu;

je dokumentirana tvegani uporabi tobaka. Tvegano uživanje je opredeljeno kot vzorec uživanja substanc, ki povečuje tveganje škodljivih posledic za uporabnika. V nasprotju s škodljivim uživanjem se tvegano uživanje nanaša na vzorce uživanja, ki so pomembni za javno zdravje, čeprav pri posameznem uporabniku trenutno ne povzročajo težav.

Koda Z72.0 se dodeli, če so v dokumentaciji navedeni podatki kot so trenutni kadilec ali uporabnik žvečilnega tobaka ali bolnik, ki uporablja nikotinske obliže, ali bolnik, ki poskuša opustiti kajenje. Koda Z72.0 se dodeli, kadar v zdravstveni dokumentaciji ni dovolj podatkov za dodelitev kode F17.2 Sindrom odvisnosti od tobaka ali F17.1 Škodljiva raba tobaka.

F17.1 Škodljiva raba tobaka

Dodelite kodo F17.1, če je zdravnik jasno dokumentiral povezavo med določenim(-i) stanjem(-i) in uživanjem tobaka (tudi če je bolnik opustil uporabo tobaka).

Taka dokumentacija vključuje stanja, pri katerih je dokazano, da je uporaba tobaka odgovorna za telesno in duševno škodo (ali je pomembno prispevala k njej).

Koda F17.1 se ne dodeli za odvisnost (sindrom odvisnosti) od tobaka.

F17.2 Sindrom odvisnosti od tobaka

Dodelite kodo F17.2, če se pri bolniku postavi diagnoza odvisnosti od tobaka, zasvojenosti ali sindroma odvisnosti.

Za smernice glede pasivnega kajenja glejte STKOD 2118 Izpostavljenost tobačnemu dimu.

0505 DUŠEVNA BOLEZEN MED NOSEČNOSTJO, OB PORODU IN V poporodnem obdobju (puerperiju)

Če je duševna bolezen dokumentirana med nosečnostjo, ob porodu in v puerperiju, dodelite:

• kodo za specifično obliko duševne bolezni iz poglavja 5 Duševne in vedenjske motnje
• O99.31 Duševne motnje med nosečnostjo, ob porodu in v poporodnem obdobju (puerperiju).

Če pa se med nosečnostjo dokumentira duševna motnja, ki ne izpolnjuje meril za zaplet med nosečnostjo, dodelite kodo iz poglavja 5 in kodo Z33 Nosečnost, naključna.

Glejte STKOD 1521 Stanja in poškodbe med nosečnostjo in STKOD 1548 Stanje ali zaplet v puerperiju/po porodu.

Izjeme za zgornje navedbe so:

• nekatere duševne motnje, povezane s puerperijem (npr. poporodna depresija – glejte spodaj),

• bruhanje, povezano z drugimi duševnimi motnjami.

Glejte Opisi besednjaka pri kategoriji F53 Duševne in vedenjske motnje, povezane s poporodnim obdobjem (puerperijem), ki niso uvrščene drugje in F50.5 Bruhanje, povezano z drugimi duševnimi motnjami.

DEPRESIJA

Poporodna depresija je nespecifična diagnoza, ki se nanaša na kakršno koli obliko depresije v obdobju 42 dni po porodu (poporodno obdobje).

»Poporodne razpoloženjske motnje so različne razpoloženjske in vedenjske motnje, ki se lahko pri materi pojavijo v zgodnjem poporodnem obdobju. Vključujejo spekter blagih do hudih težav, od poporodne otožnosti do akutne psihotične bolezni. Med njima je poporodna depresija, ki v strogem pomenu besede ni medicinski izraz. ... Prav tako jo različne interesne skupine interpretirajo različno, kar je lahko včasih zelo sporno. Nekatere diagnostične oznake zdravnikov so vključene v preglednico 1, v kateri so, zaradi različnih mnenj in dokazov, deleži prevalence navedeni v obsegu ...

Preglednica 1: Prevalenca poporodnih duševnih težav

Poporodno depresijo je treba razlikovati od normalnih reakcij na preizkušnje novega materinstva.« (Barnett in Fowler 1995)

KLASIFIKACIJA

Če je oblika depresije določena in jo je mogoče razvrstiti v določen sklop poglavja o duševnih in vedenjskih težavah, je treba dodeliti ustrezno kodo, ki ima prednost pred splošnejšo kodo F53.0 Blage duševne ali vedenjske motnje, povezane s puerperijem, ki niso uvrščene drugje.

Če se koda za opredelitev oblike depresije dodeli iz kategorije F32 Depresivna epizoda, peti znak pomeni, ali je do depresije prišlo med poporodnim obdobjem.

Kodo F53.0 Blage duševne ali vedenjske motnje, povezane s puerperijem, ki niso uvrščene drugje se sme dodeliti samo, kadar oblika depresije ni dokumentirana ali je ni mogoče razvrstiti drugje. O poporodni depresiji, dokumentirani z začetkom po poporodnem obdobju, se je treba posvetovati z zdravnikom.

Opomba pri kategoriji F53 Duševne in vedenjske motnje, povezane s poporodnim obdobjem (puerperijem), ki niso uvrščene drugje: »Ta kategorija vključuje samo duševne motnje, povezane s puerperijem (opredeljenim kot obdobje 42 dni po porodu) ...«. Če pa je diagnoza poporodne depresije brez dodatne opredelitve dokumentirana pri kateri koli epizodi do enega leta po porodu, se lahko še vedno dodeli koda F53.0.

A. Epizoda oskrbe ob porodu ali v puerperiju

Opomba: V te primere niso vključene kode KTDP

B. Epizode oskrbe (po epizodah poroda in puerperija) do enega leta po porodu

0506 PRILAGODITVENA/DEPRESIVNA REAKCIJA

DEPRESIJA BDO

Pred dodelitvijo kode F32.9- Depresivna epizoda, neopredeljena se morajo klinični koderji glede pojasnil in n dodatnih opredelitev posvetovati z zdravniki.

Če je »depresija« glavna diagnoza ali se zdravi z elektrokonvulzivno terapijo (EKT), je treba zdravnika prositi, naj pojasni, ali je depresija velika:

F32.- Depresivna epizoda

ali

F33.- Ponavljajoča se depresivna motnja

VELIKA DEPRESIJA

Pri veliki depresiji, za katero je značilna ena velika depresivna epizoda, dodelite kodo F32.- Depresivna epizoda.

Pri veliki depresiji, za katero je značilna več kot ena velika depresivna epizoda, dodelite kodo F33.- Ponavljajoča se depresivna motnja.

0512 OSEBNOSTNA LASTNOST/MOTNJA

Če se postavi diagnoza osebnostne lastnosti (npr. paranoidne lastnosti), se je treba za potrditev, ali je diagnoza dejansko motnja ali lastnost, posvetovati z zdravnikom. Če gre za motnjo, potem jo je treba kodirati.

Če je postavljena diagnoza, ki vključuje številne izraze, ki jih je mogoče razvrstiti z različnimi četrtimi znaki v kategoriji F60 Specifične osebnostne motnje, je treba kodirati vse motnje. Na primer osebnostna motnja skupine B je povezana z vrsto osebnostnih motenj: antisocialnih, mejnih, histrioničnih ali narcističnih (pogosteje mejnih ali antisocialnih osebnostnih motenj). Najprej je treba navesti prevladujočo osebnostno motnjo, potem pa še vse druge dokumentirane osebnostne motnje. Če se diagnoza postavi brez navedbe prevladujoče osebnostne motnje, se za pojasnitev posvetujte z zdravnikom.

0521 SPREJET BOLNIK BREZ ZNAKA DUŠEVNE BOLEZNI

Pri pregledu neprostovoljno sprejetega bolnika je ugotovljeno, da nima duševne bolezni ali druge diagnoze, zato se kot glavna diagnoza kodira Z04.6 Splošni psihiatrični pregled na zahtevo oblasti. Pri bolnikih brez znakov duševne bolezni, sprejetih prostovoljnih, se kot ustrezni uporabita kodi Z00.4 Splošni psihiatrični pregled, ki ni uvrščen drugje in Z71.1 Oseba, zaskrbljena zaradi težave, za katero ni bila postavljena nobena diagnoza.

0530 PREDOZIRANJE

Če je razlog sprejema zdravljenje predoziranja in je bolnik pozneje med isto epizodo oskrbe zdravljen še zaradi povezanega psihiatričnega stanja, se predoziranje navede kot glavno diagnozo.

0531 MOTNJA V INTELEKTUALNEM RAZVOJU/INTELEKTUALNA MANJRAZVITOST

INTELEKTUALNA MANJRAZVITOST

Zdravniki so svetovali, da se namesto »umska prizadetost« uporablja izraz »intelektualna manjzmožnost«, zato je treba v primeru dokumentacije tega izraza dodeliti ustrezno kodo iz kategorij F70–F79 Intelektualna manjzmožnost. Pri tem je treba izpostaviti, da se sme koda F79.9 Neopredeljena intelektualna manjzmožnost, brez omembe vedenjske prizadetosti uporabiti samo kot zadnja možnost. Lečečega zdravnika je treba prositi za več informacij za določanje obsežnosti manjrazvitosti.

MOTNJA V INTELEKTUALNEM RAZVOJU

Glede izraza »motnja v intelektualnem razvoju«:

• Če je stanje »prirojeno«, se lahko dodeli koda iz kategorije F70–F79 Intelektualna manjzmožnost (skušajte pridobiti informacije o obsežnosti motnje pri lečečem zdravniku).

• Če je stanje »pridobljeno«, od zdravnika pridobite natančnejšo diagnozo (tj. demenca).

0533 ELEKTROKONVULZIVNA TERAPIJA (EKT)

Elektrokonvulzivna terapija (EKT) je postopek, ki se izvede z namestitvijo majhnih elektrod na glavo in dovajanjem kratkega električnega impulza, ki sproži generaliziran epileptični napad. Napredki pri EKT omogočajo dovajanje stimulacije z zelo kratkim električnim sunkom (0,3 milisekunde), imenovanim ultrakratek sunek. Ultrakratek sunek je 30–50 % širine pulza, uporabljene pri standardni EKT. V primerjavi s standardnim EKT naj bi imel manj kognitivnih učinkov, vendar traja dlje do pričetka njegovega učinkovanja.

Elektrode za EKT se lahko namestijo oboje- (bifrontotemporalno ali bifrontalno) ali enostransko.

Enostranski EKT običajno vključuje namestitev ene elektrode nad temenom nedominantne strani možganov, druge pa v njeno ozadje na lasišču iste strani. Električni tok teče med obema elektrodama.

Obojestranski EKT običajno vključuje namestitev elektrode na obe strani glave. Električni tok teče skozi obe hemisferi (strani) možganov.

EKT se običajno izvaja v splošni anesteziji.

KLASIFIKACIJA

Kode KTDP za EKT so razdeljene glede na dejanski položaj elektrod, trajanje sunka glede na širino električnega pulza in število ciklov EKT, izvedenih med epizodo oskrbe:

14224-00 [1907] Elektrokonvulzivna terapija [EKT], ni opredeljena stran, ni opredeljena kot ultrakratka

14224-01 [1907] Elektrokonvulzivna terapija [EKT], ni opredeljena stran, ultrakratka

14224-02 [1907] Elektrokonvulzivna terapija [EKT], enostranska, ni opredeljena kot ultrakratka

14224-03 [1907] Elektrokonvulzivna terapija [EKT], enostranska, ultrakratka

14224-04 [1907] Elektrokonvulzivna terapija [EKT], obojestranska, ni opredeljena kot ultrakratka

14224-05 [1907] Elektrokonvulzivna terapija [EKT], obojestranska, ultrakratka

Za vsako vrsto EKT dodelite toliko kod 14224-00–14224-05, kot je bilo izvedenih. Če se pri eni epizodi oskrbe izvede več kot 20 ciklov EKT, naslednjo kodo dodelite samo enkrat ne glede na to, ali je prisotna opredelitev strani ali trajanja impulza/sunka:

14224-06 [1907] Elektrokonvulzivna terapija [EKT] 21 terapij

Standard STKOD 0031 Anestezija narekuje koderjem, da vpišejo eno kodo za anestezij ob vsakem obisku operacijske dvorane. To pomeni, da se dodeli toliko kod za anestezijo, kolikor je bilo izvedenih.

0534 SPECIFIČNI POSTOPKI, POVEZANI S PSIHIATRIČNIMI ZDRAVSTVENIMI STORITVAMI

Kode specifičnih postopkov, povezanih s psihiatričnimi zdravstvenimi storitvami, so vključene v poglavje 19 KTDP Klinični posegi, ki niso opredeljeni drugje v naslednjih blokih:

Blok [1822] Ocenjevanje osebne nege in drugih aktivnosti za samostojno življenje

Blok [1823] Duševna, vedenjska ali psihosocialna ocena

Blok [1868] Psihosocialno svetovanje

Blok [1872] Rehabilitacija in detoksifikacija pri alkoholu ali drogah

Blok [1873] Psihološke/psihosocialne terapije

Blok [1878] Urjenje spretnosti in postopkov za samostojno življenje

Blok [1907] Elektrokonvulzivna terapija

Blok [1908] Drugi terapevtski postopki

Blok [1915] Drugi posegi za podporo bolnika

Blok [1920] Aplikacija farmakoterapije

Blok [1922] Drugi postopki povezani s farmakoterapijo

Pri epizodah bolnišnične oskrbe ni nujno dodeliti kode (kod) psihiatričnih zdravstvenih postopkov, z izjemo elektrokonvulzivne terapije in repetitivne transkranialne magnetne stimulacije. Vendar je uporaba priporočljiva v specialističnih psihiatričnih ustanovah in enotah, saj bolje predstavijo oskrbo, ki se nudi tem bolnikom. Pri tem je treba tudi izpostaviti, da se ti postopki ne nanašajo izključno na duševno zdravje in se lahko dodelijo zunaj tega konteksta.

KLASIFIKACIJA

Če se enak psihiatrični postopek med epizodo oskrbe izvede več kot enkrat, kodo dodelite samo enkrat. Pri elektrokonvulzivni terapiji upoštevajte smernice v standardu STKOD 0533 Elektrokonvulzivna terapija.

Pri epizodah bolnišnične oskrbe ne dodelite kode 96241-XX [1922] Drugi postopki povezani s farmakoterapijo in kod iz bloka [1920] Aplikacija farmakoterapije s pripono -10 Psihofarmakološko sredstvo. Te kode se lahko dodeli samo pri ambulantno zdravljenih bolnikih v psihiatričnih ustanovah ali v sklopu drugih ustanov v skupnosti, namenjenih zunajbolnišničnemu psihiatričnemu zdravljenju.

6. ŽIVČEVJE

0604 CEREBROVASKULARNI INSULT (CVi) SLO D

Cerebrovaskularni insult (CVI) in možganska kap sta nespecifična izraza. Pred dodelitvijo kode I64 Možganska kap, ki ni opredeljena kot krvavitev ali infarkt poskusite pridobiti natančnejšo diagnozo (npr. subarahnoidna krvavitev, intracerebralna krvavitev ali ishemična kap).

CVI S POSLEDIČNIMI DEFICITI

Posledični deficiti (imenovani tudi posledice) so običajno posledica stanja in se pogosto razvijejo pozneje kot prvotno stanje (npr. skolioza po rahitisu). CVI se razlikuje po tem, da se lahko deficiti pojavijo takoj.

KLASIFIKACIJA

• Pri katerem koli deficitu(-ih) (npr. hemiplegija) dodelite kodo iz kategorij I60–I64 (cerebrovaskularne (možganskožilne) bolezni) ne glede na pretečeni čas od pojava CVI ali spremembe vrste oskrbe med prvotno(-imi) epizodo(-ami) oskrbe.

Za namene klasifikacije je (so) prvotna(-e) epizoda(-e) oskrbe opredeljena(-e) kot zaključena(-e) ob odpustu bolnika (tj. v prebivališče (domov ali v dom starejših občanov ali socialni zavod) ali ob smrti) po akutni oskrbi in/ali rehabilitaciji. Opomba: Če se rehabilitacija nadaljuje v drugi ustanovi takoj po epizodi akutne oskrbe v prvi ustanovi zaradi CVI, se druga ustanova obravnava kot del prvotne(-ih) epizode (epizod) oskrbe.

• Kode iz kategorije I69 Posledice cerebrovaskularne bolezni dodelite, ko je obdobje prvotnega zdravljenja zaključeno, vendar je bolnik pozneje sprejet zaradi posledičnega(-ih) deficita(-ov), ki izpolnjuje(-jo) merila v standardu STKOD 0001 Glavna diagnoza ali STKOD 0002 Dodatne diagnoze (glejte tudi STKOD 0008 Posledice in STKOD 1912 Posledice poškodb, zastrupitve, toksičnih učinkov in drugih zunanjih vzrokov).

RESNOST

Resnost CVI se kaže z nekaterimi povezanimi stanji, prisotnimi med epizodo oskrbe. Vsako stanje mora izpolnjevati merila za dodatno diagnozo skladno s standardom STKOD 0002 Dodatne diagnoze in/ali se kodira v skladu z ostalimi specialnimi standardi v avstralskem standardu kodiranja (STKOD).

Primeri stanj, povezanih s CVI, (med drugim) vključujejo:

• aspiracijsko pljučnico,

• dekubitus (ulkus),

• disfagijo,

• inkontinenco,

• retencijo urina.

PREDHODNI CVI

Predhodni CVI lahko pomeni:

1. Anamneza možganske kapi brez posledičnega(-ih) deficita(-ov)

ali

2. Anamneza možganske kapi s posledičnim(-i) deficitom(-i)

• Pri anamnezi predhodne možganske kapi s posledičnim(-i) deficitom(-i) najprej dodelite kodo deficita(-ov), nato pa kodo iz kategorije I69 Posledice cerebrovaskularne bolezni, za katero deficit(-i) izpolnjuje(-jo) merila za dodatne diagnoze (glejte STKOD 0002 Dodatne diagnoze).

• Če deficit(-i) ne izpolnjuje(-jo) meril za dodatne diagnoze (glejte STKOD 0002 Dodatne diagnoze), anamneza predhodne možganske kapi pa izpolnjuje merila standarda STKOD 0002, dodelite Z86.71 Osebna anamneza cerebrovaskularne bolezni.

• Če ni deficita(-ov), vendar je anamneza predhodne možganske kapi pomembna za epizodo obravnave, dodelite Z86.71 Osebna anamneza cerebrovaskularne bolezni (glejte tudi STKOD 0002 Dodatne diagnoze/družinska in osebna anamneza ter nekatera stanja, ki vplivajo na zdravstveno stanje (Z80–Z99)).

SPP/4 Kdaj se vnese v razvrščevalnik diagnoza možganski infarkt?

Odgovor: Diagnozo možganski infarkt (I63) vnesemo v razvrščevalnik le v primeru, ko je bila ta diagnoza razlog akutne bolnišnične obravnave, ni pa je dovoljeno vnašati za že preboleli možganski infarkt.

V primeru potrebe po dodatni negi zaradi posledic starega možganskega infarkta se v razvrščevalnik vnese koda, ki definira pozno manifestacijo, kot na primer hemiplegija (G81), in šele nato posledice cerebrovaskularne bolezni (I69). Obračun primera temelji na verodostojnem zapisu v zdravstveni dokumentaciji.

0605 RAZŠIRJENA MOŽGANSKA KAP

Razširjeno možgansko kap kodirajte kot še en možganski infarkt ali ishemično možgansko kap (I60–I64 Cerebrovaskularne (možganskožilne)bolezni), če ni natančneje določena.

0625 TETRAPLEGIJA IN PARAPLEGIJA, ATRAVMATSKA

Za kodiranje travmatske tetraplegije/paraplegije glejte 1915 Poškodbe hrbtenice (hrbtenjače).

OPREDELITEV

Paraplegija

Paraplegija je opredeljena kot:

»Okvara ali izguba motorične ali senzorične funkcije na predelih telesa, ki jih oskrbujejo torakalni, lumbalni ali sakralni nevrološki segmenti, zaradi poškodbe nevralnih elementov v teh delih hrbtenjače. Ne vključuje zgornjih udov, lahko pa vključuje trup, medenične organe ali spodnje organe, kar je odvisno od njene stopnje. Ta izraz se pravilno uporablja za opis poškodb konjskega repa (cauda equina) in medularnega konusa (conus medullaris), vendar se ne sme uporabljati za lezije lumbosakralnega pleksusa ali poškodbo perifernih živcev zunaj nevralnega kanala« (Miller-Keane in O'Toole 2005).

Tetraplegija

Tetraplegija je opredeljena kot:

»Paraliza vseh štirih udov. Motorična in/ali senzorična funkcija v segmentih vratne hrbtenice je okvarjena ali odsotna zaradi poškodbe teh delov hrbtenjače, kar povzroča okvarjeno delovanje zgornjih udov, spodnjih udov, trupa in medeničnih organov. Ta izraz ne vključuje stanj, ki so posledica lezij brahialnega pleksusa ali poškodb perifernih živcev zunaj spinalnega kanala. Imenuje se tudi kvadriplegija« (Miller-Keane in O'Toole 2005).

KLASIFIKACIJA

Prva [akutna] faza paraplegije/tetraplegije

»Akutna« faza atravmatske paraplegije/tetraplegije vključuje:

Prvi sprejem zaradi atravmatskega zdravstvenega stanja, kot je transverzni mielitis ali infarkt hrbtenjače. To lahko vključuje nekatera zdravstvena in kirurška stanja, ki so bila v remisiji, vendar je prišlo do poslabšanja, zato pri prvem sprejemu med epizodo bolezni zahtevajo isto raven zdravljenja kot bolniki, ki so hospitalizirani prvič po travmi.

Če je bolnik hospitaliziran zaradi stanja, ki povzroči lezijo hrbtenjače (npr. mielitis), dodelite naslednje kode:

1. Stanje (mielitis) kot glavno diagnozo.

2. Kodo iz kategorije G82.- Paraplegija in tetraplegija s petim znakom 1 (neopredeljena, akutna), 3 (popolna, akutna) ali 5 (nepopolna, akutna).

Poznejša [kronična] faza paraplegije/tetraplegije

Poznejša faza paraplegije/tetraplegije/kvadriplegije vključuje:

Bolnik s paraplegijo/tetraplegijo je sprejet v bolnišnico/ustanovo (vključno na rehabilitacijo) po akutni bolnišnični obravnavi zaradi začetnega zdravljenja.

Bolnik s paraplegijo/tetraplegijo je sprejet z glavno diagnozo kot so okužba sečil, zlom stegnenice ipd., pri čemer paraplegija/tetraplegija izpolnjuje merila opredelitve dodatne diagnoze.

Pri zgornjih primerih dodelite kodo G82.- Paraplegija in tetraplegija in kode za druga ustrezna stanja. Zaporedje teh diagnoz mora temeljiti na definiciji glavne diagnoze. Kodi G82.- Paraplegija in tetraplegija dodelite dodatno(-e) kodo(-e) za opredelitev osnovnega vzroka paraplegije/tetraplegije (atravmatske). Ta je lahko:

1. Predhodno stanje, ki ni več prisotno (npr. virusna okužba, zaplet zdravstvene/kirurške oskrbe, benigna spinalna neoplazma).

2. Kronično stanje (npr. multipla skleroza, degenerativna spinalna bolezen).

Pri primeru (1) dodelite kodo posledice, če je na voljo (glejte tudi STKOD 0008 Posledice). Če v MKB-10-AM ni kode za posledico, dodelite ustrezno kodo iz kategorij Z85–Z87, da navedete osebno anamnezo malignosti ali drugih stanj.

Pri primeru (2) dodelite kodo za kronično stanje.

Če v zdravstveni dokumentaciji ni naveden vzrok poškodbe hrbtenjače, se je potrebno za razlago posvetovati z zdravnikom.

0627 MITOHONDRIJSKE MOTNJE

Mitohondrijske motnje se po svojih lastnostih razlikujejo (heterogenost). Raznolikost je posledica dejstva, da lahko različni organski sistemi vsebujejo različne količine okvarjenih mitohondrijev funkcionalno prizadeta pa so samo tkiva z velikim deležem okvarjenih mitohondrijev. Mitohondrijske motnje se lahko pri različnih ljudeh kažejo na različne načine, na primer kot možganska bolezen (encefalopatije), bolezen živčevja (nevropatije), bolezen mišic (mitohondrijske miopatije), srčna bolezen (kardiomiopatije), endokrina bolezen, ledvična bolezen ali bolezen kostnega mozga ali kombinacija teh bolezni in drugih značilnosti. Pred kratkim so odkrili, da imajo pogostejše bolezni, kot sta sladkorna bolezen in ishemična bolezen srca, v nekaterih primerih mitohondrijsko osnovo. Tudi bolezni staranja, kot sta Parkinsonova in Alzheimerjeva bolezen, sta lahko delno posledica mitohondrijske odpovedi.

Nekatere mitohondrijske motnje, za katere v MKB-10-AM obstajajo specifične kode, so:

MITOHONDRIJSKI SINDROM Z ENCEFALOPATIJO, LAKTACIDOZO IN EPIZODAMI, PODOBNIMI MOŽGANSKI KAPI (MELAS)

Mitohondrijski sindrom z encefalopatijo, laktatno acidozo in epizodami, podobnimi možganski kapi (MELAS), običajno prizadene mlade osebe, je starost ob nastopu bolezni variabilna. Predhodni simptomi lahko vključujejo dolgotrajno senzorinevralno gluhost ali hudo migreno. Običajno se kaže s fulminantnimi epizodami, podobnimi možganski kapi, pogosto s posteriornim cerebralnim žariščem. Diagnoza je potrjena z odkritjem tipičnih morfoloških abnormalnosti pri biopsiji mišic ali dokazovanjem značilne mutacije mitohondrijske DNK (dezoksiribonukleinske kisline). Dodelite G71.3 Mitohondrijska miopatija, ki ni uvrščena drugje.

SINDROM MIOKLONIČNE EPILEPSIJE IN RAZTRGANOSTI RDEČIH VLAKEN (MERRF)

Sindrom mioklonične epilepsije in raztrganosti rdečih vlaken (MERRF) je stanje, za katero je značilna mioklonična epilepsija, pogosto skupaj z drugimi značilnostmi, ki vključujejo senzorinevralno gluhost, cerebelarno ataksijo in generalizirane epileptične dogodke. Diagnoza je potrjena z odkritjem tipičnih abnormalnosti pri biopsiji mišic (raztrganost rdečih vlaken) ali dokazovanjem patognomonične mutacije mitohondrijske DNK. Dodelite G40.4- Druge vrste generalizirana epilepsija in epileptični sindromi.

KRONIČNA PROGRESIVNA EKSTERNA OFTALMOPLEGIJA

Kronična progresivna eksterna oftalmoplegija je stanje, za katero je značilna progresivna šibkost zunajočesnih mišic. Z njo je lahko povezana šibkost v udih in v nekaterih primerih stanja osrednjega živčevja, mrežnice ali srca. Diagnoza je potrjena z odkritjem tipičnih abnormalnosti pri biopsiji mišic ali dokazovanjem diagnostične mutacije mitohondrijske DNK. Dodelite G31.8 Druge opredeljene degenerativne bolezni živčevja.

SINDROM KEARNS-SAYRE ALI OKULOKRANIOSOMATSKI SINDROM

Sindrom Kearns-Sayre ali okulokraniosomatski sindrom je mitohondrijska bolezen, za katero so značilni začetek v otroštvu, kronična progresivna eksterna oftalmoplegija, srčni blok, pigmentozni retinitis in degeneracija osrednjega živčevja. Dodelite H49.8 Druge vrste paralitično škiljenje.

MITOHONDRIJSKA MIOPATIJA

Pri nekaterih bolnikih s progresivno šibkostjo v udih ali oslabelostjo, povezano z mitohondrijsko odpovedjo, je odsotno zunajočesno gibanje. Take primere je treba razvrstiti kot mitohondrijsko miopatijo, diagnoza pa je odvisna od histoloških abnormalnosti pri mišični biopsiji ali odkrivanja diagnostičnih mutacij mitohondrijske DNA. Dodelite G71.3 Mitohondrijska miopatija, ki ni uvrščena drugje.

Če ni na voljo dodatnih informacij o natančni naravi stanja, se diagnozi »mitohondrijske motnje«, »mitohondrijske bolezni« ali »mitohondrijske citopatije« dodeli koda E88.8 Druge opredeljene presnovne (metabolične) motnje.

0629 STEREOTAKTIČNA RADIOKIRURGIJA, RADIOTERAPIJA IN LOKALIZACIJA

STEREOTAKTIČNA RADIOKIRURGIJA IN STEREOTAKTIČNA RADIOTERAPIJA

Stereotaktična radiokirurgija (SRK) in stereotaktična radioterapija (SRT) sta postopka za zdravljenje možganskih lezij (običajno tumorjev), ki zahtevata vključenost in veščine tako nevrokirurgov kot radioterapevtov.

Vrste možganskih tumorjev ali lezij, ki se zdravijo s SRK in SRT:

Benigni Maligni

arteriovenske malformacije gliomi

meningiomi metastaze (v redkih primerih)

akustični nevromi

hipofizni tumorji

Stereotaktična radioterapija in stereotaktična radiokirurgija se na splošno razlikujeta glede na vrsto uporabljenegin velikost zdravljenih lezij.

Stereotaktična radiokirurgija:

• vključuje velik enkraten odmerek rentgenskega sevanja,

• se izvaja pri majhnih tumorjih, običajno s premerom manj kot 3 cm,

• zahteva intrakranialno stereotaktično lokalizacijo, ki vključuje obroč, ki se z vijaki pritrdi na lobanjo.

Stereotaktična radioterapija:

• vključuje frakcionirano zdravljenje (z uporabo gama-noža ali linearnega pospeševalnika (LINAC)),

• se izvaja pri večjih tumorjih ali tumorjih, ki so v bližini kritičnega predela, kot so možgansko deblo, optična kiazma ali optični živci,

• zahteva intrakranialno stereotaktično lokalizacijo, ki vključuje obroč, ki se pritrdi na ustni pripomoček za preprečevanje ugriza.

INTRAKRANIALNA STEREOTAKTIČNA LOKALIZACIJA

Intrakranialna stereotaktična lokalizacija omogoča natančno določanje položaja lezije pred brahiterapijo, radioterapijo, stereo elektroencefalografijo ali intrakranialnim kirurškim posegom.

Intrakranialna stereotaktična lokalizacija vključuje več postopkovnih komponent (npr. aplikacija okvirja na bolnikovo glavo, diagnostične oblike slikanja (računalniška tomografija, CT), magnetnoresonančno (MR) slikanje, angiografija, mielografija, ventrikulografija), skupaj z računalniško podprtim določanjem koordinat, lokalizacijo in ciljanjem.

Intrakranialna stereotaktična lokalizacija se izvede pred:

• intrakranialnim kirurškim posegom zaradi odstranitve, aspiracije ali biopsije možganskega tumorja ali lezije,

• vsaditvijo elektrod (npr. zaradi stereo elektroencefalografije pri epilepsiji),

• vstavitvijo rezervoarja Rickham,

• spenjanjem anevrizem.

SPINALNA STEREOTAKTIČNA LOKALIZACIJA

Spinalna stereotaktična lokalizacija se izvede pri posegih na hrbtenici, kot je stereotaktično vodena biopsija, aspiracija ali odstranitev spinalne lezije in spinalne fuzije. Spinalna stereotaktična lokalizacija se izvede pred kirurškim posegom na hrbtenici in vključuje diagnostično slikanje (CT, MR-slikanje, mielografijo) z računalniško podprtim določanjem koordinat, lokalizacijo in ciljanjem.

KLASIFIKACIJA

Intrakranialna stereotaktična lokalizacija

Dodelite 40803-00 [1] Stereotaktična intrakranialna lokalizacija kot dodatno kodo (tj. s kodo KTDP za stereotaktično radiokirurgijo, stereotaktično radioterapijo, intrakranialno kirurgijo, vstavljanje intrakranialnih elektrod).

Stereotaktična radiokirurgija

Dodelite: 15600-00 [1789] Stereotaktično obsevanje, ena frakcija

40803-00 [1] Stereotaktična intrakranialna lokalizacija

Stereotaktična radioterapija

Dodelite: 15600-01 [1789] Stereotaktično obsevanje, frakcionirano

40803-00 [1] Stereotaktična intrakranialna lokalizacija

Spinalna stereotaktična lokalizacija

Dodelite 90011-05 [29] Spinalna stereotaktična lokalizacija kot dodatno kodo (npr. skupaj s kodo za izvedeni poseg na hrbtenici).

Glejte tudi STKOD 0633 Stereotaktična nevrokirurgija/stereotaktična spinalna kirurgija.

0630 KIRURŠKI POSEG NA DLANI PRI TETRAPLEGIJI

Ti postopki se poskusno izvajajo v posebnih enotah. Vključujejo uporabo aktivnih miotomov za rekonstrukcijo podlakti. Najpogostejša rekonstrukcija vključuje prenos deltoidnih/troglavih nadlaktnih mišic z uporabo presadka Dacron. Izvede se lahko tudi implantacija motoriziranih živčnih stimulatorjev. Dodelite kode za vsak posamezni izvedeni postopek, pri čemer se kot splošno vodilo uporabljajo kode:

47966-01 [1573] Prenos mišice, ki ni uvrščen drugje

39134-01 [1604] Vstavitev podkožnega živčnega spodbujevalca

39138-00 [67] Vstavitev druge elektrode v periferni živec

0631 Druge opredeljene ekstrapiramidne motnje in motnje gibanja

Druge opredeljene ekstrapiramidne motnje in motnje gibanja (sindrom nemirnih nog, sindrom okorelosti) so priznano nevrološko stanje pri majhnih otrocih. Njihov najboljši opis je motnja gibanja. Gre za neepileptične motnje, ki ne vključujejo epileptičnih napadov ali konvulzij. Lahko se pojavijo večkrat na dan, vendar se s starostjo pogostost običajno zmanjša. Vzrok ni znan in običajno izzveni spontano brez kakršnih koli posledičnih učinkov. Med temi motnjami na elektroencefalogramu (EEG) ne pride do spremembe in običajno ni potrebno zdravljenje. Kodirajo se kot G25.8 Druge opredeljene ekstrapiramidne motnje in motnje gibanja.

0633 STEREOTAKTIČNA NEVROKIRURGIJA

INTRAKRANIALNA STEREOTAKTIČNA NEVROKIRURGIJA

Intrakranialna stereotaktična nevrokirurgija je izraz, ki se uporablja za postopke, kot so stereotaktična palidotomija (trenutno prednostna oblika zdravljenja), stereotaktična talamotomija in stereotaktična cingulotomija. Ti postopki se uporabljajo za zdravljenje simptomov Parkinsonove bolezni (glejte spodnji primer).

Simptomi Parkinsonove bolezni:

Hiperkinetični Hipokinetični

tremor bradikinezija

rigidnost počasna hoja

z zdravili povzročena diskinezija posturalna nestabilnost

L-dopa (levodopa) se že dolgo predpisuje za zdravljenje simptomov Parkinsonove bolezni. Pri nekaterih bolnikih pa učinki L-dope kljub dobremu prvotnemu odzivu na zdravilo in nadzoru simptomov postopoma popustijo, zato se znova pojavijo simptomi, kot je hiperkinezija. Stereotaktična nevrokirurgija omogoča ustvarjanje ali stimulacijo lezije v možganih (običajno dolgo 4–5 mm in široko 3–4 mm) s stimulacijskimi elektrodami, elektrokavterizacijo, radiofrekvenco ali kriokirurgijo. Če je kirurški poseg uspešen, stereotaktična nevrokirurgija bolniku omogoča, da se ponovno odziva na zdravila in s tem prispeva k izboljšanju kakovosti življenja v povezavi s Parkinsonovo boleznijo.

Stereotaktična nevrokirurgija vključuje intrakranialno stereotaktično lokalizacijo, ki se izvede pred stereotaktičnim nevrokirurškim posegom in vključuje namestitev stereotaktičnega naglavnega okvirja, diagnostične postopke, kot so MR-slikanje, CT, angiografija ali ventrikulografija, računalniško podprto določanje koordinat, lokalizacijo ter ciljanje. Potem se izvede stereotaktični nevrokirurški poseg (palidotomija, talamotomija ali cingulotomija), običajno v lokalni anesteziji, kar bolniku omogoča odzivanje na prošnje za premike, ki zdravnika dodatno vodijo pri lokalizaciji tarče.

Opomba: Postopkovne komponente intrakranialne stereotaktične lokalizacije in stereotaktične nevrokirurgije (palidotomije, talamotomije ali cingulotomije) so vključene v kodo za stereotaktično nevrokirurgijo in se ne kodirajo ločeno.

STEREOTAKTIČNI KIRURŠKI POSEG NA HRBTENICI

Stereotaktični kirurški poseg na hrbtenici, kot je stereotaktična perkutana hordotomija, se uporablja za zdravljenje refraktarne bolečine. Tako kot stereotaktična nevrokirurgija tudi stereotaktični kirurški poseg na hrbtenici vključuje spinalno stereotaktično lokalizacijo, ki ji sledi stereotaktični kirurški poseg na hrbtenici (ustvarjanje ali stimulacija lezije v hrbtenjači).

Opomba: Spinalna stereotaktična lokalizacija pri stereotaktičnem kirurškem posegu na hrbtenici se ne kodira ločeno, ampak se vključi v kodo stereotaktičnega posega.

0634 DRENAŽA CEREBROSPINALNEGA LIKVORJA, OBVOD IN VENTRIKULOSTOMIJA

ZUNANJI VENTRIKULARNI DREN

Zunanji ventrikularni dren se vstavi v možganski prekat za drenažo začasno čezmerno povečanega cerebrospinalnega likvorja, kar zniža intrakranialni tlak. Drenažna cevka se priključi na zunanjo vrečko. Ta postopek se lahko izvede na oddelku. Dodelite kodo 39015-00 [3] Vstavitev zunanje ventrikularne drenaže. Koda za odstranitev je 90001-00 [4] Odstranitev zunanje ventrikularne drenaže.

Zunanji ventrikularni dren se pogosto vstavi med intrakranialnim kirurškim posegom in se lahko pusti nameščen po posegu, da zniža tlak ali zmanjša možganski edem. V takih primerih se vstavitev drena ne kodira.

Drenažna cevka se lahko vstavi tudi v ledveni spinalni kanal, da se izvede drenaža cerebrospinalnega likvorja v zunanjo vrečko. Pristop poteka prek lumbalne punkcije; pristop se ne kodira. Dodelite kodo 40018-00 [41] Vstavitev lumbalnega likvorskega drena. Koda za odstranitev je 90008-00 [41] Odstranitev lumbalnega likvorskega drena.

OBVOD ZA CEREBROSPINALNI LIKVOR

Obvod za cerebrospinalni likvor se vstavi za preusmeritev čezmernega cerebrospinalnega likvorja, kot pri hidrocefalusu, iz možganskih prekatov v zunajlobanjsko votlino, kot je peritonealna votlina, kjer se lahko znova absorbira.

Obvod vključuje kateter, katerega proksimalni konec se skozi izvrtano luknjo vstavi v razširjen lateralni prekat. Izvrtana luknja je pristop, zato se ne sme kodirati. Potem se cevje katetra subkutano napelje do distalnega konca, kjer se zasidra. V obvod je vgrajen ventil, ki uravnava tlak in zagotavlja enosmerni pretok.

Dodelite kode: 40003-00 [5] Vstavitev ventrikulo-atrialne drenaže ali

40003-01 [5] Vstavitev ventrikuloplevralne drenaže ali

40003-02 [5] Vstavitev ventrikuloperitonealne drenaže ali

40003-03 [5] Vstavitev ventrikularne drenaže do drugih zunajlobanjskih lokacij

glede na tarčno mesto obvoda.

Alternativno se lahko obvod za cerebrospinalni likvor vstavi v cerebelomedularno cisterno (magna), kar prav tako preusmeri tekočino v zunajlobanjsko votlino. Za vstavitev cisterne za preusmeritev tekočine na katero koli zunajlobanjsko mesto dodelite kodo 40003-04 [5] Vstavitev notranje drenaže cisterne.

Obvod za cerebrospinalni likvor se lahko vstavi endoskopsko. Poleg kode za vstavitev obvoda dodelite tudi kodo 40903-00 [1] Nevroendoskopija.

Obvod za cerebrovaskularni likvor lahko zaradi odpravljanja obstrukcije ali nepravilnega delovanja zahteva revizijo na proksimalnem ali distalnem koncu.

Pri reviziji na proksimalnem koncu:

Uporabite kodo: 40009-00 [24] Revizija ventrikularne drenaže ali

40009-01 [24] Revizija cisterne

Pri reviziji na distalnem koncu:

Dodelite kodo: 90330-00 [1001] Revizija cerebrospinalnega šanta v peritonealno votlino

90174-00 [557] Revizija cerebrospinalnega spoja na plevralni strani

90200-00 [605] Revizija cerebrospinalnega spoja (šanta) na atrijski strani

Odstranitvi obvoda za cerebrospinalni likvor iz znotrajlobanjskega in distalnega konca se dodeli ena koda; katera koli od naslednjih ali obe:

40009-03 [5] Odstranitev ventrikularne drenaže in/ali

40009-04 [5] Odstranitev notranje drenaže cisterne

Občasno se obvod za cerebrospinalni likvor vstavi v ledveni subarahnoidni prostor, kjer skoraj vedno odvaja likvor v peritonealno tekočino. Dodelite kodo 40006-00 [42] Vstavitev likvorskega obvoda (šanta) v spinalni kanal.

Pri reviziji spinalnega obvoda:

Dodelite kodo: 40009-02 [56] Revizija intraspinalnega obvoda (šanta) ali

90330-00 [1001] Revizija cerebrospinalnega šanta v peritonealno votlino (pri reviziji distalnega peritonealnega konca)

Odstranitvi spinalnega obvoda za cerebrovaskularni likvor dodelite kodo 40009-05 [42] Odstranitev likvorskega obvoda (šanta) iz spinalnega kanala.

VENTRIKULOSTOMIJA

Ventrikulocisternostomija in ventrikulostomija tretjega prekata sta postopka za zdravljenje hidrocefalusa. Oba postopka omogočata prehajanje cerebrospinalnega likvorja mimo znotrajlobanjske obstrukcije, pri čemer likvor teče iz prekata na drugo mesto v lobanji.

Ventrikulocisternostomija (Torkildsenov postopek) vključuje obojestranske zatilne izvrtane luknje, ki omogočajo namestitev katetrov brez ventilov, ki potekajo iz vsakega lateralnega prekata v cerebelomedularno cisterno in se običajno odpira s pristopom skozi posteriorno foso. Dodelite kodo 40000-00 [19] Ventrikulocisternostomija.

Ventrikulostomija tretjega prekata vključuje ustvarjanje odprtine v anteriorni steni tretjega prekata, kar omogoča pretok cerebrospinalnega likvorja v hrbtenjačo, kjer se lahko absorbira. Dodelite kodo 40012-00 [19] Endoskopska ventrikulostomija v tretjem prekatu ali 40012-01 [19] Ventrikulostomija v tretjem prekatu.

0635 APNEJA V SPANJU IN SORODNE MOTNJE

SMRČANJE

Opredelitev

Smrčanje povzroča turbulenten zračni pretok v zgornjih dihalih, kadar strukture, kot sta uvula in mehko nebo, vibrirajo zaradi turbulentnega zračnega pretoka. Smrčanje se lahko pojavi ob odsotnosti obstrukcije, vendar je skoraj vedno prisotno pri primerih sindroma obstruktivne apneje v spanju (OSAS).

Zato ni mogoče predvidevati, da je smrčanje posledica sindroma obstruktivne apneje v spanju, razen če to dokumentira lečeči zdravnik.

Klasifikacija

Če OSAS ni dokumentiran, dodelite kodo R06.5 Dihanje skozi usta. Če je skupaj s smrčanjem dokumentiran OSAS, dodelite samo kodo G47.32 Sindrom obstruktivne apneje.

SINDROM OBSTRUKTIVNE APNEJE V SPANJU (G47.32)

Opredelitev

Za sindrom obstruktivne apneje/hipopneje v spanju (OSAHS) so značilne rekurentne epizode delne ali popolne obstrukcije zgornjih dihal med spanjem. To se kaže kot zmanjšan zračni pretok (hipopneja) ali popolna prekinitev zračnega pretoka (apneja) kljub stalnim poskusom vdiha. Ti dogodki se pogosto prekinejo z zbujanjem. Menijo, da so dnevni simptomi (od katerih je prevladujoča čezmerna somnolenca) povezani s prekinitvami spanca (rekurentno zbujanje) in morda tudi z rekurentno hipoksemijo. Pri tem je treba izpostaviti, da se dnevna zaspanost ne pojavi pri vseh bolnikih z OSAS.

Najpogostejši osnovni vzrok OSAS je prirojeni ozki orofarinks. Ta težava se lahko slabša s staranjem, saj tkivo izgublja elastičnost, povečano telesno maso, menopavzo pri ženskah in uporabo alkohola ter drugih sedativnih zdravil, ki povečajo sprostitev mišic v zgornjih dihalih.

Drugi dejavniki za nagnjenost k tej motnji so:

• debelost,

• kraniofacialne abnormalnosti – mandibularna deficienca – prirojene bolezni, kot so trisomija 21, sindrom fragilnega kromosoma X, Prader-Willijev sindrom, Pierre-Robinov sindrom,

• intrafaringealne anatomske abnormalnosti – zožitev žrelnega lumna, na primer tonzilarna hipertrofija, odvečna žrelna sluznica, tumorji, žrelni edem,

• druge motnje, kot so hipotiroidizem, Marfanov sindrom, akromegalija, nevromuskularna stanja (npr. bulbarna paraliza), ki vplivajo na dilatatorje zgornjih dihal.

Opomba: Sindrom obstruktivne apneje v spanju vključuje dokumentacijo, kot sta obstruktivna apneja v spanju (OSA) in sindrom obstruktivne apneje/hipopneje v spanju (OSAHS).

SINDROM CENTRALNE APNEJE V SPANJU (G47.31)

Opredelitev

Za sindrom centralne apneje v spanju (CSAS) so značilne rekurentne epizode apneje ob odsotnosti obstrukcije zgornjih dihal med spanjem, kar običajno privede do desaturacije s kisikom, večkratnega zbujanja in dnevnih simptomov.

CSAS se na podlagi etiologije deli na tri vrste:

• CSAS zaradi nevrološke abnormalnosti,

• CSAS, povezan s srčnim popuščanjem,

• idiopatski.

Opomba: Sindrom centralne apneje v spanju vključuje dokumentacijo, kot sta centralna apneja v spanju (CSA) in sindrom centralne apneje/hipopneje v spanju (CSAHS).

Klasifikacija

Dodelite ustrezno kodo za OSAS/CSAS kot glavno diagnozo s kodo dodatne diagnoze za osnovni vzrok, če je opredeljen.

Opomba: Sočasno sta lahko prisotni dve ali več oblik dihalnih motenj, povezanih s spanjem. Na primer OSAS lahko spremlja sindrom hipoventilacije v spanju. V takih primerih dodelite ustrezne kode za različna stanja in jih navedite v ustreznem vrstnem redu skladno s standardom STKOD 0001 Glavna diagnoza.

SINDROM HIPOVENTILACIJE V SPANJU (G47.33)

Osrednja značilnost sindroma hipoventilacije v spanju (SHVS) je nenormalno zvišanje ravni ogljikovega dioksida v arterijski krvi (PaCO2) med spanjem, ki povzroča hudo hipoksemijo. Hipoksemija privede do kliničnih posledic, kot so eritrocitoza, pljučna hipertenzija, pljučno srce ali dihalna odpoved.

SINDROM UPORAB V ZGORNJIH DIHALIH

Ta sindrom je izključen iz MKB-10-AM skladno z nedavnim nasvetom iz poročila Ameriškega združenja za motnje spanja, Evropskega združenja za dihala, Avstralazijskega združenja za spanje in Ameriškega torakalnega združenja, ki so ugotovila, da ni zadostnih dokazov v razpoložljivi literaturi, ki bi podpirali razvrstitev »sindroma upora v zgornjih dihalih« kot ločenega sindroma z edinstveno patofiziologijo.

PREISKAVE

Pogosta preiskava za apnejo v spanju je polisomnografija, ki se običajno izvede čez noč. Polisomnografija vključuje elektroencefalografijo, elektrookulografijo, elektromiografijo, elektrokardiografijo, oksimerijo, zapisovanje nosnega in ustnega zračnega pretoka ter torakalnih in abdominalnih premikov.

7. OČI IN OČESNI ADNEKSI

0701 KATARAKTA SLO D

SPP/8 Kdaj se obračuna SPP C15B in kateri SPP se obračuna pri operaciji katarakte?

Odgovor: SPP C15B se obračuna le v primeru, ko je ob sočasni operaciji glavkoma in katarakte vodilna diagnoza glavkom in je operater naredil tudi irigacijo sprednjega prekata (42743-00) ali injiciral zdravila v sprednji prekat (42740-02). Pri operaciji katarakte je dovoljen le obračun SPP C63B (vnos šifer 42743-00 in 42740-02 v tem primeru ni dovoljen).

OPREDELITEV

Katarakte so motnjave v leči ali izguba prosojnosti očesne leče. Razvrščene so glede na številna merila, vključno z etiologijo, morfologijo, starostjo ob začetku, zrelostjo ipd.

KLASIFIKACIJA

Če katarakta ni razvrščena kot senilna, travmatska, povzročena z zdravilom ipd., dodelite kodo H26.9 Siva mrena, neopredeljena. Če je mogoče, poskušajte pridobiti dodatne podrobnosti.

Spodnje smernice so namenjene razvrščanju naslednjih specifičnih stanj s katarakto:

Sekundarna siva mrena

»Sekundarna siva mrena« (H26.4) je stanje, ki se pojavi po ekstrakciji katarakte z nepopolno odstranitvijo korteksa in vstavitvi znotrajočesne leče. Mehki del se zaplete z ostankom membrane in ustvari »psevdokatarakto« ali fibrozno posteriorno kapsulo, kar se zdravi z disekcijo z laserjem YAG (itrij, aluminij in granat).

Diabetična

Pri diabetikih se katarakte NE sme šteti za diabetično, razen če je navedeno drugače.

»Pravi« diabetični katarakti se dodeli koda E1-.36 *Sladkorna bolezen z diabetično katarakto. Zgodnji, s starostjo povezani katarakti pri sladkorni bolezni se dodeli koda E1-.39 *Sladkorna bolezen z drugim opredeljenim očesnim zapletom, ustrezna koda za vrsto katarakte pa se lahko dodeli tudi skladno s standardom STKOD 0401 Sladkorna bolezen in intermediarna hiperglikemija, pravilo 4b.

Zrelost

• Pri nezreli katarakti so razpršene motnjave ločene z jasnimi predeli.

• Pri zreli katarakti je korteks popolnoma moten.

• Pri nabrekli katarakti leča postane otekla zaradi absorbirane vode. Lahko je zrela ali nezrela.

• Čezmerno zrela katarakta je zrela katarakta, ki postane manjša in ima nagubano kapsulo zaradi puščanja vode iz leče.

• Morgagnijeva katarakta je čezmerno zrela katarakta, pri kateri se je jedro zaradi popolnega utekočinjenja ugreznilo navzdol.

Z glavkomom

Če se zdravljenje glavkoma in katarakte prejme med istim kirurškim posegom, pri kodah diagnoze in postopkov glavkom navedite pred katarakto.

Z vstavitvijo sekundarne leče

Pri vstavitvi sekundarne leče je treba dodeliti diagnozo H27.0 Afakija. V teh primerih je bila leča odstranjena med prejšnjim kirurškim posegom ali je pri leči prišlo do dislokacije ali subluksacije in ni na pravilnem položaju.

0724 KELACIJA KALCIJA V ROŽENICI

Kelacija kalcija v roženici pri pasovni keratopatiji je kemično odstranjevanje kalcija iz roženice in jo je treba kodirati kot 42647-00 [170] Delna keratektomija.

0733 HEMODILUCIJA

Pri bolnikih z okluzijo centralne mrežnične vene (H34.8 Druge okluzije mrežničnih žil), okluzijo kraka mrežnične vene (H34.8) ali ishemično optično nevropatijo (H47.0 Okvare vidnega živca, ki niso uvrščene drugje) se lahko izvede hemodilucija. Če pride do zapore venskega sistema, se pri bolnikih izvedeta venesekcija in infundiranje ekspanderja prostornine (npr. Rheomacrodex), kar izboljša mikrocirkulacijo. Dodelite kodo 92063-00 [1893] Transfuzija krvnih nadomestkov.

0742 ORBITALNI IN PERIORBITALNI CELULITIS

Pomembno je razlikovati med orbitalnim in periorbitalnim celulitisom, saj sta ti stanji in njuni kodi različni.

Diagnozo orbitalnega celulitisa je treba uporabiti pri dejanskem vnetju mehkih tkiv očesne votline, ki se lahko razširi v oko. To je zelo resna okužba, ki zahteva nekajdnevno zdravljenje z antibiotiki in predstavlja tveganje razširitve v oko ali znotrajlobanjsko votlino. Kodirajte kot H05.0 Akutno vnetje očnice.

Izraz »periorbitalni celulitis« se pogosto uporablja, če okužba vključuje samo tkiva okoli očesa, vključno z veko, in se ne razširi do očesne votline. To je veliko manj resna okužba kot orbitalni celulitis in redko zahteva več kot 1- do 2-dnevno hospitalizacijo. »Periorbitalni celulitis« kodirajte kot L03.2 Celulitis obraza z dodatno kodo H00.0 Hordeolum (ječmen) in druge vrste globoko vnetje veke, če je vključena očesna veka (kategorija L03 Celulitis ne vključuje celulitisa očesne veke).

8. UŠESA, NOS, USTA IN GRLO (ORL)

0804 TONZILITIS

Tonzilitis, ki ni opredeljen kot akutni ali kronični, je treba kodirati kot akutni (J03.- Akutni tonzilitis), razen če je bila izvedena tonzilektomija, ko je treba tonzilitis kodirati kot (J35.0 Kronični tonzilitis).

0807 FUNKCIONALNI ENDOSKOPSKI KIRURŠKI POSEG NA OBNOSNIH VOTLINAH (FESS)

Funkcionalni endoskopski kirurški poseg na obnosnih votlinah (FESS) je izraz, ki opisuje vrsto postopkov za kirurško zdravljenje bolezni obnosnih votlin, izvedenih v kakršni koli kombinaciji.

Na primer:

• biopsija obnosne votline,

• etmoidektomija,

• incizijski postopki na obnosni votlini (sinusotomija),

• intranazalna antrostomija,

• intranazalna odstranitev tujka iz sinusa,

• odstranitev polipov iz nosnega sinusa,

• sinoskopija,

• sinusektomija.

Če je dokumentiran postopek FESS, dodelite samo kodo 96257-01 [389] Funkcionalna endoskopska operacija sinusov (FESS). Pri posameznih postopkih na obnosnih votlinah, izvedenih med kirurško epizodo FESS, ne dodelite dodatnih kod.

ENDOSKOPSKI KIRURŠKI POSEG NA OBNOSNIH VOTLINAH BREZ DOKUMENTACIJE FESS

Če funkcionalni endoskopski kirurški poseg na obnosnih votlinah ali FESS ni dokumentiran, dodelite kode za posamezne postopke na obnosnih votlinah, dokumentirane kot izvedene znotraj kirurške epizode. Če se postopek izvede endoskopsko, dodelite kodo 41764-01 [370] Sinusoskopija (glejte tudi STKOD 0023 Laparoskopski/artroskopski/endoskopski kirurški poseg).

0809 ZOBNI VSADKI

Vsaditev zobnega vsadka je postopek z eno ali dvema fazama, ki vključuje vsaditev umetnih zobnih korenin za podporo proteze ali umetnih zobnih kron. Vsadki so izdelani iz medicinskega titana ali drugega biološko združljivega materiala.

Vsaditev v kost z eno fazo vključuje kirurško vstavljanje vsadka v kost maksile ali mandibule.

Prva faza vsaditve (ali fiksacije) v kost z dvema fazama se izvaja kot natančen subperiostealen postopek v operacijskih dvoranah v lokalni ali splošni anesteziji. Sluznica se za nekaj mesecev zapre čez vsadek, dokler ga ne sprejme okoliška kostnina (oseointegracija). Število vsadkov pri posameznem bolniku je lahko od ena do deset ali več.

Pri vsaditvi v kost z eno fazo ali prvi fazi pri postopku vsaditve z dvema fazama dodelite kodo 45845-00 [400] Vstavitvev oseointegriranega intraoralnega zobnega vsadka, prva faza.

Druga faza vsaditve v kost z dvema fazama se izvede tri do šest mesecev pozneje in vključuje uporabo nadstrukture (opornika) nad predhodno prekritem vsadku. Ta druga faza je preprostejša in hitrejša kot prva faza in vključuje namestitev strukture, ki prodira skozi dlesen in na katero se pozneje pritrdi krona ali proteza. Dodelite kodo 45847-00 [400] Vstavitvev oseointegriranega intraoralnega zobnega vsadka, druga faza.

Pri hospitalizacijah, ki zahtevajo rekonstrukcijske plastične kirurške posege, glejte tudi STKOD 1204 Plastični kirurški poseg.

9. OBTOČILA SLO D

SPP/20 Katere posege se vnese v razvrščevalnik v primeru perkutane vstavitve aortne zaklopke (TAVI)?

Odgovor: V primeru perkutane vstavitve aortne zaklopke se v razvrščevalnik vnese posega zamenjava aortne zaklopke z biološko protezo s šifro 38488-01 in kateterizacija/kanalizacija druge arterije s šifro 34524-00.

0909 OBVODNI PRESADKI ZA KORONARNE ARTERIJE

OPREDELITEV

Bolniki, ki potrebujejo obvodni presadek za koronarne arterije (CABG), imajo osnovno težavo z zoženimi ali neprehodnimi aterosklerotičnimi lezijami, proksimalno v vejah koronarne arterije. Če so prisotne lezije z izgubo več kot 50 % premera, izjemno zmanjšanje pretoka koronarne krvi povzroči poslabšano miokardno perfuzijo pri pretoku v tej arteriji. Glavni cilj CABG je povečati pretok koronarne krvi do ishemičnega miokarda, distalno od točke pomembne stenoze ali okluzije. To se doseže z obvodom lezije in neposrednim omogočanjem dodatne neovirane oskrbe s krvjo.

Indikacije za CABG predstavljajo boljšo prognozo kirurškega zdravljenja v primerjavi z zdravljenjem z zdravili za ishemično bolečino (tj. nenadzorovana kronična angina, nenadzorovana nestabilna angina ali angina po infarktu). Klinični koderji morajo slediti podatkom v zdravstveni dokumentaciji in dodeliti kodo za stanje(-a) skladno s standardoma STKOD 0001 Glavna diagnoza in STKOD 0002 Dodatne diagnoze (glejte tudi STKOD 0940 Ishemična bolezen srca).

Koronarni obtok vključuje dve glavni arteriji, desno in levo. Ti imata več vej. Desna koronarna arterija (RCA) se razcepi v desno akutno marginalno in desno posteriorno descendentno arterijo (PDA). Leva glavna koronarna arterija (LMCA/LCA) se razcepi v levo anteriorno descendentno (LAD), diagonalno, septalno, levo cirkumfleksno (LCX), levo marginalno (OM), posteriorno descedentno in posterolateralno arterijo. MKB-10-AM dve glavni arteriji in njune veje obravnava kot koronarne arterije.

VRSTE OBVODNIH PRESADKOV ZA KORONARNE ARTERIJE

Uporabita se lahko dve vrsti presadkov – aortokoronarni (od aorte do koronarne arterije) in presadek a.mamarie int. na koronarne arterije.

Najpogostejši je aortokoronarni obvodni presadek. Ta usmerja pretok iz aorte v prizadeto koronarno arterijo, tako da obide neprehodni del žile. To se doseže s presadkom dela krvne žile, najpogosteje safenske vene, ki se običajno odvzame iz bolnika (avtologni presadek).

Pri obvodih iz interne mamarne arterije do koronarne arterije se za dovajanje krvi iz subklavijske arterije v prizadeto koronarno arterijo običajno uporablja interna mamarna arterija. Na desni interni mamarni arteriji (RIMA) se včasih izvede disekcija na obeh koncih, zato je »prosti« presadek (FRIMA) in se lahko uporabi za dovajanje krvi iz katere koli žile. Mamarne arterije se lahko imenujejo tudi »torakalne arterije«, zato se lahko dokumentirajo tudi kot RITA (desna interna torakalna arterija) in LITA (leva interna torakalna arterija).

Presadki z interno mamarno arterijo večinoma ostanejo odprti dlje kot venski presadki. Vendar imajo omejeno dolžino in se lahko uporabljajo samo za obvod mašilnih lezij v bližini proksimalnega konca koronarnih arterij. V teh primerih se lahko kot en obvodni presadek uporabi sestavljen presadek z dvema arterijama ali arterijo in veno. Pri sestavljenem presadku se lahko uporabi tudi drug sintetični material, kot je Gore-Tex, in eksperimentalna arterija ter vena krav in druge govedi.

MINIMALNO INVAZIVNI KIRURŠKI POSEG (SKOZI MAJHNO INCIZIJO)

Običajni kirurški pristop pri CABG poteka s stenotomijo. Vendar je mogoče pri nekaterih bolnikih izvesti manj invaziven kirurški poseg. Ti bolniki imajo zaporo (običajno v LAD), ki se lahko obide z uporabo leve interne mamarne arterije (LIMA). Skozi majhno torakotomijo se kirurški poseg pogosto izvede na utripajočem srcu, pri čemer bolnik ne potrebuje izventelesnega obtoka (EKC). Če bolnik pri minimalno invazivnem kirurškem posegu potrebuje EKC, se običajno izvede periferna (in ne centralna) kanilacija.

KLASIFIKACIJA

Osnova za kodiranje postopka za obvodni presadek za koronarno arterijo je število presajenih koronarnih arterij in vrsta materiala presadka (npr. safenska vena, interna mamarna arterija ali drug material). Odvzema žile za presaditev ni nujno kodirati, saj je vključen v kodo postopka.

Poročilo o kirurškem posegu mora vsebovati podrobnosti o točnem številu žil z obvodom in vrsti uporabljenega materiala presadka. Izpostaviti je treba, da lahko opis »CABG x 4« vključuje različne vrste materiala presadka (npr. dejansko je bil izveden presadek s safensko veno (SVG) x 3 in levo interno mamarno arterijo (LIMA) x 1).

Za namene klasifikacije, kadar se sestavljen presadek uporabi kot en obvodni presadek, ni nujno opredeliti žil, uporabljenih kot material sestavljenega presadka (npr. safenska vena ali interna mamarna arterija ipd.).

Kodo iz bloka [679] Premostitev koronarne arterije – druge vrste obvod:

38500-05 [679] Obvod koronarne arterije z 1 sestavljenim presadkom

38503-05 [679] Obvod koronarne arterije z 2 sestavljenima presadkoma

je treba dodeliti za opredelitev vrste sestavljenosti presadka.

Uporabijo se lahko »preskočni« (skip) presadki. To vključuje uporabo enega dela obvodnega presadka in njegovo vključitev v anastomozo na več kot eni žili.

ZAPLETI

Okluzija CABG

Zaradi naravnega napredovanja bolezni lahko pride do okluzije CABG, ki povzroča tvorbo ateroma v vsajenih arterijah ali venah, kar povzroča zožitev ali neprehodnost. To se imenuje »prizadeti presadek« ali »neprehodni presadek«. Prisoten je lahko tudi zaplet presaditve (tj. akutna odpoved presadka), ki je posledic zvijanja/čezmernega raztezanja presadka, akutne tromboze presadka, embolizacije ateroskleroznega debrija ali anastomozne stenoze.

Dodelitev kode za okluzijo CABG mora temeljiti na dokumentaciji v klinični evidenci:

• Če je v dokumentaciji jasno navedeno, da je okluzija CABG posledica ateroskleroze, dodelite kodo I25.12 Aterosklerotična srčna bolezen avtolognih obvodov ali I25.13 Aterosklerotična srčna bolezen neavtolognih obvodov.

• Če je v dokumentaciji navedeno, da je okluzija CABG posledica zapleta s presadkom, npr. akutna tromboza presadka, dodelite kodo T82.82 Embolija in tromboza po vstavitvi srčnih in žilnih protez, vsadkov in presadkov

• Če je okluzija CABG dokumentirana brez dodanih navedb, se je treba za pojasnilo posvetovati z zdravnikom. Če to ni mogoče, dodelite kodo I25.12 Aterosklerotična srčna bolezen avtolognih obvodov ali I25.13 Aterosklerotična srčna bolezen neavtolognih obvodov.

Drugi zapleti

Drugi zapleti CABG lahko vključujejo pooperacijsko hipertenzijo, srčne aritmije, krvavitev in okužbe rane (sternalne rane ali območja odvzema presadka, npr. noge ali roke). Pojavijo se lahko tudi cerebrovaskularni insulti.

Glejte tudi STKOD 1904 Zapleti pri postopkih in STKOD 0934 Revizije/reoperacije na srcu in žilah.

DODATNI POSTOPKI, IZVEDENI V POVEZAVI S CABG

Izventelesni obtok (EKC)

EKC je preusmeritev krvi iz srca in pljuč v zunanji aparat za izventelesni obtok prek centralno ali periferno nameščene kanile. Ta aparat omogoča predihavanje in črpanje, ki ju izvajata pljuča in srce. Mesto kanilacije je treba zabeležiti v klinični evidenci.

Centralna kanilacija (prek aorte, vene kave ali preddvora) je pogostejša metoda, predvsem pri CABG, izvedenem z odprtim pristopom.

Dodelite: 38600-00 [642] Izventelesni krvni obtok, centralna kanilacija

Periferna kanilacija se lahko izvede prek femoralne arterije ali subklavijske arterije.

Dodelite: 38603-00 [642] Izventelesni krvni obtok, periferna kanilacija

Kardioplegija

Srce se zaščiti in vzdržuje v asistoliji z injiciranjem hladne tekočine za kardioplegijo v aortno ustje, kar povzroči hipotermični hiperkalemični srčni zastoj. Ker je kardioplegija rutinski del postopka CABG, njeno kodiranje ni potrebno.

Hipotermija

Kardioplegija se uporablja v kombinaciji s topičnim hlajenjem površine srca z neprekinjenim izpiranjem s hladno raztopino. Ker je hipotermija rutinski del postopka CABG, njeno kodiranje ni potrebno.

Spodbujevalne žice (začasni srčni spodbujevalnik) (začasne elektrode)

Začasne spodbujevalne žice se lahko namestijo na epikardialno površino preddvora in/ali prekata in pred zaprtjem kirurške rane napeljejo skozi steno prsnega koša. Spodbujevalne žice se lahko po kirurškem posegu uporabljajo za stimulacijo srca v primeru srčnega bloka ali aritmije. Ker je vstavljanje spodbujevalnih žic rutinski del postopka CABG, njeno kodiranje ni potrebno (glejte tudi STKOD 0936 Srčni spodbujevalniki in defibrilatorji).

CABG, izveden brez izventelesnega obtoka

Pri nekaterih bolnikih se zdaj CABG izvede brez izventelesnega obtoka (EKC). Običajno bolnik potrebuje samo en obvodni presadek. Kirurški poseg se izvede prek sternotomije, vendar se za izvedbo kirurškega posega na mirujočem srcu namesto aparata (črpalke) za izventelesni obtok uporabi srčni stabilizator. Srčni stabilizator zgrabi srce kot hobotnica in ga drži v mirujočem stanju dovolj dolgo, da omogoči izvedbo kirurškega posega na utripajočem srcu. Ti postopki se lahko dokumentirajo kot »CABG brez izventelesnega obtoka«, »CABG brez obtoka«, »CABG s pomočjo stabilizatorja srca (ali hobotnice)«, »CABG s hobotnico« ali »CABG brez črpalke«.

Pri CABG, izvedenem brez izventelesnega obtoka, ne dodelite kode za izventelesni obtok.

0920 AKUTNI PLJUČNI EDEM

Kadar je »akutni pljučni edem« dokumentiran brez dodatne pojasnitve osnovnega vzroka, dodelite kodo I50.1 Levostranska srčna odpoved.

0925 HIPERTENZIJA IN POVEZANA STANJA

Pri kodiranju kombinacij hipertenzije in srčnih ter ledvičnih motenj je pomembno razlikovati, ali in kako so povezane.

• Hipertenzija lahko povzroči srčno in/ali ledvično bolezen.

• Hipertenzijo lahko povzročajo druga stanja, vključno z nekaterimi ledvičnimi motnjami.

• Hipertenzija in srčna ter ledvična bolezen niso nujno povezane, čeprav so prisotne sočasno.

HIPERTENZIJA KOT VZROK SRČNE IN/ALI LEDVIČNE BOLEZNI

Če je navedena vzročna zveza med hipertenzijo in boleznijo srca in/ali ledvic, na primer bolezen srca in/ali ledvic »kot posledica hipertenzije« ali »hipertenzivna« bolezen srca in/ali ledvic, izberite med naslednjimi kodami:

• I11 Hipertenzivna bolezen srca za nekatere bolezni srca (naštete v I50.- ali I51.4–I51.9) kot posledica hipertenzije

• I12 Hipertenzivna bolezen ledvic za nekatere bolezni ledvic (naštete v N00–N07, N18.-, N19 ali N26) kot posledica hipertenzije

• I13 Hipertenzivna bolezen srca in ledvic, če sta prisotni hipertenzivna bolezen srca (I11) in hipertenzivna bolezen ledvic (I12).

HIPERTENZIJA, KI JO POVZROČAJO DRUGA STANJA (SEKUNDARNA HIPERTENZIJA)

Sekundarno hipertenzijo povzroči drugo stanje, kot je stenoza ledvične arterije ali feokromocitom. Če je hipertenzija navedena kot »zaradi« ali »kot posledica« drugih stanj, dodelite ustrezno kodo iz kategorije I15 Sekundarna hipertenzija.

PRISOTNA HIPERTENZIJA IN SRČNA IN/ALI LEDVIČNA BOLEZEN, VENDAR BREZ DOKUMENTIRANE POVEZAVE MED TEMI STANJI

Če ni navedena nobena povezava med stanji, dodelite kodo I10 Esencialna (primarna) arterijska hipertenzija, če stanje izpolnjuje merila v standardu STKOD 0002 Dodatne diagnoze.

Opomba: V te primere niso vključene kode KTDP.

0933 SRČNA KATETRIZACIJA IN KORONARNA ANGIOGRAFIJA SLO D

SPP/21 Kateri poseg se vnese v razvrščevalnik, kadar se pri operativnih posegih kot del standardnega postopka uporablja kateter Swan Ganz?

Odgovor: Kadar je pri operativnih posegih (katerekoli vrste, zlasti srčne operacije) kot del standardnega postopka uporabljen kateter Swan Ganz, se v razvrščevalnik vnese poseg vstavitve balonskega katetra v desno srce zaradi monitorizacije (kateter Swan Ganz) (13818-00). V teh primerih vnos posega kateterizacije desnega srca (38200-00) v razvrščevalnik ni dovoljen.

SPP/22 Ali se lahko ob posegu koronarna angiografija (38215-00) v razvrščevalnik vneseta tudi posega vstavitev naprave za žilni pristop (34528-02) in zakrpanje arterije z umetnim materialom (33548-01) za zapiranje vbodne rane po zaključenem posegu?

Odgovor: Kadar je izvedena koronama angiografija (38215-00), vnos šifer za posamezne faze posega v razvrščevalnik ni dovoljen v skladu s standardom kodiranja 0016 Splošne usmeritve za postopke in 0042 Postopki, ki se jih navadno ne kodira. Odgovor smiselno velja tudi za druge primerljive posege.

OPREDELITEV

Izraza srčna katetrizacija in koronarni angiogram se pogosto zamenjujeta, tudi če gre za dva zelo različna postopka. V nekaterih primerih se koronarna angiografija izvede brez srčne katetrizacije.

Koronarna angiografija

Koronarna angiografija je slikanje obtoka v miokardu, ki vključuje injiciranje kontrastnega sredstva in se običajno izvede s selektivno katetrizacijo vsake koronarne arterije. Katetrizacija srčnih votlin se ne izvede. Angiografije leve in desne koronarne arterije ne smete zamenjati z levo in desno srčno katetrizacijo.

Srčna katetrizacija

Srčna katetrizacija se razlikuje od koronarne angiografije, saj vključuje uvajanje katetra v srčno votlino (prekat ali preddvor).

Srčna katetrizacija se izvede za merjenje intrakardialnega in intravaskularnega tlaka, zapisovanje elektrokardiografske krivulje, pridobivanje krvi za analizo plinov v krvi in merjenje srčnega iztisa, najpogostejši razlog njene izvedbe pa je ventrikulografija. Dokumentiranje teh preiskav kaže na izvedbo srčne katetrizacije.

Srčna katetrizacija je invazivni poseg, ki se izvede:

• na desnem srcu, običajno prek femoralne vene,

• na levem srcu, običajno s punkcijo femoralne arterije,

• kot kombinirani poseg na desnem in levem srcu.

Srčna katetrizacija se običajno izvede skupaj s koronarno angiografijo.

KLASIFIKACIJA