Standardi kodiranja – avstralska različica 11 in slovenske dopolnitve Standardi kodiranja – avstralska različica 11 in slovenske dopolnitve 2 Naslov izvirnika: Australian Coding Standards for ICD-10-AM and ACHI © Copyright Independent Hospital Pricing Authority 2019, Eleventh Edition. Vse pravice pridržane. Standardi kodiranja – avstralska različica 11 in slovenske dopolnitve, v. 4 (veljavnost od 1. maj 2025) Prevedel: Amidas d.o.o. Strokovno pregledal: Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Lektorirala: Ana Peklenik © Avtorske pravice: To delo je zaščiteno z avtorskimi pravicami. Avstralska vlada je zaupala avtorske pravice za slovensko izdajo publikacije Ministrstvu za zdravje RS, Nacionalnemu inštitutu za javno zdravje in Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije, na katere tudi naslovite prošnje za nekomercialno razširjanje in reproduciranje slovenskega prevoda. Čeprav je bila točnost informacij v tej publikaciji zagotovljena z ustrezno skrbnostjo, Ministrstvo za zdravje RS, Nacionalni inštitut za javno zdravje in Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije ter njihovo osebje ne nudijo nikakršnega jamstva ali zagotovila, da informacije, navedene v tej publikaciji, ne vsebujejo napak, ter ne prevzemajo odgovornosti za rezultate ali posledice uporabe te knjige. 3 KAZALO VSEBINE ZAHVALA KRATICE UVOD SPREMEMBE ZA LETO 2024 SPREMEMBE ZA LETO 2025 SPLOŠNI STANDARDI ZA BOLEZNI 0001 0002 0003 0005 0008 0010 0011 0012 0015 0025 0026 0048 0049 0050 0051 0052 Glavna diagnoza Dodatne diagnoze Dodatne kode za kronična stanja Sindromi Posledice Splošne smernice za klinično dokumentacijo in abstrakcijo Neizveden ali preklican postopek Domnevna stanja Sestavljene kode Dvojno kodiranje Sprejem zaradi kliničnega preskušanja ali spremljanja terapevtskih koncentracij zdravila Identifikator začetka bolezni Diagnoze, ki se ne kodirajo Nesprejemljive glavne diagnoze Endoskopija v istem dnevu – diagnostična Endoskopija v istem dnevu – kontrolna SPLOŠNI STANDARDI ZA POSTOPKE 0016 0019 0020 0022 0023 0024 0029 0030 0031 0032 0037 0038 0039 0042 0044 0047 0053 Splošne smernice za postopke Opuščen, prekinjen ali nekončan postopek Obojestranski/multipli postopki Pregled v anesteziji Laparoskopski/artroskopski/endoskopski kirurški poseg Panendoskopija Kodiranje pogodbenih postopkov Pridobivanje in presaditev organov, tkiva ter celic Anestezija Sorodni zdravstveni postopki Postopki v pediatriji Postopki, ki se razlikujejo na podlagi velikosti, trajanja, števila ali mest lezij Ponovno odpiranje kirurškega mesta Postopki, ki se običajno ne kodirajo Zdravljenje z zdravili Adhezije Robotsko asistirani posegi POSEBNI STANDARDI 1. Nekatere nalezljive in parazitarne bolezni 0102 HIV/AIDS (virus človeške imunske pomanjkljivosti/sindrom pridobljene imunske pomanjkljivosti) 0104 Virusni hepatitis 0109 Nevtropenija 0110 SIRS, sepsa, huda sepsa in septični šok 4 0111 0112 Bakteriemija Staphylococcus aureus, povezana z zdravstveno obravnavo Okužba z mikroorganizmi, odpornimi proti zdravilom 2. 0222 0229 0233 0234 0236 0237 0239 0241 0245 Neoplazme Limfom Radioterapija Morfologija Preraščanja Kodiranje malignih bolezni in vrstni red kod Kodiranje recidivov malignomov Metastaze Maligna neoplazma ustnic Remisija malignih imunoproliferativnih bolezni in levkemije 3. 0302 0303 0304 Bolezni krvi in krvotvornih organov ter nekatere imunsko pogojene bolezni Transfuzije krvi Nenormalni profil strjevanja krvi zaradi antikoagulantov Pancitopenija 4. 0401 0402 Endokrine, prehranske in presnovne bolezni Sladkorna bolezen in intermediarna hiperglikemija Cistična fibroza 5. 0503 0505 0506 0512 0521 0530 0531 0533 0534 Duševne in vedenjske motnje Motnje v zvezi z uporabo drog, alkohola in tobaka Duševna bolezen med nosečnostjo, ob porodu in v poporodnem obdobju (puerperiju) Prilagoditvena/depresivna reakcija Osebnostna lastnost/motnja Sprejet bolnik brez znaka duševne bolezni Predoziranje Motnja v intelektualnem razvoju/intelektualna manjrazvitost Elektrokonvulzivna terapija (EKT) Specifični postopki, povezani s psihiatričnimi zdravstvenimi storitvami 6. 0604 0605 0625 0627 0629 0630 0631 0633 0634 0635 Živčevje Cerebrovaskularni insult (CVI) Razširjena možganska kap Kvadriplegija in paraplegija, atravmatska Mitohondrijske motnje Stereotaktična radiokirurgija, radioterapija in lokalizacija Kirurški poseg na dlani pri kvadriplegiji Druge opredeljene ekstrapiramidne motnje in motnje gibanja Stereotaktična nevrokirurgija Drenaža cerebrospinalnega likvorja, obvod in ventrikulostomija Apneja v spanju in sorodne motnje 7. 0701 0724 0733 0742 Oči in očesni adneksi Katarakta Kelacija kalcija v roženici Hemodilucija Orbitalni in periorbitalni celulitis 8. 0804 0807 0809 Ušesa, nos, usta in grlo (ORL) Tonzilitis Funkcionalna endoskopska kirurgija obnosnih votlin (FESS) Zobni vsadki 9. 0909 0920 0925 0933 Obtočila Obvodni presadki za koronarne arterije Akutni pljučni edem Hipertenzija in povezana stanja Srčna katetrizacija in koronarna angiografija 5 0934 0936 0940 0941 0943 Revizije/reoperacije na srcu in žilah Srčni spodbujevalniki in defibrilatorji Ishemična bolezen srca Arterijska bolezen Trombolitična terapija 10. 1002 1004 1006 1008 1012 Dihala Astma Pljučnica Podpora dihanju Kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB) Gripa z drugim potrjenim virusom gripe 11. 1103 1120 1122 Prebavila Krvavitev v prebavilih Dehidracija pri gastroenteritisu Helicobacter pylori 12. 1204 1216 1217 1221 Koža in podkožje Plastična kirurgija Kraniofacialna kirurgija Reparacija rane kože in podkožja Dekubitus (preležanina) 13. 1307 1308 1309 1311 1316 1319 1329 1330 1343 1348 1352 1353 1354 Mišično-skeletni sistem in vezivno tkivo Okvare medvretenčnih ploščic z mielopatijo Lezija medvretenčne ploščice Izpah ali zaplet kolčne proteze Eksostoza Cementni distančnik/kroglice Raztrganina kolenskega meniskusa/ligamenta, BDO Artroplastika s silastičnimi gumbi Zdrs medvretene ploščice Erozija kolena Spondilodeza Juvenilni artritis Bankartova lezija Lezija SLAP 14. 1404 1428 1429 1433 1434 1437 1438 Sečila in spolovila Sprejem zaradi dialize za zdravljenje ledvic Dietilstilbestrol (DES) sindrom Sindrom ledvene bolečine/hematurije Trening sečnega mehurja Ciste jajčnika Neplodnost in oploditev in vitro (IVF) Kronična ledvična bolezen 15. 1500 1505 1506 1511 1521 1544 1548 1549 1550 1551 1552 Nosečnost, porod in poporodno obdobje (puerperij) Zaporedje diagnostičnih kod v epizodah porodniške oskrbe Kode za porod in asistiran porod Vstava plodu, disproporca in nepravilnosti materinih medeničnih organov Prekinitev nosečnosti (splav) Stanja in poškodbe med nosečnostjo Zapleti po splavu ter izvenmaternični in molarni nosečnosti Stanja ali zapleti v puerperiju/po porodu Okužba s streptokoki skupine B/mati prenašalka med nosečnostjo Odpust/premestitev med porodom Raztrganine/odrgnine perineja med porodom Predčasni razpok plodovih ovojev, porod odložen s terapijo 16. Nekatera stanja, ki izvirajo v perinatalnem (obporodnem) obdobju 6 1602 1605 1607 1610 1611 1613 1615 1617 Zapleti pri novorojenčku zaradi sladkorne bolezni matere Stanja, ki izvirajo v perinatalnem (obporodnem) obdobju Novorojenček Sindrom nenadne smrti dojenčka/očiten smrtno nevaren dogodek Opazovanje in ocena novorojenčka in dojenčka zaradi suma na stanje, nepotrjeno Sindrom masivne aspiracije Specifične bolezni in postopki, povezani z bolnim novorojenčkom Sepsa/tveganje sepse pri novorojenčku 17. Prirojene malformacije, deformacije in kromosomske nepravilnosti (To poglavje je namenoma prazno) 18. 1805 1807 1810 Simptomi, znaki ter nenormalni klinični in laboratorijski izvidi, NUD Acopia (nezmožnost soočanja z vsakdanjimi izzivi) Akutna in kronična bolečina Kožna raztrganina in krhka koža 19. 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1922 1923 1924 Poškodbe, zastrupitve in nekatere druge posledice zunanjih vzrokov Zastrupitev Neželeni učinki Zaužitje kombinacije dveh ali več zdravil Zapleti po posegih Zaprta poškodba glave/izguba zavesti/pretres Sveže in stare poškodbe Multiple poškodbe Odprta rana s poškodbo arterije, živca in/ali kite Zloraba odraslih in otrok Izguba kože Opekline Posledice poškodb, zastrupitve, toksičnih učinkov in drugih zunanjih vzrokov Poškodba z razrokavičenjem Poškodbe hrbtenice (hrbtenjače) Površinske poškodbe in poškodbe mehkega tkiva Odprte rane Zlomi in izpahi Odprta intrakranialna poškodba Odprta intratorakalna/intraabdominalna poškodba Zmečkanine Stik s strupenimi/nestrupenimi bitji Težavna intubacija 20. 2001 2005 2008 2009 Zunanji vzroki obolevnosti Uporaba in določanje zaporedja kod zunanjega vzroka Zastrupitve in poškodbe – navedba namere Storilec napada, zlorabe in zanemarjanja Način prevoza pešcev 21. 2103 2104 2105 2108 2114 2115 2116 2117 2118 Dejavniki, ki vplivajo na zdravstveno stanje in stik z zdravstveno službo Sprejem zaradi postakutne obravnave Rehabilitacija Dolgotrajno hospitalizirani bolniki/bolniki, ki spadajo v dom za starejše občane Ocena Preventivna kirurgija Sprejem zaradi provokacije z alergenom(-i) Paliativna oskrba Neakutna oskrba Izpostavljenost tobačnemu dimu PRILOGA A: NAVODILA ZA KLINIČNE KODERJE PRILOGA B: SLOVENSKA NAVODILA 7 REFERENCE ZAHVALA Enajsto izdajo Avstralskih standardov kodiranja (angl. ACS) je razvil Avstralski konzorcij za razvoj klasifikacije (angl. ACCD). Pomoč in podporo pri pripravi Avstralskih standardov kodiranja so ACCD nudili pri Neodvisnem organu za oblikovanje cen v zdravstvu in pri oskrbi starejših (angl. IHACPA). Konzorcij ACCD se zahvaljuje svoji tehnični skupini za MKB ter posvetovalni skupini za klinično klasifikacijo skupaj z različnimi zdravniki specialisti. V te skupine so vključeni strokovni klinični razvijalci kod iz vsake zvezne države/teritorija ter zasebne bolnišnice, zdravniki, avstralsko ministrstvo za zdravje (angl. AIHW), Avstralska komisija za varnost in kakovost v zdravstvu (angl. Australian Commission on Safety and Quality in Health Care), Odbor za standarde in statistiko na področju zdravstvenih podatkov in informacij (angl. National Health Information Standards and Statistics Committee) ter organ IHPA. Za pomembne prispevke se zahvaljuje tudi vodstveni ekipi ter sistemskemu in administrativnemu osebju ACCD. 8 KRATICE Spodaj je neizčrpni seznam kratic v Standardi kodiranja – avstralska različica 11 in slovenske dopolnitve. ACHI Avstralska klasifikacija zdravstvenih postopkov (angl. Australian Classification of Health Interventions) ACS Avstralski standardi kodiranja (angl. Australian Coding Standard(s)) ADA Avstralsko zobozdravstveno združenje (angl. Australian Dental Association) AHCA Avstralski sporazumi o zdravstveni oskrbi (angl. Australian Health Care Agreements) AHSRI Avstralski raziskovalni inštitut za zdravstveno oskrbo (angl. Australian Health Services Research Institute) AIHW Avstralski inštitut za zdravje in dobro počutje (angl. Australian Institute of Health and Welfare) AR-DRG Avstralski klasifikacijski sistem podrobno opredeljenih skupin primerljivih primerov (angl. Australian Refined Diagnosis Related Groups) ASA Ameriško združenje anesteziologov (angl. American Society of Anesthesiologists) BPEG Britanska skupina za srčno spodbujanje in elektrofiziologijo (angl. British Pacing and Electrophysiology Group) CCCG Skupina klinične razvrstitve in kodiranja (angl. Clinical Classification and Coding Group) CDIS Specialist za izboljšanje klinične dokumentacije (angl. Clinical Documentation Improvement Specialist) COF Identifikator začetka bolezni (angl. Condition onset flag) DTG Z diagnozo povezana tehnična skupina (angl. Diagnosis Related Group Technical Group) KTDP Klasifikacija terapevtskih in diagnostičnih postopkov in posegov MKB Mednarodna klasifikacija bolezni za statistične namene MKB-O Mednarodna klasifikacija onkoloških bolezni MKB-9-CM Mednarodna klasifikacija bolezni – deveta revizija – klinična modifikacija MKB-10 Mednarodna klasifikacija bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za statistične namene – deseta revizija MKB-10-AM Mednarodna klasifikacija bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za statistične namene – deseta revizija – avstralska modifikacija ITG Tehnična skupina mednarodne klasifikacije bolezni za statistične namene NASPE Severnoameriško združenje za srčno spodbujanje in elektrofiziologijo (angl. North American Society of Pacing and Electrophysiology) NCCC Nacionalni center za kohorte in klasifikacijo (angl. National Casemix and Classification Centre) NCCH Nacionalni center za klasifikacijo v zdravstvu (angl. National Centre for Classification in Health) NUD Ni uvrščeno drugje NMDS Nacionalni minimalni nabor podatkov BDO Brez dodatne opredelitve Komisija Avstralska komisija za varnost in kakovost v zdravstvu (angl. Australian Commission on Safety and Quality in Health Care) STKOD Standardi kodiranja – avstralska različica in slovenske dopolnitve SZO Svetovna zdravstvena organizacija 9 UVOD Avstralski standardi kodiranja (angl. ACS)1 za Mednarodno klasifikacijo bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za statistične namene, deseta revizija, avstralska modifikacija (angl. ICD-10-AM; slov. MKB-10-AM) in Avstralska klasifikacija zdravstvenih postopkov (angl. ACHI)2 veljajo za vse javne in zasebne bolnišnice v Avstraliji. Pričakujejo se redne revizije in naslednje izdaje. Trenutna revizija standardov STKOD bo zagotovila, da odražajo spremembe v klinični praksi, spremembe klinične klasifikacije in različne uporabniške zahteve zbirk podatkov hospitaliziranih bolnikov. Cilj standardov STKOD je omogočiti smiselne smernice konvencij za klasifikacijo skladno z MKB-10-AM in KTDP. Upoštevanje alternativne uporabe zbirk podatkov hospitaliziranih bolnikov je bilo drugotnega pomena. Druge vrste uporabe, kot je dodelitev z diagnozo povezane skupine za namene financiranja, raziskovanja in načrtovanja zdravstvene oskrbe, so bile upoštevane šele, ko je bila izpolnjena zahteva za nacionalno točne in skladne podatke klasifikacije MKB-10-AM in KTDP. Stopnja podrobnosti v standardnih STKOD odraža predvidevanje, da so uporabniki dokumenta usposobljeni za izluščenje ustreznih podatkov iz zdravstvenih kartotek ter pri uporabi MKB-10-AM in KTDP. Predvsem se predvideva, da so koderji seznanjeni s konvencijami MKB-10-AM in KTDP ter jih upoštevajo. DOKUMENTACIJA V ZDRAVSTVENIH KARTOTEKAH Dokumentacija trenutne epizode bolnišnične oskrbe je primarni vir podatkov za kodiranje zdravljenja hospitaliziranih bolnikov. Točna klasifikacija je mogoča samo po dostopu do doslednih in popolnih kliničnih podatkov. Smernice za klasifikacijo je brez dobre dokumentacije težko ali pa celo nemogoče uporabljati. Odločitve glede klasifikacije ne temeljijo samo na podatkih, dokumentiranih ob sprejemu v epizodo bolnišnične oskrbe in/ali na odpustnici (ali enakovrednem dokumentu). Podobno se v okolju elektronske zdravstvene kartoteke odločitve ne smejo prejemati samo na osnovi podatkov ob sprejemu in/ali odpustu. Analiza celotne (trenutne) epizode bolnišnične oskrbe je potrebna za razjasnitev kakršne koli nejasnosti v dokumentaciji ali ugotavljanje posebnosti v dokumentiranem stanju/bolezni. V nekaterih primerih bodo klinični koderji morda morali uporabiti druge vire podatkov, zunaj trenutne epizode bolnišnične oskrbe. Na primer podatki o preteklih epizodah bolnišnične oskrbe, napotnice in drugi dopisi ter zapiski z oddelkov za nujno pomoč in iz ambulant, ki lahko pojasnijo dokumentacijo trenutne epizode bolnišnične oskrbe, zagotovijo dodatne podrobnosti o dokumentaciji, ki jo vsebuje trenutna epizoda bolnišnične oskrbe, ali pomagajo pri določanju razloga za sprejem. Če zdravstvena dokumentacija po upoštevanju zgornjega procesa ne zadostuje za popolno in natančno razvrstitev, mora klinični koder pridobiti dodatne informacije od kliničnega zdravnika. Včasih sklicevanje na ustrezni del MKB-10-AM in KTDP zadostuje za razlago zdravniku, kaj je potrebno za opis diagnoze in postopkov (glejte STKOD 0010 Splošne smernice za klinično dokumentacijo in abstrakcijo). Če je ta ukrep neuspešen, obvestite vodstvo zdravstvene ustanove o nezadostnosti zdravstvene dokumentacije in vplivu na kakovost podatkov ustanove o hospitaliziranih bolnikih. Za dokumentacijo točnih diagnoz (tj. glavne in dodatnih diagnoz) ter postopkov je odgovoren zdravnik in ne koder ali specialist za izboljšanje klinične dokumentacije (angl. CDIS). Nekateri klinični koderji in CDIS imajo lahko medicinsko, sestrsko ali drugo zdravstveno diplomo/izobrazbo, vendar ne smejo diagnosticirati bolnikovih stanj, saj niso člani klinične ekipe, ki zdravi bolnika. Sodelovanje zdravnika in kliničnega koderja (in CDIS) je nujno za točno dokumentiranje in izbiranje kod MKB10-AM in KTDP ter STKOD. To državi zagotavlja doslednost pri poročanju diagnoz in postopkov. Osebe, vključene v proces kliničnega kodiranja, morajo vzdrževati mrežo praks kliničnega kodiranja. Ta mreža se je razvila s sodelovanjem Avstralskega združenja za upravljanje zdravstvenih podatkov (angl. Health Information Management Association of Australia – HIMAA) in Avstralskega združenja kliničnih koderjev (angl. Clinical Coders Society of Australia – CCSA) za zagotavljanje doslednosti pri praksi kodiranja z opredelitvijo in smernicami, ki spodbujajo dobro prakso za osebe, vključene v proces kliničnega kodiranja. Do mreže je mogoče dostopati s spletnih mest HIMAA, CCSA, neodvisnega organa za oblikovanje cen v zdravstvu in pri oskrbi starejših (IHACPA) in drugih interesnih skupin, ki sodelujejo pri procesu kliničnega kodiranja. 1 2 Slovenski prevod: Standardi kodiranja – avstralska različica in slovenske dopolnitve (STKOD) Slovenski prevod: Klasifikacija terapevtskih in diagnostičnih postopkov in posegov (KTDP) 10 OPIS MKB-10-AM IN KTDP MKB-10-AM in KTDP sta klasifikaciji bolezni in postopkov za statistične namene. Klasifikacija za statistične namene je sistem kategorij, kamor se skladno z uveljavljenimi merili dodelijo entitete. MKB-10-AM in KTDP omogočata sistematično evidentiranje, analiziranje, interpretacijo in primerjavo obolevnosti ter podatkov o zdravstvenih postopkih, zbranih v različnih bolnišnicah, regijah in državah. MKB-10-AM in KTDP omogočata klasifikacijo diagnoz in drugih zdravstvenih težav ter postopkov iz kliničnih konceptov v alfanumerično/numerično kodo, kar omogoča preprosto shranjevanje, pridobivanje in analiziranje podatkov. »MKB« se je najprej uporabil za klasifikacijo vzrokov umrljivosti, kot so bili evidentirani pri registraciji smrti. Pozneje se je obseg razširil še na diagnoze in obolevnost. Čeprav je MKB zasnovan predvsem za klasifikacijo bolezni in poškodb z uradno diagnozo, je pomembno izpostaviti, da vsake težave ali razloga za stik z zdravstveno službo ni mogoče uvrstiti v tako kategorijo. Posledično so v MKB na voljo številni različni znaki, simptomi, nenormalni izvidi, težave in družbene okoliščine, ki lahko nadomestijo diagnozo. Osnovna struktura in načela MKB-10-AM »Osnovna« klasifikacija MKB-10-AM je trimestna koda, ki je obvezna raven kodiranja za mednarodno poročanje Svetovni zdravstveni organizaciji (SZO) za splošne mednarodne primerjave. Osnovni nabor kod se je razširil na štiri- in petmestne kode, tako da je mogoče opredeliti entitete specifičnih bolezni in sočasno vzdrževati zmožnost predstavitve podatkov v obsežnih skupinah za pridobivanje koristnih ter razumljivih podatkov. MKB-10-AM je klasifikacija na različnih oseh. Njegova struktura je zasnovana predvsem za epidemiološko analizo. Bolezni so organizirane v naslednje skupine: • • • • • epidemične bolezni, konstitucijske ali splošne bolezni, lokalna bolezen, razvrščena glede na mesto, razvojne bolezni, poškodbe. Prvi in zadnji skupini vključujeta »posebne skupine«. Te združujejo stanja, ki bi bila težavna za razvrščanje za epidemiološko študijo, če bi bila razpršena, na primer pri klasifikaciji, razvrščeni predvsem glede na anatomsko mesto. Preostala skupina »lokalna bolezen, razvrščena glede na mesto«, vključuje poglavja MKB-10-AM za vsako od glavnih telesnih sistemov. Razlika med poglavji »posebnih skupin« in poglavij »telesnih sistemov« praktično vpliva na razumevanje strukture klasifikacije, kodiranje znotraj klasifikacije in interpretacijo statistike, ki temelji na klasifikaciji. Treba si je zapomniti, da se stanja na splošno razvrstijo predvsem v eno od poglavij »posebnih skupin«. Če obstaja dvom glede razvrstitve stanja, imajo prednost poglavja »posebnih skupin«. Pregledni seznam MKB-10-AM Večina preglednega seznama MKB-10-AM je sestavljena iz klasifikacije bolezni in vključuje 22 poglavij. Prvo mesto kode MKB-10-AM je črka, vsaka črka pa je povezana s posameznim poglavjem, razen črke D, ki obsega poglavje 2 Neoplazme in poglavje 3 Bolezni krvi in krvotvornih organov ter nekatere imunsko pogojene bolezni, ter črke H, ki se uporablja za poglavje 7 Bolezni očesa in očesnih adneksov in poglavje 8 Bolezni ušesa in mastoida. Poglavja 1, 2, 19 in 20 na prvem mestu kode uporabljajo več kot eno črko. SZO kode U00–U99 uporablja za začasno uvrstitev novih bolezni z nezanesljivo etiologijo za nujno/takojšnjo uporabo za specifične raziskovalne namene. Kode U50–U73 se v MKB-10-AM uporabljajo za razvrstitev aktivnosti, koda U92 za razvrstitev okužb, povezanih z zdravstveno oskrbo, U78–U88 pa je seznam dodatnih kod za kronična stanja. Poglavja in ustrezajoče črke ter vrste skupine so navedeni spodaj: Poglavje Naslov poglavja Predpona kode Poglavje 1 Poglavje 2 Poglavje 3 Poglavje 4 Poglavje 5 Poglavje 6 Nekatere nalezljive in parazitarne bolezni Neoplazme Bolezni krvi in krvotvornih organov ... Endokrine, prehranske in presnovne bolezni Duševne in vedenjske motnje Bolezni živčevja 11 A, B C, D D E F G Vrsta Posebna Posebna Glede na mesto Glede na mesto Glede na mesto Glede na mesto Poglavje 7 Poglavje 8 Poglavje 9 Poglavje 10 Poglavje 11 Poglavje 12 Poglavje 13 Poglavje 14 Poglavje 15 Poglavje 16 Poglavje 17 Poglavje 18 Poglavje 19 Poglavje 20 Poglavje 21 Poglavje 22 Bolezni očesa in očesnih adneksov Bolezni ušesa in mastoida Bolezni obtočil Bolezni dihal Bolezni prebavil Bolezni kože in podkožja Bolezni mišično-skeletnega sistema ... Bolezni sečil in spolovil Nosečnost, porod in poporodno obdobje (puerperij) Nekatera stanja, ki izvirajo v perinatalnem ... Prirojene malformacije, deformacije ... Simptomi, znaki ter nenormalni klinični in lab ... Poškodbe, zastrupitve in nekatere druge ... Zunanji vzroki obolevnosti in umrljivosti Dejavniki, ki vplivajo na zdravstveno stanje ... Kode za posebne namene H Glede na mesto H Glede na mesto I Glede na mesto J Glede na mesto K Glede na mesto L Glede na mesto M Glede na mesto N Glede na mesto O Posebna P Posebna Q Posebna R / S, T Posebna U, V, W, X, Y / Z / U / Poglavja so razdeljena na homogene »sklope« trimestnih kategorij. V poglavju 1 Nekatere nalezljive in parazitarne bolezni naslovi sklopov odražajo dve osi klasifikacije – način prenosa in široke skupine povzročiteljev okužb. Prva os v poglavju 2 Neoplazme je vedenje neoplazme; znotraj vedenja je os večinoma glede na mesto, čeprav je na voljo nekaj trimestnih kategorij za pomembne morfološke tipe (npr. levkemije, limfome, malalome, mezoteliome, Kaposijev sarkom). V oklepajih za vsakim naslovom sklopa je naveden razpon kategorij. Znotraj vsakega sklopa je nekaj trimestnih kategorij namenjenih posameznim stanjem, ki so bila izbrana zaradi pogostnosti, resnosti ali dovzetnosti za intervencije v javnem zdravstvu, medtem ko so druge kategorije namenjene skupinam bolezni z nekaterimi skupnimi značilnostmi. Za »ostala« stanja, ki jih je treba razvrstiti, običajno obstaja določba, ki omogoča vključitev mnogih različnih, vendar redkejših stanj in »neopredeljenih« stanj. Osnovna struktura in načela KTDP Klasifikacijo terapevtskih in diagnostičnih postopkov (KTDP) je prvotno razvil center NCCH in na splošno temelji na Commonwealthovem programu Medicarovega seznama storitev (Medicare Benefits Schedule, MBS). Glavne značilnosti KTDP so: 1. Klasifikacija zajema postopke, izvedene v javnih in zasebnih bolnišnicah, dnevnih centrih in ambulantah. Vključeni so multidisciplinarni zdravstveni postopki, zobozdravstvene storitve in postopki, izvedeni zunaj operacijske dvorane. 2. Razvrstitev postopkov temelji na Commonwealthovem programu Medicarovega seznama storitev (MBS) (z nekaj izjemami). Vsaki številki postavke MBS je bila dodana dvomestna številka razširitve, ki predstavlja koncepte posameznih postopkov (npr. 36564-00). Drugim postopkom KTDP, ki niso vključeni v MBS, je dodeljena številčna oznaka iz serije 90000. Opomba: Kode 97000 so namenjene zobozdravstvenim storitvam. 3. Struktura klasifikacije postopkov temelji na anatomiji in ne na kirurški specializaciji. Poglavja tesno sledijo naslovom poglavij SZO MKB-10 za ohranjanje skladnosti s klasifikacijo bolezni. 4. Nekirurški postopki so navedeni ločeno od kirurških posegov, kadar je to mogoče. 5. Hierarhična struktura z naslednjimi osmi: • Prva raven – os anatomskega mesta, • Druga raven – os vrste postopka, • Tretja raven – os sklopa. 6. Vključitev veliko več postopkov, ki se lahko uporabijo zunaj bolnišnice, kot sta zdravstvena oskrba na osnovi skupnosti in ambulantna oskrba. 7. Postopki v klasifikaciji so nevtralni glede na izvajalca. To pomeni, da mora biti za specifičen postopek vedno dodeljena enaka koda, ne glede na to, kateri zdravstveni delavec ga izvede. Za dodatne informacije o klasifikaciji postopkov glejte pregledni seznam in abecedni seznam klasifikacije KTDP. 12 MKB-10-AM, KTDP IN AVSTRALSKI STANDARDI KODIRANJA Skladno z avstralskimi sporazumi o zdravstveni oskrbi (AHCA) je treba predložiti podatke o obolevnosti za vse hospitalizirane bolnike. Vse države in teritoriji morajo evidentirati podatke, kot je opredeljeno v Nacionalnem minimalnem naboru podatkov o oskrbi hospitaliziranih bolnikov (APC NMDS) (Avstralski inštitut za zdravje in dobro počutje 2018). Diagnoze, postopki in zunanji vzroki poškodb se evidentirajo z uporabo MKB-10-AM in KTDP. Standardi STKOD so zasnovani za uporabo v kombinaciji z MKB-10-AM in KTDP. MKB-10-AM, KTDP in STKOD se redno posodabljajo in v Avstraliji izdajajo v dvojniku – v preteklosti dvakrat letno, razen osme izdaje, ki je bila izdana trikrat v letu. Pregledna seznama MKB-10-AM in KTDP vključujeta oznako poleg nekaterih kod. To pomeni, da obstaja standard STKOD, ki pomaga pri uporabi kode. STANDARDI KODIRANJA V SLOVENIJI Dokument Standardi kodiranja – avstralska različica 11 je slovenski prevod avstralskih standardov kodiranja »Australian Coding Standards (angl. ACS) for ICD-10-AM and ACHI«, dopolnjen s slovenskimi navodili. Osnovni namen oblikovanja standardov je bil zagotavljati temeljit sistem kodiranja v skladu z MKB-10-AM in KTDP. Dokument predstavlja drugo uradno verzijo slovenskega prevoda enajste verzije Avstralskih standardov kodiranja. ICD-10-AM/ACHI je klasifikacijski sistem, ki je bil razvit v Avstraliji, vendar temelji na mednarodni klasifikaciji MKB-10. Vsebuje kode za diagnoze (ICD-10-AM) ter kode za postopke in posege (ACHI). Slovenski prevod Avstralske modifikacije mednarodne klasifikacije bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za statistične namene (MKB-10-AM, verzija 11) in slovenski prevod Klasifikacije terapevtskih in diagnostičnih postopkov in posegov (KTDP, verzija 11) se skladno z Odredbo o spremembah Odredbe o določitvi enotnih metodoloških načel, enotnih standardov in standardnih postopkov za zagotovitev enotnosti sistema vodenja zbirk podatkov s področja zdravstvenega varstva (Uradni list RS, št. 4/12, 149/22), začneta uporabljati 1. januarja 2023. Kodirna struktura v slovenski različici (številke kod in opis) je enaka kot v avstralski različici. Uvodne opombe k drugi uradni verziji v Sloveniji 1. Standardi kodiranja – avstralska različica 11 skupaj z avstralsko modifikacijo Mednarodne klasifikacije bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za statistične namene, Abecednim seznamom bolezni, Klasifikacijo terapevtskih in diagnostičnih postopkov in posegov ter Abecednim seznamom postopkov bodo sestavni del informacijske rešitve eKnjiga, ko bo vzpostavljena. 2. Gre za prevedeno avstralsko verzijo standardov kodiranja, zato so nekateri deli za Slovenijo irelevantni. Zaradi celovitosti dokumenta so vključeni, vendar hkrati dopolnjeni z uvodnimi opombami k posameznemu poglavju. 3. Pri beleženju podatkov o kraju nastanka poškodbe ali zastrupitve in aktivnosti v času nastanka poškodbe ali zastrupitve je poleg navodil, ki so vključena v standarde kodiranja, treba nujno upoštevati Metodološka navodila za spremljanje bolnišničnih obravnav. Zaradi poročanja mednarodnim organizacijam ter podrobnejših analiz kraja in aktivnosti namreč Slovenija potrebuje podrobnejše podatke, kot pa jih je mogoče zbrati le na podlagi MKB-10-AM. 4. Oznaka »SLO D« označuje slovenske dopolnitve oziroma podrobnejša navodila kodiranja ZZZS; v celotnem dokumentu so ločeni od drugega besedila z okvirjem. KAKO UPORABLJATI TA DOKUMENT Standardi STKOD so razvrščeni glede na mesto in/ali sistem skladno s specializacijo, s katero je povezana diagnoza ali postopek. Na primer »Funkcionalna endoskopska kirurgija obnosnih votlin (FESS)« je obravnavana v poglavju 8 Ušesa, nos, usta in grlo (ORL). Smernice za postopke, izvedene na več mestih, so vključene v del »Splošni standardi za postopke«. Najprej glejte Abecedni seznam standardov. 13 Izraz »klinik« se uporablja v celotnem STKOD in se nanaša na lečečega zdravnika, vendar se lahko nanaša na druge zdravstvene delavce, kot so babice in medicinske sestre. Na splošno je dokumentacija zdravstvenega delavca glavni vir, ki ga klinični koderji uporabljajo za namene klasifikacije. Naslednji primer kaže, da lahko klinični koderji uporabljajo tudi dokumentacijo drugih zdravstvenih delavcev, če so dokumentirane informacije ustrezne glede na področje zdravnikove prakse. 1. PRIMER: • Podhranjenost, ki jo dokumentira dietetik • Preležanine, ki jih dokumentira specialist za rane (medicinska sestra, specialistka) ali diplomirana medicinska sestra • Poporodna krvavitev, ki jo dokumentira babica • Disfagija, ki jo dokumentira logoped Sistem oštevilčenja standardov v poglavjih Vsakemu standardu je dodeljena štirimestna številka STKOD. Številke, ustvarjene kot novi standardi, se ustvarijo in vnesejo v osrednjo podatkovno zbirko MKB-10-AM/KTDP/STKOD. Številka za vsak standard je enolična. Če se standard izbriše, se standard in njegova enolična številka ohranita v podatkovni zbirki, kar omogoča časovno serijsko analizo konvencije kodiranja. Številke je treba uporabiti kot identifikator, če želijo klinični koderji stopiti v stik s centrom ACCD glede določenega standarda. Abecedni seznam standardov Abecedni seznam standardov3 kliničnim koderjem omogoča povezavo z določenimi številkami standardov in stranjo, na kateri se pojavijo v zvezku. SPREMEMBE ZA LETO 2024 - novo slovensko navodilo SPP/24 - dopolnjeno slovensko navodilo SPP/11 SPREMEMBE ZA LETO 2025 - popravek prevoda pri standardu kodiranja 0011 - dopolnjeno slovensko navodilo SPP/20 - dopolnjeno slovensko navodilo SPP/24 - novo slovensko navodilo SPP/25 3 Abecedni seznam standardov bo objavljen v eKnjigi, ko bo vzpostavljena. 14 SPLOŠNI STANDARDI ZA BOLEZNI 0001 GLAVNA DIAGNOZA Glavna diagnoza je opredeljena kot: Glavna diagnoza je diagnoza, za katero po končni študiji popisa bolezni (končni analizi dokumentacije) menimo, da je bila v največji meri vzrok za bolnišnično obravnavo pacienta v bolnišnici. (vir: Metodološka navodila za spremljanje bolnišničnih obravnav, NIJZ). Besedna zveza »po končani študiji« v opredelitvi pomeni oceno zdravstvene dokumentacije za določitev stanja, ki je bilo glavni razlog epizode oskrbe. Ocenjeni izvidi lahko vključujejo podatke, pridobljene na podlagi anamneze bolezni, kakršno koli oceno duševnega stanja, specialistične posvete, klinične preglede, diagnostične teste ali postopke, kakršne koli kirurške posege in kakršne koli patološke ter radiološke preiskave. Stanje, določeno po študiji, lahko potrdi napotno diagnozo hospitaliziranega bolnika ali ne. 1. PRIMER: Diagnoze, kot so navedene na sprejemnici: Sladkorna bolezen Koronarna arterijska bolezen Miokardni infarkt Anamneza trenutne bolezni: Bolnik je na jutro sprejema začutil hudo bolečino v prsnem košu, potem pa so ga z rešilcem premestili v bolnišnico in sprejeli na oddelek za koronarno oskrbo. Pri tem primeru klinični podatki kažejo, da je glavna diagnoza miokardni infarkt. Okoliščine hospitalizacije so vedno osnova za izbiro glavne diagnoze. Pri postavitvi glavne diagnoze imajo usmeritve kodiranja v priročnikih MKB-10-AM prednost pred vsemi drugimi smernicami (glejte pregledni seznam MKB-10-AM: Konvencije, uporabljene v preglednem seznamu MKB-10-AM, in abecedni seznam MKB-10-AM: Konvencije in splošna ureditev abecednega seznama MKB-10-AM). Bistvenega pomena sta doslednost in popolnost dokumentacije. Brez tega je uporaba vseh smernic kodiranja težavna ali celo nemogoča naloga. Spodaj je nekaj splošnih pravil glede izbire glavne diagnoze, od katerih so lahko nekatera obravnavana v drugih poglavjih tega dokumenta (glejte tudi STKOD 0050 Kode nesprejemljivih glavnih diagnoz). NOSEČNOST, POROD IN POPORODNO OBDOBJE (PUERPERIJ) Za smernice o dodelitvi glavne diagnoze pri epizodah porodniške oskrbe glejte STKOD 1500 Zaporedje diagnostičnih kod v epizodah porodniške oskrbe. Glejte tudi STKOD 1521 Stanja in poškodbe med nosečnostjo in STKOD 1548 Stanje ali zaplet v puerperiju/po porodu. PRAVILO POVZROČITELJEV IN POJAVNIH OBLIK (SISTEM »KRIŽCEV IN ZVEZDIC«) Zaporedje kod etiologij in manifestacij (križcev in zvezdic) določite glede na opredelitev glavne diagnoze. Medtem ko so pari križca in zvezdice v abecednem seznamu MKB-10-AM vedno najprej prikazani s kodo etiologije, se lahko glavni diagnozi dodeli katera koli koda. Kombinacije kod dodelite, kot je opredeljeno v abecednem seznamu MKB-10-AM ali skladno z različnimi razponi kod, navedenimi 15 v preglednem seznamu (glejte tudi Pregledni seznam MKB-10-AM: Konvencije, uporabljene v preglednem seznamu MKB-10-AM/Pravilo povzročiteljev in pojavnih oblik (sistem »križcev in zvezdic«). TEŽAVE IN OSNOVNA STANJA 1. Kodiranje osnovne bolezni kot glavne diagnoze Če se pri bolniku pojavi težava in se med epizodo oskrbe ugotovi osnovno stanje, se temu dodeli koda glavne diagnoze, težava pa se ne kodira. 2. PRIMER: Bolnik ima epileptične napade. Predhodno se še ni zdravil zaradi epileptičnih napadov. Računalniška tomografija (CT) je pokazala velik možganski tumor. Glavna diagnoza: Dodatna diagnoza: možganski tumor brez 2. Kodiranje težav kot glavne diagnoze Če se pri bolniku pojavi težava in je ob sprejemu znana osnovna bolezen, vendar se zdravi samo težava, je treba kodo glavne diagnoze dodeliti težavi. Osnovno stanje je treba navesti kot kodo dodatne diagnoze. 3. PRIMER: Bolnik je sprejet zaradi zdravljenja ponavljajočih se epileptičnih napadov, ki jih povzroča možganski tumor, diagnosticiran pred tremi meseci. Glavna diagnoza: Dodatna diagnoza: epileptični napadi možganski tumor 4. PRIMER: Bolnik je sprejet zaradi drenaže ascitesa, ki ga povzroča znana osnovna jetrna bolezen. Glavna diagnoza: Dodatna diagnoza: Postopek: ascites jetrna bolezen drenaža ascitesa KODE ZA SIMPTOME, ZNAKE IN NEJASNA STANJA Kode za simptome, znake in nejasna stanja, opredeljena v poglavju 18 Simptomi, znaki in nenormalni klinični in laboratorijski izvidi, se ne uporabljajo za glavne diagnoze, kadar so bile ugotovljene primerljive dokončne diagnoze (glejte tudi Opombo na začetku poglavja 18 Simptomi, znaki ter nenormalni klinični izvidi, ki niso uvrščeni drugje in STKOD 0012 Domnevna stanja). AKUTNA STANJA, KI SPREMLJAJO KRONIČNA STANJA Če je stanje opisano kot akutno (subakutno) ter kronično in za to v Abecednem seznamu obstaja ločen podizraz na isti ravni alineje, kodirajte obe stanji in najprej navedite kodo za akutno (subakutno) stanje. 5. PRIMER: Sprejem zaradi akutnega stanja ob kroničnem pankreatitisu. Glavna diagnoza: Dodatna diagnoza: akutni pankreatitis, neopredeljen druga vrsta kroničnega pankreatitisa Tega pravila se ne sme uporabiti, kadar: a. so navodila v MKB-10-AM drugačna. Na primer: Pri kodiranju akutne epizode ob kronični mieloični levkemiji pregledni seznam od koderja jasno 16 zahteva, da uporabi »kronično« kodo C92.1 Kronična mieloična levkemija [KML], samo BCR/ABLpozitivna. b. je v MKB-10-AM navedeno, da je potrebna samo ena koda. Na primer: Pri kodiranju akutne epizode ob kroničnem bronhiolitisu je v abecednem seznamu navedeno, da akutnega stanja ni treba kodirati ločeno, saj je v oklepajih, ki sledijo glavnemu izrazu (tj. nebistven modifikator): Bronhiolitis (akutni) (infektivni) (subakutni) J21.9 – kronični (fibrozirajoči) (obliterativni) J44.8 c. kodirate akutni tonzilitis z operativnim postopkom (glejte STKOD 0804 Tonzilitis). DVE ALI VEČ MEDSEBOJNO POVEZANIH STANJ, OD KATERIH LAHKO VSAKO USTREZA OPREDELITVI GLAVNE DIAGNOZE Če obstajata dve ali več medsebojno povezanih stanj (kot so bolezni v istem poglavju MKB-10-AM ali manifestacije z lastnostmi, povezanimi z določeno boleznijo), ki lahko ustrezajo opredelitvi glavne diagnoze, mora zdravnik navesti, katera diagnoza najbolje ustreza opredelitvi glavne diagnoze. Če ni na voljo nobenih dodatnih informacij, kot glavno diagnozo kodirajte prvo omenjeno diagnozo (Svetovna zdravstvena organizacija 2011). DVE ALI VEČ DIAGNOZ, KI ENAKOVREDNO USTREZAJO OPREDELITVI GLAVNE DIAGNOZE Če dve ali več diagnoz izpolnjuje merila za glavno diagnozo, kot je določeno skladno s stanjem ob sprejemu, izvedenimi diagnostičnimi preiskavami in/ali zdravljenjem, in Abecedni seznam, Pregledni seznam ali standardi ne vsebujejo navodil za določitev zaporedja, mora zdravnik navesti, katera diagnoza najbolje ustreza opredelitvi glavne diagnoze. Če ni na voljo nobenih dodatnih informacij, kot glavno diagnozo kodirajte prvo omenjeno diagnozo (Svetovna zdravstvena organizacija 2011). 6. PRIMER: Starejši bolnik, sprejet zaradi več težav – odpuščen štiri tedne pozneje. Diagnoze: kongestivno srčno popuščanje kronični ulkusi na nogah kronična obstrukcija dihal sladkorna bolezen Postopki: čiščenje ulkusov dnevno prevezovanje ulkusov Če je mogoče kot glavno diagnozo navesti številna stanja, morajo zdravniki navesti, katera diagnoza najbolje ustreza opredelitvi glavne diagnoze. Če ni na voljo nobenih dodatnih informacij, kot glavno diagnozo kodirajte kongestivno srčno popuščanje, saj je to prva omenjena diagnoza. NEIZVEDENI ORIGINALNI NAČRT OBRAVNAVE Kot glavno diagnozo navedite stanje, ki je po podatkih v dokumentaciji povzročilo sprejem v bolnišnico, čeprav se obravnava morda ni izvedla zaradi nepredvidenih okoliščin (glejte STKOD 0011 Neizveden ali preklican postopek). 17 PREOSTALO STANJE ALI ZNAČAJ POSLEDICE Preostalo stanje ali značaj posledice se navede najprej, čemur sledi koda posledice za vzrok preostalega stanja, razen v nekaj primerih, kadar je v Abecednem seznamu navedeno drugače (glejte tudi STKOD 0008 Posledice in STKOD 1912 Posledice poškodb, zastrupitve, toksičnih učinkov in drugih zunanjih vzrokov). Opomba: Podrobnejše informacije v zvezi z izbiro glavne diagnoze v posebnih primerih poiščite v naslednjih splošnih pravilih in poglavjih, ki se nanašajo na posebna pravila. Zlasti sprejemi v porodnišnico ter sprejemi zaradi farmakoterapije, radioterapije in dialize imajo posebne smernice za izbiro glavne diagnoze. 0002 DODATNE DIAGNOZE SLO D Dodatne diagnoze so opredeljene kot: Dodatna diagnoza je bolezen ali stanje, ki je že obstajalo ob glavni diagnozi ali pa je nastalo med bolnišnično obravnavo. Dodatna diagnoza je diagnoza, - ki je pomembno vplivala na zdravljenje pacienta in/ali - zaradi katere se je zapletlo zdravljenje pacienta. (Metodološka navodila za spremljanje bolnišničnih obravnav, NIJZ) Kode, dodeljene za dodatne diagnoze, so bistveni sestavni del Nacionalnega minimalnega nabora podatkov o oskrbi hospitaliziranih bolnikov (APC NMDS). »Namen APC NMDS je pridobivati informacije o oskrbi, ki se nudi hospitaliziranim bolnikom v avstralskih bolnišnicah.« (Avstralski inštitut za zdravje in dobro počutje 2018) Zbiranje podatkov o nacionalni obolevnosti ni namenjeno opisovanju stanja trenutne bolezni pri populaciji bolnišničnih bolnikov, ampak stanjem, ki so pomembna zaradi potrebnega zdravljenja, potrebnih preiskav in virov, uporabljenih pri vsaki epizodi oskrbe. Za namene kodiranja je treba dodatne diagnoze razlagati kot stanja, ki pomembno vplivajo na obravnavo bolnika v smislu: • uvedbe, spremembe ali prilagoditve zdravljenja, • potrebe po dodatnih diagnostičnih postopkih, • zahtevnejše zdravstvene nege in/ali spremljanja. Ta tri merila se medsebojno ne izključujejo. Stanja morajo izpolnjevati eno ali več teh meril. Mnoge zgornje aktivnosti izvajajo zdravniki v obliki kliničnega posveta. Za namene kodiranja se klinični posvet nanaša na dokumentacijo, ki jo pridobi: • lečeči zdravnik/ekipa, ki ima glavno odgovornost za obravnavo bolnikovega stanja med epizodo oskrbe, • specialist, ki napotitvenemu zdravniku/ekipi nudi nasvet/mnenje glede bolnikove obravnave, • medicinske sestre, babice in drugi zdravstveni delavci, ki so vključeni v bolnikovo obravnavo znotraj svojega področja prakse. Ni nujno, da dokumentacija posveta vsebuje uradno poročilo o posvetu. Zadostuje dokumentacija ocene stanja v zapiskih o napredku ali drugje (npr. načrtu oskrbe). Telefonski ali elektronski posvet z jasno dokumentacijo izmenjave informacij se prav tako obravnava kot klinični posvet. UVEDBA, SPREMEMBA ALI PRILAGODITEV ZDRAVLJENJA • • Ne dodelite nobene kode dodatne diagnoze za stanje, ki ga je mogoče uspešno zdraviti z uporabo zdravila in brez potrebe po kliničnem posvetu, preiskavi ali načrtu oskrbe (npr. Mylanta pri zgagi, paracetamol pri glavobolu, Sominex pri nespečnosti, cinkov oksid pri pleničnem izpuščaju, Sudocream pri ekskoriaciji v dimljah) (glejte primere 1, 2, 3, 17 in 19). Dodatne diagnoze ne dodelite že obstoječi bolezni, zdravljeni z zdravili. To vključuje primere, pri katerih se trenutno zdravljenje z zdravili prilagodi zaradi obravnave drugega stanja (npr. zmanjšanje 18 • odmerka diuretikov zaradi akutne ledvične poškodbe (AKI) pri bolnikih s kongestivnim srčnim popuščanjem (KSP) ali zmanjšanje odmerka antihipertenziva zaradi hipotenzije) (glejte primera 5 in 6). Dodatna diagnoza že obstoječe bolezni se lahko dodeli, če sprememba že obstoječe bolezni zahteva spremembo načrta zdravljenja (npr. povečanje odmerka diuretikov zaradi poslabšanja kongestivnega srčnega popuščanja – KSP) (glejte primera 7 in 9). Dodatne diagnoze ne dodelite za že obstoječe stanje, ki povzroči manjše prilagoditve diagnostičnih preiskav ali načrta oskrbe (npr. naročanje CT-slikanja brez kontrastnega sredstva namesto CTslikanja s kontrastnim sredstvom, V/Q-slikanje namesto CTPA zaradi suma na pljučno embolijo pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo, izbira učinkovin, ki ne povzročajo hepatotoksičnosti, pri bolnikih s kronično jetrno boleznijo) (glejte primer 8). Dodatno diagnozo se lahko dodeli že obstoječemu stanju, če to povzroči veliko spremembo načrta oskrbe zaradi drugega stanja (npr. prestavljen/preklican poseg zaradi že obstoječega stanja, bolnik po kirurškem posegu, ki bi se običajno obravnaval na kirurškem oddelku, potrebuje sprejem na oddelek za intenzivno nego). Glejte tudi STKOD 0011 Neizveden ali preklican postopek (glejte primer 10). 1. PRIMER: Pacientka je bila sprejeta zaradi sprožitve poroda, ker je bilo gibanje ploda zmanjšano. V zapiskih o napredku je babica zabeležila »pacientka se pritožuje zaradi glavobola, ki je izginil po uporabi paracetamola. Krvni tlak je bil 135/90 in pozneje 130/80. Izveden je bil CTG, ki čaka na zdravnikov pregled. Pacientka se ni pritožila nad ničimer drugim.« Zaradi glavobola se niso izvedle nobene preiskave. Pacientka je naslednjega dne rodila. Glavna diagnoza: porod Dodatna diagnoza: oskrba matere pri zmanjšanem gibanju ploda Pri tem primeru glavobol ni stanje, ki je pomembno vplivalo na obravnavo pacientke med to epizodo oskrbe. Glavobol je bil uspešno pozdravljen z zdravilom (paracetamolom) brez potrebe po kliničnem posvetu ali načrtu oskrbe, zato ne izpolnjuje meril v STKOD 0002. 2. PRIMER: Bolnik je bil sprejet zaradi akutne zastrupitve z alkoholom. Bolnika je ocenil zdravnik, specializiran za droge in alkohol, ki je diagnosticiral odvisnost od alkohola. V zapiskih o napredku: »Zaradi nespečnosti smo dali zdravilo Phenergan 25 mg«. Na zdravstvenem kartonu je bilo navedeno »Phenergan 25 mg PRN nocte«. Med epizodo oskrbe se ni izvedeli noben klinični posvet zaradi nespečnosti. Glavna diagnoza: akutna zastrupitev z alkoholom Dodatna diagnoza: sindrom odvisnosti od alkohola Pri tem primeru nespečnost ni stanje, ki bi pomembno vplivalo na obravnavo pacienta med to epizodo oskrbe. Nespečnost je bila uspešno pozdravljena z zdravilom (prometazinom) brez potrebe po kliničnem posvetu ali načrtu oskrbe, zato ne izpolnjuje meril v STKOD 0002. 3. PRIMER: Bolnik je bil sprejet zaradi pljučnice. V zapiskih o napredku je zapisano: »Bolnik je prejel zdravilo Gastrogel PRN zaradi refluksa; z dobrim učinkom.« Druge dokumentacije, ki kaže na naročilo diagnostičnega postopka ali spremembo zdravljenja zaradi refluksa, ni. Glavna diagnoza: pljučnica Pri tem primeru refluks ni stanje, ki je pomembno vplivalo na obravnavo pacienta med to epizodo oskrbe. Refluks je bil uspešno pozdravljen z zdravilom (Gastrogel) brez potrebe po kliničnem posvetu ali načrtu oskrbe, zato ne izpolnjuje meril v STKOD 0002. 4. PRIMER: Bolnik je bil sprejet zaradi bolečine v spodnjem delu hrbta. Med hospitalizacijo je poročal o neudobju v epigastrični regiji in refluksu po zaužitju obrokov. Bolnik je pred sprejemom redno jemal 20 mg pantoprazola zaradi gastroezofagealne refluksne bolezni (GERB). Po kliničnem pregledu se je odmerek pantoprazola povečal na 40 mg na dan. Ob odpustu se je bolnikov simptom izboljšal. 19 Glavna diagnoza: bolečina v spodnjem delu hrbta Dodatna diagnoza: gastroezofagealna refluksna bolezen Pri tem primeru refluks izpolnjuje merila v STKOD 0002, saj se je po kliničnem pregledu odmerek rednega zdravila (pantoprazola) povečal zaradi že obstoječe bolezni GERB. 5. PRIMER: Bolnik z anamnezo atrijske fibrilacije (AF) na terapiji z acetilsalicilno kislino je bil sprejet zaradi z acetilsalicilno kislino povzročenih duodenalnih ulkusov. Jemanje acetilsalicilne kisline se je med epizodo oskrbe prekinilo in bolnik je začel prejemati zdravila za zdravljenje ulkusov. Glavna diagnoza: duodenalni ulkus Dodatna diagnoza: neželeni učinek acetilsalicilne kisline Pri tem primeru že obstoječa AF ne izpolnjuje meril v STKOD 0002, saj je bila prekinitev jemanja acetilsalicilne kisline del načrta oskrbe duodenalnega ulkusa in ne obravnave AF. 6. PRIMER: Starejši bolnik s hipertenzijo je bil sprejet zaradi posturalne hipotenzije, ki je bila posledica slabega oralnega uživanja in dehidracije. Bolnik je prejel rehidracijo z i.v. tekočinami in jemanje njegovega rednega antihipertenziva (perindoprila) se je začasno prekinilo zaradi posturalne hipotenzije. Glavna diagnoza: posturalna hipotenzija Dodatna diagnoza: dehidracija Pri tem primeru že obstoječa hipertenzija ne izpolnjuje meril v STKOD 0002, saj je bila prekinitev jemanja perindoprila del načrta oskrbe posturalne hipotenzije; sprememba ni namenjena obravnavi hipertenzije. Za hipertenzijo dodelite U82.3 Hipertenzija (glejte STKOD 0003 Dodatne kode za kronična stanja). 7. PRIMER: 64-letni moški je bil sprejet zaradi dvodnevne anamneze bolečine v osrednjem prsnem košu, pri tem pa ima napredovalo pljučno fibrozo in hipertenzijo. Ob sprejemu na oddelek za nujno pomoč je imel rezultat GCS 15/15, saturacijo s kisikom 80-odstotno in krvni tlak 185/90. Zaradi hipertenzije sta se uvedla metoprolol in amlodipin (ki nista bili njegovi redni zdravili). Pri njem so opravili koronarni angiogram in postavili diagnozo angine, ki je posledica koronarne arterijske bolezni. Med sprejemom je bolnikova nizka saturacija s kisikom (dokumentirana kot posledica že obstoječe pljučne fibroze) zahtevala povečano nadomeščanje kisika, zaradi dispneje pa se je uvedlo zdravilo Ordine. Bolniku so ob odpustu uredili podaljšek za kisik na domu in dali obrazno masko. Glavna diagnoza: angina pektoris, neopredeljena Dodatna diagnoza: koronarna arterijska bolezen pljučna fibroza hipertenzija Pri tem primeru obstoječa pljučna fibroza in hipertenzija izpolnjujeta merila v STKOD 0002, saj sta se uporabila terapevtsko zdravljenje hipertenzije in načrt oskrbe pljučne fibroze (zdravilo Ordine, podaljšek za kisik na domu s Hudsonovo masko). 8. PRIMER: Bolnik z znano kronično ledvično boleznijo (KLB) stopnje 3 je bil sprejet zaradi opazovanja poškodbe glave po padcu po stopnicah in manjše raztrganine na čelu ter kontuzije na trebušni steni. Dokumentacija v zapisih o sprejemu navaja »KLB 10 let, CT-slikanje glave, vratu, prsnega koša in trebuha brez kontrastnega sredstva, da se prepreči akutna ledvična poškodba«. CT-slikanje glave/vratu je pokazalo zlom lobanje ter odsotnost otekanja in krvavitve v možganih. CT-slikanje prsnega koša/trebuha je bilo negativno glede proste tekočine in poškodb organov. Bolnik je bil odpuščen domov naslednjega dne brez druge dokumentacije z navedbo, da je zdravnik obravnaval KLB kot težavo med sprejemom. Glavna diagnoza: poškodba glave 20 raztrganina na čelu kontuzija trebušne stene zunanji vzrok poškodbe kraj dogodka dejavnost Pri tem primeru obstoječa KLB ni pomembno stanje med epizodo oskrbe, saj je povzročila samo manjšo prilagoditev diagnostičnih preiskav zaradi poškodb (CT-slikanje brez kontrastnega sredstva namesto CT-slikanja s kontrastnim sredstvom). KLB ni zahtevala nobenega kliničnega posveta ali načrta oskrbe, zato ne izpolnjuje meril v STKOD 0002. Za KLB dodelite U87.1 Kronična ledvična bolezen, stopnja 3–5 (glejte STKOD 0003 Dodatne kode za kronična stanja). Dodatna diagnoza: 9. PRIMER: 61-letni moški z anamnezo hipertenzije in kronične ledvične bolezni (KLB) je bil sprejet zaradi miokardnega infarkta brez dviga spojnice S-T (NSTEMI) in akutnega pljučnega edema. Bolnik je bil zdravljen z BiPAP, infundiranjem GTN in pripravili so ga na koronarni angiogram. Pred postopkom je bil opravljen posvet z nefrologom glede bolnikovega ledvičnega delovanja in zabeležilo se je »Kreatinin 140 in eGFR 45. Tveganje nefropatije zaradi kontrastnega sredstva je relativno majhno, saj je vrednost eGFR več kot 30. Bolnika je treba spremljati glede tekočinskega stanja in UEC, predlagajte hidracijo pred postopkom in po njem«. Glavna diagnoza: miokardni infarkt brez dviga spojnice S-T Dodatna diagnoza: popuščanje levega prekata kronična ledvična bolezen, stopnja 3 Pri tem primeru obstoječa KLB izpolnjuje merila v STKOD 0002 med epizodo oskrbe, saj se je izvedel klinični posvet, ki je privedel do načrta oskrbe KLB. Za hipertenzijo dodelite U82.3 Hipertenzija (glejte STKOD 0003 Dodatne kode za kronična stanja). 10. PRIMER: Bolnica je bila sprejeta zaradi elektivne popolne zamenjave kolka zaradi osteoartritisa. Pred kirurškim posegom je anestezijska ekipa zaprosila intenzivista za oceno bolnice. Navedba posveta »znana huda obstruktivna apneja v spanju, štiri mesece na CPAP. Kongestivno srčno popuščanje z iztisnim deležem levega prekata (LVEF) 40 %. Tveganje razvoja srčnih ali dihalnih zapletov je zelo veliko; bolnica po kirurškem posegu potrebuje sprejem na oddelek za intenzivno nego in test troponina. Zaradi popuščanja obeh prekatov je pooperacijska hipotenzija zelo verjetna.« Bolnica je bila po kirurškem posegu premeščena na oddelek za intenzivno nego in bila ekstubirana drugega dne. Zdravljena je bila z BiPAP, Lasix in fizioterapijo prsnega koža v kombinaciji z drugo redno obravnavo po kirurškem posegu. Glavna diagnoza: osteoartritis Dodatna diagnoza: kongestivno srčno popuščanje obstruktivna apneja v spanju Pri tem primeru obstoječe kongestivno srčno popuščanje in obstruktivna apneja v spanju izpolnjujeta merila v STKOD 0002 med epizodo oskrbe, saj ti stanji povzročata veliko spremembo načrta oskrbe glede na posvet z intenzivistom (»potrebuje sprejem na oddelek za intenzivno nego po zamenjavi kolka«). 11. PRIMER: Bolnica je bila sprejeta zaradi febrilne nevtropenije in zmanjšanega peroralnega vnosa, kar je bila posledica kemoterapije zaradi raka leve dojke. Medicinska sestra je bolnici svetovala, naj pije več tekočine, saj ima blago hipotenzijo. Glavna diagnoza: nevtropenija Dodatna diagnoza: z zdravili povzročena vročina neželeni učinek kemoterapije rak dojke morfološka koda za rak dojke 21 Pri tem primeru hipotenzija ni stanje, ki je pomembno vplivalo na obravnavo pacientke med to epizodo oskrbe. Bolnica je dobila samo nasvet glede pitja več tekočine. Uvedeno ni bilo nobeno diagnostično ali terapevtsko zdravljenje/postopek in predpisan ni bil noben načrt oskrbe. Zato ne izpolnjuje meril v STKOD 0002. Dodelite kode za rak dojke skladno s smernicami v STKOD 0236 Kodiranje malignih bolezni in vrstni red kod. 12. PRIMER: 84-letna bolnica je bila sprejeta zaradi padca. CT-slikanje glave, vratu in prsnega koša je pokazalo več zlomov reber (4–7) na levi strani prsnega koša, ki so se zdravili konservativno. Njena zdravstvena anamneza je vključevala ishemično bolezen srca, hipertenzijo, kronično obstruktivno pljučno bolezen (KOPB) in padce. Ob sprejemu je bolnico pregledala diplomirana medicinska sestra, ki je na levi peti diagnosticirala in dokumentirala dekubitus stopnje I. Uvedel se je načrt zdravljenja z oskrbo rane. Glavna diagnoza: zlom več reber Dodatna diagnoza: zunanji vzrok poškodbe kraj dogodka dejavnost dekubitus, stopnja I, peta Pri tem primeru dekubitus izpolnjuje merila v STKOD 0002 med epizodo oskrbe. Dekubitus je ocenila in diagnosticirala diplomirana medicinska sestra, načrt zdravljenja pa se je uvedel posebej za stanje. Ocena in diagnostika dekubitusa sta znotraj sklopa prakse medicinske sestre. Za hipertenzijo dodelite U82.3 Hipertenzija, za ishemično srčno bolezen U82.1 Ishemična bolezen srca in za KOPB U83.2 Kronična obstruktivna pljučna bolezen (glejte STKOD 0003 Dodatne kode za kronična stanja). DIAGNOSTIČNI POSTOPKI Za namene klasifikacije ne dodelite kode dodatne diagnoze na osnovi same izvedbe rednih testov, kot so (glejte primer 13): • redno presejanje za ARO (na antibiotike odporne organizme), • kompletna krvna slika (KKS), • testi delovanja (npr. ledvičnega ali jetrnega delovanja). Koda dodatne diagnoze se lahko dodeli za stanje, če se je (so) diagnostični test/-i naročil/-i samo za postavitev diagnoze ali večjo specifičnost postavljene diagnoze (glejte primere 14, 15 in 16). 13. PRIMER: Bolnik s kronično ledvično boleznijo (KLB) stopnje 3 je bil sprejet za izvedbo kolčne hemiartroplastike zaradi zdravljenja zloma vratu stegnenice. Redne krvne preiskave 1. in 2. dne po kirurškem posegu so pokazale, da so bolnikove ravni hemoglobina (Hb) nekoliko pod normalnim razponom in da so bile preiskave delovanja ledvic stabilne. Med epizodo se niso izvedle nobene dodatne preiskave ali postopki, vendar je bil bolnik ob odpustu napoten k svojemu splošnemu zdravniku, ki bo spremljal raven Hb in delovanje ledvic. Glavna diagnoza: zlom vratu stegnenice Dodatna diagnoza: zunanji vzrok poškodbe kraj dogodka dejavnost Pri tem primeru sta se rahlo znižana raven Hb ter vrednost delovanja ledvic pridobili z rednim spremljanjem po kirurškem posegu, med epizodo oskrbe pa za ti stanji niso izvedli nobenih dodatnih preiskav ali postopkov, zato ne izpolnjujeta meril v STKOD 0002. Za KLB dodelite U87.1 Kronična ledvična bolezen, stopnja 3–5 (glejte STKOD 0003 Dodatne kode za kronična stanja). 14. PRIMER: Starejši bolnik je bil sprejet zaradi prerektalne krvavitve. Izvedla se je diagnostična sigmoidoskopija, ki je potrdila raka danke. Ob sprejemu so redne krvne preiskave pokazale raven hemoglobina (Hb) 79 g/l. Zapiski o napredku za 2. dan so navedli »Hb 79, anemija je verjetno posledica majhne krvavitve iz prebavil, ponovitev KKS, EUC v naslednjih dveh dneh«. 22 Glavna diagnoza: rak danke Dodatna diagnoza: anemija zaradi izgube krvi V tem primeru je zdravnik posebej naročil ponovitev KKS (vključno s Hb), da bi potrdil diagnozo anemije. Zato anemija izpolnjuje merila v STKOD 0002 med to epizodo oskrbe. 15. PRIMER: 36-letna ženska z debelostjo je bila sprejeta zaradi laparoskopske vzdolžne resekcije želodca. Med sprejemom se je bolnica pritoževala na topim glavobolom, ki ga je spremljala otrplost leve strani obraza. Glavobol je opisala drugače od običajnih napadov migrene in povedala je, da se ni odzival na sumatriptan (samozdravljenje). Naročeno je bilo CT-slikanje možganov, ki ni pokazalo nobene abnormalnosti. Glavna diagnoza: debelost Dodatna diagnoza: glavobol Pri tem primeru glavobol izpolnjuje merila v STKOD 0002, saj se je CT-slikanje možganov naročilo posebej za preiskavo vzroka glavobola (tj. stanje je zahtevalo dodatno preiskavo). 16. PRIMER: 88-letna ženska je sprejeta v bolnišnico z vedno hujšo zasoplostjo, ki je bila posledica poslabšanja kongestivnega srčnega popuščanja (CCF) in astme. Redno presejanje ob sprejemu za ARO (za antibiotike odporne organizme) je bilo pozitivno za MRSA (proti meticilinu odporni Staphylococcus aureus). Ekipa za nadzor okužb je naročila uvedbo previdnostnih ukrepov za stike in bolnica je ostala v izolaciji v enoposteljni sobi. CCF in astma sta se dobro odzvala na zdravljenje z nebuliziranim salbutamolom in diurezo. Glavna diagnoza: kongestivno srčno popuščanje Dodatna diagnoza: astma Prenašalec drugih opredeljenih bakterijskih bolezni Odpornost proti meticilinu Čeprav je bilo presejanje ARO rutinsko, pri tem primeru stanje, pozitivno za MRSA, izpolnjuje merila v STKOD 0002 med epizodo oskrbe, saj se je za bolnico uvedel protokol za nadzor okužbe. POVEČANA KLINIČNA OSKRBA Stanja med epizodo oskrbe niso pomembna, kadar je klinična oskrba tega stanja rutinska. Primeri rutinske klinične oskrbe vključujejo: • splošno sestrsko oskrbo, kot je dajanje zdravil, preverjanje prehrane, beleženje tekočinskega ravnovesja (vnosa in izločanja), obravnava inkontinence (npr. urinarne in fekalne), preprečevanje dekubitusa in nega kože, pomoč pri dejavnostih vsakdanjega življenja in mobilizacija (glejte primer 17), • oceno vitalnih znakov (vključno s srčnim utripom, krvnim tlakom, temperaturo in saturacijo s kisikom), ravni glukoze v krvi (GK), ravnovesje elektrolitov, ravni hemoglobina in redne preiskave delovanja (npr. jetrnega in ledvičnega delovanja) (glejte primer 13), • oceno obstoječih stanj brez dokumentiranega načrta oskrbe, ki je posebej namenjen tem stanjem (npr. rutinska ocena anestezista pred kirurškim posegom, rutinska multidisciplinarna zdravstvena ocena, kot je ocena fizioterapije pri Parkinsonovi bolezni, brez dokumentiranega načrta oskrbe ali uvedenega zdravljenja), • obravnavo pred kirurškim posegom in po njem, kot je začasna prekinitev zdravil pred postopkom, preverjanje drenov/katetrov, spremljanje in obravnava ravni bolečine in delovanja črevesa, preprečevanje globoke venske tromboze ter dekubitusa (glejte primer 19). Stanja med epizodo oskrbe so pomembna, kadar klinična oskrba tega stanja ni rutinska (tj. povečana klinična oskrba). Primeri povečane klinične oskrbe vključujejo: • oskrbo stanja, ki presega rutinsko oskrbo, ki bi jo običajno izvajal zdravstveni tehnik/medicinska sestra/drug zdravstveni delavec za to stanje (npr. dokumentirani dokazi, da bolnik z demenco zahteva povečano opazovanje zaradi nihanja vedenja, kognicije in telesne kondicije); • klinični posvet glede stanja z dokumentacijo: klinične ocene, 23 diagnoze in • • načrta oskrbe stanja (npr. napotitev bolnika k onkologu zaradi ocene raka z dokumentacijo prejetega nasveta; ocena rane zaradi dekubitusa, ki jo opravi specialist/medicinska sestra, z dokumentacijo določanja stopnje dekubitusa in načrta oskrbe). Pri tem je treba omeniti, da lahko načrt oskrbe vključuje prilagajanje na trenutni načrt zdravljenja ali njegovo nadaljevanje ali premestitev v drugo ustanovo z dokumentacijo vzroka(-ov) premestitve (glejte primere 12, 21 in 22); izvedbo zdravljenja/postopka za stanje (glejte tudi STKOD 0002 Dodatne diagnoze/Uvedba, sprememba ali prilagoditev zdravljenja (glejte primere 4, 5, 6 in 7); obravnavo pred kirurškim posegom in po njem, ki presega rutinsko oskrbo (glejte tudi STKOD 1904 Zapleti po posegih) (glejte primera 18 in 20). 17. PRIMER: 86-letni moški je sprejet v bolnišnico zaradi izvenbolnišnične pljučnice. Bolnik ime dolgo anamnezo urinarne inkontinence. Ob sprejemu je medicinska sestra vsak dan redno menjala vložke za inkontinenco in nanašala kremo s cinkovim oksidom. Glavna diagnoza: pljučnica Pri tem primeru urinarna inkontinenca ni stanje, ki je pomembno vplivalo na obravnavo bolnika med to epizodo oskrbe. Dnevno topično nanašanje kreme s cinkovim oksidom je splošna sestrska oskrba za to stanje, zato ne izpolnjuje meril v STKOD 0002. 18. PRIMER: Bolnica je sprejeta za izvedbo laparoskopske histerektomije zaradi odebeljenega endometrija. Bolnica je po kirurškem posegu in odstranitvi stalnega katetra poročala o večkratnem nehotnem uriniranju. Klinična ekipa je ocenila bolnico in v zapiskih o napredku zabeležila »Razvoj urinarne inkontinence 2 dni po histerektomiji. Bolnica je zanikala disurijo, hematurijo, fekalno inkontinenco ali anamnezo urinarne inkontinence. Dejavniki tveganja: čezmerna telesna masa, menopavza in stanje po histerektomiji. Telesni pregledi, vključno z nevrološkim presejanjem, so bili brez posebnosti. Načrt: krvne in urinske preiskave za izključitev okužbe sečil, ultrazvočno slikanje sečnega mehurja za merjenje preostalega urina po uriniranju, natančno beleženje vnosa/izločanja in preglednico kontinence, pomoč medicinske sestre pri obisku stranišča, urološka napotitev, če težava ne izgine«. Analiza urina je bila negativna za okužbo sečil. Ultrazvočna ocena preostalega urina po uriniranju je bila zanemarljiva. Ob odpustu so simptomi večinoma izginili. Glavna diagnoza: odebeljen endometrij Dodatna diagnoza: urinarna inkontinenca Pri tem primeru urinarna inkontinenca izpolnjuje merila v STKOD 0002 med epizodo oskrbe, saj so se izvedli klinični posvet in diagnostični postopki. 19. PRIMER: 77-letnik je sprejet zaradi reparacije dimeljske kile. Zapiski o napredku 2. dan po kirurškem posegu: »obstipacija – uporabljena odvajala«. Zapiski o napredku 3. dan po kirurškem posegu: »driska zaradi čezmernega odmerjanja odvajal in prekinitev odvajal«. Brez dodatnih izvedenih preiskav med epizodo. Glavna diagnoza: dimeljska kila Pri tem primeru sta spremljanje in obravnava delovanja črevesa v pooperacijskem obdobju rutinska, prekinitev odvajal pa je postopek, ki ga uvede medicinska sestra, zato obstipacija in driska ne izpolnjujeta meril v STKOD 0002 med epizodo oskrbe. 20. PRIMER: Starejši bolnik je bil sprejet za izvedbo holecistektomije zaradi kroničnega holecistitisa. Zapiski o napredku 3. dan po holecistektomiji: »bolnik poroča o trenutni bolečini v trebuhu in odsotnosti odvajanja blata v prejšnjih treh dneh kljub uporabi odvajal«. Telesni pregled pokaže razširjen trebuh s trdim, velikim napetim videzom. Rentgensko slikanje trebuha potrdi odsotnost obstrukcije črevesa, vendar je v debelem črevesu vidna velika količina fekalnega materiala. Predpišejo se klizme za olajšanje obstipacije. 24 Glavna diagnoza: kronični holecistitis Dodatna diagnoza: zaprtost Pri tem primeru je zaprtost pomembno stanje med epizodo oskrbe, saj je zahtevalo preiskavo (tj. rentgensko slikanje trebuha) in izvedbo postopka, zato izpolnjuje merila v STKOD 0002. 21. PRIMER: Bolnica z metastatskim rakom endometrija je sprejeta zaradi nestabilne angine. Med hospitalizacijo se pri bolnici pojavi pervaginalna (PV) krvavitev, ki je posledica raka endometrija. Po telefonu se opravi posvet s specialistom onkološke radiologije glede nasveta, ali je potrebna nujna radioterapija. Dokumentacija kaže, da je specialist za onkološko radiologijo svetoval oceno bolnice glede primernosti za radioterapijo. Glavna diagnoza: nestabilna angina Dodatna diagnoza: rak endometrija morfološka koda za rak endometrija Pri tem primeru rak endometrija izpolnjuje merila v STKOD 0002 med epizodo oskrbe, saj se je posebej za to stanje izvedel klinični posvet (Opomba: Telefonski posvet z jasno dokumentacijo izmenjave informacij se obravnava kot klinični posvet). 22. PRIMER: 55-letnik z okužbo spodnjih dihal, ki je poslabšala kronično obstruktivno pljučno bolezen. Uvedeta se zdravilo Bactrim BD in fizioterapija. Drugega dne po sprejemu se bolnik pritožuje nad tiščanjem v prsnem košu od prihoda v bolnišnico. Bolečino opiše kot stalno, vendar ne sevajočo. Medicinska sestra se po telefonu posvetuje z lečečim zdravnikom in dokumentira »zdravnik v ekipi je po telefonu svetoval uporabo PRN GTN 300 µg. Izvede se EKG. Bolnik pove, da peroralni PRN GTN ni olajšal bolečine, zato uporabimo dodatnih 300 µg GTN skladno z navodili ekipe. Bolnikova saturacija je dobra, telemetrija pa ostaja nameščena«. Bolnik se je dobro odzval na zdravljenje in je bil odpuščen domov. Glavna diagnoza: kronična obstruktivna pljučna bolezen z akutno okužbo spodnjih dihal Dodatna diagnoza: bolečina v prsnem košu Pri tem primeru bolečina v prsnem košu izpolnjuje merila v STKOD 0002 med epizodo oskrbe, saj se je posebej za to stanje izvedel klinični posvet (Opomba: Telefonski posvet z jasno dokumentacijo izmenjave informacij se obravnava kot klinični posvet). SIMPTOMI, ZNAKI IN NEJASNA STANJA Pri uporabi kod za simptome, znake in nejasna stanja iz poglavja 18 Simptomi, znaki ter nenormalni klinični in laboratorijski izvidi kot dodatne diagnoze je potrebna previdnost. Klinični koderji morajo zagotoviti, da izpolnjujejo merila v STKOD 0002 (glejte tudi Opombo na začetku poglavja 18 Simptomi, znaki ter nenormalni klinični in laboratorijski izvidi, neuvrščeni drugje). TEŽAVE IN OSNOVNA STANJA Če se zdravi problem z znanim osnovnim vzrokom, je treba kodirati obe stanji (glejte tudi STKOD 0001 Glavna diagnoza/Problemi in osnovni vzroki). 23. PRIMER: Bolnik je sprejet zaradi zloma, med epizodo oskrbe pa se razvije ascites, ki ga povzroča znana osnovna jetrna bolezen. Izvede se drenaža ascitesa. Glavna diagnoza: zlom kolka Dodatni diagnozi: ascites jetrna bolezen Postopek: drenaža ascitesa 25 POROČANJE STANDARDIH DODATNE DIAGNOZE, NAVEDENE V DRUGIH Za namene klasifikacije so se številna stanja opredelila kot obvezna za kodiranje. Primeri stanj, ki zahtevajo obvezno dodelitev kode, vključujejo: • HIV/AIDS (glejte STKOD 0102 HIV/AIDS (virus človeške imunske pomanjkljivosti/sindrom pridobljene imunske pomanjkljivosti)), • virusni hepatitis (glejte STKOD 0104 Virusni hepatitis), • sladkorna bolezen in intermediarna hiperglikemija (glejte STKOD 0401 Sladkorna bolezen in intermediarna hiperglikemija), • motnje v zvezi z uporabo tobaka (glejte STKOD 0503 Motnje v zvezi z uporabo drog, alkohola in tobaka). Številni posebni standardi koderje usmerjajo k dodelitvi kod dodatnih diagnoz za določena stanja ali statuse, ki običajno ne izpolnjujejo meril v STKOD 0002. Primeri teh stanj ali statusov vključujejo več poškodb, status prenašalca in kode »z identifikatorjem«, kot je trajanje nosečnosti in izid poroda. DODATNE KODE ZA KRONIČNA STANJA Določenim kroničnim stanjem, ki so prisotna ob sprejemu, vendar ne izpolnjujejo meril za kodiranje, kot je navedeno v tem standardu ali drugih posebnih standardih, dodelite kodo U78–U88 Dodatne kode za kronična stanja. Glejte tudi STKOD 0003 Dodatne kode za kronična stanja. Glejte tudi STKOD 0049 Kode bolezni, ki se ne smejo nikoli dodeliti. AKUTNA STANJA, KI SPREMLJAJO KRONIČNA STANJA Glejte smernice v STKOD 0001 Glavna diagnoza/Akutno stanje, ki spremlja kronična stanja. NAKLJUČNI IZVIDI IN STANJA Med epizodo oskrbe se lahko odkrije in/ali dokumentira nenormalen izvid ali stanje (kot je navedeno pri klinični oceni, laboratorijskem, rentgenskem, patološkem in drugem diagnostičnem rezultatu). Vsak primer je treba oceniti na podlagi njegovih lastnih značilnosti, s katerimi se določi, ali dokumentacija zadostno opisuje stanje, ki izpolnjuje merila v STKOD 0002 Dodatne diagnoze, da se lahko kodira (glejte tudi STKOD 0010 Splošne smernice za klinično dokumentacijo in abstrakcijo/Rezultati preiskav in preglednice zdravil). Če pa so ti izvidi ali stanja med epizodo oskrbe naključna in se označijo z identifikatorjem samo za sledenje ali napotitev po odpustitvi, niso primerna za dodelitev kode skladno s STKOD 0002 Dodatne diagnoze. 24. PRIMER: Bolnik je sprejet zaradi akutnega holecistitisa. Pri rentgenskem slikanju trebuha so naključno odkrili lezijo na jetrih. Med epizodo se niso izvedle nobene dodatne preiskave, vendar je bil bolnik ob odpustu napoten k svojemu splošnemu zdravniku, ki bo spremljal lezijo na jetrih. Glavna diagnoza: akutni holecistitis Pri tem primeru lezija na jetrih ne izpolnjuje meril v STKOD 0002 med epizodo oskrbe, zato se ne kodira. 25. PRIMER: Starejši bolnik je sprejet zaradi zloma skafoidne kosti po padcu. Pred odpustom na podlakti opazijo kožno lezijo. Bolnika po odpustu napotijo k specialistu na sledenje kožne lezije. Glavna diagnoza: zlom skafoidne kosti Pri tem primeru kožna lezija ne izpolnjuje meril v STKOD 0002 med epizodo oskrbe, zato se ne kodira. 26 26. PRIMER: Bolnica je sprejeta za izvedbo laparoskopije zaradi miomov maternice. Med laparoskopijo so na sigmoidnem kolonu opazili tumor. Zdravniki poskušajo odstraniti tumor kolona, vendar je bila njegova resekcija med to epizodo preveč težavna. Bolnico po odpustu napotijo k specialistu na sledenje tumorja kolona. Glavna diagnoza: miomi maternice Dodatna diagnoza: tumor kolona Pri tem primeru tumor kolona izpolnjuje merila v STKOD 0002 med epizodo oskrbe, saj je prišlo do poskusa odstranitve tumorja med kirurškim posegom, zato se kodira. ABNORMALNOSTI, OPAŽENE PRI PREGLEDU NOVOROJENČKA Kode abnormalnostim, opaženim med pregledom novorojenčka, dodelite samo, če izpolnjujejo merila v STKOD 0002 ali drugem standardu STKOD (glejte tudi STKOD, poglavje 16 Nekatera stanja, ki izvirajo v perinatalnem (obporodnem) obdobju). 27. PRIMER: Neonatolog pri pregledu novorojenčka opazi kapilarno kožno znamenje, ikterus in pilonidalni sinus. Dojenček prejme 24-urno fototerapijo, ni pa potreben noben postopek zaradi kožnega znamenja in pilonidalnega sinusa, zato se ne kodirata. 28. PRIMER: Enojček, rojen po 38 tednih (2840 g). Pri pregledu novorojenčka opazijo talipes (ekvinovarus) levega stopala. Med epizodo oskrbe ni bila potrebna nobena dodatna oskrba deformacije stopala in pacient je bil odpuščen po enem dnevu. Pacienta po odpustu napotijo k fizioterapevtu na sledenje deformacije stopala. Deformacija stopala ni zahtevala nobenega postopka, zato se ne kodira. 29. PRIMER: Enojček, rojen po 38 tednih (2840 g). Pri pregledu novorojenčka opazijo talipes (ekvinovarus) levega stopala. Med epizodo novorojenčka zaradi obravnave deformacije stopala pregleda fizioterapevt. Po odpustu se pacienta napoti k specialistu na sledenje. Zaradi deformacije stopala je bil izveden postopek, zato se kodira. NOSEČNOST, POROD IN POPORODNO OBDOBJE (PUERPERIJ) Za splošne smernice o dodelitvi dodatnih diagnoz pri epizodah porodniške oskrbe glejte STKOD 1500 Zaporedje diagnostičnih kod v epizodah porodniške oskrbe. Glejte tudi STKOD 1521 Stanja in poškodbe med nosečnostjo in STKOD 1548 Stanje ali zaplet v puerperiju/po porodu. DEJAVNIKI TVEGANJA Dejavnike tveganja je treba kodirati samo, če izpolnjujejo zgornja merila za dodatno diagnozo ali če drug standard določa, da jih je treba kodirati. DRUŽINSKA IN OSEBNA ANAMNEZA TER NEKATERA STANJA, KI VPLIVAJO NA ZDRAVSTVENO STANJE (Z80–Z99) Dodatne diagnostične kode uporabite za osebno ali družinsko anamnezo bolezni in motenj ali stanj (npr. ustvarjanje umetne odprtine, presaditev organov, prisotnost funkcionalnih vsadkov, presadka ali drugega pripomočka, odvisnost od naprav ali sredstev za omogočanje funkcije), razvrščenih v kategorije Z80–Z99, kadar so pomembni za stanje, ki se obvladuje, ali za postopek, ki se izvaja v trenutni epizodi oskrbe. 27 30. PRIMER: Bolnik je sprejet zaradi bolečine in zmanjšane gibljivosti v desnem kolenu po travmi pred 2 tednoma. Pred 3 leti je imel totalno zamenjavo desnega kolena. Rentgensko in CT-slikanje kolena, stegnenice ter medenice ni pokazalo nobenih nenavadnih značilnosti in odsotnosti periprotetičnega zloma. Po sprejemu so ga pregledali fizioterapevt in osebje na oddelku za akutno bolečino, ki je za obravnavo bolečine predpisal zdravilo Celecoxib 100 mg BD. Glavna diagnoza: bolečina v kolenu Dodatna diagnoza: prisotnost kolenskega vsadka Pri tem primeru se dodeli kodo za prisotnost kolenskega vsadka, saj je pomembna za stanje (bolečina v desnem kolenu), obravnavano med trenutno epizodo oskrbe. 31. PRIMER: Mlado žensko je osebni zdravnik napotil na reverzibilno infibulacijo vulve zaradi pohabljanja ženskih spolovil (FGM), ki ga je prestala pri 5 letih. Glavna diagnoza: druge opredeljene nevnetne motnje vulve in perineja Dodatna diagnoza: osebna anamneza pohabljenih ženskih spolovil Pri tem primeru se dodeli kodo za osebno anamnezo FGM, saj je pomembna za postopek (reverzibilno infibulacijo vulve), izveden med trenutno epizodo oskrbe. Opomba: Ta primer je naveden kot podpora za poročanje pohabljanja ženskih spolovil (FGM) v sklopu Nacionalnega načrta za zmanjševanje nasilja nad ženskami in njihovimi otroki 2010–2022. SPP/5 Kaj je potrebno za beleženje dodatne diagnoze? Odgovor: Za beleženje dodatne diagnoze je v skladu s standardom kodiranja 0002 treba opredeliti bolezensko stanje, ki je prisotno poleg glavne diagnoze ali pa se pojavi med bolnišnično obravnavo ter vpliva na vodenje oziroma zdravljenje pacienta (dodatno zdravljenje, dodatni diagnostični postopki, povečan obseg nege in/ali spremljanje pacienta). Če se zaradi dodatne diagnoze (pridružene bolezni) spremeni standardni način zdravljenja pri določenem posegu, je treba to diagnozo kodirati kot dodatno diagnozo. Pri enodnevnih hospitalizacijah je dodatna diagnoza upravičena, le če znotraj enodnevne obravnave bistveno vpliva na potek zdravljenja. SPP/24 Kako se pravilno kodirajo diagnoze, kadar je oseba sprejeta v enodnevno bolnišnično obravnavo zaradi korekcije anemije pri kroničnih ali malignih boleznih? Odgovor: Kadar je oseba sprejeta v enodnevno bolnišnično obravnavo za korekcijo anemije s transfuzijo, pri kroničnih ali malignih boleznih, se kodira lahko ena od diagnoz: D64.9 (Anemija, neopredeljena), D46.X (Mielodisplastični sindromi) ali D47.1 (Kronična mieloproliferativna bolezen). Doda se ustrezna koda postopka. Dodatno kodiranje diagnoz za maligno ali kronično bolezen ni dovoljeno. SPP/25 Kako se kodira zdravljenje anemije in trombocitopenije, povzročene z zdravili? Odgovor: Kadar anemijo in trombocitopenijo, povzročeno z zdravili zdravimo z nadomeščanjem eritrocitov in trombocitov v okviru enodnevne bolnišnične obravnave kodiramo samo diagnozo D61.1 (Aplastična anemija po zdravilih). Ta diagnoza že vključuje pomanjkanje trombocitov. 0003 DODATNE KODE ZA KRONIČNA STANJA Kode od U78.- do U88.- je treba dodeliti kroničnim stanjem, prisotnim ob sprejemu, ki ne izpolnjujejo meril za kodiranje (kot je navedeno v STKOD 0002 Dodatne diagnoze in drugih splošnih ter posebnih standardov kodiranja, konvencij kodiranja in pravil kodiranja). Te kode se v Avstraliji uporabljajo za 28 ustvarjanje podatkov, ki se bodo uporabili za pregled kodiranja dodatnih diagnoz. Kode so sestavljene tako, da se ne morejo vključiti pri dodelitvi v skupine, povezane z diagnozo. Na voljo je ločen seznam kroničnih stanj, ki jih predstavlja razpon kod od U78.- do U88.-. Zato se vsem kroničnim stanjem ne bo dodelila dodatna koda. Dodatne kode za kronična stanja so navedene v Abecednem seznamu MKB-10-AM na povezavi Dodatne/kode za kronična stanja (kode od U78.- do U88.- so navedene tudi v preglednem seznamu MKB-10-AM v poglavju 22 Kode za posebne namene, sklop U78–U88 Dodatne kode za kronična stanja). Dodelitev kod od U78.- do U88.- ne vpliva na druge dodeljene kode. Te kode namreč predstavljajo stanja, ki se običajno ne bi vključila v kodirane podatke (glejte sliko 1). Kode od U78.- do U88.- je treba razvrstiti po vseh drugih kodah MKB-10-AM, pri čemer je treba dati prednost poročanju drugih kod, kadar je število polj omejeno. Slika 1: Diagram meril za dodelitev kod od U78 do U88 Dodatne kode za kronična stanja 29 KLASIFIKACIJA Dodatne kode za kronična stanja se dodelijo samo, kadar je stanje del trenutnega zdravstvenega stanja bolnika (glejte primera 1 in 2). Kode U predstavljajo kronična stanja, za katera se lahko predvideva, da so trenutna, razen če je prisotna dokumentacija, ki navaja drugače. Dodatne kode se ne dodelijo: • skupaj s kodo istega stanja iz drugega poglavja (glejte primer 5), • za anamnezo stanja (glejte primer 6), • za akutno stanje. Opomba: Specifične izraze, navedene v abecednem seznamu, je treba upoštevati pri informirani dodelitvi kode. Če ni drugače navedeno, kode iz tega poglavja dodelimo samo neopredeljenim/NUD/BDO stanjem (npr. hipertenzija BDO – NOS) – glejte Abecedni seznam/Dodatne/kode za kronična stanja. Opomba: Kode KTDP niso vključene v naslednje primere. 1. PRIMER: 14-letnik s cerebralno paralizo (CP) je sprejet zaradi korekcije štrlečega uhlja. Kode: Q17.5 Štrleča ušesa U80.4 Cerebralna paraliza Pri tem primeru cerebralna paraliza ne izpolnjuje meril za kodiranje v STKOD 0002 Dodatne diagnoze ali drugih splošnih ter posebih standardov kodiranja, konvencij kodiranja in pravil kodiranja. 2. PRIMER: 80-letnik z ishemično boleznijo srca (IHD), anamnezo presaditve za obvod koronarne arterije (CABG) pred petimi leti, hipertenzijo (HT) in revmatoidnim artritisom (RA) v prstih na roki je sprejet zaradi odstranitve bazalnoceličnega karcinoma (BCC) na podlakti v lokalni anesteziji. Kode: C44.6 Druge maligne neoplazme kože, koža zgornjega uda, vključno z ramo M8090/3 Bazalnocelični karcinom BDO U82.1 Ishemična bolezen srca U82.3 Hipertenzija U86.1 Revmatoidni artritis Pri tem primeru IHD, HT in RA ne izpolnjujejo meril za kodiranje v STKOD 0002 Dodatne diagnoze ali drugih splošnih ter posebnih standardov kodiranja, konvencij kodiranja in pravil kodiranja. 3. PRIMER: 68-letnik s Parkinsonovo boleznijo, ki je trenutno nadzorovana z zdravili, je sprejet za izvedbo koronarnega angiograma zaradi bolečine v prsnem košu. Angiogram pokaže normalne koronarne arterije. Kode: R07.4 Bolečina v prsnem košu, neopredeljena U80.1 Parkinsonova bolezen Pri tem primeru Parkinsonova bolezen ne izpolnjuje meril za kodiranje v STKOD 0002 Dodatne diagnoze ali drugih splošnih ter posebnih standardov kodiranja, konvencij kodiranja in pravil kodiranja. 4. PRIMER: Bolnik je zaradi ESFR (ledvične odpovedi zadnjega stadija) sprejet za ustvarjanje AV-fistule (z uporabo proteze Gore-Tex) na podlakti, namenjene hemodializi, v splošni anesteziji. Postopek je bil brez posebnosti in bolnik je odpuščen istega dne. Kode: Z49.0 Priprava na dializo U87.1 Kronična ledvična bolezen, stopnja 3–5 30 Pri tem primeru KLB ne izpolnjuje meril za kodiranje v STKOD 0002 Dodatne diagnoze ali drugih splošnih ter posebnih standardov kodiranja, konvencij kodiranja in pravil kodiranja. AV-fistula se ustvari za vzpostavitev dostopa za namene hemodialize in ni terapevtsko zdravljenje KLB, zato se ne more uporabiti kot merilo za dodelitev kode iz kategorije N18 Kronična ledvična bolezen. 5. PRIMER: 49-letnik z multiplo sklerozo (MS) je sprejet zaradi odprte redukcije zloma golenice in mečnice po padcu. Bolnik je potreboval dodatno klinično oskrbo in interdisciplinaren postopek zaradi MS. Kode: S82.21 Zlom diafize golenice z zlomom mečnice (katerega koli dela) W19 Neopredeljen padec Y92.9 Neopredeljeni kraji nesreče U73.9 Nedoločene aktivnosti G35 Multipla skleroza Pri tem primeru MS izpolnjuje merila za kodiranje v STKOD 0002 Dodatne diagnoze in druge splošne ter posebne standarde kodiranja, konvencije kodiranja in pravila kodiranja, zato se dodeli kodo G35 Multipla skleroza. Za MS ne dodelite dodatne kode za kronično stanje. 6. PRIMER: 45-letnik z anamnezo astme kot otrok je sprejet za izvedbo laparoskopske holecistektomije zaradi kroničnega holecistitisa. Kode: K81.1 Kronični holecistitis Pri tem primeru astma ne izpolnjuje meril za kodiranje v STKOD 0002 Dodatne diagnoze ali drugih splošnih ter posebnih standardov kodiranja, konvencij kodiranja in pravil kodiranja. Astma prav tako ne izpolnjuje meril za dodatno kodiranje kroničnih stanj. Za astmo ne dodelite dodatne kode za kronično stanje. Opomba: Dodatne kode za kronična stanja niso vključene v noben primer v standardih STKOD. 0005 SINDROMI Sindrom je sklop znakov in simptomov, ki so posledica istega vzroka ali se pojavijo v kombinaciji ter ustvarjajo jasno sliko bolezni ali dedne abnormalnosti (Mosby 2009). Mnogi redki sindromi v MKB-10-AM niso razvrščeni pod eno kodo. Klinični koderji morajo raziskati in/ali poiskati klinično pojasnitev za določanje pojavnih oblik neopredeljenih sindromov, kar pomaga pri dodeljevanju kod. KLASIFIKACIJA Če ni na voljo enojna koda MKB-10-AM za opis vseh elementov sindroma, dodelite: • kode za manifestacije, ki so relevantne za bolnika in izpolnjujejo merila v STKOD 0001 Glavna diagnoza in STKOD 0002 Dodatne diagnoze, in • U91 Sindrom, ki ni uvrščen drugje, kot dodatno diagnozo za označitev, da so manifestacije povezane s sindromom. 1. PRIMER: Dveletni deček je sprejet za izvedbo preiskav zaradi hipertelorizma, brahicefalije in polidaktilije (mezinec na levi roki). Testiranje je pokazalo kromosomsko delecijo (kratek krak kromosoma 17). Glavna diagnoza v povzetku ob odpustu je Smith-Magenisov sindrom. Bolnik je napoten v specialistično pediatrično bolnišnico na zdravljenje. Poseg: zaprta redukcija obojestranskih Collesovih zlomov Kode: Q75.2 Hipertelorizem 31 Q75.01 Q69.0 Q93.5 U91 Koronalna kraniosinostoza Dodatni (nadštevilni) prst(-i) Druge delecije dela kromosoma Sindrom, ki ni uvrščen drugje 0008 POSLEDICE Za razpravo o posledicah poškodbe in zastrupitve glejte STKOD 1912 Posledice poškodb, zastrupitve, toksičnih učinkov in drugih zunanjih vzrokov. »Posledice« se v MKB-10-AM uporablja na način, kot so se »pozni učinki« uporabljali v MKB-9-CM. »Posledica« ali »pozen učinek« bolezni je trenutno stanje, ki ga je povzročilo predhodno stanje. Čas uporabe kode posledice ni omejen. Preostalo stanje (posledica) je lahko očitno zgodaj med procesom, kot so nevrološki deficiti po možganskem infarktu, ali se lahko pojavi po več mesecih ali letih, kot je kronična ledvična odpoved po predhodni ledvični tuberkulozi. Učinek bolezni se obravnava kot pozen, če je pri diagnozi opredeljen kot: • • • • • pozen (učinek), star, posledica, zaradi predhodne bolezni, po predhodni bolezni. Če osnovno stanje ni več prisotno, se kodo za akutno obliko te bolezni ne dodeli. Kodiranje posledic bolezni zahteva dve kodi: • • preostalo stanje ali značaj posledice (trenutno stanje), vzrok posledice (predhodno stanje). Preostalo stanje ali značaj posledice se navede najprej, potem pa sledi navedba vzroka posledice. 1. PRIMER: Slepota zaradi predhodnega trahoma. Kode: H54.0 B94.0 Slepota obeh očes Posledice trahoma 2. PRIMER: Monoplegija zgornjega dela roke zaradi predhodnega akutnega poliomielitisa. Kode: G83.2 B91 Monoplegija zgornjega uda Posledice poliomielitisa 3. PRIMER: Hemiplegija zaradi predhodne možganske embolije. Kode: G81.9 I69.- Hemiplegija, neopredeljena Posledice cerebrovaskularne bolezni SPECIFIČNE KODE ZA VZROK POZNIH UČINKOV SO: B90.- Kasne posledice tuberkuloze Posledice vključujejo stanja, opredeljena kot taka ali kot pozni učinki pretekle tuberkulozne bolezni, in ostanke tuberkuloze, opredeljene kot zastale, ozdravljene, pozdravljene, neaktivne, stare ali tihe, razen če so prisotni dokazi aktivne tuberkuloze. 32 B91 Kasne posledice poliomielitisa B92 Kasne posledice lepre (gobavosti) B94.- Kasne posledice drugih in neopredeljenih infekcijskih in parazitarnih bolezni B94.0 Posledice trahoma Posledice vključujejo ostanke trahoma, opredeljene kot ozdravljene ali neaktivne, in nekatere opredeljene posledice, kot so slepota, cikatrizanten entropij in brazgotine veznice, razen če so prisotni dokazi aktivne okužbe. B94.1 Posledice virusnega encefalitisa Posledice vključujejo stanja, opredeljena kot taka ali kot pozni učinki, in stanja, prisotna eno leto ali več po začetku vzročnega stanja. B94.8 Posledice drugih opredeljenih infekcijskih in parazitarnih bolezni Posledice vključujejo stanja, opredeljena kot taka ali kot pozni učinki, in ostanke teh bolezni, opisane kot zastale, ozdravljene, pozdravljene, neaktivne, stare ali tihe, razen če so prisotni dokazi aktivne bolezni. Posledice vključujejo tudi kronična stanja, ki so posledica stanj, razvrščenih v kategorije A00–B89, ali ki so ostanki teh stanj, prisotni eno leto ali več po njihovem začetku. E64.- Kasne posledice nedohranjenosti in drugih pomanjkanj v prehrani E64.3 Kasne posledice rahitisa Posledice vključujejo kakršno koli stanje, opredeljeno kot rahitično ali kot posledica rahitisa, ki je prisotno eno leto ali več po začetku ali za katero je navedeno, da je posledica ali pozen učinek rahitisa. E68 Kasne posledice prenahranjenosti G09 Kasne posledice vnetnih bolezni centralnega živčevja Ta kategorija je namenjena kodiranju posledic stanj, ki jih razvrstimo med: G00.- Bakterijski meningitis, NUD G03.- Meningitis zaradi drugih in neopredeljenih vzrokov G04.- Encefalitis, mielitis in encefalomielitis G06.- Intrakranialni in intraspinalni absces in granulom ter G08 Intrakranialni in intraspinalni flebitis in tromboflebitis Posledice vnetnih bolezni centralnega živčevja, ki zahtevajo dvojno razvrstitev: G01* Meningitis pri bakterijskih boleznih, uvrščenih drugje G02.-* Meningitis pri drugih infekcijskih in parazitarnih boleznih, uvrščenih drugje G05.-* Encefalitis, mielitis in encefalomielitis pri boleznih, uvrščenih drugje, ter G07* Intrakranialni in intraspinalni absces in granulom pri boleznih, uvrščenih drugje, je treba kodirati s kategorijami, namenjenimi posledicam osnovnega stanja (npr. B90.0 Posledice tuberkuloze centralnega živčnega sistema). Če ni kategorije za posledico osnovnega stanja, kodirajte osnovno stanje. I69.- Posledice cerebrovaskularne bolezni O94 Kasne posledice zapletov nosečnosti, poroda in poporodnega obdobja (puerperija) Pomembno se je prepričati, da je trenutno stanje neposredna posledica predhodne bolezni in da se za predhodno bolezen ne izvaja akutno zdravljenje. 33 0010 SPLOŠNE SMERNICE ZA KLINIČNO DOKUMENTACIJO IN ABSTRAKCIJO SLO D Opomba: Smernice v tem standardu STKOD se nanašajo na MKB-10-AM in KTDP ter veljajo za osebje v zdravstveni ustanovi, odgovorno za klinično kodiranje in pripravo vprašalnikov za klinike (npr. upravljavcem zdravstvenih podatkov, kliničnim koderjem, specialistom za izboljšanje klinične dokumentacije in revizorjem kliničnega kodiranja). Izraz »epizoda oskrbe«, uporabljen v tem standardu STKOD, se nanaša na epizodo oskrbe med hospitalizacijo. »Sprejemnica in/ali odpustnica« v tem standardu STKOD vključuje tudi »sprejemne in odpustne podatke« v elektronskem zdravstvenem kartonu epizode oskrbe med hospitalizacijo. SPP/1 Kdaj se sprejme zavarovana oseba v bolnišnico in kdaj se posledično obračunajo opravljene storitve? Odgovor: V primeru, ko je zavarovana oseba napotena na sprejem v bolnišnico z napotnico, mora biti iz zapisanih medicinskih podatkov razvidna indikacija za sprejem, ki je predeljena v Pravilih OZZ (napotitev zavarovane osebe na sekundarni nivo) in v Prilogi 12: Seznam meril za presojo sprejema v akutno bolnišnično obravnavo v Dogovoru. SPP/3 Kako pravilno obračunati opravljene storitve v bolnišnici pri premestitvah zaradi dodatnih diagnostičnih posegov pri zdravljenju obolenja, ki je bilo razlog za sprejem na prvotno lokacijo? Odgovor: Če je pacient v času hospitalizacije napoten na dodatne preiskave ali posege v drugo ustanovo, ker jih prva ne opravlja, in akutna bolnišnična obravnava še ni končana, mora bolnišnica, ki pacienta napoti na tovrstno preiskavo, navesti poleg glavne diagnoze tudi pomanjkanje in nedostopnost zdravstvenih zmogljivosti (Z75.3). V takem primeru lahko vsaka bolnišnica za pacienta obračuna le 1 SPP (razlog akutnega poslabšanja zdravstvenega stanja pacienta za sprejem v bolnišnico). Ob morebitni premestitvi v prvo bolnišnico je nepravilno obračunavati nov SPP oziroma neakutno obravnavo in SPP, če akutna obravnava ni končana, ne glede na premestitev zavarovanca iz ene ustanove v drugo in nazaj. Če druga ustanova, kamor je bil zavarovanec napoten na dodatne preiskave in posege, meni, da je akutna obravnava končana, mora zavarovanca odpustiti. Neakutna obravnava se sme zaračunati, če so izpolnjeni kriteriji za sprejem v neakutno obravnavo. SPP/6 Kdaj se lahko izvaja cepljenje otrok na oddelku bolnišnice in posledično obračuna SPP? Odgovor: Na pediatričnem oddelku v bolnišnici se lahko izvajajo in obračunajo cepljenja, ki so navedena v seznamu obveznih cepljenj MZ, kadar pri otroku obstaja kontraindikacija za cepljenje na primarnem nivoju (v pediatrični ambulanti) – npr. primarna oziroma sekundarna imunodeficienca, avtoimune bolezni, nepojasnjena vročinska stanja oziroma resni zapleti po predhodnih odmerkih cepiva. OPREDELITEV ZDRAVSTVENEGA KARTONA Glavni namen zdravstvenega kartona je omogočanje komunikacije za zagotavljanje bolnikove varnosti in kakovosti zdravstvene oskrbe. Zdravstveni karton je primarni repozitorij podatkov, vključno z bolnikovimi boleznimi/stanji in medicinskimi ter terapevtskimi oblikami zdravljenja in postopki, izvedenimi pri bolniku med epizodo oskrbe. Zdravstveni karton vključuje vse podatke o stalni kakovostni oskrbi med epizodo in pri nadaljnjih epizodah. Spodnja opredelitev se nanaša na zdravstveni karton v bolnišničnem okolju za namene klinične klasifikacije. Trenutna epizoda oskrbe vključuje dokumentiran potek bolnikove hospitalizacije od sprejema do odpusta in med drugim vključuje telesni pregled, anamnezo trenutne bolezni, anamnezo preteklih bolezni, načrt(- 34 e) zdravstvene oskrbe, posvete, opažanja, preiskave ter oceno, diagnoze, zdravljenje (vključno z zdravili), postopek(-ke), napredek in izid epizode oskrbe. Zdravstveni karton (v celoti ali njegov del) se lahko uporabi tudi za komunikacijo z zunanjimi izvajalci zdravstvenih storitev, kar zagotavlja stalno kakovost bolnikove oskrbe zunaj bolnišničnega okolja. Zdravstveni karton je uradni dokument, ki ga lahko uporabijo drugi zunanji organi za preiskavo pritožb, načrtovanje storitev zdravstvene oskrbe, nadzor dejavnosti, raziskave, izobraževanje, povračilo stroškov in javno zdravje. Zdravstveni karton v tiskani in elektronski obliki se imenuje hibridni zdravstveni karton. Če zdravstvene organizacije uporabljajo hibridne zdravstvene kartone, morajo imeti zdravniki in klinični koderji vedno dostop do podatkov, vključenih v oba dela. Za namene klasifikacije je primarni vir podatkov v zdravstvenem kartonu trenutna epizoda oskrbe. VLOGE IN ODGOVORNOSTI ABSTRAKCIJE V PROCESU DOKUMENTACIJE IN Diagnosticiranje ni vloga kliničnega koderja (ali specialista za izboljšanje klinične dokumentacije (CDIS)). Za klinično dokumentacijo natančnih diagnoz je odgovoren klinični zdravnik. Jasna in točna klinična dokumentacija je pomembna za stalno in kakovostno oskrbo bolnika ter bolnikovo varnost in je uradna evidenca bolnikove epizode oskrbe. Za seznam kliničnih konceptov (npr. bolezni in postopkov) na sprednji strani in/ali odpustnici (ali enakovrednem dokumentu) za posamezno epizodo oskrbe je odgovoren klinični zdravnik. Te odgovornosti vključujejo identifikacijo in dokumentiranje glavne diagnoze ter navedbo vseh dodatnih diagnoz in postopkov, opravljenih med epizodo oskrbe. Vsaka navedba diagnoze in postopka mora biti čim bolj informativna, da lahko klinični koder uskladi klinični koncept z najbolj specifično kodo MKB10-AM ali KTDP. Pred razvrstitvijo katerega koli dokumentiranega kliničnega koncepta mora klinični koder preveriti informacije na sprednji strani in/ali odpustnici (ali enakovrednem dokumentu) s pregledom ustreznih dokumentov/podatkov v okviru trenutne epizode oskrbe. Informacije v zdravstvenem kartonu, ki se ne nanašajo neposredno na trenutno epizodo oskrbe, lahko pomagajo pri informiranju o dodelitvi kode. Na primer: • pretekle epizode oskrbe (v isti ali drugi zdravstveni ustanovi), • napotnice in druga korespondenca, • zapisi o nujnih primerih in • ambulantni zapisi. Taki viri se lahko uporabljajo za: • pojasnitev dokumentacije, ki jo vsebuje trenutna epizoda oskrbe, • pridobitev dodatnih podrobnosti o dokumentaciji, ki jo vsebuje trenutna epizoda oskrbe, • ugotovitev razloga za sprejem v bolnišnico (npr. s pregledom ambulantnih zapisov in napotnic). Pregled celotnega zdravstvenega kartona, ki ne vključuje teh razlogov, ni sprejemljiva praksa klasifikacije. Poleg tega se podatki, naključno identificirani med iskanjem nadaljnje pojasnitve in/ali specifičnosti za podatke, dokumentirane med trenutno epizodo oskrbe ali za določanje vzroka sprejema, ne smejo uporabiti pri dodelitvi kode, na primer dokumentacija nekdanjega kadilca pri prejšnji epizodi ali omemba hepatitisa C v ambulantnih zapiskih. Če dokumentacija v zdravstvenem kartonu po upoštevanju zgornjih smernic ne zadostuje za popolno in natančno razvrstitev, mora klinični koder pridobiti informacije od kliničnega zdravnika. SMERNICE ZA ZASTAVLJANJE USTREZNIH VPRAŠANJ ZDRAVNIKOM Vprašanje za zdravnika je primerno, kadar je dokumentacija v okviru epizode oskrbe: • dvoumna, nasprotujoča si, nečitljiva ali nepopolna; • opisuje klinične izvide ali povezavo z njimi (npr. Escherichia coli v krvni kulturi) brez zagotove povezanosti z osnovno diagnozo (npr. sepso); • vključuje klinične ugotovitve, diagnostično oceno in/ali zdravljenje, ki niso povezani s specifičnim dokumentiranim stanjem ali postopkom; • ni jasna glede na dodelitev identifikatorja začetka bolezni (COF). 35 Če dokumentacija med trenutno epizodo oskrbe ne zadostuje za popolno in točno klasifikacijo, lahko klinični koder dostopi do drugih sistemov (npr. laboratorija, prostorov za slikanje, operacijske dvorane) in/ali uporabi celoten zdravstveni karton, da tako pojasni ali pridobi specifičnost. Ta proces pregleda je treba izvesti pred pridobivanjem pojasnil od zdravnika. Ko se diagnoza ali rezultat testa zabeleži na sprejemnico in/ali odpustnico (ali enakovredni dokument), za katerega ni podporne dokumentacije med osnovno trenutno epizodo oskrbe (vključno z dokumentacijo/podatki v drugih sistemih, povezanih s trenutno epizodo oskrbe), se bo morda treba pred dodelitvijo kode posvetovati z zdravnikom. Dokumentacija uporabe zdravila s seznama zdravil ali rezultat mikrobiološkega testa, ki ni kvalificiran med trenutno epizodo oskrbe, kliničnim koderjem na primer ne zadostuje za izvajanje funkcije klasifikacije. V teh primerih je treba težave s klasifikacijo razrešiti skupaj z zdravnikom. Vprašanja za zdravnike v zvezi z dokumentacijo Dokumentirajte rezultat poizvedbe klinika na obrazcu za poizvedbo in vključite: • ustrezno ubeseditev vprašanja (glejte primere 1–9); • proces pridobivanja odgovora (npr. elektronska pošta, verbalno in telefon); • datum pridobitve odgovora; • ime, naziv in podpis zdravnika, vključenega v posvet; • ime, naziv in podpis osebja, ki se je posvetovalo z zdravnikom. Izpolnjen obrazec je del dokumentacije za razvrščeno epizodo oskrbe. Vprašanja za zdravnike v zvezi z dokumentacijo se lahko zastavijo: • ročno (zdravnik odgovori na vprašanje na priloženem obrazcu); • elektronsko prek portala kot del elektronskega zdravstvenega kartona; • verbalno/v pogovoru z zdravnikom; • po elektronski pošti/faksu; • s telefonskim/telezdravstvenim pogovorom. Uporabite naslednje smernice in kot vodilo uporabite primer oblik vprašalnika, ki vam pomagajo pri razvoju ustreznih vprašanj za zdravnike. Ustrezno oblikovanje vprašalnika za klinike Vprašalnike za klinike je treba sestaviti, tako da: • vključujejo podatke o bolniku z neposredno referenco na dokumentacijo, ki je bila povod za vprašanje; • poudari klinično resničnost dokumentacije, izpopolni klinično sliko trenutne epizode oskrbe med hospitalizacijo ter podpre stalno in kakovostno oskrbo bolnika; • zdravnikom omogoči pripravo (dodajanje konteksta) njihovega odziva glede pomena in vzroka diagnoze/stanja/dogodka ali postopka; • ne vključuje usmerjevalnih vprašanj, ki zdravnika poučujejo ali namigujejo, kako se odzvati; • ne navajajo morebitnega finančnega vpliva. Pri določanju novih (nedokumentiranih) diagnoz ni dovoljeno uporabiti vprašanj s pričakovanimi odgovori »da/ne«. Prednost imajo vprašanja s pričakovanimi prostimi (odprtimi) odgovori. Vprašanja z navedenimi izbirnimi odgovori »da/ne« so sprejemljiva, če so ustrezno ustvarjena. Tako mora na primer oblika vprašanja »da/ne« vključevati dodatne možnosti kot pri oblikah z več možnimi odgovori (npr. »drugo«, »klinično neopredeljeno«, »ni klinično pomembno«). Poleg določitev COF se lahko vprašanja »da/ne« uporabijo v naslednjih primerih: • pridobivanje dodatne specifičnosti za diagnozo, ki je že dokumentirana med trenutno epizodo oskrbe (tj. patološka, radiološka in druga diagnostična poročila) z interpretacijo zdravnika; • vzpostavitev vzročne povezave med dokumentiranimi stanji, kot so manifestacija/etiologija, zapleti, in stanji/diagnostičnimi izvidi (tj. hipertenzija in kongestivno srčno popuščanje, sladkorna bolezen in kronična ledvična bolezen); • odpravljanje težav z nasprotujočo si dokumentacijo, ki jo sestavi več zdravnikov. Spodnji 1. primer prikazuje razliko med usmerjenim vprašanjem in ustrezno obliko vprašanja. 36 1. PRIMER: V tem primeru se je vprašanje zdravniku zastavilo, ker so bili vključeni številni klinični izvidi, ki lahko kažejo na določeno diagnozo, ki ni bila dokumentirana med trenutno epizodo oskrbe. Ozadje vprašanja Ta bolnik je 22. 10. 2017 sprejet na oddelku za nujno pomoč zaradi pljučnice in odpuščen 31. 10. 2017. Pregled ob sprejemu pokaže belo krvno sliko 14.000, Pseudomonas v krvni kulturi, hitrost dihanja 24, temperaturo 39 stopinj Celzija, srčni utrip 120, hipotenzijo in spremenjen duševni status. Bolnik prejme i.v. antibiotik in i.v. nadomeščanje tekočine. Usmerjeno vprašanje – ni primerno Bolnik ima povečano število belih krvničk, tahikardijo in hipotenzijo ter je prejel i.v. antibiotik zaradi Pseudomonas v krvni kulturi. Ali ste bolnika zdravili zaradi sepse? Ime zdravnika: Naziv: Podpis: Datum odgovora na vprašanje: Primerna oblika vprašanja Lahko na osnovi svoje klinične presoje postavite diagnozo ali diagnoze, ki predstavljajo spodaj navedene klinične ugotovitve? Ta bolnik je 22. 10. 2017 sprejet na oddelku za nujno pomoč zaradi pljučnice in odpuščen 31. 10. 2017. Pregled ob sprejemu, izpiski o napredku in postopki zdravljenja, izvedeni 23. 10. 2017, so pokazali naslednje: • Bela krvna slika 14.000 • Pseudomonas v krvni kulturi • Hitrost dihanja 24 • Temperatura 39 stopinj Celzija • Srčni utrip 120 • Hipotenzija • Spremenjen duševni status • Uporaba i.v. antibiotika • I.v. nadomeščanje tekočine Dokumentirajte stanje ali stanja ter povzročitelja okužbe (če je znan). Spodnja primera 2 in 3 vključujeta oblike za razvoj ustreznih vprašalnikov za zdravnike za pridobivanje kliničnega nasveta, kadar je dokumentacija nezadostna za dodelitev kode. 2. PRIMER: V tem primeru se je vprašanje za zdravnika zastavilo, ker se je začelo zdravljenje, pri katerem se ni dokumentirala diagnoza. Referenca na zmanjšan vstop zraka v ozadju vprašanja zdravniku omogoča, da ima pri odgovoru pri sebi vse ustrezne podatke. Vprašanje zdravniku prav tako omogoča, da razloži vzrok stanja/dogodka (če obstaja). Ozadje vprašanja Pri bolniku je bila 11. 8. 2016 izvedena totalna zamenjava kolena. Zdravnik je opazil, da ima bolnik slabo predihane bazalne predele pljuč (zapisek o napredku 15. 8. 2016 ob 21.45). Fizioterapevt je vstop zraka opazil 16. 8. 2016 ob 8.50 pri kašlju/dihalnih vajah in uvedel TriFlo (spirometrijo). Rentgensko slikanje 16. 8. 2016 ob 15.30 je pokazalo konsolidacijo levega spodnjega lobusa. Kultura sputuma je bila pozitivna za Staphylococcus in 16. 8. 2016 ob 18.15 so bili uvedeni i.v. antibiotiki. Primer oblike vprašanja za zdravnika Katero stanje (če obstaja) je povzročilo zmanjšan vhod zraka in konsolidacijo levega spodnjega lobusa, ki se zdravita s kašljem/dihalnimi vajami in TriFlo (kar je uvedel fizioterapevt) ter i.v. antibiotiki? 3. PRIMER: 37 V tem primeru spodnje vprašanje za zdravnika kaže, da je v nekaterih okoliščinah smiselno uporabiti obliko z odgovorom »da/ne« ali več možnimi odgovori, kar pa mora vključevati možnost, da zdravnik razloži odziv in ga vključi v kontekst. To bo preprečilo nepravilno ali neustrezno kodiranje stanj, na primer klasifikacijo stanja kot pooperacijskega zapleta, kadar gre jasno za stanje, ki se pogosto pojavi med postopkom ali po njem. Ozadje vprašanja Pri bolniku so 20. 9. 2016 izvedli apendektomijo v splošni anesteziji. Med postopkom je anestezist zaradi padanja bolnikovega krvnega tlaka prilagodil anestetik. Razen dokumentacije v poročilu o anesteziji ni bilo druge omembe padca krvnega tlaka med epizodo oskrbe. Možne oblike vprašanja Je bil padec bolnikovega krvnega tlaka nepričakovan dogodek? Da Ne Drugo Klinično neopredeljeno Če je odgovor pritrdilen, ali gre za: • diagnozo hipotenzije; • odčitek nizkega krvnega tlaka; • zaplet zaradi anestetika. Označite ustrezno možnost. Če se rezultat preiskave razlikuje od klinične dokumentacije, kot je klinična diagnoza želodčnega ulkusa »brez dokazov ulkusa« pri histopatološki preiskavi, je treba primer napotiti k zdravniku. Čeprav so rezultati preiskave ključni za proces klasifikacije, obstaja nekaj bolezni, ki jih ni mogoče vedno potrditi s preiskavo. Na primer Crohnove bolezni ni mogoče vedno potrditi z biopsijo. Kadar je potrebno, je treba poiskati klinični nasvet glede: • potrditve diagnoz, zabeleženih na sprejemnici in/ali odpustnici, niso razvidne iz zdravstvene dokumentacije, ter • pojasnitve neskladij med rezultati preiskave in klinično dokumentacijo. 4. PRIMER: Zdravnik je na odpustnici zabeležil glavno diagnozo zloma vratu stegnenice. Dodatni zabeleženi diagnozi sta pljučnica in duodenalni ulkus. Pregled zapiskov o napredku med trenutno epizodo oskrbe je pokazal, da je bil bolnik pred šestimi meseci hospitaliziran zaradi pljučnice in ima ozdravljen duodenalni ulkus. Samo zlom vratu stegnenice je ustrezna diagnoza, saj pljučnica in duodenalni ulkus ne izpolnjujeta meril za dodatno diagnozo (glejte STKOD 0002 Dodatne diagnoze). 5. PRIMER: Pri tem primeru vprašanje za zdravnika kaže na druge okoliščine, v katerih je primerno, da koder uporabi obliko »da/ne« ali obliko z več možnimi odgovori. To vprašanje je namenjeno pojasnitvi nedosledne dokumentacije v odpustnici (cista jajčnika) in histopatološkem poročilu (epitelijski rak jajčnika). Ozadje vprašanja Histopatološko poročilo navaja, da ima bolnica epitelijski rak jajčnika. Vendar je lečeči zdravnik v odpustnici dokumentiral cisto jajčnika. Možne oblike vprašanja Glavna diagnoza, dokumentirana v odpustnici, je »cista jajčnika«, vendar histopatološko poročilo navaja »epitelijski rak jajčnika«. Glavna diagnoza je opredeljena kot: »Diagnoza, postavljena po študiji, ki je večinoma odgovorna za povzročanje epizode oskrbe hospitaliziranega bolnika ...« Ali želite glede na opredelitev: • ohraniti diagnozo »ciste jajčnika«; • posodobiti glavno diagnozo na »epitelijski rak jajčnika«; • posodobiti glavno diagnozo na drugo stanje? Če je odgovor pritrdilen, navedite pojasnilo. 38 REZULTATI TESTOV IN PREGLEDNICE ZDRAVIL V elektronskem zdravstvenem kartonu (EZK) je običajna praksa uporabe funkcije kopiranja in lepljenja ali okrajšav. Okrajšave lahko zdravniki uporabljajo kot bližnjice za dokumentiranje nenormalnih rezultatov testov v odpustnici, odpustnih podatkih ali drugje med epizodo oskrbe (npr. zapiskih o napredku). Pri dodeljevanju kod ne uporabljajte samo teh okrajšav. Kvalificirajte vse okrajšave (npr. kopirane in prilepljene rezultate testov) z dokumentacijo med glavnino trenutne epizode oskrbe. Pri tem je treba omeniti, da lahko te rezultate testa uporabi klinični koder, da že dokumentiranemu stanju/diagnozi dodeli večjo specifičnost. Pri odločanju o dodelitvi kod se ne smete opirati samo na vrednosti rezultatov testov, opise, preglednice zdravil, simbole in okrajšave. Na primer: • Rezultat testa, ki ni znotraj normalnega razpona, ne pomeni nujno nenormalnega stanja pri bolniku. Ta rezultat testa je lahko pri tem bolniku normalen. • Dokumentiran opis (npr. nizka raven sladkorja v krvi) ne pomeni nujno, da ima bolnik določeno stanje (npr. hipoglikemijo). • Zdravila je mogoče uporabiti za različne indikacije, vključno s profilakso. • Dokumentacijo indikacije za zdravilo na preglednici zdravil je treba kvalificirati med glavnino trenutne epizode oskrbe. Če se za dokumentacijo/opis stanja uporabi okrajšava, je treba obravnavati vsak primer posebej, preden zdravnika zaprosite za pojasnilo. Če dokumentacija nezadostno opiše bolezen/stanje, se morajo klinični koderji o pomembnosti dokumentirane okrajšave (rezultatih testov, vrednostih, kraticah in simbolih) posvetovati z zdravnikom, da dodelijo pravilno kodo. Kadar to ni mogoče, kodo za stanje, predstavljeno z okrajšavo (kot je opisano zgoraj), dodelite samo, če: • rezultati testov (patološko poročilo) potrjujejo, da je rezultat nenormalen, IN • je indeksiranje MKB-10-AM ustrezno IN • izpolnjuje merila v STKOD 0001 Glavna diagnoza ali STKOD 0002 Dodatne diagnoze. Spodnja primera vključujeta izseke iz Abecednega seznama MKB-10-AM, ki se lahko uporabijo za dodelitev kode ob dokumentaciji nenormalnega rezultata testa. 6. PRIMER: Kadar se raven Hb ali hemoglobina (npr. 98) dokumentira kot indikacija za transfuzijo ter rezultati preiskav (patološko poročilo) in/ali zdravnik potrdijo, da je bolnikova raven hemoglobina pod normalno, upoštevajte abecedni seznam. Nizka - raven hemoglobina D64.9 Dodelite kodo D64.9 Anemija, neopredeljena. 7. PRIMER: Ker se K ali raven kalija (npr. K 2.9) dokumentira kot indikacija za uvedbo zdravil ter rezultati preiskav in/ali zdravnik potrdijo, da je bolnikova raven kalija pod normalno, upoštevajte abecedni seznam. Pomanjkanje - kalija (K) E87.6 ALI Deplecija - kalija E87.6 Dodelite kodo E87.6 Hipokaliemija. Če v Abecednem seznamu MKB-10-AM ni ustreznega indeksiranja ali niste prepričani ali gotovi glede povezanosti z okrajšanimi oblikami ali opisi v dokumentaciji, se pred dodelitvijo kode posvetujte z zdravnikom. 39 Spodnji primeri vključujejo oblike za razvoj ustreznih vprašanj za zdravnike za pridobivanje kliničnega nasveta glede rezultatov preiskav in zdravil. 8. PRIMER: Pri tem primeru se vprašanje postavi zaradi uvedbe novega zdravila, za katero ni dokumentirana nobena indikacija. Referenca na patološke izvide v ozadju vprašanja zdravniku omogoča, da ima pri odgovoru pri sebi vse ustrezne podatke. Ozadje vprašanja Bolnik je sprejet za izvedbo laparoskopske apendektomije zaradi akutnega apendicitisa. Bolnik je 3. aprila začel prejemati novo zdravilo Slow K, kot je zdravnik dokumentiral v preglednici zdravil. Patološki izvidi od 1. do 4. aprila so pokazali K+3,1, K+3,1, K+3,4 oziroma K+3,5. Možna oblika vprašanja Se je zdravilo Slow K pri bolniku uvedlo za: • vzdrževanje normalne ravni kalija, • zdravljenje hipokaliemije, • drugo, opredelite, • ni mogoče določiti. 9. PRIMER: Pri tem primeru se vprašanje postavi zaradi transfuzije krvi, za katero ni dokumentirana nobena indikacija. Referenca na patološke izvide v ozadju vprašanja zdravniku pomaga predložiti informirani odziv. Ozadje vprašanja Patološki rezultat kaže vrednost Hb 98 pred izvedbo transfuzije, vendar zapiski o napredku ali obrazec za krvno transfuzijo ne vsebujejo navedbe razloga za transfuzijo. Možna oblika vprašanja Kaj je bila indikacija/pogoj za krvno transfuzijo? Ugotovitve, ki diagnozo podrobneje opredelijo Laboratorijski, rentgenski, patološki in rezultati druge diagnostike morajo biti kodirani, kadar jasno specificirajo že vpisane pogoje za glavno diagnozo (glejte STKOD 0001 Glavna diagnoza) ali dodatno diagnozo (glejte STKOD 0002 Dodatne diagnoze). 10. PRIMER: Kodirajte naslednje: • S72.03 Zlom vratu stegnenice, subkapitalni, če dokumentacija navede zlom vratu stegnenice, rezultati rentgenskega slikanja pa pokažejo subkapitalni zlom. • J21.0 Akutni bronhiolitis, ki ga povzroča respiratorni sincicijski virus, če dokumentacija navede bronhiolitis, citologija pa kot povzročitelja potrdi respiratorni sincicijski virus (RSV). • K80.10 Kamen žolčnika z druge vrste holecistitisom, brez omembe obstrukcije, če dokumentacija navede holecistitis, ultrazvok pa potrdi prisotnost žolčnih kamnov. Ugotovitve brez jasnega ali povezanega dokumentiranega stanja Če zdravnik ne navede, da je rezultat testa pomemben, in/ali ne navede povezave med nejasnim rezultatom testa ter stanjem, se taki rezultati testov ne smejo kodirati. 11. PRIMER: Ne kodirajte naslednjega: N39.0 Infekcija sečil, mesto ni opredeljeno, če mikrobiološki rezultat pokaže, da je (so) bil(-i) v kulturi prisoten(-ni) organizem(-mi). 40 • • • J98.1 Kolaps pljuč, če rezultati rentgenskega slikanja pokažejo bazalno atelektazo. K66.0 Peritonealne adhezije, če so navedene v poročilu računalniške tomografije (CT) v primeru osnovne diagnoze bolečine v trebuhu. D25.- Maternični leiomiom pri histopatologiji, če je razlog za histerektomijo dokumentiran kot menoragija. OGROŽAJOČE ALI GROZEČE STANJE Če je dokumentirano grozeče/ogrožajoče stanje, ki pa se med trenutno epizodo bolnišnične oskrbe ni zgodilo, si oglejte Abecedni seznam in določite, ali je stanje indeksirano kot podizraz pri glavnih izrazih Grozeči ali Ogrožajoči. Če je podizraz naveden, dodelite ustrezno kodo. Če podizraz ni naveden, ne kodirajte stanja, opisanega kot ogrožajočega ali grozečega. Stanja, indeksirana kot »grozeča«, vključujejo splav in rojevanje/porod – glejte Abecedni seznam: Grozeč. 12. PRIMER: Bolnik je sprejet zaradi ogrožajoče gangrene na nogi, ki ne zahteva epizode oskrbe. Ker ni naveden noben element s seznama za »Ogrožajoč/gangrena«, ne kodirajte gangrene. 0011 NEIZVEDEN ALI PREKLICAN POSTOPEK Opomba: Če je bil postopek začet, vendar se je po začetku prekinil, glejte STKOD 0019 Opuščen, prekinjen ali nekončan postopek. 1. Če je bolnik v ustanovo sprejet zaradi postopka, ki se ne izvede (ali začne), in je bolnik odpuščen, razvrstite na naslednji način: A. Če postopek (za opredeljeno dokumentirano stanje) ni izveden zaradi administrativne težave, dodelite: • • kodo stanja, ki zahteva postopek, kot glavno diagnozo, Z53.8 Postopek, ki ni izveden zaradi drugih razlogov, kot dodatno diagnozo. 1. PRIMER: Bolnik je sprejet za vstavitev timpanalnih cevk zaradi kroničnega izlivnega vnetja srednjega ušesa. Kirurški poseg je prestavljen zaradi nerazpoložljivosti kirurga. Kode: B. H65.3 Z53.8 Kronično mukoidno izlivno vnetje srednjega ušesa Postopek, ki ni izveden zaradi drugih razlogov Če postopek (za opredeljeno dokumentirano stanje) ni izveden zaradi drugega stanja ali zapleta, dodelite: • kodo stanja, ki zahteva postopek, kot glavno diagnozo, • Z53.0 Postopek, ki ni izveden zaradi kontraindikacije, kot dodatno diagnozo, • kodo stanja, odgovornega za preklic postopka, kot dodatno diagnozo. 2. PRIMER: Bolnik je sprejet za izvedbo tonzilektomije zaradi tonzilitisa. Kirurški poseg je prestavljen, ker je imel bolnik ob sprejemu okužbo zgornjih dihal. Kode: J35.0 Kronični tonzilitis • C. Z53.0 Postopek, ki ni izveden zaradi kontraindikacije, J06.9 Akutna infekcija zgornjih dihal, neopredeljena. Kadar bi se koda Z običajno dodelila kot glavna diagnoza za opredelitev razloga hospitalizacije in kadar se postopek zaradi drugega stanja ali zapleta prekliče, dodelite: • ustrezno kodo Z za razlog hospitalizacije kot glavno diagnozo, • Z53.0 Postopek, ki ni izveden zaradi kontraindikacije, kot dodatno diagnozo, • kodo stanja, odgovornega za preklic postopka, kot dodatno diagnozo. 41 3. PRIMER: Bolnik je prejet zaradi izvajanja farmakoterapije proti neoplazmi v istem dnevu. Bolnik ima prehlad, zato se postopek prekliče. Kode: Z51.1 Kemoterapevtsko zdravljenje zaradi neoplazme Ustrezne kode neoplazme • Z53.0 Postopek, ki ni izveden zaradi kontraindikacije, J00 Akutni nazofaringitis [navadni prehlad] . Glejte tudi STKOD 0044 Farmakoterapija. 2. Če je bolnik v ustanovo sprejet zaradi postopka, ki se ne izvede (ali začne) zaradi drugega zdravstvenega stanja ali zapleta, in bolnik potrebuje hospitalizacijo zaradi tega drugega stanja, dodelite: • kodo stanja, odgovornega za preklic postopka, kot glavno diagnozo, • kodo stanja, ki je zahtevalo preklic postopka, ali ustrezno kodo Z za razlog hospitalizacije kot dodatno diagnozo, • Z53.0 Postopek, ki ni izveden zaradi kontraindikacije, kot dodatno diagnozo. 4. PRIMER: Bolnica je sprejeta za izvedbo dilatacije in kiretaže zaradi preiskave krvavitve po menopavzi. Ob sprejemu so bolnici postavili diagnozo pljučnice, zato so preklicali dilatacijo in kiretažo. Bolnica je v bolnišnici ostala šest dni zaradi prejemanja intravenskih (i.v.) antibiotikov za zdravljenje pljučnice. Kode: J18.9 N95.0 Z53.0 Pljučnica, neopredeljena Pomenopavzna krvavitev Postopek, ki ni izveden zaradi kontraindikacije 5. PRIMER: Bolnik z rakom dojke je sprejet zaradi kemoterapije v istem dnevu. Ker je imel anemijo, so cikel kemoterapije preklicali. Bolnik je prejel transfuzijo dveh enot koncentrata eritrocitov in bil popoldne odpuščen domov. Kode: D64.9 Anemija, neopredeljena Z51.1 Kemoterapevtsko zdravljenje zaradi neoplazme C50.9 Dojka, neopredeljena M8000/3 Neoplazma, maligna • Z53.0 Postopek, ki ni izveden zaradi kontraindikacije 13706-02 [1893] Transfuzija zgoščenih celic 6. PRIMER: Bolnik z osteoartritisom je sprejet za izvedbo kolenske artroskopije. Postopek je preklican, ko se bolnik ob sprejemu pritožuje nad bolečino v prsnem košu. Bolnika pregleda kardiolog, ki izvede krvne preiskave in EKG, vendar ne odkrije vzroka bolečine v prsnem košu. Bolnik je odpuščen naslednjega dne, artroskopija pa je prestavljena. Kode: R07.4 Bolečina v prsih, neopredeljena M17.1 Druge vrste primarna artroza kolena • 3. Z53.0 Postopek, ki ni izveden zaradi kontraindikacije Če je bolnik sprejet v ustanovo zaradi postopka, ki se prestavi, vendar se pozneje izvede v sklopu iste epizode oskrbe, ne dodelite kode iz kategorije Z53 Osebe, ki se srečujejo z zdravstveno službo zaradi posebnih postopkov, ki niso izvedeni. 42 0012 DOMNEVNA STANJA Zdravniki lahko stanja dokumentirajo z izrazi, ki nakazujejo negotovost glede končne diagnoze (kot so možna, domnevna, mogoča, verjetna, vprašanje, ?), ali drugimi podobnimi ustreznimi izrazi. To velja za diagnoze, ki niso bile potrjene ali izključene kot glavne diagnoze ali dodatne diagnoze. Če klinična dokumentacija jasno nakazuje negotovost glede glavne diagnoze ob odpustu, kodo dodelite na osnovi naslednjih meril: • Če obstaja sum na eno stanje, dodelite kodo domnevnega stanja. Opomba: V te primere niso vključene kode zunanjih vzrokov. 1. PRIMER: Bolnik je sprejet zaradi kratke sape. Bolnik je odpuščen z diagnozo »?infekcija spodnjih dihal«. Koda: J22 Neopredeljena akutna infekcija spodnjih dihal 2. PRIMER: Bolnik je sprejet zaradi hudega glavobola in otrdelega vratu. Po pregledu je bolnik zaradi nadaljnjih preiskav premeščen v večjo ustanovo z diagnozo »?meningitis«. Koda: G03.9 Meningitis, neopredeljen Z75.6 Premestitev zaradi suma na stanje 3. PRIMER: Bolnik je sprejet zaradi virusnega enteritisa. Med epizodo ima bolnik epileptični napad. Postavljena je delovna diagnoza domnevne epilepsije in bolnik je odpuščen domov z napotitvijo v ambulanto na elektroencefalogram (EEG). Koda: A08.4 Črevesna virusna infekcija, neopredeljena G40.90 Epilepsija, neopredeljena, brez omembe refraktarne epilepsije • Če se kot diferencialna diagnoza dokumentira več domnevnih stanj: • dodelite kodo(-e) za dokumentiran(-e) simptom(-e) ALI • če ni dokumentiranih simptomov, dodelite kode za vsa domnevna stanja 4. PRIMER: Bolnik je sprejet zaradi kratke sape in hropenja. Je brez težav z dihali v anamnezi. Bolnik je odpuščen z diagnozo »?astma ?bronhiektazija«. Preiskave med epizodo oskrbe niso potrdile diagnoze. Koda: R06.0 Dispneja R06.2 Hropenje 5. PRIMER: Bolnik je po prometni nesreči z motornim kolesom na avtocesti sprejet v območno ustanovo. Bolnik je premeščen v območno travmatološko bolnišnico z diagnozo ?poškodbe glave in ?zloma več reber. Koda: S09.9 Neopredeljena poškodba glave S22.40 Multipli zlomi reber, neopredeljen Z75.6 Premestitev zaradi suma na stanje OPAZOVANJE ZARADI SUMA NA DOLOČENE BOLEZNI IN STANJA, IZKLJUČENO (Z03.0–Z03.9) 43 Kode iz kategorije Z03 se dodelijo kot glavne diagnoze ob sprejemu za ocenjevanje bolnikovega stanja, kadar obstajajo dokazi, ki kažejo na prisotnost nenormalnega stanja, ali po nesreči ali drugem incidentu, ki običajno povzroči zdravstveno težavo, in kadar ni podpornih dokazov za domnevno stanje ter trenutno ni potrebno nobeno zdravljenje. Koda opažanja ni dodeljena z dodatnimi povezanimi kodami. Če se opazijo simptomi, povezani z domnevnim stanjem, se dodelijo kode simptomov in ne Z03. Z03.7- Opazovanje in ocenjevanje novorojenčka zaradi suma na določeno stanje, nepotrjeno, se dodeli po merilih v STKOD 1611 Opazovanje in ocena novorojenčkov ter majhnih otrok zaradi suma na druge neugotovljene bolezni in stanja in STKOD 1617 Sepsa pri novorojenčku/tveganje za sepso. 6. PRIMER: 3-letni otrok je sprejet zaradi suma na zaužitje tablet. Otroka so našli ob odprti steklenički tablet. Otrok je brez simptomov, vendar je sprejet zaradi opazovanja. Po 24 urah je otrok odpuščen. Koda: Z03.6 Opazovanje zaradi suma na toksični učinek zaužite snovi PREMESTITEV V DRUGO BOLNIŠNICO ZARADI SUMA NA DOLOČENO STANJE Poleg upoštevanja zgornjih smernic dodelite kodo Z75.6 Premestitev zaradi suma na določeno stanje kot »indikator« za opredeljevanje bolnikov s sumom na določeno stanje, premeščenih v drugo ustanovo. Ta koda se navede neposredno po kodi(-ah) diagnoze, s katero(-imi) je povezana. (Opomba: Stanje ob odpustu opredeljuje vse premeščene bolnike, zato je koda Z75.6 kot indikator potrebna samo pri premeščenih bolnikih s sumom na določeno stanje – glejte 2. in 5. primer.) 0015 SESTAVLJENE KODE Enojna koda, ki se uporabi za razvrstitev dveh diagnoz ali diagnoze z manifestacijo ali povezanim zapletom, se imenuje sestavljena koda. Sestavljene kode je mogoče prepoznati s podizrazi v Abecednem seznamu in opombami Vključeno in Izključeno v Preglednem seznamu. Sestavljeno kodo vpišite le, kadar je koda popolnoma identična z diagnostičnimi stanji in kadar to določa abecedni seznam. Če klasifikacija vsebuje sestavljeno kodo, ki jasno opredeljuje vse elemente, dokumentirane pri diagnozi, se ne sme uporabiti več kod. 1. PRIMER: Arterioskleroza udov z gangreno. Indeksirajte: I70.20 R02 Ateroskleroza/arterij/na/okončinah/z/gangreno I70.24 – ne: Ateroskleroza arterij na okončinah, neopredeljena, in Gangrena, ki ni uvrščena drugje 0025 DVOJNO KODIRANJE Čeprav mnenja glede ponovitve iste kode za večkratno navedbo istega stanja (npr. obojestranske varice ven na nogah, I83.9, I83.9 ali obojestranska Collesova zloma S52.51, S52.51) niso enotna, klinični koderji ne smejo uporabiti te konvencije. Ista koda se sme ponoviti samo pri postopkih, potrebnih za zdravljenje teh stanj. 1. PRIMER: Varice ven, obojestranske, noge. Poseg: Obojestranska flebeksajreza in ligatura varic ven safenofemoralnega ustja. Kode: I83.9 Varice ven spodnjih udov brez ulkusa ali vnetja 44 32508-00 [727] 32508-00 [727] Prekinitev krčnih žil velike (dolge) in/ali male (kratke) safenske vene Prekinitev krčnih žil velike (dolge) in/ali male (kratke) safenske vene 2. PRIMER: Obojestranska Collesova zloma. Poseg: Zaprta redukcija obojestranskih Collesovih zlomov. Kode: S52.51 Zlom spodnjega dela koželjnice, z dorzalno angulacijo 47363-00 [1427] 47363-00 [1427] Zaprta naravnava zloma distalnega dela koželjnice Zaprta naravnava zloma distalnega dela koželjnice 0026 SPREJEM ZARADI KLINIČNEGA PRESKUŠANJA ALI SPREMLJANJA TERAPEVTSKIH KONCENTRACIJ ZDRAVILA KLINIČNO PRESKUŠANJE Klinično preskušanje je opredeljeno kot: »... oblika raziskave, načrtovana za odkrivanje učinkov postopka, vključno z zdravljenjem ali diagnostičnim postopkom« (National Health and Medical Research Council 2018). Klasifikacija Če je navedeni razlog za hospitalizacijo klinično preskušanje za namene raziskav, je treba kot glavno diagnozo dodeliti Z00.6 Pregled zaradi normalne primerjave in kontrole v kliničnih raziskavah. 1. PRIMER: KLINIČNO PRESKUŠANJE Bolnik je sprejet zaradi bronhoskopije, ki je del raziskovalnega projekta (kliničnega preskušanja). Kode: Z00.6 Pregled zaradi normalne primerjave in kontrole v kliničnih raziskavah 41889-05 [543] Bronhoskopija SPREMLJANJE TERAPEVTSKIH KONCENTRACIJ ZDRAVIL Spremljanje terapevtskih koncentracij zdravil je merjenje koncentracije določenega zdravila v krvi za določanje najučinkovitejšega odmerka pri posameznem bolniku. Koncentracije večine zdravil ni treba spremljati na ta način, saj je mogoče klinični učinek zlahka spremljati (s krvnim tlakom, srčnim utripom ipd.). Zdravila, pri katerih je treba spremljati koncentracijo, imajo nekaj posebnih značilnosti; večina jih deluje znotraj majhnega razpona. Zdravilo pod tem razponom ni učinkovito, zato se pri bolniku pojavijo simptomi. Nad tem razponom ima zdravilo negativne ali toksične neželene učinke. Spremljanje koncentracij zdravil omogoča tudi zaznavanje medsebojnega delovanja med zdravili. Za smernice glede hospitalizacije zaradi stabilizacije ravni antikoagulantov glejte STKOD 0303 Nenormalni profil strjevanja krvi zaradi antikoagulantov. Klasifikacija Če je navedeni razlog za hospitalizacijo spremljanje terapevtskih koncentracij zdravil, je treba kot glavno diagnozo dodeliti bolnikovo stanje. Pri teh primerih ni treba navesti kode Z00.6 Pregled zaradi normalne primerjave in kontrole v kliničnih raziskavah. 45 2. PRIMER: SPREMLJANJE TERAPEVTSKIH KONCENTRACIJ ZDRAVIL Bolnik z epilepsijo je sprejet zaradi spremljanja ravni fenitoina. Koda: G40.90 Epilepsija, neopredeljena 0048 INDIKATOR ZAČETKA BOLEZNI Opomba: indikator začetka bolezni se v Sloveniji ne uporablja, niti ga nobena od institucij ne zbira na nacionalni ravni. Indikator začetka bolezni (COF) je sredstvo za razlikovanje med stanji, ki se pojavijo med epizodo bolnišnične oskrbe bolnika, in stanji, ki se pojavijo prej. Te informacije omogočajo vpogled v vrste stanj, ki jih ima bolnik že pred hospitalizacijo, in stanja, ki se pojavijo med epizodo njegove bolnišnične oskrbe. Boljše razumevanje stanj, ki se pojavijo med epizodo bolnišnične oskrbe bolnika, lahko omogoči vzpostavitev preventivnih strategij, predvsem v povezavi z zapleti zdravstvene oskrbe. DOVOLJENE VREDNOSTI: COF 1. Stanje z začetkom med epizodo bolnišnične oskrbe bolnika Opredelitev Stanje, ki se je pojavilo med bolnišnično obravnavo in ni bilo prisotno ob sprejetju bolnika v zdravstveno oskrbo niti ni bilo suma nanj. Primeri vključitev: • stanje, ki je posledica nenamernega dogodka med kirurško ali zdravstveno oskrbo med trenutno epizodo bolnišnične oskrbe bolnika (npr. nenamerna raztrganina med posegom, preostali tujek v telesni votlini, napaka infundiranja zdravila), • nenormalna reakcija na kirurško ali zdravstveno oskrbo ali poznejši zaplet take oskrbe, ki se pojavi med trenutno epizodo bolnišnične oskrbe bolnika (npr. postproceduralni šok, dehiscenca rane, s katetrom povezana okužba sečil), • novo stanje z začetkom med epizodo bolnišnične oskrbe bolnika (npr. pljučnica, izpuščaj, zmedenost, okužba sečil, hipotenzija, neravnovesje elektrolitov), • stanje, ki vpliva na porodno oskrbo in se pojavi po hospitalizaciji, vključno z zapleti ali neuspešnimi postopki pri rojevanju in porodu ali predporodni/poporodni obravnavi (npr. zapleteno rojevanje ter porod zaradi nenormalnega srčnega utripa pri plodu, poporodna krvavitev), • pri novorojenčkih to vključuje tudi stanje(-a) med epizodo rojstva, ki se pojavi(-jo) med dogodkom rojstva (tj. postopkom rojevanja in poroda) (npr. dihalna stiska, ikterus, težave s hranjenjem, aspiracija pri novorojenčku, stanja, povezana s poškodbo pri rojstvu, novorojenček, na katerega vplivajo porod in znotrajmaternični postopki) (glejte Navodila za uporabo, točka 4), • kode stanja bolezni ali administrativne kode, ki se pojavijo med epizodo bolnišnične oskrbe bolnika (npr. preklican postopek, MRSA (na meticilin ali več antibiotikov odporen Staphylococcus aureus)). COF 2. Stanje, katerega začetek se ne opredeli med epizodo bolnišnične oskrbe bolnika Opredelitev Predhodno obstoječe stanje ali stanje, na katero se posumi ob sprejemu, kot so zadevna težava, sočasna bolezen ali kronična bolezen. Primeri vključitev: • stanje, ki se ni dokumentiralo ob sprejemu, vendar je jasno, da se ni razvilo po sprejemu (npr. novo diagnosticirana sladkorna bolezen, malignost in morfologija), 46 • predhodno obstoječe stanje, ki se poslabša med trenutno epizodo bolnišnične oskrbe bolnika (npr. atrijska fibrilacija, nestabilna angina), • stanje, na katero se posumi ob sprejemu in ki se pozneje potrdi med trenutno epizodo bolnišnične oskrbe bolnika (npr. pljučnica, AMI (akutni miokardni infarkt), možganska kap, nestabilna angina), • stanje, ki vpliva na porodno oskrbo in se pojavi pred hospitalizacijo (npr. venski zapleti, nesorazmerje med plodovo glavo in materino medenico), • pri novorojenčkih to vključuje tudi stanje(-a) med epizodo rojstva, ki se pojavi(-jo) pred postopkom rojevanja in poroda (npr. nedonošenček, porodna telesna masa, talipes, pokanje v kolku), • kode stanja bolezni ali administrativne kode, ki se ne pojavijo med epizodo bolnišnične oskrbe bolnika (npr. uporaba tobaka v anamnezi, trajanje nosečnosti, stanje s kolostomo), • kodi za izid poroda (Z37) in kraj rojstva (Z38) (glejte Navodila za uporabo, točka 10). NAVODILA ZA UPORABO 1. Ustrezno vrednost COF dodelite samo kodam MKB-10-AM, dodeljenim v poljih glavne diagnoze in dodatne diagnoze za zbirko National Hospital Morbidity Data (NHMD). 2. Zaporedje navajanja kod MKB-10-AM mora biti skladno z Avstralskimi standardi kodiranja, zato se zaporedje kod pri poskusu združevanja istih vrednosti COF ne sme znova spremeniti. 3. Kodi glavne diagnoze se vedno dodeli COF 2. Izjema pri tem so novorojenčki med epizodo rojstva v bolnišnici, pri katerih se lahko kodam, navedenim kot glavna diagnoza, dodeli COF 1, če je primerno (glejte 6. primer). 4. Pri novorojenčkih s stanji med bolnišnično epizodo rojstva, za katere se določi, da se pojavijo med dogodkom rojstva (tj. procesom rojevanja in poroda), je treba ta stanja obravnavati kot z začetkom med epizodo bolnišnične oskrbe bolnika in jim dodeliti COF 1 (glejte 5. in 6. primer). 5. Pri sestavljenih kodah (glejte STKOD 0015 Sestavljene kode), kadar diagnoza v kodi ustreza merilom COF 1 in ki niso predstavljene z drugo kodo z vrednostjo COF 1, COF 1 dodelite sestavljeni kodi (glejte 2. primer). 6. Kadar se je težko odločiti, ali je bilo stanje prisotno na začetku epizode bolnišnične oskrbe bolnika ali je do njega prišlo med epizodo, dodelite COF 2 (glejte 12. primer). 7. Kadar je več stanj/mest razvrščenih v eno kodo MKB-10-AM, ki izpolnjuje merila za različne vrednosti indikatorja začetka bolezni, uporabite COF 1 (glejte 12. primer). Izjema pri tem je, če je stanje razvrščeno v zaporedje kot glavna diagnoza in mu je treba dodeliti COF 2 (glejte 15. primer). 8. Vrednost COF, dodeljena kodi zunanjega vzroka, kraja dogodka in dejavnosti, se mora ujemati z vrednostjo ustrezne kode poškodbe ali bolezni. Poškodbam, ki se zgodijo med epizodo bolnišnične oskrbe, vendar ne v bolnišnici (npr. bolnišnici na domu (HITH)), je treba dodeliti COF 1 kot »pojav med epizodo bolnišnične oskrbe bolnika«. 9. Vrednost COF, dodeljena kodam morfologije, se mora ujemati z vrednostjo ustrezne kode neoplazme. 10. Vrednosti COF pri kodah Z, povezanih z izidom poroda na materinem zdravstvenem kartonu (Z37) ali krajem rojstva na dojenčkovem zdravstvenem kartonu (Z38), je treba vedno dodeliti COF 2. 11. Vrednost COF pri kodah etiologije in manifestacije (križec in zvezdica) mora ustrezati posameznemu stanju, zato se lahko kodam s križci in zvezdicami dodelijo različne vrednosti COF. 12. Epizoda bolnišnične oskrbe bolnika vključuje vsa obdobja, ko bolnik ostane hospitaliziran in je zanj odgovoren zdravstveni delavec, vključno z obdobji dovoljenega zapuščanja bolnišnice in HITH. Če diagnoze, ki se pojavijo med tem obdobjem, izpolnjujejo merila za STKOD 0002 Dodatne diagnoze, morajo koderji uporabiti Navodila za uporabo COF in dodeliti COF 1, če je primerno (glejte 47 13. primer). Nedovoljeno zapuščanje bolnišnice se ne šteje kot odgovornost zdravstvenega delavca, zato je treba stanjem, ki se pojavijo med tem obdobjem, dodeliti COF 2. 13. Če hospitalizacija vključuje več sprememb vrste epizode bolnišnične oskrbe bolnika (npr. od akutne do rehabilitacije), mora biti dodelitev COF povezana s posamezno epizodo. Stanju, ki se pojavi med epizodo, je treba dodeliti COF 1. Če se oskrba tega stanja nadaljuje pri poznejših epizodah, je treba tem stanjem dodeliti COF 2. Opomba: Kode KTDP niso vključene v naslednje primere. 1. PRIMER: Bolnik je sprejet zaradi akutnega apendicitisa in pri njem se izvede apendektomijo. V pooperacijskem obdobju se razvije okužba rane in kultura brisa pokaže MRSA. 2 – Akutni apendicitis 1 – Okužba rane 1 – Staphylococcus aureus (povzročitelj) 1 – MRSA 1 – Odstranitev organa (koda zunanjega vzroka, povezana z okužbo rane) 1 – Kraj dogodka (zunanjega vzroka) 2. PRIMER: Bolnik je sprejet za izvedbo holecistektomije zaradi akutnega holecistitisa. Bolnik ima tudi sladkorno bolezen tipa 2 in pri njem se po kirurškem posegu pojavi laktacidoza. 2 – Akutni holecistitis 1 – Sladkorna bolezen tipa 2 z laktacidozo, brez kome 3. PRIMER: Ženska s prenošenostjo je sprejeta zaradi sprožitve poroda. Med porodom pride do stiske pri plodu, ki zahteva porod s kleščami. Dojenček ob porodu je živ, s popkovnico tesno ovito okoli vratu. Med rojevanjem pri materi pride tudi do raztrganine presredka druge stopnje (ki se zašije) in poporodne krvavitve. Tretjega dne po porodu pri pacientki pride do bolečine v prsnem košu in palpitacij, zato je postavljena diagnoza puerperalne kardiomiopatije. 2 – Porod s kleščami 2 – Prenošenost 1 – Raztrganina presredka druge stopnje med porodom 1 – Porod in otrokovo rojstvo, otežena zaradi stiske pri plodu 1 – Porod in otrokovo rojstvo, otežena z druge vrste popkovničnim zapletom 1 – Druge vrste krvavitev takoj po porodu 1 – Kardiomiopatija v puerperiju 2 – Živorojeni enojček 4. PRIMER: Pacientka je sprejeta zaradi prezgodnjega poroda v 36. tednu. Znano je, da je pozitivna za streptokok iz skupine B in prejme antibiotike. Rojevanje se nadaljuje s spontanim porodom enojčka moškega spola v glavični vstavi. Raztrganina druge stopnje se zašije. Ker ima pacientka krvaveče bradavice s težavami pristavljanja dojenčka, pride do posveta o negi bradavic. Med epizodo se pri pacientki razvije generaliziran izpuščaj zaradi ibuprofena, ki se zamenja s paracetamolom. 2 – Porod 2 – Prezgodnji porod 2 – Trajanje nosečnosti 48 2 – Pozitivni izvid za streptokok skupine B 2 – Preventivni antibiotiki 1 – Raztrganina druge stopnje 1 – Krvaveče bradavice (težave s pristavljanjem) 1 – Bolezni kože, ki povzročajo zaplete med nosečnostjo, porodom in puerperijem 1 – Kožni izpuščaj zaradi zdravil 1 – Neželeni učinek pri terapevtski uporabi 1 – Kraj dogodka – območje zdravstvenih storitev 2 – Živorojeni enojček 5. PRIMER: Dojenček, rojen v 36. tednu v bolnišnici (3200 g). Po porodu klinični pregled potrdi »sindrom aspiracije mekonija«, zato novorojenček prejme intravenske (i.v.) antibiotike in kisik. Prvotni pregled – talipes. Medicinske sestre povedo, da je bilo slišno rahlo pokanje kolka. Dojenček je nemiren in negotov na dojki. Potrebna je pomoč pri dojenju zaradi ankiloglosije. Drugega dne se razvije ikterus, ki se zdravi s 15 urami fototerapije. Fizioterapevt pregleda talipes. Tretjega dne pediatrični pregled za kontrolo »subluksacije levega kolka«. 2 – Nedonošenček 1 – Aspiracija mekonija pri novorojenčku 1 – Druge težave pri hranjenju novorojenčka 2 – Ankiloglosija 2 – Talipes 1 – Ikterus 2 – Subluksacija kolka 2 – Enojček, rojen v bolnišnici 6. PRIMER: Enojček, rojen s carskim rezom v 38. tednu (2840 g). Med carskim rezom je prišlo do raztrganine skalpa, ki je zahtevala pediatrovo šivanje. Prvotni pregled – palatoshiza, mongolska lisa. Novorojenčka zaradi palatoshize pregleda specialistična ekipa. 1 – Druga porodna poškodba skalpa 1 – Plod in novorojenček, prizadet zaradi poroda s carskim rezom 2 – Palatoshiza 2 – Enojček, rojen v bolnišnici Pri tem primeru koda za mongolsko liso ni dodeljena, saj ne izpolnjuje meril za dodelitev kode v STKOD 0002 Dodatne diagnoze. 7. PRIMER: Bolnik je sprejet zaradi bolečine v prsnem košu. V anamnezi ima hipertenzijo. Postavljena je diagnoza nestabilne angine. Med hospitalizacijo izvidi testov pokažejo predhodno nediagnosticirano zmerno hemolitično anemijo. Pred odpustom hematolog opravi posvet o njeni obravnavi. 2 – Nestabilna angina 2 – Hemolitična anemija 8. PRIMER: Bolnik je sprejet zaradi pljučnice. Rentgensko slikanje prsnega koša ob sprejemu pokaže več nodulov v levem delu pljuč z mnenjem, da gre za metastaze. Izvede se biopsija in histologija pokaže SCC (skvamozni karcinom). 49 2 – Pljučnica 2 – Metastaze v pljučih 2 – Morfologija (koda za pljučne metastaze) 2 – Neznano mesto primerne neoplazme 2 – Morfologija (koda neznane primarne neoplazme) 9. PRIMER: Bolnik je znova sprejet zaradi okužbe rane po holecistektomiji, kultura brisa pa pokaže MRSA. Bolnik ima obstoječo hipertenzijo, nadzorovano z rednimi zdravili. Med epizodo pri bolniku pride do več hipertenzivnih epizod, ki se obravnavajo s prilagoditvijo bolnikovih rednih zdravil. 2 – Okužba rane 2 – Staphylococcus aureus (povzročitelj) 2 – MRSA 2 – Odstranitev organa (zunanji vzrok) 2 – Kraj dogodka (zunanjega vzroka) 2 – Hipertenzija 10. PRIMER: Bolnik je sprejet zaradi sekundarnega kostnega raka (hrbtenica in rebra). Levostranska mastektomija pred 10 leti – infiltrativni duktalni karcinom. Bolnik ima ob sprejemu bolečino in se več dni ni gibal. Majhen rdeč dekubitus na križu ob sprejemu. 4. dan dekubitus 2. stopnje, nadaljevanje oskrbe dekubitusa. 8. dan rahla zasoplost. Preiskave pokažejo raven Hb (hemoglobina) 80, kar je pomemben padec z ravni Hb 115 ob sprejemu (bolnikova normalna raven). Anemičen – transfuzija koncentrata eritrocitov. 2 – Kostne metastaze 2 – Morfologija (koda za kostne metastaze) 2 – Primarno dojka 2 – Morfologija (koda raka dojke) 2 – Dekubitus 1 – Anemija, neopredeljena 11. PRIMER: Bolnik je sprejet zaradi nenadzorovane sladkorne bolezni tipa 2. Bolnik ima obstoječo nefropatijo (KLB (kronično ledvično bolezen) 3. stopnje), vendar nima nobenega drugega zapleta sladkorne bolezni. Med hospitalizacijo se pri bolniku razvije akutna ledvična odpoved. 2 – Nenadzorovana sladkorna bolezen tipa 2 1 – Akutna ledvična odpoved 2 – Sladkorna bolezen tipa 2 z akutno ledvično odpovedjo 2 – Sladkorna bolezen tipa 2 s kronično ledvično boleznijo 2 – Kronična ledvična bolezen, 3. stopnja 12. PRIMER: Bolnik je sprejet zaradi pljučnice. Ob sprejemu je opažen dekubitus stopnje II na stopalu, ki zahteva obravnavo. Med hospitalizacijo je pri bolniku postavljena tudi diagnoza okužbe sečil. Ni bilo mogoče določiti, ali se je okužba sečil razvila med ali pred epizodo bolnišnične oskrbe. Četrti dan je odkrit novo nastali dekubitus stopnje II na gležnju, ki prav tako zahteva obravnavo. 2 – Pljučnica 2 – Okužba sečil 1 – Dekubitus, stopnja II, drugo mesto na spodnjem udu (brez pete in prstov) 50 13. PRIMER: Starejša bolnica je sprejeta zaradi kronične respiratorne odpovedi. Dobi dovoljenje, da gre za konec tedna domov, kjer se udeleži družinskega dogodka na hčerinem domu. Doma zdrsne v kopalnici in si zlomi vrat stegnenice. Z dovoljenega obiska se takoj vrne v bolnišnico, kjer zdravijo zlom. 2 – Kronična respiratorna odpoved 1 – Zlom vratu stegnenice 1 – Koda zunanjega vzroka – zdrs 1 – Kraj dogodka – kopalnica 1 – Dejavnost – druga vrsta vitalne dejavnosti 14. PRIMER: Bolnik je sprejet zaradi shizofrenije. Četrti dan pobegne in se vrne po 16 urah. Ko se vrne, ima več samopovzročenih raztrganin na levi podlakti. Bolnika zaradi zdravljenja premestijo na oddelek za nujno pomoč, preden ga vrnejo na psihiatrični oddelek. 2 – Shizofrenija 2 – Odprta rana na podlakti 2 – Koda zunanjega vzroka – samopovzročena ureznina 2 – Kraj dogodka – neopredeljen 2 – Dejavnost – druga opredeljena 15. PRIMER: Bolnik je sprejet zaradi dekubitusa stopnje II na stopalu. Med hospitalizacijo se pri njem razvije tudi dodatni dekubitus stopnje II na gležnju. 2 – Dekubitus, stopnja II, drugo mesto na spodnjem udu (brez pete in prstov) 0049 KODE BOLEZNI, KI SE NE SMEJO NIKOLI DODELITI Naslednje kode MKB-10-AM se nikoli ne smejo dodeliti za kodiranje bolnišnične obolevnosti: • F90.1 Hiperkinetična vedenjska motnja • G26* Ekstrapiramidne motnje in motnje gibanja pri boleznih, uvrščenih drugje • L14* Bulozne dermatoze pri boleznih, uvrščenih drugje • L45* Papuloskvamozne dermatoze pri boleznih, uvrščenih drugje • M09.8-* Juvenilni artritis pri drugih boleznih, uvrščenih drugje • M15.9 Poliartroza, neopredeljena • M16.9 Artroza kolka, neopredeljena • M17.9 Artroza kolena, neopredeljena • M18.9 Artroza prvega karpometakarpalnega sklepa, neopredeljena • M19.9- Artroza, neopredeljena – razvrstite osteoartritis/artrozo/osteoartrozo BDO kot primarni osteoartritis • M99.- Biomehanične okvare (lezije), ki niso uvrščene drugje • N22.-* Kamen v sečilih pri boleznih, uvrščenih drugje • R65.0 Sindrom sistemskega vnetnega odziva [SIRS] infekcijskega izvora brez akutne organske odpovedi • Y90.9 Prisotnost alkohola v krvi, količina ni opredeljena – glejte tudi STKOD 0503 Motnje v zvezi z uporabo drog, alkohola in tobaka 51 • Y91.- Prisotnost alkohola, določena s stopnjo zastrupitve – glejte tudi STKOD 0503 Motnje v zvezi z uporabo drog, alkohola in tobaka • Z50.2 Rehabilitacija zaradi alkoholizma • Z50.3 Rehabilitacija zaradi narkomanije • Z81.- Družinska anamneza duševnih in vedenjskih motenj 0050 NESPREJEMLJIVE KODE GLAVNIH DIAGNOZ Nekatere kode MKB-10-AM se ne smejo nikoli dodeliti kot glavna diagnoza (za seznam kod glejte Pregledni seznam MKB-10-AM, Prilogo Kode nesprejemljivih glavnih diagnoz). To med drugim vključuje vse kode zunanjega vzroka, kraja pojava, dejavnosti in morfologije. Številne kode iz poglavja 21 Dejavniki, ki vplivajo na zdravstveno stanje in stik z zdravstveno službo (Z00–Z99) so označene kot neprimerne glavne diagnoze, vendar je treba izpostaviti, da je mnogo drugih kod iz tega poglavja, ki bodo redko primerne za dodelitev kot glavna diagnoza med epizodo bolnišnične oskrbe. Opomba: Smernice za dodelitev nekaterih kod na seznamu Nesprejemljive kode glavnih diagnoz so podrobno opisane tudi v drugih standardih. Glejte tudi STKOD 0049 Kode bolezni, ki se ne smejo nikoli dodeliti. 0051 ENDOSKOPIJA V ISTEM DNEVU – DIAGNOSTIČNA Ta standard velja za bolnike, ki so sprejeti zaradi endoskopske preiskave katerega koli telesnega sistema (npr. kolonoskopije, bronhoskopije, endoskopske retrogradne holangiopankreatografije (ERCP)) ali artroskopije za diagnostične namene in ki so prav tako: • bolniki v obdobju istega dneva (tj. sprejeti in odpuščeni na isti datum) ali • odpuščeni dan po sprejemu, vendar je bilo predvideno, da bodo odpuščeni na dan sprejema, ali • sprejeti dan pred posegom za podporo/nadzor s pripravo na endoskopijo ali ker sprejem na isti dan zanje ni mogoč ali izvedljiv (npr. starejši bolniki in tisti, ki živijo na oddaljenih lokacijah). Ta standard ne velja, kadar so glavne/dodatne diagnoze jasno dokumentirane. Za stanja, ki so prisotna v času endoskopije (npr. kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB)), v nasprotju s stanji, ki se odkrijejo z diagnostično endoskopijo, še vedno veljajo merila v STKOD 0002 Dodatne diagnoze. Glejte tudi STKOD 0024 Panendoskopija in STKOD 1103 Krvavitev v prebavilih. KLASIFIKACIJA 1. Simptom/stanje, dokumentirano kot indikacija za endoskopijo: 1.1 Če se dokumentira vzročna povezava med indikacijo/simptomom in katero koli ugotovijo, tj. zdravnik dokumentira povezavo ali klasifikacija usmeri klinične koderje k domnevanju povezave: • dodelite kodo glavne diagnoze za ugotovitev, opredeljeno kot vzrok indikacije, in ne dodelite kode za indikacijo/simptom (glejte tudi Opombo na začetku poglavja 18 Simptomi, znaki ter nenormalni klinični in laboratorijski izvidi, neuvrščeni drugje), • dodelite kode za vse druge ugotovitve kot dodatne diagnoze (Opomba: Tem ugotovitvam ni treba izpolnjevati meril v STKOD 0002 Dodatne diagnoze). Opomba: V te primere niso vključene kode KTDP. 52 1. PRIMER: Bolnik je sprejet za izvedbo preiskave z ezofagogastroduodenoskopijo zaradi bolečine v trebuhu. Želodčni ulkus je dokumentiran kot vzrok bolečine v trebuhu. Opažen je tudi duodenitis. Kode: K25.9 Želodčni ulkus, neopredeljen kot akutni ali kronični, brez krvavitve ali perforacije K29.80 Duodenitis, brez omembe krvavitve 1.2 Če se ne dokumentira nobena vzročna povezava med indikacijo/simptomom in katero koli ugotovijo: • dodelite kodo za indikacijo/simptom kot glavno diagnozo, • dodelite kode za vse ugotovitve kot dodatne diagnoze. 2. PRIMER: Bolnik je sprejet za izvedbo bronhoskopije zaradi hemoptize. Odkrita je sumljiva lezija v glavnem bronhiju, na kateri se izvede biopsijo. Histopatološki izvid pokaže skvamozni karcinom. Kode: R04.2 Hemoptiza C34.0 Maligna neoplazma glavnega bronhija (glavne sapnice) M8070/3 Skvamozni karcinom BDO 1.3 Če pri diagnostični endoskopiji ni nobenih ugotovitev, uporabite kodo za indikacijo/simptom kot glavno diagnozo. 3. PRIMER: Bolnik s pozitivnim testom za okultno kri v blatu je sprejet za izvedbo kolonoskopije. Izvedena ni bila nobena biopsija in preiskava je bila brez ugotovitev. Kode: R19.5 Druge nenormalnosti blata 2. Brez simptoma/stanja, dokumentiranega kot indikacija za endoskopijo: Zdravniku zastavite vprašanje o nepopolni dokumentaciji. Če to ni mogoče ali ni odziva, upoštevajte naslednje smernice: 2.1 Če niso dokumentirane nobene indikacije ali ugotovitve: • dodelite Z01.8 Drugi opredeljeni specialni pregledi kot glavno diagnozo. 4. PRIMER: Bolnik je sprejet za izvedbo gastroskopije v istem dnevu brez dokumentacije indikacije. Endoskopsko poročilo navede »normalna gastroskopija«. Kode: Z01.8 Drugi opredeljeni specialni pregledi 2.2 Če niso dokumentirane nobene indikacije, vendar so prisotne ugotovitve: • dodelite kodo(-e) za ugotovitve in upoštevajte merila v STKOD 0001 Glavna diagnoza, da določite glavno diagnozo. 53 5. PRIMER: Bolnik je sprejet za izvedbo artroskopije na levem kolenu v istem dnevu brez dokumentacije indikacije. Artroskopsko poročilo navede naslednje ugotovitve: spremembe stopnje II na medialnem kondilu stegnenice in blag prepatelarni burzitis. Kode: M17.1 Druge vrste primarna artroza kolena M70.4 Prepatelarni burzitis M17.1 se dodeli kot glavna diagnoza z uporabo STKOD 0001 Glavna diagnoza/dve ali več diagnoz, ki enakovredno ustrezajo opredelitvi glavne diagnoze. 0052 ENDOSKOPIJA V ISTEM DNEVU – KONTROLNA Ta standard velja za bolnike, ki so sprejeti zaradi endoskopske kontrole katerega koli telesnega sistema (npr. kolonoskopije, bronhoskopije, endoskopske retrogradne holangiopankreatografije (ERCP)) ali artroskopije in ki so prav tako: • bolniki v obdobju istega dneva (tj. sprejeti in odpuščeni na isti datum) ali • odpuščeni dan po sprejemu, vendar je bilo predvideno, da bodo odpuščeni na dan sprejema, ali • sprejeti dan pred posegom za podporo/nadzor s pripravo na endoskopijo ali ker sprejem na isti dan zanje ni mogoč ali izvedljiv (npr. starejši bolniki in tisti, ki živijo na oddaljenih lokacijah). Za namene klasifikacije se endoskopska kontrola nanaša na: • sledenje predhodno zdravljenih stanj in stanj, za katera se meni, da so ozdravljena (npr. kontrolna gastroskopija po zdravljenju želodčnega ulkusa) (glejte 1., 2. in 10. primer), • pregled kroničnih neozdravljivih stanj, kot so celiakija, Crohnova bolezen in ulcerozni kolitis, ki jih ni mogoče popolnoma ozdraviti, vendar zahtevajo stalno zdravljenje ter obravnavo. Čeprav je lahko kontrolni pregled videti normalno, to ne pomeni, da bo mogoče bolezen ozdraviti (glejte 7. primer), • presejanje za bolezni, ki se lahko spremenijo v maligne (npr. predrakava stanja, kot je Barrettov požiralnik, hiperplastični polipi in družinska adenomatozna polipoza (FAP)) (glejte 6., 8., 11. in 12. primer), • presejanje za druge bolezni in predhodnike (dejavnike tveganja) (npr. družinska anamneza raka ali genskih mutacij, jetrna ciroza kot dejavnik tveganja za gastroezofagealne varice) (glejte 3., 4., 9. in 13. primer), Opomba: Pozitivni genski test za določeno bolezen pomeni dovzetnost za to bolezen, zato je oseba izpostavljena tveganju za razvoj te bolezni. Ne sme se obravnavati kot nenormalni rezultat ali znak prisotnosti bolezni. • presejanje zaradi drugih dejavnikov (glejte 5. primer). Glejte tudi STKOD 0024 Panendoskopija in STKOD 0051 Endoskopija v istem dnevu – diagnostična. KLASIFIKACIJA Ne glede na dokumentacijo izrazov, kot so sledenje, presejanje ali nadzor, za vse zgoraj opisane scenarije veljajo naslednje smernice. Kot glavno diagnozo dodelite: • predobstoječe stanje pod nadzorom (vključno s kroničnimi neozdravljivimi stanji) (glejte 7., 8., 9., 11. in 12. primer), • stanje pod nadzorom (sledenje/presejanje), če se zazna pri presejanju (glejte 6. in 10. primer), 54 • ustrezno kodo iz kategorij Z08 ali Z09 Nadaljnje spremljanje po zdravljenju ..., če je bilo stanje pod nadzorom predhodno zdravljeno in ni opaženo nobeno rekurentno ali preostalo stanje (glejte 1. in 2. primer), • ustrezno kodo iz kategorij Z11, Z12 in Z13 Posebni presejalni pregled za …, če se opravlja presejanje za predhodnika bolezni (dejavnik tveganja) ali drug dejavnik ter ni odkrita ali nikoli ni bila odkrita nobena bolezen (glejte 3., 4. in 5. primer). Kot dodatno diagnozo dodelite: • katero koli stanje, ugotovljeno pri endoskopiji, ki izpolnjuje merila v STKOD 0002 Dodatne diagnoze (glejte 12. in 13. primer), • ustrezno kodo iz sklopa Z80–Z99 Osebe s potencialnim zdravstvenim tveganjem, ki je povezano z družinsko in osebno anamnezo, in nekaterimi stanji, ki vplivajo na zdravstveno stanje, za katero koli osebno ali družinsko anamnezo, kot je primerno (glejte 1., 2., 3. in 6. primer). Glejte tudi STKOD 0002 Dodatne diagnoze/družinska in osebna anamneza ter nekatera stanja, ki vplivajo na zdravstveno stanje (Z80–Z99), • kode iz kategorije Z08 ali Z09 Nadaljnje spremljanje po zdravljenju … ali Z11, Z12 in Z13 Posebni presejalni pregled za …, kot je primerno. To pomeni, da se te kode lahko dodelijo za navedbo več endoskopij pri bolniku za različne namene znotraj iste epizode oskrbe in da pri eni od endoskopij ni bilo ugotovljeno nobeno stanje (glejte 14. primer). Opomba: V te primere niso vključene kode KTDP. 1. PRIMER: Bolnik z anamnezo raka grla, pred dvema letoma zdravljen z radioterapijo, je sprejet zaradi kontrolne mikrolaringoskopije. Preiskava ni pokazala recidiva malignoma. Kode: Z08.1 Nadaljnje spremljanje po radioterapiji zaradi maligne neoplazme Z85.2 Osebna anamneza maligne neoplazme drugih dihalnih in prsnih organov 2. PRIMER: Bolnik je sprejet po zdravljenju želodčnega ulkusa z zaviralcem protonske črpalke (PPI). Endoskopija je pokazala ozdravljen ulkus brez dokazov aktivne ulceracije. Kode: Z09.2 Nadaljnje spremljanje po kemoterapiji zaradi drugih stanj Z87.11 Osebna anamneza peptičnega ulkusa 3. PRIMER: Bolnik je sprejet za izvedbo kolonoskopije zaradi družinske anamneze raka kolona. Opažena divertikuloza in hemoroidi, vendar brez neoplazem. Kode: Z12.1 Posebni presejalni pregled za odkrivanje neoplazem prebavil Z80.0 Družinska anamneza maligne neoplazme prebavil 4. PRIMER: Bolnik je sprejet za izvedbo biopsije na tankem črevesu zaradi pozitivnega genskega testa za celiakijo. Histopatologija ne pokaže dokazov celiakije. Kode: Z13.83 Posebni presejalni pregled za odkrivanje motenj prebavil 5. PRIMER: Bolnik je sprejet za izvedbo kolonoskopije, ker je zaskrbljen glede svojega zdravja po smrti dobrega prijatelja zaradi kolorektalnega raka. Kolonoskopija ne pokaže nobene abnormalnosti. Kode: Z12.1 Posebni presejalni pregled za odkrivanje neoplazem prebavil 55 Z71.1 Oseba, zaskrbljena zaradi težave, za katero ni bila postavljena nobena diagnoza 6. PRIMER: Bolnik je sprejet za izvedbo kolonoskopije in biopsije zaradi družinske anamneze dednega kolorektalnega raka brez polipoze (HNPCC). Histopatologija pokaže adenokarcinom cekuma. Kode: C18.0 Maligna neoplazma cekuma M8140/3 Adenokarcinom BDO Z80.0 Družinska anamneza maligne neoplazme prebavil 7. PRIMER: Sledenje celiakije. Izvedena ezofagogastroduodenoskopija (OGD) z biopsijo. V tkivu, pridobljenem z biopsijo, ni dokazov celiakije. Kode: K90.0 Celiakija 8. PRIMER: Bolnik z Barrettovo boleznijo je sprejet za izvedbo ezofagogastroskopije in biopsije. Patološko poročilo navede »brez displazije«. Kode: K22.7 Barrettov požiralnik 9. PRIMER: Bolnik z jetrno cirozo in ?varicami je sprejet za izvedbo ezofagogastroskopije. Varice niso bile ugotovljene. Kode: K74.6 Druge vrste in neopredeljena ciroza jeter 10. PRIMER: Bolnik z anamnezo raka prehodnega epitelija sečnega mehurja, pred petimi leti zdravljenega z radioterapijo, je sprejet zaradi kontrolne cistoskopije. Recidiv malignoma je zdravljen z diatermijo. Kode: C67.9 Maligna neoplazma sečnega mehurja, neopredeljena M8120/3 Karcinom prehodnega epitelija BDO 11. PRIMER: Kontrolna kolonoskopija zaradi hiperplastičnih polipov kolona, kirurško odstranjenih pred enim letom. Polip je opažen v descendentnem kolonu in odstranjen. Histologija pokaže tubulni adenom. Kode: D12.4 Benigna neoplazma descendentnega kolona M8263/0 Tubulni adenom BDO Pri tem primeru je polip (tubulni adenom), odkrit pri endoskopiji, glavna diagnoza, čeprav ima drugačno topografijo/morfologijo kot predhodno odstranjeni polipi. 12. PRIMER: Bolnik je sprejet za nadzor Barrettovega požiralnika z ezofagogastroskopijo in biopsijo. Histopatološko poročilo potrdi adenokarcinom zgornje tretjine požiralnika. Kode: K22.7 Barrettov požiralnik C15.3 Maligna neoplazma zgornje tretjine požiralnika M8140/3 Adenokarcinom BDO 13. PRIMER: 56 Bolnik z jetrno cirozo in ?varicami je sprejet za izvedbo ezofagogastroskopije. Ugotovi se majhna varica požiralnika. Pri bolniku se za zdravljenje varice uvede propranolol. Kode: I98.2* Varice požiralnika pri boleznih, uvrščenih drugje K74.6 Druge vrste in neopredeljena ciroza jeter 14. PRIMER: Bolnik je sprejet za izvedbo ezofagogastroduodenoskopije in biopsije zaradi znane celiakije ter kolonoskopije zaradi družinske anamneze kolorektalnega raka. Patološko poročilo je navedlo dokaze celiakije v tkivu, pridobljenem z biopsijo. V kolonu ali rektumu niso odkrili neoplazem. Kode: K90.0 Celiakija Z12.1 Posebni presejalni pregled za odkrivanje neoplazem prebavil Z80.0 Družinska anamneza maligne neoplazme prebavil Opomba: Kode razvrstite v zaporedje v skladu s smernicami STKOD 0001 Glavna diagnoza. 57 SPLOŠNI STANDARDI ZA POSTOPKE 0016 SPLOŠNE SMERNICE ZA POSTOPKE SLO D OPREDELITEV Postopek je opredeljen kot »klinični postopek, ki ga predstavlja koda, ki: • je kirurškega značaja in/ali • predstavlja tveganje zaradi postopka in/ali • predstavlja tveganje zaradi anestezije in/ali • zahteva specialistično usposabljanje in/ali • zahteva posebne prostore ali opremo, ki je na voljo samo v okolju za akutno oskrbo« (Australian Institute of Health and Welfare 2016). Vrstni red kod je treba določiti z uporabo naslednje hierarhije: • postopek, ki se izvaja za zdravljenje glavne diagnoze, • postopek, ki se izvaja za zdravljenje dodatne diagnoze, • diagnostični/preiskovalni postopek, povezan z glavno diagnozo, • diagnostični/preiskovalni postopek, povezan z dodatno diagnozo v okviru epizode oskrbe. 1. PRIMER: Glavna diagnoza: kronični cervicitis Dodatne diagnoze: človeški virus papiloma (HPV) menoragija Postopki: dilatacija in kiretaža, diatermija in biopsija materničnega vratu Prvi navedeni postopek: diatermija materničnega vratu (35608-00 [1275] Kavterizacija materničnega vratu), ker gre za postopek, s katerim se je zdravil kronični cervicitis. Številni postopki lahko ustrezajo zgornji definiciji AIHW za klinično intervencijo, vendar če se uporabljajo rutinsko pri zdravljenju diagnoze, ki se kodira, jih morda ni treba kodirati. Na primer mnogi postopki, ki jih izvajajo medicinske sestre, zahtevajo »specialistično usposabljanje«, vendar se ti postopki ne kodirajo. Tudi mnogi radiološki postopki lahko vključujejo »tveganje zaradi postopka« in zahtevajo »posebne prostore ali opremo«, vendar so mnogi pričakovan ali sestavni del diagnostičnega načrta ali načrta terapevtskega zdravljenja, zato se ne kodirajo. Prav tako je znano, da se natančnejši in popolnejši podatki o uporabi nekaterih postopkov pridobijo iz drugih zbirk podatkov (npr. patoloških, radioloških). Klinični koderji morajo upoštevati STKOD 0010 Splošne smernice za klinično dokumentacijo in abstrakcijo in navodila v STKOD 0042 Postopki, ki se običajno ne kodirajo, ter navodila glede uporabe specifičnih postopkov, vključenih v druge Avstralske standarde kodiranja, navedene v tem dokumentu. KOMPONENTE POSTOPKOV Ne kodirajte postopkov, ki so posamezne komponente drugega postopka. Te komponente se običajno obravnavajo kot rutinski ali neločljiv del pomembnejšega postopka, ki se izvaja. 2. PRIMER: • laparotomija kot kirurški pristop • kostni presadek med kraniofacialno rekonstrukcijo • šivanje abdominalne incizije po kirurškem posegu 58 SPP/18 V bolnišnici smo začeli uporabljati novo metodo zdravljenja, ki je še ni v veljavni Klasifikaciji terapevtskih in diagnostičnih postopkov. Kako jo lahko kodiramo? Odgovor: Za nove posege, ki še niso uvrščeni na seznam Klasifikacije terapevtskih in diagnostičnih postopkov, je treba, dokler se z ZZZS ne uskladi drugače, uporabiti kodo z opisom drugi posegi, ki je na koncu vsakega poglavja tega šifranta. SPP/16 V bolnišnici na nekaterih oddelkih izvajamo poseg zunajtelesno odstranjevanje ogljikovega dioksida iz krvi. Poseg ni opredeljen v veljavni Klasifikaciji terapevtskih in diagnostičnih postopkov. Katero šifro lahko uporabimo za razvrščevalnik? Odgovor: Če je bilo izvedeno zunajtelesno odstranjevanje ogljikovega dioksida iz krvi, kodirajte izventelesni krvni obtok, periferna kanilacija (38603-00). SPP/20 Katere posege se vnese v razvrščevalnik v primeru perkutane vstavitve aortne zaklopke (TAVI)? Odgovor: V primeru perkutane vstavitve aortne zaklopke se v razvrščevalnik vnese kodo posega 38488-08 Perkutana zamenjava aortne zaklopke z biološko protezo. 0019 OPUŠČEN, PREKINJEN ALI NEKONČAN POSTOPEK Postopek se lahko opusti, prekine ali ne konča zaradi nepredvidenih okoliščin. To pomeni, da se postopek po uporabi anestezije, prvotni inciziji ali pregledu/eksploraciji modra ne bo nadaljeval. Če se postopek opusti, prekine ali ne konča, dodelite: • kodo stanja, ki zahteva postopek (glavno diagnozo), • Z53.3 Začeti postopek opuščen kot dodatno diagnozo, • kodo stanja ali zapleta, odgovornega za opustitev postopka, kot dodatno diagnozo, če je znana, • kode KTDP, kot je primerno, s kodiranjem v sklopu opravljenega postopka. Opomba: Ustrezna koda COF je navedena pred kodami pri posameznih primerih. 1. PRIMER: Bolnik je sprejet za izvedbo laparoskopske apendektomije v splošni anesteziji zaradi apendicitisa. Kirurg izvede laparoskopijo, vendar zaradi srčnega zastoja pri bolniku na operacijski mizi ne opravi apendektomije. Uspešno se izvede oživljanje. Kode: (2) K35.8 Akutni apendicitis, drugi in neopredeljeni (1) Z53.3 Začeti postopek opuščen (1) I46.0 Srčni zastoj z uspešnim oživljanjem 30390-00 [984] Laparoskopija 92514-99 [1910] Splošna anestezija, ASA 99 2. PRIMER: Bolnik je sprejet za izvedbo levostranske hemikolektomije (v splošni anesteziji, ASA 3) zaradi adenokarcinoma descendentnega kolona. Izvede se eksplorativna laparotomija, vendar se trebuh zaradi obsežnih metastaz v peritonealni votlini zapre brez resekcije. Kode: (2) C18.6 Maligna neoplazma descendentnega kolona (2) M8140/3 Adenokarcinom BDO (2) C78.6 Sekundarna maligna neoplazma retroperitoneja in peritoneja (2) M8140/6 Adenokarcinom, metastatski BDO (1) Z53.3 Začeti postopek opuščen 59 30373-00 [985] Eksplorativna laparotomija 92514-39 [1910] Splošna anestezija, ASA 39 NEUSPEŠNI POSTOPKI Klinični koderji morajo biti previdni, kadar je postopek dokumentiran kot »neuspešen«. To lahko pomeni, da se nekatere komponente postopka morda niso izvedle uspešno, čeprav je bil dosežen pričakovani izid. V teh okoliščinah ne dodelite kode Z53.3 Začeti postopek opuščen, ampak dodelite kodo KTDP za izveden postopek. Opomba: Kode KTDP za neuspešne porodne postopke (npr. 90468-05 [1337] Neuspeli kleščni porod ali 90469-01 [1338] Neuspela vakuumska ekstrakcija ploda) se dodelijo, kadar ni dosežen pričakovani izid (tj. poskus poroda s kleščami ali vakuumom, ki ni uspešen). V teh primerih ne dodelite kode Z53.3 Začeti postopek opuščen. Glejte tudi STKOD 1505 Kode za porod in asistiran porod. 3. PRIMER: Bolnik je sprejet za izvedbo koronarnega angiograma (s sedacijo) zaradi znane bolezni koronarnih arterij (BKA). Prvotni pristop prek desne femoralne arterije ni uspešen, vendar kirurg postopek nadaljuje prek desne radialne arterije in uspešno izvede koronarni angiogram. Kode: (2) I25.11 Aterosklerotična srčna bolezen nativnih koronarnih arterij 38215-00 [668] Koronarna angiografija 92515-99 [1910] Sedacija, ASA 99 MINIMALNO INVAZIVNI POSEG (SKOZI MAJHNO INCIZIJO) S PREHODOM NA ODPRTI POSTOPEK Kadar se predvideno minimalno invazivni postopek spremeni v odprt postopek, dodelite prvo kodo za odprt postopek, ki ji sledi ustrezna spodnja koda: • 90343-00 [1011] Endoskopski poseg s prehodom na odprt postopek • 90343-01 [1011] Laparoskopski poseg s prehodom na odprt postopek • 90613-00 [1579] Artroskopski poseg s prehodom na odprt postopek Opomba: Medtem ko sta kodi 90343-00 in 90343-01 v poglavju 10 Klinični posegi na prebavnem sistemu, se dodelita s kodami iz katerega koli poglavja za opredeljevanje endoskopskega ali laparoskopskega postopka, ki preide na odprt postopek. 4. PRIMER: Bolnik je sprejet za izvedbo endoskopskega sproščanja živca v karpalnem kanalu v splošni anesteziji zaradi sindroma karpalnega kanala. Med postopkom se kirurg odloči za prehod na odprt postopek. Kode: (2) G56.0 Sindrom karpalnega kanala 39331-01 [76] Sprostitev medianega živca v karpalnem kanalu 90343-00 [1011] Endoskopski poseg s prehodom na odprt postopek 92514-99 [1910] Splošna anestezija, ASA 99 5. PRIMER: Bolnica je sprejeta za izvedbo laparoskopsko asistirane vaginalne histerektomije v splošni anesteziji zaradi menoragije. Med postopkom se kirurg odloči za prehod na odprto totalno abdominalno histerektomijo. Kode: (2) N92.0 Premočna in prepogosta menstruacija v rednih časovnih razmikih 35653-01 [1268] Totalna abdominalna histerektomija 90343-01 [1011] Laparoskopski poseg s prehodom na odprt postopek 92514-99 [1910] Splošna anestezija, ASA 99 60 6. PRIMER: Bolnik je sprejet za izvedbo artroskopske meniskektomije v splošni anesteziji zaradi raztrganine zadnjega roga desnega medialnega meniskusa v obliki ročaja košare. Po artroskopskem pregledu se je postopek zaradi težav z anatomijo nadaljeval z odprto meniskektomijo. Kode: (2) M23.22 Motnja zadnjega roga medialnega meniskusa zaradi stare raztrganine ali poškodbe 49503-00 [1505] Meniskektomija 90613-00 [1579] Artroskopski poseg s prehodom na odprt postopek 92514-99 [1910] Splošna anestezija, ASA 99 0020 OBOJESTRANSKI/VEČKRATNI POSTOPKI OBOJESTRANSKI POSTOPKI Opredelitev Obojestranski postopki vključujejo enak organ/strukturo na različnih straneh telesa v isti kirurški epizodi. 1. Postopki z obojestransko kodo KTDP vključuje enojno kodo za obojestranske postopke, pri katerih ima motnja/indikacija pogosto obojestranski učinek (npr. kolenski osteoartritis, policistična jajčnika, kozmetični kirurški poseg na vekah, hallux valgus). Na primer: • • • • • • • • • • obojestranska orhidektomija, obojestranska reparacija stegenske kile, obojestransko sondiranje solznonosnih vodov, obojestranska enostavna mastektomija, obojestranska zamenjava kolena, obojestranska korekcija nepravilnosti hallux valgus, obojestranski presadek na očesni veki, obojestranska ooforektomija, sterilizacija, vazektomija. Klasifikacija Kadar se navede kodo za obojestranski postopek, jo dodelite samo enkrat. 2. Inherentno obojestranski postopki Druga skupina »psevdo-obojestranskih« postopkov, ki v KTDP niso izrecno opisani kot obojestranski, vključuje diagnostične ali terapevtske postopke, ki imajo eno vstopno točko, vendar vplivajo na obojestranske strukture, običajno žile, na primer koronarna angiografija ali tonzilektomija. Klasifikacija Če je koda predvidena za dvostranski postopek, jo dodelite enkrat. 3. Postopki brez možnosti obojestranskega kodiranja KTDP ne vključuje obojestranske možnosti za vse postopke na obojestranskih organih/strukturah. Na primer kode obojestranskih postopkov ne obstajajo za naslednje: • • • ekstrakcija katarakte, postopki na šarenici, mastoidektomija, 61 • • stapedektomija, oskrba zloma – npr. maksila, nadlahtnica. Klasifikacija Kadar za obojestranski postopek ni posebne kode, jo dodelite dvakrat, na primer stapedektomija, ekstrakcija katarakte, redukcija zlomov obeh nadlahtnic. VEČKRATNI POSTOPKI Opredelitev KTDP organe, bolezni in mesta običajno navaja v ednini, saj to omogoča skladnost in preprosto posodabljanje. Na primer naslov kode intranazalna odstranitev polipa iz maksilarnega sinusa vključuje odstranitev enega ali več polipov. Zato se lahko polip interpretira kot polip, polipa ali polipi. Drugi primeri vključujejo bradavico(-e), kožni(-e) izrastek(-ke), biopsijo/biopsije, lezijo(-e). Za enostavnost izražanja se v naslednjem delu uporablja »dvorana«. Ta izraz je treba razlagati kot operacijsko dvorano ali kateri koli drug kraj, kjer se med epizodo bolnišnične oskrbe izvede postopek, na primer enota za intenzivno nego, na oddelku. Klasifikacija 1. ENAK POSTOPEK, ki se ponavlja med epizodo oskrbe ob RAZLIČNIH obiskih dvorane Postopek, ki se ponavlja med bolnišnično oskrbo ob različnih obiskih dvorane, je treba kodirati tolikokrat, kolikorkrat je opravljen. Za to pravilo obstajajo naslednje izjeme: • postopki, vključeni v STKOD 0042 Postopki, ki se običajno ne kodirajo; • postopki s posebnimi pravili v drugih standardih kodiranja, kot so: • obloge za opekline (glejte STKOD 1911 Opekline), • farmakoterapija (glejte STKOD 0044 Farmakoterapija), • krvne transfuzije (glejte STKOD 0302 Transfuzije krvi), • multidisciplinarni zdravstveni postopki (glejte STKOD 0032 Sorodni zdravstveni postopki), • dializa (glejte STKOD 1404 Sprejem zaradi dialize za zdravljenje ledvic), • postopki, povezani z duševnim zdravjem (glejte 0534 Specifični postopki, povezani s psihiatričnimi zdravstvenimi storitvami), • radioterapija (glejte STKOD 0229 Radioterapija). 1. PRIMER: Pri bolniku se ob dveh ločenih obiskih dvorane med epizodo oskrbe izvede drenaža abscesa Bartholinijeve žleze. Kode: 35520-00 [1290] 35520-00 [1290] Zdravljenje abscesa Bartholinijeve žleze Zdravljenje abscesa Bartholinijeve žleze Dodelite kodo za vsak obisk dvorane. 2. ISTI POSTOPEK, ki se ponavlja ob obisku operacijske sobe in vključuje ENO VSTOPNO TOČKO/TOČKO PRISTOPA in podobne/enake lezije Tem vrstam postopkov dodelite eno kodo. Na primer: • • • večkratna kolenska meniskektomija, embolizacija več žil (npr. leve in desne maternične arterije), kolonoskopija s polipektomijami (KTDP vključuje nekaj posebnih kod za večkratne postopke (npr. rigidna sigmoidoskopija s polipektomijo, ki vključuje odstranitev 9 polipov) in kadar so take kode na voljo, jih je treba ustrezno dodeliti), 62 • • • • • cistoskopija z biopsijami sečnega mehurja, laparoskopska aspiracija cist jajčnika, intranazalna odstranitev polipov iz maksilarnega sinusa, endoskopska ekscizija lezij ali tkiva anusa, vstavitev več žilnih opornic. 3. ISTI POSTOPEK, ki se ponavlja ob obisku operacijske sobe in vključuje ENO VSTOPNO TOČKO/TOČKO PRISTOPA in različne lezije Kodo dodelite vsakemu mestu. Na primer: • šivanje kite in arterije v dlani skozi eno incizijo zahteva dve kodi. 4. ISTI POSTOPEK, ki se ponavlja ob obisku operacijske sobe in vključuje VEČ KOT ENO VSTOPNO TOČKO/TOČKO PRISTOPA in več kot eno neobojestransko mesto Vpišite kodo za vsak postopek, kjer obstaja posebna vstopna točka/točka pristopa za vsak postopek. Primeri postopkov v tej kategoriji so: • • artrodeza več sklepov, tenotomija na različnih predelih telesa. 5. Odstranitev, ekscizija ali biopsija kožne ali podkožne lezije (lezij) Za več ekscizij ali biopsij ali odstranitev, izvedenih na: • • ločenih kožnih lezijah: dodelite toliko ustreznih kod, kot je izvedb; isti leziji: ustrezno kodo dodelite enkrat. Za ekscizijo ali biopsijo ali odstranitev kožnih lezij, ponovljeno med epizodo oskrbe pri ločenih obiskih dvorane – glejte točko 1. 2. PRIMER: Ekscizija dveh lezij z nadlakti. Kode: 31205-00 [1620] 31205-00 [1620] Izrezanje spremembe (lezije) kože in podkožnega tkiva drugega mesta Izrezanje spremembe (lezije) kože in podkožnega tkiva drugega mesta 3. PRIMER: Ekscizija štirih lezij na očesni veki (1), nosu (1) in vratu (2). Kode: 31230-00 [1620] 31230-01 [1620] 31235-01 [1620] 31235-01 [1620] Izrezanje spremembe (lezije) kože in podkožnega tkiva veke Izrezanje spremembe (lezije) kože in podkožnega tkiva nosu Izrezanje spremembe (lezije) kože in podkožnega tkiva vratu Izrezanje spremembe (lezije) kože in podkožnega tkiva vratu 4. PRIMER: Eno kodo dodelite samo pri naslednjih primerih: • diatermija analnih bradavic, • diatermija vulvarnih bradavic, • odstranitev bradavic na podplatu, • ekscizija analnih kožnih izrastkov, • več ekscizij ali biopsij iste lezije. 5. PRIMER: 3-krat biopsija skvamoznega karcinoma (SCC) (1) na obrazu. Koda: 30071-00 [1618] Biopsija kože in podkožnega tkiva 63 6. PRIMER: Biopsija bazalnoceličnega karcinoma (BCC) na podlakti in mešani nevus na vratu. Kode: 30071-00 [1618] 30071-00 [1618] Biopsija kože in podkožnega tkiva Biopsija kože in podkožnega tkiva 6. Zobozdravstveni postopki Opomba: ta del se v Sloveniji ne uporablja za namene financiranja ali poročanja za nacionalno statistiko. Poglavje o zobozdravstvenih postopkih je zasnovano na podlagi postopkov, kot so: diagnostični postopki, preventivni postopki, parodontoza, ustna kirurgija itd. Sekundarna os se v večini primerov nanaša na vrsto postopka. Pri kodah, navedenih v poglavju 6 Dentalni posegi (blokih 450–490), uporabite naslednje smernice: • Kode, ki vključujejo sklic število zob, se dodelijo enkrat. Na primer 97311-03 [457] Ekstrakcija 3 zob ali delov 3 zob opredeljuje odstranitev 3 zob, zato se to kodo dodeli enkrat za vsak obisk dvorane. • Pri kodah, ki opredeljujejo »na zob«, »na korenino« ali »na zobni vršiček« (ipd.), dodelite toliko kod, kot je izvedb. Na primer 97171-00 [455] Odontoplastika, po zobu, izvedena na šestih zobeh, se dodeli šestkrat. • Pri kodah, ki ne opredeljujejo števila zob, dodelite toliko kod, kot je izvedb. Na primer 97414-00 [462] Vitalna amputacija zobne pulpe, izvedena na štirih zobeh, se dodeli štirikrat. 0022 PREGLED V ANESTEZIJI Pregled v anesteziji se sme kodirati kot postopek samo, če je to edini izvedeni postopek. Pri naslednjem primeru se ne kodira. Postopki, zabeleženi na poročilu o kirurškem posegu: ekscizija vaginalne ciste in pregled v anesteziji. Če v seznamu ni jasne navedbe, ki bi omogočala kodiranje »pregleda« na opredeljenem mestu, dodelite kodo za »drugo vrsto diagnostičnega posega« na tem mestu. Če na seznamu ni vnosa za »drugo vrsto diagnostičnega postopka«, dodelite kodo za »drugo vrsto postopka« na tem mestu. Morda bo treba mesto preveriti pri zdravniku. Kodirati je treba tudi vrsto anestezije (glejte STKOD 0031 Anestezija). 1. PRIMER: Pregled v anesteziji, ki se na materničnem vratu opravi z uporabo intravenske splošne anestezije. Koda: 35500-00 [1296] 92514-99 [1910] Ginekološki pregled Splošna anestezija, ASA 99 0023 LAPAROSKOPSKI/ARTROSKOPSKI/ENDOSKOPSKI KIRURŠKI POSEG Če se poseg izvede laparoskopsko, artroskopsko ali endoskopsko in ni kode, ki obsega endoskopijo in postopek, je treba kodirati oba postopka. 1. PRIMER: Laparoskopska odstranitev žolčnika. Koda: 30445-00 [965] Laparoskopska holecistektomija 64 2. PRIMER: Laparoskopska hepatektomija. Najprej navedeni postopek: Povezan postopek: 30418-00 [953] 30390-00 [984] Hepatektomija Laparoskopija 0024 PANENDOSKOPIJA V KTDP izraz panendoskopija obsega endoskopije prebavil, na primer gastroskopijo, duodenoskopijo, ileoskopijo in ezofagogastroduodenoskopijo (OGD). Glejte KTDP, bloke: [1005] Panendoskopija [1006] Panendoskopija z odstranitvijo tujka [1007] Panendoskopija z destrukcijo [1008] Panendoskopija z ekscizijo Ezofagoskopije pa so razvrščene ločeno. Glejte KTDP, bloke: [850] Ezofagoskopija [851] Endoskopska skleroterapija lezij požiralnika [852] Odstranitev tujka iz požiralnika [853] Drugo dodajanje, vstavljanje ali odstranitev na požiralniku [856] Destruktivni posegi na požiralniku [861] Druge resekcije požiralnika [862] Dilatacija požiralnika Izraz panendoskopija se lahko tudi uporablja za endoskopije respiratornega trakta in sečil. Zato je treba endoskopije drugje kot na prebavni cevi pravilno kodirati do najglobljega videnega mesta. Endoskopija ileuma (vključno z ilealno biopsijo) se lahko izvede skozi zgornja ali spodnja prebavila. Vnosi na seznamu pod »ileoskopija« vam pomagajo pri dodeljevanju pravilne kode. PRIMERI: 1. Panendoskopija, ki vključuje požiralnik, želodec, dvanajstnik in ileum. Koda: 30473-05 [1005] Koloileoskopija [Ileoskopija, Jejunoskopija], 2. Panendoskopija spodnjih prebavil s pregledom ileuma. Koda: 32090-00 [905] Fiberoptična kolonoskopija do cekuma 3. Panendoskopija, ki vključuje žrelo, grlo in bronhus. Koda: 41889-05 [543] Bronhoskopija 4. Panendoskopija sečnega mehurja. Koda: 36812-00 [1089] Cistoskopija 0029 KODIRANJE POGODBENIH POSTOPKOV Prospektivni programi so določeni v Splošnem dogovoru, beleženje pa opredeljeno z ustrezno okrožnico ZAE (ZZZS). Če se zdravljenje v bolnišnici izvaja skladno s pogodbeno ureditvijo med dvema bolnišnicama, je treba vse postopke, izvedene skladno s pogodbo, zabeležiti in kodirati v obeh bolnišnicah. Bolnišnica, ki ne izvede postopka, mora z indikatorjem označiti ustrezno kodo. 65 0030 PRIDOBIVANJE IN PRESADITEV ORGANOV, TKIVA TER CELIC AVTOLOGNO DAROVANJE Avtologni darovalec je bolnik z znano boleznijo (npr. malignostjo), ki je sprejet zaradi darovanja svojih lastnih celic za poznejšo ponovno infundiranje/transplantacijo. KLASIFIKACIJA Dodelite: • kodo MKB-10-AM za stanje, ki se bo zdravilo s pridobljenimi celicami, • kode KTDP, če je primerno. ALOGENSKO DAROVANJE Alogenski darovalec daruje organ(-e)/tkivo/celice za infundiranje/transplantacijo v drugo osebo. KLASIFIKACIJA 1. Živi darovalci Bolniki, sprejeti za darovanje organa(-ov)/tkiva/celic, imajo običajno glavno diagnozo, dodeljeno iz kategorije Z52 Darovalci organov in tkiv ali Z51.81 Afereza – glejte tudi preglednico Pridobivanje in transplantacija organov/tkiva. Dodelite tudi kodo(-e) KTDP, izvedene med epizodo oskrbe. 2. Darovanje po smrti v bolnišnici Za klasifikacijo odvzema organa(-ov)/tkiva/celic pri preminulih darovalcih veljajo naslednje smernice. a. Pri epizodi, med katero bolnik umre: • kot glavno diagnozo dodelite stanje, ki je bilo razlog za sprejem, • kot dodatno diagnozo dodelite Z00.5 Pregled morebitnega dajalca organa ali tkiva, da navedete namen postopka, tudi če se pozneje ne odvzamejo organi, • ne dodelite kode (kod) KTDP za odvzem med to epizodo. b. Pri epizodi odvzema: • kot glavno diagnozo dodelite ustrezno kodo kategorije Z52 Darovalci organov in tkiv, tudi če se organi pozneje ne presadijo. Ne dodelite diagnoz iz prvotne epizode ali vzroka smrti, saj bodo kodirani že med prvotno epizodo, • dodelite kodo(-e) KTDP za odvzem, izveden med epizodo, • kot dodatno kodo dodelite 96231-00 [1886] Strojna perfuzija za presaditev organov, če se med odvzemom organov uporabi strojna perfuzija. 3. Bolniki, ki prejmejo presajeni(-e) organ(-e)/tkivo/celice: • dodelite kodo za stanje, ki zahteva transplantacijo organa(-ov)/tkiva/celic, • dodelite ustrezno(-e) kodo(-e) KTDP za transplantacijo, • ne dodelite kod za odstranitev okvarjenega(-ih) organa(-ov). 66 Bolniki, vključeni v domino-transplantacijo (tj. ko bolnik prejme in daruje organe med isto epizodo oskrbe, npr. prejme srce in pljuča ter daruje pljuča): • dodelite kodo(-e) dodatne diagnoze iz kategorije Z52 Darovalci organov in tkiv, • dodelite dodatno(-e) kodo(-e) KTDP za postopke odvzema. PREGLEDNICA ALOGENSKEGA PRIDOBIVANJA IN TRANSPLANTACIJE ORGANOV/TKIV/CELIC ORGAN/TKI VO KODA DIAGNOZE PRI ALOGENSKE M ODVZEMU Kri (komponente) z aferezo Z51.81 KODA POSTOPKA PRI EPIZODI ODVZEMA Blok [1892] Afereza KODA POSTOPKA PRI EPIZODI TRANSPLANTACIJE Blok [802] Presaditev krvotvornih matičnih celic (iz kostnega mozga, iz venske krvi) Blok [1893] Aplikacija krvi in krvnih izdelkov Kri, polna Z52.00 13709-00 [1891] Pridobivanje krvi za transfuzijo 13706-01 [1893] Uporaba polne krvi Kri, drugi produkti Z52.08 Blok [1891] Terapevtski odvzem in obdelava krvnega/kostnega mozga Blok [1893] Aplikacija krvi in krvnih izdelkov Kost Z52.2 Blok [1563] Druge ekscizije kosti na drugih mestih skeletnega mišičja Glejte abecedni seznam KTDP – Presadek/kost/glede na mesto. Kostni mozeg Z52.3 13700-00 [801] Odvzem kostnega mozga za presaditev Blok [802] Presaditev krvotvornih matičnih celic (iz kostnega mozga, iz venske krvi) Hondrocit (hrustanec) Z52.8 Blok [1561] Ekscizije sklepa ali drugih mest skeletnega mišičja Blok [1906] Vsaditev hormona ali živega tkiva Roženica Z52.5 42506-00 [161] Enukleacija zrkla brez vsadka Blok [173] Keratoplastika Srce Z52.7 90204-00 [659] Odvzem dajalčevega srca za presaditev 90205-00 [660] Presaditev srca Pljuča Z52.8 38438-03 [553] Odstranitev pljuč dajalca za transplantacijo Blok [555] Transplantacija pljuč Srce in pljuča Z52.8 90204-01 [659] Odvzem dajalčevega srca in pljuč za presaditev 90205-01 [660] Presaditev srca ali pljuč Ledvica Z52.4 Blok [1050] Popolna nefrektomija pri transplantaciji Blok [1058] Transplantacija ledvice 67 Limbalne matične celice Z52.8 42683-00 [254] Ekscizija lezije ali tkiva veznice 90065-00 [174] Transplantacija limbalnih matičnih celic Jetra Z52.6 96258-01 [953] Laparoskopski odvzem jeter za transplantacijo, živ darovalec 90317-00 [954] Presaditev jeter 96258-02 [953] Odvzem jeter za transplantacijo, živ darovalec 96258-03 [953] Odvzem jeter za transplantacijo, truplo Transplantacija trebušne slinavke Trebušna slinavka Z52.8 Blok [978] Pankreatektomija 90324-00 [981] Koža Z52.1 90669-00 [1634] Izrezanje kože za kožni presadek Ustrezna koda iz blokov od [1640] do [1650] Matične celice (periferna Z51.81 13750-04 [1892] Afereza krvotvornih matičnih celic Blok [802] 13750-05 [1892] Afereza krvotvornih matičnih celic s krioohranitvijo Presaditev krvotvornih matičnih celic (iz kostnega mozga, iz venske krvi) 13750-04 [1892] Afereza krvotvornih matičnih celic Blok [802] Presaditev krvotvornih matičnih celic (iz kostnega mozga, iz venske krvi) kri) z aferezo Matične celice, iz kostnega mozga Z52.3 13750-05 [1892] Afereza krvotvornih matičnih celic s krioohranitvijo 0031 ANESTEZIJA TA STANDARD SE NANAŠA SAMO NA ANESTEZIJO (DELNO ALI POPOLNO IZGUBO OBČUTENJA), ANESTETIKE (ZDRAVILA ZA IZVAJANJE ANESTEZIJE) IN NEKATERE VRSTE POPOSTOPKOVNE ANALGEZIJE. OPREDELITEV Možganska anestezija Izraz »možganska anestezija« v KTDP obsega anestetične postopke splošne anestezije in sedacije. 1. Splošna anestezija Kodo 92514-XX [1910] Splošna anestezija je treba dodeliti vsem vrstam splošne anestezije. To vključuje intravensko anestezijo, inhalacijsko anestezijo ali kombinacijo obeh. 2. Sedacija Razlika med sedacijo in splošno anestezijo v klinični dokumentaciji je pogosto nejasna. Za namene klasifikacije v KTDP se lahko kodo 92515-XX [1910] Sedacija dodeli, kadar se anestetik daje v okviru splošne anestezije (tj. intravensko ali inhalacijsko ali oboje) in ni nobene dokumentacije o uporabi umetne 68 dihalne poti, kot je endotrahealni tubus, laringealna maska (npr. LM3, LMA4), faringealna maska (npr. PM3) ali orofaringealni tubus. Peroralna sedacija se ne kodira. Prevodna anestezija Izraz »prevodna anestezija« v KTDP obsega anestetične postopke osrednjega živčnega bloka, območnega živčnega bloka in infiltracije lokalne anestezije. 1. Osrednji živčni blok Kodo 92508-XX [1909] Osrednji živčni blok je treba dodeliti pri epiduralni, spinalni ali kavdalni anesteziji (ali kakršni koli njihovi kombinaciji) in vključuje injiciranje ter infundiranje. Vrsta uporabljenega zdravila (opioid, lokalni anestetik ali druga terapevtska snov) ni potrebna za dodelitev kode. 2. Regionalni živčni blok Kode za regionalne živčne bloke se delijo glede na splošen anatomski predel anestezije in ne glede na točko uporabe, tj. dejanski vključen živec ni potreben za dodelitev ustrezne kode. 3. Infiltracija lokalne anestezije 92513-XX [1909] Lokalna anestezija se dodeli pri uporabi lokalnega anestetika, kadar je učinek anestezije omejen na lokalizirano tkivo. (Glejte Klasifikacija, točka 4.) Ocena stanja po razredih Anesthesiologists, ASA) ASA (angl. American Society of Kode v blokih [1333] Analgezija in anestezija med porodom, [1909] Prevodna anestezija in [1910] Možganska anestezija zahtevajo razširitev z dvema znakoma, ki predstavlja bolnikov razred ASA. Preglednica teh rezultatov je vključena na začetku posameznih blokov v preglednem seznamu KTDP. Prvi znak razširitve z dvema znakoma pri kodi postopka je rezultat ASA, predstavljen v prvem stolpcu preglednice. Drugi znak razširitve označuje, ali je modifikator »E« zabeležen na anestezijskem obrazcu poleg rezultata ASA. »E« (angl. emergency) označuje postopek, ki se izvede v nujnem primeru in je lahko povezan s suboptimalno možnostjo nadzora tveganja. Modifikator »E« pomeni uporabo »0« na zadnjem mestu kode postopka. Te podatke je treba na anestezijski obrazec zabeležiti v času posega, pred dodelitvijo teh kod. Če rezultat ASA ni dokumentiran ali ni navedenega podatka o nujnem primeru, je treba kot mašilo dodeliti števko »9«. Rezultat ASA, pri katerem ena vrednost ASA ni jasno dokumentirana (npr. 2/3 ali 2-3), ni pravilna uporaba razreda ASA. Tak rezultat je treba preveriti pri anesteziologu, če pa to ni mogoče, dodelite kodo, ki predstavlja večji rezultat. PRIMERI 1. Bolnik prejme splošni anestetik pri kardiološkem kirurškem posegu in rezultat ASA se dokumentira kot 2. Koda: 92514-29 [1910] Splošna anestezija, ASA 29 2. Bolnik prejme sedacijo pri kirurškem posegu na katarakti v dvorani, rezultat ASA pa ni dokumentiran. Koda: 92515-99 [1910] Sedacija, ASA 99 69 3. Bolnik prejme splošno anestezijo in regionalni živčni blok v spodnjem udu zaradi več poškodb na nogi; rezultat ASA je dokumentiran kot 3E. Kode: 92514-30 [1910] Splošna anestezija, ASA 30 92512-30 [1909] Področna anestezija spodnje okončine, ASA 30 4. Bolnik prejme sedacijo pri gastroskopiji in rezultat ASA je dokumentiran kot 1/2. Ni mogoče pridobiti pojasnila glede rezultata ASA. Koda: 92515-29 [1910] Sedacija, ASA 29 Popostopkovna analgezija Izraz »popostopkovna analgezija« v KTDP obsega samo postopke, ki povzročajo neprestano pooperacijsko analgezijo prek neprekinjenega infundiranja IN ki so jih uvedli v operacijski dvorani (operacijski sobi ali enoti za okrevanje). KLASIFIKACIJA 1a. Dodelite samo eno kodo iz bloka [1910] Možganska anestezija za vsak »obisk dvorane« ne glede na to, kje v bolnišnici se izvede postopek, na primer operacijska dvorana, endoskopska enota, oddelek za nujno pomoč, katetrski laboratorij, pri čemer je treba uporabiti naslednjo hierarhijo (navedeno od največje do najmanjše prioritete). [1910] Možganska anestezija i. Splošna anestezija (92514-XX) ii. Sedacija (92515-XX) 1b. Dodelite kodo(-e) iz bloka [1909] Prevodna anestezija (brez 92513-XX [1909] za vsak »obisk dvorane« ne glede na to, kje v bolnišnici se izvede postopek, na primer operacijska dvorana, endoskopska enota, oddelek za nujno pomoč, katetrski laboratorij. Vsaka vrsta prevodne anestezije se sme dodeliti samo enkrat (glejte 5. primer): [1909] Prevodna anestezija i. Osrednji živčni blok (92508-XX) ii. Področna anestezija (kode 92509-XX, 92510-XX, 92511-XX, 92512-XX) iii. Intravenozni blok (92519-XX) 5. PRIMER: Bolnik prejme spinalni blok in blok femoralnega živca pri totalni zamenjavi kolena; rezultat ASA je dokumentiran kot 2. Kode: 92508-29 [1909] 92512-29 [1909] Osrednji živčni blok, ASA 29 Področna anestezija spodnje okončine, ASA 29 2. Če se enaka anestezija uporabi več kot enkrat v celotni epizodi oskrbe med različnimi »obiski operacijske dvorane«, (npr. dve splošni anesteziji), jo je treba kodirati tolikokrat, kot je bila izvedena. 3. Osrednjim živčnim blokom med porodom se dodeli eno kodo iz bloka [1333] Analgezija in anestezija med porodom. 92506-XX [1333] Osrednji živčni blok med porodom se dodeli pri uporabi kavdalnega, epiduralnega in/ali spinalnega bloka s pomočjo injiciranja ali infundiranja zaradi lajšanja bolečine med porodom. Če rojevanje preide v porod s carskim rezom in se pri tem postopku ali katerem koli drugem porodnem postopku še vedno uporablja osrednji živčni blok, dodelite 92507-XX [1333] Osrednji živčni blok med porodom. To kodo je mogoče dodeliti, tudi če se isti 70 osrednji živčni blok po vaginalnem porodu še naprej uporablja pri poporodnih postopkih, kot sta odstranitev preostale posteljice in/ali reparacija porodne poškodbe. Če se osrednji živčni blok uporabi samo za anestezijo pri carskem rezu ali porajanju, dodelite 92508XX [1909] Osrednji živčni blok. 4. Ne dodelite kode 92513-XX [1909] Lokalna anestezija. 5. Kode za osrednji živčni/področni blok v bloku [1912] Popostopkovna analgezija se smejo dodeliti samo za obravnavo (neprekinjeno infundiranje/injiciranje bolusa/polnitev) blokov, ki so bili predhodno uvedeni za lajšanje bolečine/anestezijo v porodnišnici in/ali operacijski dvorani (kirurški enoti ali enoti za okrevanje). Začetna uvedba osrednjega živčnega/regionalnega bloka ni neločljivo povezana s temi kodami, zato jo mora predstavljati ustrezna koda iz bloka [1909] Prevodna anestezija ali [1333] Analgezija in anestezija med porodom. Ne dodelite kod iz tega bloka, če se infundiranje začne po izhodu iz operacijske dvorane (operacijske sobe ali enote za okrevanje). Če se med pooperacijskim obdobjem uporabi več kot ena vrsta infundiranja, dodelite ustrezne kode iz bloka [1912] Popostopkovna analgezija s spodnjega seznama: [1912] Popostopkovna analgezija i. Oskrba osrednjega živčnega bloka (92516-00) ii. Oskrba področne anestezije (kode 92517-00, 92517-01, 92517-02, 92517-03) 6. Kodo(-e) anestetika razvrstite v zaporedje takoj za kodo postopka, s katerim je povezan. Če je za zajem vseh komponent postopka potrebna več kot ena koda, kodo(-e) anestetika(-ov) navedite takoj za nizom kod. 7. Kadar je za izvedbo postopka potrebna možganska anestezija, se ne smejo kodirati postopki, ki se običajno ne kodirajo (glejte STKOD 0042 Postopki, ki se običajno ne kodirajo). Na primer EEG, izveden v sedaciji, zahteva kodi za EEG (elektroencefalogram) in sedacijo. 8. Kode za anestezijo, povezane s tem standardom, so v naslednjih blokih: [1333] Analgezija in anestezija med porodom [1909] Prevodna anestezija [1910] Možganska anestezija [1912] Po-postopkovna analgezija 0032 SORODNI ZDRAVSTVENI POSTOPKI KLASIFIKACIJA 1. Pri hospitaliziranih bolnikih je za kodiranje treba dodeliti samo eno ali več splošnih kod iz bloka [1916] Generalizirani sorodni postopki. Vendar pa klinične koderje spodbujamo, da za sorodne zdravstvene postopke uporabljajo bolj specifične kode, da bolje opredelijo izvedene postopke. 2. Če želite dodeliti splošno kodo, ki predstavlja strokovno skupino, jo je treba za epizodo oskrbe dodeliti samo enkrat, ne glede na število specifičnih postopkov, ki jih izvede vključeni zdravstveni delavec. 3. Če želite dodeliti specifične kode in se enak postopek med epizodo oskrbe izvede več kot enkrat, ustrezno kodo dodelite samo enkrat. 71 1. PRIMER: Hospitaliziranega bolnika med epizodo oskrbe pregleda fizioterapevt (pet izvedenih postopkov), socialni delavec (dva izvedena postopka) in dietetik (en izveden postopek). Kode: 95550-03 [1916] 95550-01 [1916] 95550-00 [1916] Sorodni zdravstveni postopki, fizioterapija Sorodni zdravstveni postopki, socialno delo Sorodni zdravstveni postopki, dietetika 2. PRIMER: Poklicni terapevt med epizodo oskrbe izvede trening zaznavanja, senzorično integracijo in izobraževanje glede senzorične motorične funkcije. Fizioterapevt premakne in mobilizira kolenski sklep. Specifične kode: 96113-00 [1875] 96112-00 [1875] 96076-00 [1867] 50115-00 [1905] Trening veščin v spretnosti za orientacijo, zaznavo in pozornost Trening veščin v spretnosti čutil (senzomotorične, senzonevralne) funkcije Nasveti in vzgoja za zdravo življenje in okrevanje Manipulacija/imobilizacija sklepa, ki ni razvrščena drugje Opomba: Dodeliti je mogoče kombinacijo kod iz primerov (1) in (2). Vendar je zaradi doslednosti podatkov za obolevnost priporočljivo dodeliti specifične kode, kadar je dokumentacija na voljo. 0037 POSTOPKI V PEDIATRIJI Izraz »v pediatriji« se uporablja pri nekaterih imenih kod, predvsem v poglavju Klinični posegi na prebavnem sistemu, v katerem je klinično pomembno ločevati postopke, izvedene pri mlajših bolnikih. Na primer: 43906-00 [857] Delna resekcija požiralnika z anastomozo pri otroku 43906-01 [857] Totalna resekcija požiralnika z anastomozo pri otroku Na splošno je mogoče izraz pediatrični uporabiti pri hospitaliziranih bolnikih, mlajših od 16 let, razen če pregledni seznam KTDP ali specifični standard določata drugače. 0038 POSTOPKI, KI SE RAZLIKUJEJO NA PODLAGI VELIKOSTI, TRAJANJA, ŠTEVILA ALI MEST LEZIJ Nekateri postopki v KTDP se razlikujejo na podlagi velikosti, trajanja, števila odstranjenih lezij ali prizadetih mest. 1. PRIMER: 45506-00 [1657] 45512-00 [1657] 13020-00 [1888] 13025-00 [1888] 32078-00 [910] 32081-00 [910] Revizija brazgotine na obrazu dolžine 3 cm ali manj Revizija brazgotine na obrazu dolžine več kot 3 cm Hiperbarična terapija s kisikom, več kot 90 minut in manj kot 3 ure Hiperbarična terapija s kisikom, več kot 3 ure Rigidna sigmoidoskopija s polipektomijo 9 polipov Rigidna sigmoidoskopija s polipektomijo 10 polipov Če v dokumentaciji niso zabeleženi velikost, trajanje postopka, število lezij ali prizadeta mesta, je seznam, v katerem je navedena privzeta koda, splošno vodilo za dodelitev kode. 2. PRIMER: Revizija - brazgotine (koža) (podkožno tkivo) - - na obrazu (dolžine 3 cm ali manj) 45506-00 [1657] 72 - - - dolžine več kot 3 cm 45512-00 [1657] Terapija - hiperbarična s kisikom (90 min) (HBO) 96191-00 [1888] - - več kot 3 ure 13025-00 [1888] Če v zdravstveni kartoteki ni dokumentacije, od zdravnika ni mogoče dobiti dodatnih informacij in seznam ne vsebuje privzete možnosti, uporabite kodo za najmanjšo velikost, najkrajše trajanje, najmanjše število sprememb ali mest, kot je ustrezno. 3. PRIMER: Postopek: Resekcija tumorja karotidne arterije. Resekcija - tumorja - - karotidne arterije (carotidnega telesa) (z reparacijo karotidne arterije) - - - premera 4 cm ali manj 34148-00 [705] - - - - recidivnega 34154-00 [706] - - - premera več kot 4 cm 34151-00 [705] - - - - recidivnega 34154-00 [706] Koda: 34148-00 [705] Resekcija tumorja karotidne arterije premera 4 cm ali manj 4. PRIMER: Postopek: Prekinitev akcesorne poti v srcu. Prekinitev - akcesorne poti (srce) - - ki zajema - - - eno preddvorno votlino 38512-00 [600] - - - obe preddvorni votlini 38515-00 [600] Koda: 38512-00 [600] Prekinitev akcesorne poti, ki zajema eno preddvorno votlino 0039 PONOVNO ODPIRANJE KIRURŠKEGA MESTA Kode za ponovno odpiranje kirurškega mesta se dodelijo za zdravljenje pooperacijskih zapletov, kot je krvavitev: 39721-00 [10] Ponovna kraniotomija oz. kraniektomija po operaciji 90009-00 [49] Ponovna laminotomija ali laminektomija po operaciji 90047-02 [111] Ponovno odprtje rane na ščitnici 38656-01 [562] Retorakotomija zaradi krvavitve po operaciji v prsnem košu, razen po operaciji na srcu 33845-00 [746] Kontrola pooperativne krvavitve ali tromboze po žilnem posegu v trebuhu 33848-00 [746] Kontrola pooperativne krvavitve ali tromboze po žilnem posegu na udu 30385-00 [985] Relaparotomija po operaciji 35759-00 [1299] Nadzor pooperativne krvavitve po ginekološki operaciji, ki ni uvrščen drugje Teh kod se ne dodeli pri poznejšem odpiranju kirurškega mesta zaradi zdravljenja ponovitve stanja ali nepovezanega stanja. 0042 POSTOPKI, KI SE OBIČAJNO NE KODIRAJO Postopki se običajno ne kodirajo, če so rutinski, se izvajajo pri večini bolnikov ali so del drugega postopka (glejte tudi STKOD 0016 Splošne smernice za postopke). Najpomembneje je, da se viri, ki se uporabljajo za izvedbo teh postopkov, pogosto odražajo v diagnozi ali povezanem postopku. To pomeni, da pri določeni diagnozi ali postopku ostaja standardno zdravljenje, ki ga ni treba kodirati. Na primer: 73 • • • diagnoza Collesovega zloma predvideva rentgensko slikanje in uporabo mavca, diagnoza septikemije/sepse predvideva uporabo intravenskih antibiotikov, pri kardioloških kirurških posegih se redno izvaja kardioplegija. KLASIFIKACIJA Kode postopkov, ki se običajno ne kodirajo, se dodelijo samo: • • če je za izvedbo postopka potrebna možganska anestezija (glejte STKOD 0031 Anestezija), če je to glavni razlog za sprejem v enodnevno epizodo oskrbe. To vključuje bolnike, ki so sprejeti dan pred posegom ali odpuščeni dan po posegu, ker sprejem na isti dan zanje ni mogoč ali izvedljiv (npr. starejši bolniki in tisti, ki živijo na oddaljenih lokacijah), če to narekuje drug posebni standard. V takih primerih posebni standard prevlada nad tem seznamom in navedeno kodo se dodeli. Običajno se ne kodirajo spodnji postopki: 1. Uporaba mavca 2. Izpiranje sečnega mehurja s stalnim katetrom Izjema(-e): koda: • • endoskopsko izpiranje koagulov iz mehurja (36842-00 [1092]) endoskopsko nadzorovana hidrodilatacija mehurja (36827-00 [1108]) 3. Kardiopulmonalno oživljanje (mehansko ali nemehansko) 4. Kardiotokografija (CTG) Izjema(-e): direktni nadzor plodu (npr. z elektrodami za skalp ploda) (16514-00 [1341]) 5. Kateterizacija (tj. vstavljanje, zamenjava in/ali odstranitev) – arterijska ali venska (npr. Hickman, PICC (periferno vstavljen osrednji kateter), CVC (osrednji venski kateter), Swan Ganz) ali urinarna Izjema(-e): arterijska ali venska: • kateterizacija srca, opravljena za diagnostične namene (bloka [667] in [668]) • kateterizacija pri novorojenčkih (glejte STKOD 1615 Specifične bolezni in postopki, povezani z bolnim novorojenčkom) • periferna arterijska ali venska kateterizacija z uporabo trombolitičnega ali drugega terapevtskega sredstva za lokalni učinek (blok [741]) Izjema(-e): urinarna: • suprapubična kateterizacija (blok [1093]) 6. Dopplerjevi zapisi 7. Obravnava obvez/rane Izjema(-e): vakuumske (VAC) preveze (90686-02 [1600], 90686-03 [1601]) 8. Zdravljenje z zdravili/farmakoterapija/predpisovanje zdravil (npr. popolna parenteralna prehrana (TPN)) Izjema(-e): kodiranje skladno s smernicami v: • • • • • • • STKOD 0044 Farmakoterapija STKOD 0534 Specifični postopki, povezani s psihiatričnimi zdravstvenimi storitvami STKOD 0943 Trombolitična terapija STKOD 1316 Cementni distančnik/kroglice STKOD 1500 Zaporedje diagnostičnih kod v epizodah porodniške oskrbe STKOD 1511 Prekinitev nosečnosti (splav) STKOD 1615 Specifične bolezni in postopki, povezani z bolnim novorojenčkom 74 9. Elektrokardiografija (EKG) Izjema(-e): ambulantna kontinuirana elektrokardiografija, EKG, aktivira pacient (krožni snemalnik »loop«) (11722-00 [1854]) 10. Elektromiografija (EMG) 11. Slikovni posegi – kode v KTDP, poglavju 20 Slikovni posegi (bloki [1940]–[2016]) in blok [451] Oralni rentgenološki pregled in analiza posnetka) Izjema(-e): koda: • • endoskopski ultrazvok (EUS) (30688-00 [1949]) transezofagealni ehokardiogram (TOE) (55118-00 [1942]) 12. Spremljanje: srce, elektroencefalografija (EEG), žilni tlak Izjema(-e): koda: • radiografsko/video spremljanje z EEG 24 ur (92011-00 [1825]) • stereoelektroencefalografija [SEEG] (92011-01 [1825]) 13. Nazogastrična intubacija, aspiracija in hranjenje Izjema(-e): enteralno dajanje prehranskih spojin (96202-07 [1920]) (glejte STKOD 1615 Specifične bolezni in postopki, povezani z bolnim novorojenčkom) 14. Primarno šivanje kirurških in travmatskih ran Izjema(-e): travmatske rane, ki niso povezane z osnovno poškodbo (glejte STKOD 1217 Reparacija rane kože in podkožja) 15. Provokacijski test 16. Trakcija, če je povezana z drugim postopkom 0044 FARMAKOTERAPIJA SLO D OPREDELITEV Farmakoterapija je zdravljenje stanja z zdravilom(-i). Kemoterapija je vrsta farmakoterapije in se na splošno nanaša na farmakoterapijo pri malignosti ter v manjši meri pri drugih sistemskih stanjih, kot so okužba z virusom HIV (glejte tudi STKOD 0102 HIV/AIDS (virus človeške imunske pomanjkljivosti/sindrom pridobljene imunske pomanjkljivosti)), lupus eritematozus in revmatoidni artritis. Za namene kodiranja je farmakoterapija opredeljena kot: »Uporaba terapevtskih snovi (navadno zdravil), razen krvi in krvnih produktov.« Epizode oskrbe za uporabo farmakoterapije pri bolniku z neoplazmo so lahko: 1. zdravljenje neoplazme 2. zdravljenje stanja, povezanega z neoplazmo ali zdravljenem neoplazme 3. preprečevanje stanja, povezanega z neoplazmo ali zdravljenem neoplazme 4. kombinacija teh dejavnikov Farmakoterapija ima lahko različne poti uporabe, vključno z: 1. intravensko 2. intraarterijsko 75 3. intramuskularno 4. intralezijsko/subkutano 5. intrakavitarno (npr. intraperitonealno, intratekalno, v sečni mehur) 6. peroralno 7. transmukozalno (npr. bukalno, intranazalno, sublingvalno, rektalno) KLASIFIKACIJA KLASIFIKACIJA MKB-10-AM: Epizode oskrbe v istem dnevu za farmakoterapijo pri neoplazmah in stanjih, povezanih z neoplazmami (njihovim zdravljenjem) Če se farmakoterapija uporabi zaradi neoplazme ali stanja, povezanega z neoplazmo (njenim zdravljenjem), in se sprejem ter odpustitev zgodita v istem dnevu, dodelite: • Z51.1 Kemoterapevtsko zdravljenje zaradi neoplazme kot glavno diagnozo, • kodo za neoplazmo, ki se obravnava kot prva dodatna diagnoza (glejte tudi STKOD 0236 Kodiranje malignih bolezni in vrstni red kod), • dodatne diagnostične kode za kakršno koli stanje, povezano z neoplazmo, ali stanja, povezana z zdravljenjem neoplazme, ki izpolnjujejo merila v STKOD 0002 Dodatne diagnoze. Epizode oskrbe v istem dnevu za farmakoterapijo pri stanjih, ki niso neoplazme Pri epizodah oskrbe za uporabo farmakoterapije pri stanjih, ki niso neoplazme, kadar se sprejem in odpustitev zgodita v istem dnevu, dodelite kodo za stanje kot glavno diagnozo (glejte primer 3). Za smernice glede uporabe farmakoterapije pri stanju HIV/AIDS glejte STKOD 0102 HIV/AIDS (virus človeške imunske pomanjkljivosti/sindrom pridobljene imunske pomanjkljivosti). Epizode oskrbe v več dnevih za farmakoterapijo pri neoplazmah Če se farmakoterapija uporabi zaradi neoplazme ali stanja, povezanega z neoplazmo (njenim zdravljenjem), med večdnevnimi epizodami oskrbe: • dodelite kodo za stanje, ki zahteva zdravljenje (glejte 5. primer), • ne dodelite kode Z51.1 Kemoterapevtsko zdravljenje zaradi neoplazme. KLASIFIKACIJA KTDP Če bolnik med epizodo oskrbe večkrat prejme farmakoterapijo za zdravljenje neoplazme ali povezanega stanja in pride v poštev ista koda KTDP, kodo KTDP uporabite samo enkrat. 1. PRIMER: Bolnik je sprejet zaradi izvajanja kemoterapije proti raku prostate v istem dnevu. Bolnik prejme peroralno zdravilo Oradoxel in je odpuščen istega dne. Kode: Z51.1 Kemoterapevtsko zdravljenje zaradi neoplazme C61 Maligna neoplazma prostate (obsečnice) M8000/3 Neoplazma, maligna 96203-00 [1920] Oralno dajanje antineoplastičnega zdravila 2. PRIMER: Bolnica s kostnimi metastazami raka dojke je sprejeta zaradi intravenske (i.v.) infuzije zdravila Aredia (zaradi hiperkalciemije) v okviru enodnevne bolnišnice. 76 Kode: Z51.1 C79.5 M8000/6 C50.M8000/3 E83.5 Kemoterapevtsko zdravljenje zaradi neoplazme Sekundarna maligna neoplazma kosti in kostnega mozga Neoplazma, metastatska Maligna neoplazma dojke Neoplazma, maligna Motnje v metabolizmu kalcija 96199-00 [1920] Intravenozna injekcija antineoplastičnega zdravila Opomba: Zdravilo Aredia je zdravilo za zdravljenje hiperkalciemije (stanja, ki se pogosto pojavi pri bolnikih s kostnimi neoplazmami (pri primarnih in/ali metastatskih lezijah)). Zdravilo Aredia se uporablja tudi za preprečevanje patoloških zlomov zaradi kostnih neoplazem. 3. PRIMER: Bolnik je sprejet v dnevno bolnišnico za i.v. infuzijo metilprednizona zaradi multiple skleroze. Kode: G35 Multipla skleroza 96199-03 [1920] Intravenozna injekcija steroida 4. PRIMER: Bolnica je sprejeta za izvedbo 12-dnevnega cikla kemoterapije zaradi raka dojke. Uporabi se intravenska kemoterapija (5FU). Kode: C50.Maligna neoplazma dojke M8000/3 Neoplazma, maligna 96199-00 [1920] Intravenozna injekcija antineoplastičnega zdravila 5. PRIMER: Bolnica je sprejeta s petdnevno anamnezo naraščajoče napetosti v trebuhu in bolečine, zlasti pri globokem vdihu. Zadnje izločanje blata na dan sprejema. Pred 12 meseci postavljena diagnoza seroznega papilarnega adenokarcinoma desnega jajčnika z metastazami v peritoneju. Izvedena peritonealna drenaža v lokalni anesteziji za zdravljenje malignega ascitesa. Po treh dneh se i.v. kemoterapija aplicira brez težav. Končna diagnoza: maligni ascites. Kode: C78.6 Sekundarna maligna neoplazma retroperitoneja in peritoneja M8460/6 Papilarni serozni cistadenokarcinom, metastatski C56 Maligna neoplazma jajčnika (ovarija) M8460/3 Papilarni serozni cistadenokarcinom 30406-00 [983] Abdominalna paracenteza 96199-00 [1920] Intravenozna injekcija antineoplastičnega zdravila 6. PRIMER: Bolnik s Kaposijevim sarkomom kože zaradi okužbe z virusom HIV je sprejet v dnevno bolnišnico zaradi i.v. kemoterapije za zdravljenje Kaposijevega sarkoma. Kode: Z51.1 Kemoterapevtsko zdravljenje zaradi neoplazme C46.0 Kaposijev sarkom kože M9140/3 Kaposijev sarkom B21 Bolezen, ki jo povzroča virus človeške imunske pomanjkljivosti [HIV], ki se kaže z malignimi neoplazmami 96199-00 [1920] Intravenozna injekcija antineoplastičnega zdravila Opomba: Glejte tudi STKOD 0102 HIV/AIDS (virus človeške imunske pomanjkljivosti/sindrom pridobljene imunske pomanjkljivosti) 77 SPP/11 Kdaj se obračuna odstotek doplačila v primeru zdravljenja zavarovane osebe v ABO? Odgovor: Obračun zdravstvene storitve mora biti predvsem v skladu z zakonodajo (določila ZZVZZ, ZUJF). V praksi je odstotek doplačila zdravljenja zavarovane osebe v bolnišnični dejavnosti, odvisen od glavne diagnoze oziroma bolezni, ki jo zdravimo (primer obračuna SPP R63Z), in tipa zavarovane osebe. Velja do polne uveljavitve ZZVZZ-T. SPP/12 Kako se pravilno kodira kemoterapija? Odgovor: Kemoterapija je praviloma enodnevna obravnava. Če gre za zdravljenje neoplazme, se kot glavno diagnozo kodira kemoterapevtsko zdravljenje zaradi neoplazme (Z51.1), kot prvo dodatno pa kodo za neoplazmo, sledi še ustrezna koda za postopek. Če gre za druge vrste kemoterapevtskega zdravljenja, npr. pri multipli sklerozi, se zabeleži kodo za stanje in ustrezno kodo za postopek. Za večdnevne epizode oskrbe kemoterapije je treba vpisati glavno diagnostično kodo za stanje, ki potrebuje zdravljenje s kemoterapijo, in ustrezno kodo postopka. SPP/15 Pacient je bil sprejet v akutno bolnišnično obravnavo zaradi kemoterapije, pri kateri protokol zahteva 2- ali 3-dnevno hospitalizacijo (npr. reakcija po prejšnji kemoterapiji, potrebno daljše spremljanje ipd.). Kaj vnesemo v razvrščevalnik v takem primeru? Odgovor: V primeru 2- ali 3-dnevne hospitalizacije zaradi kemoterapije je v razvrščevalnik dovoljeno vnesti samo glavno diagnozo in posege, ki so bili izvedeni. Kodiranje dodatnih diagnoz v takem primeru ni dovoljeno. SPP/23 Kako se pravilno kodira diagnoze in postopke ob apliciranju zdravil Regen-cov (casirivimab in imdevimab), Regkirona (regdanvimab), Ronapreve (kasirivimab/imdevimab), Xevudy (sotrovimab) in Veklury (remdesivir)? Odgovor: Za obračun storitev aplikacije zdravil Regkirona (regdanevimab), Ronapreve (kasirivimab/imdevimab) in Xevudy (sotrovimab) velja, da se v razvrščevalnik vnese glavno diagnozo Z51.1 (Kemoterapevtsko zdravljenje zaradi neoplazme) in dodatno B34.2 (Koronavirusna okužba, neopredeljeno mesto) ter postopek 92172-00 (Pasivno cepljenje z normalnim imunoglobulinom). Primer se nato razvrsti v R63Z z utežjo 0,21. Za kodiranje in posledični obračun storitev aplikacije teh zdravil velja naslednje: - v skladu s tem navodilom se kodirajo hospitalizacije do vključno 72 ur, pri čemer mora biti pacient v obravnavi najmanj 4 ure (pregled, aplikacija, opazovanje), kar dokazuje zdravstvena dokumentacija in je pogoj, da se opravljena storitev lahko obračuna, - za paciente, ki so hospitalizirani nad 72 ur, je storitev sestavni del SPP za hospitalizacijo, v razvrščevalnik pa se ob ostalih diagnozah, ki izpolnjujejo pogoje za vnos po Standardih kodiranja – avstralska različica 11, slovenske dopolnitve, vnese B34.2 (če ni bila že vnesena šifra za covid-19 iz drugih razlogov; če je bila vnesena katera od šifer za covid-19, se dodatna šifra ne vnaša) in šifra 92172-00. Obračun 2-h SPPjev ni možen, - povračilo stroškov za zdravilo je zagotovljeno iz proračuna, za storitev pa se sredstva zagotovijo v okviru redne realizacije programa SPP po pogodbi z ZZZS. Za obračun storitev aplikacije zdravila Veklury (remdesivir) velja naslednje: - za hospitalizirane paciente se obračuna v okviru SPP za obravnavo takega pacienta, - za ne-hospitalizirane paciente, ki prejmejo tri infuzije, se vse tri aplikacije obračunajo kot 1 SPP tako, da se v razvrščevalnik, kot glavno diagnozo vnese Z51.1 (Kemoterapevtsko zdravljenje zaradi neoplazme) in dodatno B34.2 (Koronavirusna okužba, neopredeljeno mesto) ter postopek 96199-19 (Intravensko dovajanje farmakološkega sredstva, drugo in neopredeljeno farmakološko sredstvo). Primer se nato razvrsti v R63Z z utežjo 0,21, 78 - povračilo stroškov je zagotovljeno iz proračuna, za storitev pa se sredstva zagotovijo v okviru redne realizacije programa. 0047 ADHEZIJE Sprostitev adhezij je lahko pomembna ali naključna. Tudi če do sprostitev adhezij pride med drugim postopkom (npr. abdominalnim, kardiotorakalnim), je lahko postopek pomemben. Če kirurško poročilo vsebuje sprostitev adhezij, je treba dodeliti kodo za adhezije in kodo postopka za sprostitev. Ne kodirajte adhezij, če so opažene, vendar niso sproščene, razen če njihova prisotnost povzroči spremembo kirurškega posega, npr. opustitev. 1. PRIMER: Na začetku totalne abdominalne histerektomije (TAH) so opažene debele adhezije črevesa na sečnem mehurju. Adhezije se ne sprostijo zaradi tveganja perforacije sečnega mehurja. Izveden postopek TAH. Pri tem primeru se adhezije ne smejo kodirati. 2. PRIMER: Na začetku resekcije črevesa so opažene debele adhezije črevesa. Resekcije črevesa ni mogoče izvesti zaradi tveganja perforacije. Postopek je opuščen. Pri tem primeru se adhezije ne smejo kodirati, saj niso izpolnjena merila v STKOD 0002, tj. »prilagoditev zdravljenja«. 0053 ROBOTSKO ASISTIRANI POSEGI Minimalno invazivni kirurški posegi s pomočjo robotske tehnologije se izvajajo pri velikem razponu specializacij. Robotsko asistirani posegi vključujejo uporabo zelo majhnih instrumentov, pritrjenih na robotsko roko, ki jih kirurg nadzoruje z računalniško konzolo. KLASIFIKACIJA Če je poseg izveden s pomočjo robotske tehnologije, najprej kodirajte izveden(-e) postopek(-ke). Temu naj sledi koda 96233-00 [1923] Robotski postopek. 1. PRIMER: Robotska laparoskopska abdominalna histerektomija. Kode: 35653-07 [1268] Laparoskopska totalna abdominalna histerektomija 96233-00 [1923] Robotsko asistirani poseg 2. PRIMER: Robotska laparoskopska prostatektomija. Kode: 37209-01 [1166] Laparoskopska radikalna prostatektomija 96233-00 [1923] Robotsko asistirani poseg 3. PRIMER: Robotska laparoskopska hepatektomija. Kode: 30418-00 [953] Hepatektomija 30390-00 [984] Laparoskopija 96233-00 [1923] Robotsko asistirani poseg 79 1. NEKATERE NALEZLJIVE IN PARAZITARNE BOLEZNI 0102 HIV/AIDS (VIRUS ČLOVEŠKE IMUNSKE POMANJKLJIVOSTI/SINDROM PRIDOBLJENE IMUNSKE POMANJKLJIVOSTI) V tem standardu reference na »B20–B24« izključujejo kodo B23.0 Sindrom akutne okužbe HIV. NAPREDOVANJE BOLEZNI Okužba z virusom HIV napreduje z vzorcem številnih stopenj/faz, od katerih ima vsaka svojo raven resnosti in simptome. Osebe z okužbo z virusom HIV bodo pogosto imele enak vzorec napredovanja (tj. najprej se postavi diagnoza pozitivnosti za protitelesa proti virusu HIV, ko pa bolezen napreduje, se pomaknejo na naslednjo stopnjo resnosti bolezni). Vendar ni neobičajno, da se okužba z virusom HIV najprej diagnosticira šele po pojavu zapleta ali napredka. KODE OKUŽBE Z VIRUSOM HIV SO NASLEDNJE: Če je stanje okužbe z virusom HIV dokumentirano, ga je treba vedno kodirati. R75 Laboratorijski dokaz virusa človeške imunske (tj. nedoločljiv/nejasen dokaz pri serološkem testiranju) B23.0 Sindrom akutne okužbe HIV Z21 Okužba z virusom človeške imunske pomanjkljivosti (tj. stanje okužbe, pozitiven za virus HIV, BDO) pomanjkljivosti [HIV], brez [HIV] simptomov B20–B24 Bolezen, ki jo povzroča virus človeške imunske pomanjkljivosti [HIV] Kode R75, Z21, B23.0 in blok B20–B24 se medsebojno izključujejo, zato se ne smejo navesti skupaj med isto epizodo oskrbe. Laboratorijski dokaz virusa HIV – R75 To kodo je treba dodeliti pri majhni skupini bolnikov, pri katerih so testi protiteles proti virusu HIV nejasni. To je običajno posledica pozitivnosti presejalnega testa za virus HIV in negativnosti ali nejasnosti potrditvenega testa. Ti bolniki imajo lahko okužbo z virusom HIV ali lažno pozitiven test. To se običajno razjasni s poznejšo ponovitvijo testa. Ker je koda R75 povezana z bolniki, ki imajo nejasen test za virus HIV, se ne sme dodeliti kot glavna diagnoza. Sindrom akutne infekcije HIV – B23.0 Pri pomembnem deležu bolnikov (40–60 %) se akutna bolezen razvije kmalu po okužbi z virusom HIV. Ta bolezen se običajno kaže kot infekcijski mononukleozi podobna bolezen z vročino, bolečim žrelom, limfadenopatijo, izpuščajem in občasno z zapleti, vključno z meningitisom. Diagnoza sindroma akutne infekcije HIV (ali primarne okužbe z virusom HIV) se običajno ne postavi, dokler se pri bolniku ne razvijejo protitelesa proti virusu HIV (tj. pride do serokonverzije). Vendar lahko zaznavanje virusa HIV s preiskavami za virusno zaznavanje omogoča postavitev diagnoze pred razvojem protiteles. To običajno traja 3–6 tednov po pojavu bolezni. Čeprav lahko ob odpustu obstaja močan sum na diagnozo sindroma akutne infekcije HIV, se običajno v tem času še ne bo potrdila. Podporni dokazi za sindrom akutne infekcije HIV med hospitalizacijo vključujejo pozitiven test za antigen HIV p24. Možnost sindroma 80 akutne infekcije HIV je treba zabeležiti v klinično evidenco. Negativni test za protitelesa proti virusu HIV med hospitalizacijo ne izključi diagnoze. Če je dokumentirana diagnoza »sindroma akutne okužbe HIV« (potrjena ali domnevna), dodelite kodo B23.0 Sindrom akutne okužbe HIV kot dodatno diagnozo h kodam za simptome (npr. limfadenopatijo, vročino) ali zapleta (npr. meningitisa). Redko lahko bolniki zahtevajo ponovno hospitalizacijo zaradi zapletov sindroma akutne okužbe HIV. Glavno diagnozo (npr. meningitis A87.8) je treba kodirati najprej, sindrom akutne okužbe HIV (B23.0 Sindrom akutne okužbe HIV) pa mora biti dodatna diagnoza. Ko primarna bolezen popolnoma izzveni, bodo skoraj vsi bolniki brez simptomov, kar bo trajalo več let. Kodiranje nadaljnjih hospitalizacij mora potekati skladno z obstoječimi smernicami. Ko bolnik po primarni bolezni okreva, se kode sindroma akutne okužbe HIV (B23.0) ne sme več dodeliti. Če klinični koderji niso gotovi glede pravilne dodelitve razpoložljivih kod za HIV (tj. R75 Laboratorijski dokaz virusa človeške imunske pomanjkljivosti [HIV], Z21 Okužba z virusom človeške imunske pomanjkljivosti [HIV], brez simptomo,v ali B20–B22, B23.8 ali B24), se morajo posvetovati z zdravnikom. Okužba HIV brez simptomov – Z21 Kodo Z21 Okužba z virusom človeške imunske pomanjkljivosti [HIV], brez simptomov je treba dodeliti pri bolnikih, pri katerih se je postavila diagnoza pozitivnosti za protitelesa proti virusu HIV, vendar so hospitalizirani zaradi stanja, ki ga ni mogoče pripisati okužbi z virusom HIV. Te kode se ne sme uporabiti za poznejše hospitalizacije, pri katerih bolnik razvije kakršne koli manifestacije HIV. Ker je koda Z21 povezana z bolniki, ki so brez simptomov in so hospitalizirani zaradi nepovezanega stanja, se ne sme dodeliti kot glavna diagnoza. Bolezen HIV – B20, B21, B22, B23.8, B24 Kode, ki veljajo za bolezen HIV, so: B20 Bolezen, ki jo povzroča virus človeške imunske pomanjkljivosti [HIV], ki se kaže z infekcijskimi in parazitarnimiboleznimi B21 Bolezen, ki jo povzroča virus človeške imunske pomanjkljivosti [HIV], ki se kaže z malignimi neoplazmami B22 Bolezen, ki jo povzroča virus človeške imunske pomanjkljivosti [HIV], ki se kaže z drugimi opredeljenimi boleznimi B23.8 Bolezen HIV, ki se kaže z drugimi opredeljenimi stanji B24 Neopredeljena bolezen, ki jo povzroča virus človeške imunske pomanjkljivosti [HIV] Če se pri bolniku razvije manifestacija, to pomeni, da se je razvila z virusom HIV povezana bolezen (ki lahko opredeljuje AIDS ali ne). Hospitalizacije takih bolnikov je treba kodirati znotraj kategorije B20– B24. Zato koderji ne morejo znova uporabiti kod R75 ali Z21. Če je bolnik hospitaliziran s stanjem, ki ni povezano z okužbo z virusom HIV, in ni jasne dokumentacije glede bolnikovega stanja obolelosti HIV, se posvetujte z zdravnikom, da določite ustrezno stopnjo bolezni in uporabite ustrezno kodo HIV (Z21 ali B20–B24) za prisotnost okužbe. V teh primerih koda HIV ne bo glavna diagnoza. Bolezen HIV med nosečnostjo, ob porodu in v poporodnem obdobju (puerperiju) Če je bolezen HIV dokumentirana med nosečnostjo, ob porodu in v poporodnem obdobju (puerperiju), dodelite: • kodo HIV, 81 • O98.7 Bolezen, ki jo povzroča virus človeške imunske pomanjkljivosti [HIV], med nosečnostjo, ob porodu in v poporodnem obdobju (puerperiju). Če pa se med nosečnostjo dokumentira bolezen HIV, ki ne izpolnjuje meril za zaplet med nosečnostjo, dodelite kodo HIV in kodo Z33 Nosečnost, naključna. Glejte STKOD 1521 Stanja in poškodbe med nosečnostjo in STKOD 1548 Stanje ali zaplet v puerperiju/po porodu. Vrstni red navajanja kod in njihova izbira Odločitve glede vrstnega reda navajanja kod morajo temeljiti na opredelitvi glavne diagnoze (STKOD 0001 Glavna diagnoza). Če je stanje, ki je večinoma odgovorno za povzročanje bolnikove epizode oskrbe, HIV, uporabite ustrezno kodo B20–B24. Če je stanje, ki je večinoma odgovorno za povzročanje bolnikove epizode oskrbe, manifestacija HIV, kot glavno diagnozo kodirajte manifestacijo. Če ima bolnik več manifestacij, ki jih je mogoče razvrstiti v dve ali več kategorij B20–B24, je treba epizodi dodeliti samo kodo, povezano z glavno diagnozo. To kodo HIV je treba navesti takoj za kodo glavne diagnoze. Dodelitev več kot ene kode iz bloka B20–B24 je sprejemljiva za bolnišnice, ki lahko zahtevajo tako raven podrobnosti, in jo je treba navesti po kodi manifestacije, na katero se nanaša. 1. PRIMER: Bolnik je sprejet zaradi oralne kandidoze, ki je posledica okužbe HIV. Dodelite in navedite kot: Oralna kandidoza B37.0 Kandidni stomatitis Bolezen HIV B20 Bolezen, ki jo povzroča virus človeške imunske pomanjkljivosti [HIV], ki se kaže z infekcijskimi in parazitarnimi boleznimi 2. PRIMER: Bolnik z AIDS-om je sprejet z glavno diagnozo Kaposijevega sarkoma kože in dodatnima diagnozama sindroma hiranja in retinitisa zaradi CMV (citomegalovirusa). Dodelite in navedite kot: Kaposijev sarkom Bolezen HIV Retinitis CMV zaradi Sindrom hiranja C46.0 Kaposijev sarkom kože M9140/3 Kaposijev sarkom B21 Bolezen, ki jo povzroča virus človeške imunske pomanjkljivosti [HIV], ki se kaže z malignimi neoplazmami H30.9 B25.8 Horioretinalno vnetje, neopredeljeno Druge citomegalovirusne bolezni R64 Kaheksija (shiranost) MANIFESTACIJE IN DRUGA POVEZANA STANJA Kodirati je treba vse manifestacije okužbe HIV. Če je manifestacija dokumentirana, vendar je stanje okužbe HIV nejasno, se posvetujte z zdravnikom, preden dodelite kodo iz bloka B20–B24. 82 Kaposijev sarkom Klasifikacija tumorjev SZO (Lamovec in Knuutila 2002, str. 170) Kaposijev sarkom razvršča kot »lokalno agresivni endotelijski tumor, ki se običajno kaže s kožnimi lezijami v obliki več lis, plakov ali nodulusov, vendar lahko vključuje tudi mesta na sluznicah, bezgavke ter notranje organe«. Humani herpesvirus (HHV-8) (imenovan tudi herpesvirus, ki povzroča Kaposijev sarkom) se lahko navede kot povzročitelj. Če je primarno mesto znano ali neznano, dodelite kodo iz kategorije C46 Kaposijev sarkom. Kaposijev sarkom je treba kodirati pri vsaki poznejši kodi oskrbe po prvotni diagnozi. Zapleti ali neželeni učinki protiretrovirusnega zdravljenja Protiretrovirusno zdravljenje lahko povzroči stanja z zapleti, kot so anemija, nevropatija in kamni v sečilih. Zidovudin (AZT) je eno od številnih odobrenih protiretrovirusnih zdravil. 3. PRIMER: S protiretrovirusnim zdravilom povzročena hemolitična anemija s pozitivnim stanjem za virus HIV. Kode: Hemolitična anemija D59.2 Neavtoimunska hemolitična anemija po zdravilih Neželeni učinek protiretrovirusnega zdravila Y41.5 Protivirusna zdravila, ki pri terapevtski uporabi povzročajo neželene učinke Pozitivnost za virus HIV (brez simptomov) Z21 Okužba z virusom človeške imunske pomanjkljivosti [HIV], brez simptomov Ustrezna koda kraja pojava (Y92.-) 4. PRIMER: S protiretrovirusnim zdravilom povzročen ledvični kamen s stanjem virusa HIV. Kode: Ledvični kamen, povzročen z zdravilom N20.0 Kamen v ledvici Neželeni učinek protiretrovirusnega zdravila Y41.5 Protivirusna zdravila, ki pri terapevtski uporabi povzročajo neželene učinke AIDS B20–B22, B23.8, B24 Ustrezna koda kraja pojava (Y92.-) FARMAKOTERAPIJA V DNEVNI BOLNIŠNICI Farmakoterapija Pri hospitalizaciji za izvedbo farmakoterapije v dnevni bolnišnici zaradi manifestacij HIV (kot je infundiranje ganciklovirja za zdravljenje retinitisa zaradi CMV) se dodelita glavna diagnoza zdravljenega stanja in ustrezna koda iz bloka [1920] Aplikacija farmakoterapije (glejte tudi STKOD 0044 Farmakoterapija). Za označevanje stanja HIV/AIDS in katere koli zdravljene manifestacije se dodeli(-jo) kodo(-e) dodatnih diagnoz. 83 5. PRIMER: Oseba s stanjem AIDS je sprejeta za intravensko (i.v.) infundiranje več zdravil v dnevni bolnišnici zaradi pljučnega znotrajceličnega kompleksa Mycobacterium avium (MAIC). Kode: Pljučni MAIC A31.0 Pljučna mikobakterijska okužba AIDS B20 Bolezen, ki jo povzroča virus človeške imunske pomanjkljivosti [HIV], ki se kaže z infekcijskimi in parazitarnimi boleznimi I.v. infundiranje več zdravil 96199-19 [1920] Intravensko dovajanje farmakološkega sredstva, drugo in neopredeljeno farmakološko sredstvo Farmakoterapija v dnevni bolnišnici zaradi Kaposijevega sarkoma Če je bolnik s HIV/AIDS sprejet za izvedbo farmakoterapije v dnevni bolnišnici zaradi Kaposijevega sarkoma, dodelite Z51.1 Kemoterapevtsko zdravljenje zaradi neoplazme kot glavno diagnozo, saj je zdravljenje osredotočeno na neoplazmo in ne na HIV/AIDS (glejte STKOD 0044 Farmakoterapija, 6. primer). Preventivna (profilaktična) farmakoterapija Preventivni (profilaktični) postopki se uporabljajo za: • preprečevanje določene okužbe (primarne) ali • zaviranje predhodno zdravljene oportunistične okužbe (sekundarne). Primarni preventivni farmakoterapiji pri okužbi HIV je treba dodeliti kodo glavne diagnoze Z29.2 Druga profilaksa z zdravili, če je bolnik sprejet in odpuščen v istem dnevu. Manifestacija okužbe HIV se sme kodirati samo, če je prisotna. Kodo stanja okužbe HIV je treba navesti kot dodatno diagnozo. 6. PRIMER: Bolnik, okužen z virusom HIV, brez simptomov je sprejet za izvedbo protiretrovirusnega zdravljenja v istem dnevu. Kode: Infundiranje kemoterapije Z29.2 Druga profilaksa z zdravili Pozitivnost za virus HIV (brez simptomov) Z21 Okužba z virusom človeške imunske pomanjkljivosti [HIV], brez simptomov Protiretrovirusna terapija 96199-02 [1920] Intravenozna injekcija protimikrobnega zdravila Sekundarno preventivno farmakoterapijo (za namene klinične klasifikacije) je treba kodirati skladno s smernicami v STKOD 0102 HIV/AIDS/farmakoterapija v dnevni bolnišnici/farmakoterapija. 7. PRIMER: Oseba z AIDS-om je sprejeta za izvedbo vzdrževanega zdravljenja z intravenskim infundiranjem ganciklovirja v dnevni bolnišnici zaradi citomegalovirusnega retinitisa. Kode: Retinitis zaradi CMV H30.9 Horioretinalno vnetje, neopredeljeno B25.8 Druge citomegalovirusne bolezni 84 Bolezen, ki jo povzroča virus človeške imunske pomanjkljivosti [HIV], ki se kaže z infekcijskimi in parazitarnimi boleznimi AIDS B20 I.v. infundiranje ganciklovirja 96199-02 [1920] Intravenozna injekcija protimikrobnega zdravila 0104 VIRUSNI HEPATITIS OPREDELITEV Virusni hepatitis Virusni hepatitis je virusna okužba, ki povzroča predvsem vnetje in poškodbo jeter. Virusi A, B, C, D in E lahko povzročijo akutni virusni hepatitis. Okužbe z akutnim virusnim hepatitisom B, C, D in E se lahko razvijejo v kronični virusni hepatitis. Kot »kronični« se običajno opredeli virusni hepatitis, ki traja več kot šest mesecev. Diagnoza kroničnega hepatitisa temelji na pozitivnih seroloških in viroloških preiskavah ter dokazanim ali verjetnim trajanjem okužbe več kot šest mesecev. Hepatitis A Hepatitis A je nalezljiva bolezen, ki se prenaša enterično (po fekalno-oralni poti). Virus hepatitisa A (HAV) nikoli ne pomeni kronične okužbe. Stanje prenašalca ni znano, prav tako pa virus HAV nima vloge pri kroničnem hepatitisu in cirozi. Hepatitis B Hepatitis B se lahko kaže kot akutna bolezen in lahko napreduje v kronično okužbo. Virus hepatitisa B (KBV) se prenaša z okuženimi telesnimi tekočinami, kot so kri, tekočine spolovil (sperma in izločki materničnega vratu), presajeno tkivo in krvni produkti ter redko slina. Hepatitis C Hepatitis C se redko kaže kot akutna bolezen in običajno napreduje v kronično okužbo. Virus hepatitisa C (HCV) se običajno prenaša parenteralno (npr. injiciranje droge, krvni produkti, zdravstveni posegi (običajno v tujini) ali pri poklicni izpostavitvi krvi ali krvnim produktom). Hepatitis C se lahko ob porodu redko prenese z matere na otroka ali ob spolnem stiku z okuženimi posamezniki. Hepatitis D Virus hepatitisa D (HDV) se lahko pojavi samo ob prisotnosti virusa HBV in nikoli samostojno. Pojavi se kot sočasna okužba z akutnim hepatitisom B (ki pri odraslih najverjetneje izzveni) ali superokužba pri potrjenem kroničnem hepatitisu B (ki bo verjetno postala kronična). Virus HDV se večinoma širi parenteralno (npr. z iglami in krvjo). Imenuje se tudi agens delta. Hepatitis E Virus hepatitisa E (HEV) se prenaša enterično (po fekalno-oralni poti) in povzroča akutni hepatitis, ki je klinično podoben hepatitisu A. Okužba z virusom HEV se običajno ne razvije v kronično okužbo. Vendar so pred kratkim odkrili, da lahko hepatitis E povzroči tudi kronično okužbo, predvsem pri osebah z oslabljenim imunskim sistemom, kot so prejemniki presajenih organov (Kramar in sod. 2012, str. 6). 85 KLASIFIKACIJA Virusni hepatitis je treba vedno kodirati, kadar je dokumentiran, razen če je hepatitis C dokumentiran z izrazi, kot so »ozdravljen«, »izzvenel« ali »s SVR«, glejte spodaj 4. Ozdravljen/izzvenel hepatitis C. Če je dokumentacija nejasna ali so dokumentirani dvoumni izrazi, kot so »hepatitis B«, »hepatitis C«, »hepatitis D«, »pozitivnost za hepatitis B«, »pozitivnost za hepatitis C« ali »pozitivnost za hepatitis D«, se posvetujte z zdravnikom, ali je bolezen v akutni ali kronični fazi. Če posvet ni mogoč, dodelite naslednjo kodo za: • hepatitis B: B18.1 Kronični virusni hepatitis B brez agensa delta 1. • hepatitis C: • hepatitis D: B18.0 B18.2 Kronični virusni hepatitis C Kronični hepatitis B z agensom delta Hepatitis v anamnezi • Kodo anamneze se lahko dodeli za hepatitis A ali hepatitis E, če sta hepatitis A ali hepatitis E ozdravljena, vendar je anamneza pomembna za trenutno epizodo oskrbe (glejte tudi STKOD 0002 Dodatne diagnoze/družinska in osebna anamneza ter nekatera stanja, ki vplivajo na zdravstveno stanje (Z80–Z99)). • Kadar je dokumentirana anamneza hepatitisa B, hepatitisa C ali hepatitisa D, dodelite: • hepatitis B: • hepatitis C: B18.2 Kronični virusni hepatitis C (razen če je dokumentiran z izrazi, kot so »ozdravljen«, »izzvenel« ali »s SVR«, glejte spodaj 4. Ozdravljen/izzvenel hepatitis C) • hepatitis D: B18.0 B18.1 Kronični virusni hepatitis B brez agensa delta Kronični hepatitis B z agensom delta 2. Virusni hepatitis med nosečnostjo, ob porodu in v poporodnem obdobju (puerperiju) Če je virusni hepatitis dokumentiran med nosečnostjo, ob porodu in v puerperiju, dodelite: • kodo za specifično vrsto virusnega hepatitisa (B15–B19), • O98.4 Virusni hepatitis med nosečnostjo, ob porodu in v poporodnem obdobju (puerperiju). Če pa se med nosečnostjo dokumentira virusni hepatitis, ki ne izpolnjuje meril za zaplet med nosečnostjo, dodelite kodo virusnega hepatitisa in kodo Z33 Nosečnost, naključna. Glejte STKOD 1521 Stanja in poškodbe med nosečnostjo in STKOD 1548 Stanje ali zaplet v puerperiju/po porodu. Spodnja preglednica povzema splošne smernice za klasifikacijo hepatitisov A, B, C, D in E (glejte tudi 3. Manifestacije hepatitisa in 4. Ozdravljen/izzvenel hepatitis C): KLASIFIKACIJA Virusni hepatitis/vrst a Hepatitis A Splošne smernice Koda/opis B15.0 B15.9 O98.4 Hepatitis A z jetrno komo Hepatitis A brez jetrne kome Virusni hepatitis med nosečnostjo, ob porodu in v poporodnem obdobju (puerperiju) 86 • Dodelite Z86.18, kadar je hepatitis A ozdravljen, vendar je anamneza pomembna za trenutno epizodo oskrbe. • Če hepatitis A povzroči zaplet med nosečnostjo, ob porodu in v puerperiju, dodelite kode O98.4 in B15.0 ali B15.9. Hepatitis B Z86.18 Osebna anamneza o drugi nalezljivi in parazitarni bolezni B16.B18.0 Akutni hepatitis B Kronični hepatitis B z agensom delta Kronični virusni hepatitis B brez agensa delta Virusni hepatitis med nosečnostjo, ob porodu in v poporodnem obdobju (puerperiju) • Če je dokumentacija nejasna ali so dokumentirani dvoumni izrazi, kot so »hepatitis B«, »pozitivnost za hepatitis B« ali »anamneza hepatitisa B«, se posvetujte z zdravnikom, ali je bolezen v akutni ali kronični fazi. Če posvet ni mogoč, dodelite kodo B18.1. • Če hepatitis B povzroči zaplet med nosečnostjo, ob porodu in v puerperiju, dodelite kode O98.4 in B16.-, B18.0 ali B18.1. B18.1 O98.4 Hepatitis C B17.1 B18.2 O98.4 Akutni hepatitis C Kronični virusni hepatitis C Virusni hepatitis med nosečnostjo, ob porodu in v poporodnem obdobju (puerperiju) • Če je dokumentacija nejasna ali so dokumentirani dvoumni izrazi, kot sta »hepatitis C« ali »pozitivnost za hepatitis C«, se posvetujte z zdravnikom, ali je bolezen v akutni ali kronični fazi. Če posvet ni mogoč, dodelite kodo B18.2. • Če je dokumentirana »anamneza hepatitisa C«, dodelite kodo B18.2, razen če je hepatitis C dokumentiran z izrazi, kot so »ozdravljen«, »izzvenel« ali »s SVR«, glejte spodaj 4. Ozdravljen/izzvenel hepatitis C. • Če hepatitis C povzroči zaplet med nosečnostjo, ob porodu in v puerperiju, dodelite kode O98.4 in B17.1 ali B18.2. Hepatitis D (z akutno okužbo HBV) B16.0 Akutni hepatitis B z agensom delta (istočasna okužba) z jetrno komo Akutni hepatitis B z agensom delta (istočasna okužba) brez jetrne kome Akutna nacepljena okužba delta (superinfekcija) pri kroničnem hepatitisa B Kronični hepatitis B z agensom delta Virusni hepatitis med nosečnostjo, ob porodu in v poporodnem obdobju (puerperiju) • Če je dokumentacija nejasna ali so dokumentirani dvoumni izrazi, kot so »hepatitis D«, »pozitivnost za hepatitis D« ali »anamneza hepatitisa D«, se posvetujte z zdravnikom, ali je bolezen v akutni ali kronični fazi. Če posvet ni mogoč, dodelite kodo B18.0. • Če hepatitis D povzroči zaplet med nosečnostjo, ob porodu in v poporodnem obdobju (puerperiju), dodelite kode O98.4 in B16.0, B16.1, B17.0 ali B18.0. Akutni hepatitis E Druge vrste kronični hepatitis Virusni hepatitis med nosečnostjo, ob porodu in v poporodnem obdobju (puerperiju) Osebna anamneza o drugi nalezljivi in parazitarni bolezni • Dodelite Z86.18, kadar je hepatitis E ozdravljen, vendar je anamneza pomembna za trenutno epizodo oskrbe. • Če hepatitis E povzroči zaplet med nosečnostjo, ob porodu in v puerperiju, dodelite kode O98.4 in B17.2 ali B18.8. B16.1 Hepatitis D (s kronično okužbo HBV) Hepatitis D B17.0 B18.0 O98.4 Hepatitis E B17.2 B18.8 O98.4 Z86.18 3. Manifestacije hepatitisa Kadar je (so) dokumentirana(-e) manifestacija(-e) virusnega hepatitisa, poleg kode (kod) za virusni hepatitis dodelite tudi kodo(-e) za manifestacijo(-e) skladno s STKOD 0001 Glavna diagnoza in STKOD 0002 Dodatne diagnoze. 1. PRIMER: Bolnik je sprejet za izvedbo zdravljenja jetrne ciroze zaradi hepatitisa C. 87 Kode: K74.6 Druge vrste in neopredeljena ciroza jeter B18.2 Kronični virusni hepatitis C 2. PRIMER: Bolnik je sprejet za izvedbo zdravljenja jetrne odpovedi zaradi ciroze, ki jo povzroča hepatitis C. Kode: 4. K72.9 Odpoved jeter, neopredeljena K74.6 Druge vrste in neopredeljena ciroza jeter B18.2 Kronični virusni hepatitis C Ozdravljen/izzvenel hepatitis C Protivirusno zdravljenje se uporablja za zdravljenje bolnikov z okužbo HCV, pri čemer je cilj virološka ozdravitev. Zdravljenje se izvaja v opredeljenem obdobju, običajno 24 ali 48 tednov. Okužba HCV se obravnava kot uspešno ozdravljena, ko se doseže SVR (trajni virološki odziv). Odziv SVR je opredeljen kot odsotnost RNA HCV v serumu 24 tednov po koncu zdravljenja (Ghany in sod. 2009, str. 1341). Do spontanega izginotja virusa po akutni okužbi HCV brez zdravljenja pride pri 30–40 % oseb, običajno v prvih 6 mesecih po okužbi. Če so dokumentirani izrazi, kot so »ozdravljen hepatitis C«, »izzvenel hepatitis C« ali »hepatitis C s SVR« in ima bolnik: • manifestacije: dodelite kodo(-e) za manifestacijo(-e) in B94.2 Posledice virusnega hepatitisa, če manifestacija(-e) izpolnjuje(-jo) merila kodiranja v STKOD 0001 Glavna diagnoza in STKOD 0002 Dodatne diagnoze (glejte tudi zgoraj 3. Manifestacije hepatitisa); • brez manifestacij: dodelite Z86.18 Osebna anamneza o drugi nalezljivi in parazitarni bolezni, kadar je anamneza pomembna za trenutno epizodo oskrbe (glejte tudi STKOD 0002 Dodatne diagnoze/družinska in osebna anamneza ter nekatera stanja, ki vplivajo na zdravstveno stanje (Z80– Z99)). 3. PRIMER: Bolnik z ozdravljenim hepatitisom C (z zdravljenjem s kombinacijo pegiliranega interferona in ribavirina dosežen odziv SVR) je sprejet za izvedbo zdravljenja jetrne ciroze, ki jo je povzročil HCV. Kode: K74.6 Druge vrste in neopredeljena ciroza jeter B94.2 Posledice virusnega hepatitisa 0109 NEVTROPENIJA OPREDELITEV Nevtropenija je zmanjšanje števila nevtrofilcev v krvi. Spremlja jo lahko zvišana telesna temperatura. Pogosti vzroki so: a. Reakcija, ki jo sprožijo zdravila ali druge fizikalne snovi (npr. Bactrim). To je afebrilna oblika nevtropenije. b. Nevtropenija je povezana z različnimi boleznimi, ki vključujejo: • akutne levkemije, • druge krvne rake (npr. Hodgkinovo bolezen), 88 • kolagenske bolezni, • druge nebakterijske okužbe (npr. malarijo, trebušni tifus), • revmatoidni artritis (občasno). V nekaterih primerih (npr. revmatoidni artritis) je nevtropenija afebrilna, medtem ko je pri akutnih levkemijah, malariji in trebušnem tifusu povezana z zvišano telesno temperaturo. c. Prirojena nevtropenija. d. Kronična benigna nevtropenija, ki ni povezana z nobeno osnovno boleznijo ali izpostavljenostjo toksinom. Sepso/septikemijo pri nevtropeničnem bolniku je treba kodirati, če jo zdravnik dokumentira v klinično evidenco. Imenuje se lahko »klinična septikemija« ali »septikemija z negativno kulturo«. KLASIFIKACIJA Če se zabeleži sepsa/septikemija, • je treba kodo za sepso/septikemijo navesti pred kodo nevtropenije. Če se ne zabeleži sepsa/septikemija, • dodelite kodo D70 Agranulocitoza (nevtropenija) in, če je primerno, kodo R50.- Vročina drugega in nejasnega izvora (pireksija) kot dodatno diagnozo. Pri nevtropeniji, povzročeni z zdravili, je treba dodeliti kodo zunanjega vzroka. Glejte tudi STKOD 0304 Pancitopenija in STKOD 0110 SIRS, sepsa, huda sepsa in septični šok. 0110 SIRS, SEPSA, HUDA SEPSA IN SEPTIČNI ŠOK OPREDELITVE Spodnje opredelitve služijo kot smernice glede medsebojnega razmerja med SIRS, sepso, hudo sepso in septičnim šokom. Ne smejo se uporabiti za določanje dodeljevanja kod. SIRS SIRS je opredeljen kot sistemski vnetni odziv, ki se lahko pojavi pri odzivu na različne hude klinične infekcijske in neinfekcijske dogodke, kot so pankreatitis, ishemija, politravma, hemoragični šok, poškodba organa zaradi imunskega odziva in okužba. Sepsa Sepsa je sistemski vnetni odziv telesa na okužbo (ali SIRS na okužbo). Gre za klinični sindrom, za katerega so značilni znaki in simptomi vnetja. Huda sepsa Sepsa z disfunkcijo organov ali odpovedjo organov, ki je ni mogoče razložiti z drugimi vzroki. Septični šok Huda sepsa s cirkulacijskim šokom in znaki disfunkcije organov ali hipoperfuzijo, ki se ne odziva na nadomeščanje tekočine. (International Sepsis Definitions Conference (Mednarodna konferenca za opredelitve sepse), 2001) KLASIFIKACIJA Sindrom sistemskega vnetnega odziva [SIRS] Vzroki SIRS so splošno razvrščeni kot infekcijskega in neinfekcijskega izvora. Če je SIRS dokumentiran zaradi neinfekcijske etiologije, dodelite: • najprej kodo za vzrok (pankreatitis, travma ipd.), 89 • potem kodo R65.2 Sindrom sistemskega vnetnega odziva [SIRS] neinfekcijskega izvora brez akutne organske odpovedi ALI R65.3 Sindrom sistemskega vnetnega odziva [SIRS] neinfekcijskega izvora z akutno organsko odpovedjo, kot je primerno. Če je SIRS dokumentiran zaradi infekcijske etiologije, upoštevajte smernice za klasifikacijo sepse, hude sepse in septičnega šoka (glejte spodaj). Kadar SIRS prvotno povzroči neinfekcijsko stanje in se med hospitalizacijo pri neinfekcijskem stanju razvije okužba, ki privede do sepse (npr. opekline, okužene opekline in potem sepsa), upoštevajte zgornje smernice za SIRS zaradi neinfekcijskega vzroka in glejte smernice za klasifikacijo Sepsa, huda sepsa in septični šok (glejte spodaj), da kodirate okužbo/sepso. Slika 2: Diagram za dodelitev kode MKB-10-AM pri dokumentiranem sindromu SIRS Dokumentirani SIRS Zaradi infekcijskega vzroka, kot je pljučnica, okužba sečil Glejte smernice za Glejte smernice za klasifikacijo Sepsa, huda klasifikacijo Sepsa, sepsa in septični šok huda sepsa in septični šok Zaradi neinfekcijskega vzroka, kot je pankreatitis, opekline Neinfekcijsko Neinfekcijskostanje stanje brez brezzapleta zapletasssepso sepso Neinfekcijsko stanje z zapletom s sepso Najprej dodelite kodo Najprej dodelite za vzrok kodo za vzrok Čemur sledi koda Čemur sledi koda R65.2 ali R65.3 R65.2 ali R65.3 Najprej dodelite kodo za vzrok Čemur sledi koda R65.2 ali R65.3 Potem navedite ustrezno kodo za sepso 1. PRIMER: 55-letnik je sprejet v bolnišnico z diagnozo hudega akutnega pankreatitisa (zaradi uživanja alkohola) z dokumentiranim sindromom sistemskega vnetnega odziva in akutno odpovedjo več organov (ledvic in dihal). Kode: K85.2 Akutni alkoholni pankreatitis R65.3 Sindrom sistemskega vnetnega odziva [SIRS] neinfekcijskega izvora z akutno organsko odpovedjo F10.1 Duševne in vedenjske motnje zaradi uporabe alkohola, škodljiva raba 90 N17.9 Akutna ledvična odpoved, neopredeljena J96.09 Akutna respiratorna odpoved, neopredeljen tip 2. PRIMER: 55-letnik je sprejet v bolnišnico z diagnozo hudega akutnega pankreatitisa (zaradi uživanja alkohola) z dokumentiranim sindromom sistemskega vnetnega odziva in akutno odpovedjo več organov (ledvic in dihal). Bolnikovo stanje se poslabša in aspiracijska biopsija trebušne slinavke s tanko iglo pokaže pankreasno nekrozo. Pri bolniku se postavi diagnoza sepse, krvne kulture pa so pozitivne za Clostridium perfringens. Kode: K85.2 Akutni alkoholni pankreatitis R65.3 Sindrom sistemskega vnetnega odziva [SIRS] neinfekcijskega izvora z akutno organsko odpovedjo F10.1 Duševne in vedenjske motnje zaradi uporabe alkohola, škodljiva raba N17.9 Akutna ledvična odpoved, neopredeljena J96.09 Akutna respiratorna odpoved, neopredeljen tip A41.4 Sepsa, ki jo povzročajo anaerobi 30094-05 [977] Perkutana igelna biopsija trebušne slinavke Sepsa Če je dokumentirana sepsa, dodelite: • ustrezno kodo za sepso iz poglavja 1 Nekatere nalezljive in parazitarne bolezni (A00–B99) ALI • pri novorojenčkih ustrezno kodo iz kategorije P36.- Bakterijska sepsa novorojenčka ALI P37.52 Invazivna kandidoza novorojenčka. Če ima bolnik sepso, razvrščeno s kodo: O03–O07 Nosečnost, ki se konča s splavom O08.0 Okužba rodil in male medenice po splavu ter izvenmaternični in molarni nosečnosti O75.3 Druge vrste okužba med porodom O85 Poporodna sepsa T80.2 Okužbe po infuziji, transfuziji in dajanju injekcij T81.4 Okužba rane po posegu, ki ni uvrščena drugje T82.6 Okužba in vnetna reakcija zaradi proteze srčne zaklopke T82.7 Okužba in vnetna reakcija zaradi drugih srčnih in žilnih sredstev, vsadkov in presadkov T83.5 Okužba in vnetna reakcija zaradi protetičnega sredstva, vsadka in presadka v sečilih T83.6 Okužba in vnetna reakcija zaradi protetičnega sredstva, vsadka, presadka v genitalnem traktu T84.5 Okužba in vnetna reakcija zaradi notranje sklepne proteze T84.6 Okužba in vnetna reakcija zaradi sredstva za notranjo fiksacijo [kjer koli] T84.7 Okužba in vnetna reakcija zaradi drugih notranjih ortopedskih protez, vsadkov, presadkov T85.7 Okužba in vnetna reakcija zaradi drugih notranjih protetičnih sredstev, vsadkov in presadkov 91 dodelite dodatno kodo iz poglavja 1 Nekatere nalezljive in parazitarne bolezni (A00–B99), da navedete vrsto sepse. Če dokumentacija vsebuje nejasne izraze, kot sta »sepsa prsnega koša« ali »biliarna sepsa«, se morajo koderji posvetovati z lečečim zdravnikom, da ugotovijo, ali gre za primer sepse. Sepso je treba dokumentirati pred uporabo zgornjih smernic. Samo dokaz prisotnosti patogenov ne zadostuje za postavitev diagnoze sepse, zato se pozitivna krvna kultura ne sme uporabiti kot razlog za kodiranje sepse. Podobno negativna krvna kultura ne pomeni izključitve klinične diagnoze sepse. 3. PRIMER: Šestletni otrok z bulbarno paralizo in anamnezo aspiracije je sprejet na oddelek za nujno pomoč zaradi kratke sape, tahikardije in zvišane telesne temperature. Na oddelek ga premestijo z začasno diagnozo pljučnice in ?sepse. Prejema kisik z velikim pretokom, intravensko (i.v.) nadomeščanje tekočine, antibiotike in druge oblike zdravljenja. Naročijo se preiskave za sepso, vključno s kulturami sputuma/krvi, rentgenskim slikanjem prsnega koša in preiskavo ravni laktata v serumu. Povzetek ob odpustu navaja: sepsa zaradi pljučnice. Kode: A41.9 Sepsa, neopredeljena J18.9 Pljučnica, neopredeljena Opomba: Vrstni red kod se lahko razlikuje glede na posamezne epizode. Izbira osnovne diagnoze mora biti skladna s standardom STKOD 0001 Glavna diagnoza. 4. PRIMER: Starejša bolnica je sprejeta zaradi zdravljenja možganske kapi (ishemične). Med hospitalizacijo se pritožuje nad pekočo bolečino na vhodnem i.v. mestu in okoli njega. Pri pregledu so vidni jasni znaki rdečice in otekanja okoli i.v. mesta, zato se i.v. kateter odstrani. 8. dan se pri bolnici razvijeta vročina in rigor, leva roka pa je znatno otečena in iz vhodnega i.v. mesta se izceja gnoj. Bris rane potrdi stafilokokno okužbo, negativno za koagulazo. Hemokulture ostanejo aterilne. Postavi se diagnoza sepse zaradi okužbe i.v. mesta in pri bolnici se uvede antibiotično zdravljenje. Kode: I63.9 Možganski infarkt, neopredeljen T82.75 Okužba in vnetna reakcija zaradi perifernega žilnega katetra B95.7 Druge vrste stafilokokov kot vzrok bolezni, uvrščenih drugje A41.9 Sepsa, neopredeljena Dodelite ustrezne kode zunanjega vzroka in kraja dogodka. Huda sepsa Kodiranje hude sepse zahteva najmanj dve kodi: • najprej dodelite kodo za določanje vrste sepse, • dodelite dodatno kodo R65.1 Huda sepsa, da določite resnost sepse. Hudo sepso je treba dokumentirati pred dodelitvijo kode R65.1 Huda sepsa. Ne sklepajte na hudo sepso, če sta v dokumentaciji navedeni sepsa in akutna odpoved organov. Dodatno(-e) kodo(-e) za akutno odpoved organov je treba dodeliti, če izpolnjuje(-jo) merilo(-a) za dodelitev kode, opredeljeno(-a) v standardu STKOD 0002 Dodatne diagnoze. 92 5. PRIMER: 38-letnik z dihalno stisko je sprejet na enoto intenzivne nege. Poroča o trdovratnem kašlju in dispneji pri mirovanju, kar spremljajo občasno mrzlica, močno potenje in vročina. Po prihodu na enoto intenzivne nege je globoko hipoksičen, hipotenziven in je potreboval takojšnjo intubacijo, ventilacijo in podporo z vazopresorji. Postavijo mu diagnozo hude sepse, ki je posledica bronhopnevmonije. Krvne kulture so pozitivne za Streptococcus pneumoniae. Rentgensko slikanje prsnega koša in vrednost ABG (plinov v arterijski krvi) potrdita diagnozo bronhopnevmonije in akutne (hipoksične) dihalne odpovedi tipa I. Kode: A40.3 Sepsa, ki jo povzroča Streptococcus pneumoniae R65.1 Huda sepsa J96.00 Akutna respiratorna odpoved, tip I [hipoksemična] J13 Pljučnica, ki jo povzroča Streptococcus pneumoniae Opomba: Vrstni red kod se lahko razlikuje glede na posamezne epizode. Izbira osnovne diagnoze mora biti skladna s standardom STKOD 0001 Glavna diagnoza. Septični šok Kodiranje septičnega šoka zahteva najmanj dve kodi: • najprej dodelite kodo za določanje vrste sepse, • dodelite dodatno kodo R57.2 Septični šok, da določite resnost sepse. Dokumentiranje septičnega šoka pomeni prisotnost sepse (tj. sepse ni treba dokumentirati). Huda sepsa je vedno prisotna pri septičnem šoku, zato sepse ni treba kodirati, če se dodeli kodo R57.2 Septični šok. 6. PRIMER: 63-letni bolnik z blago astmo je sprejet v bolnišnico zaradi pljučnice. Kljub 5-dnevnim intravenskim antibiotikom postane vročičen in letargičen. Telesna temperatura, hitrost dihanja in srčni utrip so povečani. Premesti se v enoto intenzivne nege z diagnozo hude sepse. Razvije septični šok z akutno disfunkcijo več organov (dihala in srčno-žilni sistem) in kljub poskusom oživljanja 3. dan umre. Kode: J18.9 Pljučnica, neopredeljena A41.9 Sepsa, neopredeljena R57.2 Septični šok J96.09 Akutna respiratorna odpoved, neopredeljen tip I50.9 Srčna odpoved, neopredeljena Opomba: Vrstni red kod se lahko razlikuje glede na posamezne epizode. Izbira osnovne diagnoze mora biti skladna s standardom STKOD 0001 Glavna diagnoza. 0111 BAKTERIEMIJA STAPHYLOCOCCUS AUREUS, POVEZANA Z ZDRAVSTVENO OBRAVNAVO Staphylococcus aureus je najpogostejši povzročitelj z zdravstveno oskrbo povezanih okužb obtočil, ki povzročajo pomembne bolezni in smrt. 93 Dokumentiranje z zdravstveno oskrbo povezane bakteriemije Staphylococcus aureus v klinični evidenci in posledična dodelitev edinstvene kode omogočata pridobivanje pomembnega pokazatelja učinkovitosti v Nacionalnem sporazumu o zdravstveni oskrbi (Australian Institute of Health and Welfare 2015). OPREDELITEV Sinonimi za »z zdravstveno oskrbo povezan« vključujejo »bolnišnični«, »z zdravstveno oskrbo povezana okužba« in »nozokomialen«. Kadar se »z zdravstveno oskrbo povezana bakteriemija« dokumentira brez omembe specifičnega organizma v klinični evidenci, se lahko koderji pri potrjevanju bakteriemije Staphylococcus aureus oprejo na patološke rezultate (glejte STKOD 0010 Splošne smernice za klinično dokumentacijo in abstrakcijo/Rezultati testov in preglednice zdravil). Opomba: Ta merila morajo uporabljati zdravniki, ne klinični koderji. Ožji pomen bakteriemije je »prisotnost viabilnih bakterij v krvi«. Pri bolniku morda ne bo povzročila nobenih simptomov. »Epizoda bakteriemije pri bolniku je opredeljena kot pozitivna krvna kultura za Staphylococcus aureus. Za namene nadzora se upošteva samo prvi izolat na bolnika, razen če je preteklo najmanj 14 dni brez pozitivne krvne kulture, po čemer se zabeleži dodatna epizoda. Bakteriemija Staphylococcus aureus (SAB) se obravnava kot povezana z zdravstveno oskrbo, če: 1. se je bolnikova krvna kultura za SAB pridobila več kot 48 ur po hospitalizaciji ali manj kot 48 ur po odpustu ALI 2. se je bolnikova krvna kultura za SAB pridobila 48 ur ali manj po hospitalizaciji in je izpolnjeno eno ali več naslednjih ključnih kliničnih meril za epizodo SAB pri bolniku. Klinična merila: • SAB je zaplet prisotnosti stalnega medicinskega pripomočka (npr. intravaskularne linije, žilnega dostopa za hemodializo, šanta za cerebrospinalni likvor, urinarni kateter). • SAB se pojavi v 30 dneh po kirurškem posegu, če je SAB povezan s kirurškim mestom. • V zadnjih 48 urah so bili uporabljeni invazivni instrumenti ali se je ustvarila incizija, povezana s SAB. • SAB je povezan z nevtropenijo (nevtrofilci <1 × 109/l), ki jo povzroči citotoksično zdravljenje.« (Australian Institute of Health and Welfare 2018) KLASIFIKACIJA Prisotnost z zdravstveno oskrbo povezane bakteriemije Staphylococcus aureus (HA SAB) mora dokumentirati zdravstveno osebje in mora izpolnjevati merila v standardu STKOD 0001 Glavna diagnoza ali STKOD 0002 Dodatne diagnoze, da bo mogoče dodeliti kodo U92 Bakteriemija Staphylococcus aureus, povezana z zdravstveno obravnavo. U92 Bakteriemija Staphylococcus aureus, povezana z zdravstveno obravnavo je dodatna koda. Manifestacijo bakteriemije, kot je endokarditis ali sepsa, ali bakteriemijo brez opredeljenega mesta je treba kodirati skupaj s kodami zunanjega vzroka in navesti pred kodo U92 Bakteriemija Staphylococcus aureus, povezana z zdravstveno obravnavo. Glejte tudi STKOD 0110 SIRS, sepsa, huda sepsa in septični šok ter STKOD 1904 Zapleti pri postopkih. 1. PRIMER: 64-letna bolnica je znova hospitalizirana z diagnozo septičnega artritisa zaradi predhodne notranje fiksacije bimaleolarnega zloma levega gležnja (izvedene v tej ustanovi). Klinična dokumentacija in kulture iz sklepnega aspirata ter krvnih vzorcev med hospitalizacijo potrdijo z zdravstveno oskrbo 94 povezano bakteriemijo Staphylococcus aureus. Pri bolnici se uvede 6-tedensko zdravljenje z vankomicinom. Kode: T84.6 Okužba in vnetna reakcija zaradi sredstva za notranjo fiksacijo [kjer koli] M00.07 Stafilokokni artritis in poliartritis, gleženj in stopalo A49.01 Okužba Staphylococcus aureus, neopredeljeno mesto Y83.1 Operacija z implantacijo umetnega notranjega vsadka Y92.24 Kraj dogodka, območje zdravstvenih storitev, ta ustanova U92 Bakteriemija Staphylococcus aureus, povezana z zdravstveno obravnavo 0112 OKUŽBA Z ZDRAVILOM MIKROORGANIZMI, ODPORNIMI PROTI OPREDELITEV Odpornost proti zdravilu je mogoče odkriti pri večini organizmov. Ta standard obravnava kodiranje organizmov, odpornih proti antibiotikom ali protimikrobnim zdravilom, ki pri bolniku povzročijo okužbo. Pomembno je razlikovati med »okužbo«, ki jo povzroči organizem, in »kolonizacijo« z organizmom. Pri bolniku lahko pride do kolonizacije z organizmom, vendar nima znakov ali simptomov okužbe, ki jo povzroča ta organizem. Zato lahko mikrobiološka poročila kažejo na prisotnost MRSA (proti meticilinu ali več antibiotikom odporen Staphylococcus aureus), VRE (proti vankomicinu odporen enterokok) ali katerega koli drugega organizma, vendar bolnik morda nima okužbe, ki jo povzroča ta organizem. MRSA (proti meticilinu ali več antibiotikom odporen Staphylococcus aureus) Običajno se M nanaša na meticilin, zato je to še vedno najpogostejša uporaba izraza MRSA. Uporablja se tudi za odpornost proti več antibiotikom. Staphylococcus aureus je pogosta bakterija na koži, ki lahko povzroči številne bolezni in stanja, od blagih do smrtno nevarnih. Stopnje okužbe so različne – od abscesa ob šivih do septičnega flebitisa, kroničnega osteomielitisa, pljučnice, meningitisa, endokarditisa in sepse. Penicilini, cefalosporini, karbapenemi in monobaktami v svoji kemični strukturi vsebujejo betalaktamski obroč, zato se imenujejo betalaktamski antibiotiki. Meticilin je polsintetični penicilin, ki se v laboratoriju uporablja za ugotavljanje odpornosti, kar ne velja več za uporabo v klinični praksi. Podobni zdravili, ki se uporabljata za zdravljenje, sta flukloksacilin in dikloksacilin. Na splošno obstajata dva seva MRSA: • Nozokomialni (ali bolnišnični) sevi MRSA so običajno odporni proti več antibiotikom in ne samo proti meticilinu in penicilinu. Staphylococcus aureus, odporen proti meticilinu, je običajno odporen proti več antibiotikom. • Zunajbolnišnični sevi MRSA so običajno odporni samo proti meticilinu in penicilinu (z majhnim deležem odpornosti proti eritromicinu ali ciprofloksacinu). VRE (proti vankomicinu odporen enterokok) Enterokok je grampozitiven organizem, ki običajno kolonizira spodnja prebavila in spolovila zdravih oseb. Enterokok se imenuje tudi streptokok skupine D. Ta organizem je lahko v nekaterih okoliščinah patogen in povzroči okužbe sečil, okužbe ran, septikemijo in endokarditis. Vankomicin je močan antibiotik, ki se v bolnišnicah uporablja kot glavna oblika zdravljenja odpornih stafilokoknih okužb (MRSA). 95 Proti vankomicinu odporen enterokok je sev enterokoka, ki je razvil odpornost proti vankomicinu in mnogim drugim pogostim antibiotikom. KLASIFIKACIJA Prisotnost okužbe (okužbo rane, sečil, pljučnico ipd.) je treba zapisati in kodirati glede na STKOD 0002 Dodatne diagnoze, še preden se določijo dodatne kode za organizem oziroma za stanje, ki ga je povzročil organizem. Če je klinični zdravnik zapisal, da je organizem, ki je povzročil okužbo, odporen proti antibiotiku, potem je treba dodati tudi ustrezno kodo s seznama Z06.- Odpornost proti protimikrobnim zdravilom. Ta se dopiše kot dodatna koda, ki označuje antibiotik, proti kateremu je organizem odporen. MRSA – okužbam MRSA se kode dodelijo na naslednji način: • Koda za okužbo • B95.6 Staphylococcus aureus kot vzrok bolezni, uvrščenih drugje (če organizem ni vključen v kodo za okužbo) • Z06.52 Odpornost proti meticilinu Treba je izpostaviti, da se koda Z06.52 dodeli za MRSA, kadar pomeni odporen proti meticilinu (glejte tudi Odpornost proti več antibiotikom in protimikrobnim zdravilom). VRE – okužba, odporna proti vankomicinu, se kodira na naslednji način: • Koda za okužbo • B95.2 Streptokok, skupina D, in enterokok kot vzrok bolezni, uvrščenih drugje (če organizem ni vključen v kodo za okužbo) • Z06.61 Odpornost proti vankomicinu ODPORNOST ZDRAVILOM PROTI VEČ ANTIBIOTIKOM ALI PROTIMIKROBNIM Kodi Z06.67 Odpornost proti več antibiotikom in Z06.77 Odpornost proti več protimikrobnim zdravilom dodelimo, kadar je povzročitelj okužbe odporen proti dvema ali več vrstam antibiotikov ali protimikrobnih zdravil, vendar vrsta antibiotikov ali protimikrobnih zdravil ni opredeljena. Če opredelite antibiotike ali protimikrobna zdravila z več odpornostmi, ločeno kodirajte vsako vrsto odpornega zdravila. Opomba: Naslednji primeri se nanašajo samo na kategorijo Z06 Odpornost proti protikrobnim zdravilom. Najprej je treba dodeliti kodo za okužbo in povzročitelja. 1. PRIMER: Klinično dokumentiranje odpornosti proti več antibiotikom – mikrobiološko poročilo ni na voljo in omenjena(-e) ni(-so) specifična(-e) vrsta(-e) antibiotikov: Kode Z06.67 Odpornost proti več antibiotikom 2. PRIMER: Klinično dokumentiranje odpornosti proti antibiotikom – mikrobiološko poročilo navede odpornost proti ampicilinu, amoksicilinu in flukloksacilinu: Kode: Z06.51 Odpornost proti penicilinu Z06.52 Odpornost proti meticilinu 96 Pri tem primeru se kodo Z06.51 dodeli enkrat, saj je v to kodo uvrščena odpornost proti ampicilinu in amoksicilinu (glejte tudi STKOD 0025 Dvojno kodiranje). Koda Z06.67 NI dodeljena, ker so opredeljene vrste antibiotikov. 3. PRIMER: Klinično dokumentiranje odpornosti proti antibiotikom – mikrobiološko poročilo navede odpornost proti gentamicinu in tobramicinu: Koda: Z06.69 Odpornost proti drugim opredeljenim antibiotikom Pri tem primeru se kodo Z06.69 dodeli enkrat, saj je v to kodo uvrščena odpornost proti gentamicinu in tobramicinu (glejte tudi STKOD 0025 Dvojno kodiranje). Koda Z06.67 NI dodeljena, ker so opredeljene vrste antibiotikov. 2. NEOPLAZME 0222 LIMFOM Limfomi so sistemske bolezni, ki ne ustvarjajo metastaz na enak način kot solidni tumorji. Maligne celice krožijo v limfatičnem in hematopoetskem obtoku ter se lahko pojavijo na drugih mestih v teh tkivih, vendar se obravnavajo kot del primarne bolezni in ne kot širjenje metastaz. Ni nujno, da limfomi izvirajo iz bezgavk ali žlez. Limfomi lahko izvirajo iz kakršnega koli limfoidnega tkiva po celem telesu in niso nujno omejeni na bezgavke ter žleze. Ne glede na število vključenih mest se limfomi razvrščajo v kategorije C81–C88 in se nikoli ne razvrstijo kot metastatske neoplazme. 1. PRIMER: Bolnik z nefolikularnim limfomom je sprejet za izvedbo drenaže malignega ascitesa v splošni anesteziji. Pred odpustom pri bolniku ugotovijo hipoalbuminemijo, zato uvedejo intravensko (i.v.) transfuzijo zdravila Albumex. Pri bolniku se izvaja spremljanje in domov je odpuščen naslednjega dne. Kode: C83.9 Nefolikularni (difuzni) limfom, neopredeljen M9591/3 Limfom, neHodgkinov BDO E88.0 Motnje v metabolizmu plazemskih beljakovin, ki niso uvrščene drugje 30406-00 [983] Abdominalna paracenteza 92514-99 [1910] Splošna anestezija, ASA 99 92062-00 [1893] Transfuzija drugega seruma 2. PRIMER: Splošni zdravnik bolnika z znanim difuznim limfomom velikih celic B napoti v bolnišnico za preiskavo nenadne bolečine v hrbtu brez znane travme. Magnetnoresonančno (MR) slikanje hrbtenice pokaže patološki zlom vretenca L3/4. Vzpostavljen je nadzor nad bolnikovo bolečino in bolnik je odpuščen. Naslednji teden je naročen na kontrolo v onkološkem centru. Povzetek ob odpustu navaja: Patološki zlom vretenca L4 zaradi maligne invazije. Kode: M90.78 Zlom kosti pri neoplazmah, drugo mesto C83.3 Difuzni velikocelični limfom B 97 M9680/3 Limfom, velikih celic B, difuzni BDO 3. PRIMER: Bolnik z napredno parestezijo hrbta je sprejet v bolnišnico za izvedbo preiskav. MR-slikanje hrbtenice razkrije sesedeno vretence T4, ki povzroča nevrološke simptome. Po nadaljnjih preiskavah se pri bolniku postavi diagnoza multiplega plazmacitoma. Bolnika obravnava hematološka ekipa in uvede se i.v. kemoterapija. Potrdi se končna diagnoza multiplega plazmacitoma s sesedenim vretencem. Bolnik je odpuščen in naročen na kontrolo v onkološkem centru. Kode: C90.00 Multipli plazmacitom, brez omembe remisije M9732/3 Multipli plazmacitom M48.54 Sesedena vretenca, ki niso uvrščena drugje, torakalni predel 96199-00 [1920] Intravenozna injekcija antineoplastičnega zdravila MESTA ZUNAJ BEZGAVK Limfomi »zunaj bezgavk«, tj. limfomi mesta, ki ni bezgavka (npr. želodec), se uvrstijo v kategoriji C86 Druge opredeljene oblike limfoma celic T/naravnih celic ubijalk in C88 Maligne imunoproliferativne bolezni. MORFOLOGIJA Limfomi lahko sčasoma spremenijo morfologijo. Zato si je treba za določanje kode morfologije limfoma ogledati najnovejše patološke (histopatološke ali citološke) rezultate. 0229 RADIOTERAPIJA KLASIFIKACIJA MKB-10-AM: Enodnevna bolnišnica • Kot glavno diagnozo dodelite kodo Z51.0 Radioterapevtsko zdravljenje. • Kot dodatno diagnozo dodelite kodo(-e) za zdravljeno(-e) neoplazmo(-e) (glejte tudi STKOD 0236 Kodiranje malignih bolezni in vrstni red kod). Epizode oskrbe v več dneh • Glavno diagnozo dodelite skladno s smernicami v standardu STKOD 0001 Glavna diagnoza. • Ne dodelite kode Z51.0 Radioterapevtsko zdravljenje kot dodatne diagnoze. Opomba: Za smernice glede klasifikacije neželenih učinkov radioterapije glejte standard STKOD 1902 Neželeni učinki. KODIRANJE POSTOPKOV/POSEGOV • Če se radioterapija med epizodo oskrbe večkrat izvede brez možganske anestezije in se razvrsti z enako kodo posega, kodo posega dodelite samo enkrat. • Če se radioterapija izvede v možganski anesteziji, dodelite toliko kod posegov, kot je izvedb. 0233 MORFOLOGIJA Morfološke kode MKB-10-AM sestavljajo črka »M« in pet številskih znakov. Prvi štirje številski znaki označujejo histološki tip neoplazme, peti, ki sledi poševnici, pa kaže njen značaj. 98 Pri dodeljevanju kod morfologije zagotovite, da pregledate in razumete razlagalne opombe na začetku priloge »Morfologija neoplazem« (Pregledni seznam MKB-10-AM, Priloga Morfologija Neoplazem). Za odločitev glede dodeljevanja kod morfologije je odgovorna posamezna zvezna država/teritorij. Klinični koderji morajo zato upoštevati politiko svoje zvezne države/teritorija. Upoštevajte naslednje pomembne točke: 1. Kodo morfologije dodelite takoj po kodi za neoplazmo, na katero se nanaša. Kode MKB-10-AM, ki zahtevajo dodelitev kode morfologije, so: C00–D48 Neoplazme O01.0 Klasična hidatidiformna mola (mehurčasta snet) O01.1 Nepopolna in delna hidatidiformna mola (mehurčasta snet) O01.9 Hidatidiformna mola (mehurčasta snet), neopredeljena Q85.0 Nevrofibromatoza (nemaligna) 2. Kode morfologije se nikoli ne dodeli kot glavne diagnoze. 3. Vedenje neoplazme se označi z zadnjo števko kode morfologije. Opomba: Koda vedenja se lahko spremeni glede na opis vedenja neoplazme v klinični evidenci. Npr., čeprav se povrhnje rastoč adenokarcinom običajno razvrsti kot /3 Maligni, primarno mesto, se »povrhnje rastoč neinvazivni adenokarcinom« razvrsti v kategorijo M8143/2 in ne v M8143/3, saj opis »neinvazivni« spremeni klasifikacijo vedenja v /2 Karcinom in situ. 4. Če dokumentacija ne vsebuje navedbe, ali je maligna neoplazma povezana s primarno ali sekundarno morfologijo, se privzeto razvrsti kot primarna /3. 5. Če morfološka diagnoza v histopatološkem poročilu vključuje več kot en ustrezen izraz, ki ga je mogoče razvrstiti z: • drugimi kodami morfologije, izberite večje število, saj je običajno bolj specifično (glejte 1. primer); • različnimi vedenji, dodelite kodo morfologije za najbolj invazivno vedenje neoplazme (glejte 2. primer); • različno morfologijo in vedenjem v isti leziji, dodelite kodo morfologije za najbolj invazivno vedenje neoplazme. 1. PRIMER: Histopatološko poročilo za biopsijske vzorce, odvzete iz bolnikovega sečnega mehurja, potrdi »prehodnocelični epidermoidni karcinom«. Prehodnocelični epidermoidni karcinom BDO se razvrsti v kategorijo M8120/3. Epidermoidni karcinom BDO se razvrsti v kategorijo M8070/3. V takem primeru se dodeli kodo morfologije z največjo številsko vrednostjo (M8120/3). Opomba: To ne velja za več histoloških diagnoz iz različnih obdobij ali drugih epizod oskrbe, tudi če se nanašajo na isti tumor. 2. PRIMER: Bolnik je sprejet za izvedbo transrektalne, ultrazvočno vodene biopsije prostate (TRUS) v lokalni anesteziji. Histopatološko poročilo navede adenokarcinom (M8140/3) in glandularno intraepitelijsko neoplazmo prostate velike stopnje (M8148/2). Kode: C61 Maligna neoplazma prostate (obsečnice) M8140/3 Adenokarcinom BDO 99 37218-00 [1163] Igelna biopsija prostate ali semenskih mešičkov Opomba: M8140/3 Adenokarcinom BDO je bolj invaziven kot M8148/2 Glandularna intraepitelijska neoplazma, velika stopnja, zato se dodeli morfologija za adenokarcinom /3. 0234 PRERAŠČANJA ŠIRJENJE MALIGNE NEOPLAZME NA SOSEDNJI ORGAN ALI MESTO Če se neoplazma razširi z znanega primarnega mesta na sosednji organ ali mesto, dodelite samo kodo za primarno neoplazmo (mesto). Razširitev na sosednje mesto ni primarna oziroma sekundarna na tem mestu, ampak preraščanje primarne neoplazme. 1. PRIMER: Bolnik je sprejet za izvedbo intravenske (i.v.) farmakoterapije zaradi zdravljenja adenokarcinoma jejunuma (primarnega). Najnovejše kolonoskopsko poročilo razkrije neoplazmo, ki je prodrla v ileum. Izvedla se je i.v. farmakoterapija in bolnik je odpuščen istega dne. Kode: Z51.1 Kemoterapevtsko zdravljenje zaradi neoplazme C17.1 Maligna neoplazma tankega črevesa, jejunum M8140/3 Adenokarcinom BDO 96199-00 [1920] Intravenozna injekcija antineoplastičnega zdravila MALIGNA NEOPLAZMA PRERAŠČAJOČIH MEST Primarna malignost, ki sega čez meje dveh ali več podkategorij znotraj trimestne kategorije in pri kateri ni mogoče določiti mesta izvora, se v večini primerov uvrsti v štirimestno podkategorijo »8«. 2. PRIMER: Bolnica je sprejeta zaradi obsežne lokalne ekscizije lezije na desni dojki na položaju 3. ure. Lezija se izreže v splošni anesteziji. Histopatološko poročilo odkrije karcinom dojke BPT (brez posebnega tipa). Kode: C50.8 Preraščajoča lezija dojke M8500/3 Infiltracijski karcinom duktusa BDO 31500-00 [1744] Kirurška odstranitev lezije v dojki 92514-99 [1910] Splošna anestezija, ASA 99 MKB-10-AM vsebuje naslednje kode za določene maligne neoplazme, pri katerih ni mogoče določiti mesta izvora in katerih navedena mesta segajo čez meje dveh ali več trimestnih kategorij: C02.8 C08.8 C14.8 C21.8 C24.8 C26.8 C39.8 C41.8 C49.8 C57.8 C68.8 C72.8 Preraščajoča lezija jezika Preraščajoča lezija velikih žlez slinavk Preraščajoča lezija ustnice, ustne votline in farinksa Preraščajoča lezija rektuma, anusa in analnega kanala (danke, zadnjika in zadnjičnega kanala) Preraščajoča lezija biliarnega trakta (žolčnih poti) Preraščajoča lezija prebavnega sistema Preraščajoča lezija dihalnih in intratorakalnih organov Preraščajoča lezija kosti in sklepnega hrustanca Preraščajoča lezija vezivnega in mehkega tkiva Preraščajoča lezija ženskih spolnih organov Preraščajoča lezija sečnih organov Preraščajoča lezija možganov in drugih delov centralnega živčevja 100 3. PRIMER: Bolnik je sprejet z maso v traheobronhialni regiji. Izvede se biopsija z bronhoskopijo v sedaciji, ASA 2. Histopatološko poročilo odkrije skvamozni karcinom. Kode: C34.8 Preraščajoča lezija bronhija in pljuč M8070/3 Skvamozni karcinom BDO 41898-04 [544] Endoskopska [igelna] biopsija bronhija 92515-29 [1910] Sedacija, ASA 29 NEJASNA MESTA Maligna neoplazma preraščajočih mest (prekrivajočih se mej), ki ni uvrščena drugje in pri kateri ni mogoče določiti mesta izvora, se razvrsti v kategorijo C76 Maligna neoplazma drugih in slabo opredeljenih mest. Opomba: Dodelitev kode iz te kategorije je primerna samo, če je dokumentacija o mestu neoplazme nespecifična in niso na voljo nobene dodatne informacije. 4. PRIMER: Bolnik je sprejet zaradi odstranitve maligne neoplazme na obrazu. Postopek se prekliče. Kode: C76.0 Maligna neoplazma glave, obraza in vratu M8000/3 Neoplazma, maligna Z53.9 Postopek, ki ni izveden zaradi neopredeljenih razlogov 0236 KODIRANJE MALIGNIH BOLEZNI IN VRSTNI RED KOD Opomba: Ta standard STKOD ne vključuje smernic za epizode oskrbe z enodnevno farmakoterapijo ali radioterapijo zaradi neoplazme. Glejte STKOD 0044 Farmakoterapija in STKOD 0229 Radioterapija. Določanje vrstnega reda kod primarne in sekundarne neoplazme je odvisno od zdravljenja, izvedenega ob vsaki epizodi oskrbe. Glavno diagnozo dodelite skladno z merili v standardu STKOD 0001 Glavna diagnoza. PRIMARNA NEOPLAZMA KOT TRENUTNO STANJE Primarna neoplazma je razvrščena kot trenutno stanje, če je epizoda oskrbe namenjena: • diagnosticiranju ali zdravljenju primarne neoplazme v kateri koli od naslednjih okoliščin: • začetna diagnoza primarne neoplazme, • zdravljenje zapletov primarne neoplazme ali zapletov pri zdravljenju neoplazme, • operativni postopek za odstranitev primarne neoplazme, • zdravstvena oskrba, povezana s primarno neoplazmo, vključno s paliativno oskrbo (glejte tudi STKOD 2116 Paliativna oskrba), • ponovitev primarne neoplazme, ki je bila predhodno odstranjena iz istega organa ali tkiva (glejte tudi STKOD 0237 Kodiranje recidivov malignomov); • diagnoza ali zdravljenje sekundarne (metastatske) neoplazme, ne glede na izvedbo predhodne resekcije primarnega mesta in čas njene izvedbe. Primarni neoplazmi, če je znana, dodelite kodo dodatne diagnoze ali C80.- Maligna neoplazma brez opredelitve mesta, če je mesto primarne neoplazme neznano ali neopredeljeno; • zdravljenje, usmerjeno na zaustavitev napredovanja neoplazme, kot so: • farmakoterapija ali radioterapija (glejte tudi STKOD 0044 Farmakoterapija in STKOD 0229 Radioterapija), 101 • poznejše hospitalizacije za obsežnejšo ekscizijo (tudi če histopatološka preiskava ne odkrije ostanka neoplazme), • načrtovan kirurški poseg za preventivno odstranitev povezanega organa; • zdravljenje nemalignega stanja, kadar je neoplazma sočasna bolezen, ki izpolnjuje merila iz STKOD 0002 Dodatne diagnoze; • zobozdravniški pregled pred radioterapijo. Kodo za stanje, ki zahteva postopek, dodelite skladno z merili v STKOD 0001 Glavna diagnoza. Če epizoda oskrbe vključuje kontrolni pregled, se lahko neoplazma kodira kot trenutna ali v anamnezi, kar je odvisno od okoliščin epizode oskrbe. • Če je prisotna anamneza/sledenje neoplazme in je postavljena diagnoza sekundarne (metastaske) neoplazme, dodelite: •kodo za metastasko mesto z ustrezno kodo morfologije, •kodo za primarno neoplazmo z ustrezno kodo morfologije. • Če je neoplazma popolnoma izzvenela in je anamneza pomembna za trenutno epizodo oskrbe, kot dodatno diagnozo dodelite samo kodo iz kategorije Z85 Osebna anamneza maligne neoplazme. Glejte tudi STKOD 0052 Endoskopija v istem dnevu – nadzor, STKOD 0237 Kodiranje recidivov malignomov, STKOD 1204 Plastični kirurški poseg in STKOD 2114 Preventivni kirurški poseg. Če je prisotnih več sekundarnih (metastatskih) mest, dodelite kodo za vsako metastatsko mesto, da določite resnost neoplastičnega stanja. 0237 KODIRANJE RECIDIVOV MALIGNOMOV • Če je v klinični evidenci dokumentiran »recidiv v brazgotini po mastektomiji« brez dodatne kvalifikacije, dodelite kodo C79.2 Sekundarna maligna neoplazma kože. • Če pride do recidiva predhodno izzvenele primarne maligne neoplazme, dodelite kodo za izvirno primarno mesto iz kategorij C00–C75. 1. PRIMER: Bolnik, pri katerem so leta 1996 zaradi karcinoma izvedli sigmoidno kolektomijo, je sprejet za izvedbo kontrolne kolonoskopije pod sedacijo. V rektumu so ugotovi recidiv. Kode: C18.7 Maligna neoplazma sigmoidnega kolona (esastega debelega črevesa) M8010/3 Karcinom BDO 32090-01 [911] Kolonoskopija do cekuma, z biopsijo 92515-99 [1910] Sedacija, ASA 99 2. PRIMER: Bolnik je sprejet za izvedbo kontrolne cistoskopije v splošni anesteziji zaradi diagnoze predhodnega prehodnoceličnega karcinoma (M8120/3) svoda sečnega mehurja, postavljene pred šestimi meseci. Odkrijejo prehodnocelični karcinom stene sečnega mehurja. Kode: C67.1 Maligna neoplazma svoda sečnega mehurja M8120/3 Prehodnocelični karcinom BDO 36836-00 [1098] Endoskopska biopsija mehurja 92514-99 [1910] Splošna anestezija, ASA 99 Opomba: Za namene klasifikacije se to obravnava kot recidiv, saj je morfologija enaka, čeprav je mesto v sečnem mehurju drugo. 102 3. PRIMER: Bolnik s predhodnim prehodnoceličnim karcinomom (M8120/3) svoda sečnega mehurja je sprejet za izvedbo kontrolne cistoskopije v splošni anesteziji. V steni sečnega mehurja odkrijejo prehodnocelični karcinom in situ (M8120/2). Kode: C67.1 Maligna neoplazma svoda sečnega mehurja M8120/3 Prehodnocelični karcinom BDO 36836-00 [1098] Endoskopska biopsija mehurja 92514-99 [1910] Splošna anestezija, ASA 99 Opomba: Za namene klasifikacije se to obravnava kot recidiv, saj je morfologija enaka, čeprav je vedenje drugačno. 4. PRIMER: Bolnik je sprejet za izvedbo kontrolne cistoskopije v splošni anesteziji zaradi diagnoze predhodnega prehodnoceličnega karcinoma (M8120/3) svoda sečnega mehurja. Z biopsijo se potrdi papilarni prehodnocelični karcinom in situ (M8130/2). Kode: D09.0 Karcinom in situ, sečni mehur (sečnik) M8130/2 Papilarni prehodnocelični karcinom, neinvazivni Z08.9 Nadaljnje spremljanje po neopredeljenem zdravljenju zaradi maligne neoplazme 36836-00 [1098] Endoskopska biopsija mehurja 92514-99 [1910] Splošna anestezija, ASA 99 Opomba: Za namene klasifikacije se to ne obravnava kot recidiv, saj je morfologija drugačna od izvirne neoplazme. 0239 METASTAZE Vključitev izraza »metastatski« v dokumentacijo lahko pomeni sekundarne depozite iz primarne lezije na drugih mestih ali primarno neoplazmo, ki je ustvarila metastaze na novem mestu. Če je dokumentacija dvoumna (npr. »metastatski karcinom jajčnika«), se za pojasnilo posvetujte z zdravnikom. Maligna neoplazma, opisana kot »metastatska iz« mesta, je razvrščena kot primarna neoplazma tega mesta. Dodelite tudi ustrezno(-e) kodo(-e) za sekundarno(-e) neoplazmo(-e). 1. PRIMER: Karcinom aksilarnih bezgavk in pljuč, metastatski iz dojke. Primarno mesto = dojka Sekundarna mesta = aksilarne bezgavke in pljuča Maligna neoplazma, opisana kot »metastatska v« mesto, je razvrščena kot sekundarna neoplazma tega mesta. Navedite tudi ustrezno kodo za primarno neoplazmo. 2. PRIMER: Karcinom dojke, metastatski v možgane. Primarno mesto = dojka Sekundarno mesto = možgani 103 Če dokumentacija vključuje vse ali več mest in so vsa opisana kot metastatska ter nobeno kot primarno, dodelite kodo C80.9 Maligna neoplazma, neopredeljeno primarno mesto in dodelite kode za dokumentirana mesta kot sekundarne neoplazme. 0241 MALIGNA NEOPLAZMA USTNIC Maligne neoplazme ustnic so razvrščene na naslednji način: • C43.0 Maligni melanom ustnice Koda C43.0 je namenjena klasifikaciji malignega melanoma kože okoli ustnic (tj. ne roba ustnic, ampak dlakave kože med zgornjim robom ustnic in nosom (filtrumom) ali kože med spodnjim robom ustnic in mentolabialnim sulkusom). Pri melanomu na robu ustnice (tj. predelu za nanos šminke) dodelite kode iz kategorij C00.0–C00.2. • C44.0 Maligna neoplazma kože ustnice Pri drugih malignih neoplazmah dlakave kože (zunaj roba ustnice) dodelite kodo C44.0. • C00.- Maligna neoplazma ustnice Vse druge maligne neoplazme »na ustnici«, tj. maligne neoplazme na robu ustnic (vključno z melanomom), se razvrstijo v kategorijo C00 Maligna neoplazma ustnice. 0245 REMISIJA MALIGNIH IMUNOPROLIFERATIVNIH BOLEZNI IN LEVKEMIJE Ta standard se izrecno nanaša na naslednje kategorije: C88 C90 C91 C92 C93 C94 C95 Maligne imunoproliferativne bolezni Difuzni plazmocitom in maligne neoplazme plazmocitov Limfatična levkemija Mieloična levkemija Monocitna levkemija Druge opredeljene levkemije Levkemija z neopredeljeno vrsto celic Za zgornje kategorije se na petem mestu za »v remisiji« in »brez omembe remisije« dodelijo naslednji znaki: 0 1 brez omembe remisije v remisiji (vključuje delno remisijo) (popolna remisija) OPREDELITVE Popolna remisija – brez dokazov o znakih ali simptomih malignosti. Delna remisija – zmanjšani znaki in simptomi tumorja za >50 %, vendar z dokazi aktivne bolezni. KLASIFIKACIJA Brez omembe remisije (»0«) Peti znak »0« (brez omembe remisije) se dodeli, kadar: • gre za prvi pojav in diagnozo bolezni ALI • je na osnovi dokumentacije jasno, da je še vedno prisotna aktivna bolezen, čeprav je prišlo do izboljšanja. V remisiji (»1«) 104 Peti znak »1« (v remisiji) se dodeli, kadar: • zdravnik v dokumentaciji navede »v remisiji« brez dodatnih informacij glede stopnje ali anamneze bolezni in klinični posvet ni na voljo ALI • bolnik še vedno prejema zdravljenje zaradi neaktivne maligne neoplazme, npr. zaradi neželenih učinkov zdravljenja (tj. kirurškega posega, farmakoterapije ipd.), IN • je v dokumentaciji jasno navedeno, da gre za popolno remisijo (tj. brez dokazov o znakih ali simptomih malignosti). Z85 Osebna anamneza maligne neoplazme Kadar je dokumentirana popolna remisija in ni dokazov o kakršni koli obliki zdravljenja malignih neoplazem, npr. neželenih učinkov kemoterapije, dodelite kodo za »anamneza maligne neoplazme«, kadar se nanaša na trenutno epizodo oskrbe skladno s standardom STKOD 0002 Dodatne diagnoze/družinska in osebna anamneza ter nekatera stanja, ki vplivajo na zdravstveno stanje (Z80–Z99). Ustrezne kode v kategoriji Z85 so: Z85.6 Z85.7 3. Osebna anamneza levkemije Osebna anamneza drugih malignih neoplazem limfnega, krvotvornega in sorodnega tkiva BOLEZNI KRVI IN KRVOTVORNIH ORGANOV TER NEKATERE IMUNSKO POGOJENE BOLEZNI 0302 TRANSFUZIJE KRVI SLO D Uporabo krvi in krvnih produktov se kodira vedno, kadar se izvede. Vendar je treba več uporab enakega krvnega produkta znotraj iste epizode oskrbe označiti samo z eno kodo postopka. Če se med epizodo oskrbe uporabi več kot ena vrsta krvnih produktov, se dodelijo ustrezne kode za te različne produkte. 1. PRIMER: Pri bolniku se med epizodo oskrbe trikrat izvede transfuzija koncentriranih eritrocitov. Koda: 13706-02 [1893] Transfuzija zgoščenih celic Opomba: Kodo dodelite samo enkrat. 2. PRIMER: Pri bolniku se med epizodo oskrbe izvede transfuzija koncentriranih eritrocitov in gamaglobulina. Kode: 13706-02 [1893] Transfuzija zgoščenih celic 13706-05 [1893] Transfuzija gama-globulinov Opomba: Dodelite po eno kodo za vsak različen uporabljen produkt. 3. PRIMER: Bolnik je sprejet po napotitvi splošnega zdravnika zaradi hipoalbuminemije. Pri bolniku se izvede oceno in naroči transfuzija albumina (Albumex), ki se izvede brez zapletov. Kode: E88.0 Motnje v metabolizmu plazemskih beljakovin, ki niso uvrščene drugje 92062-00 [1893] Transfuzija drugega seruma 105 SPP/24 Kako se pravilno kodirajo diagnoze, kadar je oseba sprejeta v enodnevno bolnišnično obravnavo zaradi korekcije anemije pri kroničnih ali malignih boleznih? Odgovor: Kadar je oseba sprejeta v enodnevno bolnišnično obravnavo za korekcijo anemije s transfuzijo, pri kroničnih ali malignih boleznih, se kodira lahko ena od diagnoz: D64.9 (Anemija, neopredeljena), D46.X (Mielodisplastični sindromi) ali D47.1 (Kronična mieloproliferativna bolezen). Doda se ustrezna koda postopka. Dodatno kodiranje diagnoz za maligno ali kronično bolezen ni dovoljeno. SPP/25 Kako se kodira zdravljenje anemije in trombocitopenije, povzročene z zdravili? Odgovor: Kadar anemijo in trombocitopenijo, povzročeno z zdravili zdravimo z nadomeščanjem eritrocitov in trombocitov v okviru enodnevne bolnišnične obravnave kodiramo samo diagnozo D61.1 (Aplastična anemija po zdravilih). Ta diagnoza že vključuje pomanjkanje trombocitov. 0303 NENORMALNI PROFIL ANTIKOAGULANTOV STRJEVANJA KRVI ZARADI Antikoagulacijska terapija se pogosto uporablja za zdravljenje in preprečevanje trombembolične bolezni. Pri bolnikih, ki se dolgotrajno zdravijo z antikoagulanti, je zahtevano skrbno spremljanje ravni antikoagulantov, s čimer se zagotavlja vzdrževanje znotraj ustreznega terapevtskega razpona. Raven antikoagulantov se spremlja s koagulacijskimi preiskavami, najbolj znanimi kot INR (internacionalno normalizirano razmerje). Če so ravni INR zunaj terapevtskega razpona (npr. subterapevtska vrednost INR ali nepričakovano povečanje vrednosti INR), so bolniki izpostavljeni večjemu tveganju trombembolije ali krvavitve. Nenormalna vrednost INR zaradi antikoagulantov se lahko dokumentira kot: • vrednost INR za nezadostno/čezmerno terapijo, • velika vrednost INR, • čezmerna varfarinizacija, • podaljšana krvavitev, • nenormalni čas krvavitve. Bolniki, ki jemljejo peroralne antikoagulante, bodo morda potrebovali premostitveno antikoagulacijsko terapijo pred načrtovanim postopkom. To vključuje zamenjavo bolnikovega običajnega antikoagulanta (npr. varfarina) s kratkodelujočo učinkovino, kot je nizkomolekularni heparin ali heparin, dokler ni mogoče pri bolniku znova uvesti običajne antikoagulacijske terapije. Namen premostitvene terapije je zmanjšanje tveganja za razvoj trombemboličnega dogodka po postopku. KLASIFIKACIJA • • Z92.1 Osebna anamneza dolgotrajne (sedanje) uporabe antikoagulantov se dodeli kot dodatna diagnoza, če je bolnik na dolgotrajni antikoagulacijski terapiji in: • se pred načrtovanim postopkom ali po njem uporabi premostitvena antikoagulacijska terapija ali • se antikoagulacijska terapija začasno prekine, ker ima bolnik zdravstveno stanje, ki je kontraindikacija za nadaljevanje uporabe antikoagulantov, ali • se med epizodo oskrbe izvaja spremljanje ravni antikoagulantov in je raven INR znotraj ciljnega terapevtskega razpona (tj. brez dokumentirane nezadostne ali čezmerne ravni INR). R79.83 Nenormalni profil strjevanja krvi se dodeli, če je vrednost INR zunaj bolnikovega normalnega/običajnega terapevtskega razpona (npr. dokumentirana čezmerna (INR) ali nezadostna 106 (INR) raven INR), vendar ne pride do krvavitve. Dodelite tudi ustrezne kode zunanjega vzroka, s čimer označite, da je nenormalni profil strjevanja krvi povezan z uporabo antikoagulanta. • D68.3 Krvavitve zaradi dejavnikov v krvi, ki preprečujejo strjevanje krvi, se dodeli, če je krvavitev posledica uporabe antikoagulantov. Vzročna zveza med krvavitvijo in uporabo antikoagulanta mora biti dokumentirana v klinični evidenci, preden se dodeli kodo D68.3. 1. PRIMER: Bolnik, ki dolgotrajno uporablja antikoagulante, je sprejet dan pred posegom TURP (transuretralno resekcijo prostate) zaradi benigne hipertrofije prostate (splošna anestezija) za izvedbo heparinizacije (premostitvene antikoagulacijske terapije). Kode: N40 Hiperplazija prostate (obsečnice) Z92.1 Osebna anamneza dolgotrajne (sedanje) uporabe antikoagulantov 37224-03 [1166] Endoskopska resekcija prostate 92514-99 [1910] Splošna anestezija, ASA 99 2. PRIMER: Bolnik, ki se dolgotrajno zdravi z varfarinom, je sprejet zaradi obravnave travmatske subarahnoidne krvavitve po padcu. Med hospitalizacijo se uporaba varfarina začasno prekine, da se prepreči poslabšanje subarahnoidne krvavitve. Kode: S06.6 Poškodbena subarahnoidalna krvavitev W19 Neopredeljen padec Y92.9 Neopredeljeni kraji nesreče U73.9 Nedoločene aktivnosti Z92.1 Osebna anamneza dolgotrajne (sedanje) uporabe antikoagulantov Pri tem primeru se ne dodeli kodo D68.3 Krvavitve zaradi dejavnikov v krvi, ki preprečujejo strjevanje krvi, saj dokumentacija ne navaja, da je bila subarahnoidna krvavitev posledica uporabe antikoagulantov. 3. PRIMER: Bolnik je sprejet zaradi premostitvene terapije z zdravilom Clexane in spremljanje vrednosti INR po obisku splošnega zdravnika z nezadostno terapevtsko vrednostjo INR. Bolnik se po zamenjavi mehanske srčne zaklopke dolgotrajno zdravi z varfarinom. Kode: R79.83 Nenormalni profil strjevanja krvi Y44.2 Antikoagulansi, ki povzročajo neželene učinke pri terapevtski uporabi Y92.23 Kraj dogodka, območje zdravstvenih storitev, ki ni opredeljeno kot ta ustanova Z95.2 Prisotnost umetne srčne zaklopke 4. PRIMER: 80-letni bolnik je sprejet v bolnišnico zaradi KOPB (kronične obstruktivne pljučne bolezni). Zaradi atrijske fibrilacije se dolgotrajno zdravi z varfarinom. Med hospitalizacijo ugotovijo, da ima bolnik čezmerno vrednost varfarina (INR = 6). Za titracijo vrednosti INR na 2–3 prejme 5 mg vitamina K in znižan odmerek varfarina 3 mg na dan. Kode: J44.9 Kronična obstruktivna pljučna bolezen, neopredeljena 107 R79.83 Nenormalni profil strjevanja krvi Y44.2 Antikoagulansi, ki povzročajo neželene učinke pri terapevtski uporabi Y92.23 Kraj dogodka, območje zdravstvenih storitev, ki ni opredeljeno kot ta ustanova 5. PRIMER: Bolnik je sprejet zaradi epistakse, ki je posledica dolgotrajne uporabe varfarina. Kode: R04.0 Epistaksa D68.3 Krvavitve zaradi dejavnikov v krvi, ki preprečujejo strjevanje krvi Y44.2 Antikoagulansi, ki povzročajo neželene učinke pri terapevtski uporabi Y92.23 Kraj dogodka, območje zdravstvenih storitev, ki ni opredeljeno kot ta ustanova Pri tem primeru se dodeli kodo D68.3 Krvavitve zaradi dejavnikov v krvi, ki preprečujejo strjevanje krvi, saj je jasno dokumentirano vzročno razmerje med krvavitvijo in uporabo varfarina (glejte tudi STKOD 1902 Neželeni učinki). 0304 PANCITOPENIJA OPREDELITEV Pancitopenija je splošni izraz za sočasno zmanjšanje vrednosti hemoglobina (anemija), števila belih krvničk (lavkocitopenija/nevtropenija/levkopenija) in števila trombocitov (trombocitopenija). Pancitopenijo povzročajo številne motnje, ki vključujejo: • neželene učinke zdravil (predvsem kemoterapevtikov), • aplastično anemijo, • infiltracijo ali zamenjavo kostnega mozga (npr. mielodisplazijo, mielom, sekundarni karcinom, mielofibrozo, občasno akutno levkemijo), • brucelozo, • Fanconijevo anemijo, • pomanjkanje folatov, • paroksizmalno nočno hemoglobinurijo, • nosečnost, • sarkoidozo, • hudo okužbo ali sepso, • motnje vranice (npr. hipersplenizem), • sistemski eritematozni lupus, • pomanjkanje vitamina B12 (Kumar in Clark 2002). KLASIFIKACIJA Kadar je »pancitopenija« dokumentirana brez nadaljnje opredelitve, se posvetujte z zdravnikom glede pojasnitve specifičnih krvnih abnormalnosti (tj. anemije, nevtropenije, trombocitopenije). • Če zdravnik potrdi specifično(-e) krvno(-e) abnormalnost(-i), dodelite kode za specifično(-e) krvno(e) abnormalnost(-i), ki izpolnjuje(-jo) merila v standardu STKOD 0002 Dodatne diagnoze, ali • če klinični posvet ni na voljo, dodelite kodo D61.9 Aplastična anemija, neopredeljena. 108 4. ENDOKRINE, PREHRANSKE IN PRESNOVNE BOLEZNI 0401 SLADKORNA BOLEZEN IN INTERMEDIARNA HIPERGLIKEMIJA SLO D SPP/14 Kdaj se pri vnašanju podatkov v razvrščevalnik lahko vnese diagnoza sladkorna bolezen? Odgovor: Sladkorna bolezen se v razvrščevalnik lahko vnese le takrat, kadar so izpolnjeni pogoji za glavno (standard 0001) ali dodatno diagnozo (standard 0002), pri tem pa se upoštevajo pravila multiplega kodiranja. Upoštevanje multiplega kodiranja pomeni, da kadar je zadoščeno pogoju standarda 0001 (glavna diagnoza) ali standardu 0002 (dodatna diagnoza), se kodirajo vsa stanja v povezavi z diabetesom, tudi tista, ki morda kriterijem teh standardov ne zadostijo. SLADKORNA BOLEZEN Kategorije sladkorne bolezni v tej klasifikaciji so: • Sladkorna bolezen tipa 1 (SB1), ki se je prej imenovala od inzulina odvisna sladkorna bolezen • Sladkorna bolezen tipa 2 (SB2), ki se je prej imenovala od inzulina neodvisna sladkorna bolezen • Drugi tipi sladkorne bolezni, (vključuje sladkorno bolezen, ki je posledica drugih motenj) • Neopredeljena sladkorna bolezen, • Nosečnostna sladkorna bolezen (gestacijski diabetes), kakršna koli intoleranca za glukozo med nosečnostjo (in ne prej). INTERMEDIARNA HIPERGLIKEMIJA Intermediarna hiperglikemija (IH), imenovana tudi moteno uravnavanje glukoze, prediabetes, motena toleranca za glukozo in mejna bazalna glikemija, se nanaša na intermediarna in prehodna nenormalna presnovna stanja med normalno hemostazo glukoze in sladkorno boleznijo, ki lahko ostanejo nespremenjena ali se (redko) povrnejo na normalno stanje. 1. SPLOŠNA PRAVILA RAZVRŠČANJA ZA SB IN IH Pravilo 1. Če sta SB in IH dokumentirana, ju je treba vedno kodirati (prikazano pri vseh primerih). Pravilo 2. Izrazi »diabetik/oseba s sladkorno boleznijo«, »zaradi« ali »kot posledica« kažejo vzročno zvezo med sladkorno boleznijo in drugimi stanji. Kadar se uporabljajo taki izrazi, preverite abecedni seznam za ustrezne kode, ki so indeksirane neposredno pod navedbami Sladkorna bolezen, diabetičen, ali ustrezne kode, indeksirane pod glavnim izrazom za stanje s podizrazom diabetičen (glejte 1. primer). Če v abecednem seznamu ni ustrezne neposredne postavke »diabetičen«, upoštevajte pravilo 3 in pravilo 4a, da dodelite kodo SB. Skladno s pravilom 4b in pravilom 6 je mogoče dodeliti dodatno kodo za »drugo stanje«. 109 Pravilo 3. Klasifikacija vključuje stanja (pogosto imenovana »zapleti«), ki se pogosto pojavljajo pri SB ali IH. Ta stanja so lahko ali pa tudi ne neposredna posledica presnovne motnje in so indeksirana kot Sladkorna bolezen, z ali Hiperglikemija/intermedianra/z. Pri razvrščanju SB ali IH se vedno sklicujte na te vnose na seznamu (glejte primere 2–7). Pravilo 4a. Vse zaplete SB ali IH, razvrščene v kategorijo E09–E14, je treba vedno kodirati tako, da odražajo resnost SB ali IH (glejte primere 3–6). Pravilo 4b. Zaplete ali stanja, povezana s SB in IH ter razvrščena zunaj kategorije E09–E14, je treba kodirati samo, če stanje izpolnjuje merila v standardu STKOD 0001 Glavna diagnoza ali STKOD 0002 Dodatne diagnoze (glejte primera 3 in 4). Pravilo 5. Če je v klasifikaciji (abecedni seznam) stanje povezano s SB, vendar je kot vzrok stanja dokumentiran specifičen vzrok, ki ni SB, je treba kodo za vzročno stanje dodeliti pred kodo za SB (glejte primera 5 in 6). Pravilo 6. Če klasifikacija vsebuje sestavljeno kodo (glejte STKOD 0015 Sestavljene kode) za SB ali IH, ki jasno opredeljuje vse elemente, dokumentirane pri diagnozi, se ne sme uporabiti več kod (glejte primera 7 in 11). Opomba: Kode KTDP niso vključene v naslednje primere. 1. PRIMER: Bolnik je sprejet za izvedbo zdravljenja pljučnice. Bolnik ima tudi sladkorno bolezen tipa 2 z zgodnjim začetkom diabetične nevropatije. Glavna diagnoza: J18.9 Pljučnica, neopredeljena Dodatna diagnoza: E11.42 Sladkorna bolezen tipa 2 z diabetično polinevropatijo Pri tem primeru se pljučnica dodeli kot glavna diagnoza, saj izpolnjuje merila standarda STKOD 0001 Glavna diagnoza. Kodira se tudi SB (pravilo 1); nevropatija se dokumentira kot »diabetična« z zgodnjim začetkom, zato se dodeli kodo E11.42 skladno s potjo na seznamu Sladkorna bolezen, diabetična/nevropatija/zgodnji začetek ali Nevropatija/diabetična/zgodnji začetek (pravilo 2). 2. PRIMER: Bolnik s sladkorno boleznijo tipa 2 je sprejet zaradi zdravljenja katarakte. Glavna diagnoza: H26.9 Siva mrena, neopredeljena Dodatna diagnoza: E11.39 Sladkorna bolezen tipa 2 z drugim opredeljenim očesnim zapletom Pri tem primeru se katarakta dodeli kot glavna diagnoza, saj izpolnjuje merila standarda STKOD 0001 Glavna diagnoza. Kodira se tudi SB (pravilo 1); Kodo E11.39 se dodeli skladno s potjo na seznamu Sladkorna bolezen/s/katarakto (pravilo 3). 3. PRIMER: Bolnik z nestabilno sladkorno boleznijo tipa 2 je sprejet zaradi preiskave ravni sladkorja v krvi. Bolnik ima tudi odstop mrežnice. Glavna diagnoza: E11.65 Sladkorna bolezen tipa 2, slabo urejena Dodatna diagnoza: E11.35 Sladkorna bolezen tipa 2 z napredovalo boleznijo oči 110 Pri tem primeru se nestabilna SB (E11.65) dodeli kot glavna diagnoza, saj izpolnjuje merila standarda STKOD 0001 Glavna diagnoza. Odstop mrežnice (E11.35) se kodira kot zaplet SB (pravilo 4a) skladno s potjo na seznamu Sladkorna bolezen/z/odstopom, mrežnica (pravilo 3). Odstop mrežnice (H33.2) se ne kodira, saj ne izpolnjuje meril v standardu STKOD 0002 Dodatne diagnoze (pravilo 4b). 4. PRIMER: Bolnik s katarakto in sladkorno boleznijo tipa 1 je sprejet zaradi zdravljenja diabetične ketoacidoze. Glavna diagnoza: E10.11 Sladkorna bolezen tipa 1 s ketoacidozo, ki poteka brez kome Dodatna diagnoza: E10.39 Sladkorna bolezen tipa 1 z drugim opredeljenim očesnim zapletom Pri tem primeru se diabetična ketoacidoza (E10.11) dodeli kot glavna diagnoza, saj izpolnjuje merila standarda STKOD 0001 Glavna diagnoza. Upošteva se pot na seznamu Sladkorna bolezen/s/katarakto (pravilo 3), kar zahteva dodelitev kode E10.39, ki odraža resnost SB (pravilo 4a). Katarakta (H26.9) se ne kodira, saj ne izpolnjuje meril v standardu STKOD 0002 Dodatne diagnoze (pravilo 4b). 5. PRIMER: Bolnik s sladkorno boleznijo tipa 1 je sprejet zaradi preiskave kronične ledvične bolezni (KLB) (hitrost glomerularne filtracije (GFR) = 38 ml/min) stopnje 3. KLB je posledica sistemskega eritematoznega lupusa (SLE). Glavna diagnoza: N18.3 Kronična ledvična bolezen (KLB), stopnja 3 Dodatni diagnozi: M32.9 Sistemski lupus eritematozus, neopredeljen E10.22 Sladkorna bolezen tipa 1 z napredovalo ledvično okvaro Pri tem primeru se kronična ledvična bolezen dodeli kot glavna diagnoza, saj izpolnjuje merila standarda STKOD 0001 Glavna diagnoza. KLB se dokumentira kot posledica SLE, zato kodo SLE navedite za kodo KLB (pravilo 5). Potem se dodeli kodo SB (pravilo 4a in pravilo 5), ki sledi poti na seznamu Sladkorna bolezen/s/kronično ledvično boleznijo (pravilo 3). 6. PRIMER: Bolnik s sladkorno boleznijo tipa 2 je znova hospitaliziran zaradi obravnave akutne ledvične odpovedi, ki je posledica uporabe intravenskega (i.v.) kontrastnega sredstva v isti bolnišnici. Glavna diagnoza: N17.9 Akutna ledvična odpoved, neopredeljena Dodatni diagnozi: Y57.5 Rentgenska kontrastna sredstva, ki pri terapevtski uporabi povzročajo neželene učinke Y92.24 Kraj dogodka, območje zdravstvenih storitev, ta ustanova E11.29 Sladkorna bolezen tipa 2 z drugim opredeljenim ledvičnim zapletom Pri tem primeru se akutna ledvična odpoved (N17.9) dodeli kot glavna diagnoza, saj izpolnjuje merila standarda STKOD 0001 Glavna diagnoza. Akutna ledvična odpoved je posledica i.v. kontrastnega sredstva, zato se po kodi za akutno ledvično odpoved dodelita kodi zunanjega vzroka in kraja pojava (Y57.5, Y92.24). Potem se dodeli kodo SB (pravilo 4a in pravilo 5), ki sledi poti na seznamu Sladkorna bolezen/z/odpovedjo/ledvično/akutno (pravilo 3). 7. PRIMER: 111 Bolnik s sladkorno boleznijo tipa 2 je sprejet zaradi zdravljenja proliferativne retinopatije. Glavna diagnoza: E11.33 Sladkorna bolezen tipa 2 s proliferativno retinopatijo Pri tem primeru se retinopatija dodeli kot glavna diagnoza, saj izpolnjuje merila standarda STKOD 0001 Glavna diagnoza, SB pa je dodatna diagnoza (pravilo 1). Vendar koda SB (E11.33), dodeljena skladno s potjo na seznamu Sladkorna bolezen/z/retinopatijo/proliferativno (pravilo 3), vsebuje koncepta proliferativne retinopatije in SB, zato je potrebna samo ena koda (pravilo 6). 2. POSEBNA NAČELA RAZVRŠČANJA ZA SB IN IH SB in IH zaradi pankreatektomije Kadar popolna ali delna pankreatektomija povzroči SB ali IH, se posledična SB ali IH kodirata kot E89.1 Hipoinzulinemija po posegih, vendar samo za epizodo oskrbe, med katero je bil izveden kirurški poseg. Pri poznejših hospitalizacijah zaradi vzrokov, ki niso posledica kirurškega posega, se dodeli kodo E13.ali E09.-, in dodatno kodo Z90.4 Pridobljena odsotnost drugih delov prebavil. SB in IH zaradi endokrinopatije, ki ni več prisotna Kadar je po uspešni eradikaciji endokrinopatije SB in IH še vedno prisotna, dodelite kodo E13.- ali E09., in dodatno kodo Z86.3 Osebna anamneza endokrinih, prehranskih (nutricijskih) in presnovnih (metaboličnih) bolezni. SB in IH med nosečnostjo, ob porodu in v poporodnem obdobju (puerperiju) • SB ali IH med nosečnostjo, ob porodu in v puerperiju, ki je prisotna pred nosečnostjo, se razvrsti kot: Predobstoječa sladkorna bolezen tipa 1 med nosečnostjo, ob porodu in v poporodnem obdobju (puerperiju) O24.1- Predobstoječa sladkorna bolezen tipa 2 med nosečnostjo, ob porodu in v poporodnem obdobju (puerperiju) O24.2- Druga opredeljena predobstoječa sladkorna bolezen med nosečnostjo, ob porodu in v poporodnem obdobju (puerperiju) O24.3- Neopredeljena predobstoječa sladkorna bolezen med nosečnostjo, ob porodu in v poporodnem obdobju (puerperiju) O24.0 O24.5- Predobstoječa intermediarna hiperglikemija med nosečnostjo, ob porodu in v poporodnem obdobju (puerperiju) • O24.4- Nosečnostna sladkorna bolezen se dodeli, kadar je med nosečnostjo potrjena diagnoza nosečnostne sladkorne bolezni ali če diagnoza SB pred nosečnostjo ni bila prisotna. • O24.9- Sladkorna bolezen med nosečnostjo, ob porodu in v poporodnem obdobju (puerperiju), neopredeljen začetek, se dodeli, kadar SB/IH v nosečnosti ni dokumentirana kot predhodno obstoječa ali nosečnostna. Kode za SB in IH (E09–E14) dodelite skladno z Navodilnimi opombami (kodirajte tudi) pri kategoriji O24 Sladkorna bolezen (diabetes) in intermediarna hiperglikemija med nosečnostjo, ob porodu in v poporodnem obdobju (puerperiju). Če pa se med nosečnostjo dokumentira SB ali IH, ki ne izpolnjuje meril za zaplet med nosečnostjo, dodelite kodo SB ali IH (E09–E14) in Z33 Nosečnost, naključna (glejte STKOD 1521 Stanja in poškodbe med nosečnostjo). Glejte tudi STKOD 1548 Stanje ali zaplet v puerperiju/po porodu. 112 Hipoglikemične in inzulinske reakcije 1. Pri SB s hipoglikemičnimi epizodami zaradi nepravilnega predpisovanja ali nepravilne uporabe inzulina ali peroralnih hipoglikemičnih zdravil dodelite naslednje. Kode: T38.3 zdravili E1-.64 X44 Zastrupitev z inzulinom in oralnimi hipoglikemičnimi (antidiabetičnimi) *Sladkorna bolezen s hipoglikemijo Naključna izpostavljenost drugim in neopredeljenim drogam, zdravilom in biološkim snovem in zastrupitev z njimi Glejte tudi STKOD 1901 Zastrupitev in STKOD 2001 Uporaba in določanje zaporedja kod zunanjega vzroka. 2. Pri SB s hipoglikemičnimi epizodami zaradi inzulina ali peroralnih hipoglikemičnih zdravil, kadar je odmerek pravilen ali se prilagaja, dodelite: Kode: *Sladkorna bolezen s hipoglikemijo Inzulin in oralni hipoglikemiki (antidiabetiki), ki pri terapevtski uporabi povzročajo neželene učinke Glejte tudi STKOD 1902 Neželeni učinki in STKOD 2001 Uporaba in določanje zaporedja kod zunanjega vzroka. 3. E1-.64 Y42.3 Če se pri sladkorni bolezni pojavi hipoglikemija in je prisotna tudi potrjena motnja endokrinega izločanja pankreasa iz kode E16.1 Druga hipoglikemija ali E16.9 Motnje endokrine sekrecije pankreasa, neopredeljene, dodelite: Kode: E13.64 E16.1 E16.9 Sladkorna bolezen drugega tipa s hipoglikemijo IN kodo za osnovno stanje IN Druge vrste hipoglikemija ALI Motnje endokrine sekrecije pankreasa Akutna ledvična odpoved, nefropatija in SB Kadar je zaplet z nefropatijo, razvrščen s kodo E1-.2.-, dokumentiran skupaj z akutno ledvično odpovedjo, dodelite E1-.29 *Sladkorna bolezen z drugim opredeljenim ledvičnim zapletom in ustrezno kodo E1-.2- za nefropatijo. Potrjena nefropatija in SB Če se dokumentirajo zapleti z nefropatijo, razvrščeni z več kot eno kodo iz kategorij E1-.21 in E1-.22, je treba dodeliti samo bolj napredno stopnjo (E1-.22). Retinopatija in SB Če se dokumentirajo zapleti z retinopatijo, razvrščeni z več kot eno kodo iz kategorij E1-.31–E1.33 in E1-.35, je treba kodirati samo najbolj napredno stopnjo. Nevropatija in SB Če se dokumentirajo različne oblike zapletov z nevropatijo, razvrščene z več kot eno kodo iz kategorij E1-.41–E1.43, je treba kodirati vsako obliko. 3. SB IN IH Z ZNAČILNOSTMI INZULINSKE REZISTENCE 113 Sindrom inzulinske rezistence (presnovni sindrom ali sindrom X) se nanaša na sklop motenj, ki so pogosto prisotne skupaj in lahko vključujejo SB ali IH. Lastnosti inzulinske rezistence so najpogosteje povezane s SB2 in niso značilne za SB1. KLASIFIKACIJA Dodelite kode E11.72, E13.72, E14.72 *Sladkorna bolezen neopredeljenega tipa z značilnostmi inzulinske rezistence ali E09.72 Intermediarna hiperglikemija z značilnostmi inzulinske rezistence, kot je primerno, če je SB ali IH dokumentiran skupaj z eno ali več naslednjimi možnostmi: • • acanthosis nigricans, dislipidemija,1 za katero je značilno: • zvišana raven trigliceridov na tešče (1,7 mmol/l) ali • znižana raven HDL-holesterola (moški 1,03, ženske 1,29); • • • • • • hiperinzulinizem, povečani depoziti intraabdominalnega maščobnega tkiva , »inzulinska rezistenca«, zamaščena jetra (nealkoholna maščobna (sprememba) jetrna bolezen (NAFLD)), debelost, bolezenska debelost, čezmerna telesna masa, nealkoholni steatohepatitis (NASH). Opomba: Hipertenzija je pogosta motnja z različnimi vzroki in povezanost z inzulinsko rezistenco je sprejemljiva samo, če jo spremlja najmanj ena od zgornjih lastnosti. Zato dokumentiranje SB samo s hipertenzijo ne izpolnjuje meril za dodelitev kode E11.72, E13.72, E14.72 *Sladkorna bolezen neopredeljenega tipa z značilnostmi inzulinske rezistence ali E09.72 Intermediarna hiperglikemija z značilnostmi inzulinske rezistence. Dodatne kode za zaplete SB ali IH je treba dodeliti skladno s pravilom 4a in pravilom 4b. 1 Izrazi »hiperholesterolemija«, »visoka raven holesterola«, »hiperlipidemija« ali »? hol« se v klinični evidenci pogosto uporabljajo namesto »dislipidemije«. Kadar je dokumentiran kateri koli od teh izrazov, je treba upoštevati naslednje smernice za ugotavljanje, ali je treba dodeliti kodo E1-.72 *Sladkorna bolezen z značilnostmi inzulinske rezistence ali E09.72 Intermediarna hiperglikemija z značilnostmi inzulinske rezistence. • Če je zvišana raven holesterola v klinični evidenci dokumentirana skupaj z zvišano ravnijo trigliceridov na tešče ali znižano ravnijo HDL-holesterola, se lahko to obravnava kot »dislipidemija« – kodirajte E1-.72 ali E09.72. • Če zvišana raven holesterola ni dokumentirana v klinični evidenci, zvišana raven trigliceridoov na tešče in znižana raven HDL-holesterola pa sta dokumentirani v klinični evidenci, se lahko to obravnava kot »dislipidemija« – kodirajte E1-.72 ali E09.72. • Če je dokumentirana samo zvišana raven holesterola brez zvišane ravni trigliceridov na tešče ali znižane ravni HDL-holesterola – ne kodirajte E1-.72 ali E09.72. Rezultati preiskav se lahko uporabijo za potrditev že dokumentiranega stanja skladno s standardom STKOD 0010 Splošne smernice za klinično dokumentacijo in abstrakcijo/Rezultati testov in preglednice zdravil. Glejte sliko 1. 114 Slika 3: Diagram meril za dodelitev kode E11.72, E13.72, E14.72 *Sladkorna bolezen neopredeljenega tipa z značilnostmi inzulinske rezistence ali E09.72 Intermediarna hiperglikemija z značilnostmi inzulinske rezistence * Hipertenzija je pogosta motnja z različnimi vzroki in povezanost z inzulinsko rezistenco je sprejemljiva samo, če jo spremlja najmanj ena od navedenih lastnosti inzulinske rezistence. 115 ** Rezultati preiskav se lahko uporabijo za potrditev že dokumentiranega stanja skladno s standardom STKOD 0010 Splošne smernice za klinično dokumentacijo in abstrakcijo/Rezultati testov in preglednice zdravil. 8. PRIMER: Bolnik s sladkorno boleznijo tipa 2 in debelostjo je sprejet zaradi laserskega zdravljenja retinopatije. Glavna diagnoza: E11.31 Sladkorna bolezen tipa 2 z neproliferativno retinopatijo Dodatna diagnoza: E11.72 Sladkorna bolezen tipa 2 z značilnostmi inzulinske rezistence Pri tem primeru upoštevajte pot na seznamu Sladkorna bolezen/z/retinopatijo in dodelite kodo E11.31 (pravilo 3 in pravilo 6). Ta bolnik ima tudi debelost, zato so izpolnjena merila za inzulinsko rezistenco in se dodeli tudi kodo E11.72. Debelost (E66.9) se ne kodira, saj ne izpolnjuje meril v standardu STKOD 0002 Dodatne diagnoze (pravilo 4b). 4. VEČ SPECIFIČNIH ZAPLETOV PRI SB IN IH 4.1 SB z več mikrovaskularnimi in drugimi opredeljenimi nevaskularnimi zapleti Glede na splošni značaj SB se lahko pri posameznikih pojavi več zapletov mikrovaskularnega in nevaskularnega značaja. Klasifikacija vključuje kode, ki odražajo to dodano raven zapletenosti. KLASIFIKACIJA Kodo E1-.71 *Sladkorna bolezen z več mikrovaskularnimi ali drugimi opredeljenimi ekstravaskularnimi zapleti je treba dodeliti, če ima oseba stanja, ki se razvrstijo v dve ali več naslednjih petih kategorij: 1. 2. 3. 4. 5. Ledvični zapleti (E1-.2-), Očesni zapleti (E1-.3-), Nevrološki zapleti (E1-.4-), Diabetična kardiomiopatija (E1-.53), Zapleti na koži in podkožjem (E1-.62). Dodatne kode za specifične zaplete SB je treba dodeliti skladno s pravilom 4a in pravilom 4b. 9. PRIMER: Bolnik s sladkorno boleznijo tipa 2 in nefropatijo je sprejet zaradi zdravljenja kronične ledvične bolezni stopnje 3. Bolnik ima tudi ishemijo mrežnice. Glavna diagnoza: N18.3 Kronična ledvična bolezen (KLB), stopnja 3 Dodatni diagnozi: E11.22 Sladkorna bolezen tipa 2 z napredovalo ledvično okvaro E11.32 Sladkorna bolezen tipa 2 s preproliferativno retinopatijo E11.71 Sladkorna bolezen tipa 2 z več mikrovaskularnimi ali drugimi opredeljenimi ekstravaskularnimi zapleti 116 Pri tem primeru se kronična ledvična bolezen dodeli kot glavna diagnoza, saj izpolnjuje merila standarda STKOD 0001 Glavna diagnoza. Kodo E11.22 se dodeli za nefropatijo, kodo E11.32 pa za ishemijo mrežnice (pravilo 4a), pri čemer se upošteva pot na seznamu Sladkorna bolezen/z (pravilo 3). Prisotnost kronične ledvične bolezni in ishemije mrežnice zahteva kodiranje E11.71, ki se navede kot dodatna diagnoza. Ishemija mrežnice (H34.2) se ne kodira, saj ne izpolnjuje meril v standardu STKOD 0002 Dodatne diagnoze (pravilo 4b). 4.2 IH z več mikrovaskularnimi zapleti KLASIFIKACIJA Dodelite kodo E09.71 Intermediarna hiperglikemija z več mikrovaskularnimi zapleti, če ima oseba stanja, ki se razvrstijo v dve ali več naslednjih treh kategorij: 1. Ledvični zapleti (E09.2-), 2. Očesni zapleti (E09.3-), 3. Nevrološki zapleti (E09.4-). Dodatne kode za specifične zaplete IH je treba dodeliti skladno s pravilom 4a in pravilom 4b. 5. ULKUSI PRI SB Ni nujno, da prisotnost samega ulkusa na stopalu pomeni »diabetično stopalo« (glejte 6. Diabetično stopalo). KLASIFIKACIJA Če se bolnik sprejme za zdravljenje ulkusa na stopalu in ima sočasno SB, dodelite: L97.0 Ulkus stopala E1-.69 *Sladkorna bolezen, z drugim opredeljenim zapletom Opomba: Kode E1-.73 *Sladkorna bolezen z razjedo na nogi, različne etiologije ne smete dodeliti pri ulkusu na stopalu, saj se ta koda uporablja za stanje »diabetično stopalo« (glejte 6. Diabetično stopalo). 6. DIABETIČNI STOPALO Ta izraz se uporablja za opredelitev SB z ulkusom ali okužbo stopala s perifernimi in/ali nevrološkimi zapleti in/ali drugimi značilnimi kliničnimi dejavniki. Bolniki z diabetičnim stopalom imajo: sladkorno bolezen IN ulkus in/ali okužbo iz spodnje kategorije 1. 1. Okužba in/ali ulkus Ulkus stopala Kožni absces, furunkel in karbunkel na prstu noge/stopalu Celulitis prsta noge Celulitis stopala Dekubitus na stopalu, stopnja III Dekubitus stopala, stopnja IV Dekubitus stopala, brez določene stopnje, tako ugotovljeno IN 117 L97.0 L02.43 L03.02 L03.14 L89.27–L89.29 L89.37–L89.39 L89.47–L89.49 stanje iz vsaj ene od naslednjih kategorij 2a–2d: 2a. Periferna arterijska bolezen Opomba: Periferna angiopatija vključuje arterijska stanja, toda ne venskih stanj. SB s periferno angiopatijo, brez gangrene E1-.51 SB s periferno angiopatijo, z gangreno E1-.52 2b. Nevropatija Katero koli stanje, zapletom razvrščeno s kodo E1-.4- *Sladkorna bolezen z E1-.4- nevrološkim 2c. Stanja, ki povzročajo deformacijo in čezmerno »obremenitev« prizadetega stopala SB s Charcotovo artropatijo E1-.61 SB z diabetično osteopatijo E1-.61 Otiščanec stopala L84.0 Izkrivljeni nožni palec (halux valgus) (pridobljen) M20.1 Neupogljivi (rigidni) nožni palec M20.2 Druge vrste deformacija nožnega palca (pridobljena) M20.3 Druge vrste navzgor upognjenega(-ih) prsta(-ov) stopala (kladivasti prst) (pridobljen) M20.4 Druge vrste deformacije prsta(-ov) stopala (pridobljena) M20.5 Upogibna (fleksijska) deformacija, gleženj in stopalo M21.27 Padajoče stopalo (pridobljeno), gleženj in stopalo M21.37 Plosko stopalo [pes planus] (pridobljena) M21.4 Pridobljena krempljasta, kepasta noga, gleženj in stopalo M21.57 Druge pridobljene deformacije gležnja in noge, gleženj in stopalo M21.67 Druge opredeljene pridobljene deformacije udov, gleženj in stopalo M21.87 2d. Predhodna(-e) amputacija(-e) prizadetega in/ali nasprotnega spodnjega uda Pridobljena odsotnost stopala in gležnja Z89.4 Pridobljena odsotnost noge v kolenu ali pod njim Z89.5 Pridobljena odsotnost noge nad kolenom Z89.6 Pridobljena odsotnost obeh spodnjih udov [katera koli raven, razen samo obeh palcev] Z89.7 KLASIFIKACIJA Kodo E1-.73 *Sladkorna bolezen z razjedo na nogi, različne etiologije dodelite, če: • • je v klinični evidenci dokumentirano »diabetično stopalo« ali so izpolnjena zgornja merila. Dodatne kode za specifične zaplete SB ali IH je treba dodeliti skladno s pravilom 4a in pravilom 4b. Vrstni red navajanja kod za diabetično stopalo je treba določiti na naslednji način: • • STKOD 0001 Glavna diagnoza s posebno pozornostjo na: - načelo »po študiji«, - dve ali več med seboj povezanih stanj, od katerih vsako stanje potencialno ustreza definiciji glavne diagnoze, - dve ali več diagnoz, ki enakovredno ustrezajo opredelitvi glavne diagnoze; STKOD 0002 Dodatne diagnoze. 7. IZZVENELA STANJA IN SB 118 KLASIFIKACIJA 1. Izzvenela katarakta in SB Če katarakta zaradi kirurškega posega izzveni, dodelite: • kodo(-e) za trenutne zaplete sladkorne bolezni ALI • E1-.9 *Sladkorna bolezen brez zapleta kot je primerno, S kodo, ki označuje stanje predhodnega kirurškega posega. 2. Izzveneli ulkus in SB Medtem ko lahko postopki žilne rekonstrukcije ali amputacije spodnjega uda odstranijo ulkus na spodnjem udu, ne ozdravijo periferne arterijske bolezni. SB s periferno arterijsko boleznijo je treba kodirati z dodatno kodo, ki označuje stanje predhodnega kirurškega posega. 3. Kronična ledvična bolezen in SB Presaditev ledvice za zdravljenje nefropatije ne ozdravi kronične ledvične bolezni. Pri bolnikih s SB, pri katerih se je izvedla presaditev ledvice, dodelite kodo E1-.22 Sladkorna bolezen z napredovalo ledvično okvaro, da določite resnost SB. Dodatne kode za KLB in/ali transplantacijski status je treba kodirati samo, če transplantacijski status izpolnjuje merila v standardu STKOD 0002 Dodatne diagnoze (glejte tudi STKOD 1438 Kronična ledvična bolezen). 10. PRIMER: Bolnik je sprejet za zdravljenje nestabilne sladkorne bolezni tipa 2. Bolnik ima anamnezo diabetične katarakte, ki je bila predhodno odstranjena z vstavitvijo znotrajočesne leče. Glavna diagnoza: E11.65 Sladkorna bolezen tipa 2, slabo urejena Dodatna diagnoza: Z96.1 Prisotnost znotrajočesne leče Pri tem primeru se nestabilna SB dodeli kot glavna diagnoza, saj izpolnjuje merila standarda STKOD 0001 Glavna diagnoza. Dokumentirano je, da ima bolnik anamnezo katarakte, zdravljene s predhodnim kirurškim posegom, zato se dodeli kodo Z96.1, ki označuje predhodni kirurški poseg. 11. PRIMER: Bolnik je sprejet za zdravljenje nestabilne sladkorne bolezni tipa 2. Bolnik ima anamnezo nefropatije, zdravljene s presaditvijo ledvice. Glavna diagnoza: E11.65 Sladkorna bolezen tipa 2, slabo urejena Dodatni diagnozi: E11.22 Sladkorna bolezen tipa 2 z napredovalo ledvično okvaro Pri tem primeru se nestabilna SB dodeli kot glavna diagnoza, saj izpolnjuje merila standarda STKOD 0001 Glavna diagnoza. SB s kronično ledvično boleznijo se dodeli tudi posebno kodo zapleta SB (E11.22) (in ne E11.29 Sladkorna bolezen tipa 2 z drugim opredeljenim ledvičnim zapletom), saj kronična ledvična bolezen ni ozdravljena. Kod za KLB in transplantacijski status se ne dodeli, saj ne izpolnjujeta meril iz standarda STKOD 0002 Dodatne diagnoze. 8. OZDRAVLJENA ALI MIRUJOČA SB/SB V REMISIJI KLASIFIKACIJA 119 1. SB2, uspešno obravnavana z zdravljenjem debelosti, lahko preide na nižjo stopnjo IH ali celo na normalno homeostazo glukoze. V takih primerih dodelite kodo za IH (E09.-) ali Z86.3 Osebna anamneza endokrinih, prehranskih (nutricijskih) in presnovnih (metaboličnih) bolezni. 2. SB zaradi osnovne endokrinopatije, zdravljenja z zdravili ali kemoterapijo, lahko po uspešnem nadzoru ali ozdravitvi endokrinopatije ali prekinitvi zdravil izzveni ali preide na nižjo stopnjo IH V takih primerih dodelite ustrezno kodo za IH (E09.-) ali Z86.3 Osebna anamneza endokrinih, prehranskih (nutricijskih) in presnovnih (metaboličnih) bolezni. 3. Če se SB uspešno zdravi s transplantacijo trebušne slinavke ali celic pankreasnih otočkov, dodelite ustrezno(-e) kodo(-e) zapleta SB1, če je prisoten, Z94.8 Stanje po presaditvi drugih organov in tkiv. Glejte tudi STKOD 0002 Dodatne diagnoze/družinska in osebna anamneza ter nekatera stanja, ki vplivajo na zdravstveno stanje (Z80–Z99. 12. PRIMER: Bolnik je sprejet zaradi odstranitve leve katarakte in IOL (vstavitve znotrajočesne leče). Opazili so, da ima anamnezo sladkorne bolezni zaradi Cushingovega sindroma, ki je bila ozdravljena po odstranitvi adrenalnega adenoma. Obremenilni test z glukozo (OTT), izveden med to hospitalizacijo, je bil normalen. Glavna diagnoza: H26.9 Siva mrena, neopredeljena Dodatna diagnoza: Z86.3 Osebna anamneza endokrinih, prehranskih presnovnih (metaboličnih) bolezni (nutricijskih) in Pri tem primeru se katarakta dodeli kot glavna diagnoza, saj izpolnjuje merila standarda STKOD 0001 Glavna diagnoza. Prav tako je dokumentirano, da je SB po zdravljenju osnovnega vzroka izzvenela. Za navedbo anamneze SB se zato dodeli kodo H26.9, ki ji sledi koda Z86.3 (in ne E1-.39). 9. IZOBRAŽEVANJE O SLADKORNI BOLEZNI KLASIFIKACIJA Pri epizodah oskrbe, namenjene izrecno izobraževanju o SB, dodelite kodo glavne diagnoze iz kategorije E10–E14 Sladkorna bolezen, dodatno kodo Z71.8 Druge vrste opredeljeno svetovanje in kodo postopka 95550-14 [1916] Sorodni zdravstveni postopki, edukacija o diabetesu. Pri epizodah oskrbe, ki vključujejo izobraževanje o SB, ki pa ni izrecen razlog za hospitalizacijo, dodelite samo 95550-14 [1916] Sorodni zdravstveni postopki, edukacija o diabetesu. Ne dodelite kode Z71.8 Druge vrste opredeljeno svetovanje, saj je izobraževanje del standardnega zdravljenja SB. Glejte tudi STKOD 0032 Sorodni zdravstveni postopki. 0402 CISTIČNA FIBROZA OPREDELITEV Cistična fibroza (CF) je bolezen žleznega delovanja, ki vključuje več organskih sistemov in večinoma povzroča kronične dihalne okužbe, insuficienco pankreasnih encimov ter druge povezane zaplete. Pogoste manifestacije CF so: • kronična gnojna pljučna bolezen, 120 • pankreasna eksokrina insuficienca, ki privede do malabsorpcije, • izguba soli iz znojnic, • neplodnost pri moških (odsoten ali spremenjen semenovod), • mekonijski ileus, • sindrom obstrukcije distalnega črevesa, • s CF povezana sladkorna bolezen, • jetrna bolezen zaradi CF, • nosni polipi. KLASIFIKACIJA Cistična fibroza (CF) je razvrščena s kodo E84 Cistična fibroza. Kodo E84 Cistična fibroza in kode za njene manifestacije dodelite skladno s smernicami v standardih STKOD 0001 Glavna diagnoza in STKOD 0002 Dodatne diagnoze. Opomba: Kode KTDP niso vključene v naslednje primere. 1. PRIMER: Bolnik je sprejet zaradi redukcije zloma diafize golenice po padcu z lestve. Zdravi se tudi zaradi bronhiektazije, povezane s cistično fibrozo. Kode: S82.28 Zlom diafize golenice, drugo W11 Padec na lestvi ali z nje Ustrezna koda kraja pojava (Y92.-) in kode dejavnosti (U50–U73) J47 Bronhiektazija E84 Cistična fibroza 2. PRIMER: Bolnik je sprejet zaradi odstranitve nosnih polipov zaradi cistične fibroze. Poleg tega ima pankreasno insuficienco in podhranjenost, ki se ne zdravita med to epizodo. Kode: J33.9 Nosni polip, neopredeljen E84 Cistična fibroza 3. PRIMER: Bolnik je sprejet zaradi redne obravnave cistične fibroze in prejme intravenske (i.v.) antibiotike ter dihalno terapijo zaradi bronhiektazije. Zaradi trenutnega pomanjkanja vitamina D obišče tudi dietetika. Kode: 5. E84 Cistična fibroza J47 Bronhiektazija E55.9 Pomanjkanje vitamina D, neopredeljeno DUŠEVNE IN VEDENJSKE MOTNJE 121 0503 MOTNJE V ZVEZI Z UPORABO DROG, ALKOHOLA IN TOBAKA OPREDELITEV Izraz »motnja v zvezi z uporabo« se lahko uporablja za opis katere koli naslednje motnje v zvezi z uporabo: • akutna intoksikacija, • škodljiva uporaba ali • (sindrom) odvisnosti. Sklop F10–F19 Duševne in vedenjske motnje zaradi uporabe psihoaktivnih snovi vključuje četrto mesto za znak, ki določa klinično stanje bolnika. Klinični koder mora pri dodeljevanju znakov na četrtem mestu slediti klinični dokumentaciji. Naslednje opredelitve iz MKB-10-AM in SZO, Klasifikacija MKB-10 za duševne in vedenjske motnje – klinični opisi in diagnostične smernice (1992), so navedene kot pomoč pri boljšem razumevanju teh stanj. Akutna intoksikacija »Stanje, ki sledi zaužitju psihoaktivne snovi in se kaže v motnjah zavesti, prepoznavanja, zaznavanja, čustvovanja ali vedenja ali drugih psihofizioloških funkcij in odzivov. Motnje so neposredno povezane z akutnimi farmakološkimi učinki snovi in sčasoma popolnoma izginejo, razen če je prisotna poškodba tkiva ali drugi zapleti.« Škodljiva uporaba »Vzorec rabe psihoaktivne snovi, ki povzroča okvare zdravja. Poškodba je lahko telesna (npr. hepatitis zaradi samoinjiciranja psihoaktivnih snovi) ali duševna (npr. epizode depresivnih motenj po zaužitju velike količine alkohola). /…/ Škodljive uporabe se ne sme diagnosticirati, če je za isto snov v istem obdobju prisoten sindrom odvisnosti, psihotična motnja ali druga specifična oblika motnje, povezane z drogami ali alkoholom.« Sindrom odvisnosti »Sklop vedenjskih, kognitivnih in fizioloških fenomenov, ki se razvijejo po ponavljajoči uporabi snovi ter običajno vključujejo močno željo po jemanju droge, težave pri nadzorovanju uporabe, vztrajanje pri uporabi kljub škodljivim posledicam, večje posvečanje uporabi droge kot drugim aktivnostim in obveznostim, povečano toleranco ter včasih telesne motnje zaradi odtegnitve snovi.« KLASIFIKACIJA Splošna pravila specifikacije • Če je klinični zdravnik jasno dokumentiral razmerje med določenim(-i) stanjem(-i) in uživanjem alkohola/mamil, uporabite kodo za specifično stanje (glejte abecedni seznam) z ustrezno kodo iz sklopa F10–F19. Taka dokumentacija vključuje ustrezne navedbe, kot so z alkoholom povzročen ali z drogo povezan ali pa gre za kadilca s kronično dihalno omejitvijo, kar kaže na to, da je uporaba teh snovi povzročilatelesno in duševno škodo (ali je k temu pomembno prispevala). Pri določanju vrstnega reda upoštevajte smernice klasifikacije v standardih STKOD 0001 Glavna diagnoza in STKOD 0002 Dodatne diagnoze. • Kategorije F10–F19 izključujejo bolnike, ki uporabljajo nedovoljene količine predpisanih ali nepredpisanih zdravil, kadar se to dokumentira kot predoziranje ali zastrupitev. Primere prevelikega 122 odmerjanja ali zastrupitve je treba kodirati z ustrezno kodo zastrupitve iz Preglednice zdravil in kemikalij4 (glejte tudi STKOD 0530 Predoziranje in STKOD 1901 Zastrupitev). Akutna intoksikacija Akutna intoksikacija (0) se lahko dodeli poleg druge štirimestne kode iz sklopa F10–F19. Npr. osebe, ki imajo trajnejše težave zaradi uporabe alkohola ali drog, kot so škodljiva raba (F1-.1), sindrom odvisnosti (F1-.2) ali psihotična motnja (F1-.5), imajo lahko tudi epizode akutne intoksikacije. 1. PRIMER: Bolnik se zdravi zaradi akutne intoksikacije, obenem ima znan sindrom odvisnosti od alkohola. Najprej dodelite kodo za akutno intoksikacijo (F10.0 Duševne in vedenjske motnje zaradi uporabe alkohola, akutna zastrupitev), nato pa šekodo za dodatno diagnozo F10.2 Duševne in vedenjske motnje zaradi uporabe alkohola, sindrom odvisnosti. Škodljiva uporaba Za nespecifične izraze, kot je zloraba ali motnja v zvezi z uporabo, dodelite četrti znak »1«. Škodljiva uporaba je že vključena v stanja, razvrščena v kategorije F1-.2–F1-.9. Zato četrtega znaka »1« ni mogoče dodeliti, če je znotraj epizode oskrbe prisotna bolj specifična motnja, povezana z isto substanco. 2. PRIMER: Bolniku se postavi diagnoza akutnega pankreatitisa, povezanega z alkoholom. Kode: K85.2 Akutni alkoholni pankreatitis F10.1 Duševne in vedenjske motnje zaradi uporabe alkohola, škodljiva raba 3. PRIMER: 45-letnik je sprejet zaradi epileptičnega napada. Zaradi zdravljenja alkoholne demence kot posledice hude zlorabe alkohola je potrebna intenzivnejša zdravstvena oskrba.. Kode: R56.8 Druge in neopredeljene konvulzije F10.7 Duševne in vedenjske motnje zaradi uporabe alkohola, rezidualna in pozno nastopajoča psihotična motnja Četrtega znaka »1« za škodljivo rabo ni mogoče dodeliti, saj je dokumentirana alkoholna demenca, ki je bolj specifična motnja, povezana z alkoholom. Odvisnost (sindrom odvisnosti) Do odtegnitvenega stanja le redko pride ob odsotnosti sindroma odvisnosti, zato je treba zaradi dosledne uporabe kod primerom odtegnitvenega stanja brez omembe sindroma odvisnosti dodeliti samo kodo za odtegnitveno stanje, saj sindroma odvisnosti ni mogoče predpostaviti. Za primere odvisnosti (sindrom) z odtegnitvijo je treba uporabiti tako kodo za sindrom odvisnosti kot tudi kodo za odtegnitveno stanje, saj odtegnitev ni vedno značilnost sindroma odvisnosti. Odvisnost se Preglednica zdravil in kemikalij, ki podaja kode za zastrupitve in neželene učinke zdravil, se v Sloveniji ne uporablja. 4 123 pojavi v obliki sindroma (skupek pojavov), odtegnitveno stanje pa je zgolj eno, nebistveno merilo odvisnosti. Motnje v zvezi z uporabo alkohola Dokumentacija Opisi, kot so pivec, pije v družbi ali pijanec, se ne smejo kodirati, saj sta stopnja uživanja alkohola in njegov učinek na posameznika posledica subjektivne presoje, opredeljena stopnja pa lahko na posameznike vpliva različno. Zato je možno spodnje razpoložljive kode dodeliti samo, kadar je na voljo dovolj podatkov v zdravstveni dokumentaciji za razvrstitev v eno od naslednjih kategorij. F10.0 Duševne in vedenjske motnje zaradi uporabe alkohola, akutna zastrupitev F10.1 Duševne in vedenjske motnje zaradi uporabe alkohola, škodljiva raba F10.2 Duševne in vedenjske motnje zaradi uporabe alkohola, sindrom odvisnosti Z72.1 Uporaba alkohola Z86.41 Osebna anamneza zlorabe alkohola Zastrupitev z alkoholom (toksični učinek) je huda oblika alkoholne intoksikacije. Običajno sta za zastrupitev z alkoholom značilni zmanjšana stopnja zavesti in morebitna življenjska ogroženost, ki zahteva podporno zdravljenje. Kadar je dokumentirana zastrupitev z alkoholom, dodelite T51.0 Toksični učinek alkohola, etanol. Prisotnost alkohola, dokazana z ugotovljeno količino alkohola v krvi in določena s stopnjo intoksikacije MKB-10-AM vključuje naslednje kode, povezane z uživanjem alkohola: Y90 Prisotnost alkohola, dokazana z ugotovljeno količino alkohola v krvi Če zapisi v zdravstveni dokumentaciji vsebujejo podatek o količini alkohola v krvi, je mogoče dodeliti kodo iz kategorije Y90 v kombinaciji z intoksikacijo (F10.0), škodljivo rabo (F10.1), sindromom odvisnosti (F10.2) ali zastrupitvijo z alkoholom (T51.0), kot je primerno. Kode Y90.9 Prisotnost alkohola, dokazana z ugotovljeno količino alkohola v krvi, prisotnost alkohola v krvi, količina ni opredeljena, pa se v tem primeru ne sme dodeliti. Y91 Prisotnost alkohola, določena s stopnjo zastrupitve Kode Y91 se ne uporablja za kodiranje obolevnosti hospitaliziranih bolnikov. Motnje v zvezi z uporabo tobaka Dokumentacija Uporaba tobaka vključuje žvečenje tobaka in kajenje cigaret, cigar, pip ter vodnih pip (npr. huka, nargila, šiša). Elektronski sistemi za dovajanje nikotina (npr. elektronske cigarete, uparjevalne pipe, elektronska šiša) dovajajo nikotin brez tobaka, zato pri teh pripomočkih ni treba dodeliti kode za motnjo v zvezi z uporabo tobaka. Če so v zdravstveni dokumentaciji navedeni podatki kot so uporaba nikotinskih obližev, sodelovanje v programu za opustitev kajenja ali poskus opustitve kajenja, to ni osnova za klasifikacijo (sindroma) odvisnosti. Uporaba tobaka se razvrsti z naslednjimi kodami, ki se pri vseh primerih dodelijo kot dodatne diagnoze, kadar so v zdravstveni dokumentaciji prisotni ustrezni podatki glede uporabe tobaka. Z86.43 Osebna anamneza zlorabe tobaka Dodelite kodo Z86.43, če je v zdravstveni dokumentaciji navedeno, da je bolnik uporabljal tobak (kakršno koli količino) v preteklosti, z izjemno prejšnjega meseca. 124 4. PRIMER: 40-letnik z diagnozo kroničnega bronhitisa je tri mesece pred hospitalizacijo opustil kajenje, potem ko je kadil od 15. leta. Kode: J42 Neopredeljeni kronični bronhitis Z86.43 Osebna anamneza zlorabe tobaka Z72.0 Uporaba tobaka, v zadnjem mesecu Dodelite kodo Z72.0, če je v zdravstveni dokumentaciji navedeno, da: je bolnik uporabljal tobak (kakršno koli količino) v zadnjem mesecu; je dokumentirana tvegani uporabi tobaka. Tvegano uživanje je opredeljeno kot vzorec uživanja substanc, ki povečuje tveganje škodljivih posledic za uporabnika. V nasprotju s škodljivim uživanjem se tvegano uživanje nanaša na vzorce uživanja, ki so pomembni za javno zdravje, čeprav pri posameznem uporabniku trenutno ne povzročajo težav. Kodo Z72.0 se dodeli, če so v dokumentaciji navedeni podatki, kot so trenutni kadilec ali uporabnik žvečilnega tobaka ali bolnik, ki uporablja nikotinske obliže, ali bolnik, ki poskuša opustiti kajenje. Kodo Z72.0 se dodeli, kadar v zdravstveni dokumentaciji ni dovolj podatkov za dodelitev kode F17.2 Sindrom odvisnosti od tobaka ali F17.1 Škodljiva raba tobaka. 5. PRIMER: Pri 40-letnem kadilcu je postavljena diagnoza sindroma karpalnega kanala. Kode: G56.0 Sindrom karpalnega kanala Z72.0 Uporaba tobaka, v zadnjem mesecu F17.1 Škodljiva raba tobaka Dodelite kodo F17.1, če je zdravnik jasno dokumentiral povezavo med določenim(-i) stanjem(-i) in uživanjem tobaka (tudi če je bolnik opustil uporabo tobaka). Taka dokumentacija vključuje stanja, pri katerih je dokazano, da je uporaba tobaka odgovorna za telesno in duševno škodo (ali je pomembno prispevala k njej). Kode F17.1 se ne dodeli za odvisnost (sindrom odvisnosti) od tobaka. 6. PRIMER: 65-letni bolnik ima anamnezo kajenja 40 cigaret na dan od starosti 15 do 51 let, ko je kajenje opustil. Dokumentirana glavna diagnoza je emfizem/kadilec. Kode: J43.9 Emfizem, neopredeljen F17.1 Duševne in vedenjske motnje zaradi uporabe tobaka, škodljiva raba Koda Z86.43 ni dodeljena. 7. PRIMER: Bolnik je sprejet z dokumentiranim kroničnim bronhitisom, povezanim s kajenjem. Kode: J42 Neopredeljeni kronični bronhitis 125 F17.1 Duševne in vedenjske motnje zaradi uporabe tobaka, škodljiva raba Koda Z72.0 ni dodeljena. 8. PRIMER: 63-letnica je sprejeta zaradi okužbe sečil. Iz zdravstvene dokumentacije je razvidno,, da ima anamnezo KOPB, povezano s kajenjem, vendar ni več kadilka. Med hospitalizacijo ni bila potrebna obravnava KOPB. Kodi: N39.0 Okužba sečil, mesto ni opredeljeno F17.1 Duševne in vedenjske motnje zaradi uporabe tobaka, škodljiva raba Kode za KOPB se ne dodeli, ker ne izpolnjuje meril v standardu STKOD 0002 Dodatne diagnoze. Kodo F17.1 se dodeli ne glede na to, ali stanje, ki ga je povzročila škodljiva uporaba tobaka (v tem primeru KOPB), izpolnjuje merila v standardu STKOD 0002. F17.2 Sindrom odvisnosti od tobaka Dodelite kodo F17.2, če se pri bolniku postavi diagnoza odvisnosti od tobaka, zasvojenosti ali sindroma odvisnosti. 9. PRIMER: Bolnik je hospitaliziran zaradi zdravljenja kronične obstrukcije dihalnih poti in varic leve noge. Zdravstvena dokumentacija navaja, da je bolnik odvisen od tobaka, kar je dokazano z močno željo po nadaljevanju kajenja kljub nasvetom, da kajenje škodljivo učinkuje na njegovo zdravje. Uvede se terapija za opustitev kajenja. Kode: J44.9 Kronična obstruktivna pljučna bolezen, neopredeljena I83.9 Varice ven spodnjih udov brez ulkusa ali vnetja F17.2 Duševne in vedenjske motnje zaradi uporabe tobaka, sindrom odvisnosti Za smernice glede pasivnega kajenja glejte STKOD 2118 Izpostavljenost tobačnemu dimu. 0505 DUŠEVNA BOLEZEN MED NOSEČNOSTJO, OB PORODU IN V POPORODNEM OBDOBJU (PUERPERIJU) Če je duševna bolezen dokumentirana med nosečnostjo, ob porodu in v puerperiju, dodelite: • • kodo za specifično obliko duševne bolezni iz poglavja 5 Duševne in vedenjske motnje, O99.31 Duševne motnje med nosečnostjo, ob porodu in v poporodnem obdobju (puerperiju). Če pa se med nosečnostjo dokumentira duševna motnja, ki ne izpolnjuje meril za zaplet med nosečnostjo, dodelite kodo iz poglavja 5 in kodo Z33 Nosečnost, naključna. Glejte STKOD 1521 Stanja in poškodbe med nosečnostjo in STKOD 1548 Stanje ali zaplet v puerperiju/po porodu. Izjeme za zgornje navedbe so: • nekatere duševne motnje, povezane s puerperijem (npr. poporodna depresija – glejte spodaj), • bruhanje, povezano z drugimi duševnimi motnjami. Glejte Opisi besednjaka pri kategoriji F53 Duševne in vedenjske motnje, povezane s poporodnim obdobjem (puerperijem), ki niso uvrščene drugje, in F50.5 Bruhanje, povezano z drugimi duševnimi motnjami. 126 DEPRESIJA Poporodna depresija je nespecifična diagnoza, ki se nanaša na kakršno koli obliko depresije v obdobju 42 dni po porodu (poporodno obdobje). »Poporodne razpoloženjske motnje so različne razpoloženjske in vedenjske motnje, ki se lahko pri materi pojavijo v zgodnjem poporodnem obdobju. Vključujejo spekter blagih do hudih težav, od poporodne otožnosti do akutne psihotične bolezni. Med njima je poporodna depresija, ki v strogem pomenu besede ni medicinski izraz. /.../ Prav tako jo različne interesne skupine interpretirajo različno, kar je lahko včasih zelo sporno. Nekatere diagnostične oznake zdravnikov so vključene v preglednico 1, v kateri so, zaradi različnih mnenj in dokazov, deleži prevalence navedeni v obsegu ... Preglednica 1: Prevalenca poporodnih duševnih težav POPORODNA DUŠEVNA TEŽAVA PREVALENCA Psihoze 0,3 % Poporodna depresija, ki vključuje: • anksioznost in depresivne nevroze kombinacijo), • hudo depresijo, • blago depresijo, • distimijo, • prilagoditvene motnje, • posttravmatsko stresno motnjo , • osebnostne motnje. 10–40 % (ali Poporodna otožnost 50–80 % Poporodno depresijo je treba razlikovati od normalnih reakcij na preizkušnje novega materinstva.« (Barnett in Fowler 1995) KLASIFIKACIJA Če je oblika depresije določena in jo je mogoče razvrstiti v določen sklop poglavja o duševnih in vedenjskih težavah, je treba dodeliti ustrezno kodo, ki ima prednost pred splošnejšo kodo F53.0 Blage duševne ali vedenjske motnje, povezane s puerperijem, ki niso uvrščene drugje. Če se koda za opredelitev oblike depresije dodeli iz kategorije F32 Depresivna epizoda, peti znak pomeni, ali je do depresije prišlo med poporodnim obdobjem. Kodo F53.0 Blage duševne ali vedenjske motnje, povezane s puerperijem, ki niso uvrščene drugje se sme dodeliti samo, kadar oblika depresije ni dokumentirana ali je ni mogoče razvrstiti drugje. O poporodni depresiji, dokumentirani z začetkom po poporodnem obdobju, se je treba posvetovati z zdravnikom. Opomba pri kategoriji F53 Duševne in vedenjske motnje, povezane s poporodnim obdobjem (puerperijem), ki niso uvrščene drugje: »Ta kategorija vključuje samo duševne motnje, povezane s puerperijem (opredeljenim kot obdobje 42 dni po porodu) ...« Če pa je diagnoza poporodne depresije brez dodatne opredelitve dokumentirana pri kateri koli epizodi do enega leta po porodu, se lahko še vedno dodeli kodo F53.0. A. Epizoda oskrbe ob porodu ali v puerperiju Opomba: V te primere niso vključene kode KTDP 127 1. PRIMER: Bolnica s spontanim porodom v glavični vstavi rodi živega otroka. Postavljena je bila diagnoza poporodne depresije. Poskušali so pridobiti dodatno kvalifikacijo tega izraza, vendar to ni bilo uspešno. Kode: O80 Spontani porod enojčka F53.0 Duševne in vedenjske motnje, povezane s poporodnim obdobjem (puerperijem), ki niso uvrščene drugje Z37.0 Živorojeni enojček 2. PRIMER: Bolnica rodi živa dvojčka z elektivnim carskim rezom v spodnjem segmentu zaradi nepravilne vstave v splošni intravenski anesteziji. V naslednjem tednu se počuti potrto in zelo jokavo. Pri posvetu s psihiatrom se postavi diagnoza poporodne otožnosti. Kode: O84.2 Porod z več plodi, vsi s carskim rezom O30.0 Nosečnost z dvojčki O32.9 Oskrba matere pri nepravilni vstavi ploda, neopredeljeni F53.8 Druge duševne in vedenjske motnje, povezane s puerperijem, ki niso uvrščene drugje Z37.2 Dvojčka, oba živorojena 3. PRIMER: Bolnica je sprejeta v 36. tednu zaradi mirovanja v postelji in zdravljenja hude depresije z antidepresivi zaradi poslabšanja bolezni. Med epizodo oskrbe bolnica v 39. tednu s spontanim porodom v glavični vstavi rodi živega dojenčka. Kode: O99.31 Duševne motnje med nosečnostjo, ob porodu in v poporodnem obdobju (puerperiju) F32.20 Huda depresivna epizoda brez psihotičnih simptomov, brez opredelitve nastanka v poporodnem obdobju O80 Spontani porod enojčka Z37.0 Živorojeni enojček B. Epizode oskrbe (po epizodah poroda in puerperija) do enega leta po porodu 4. PRIMER: Bolnica je sprejeta šest mesecev po porodu zaradi poporodne depresije. Odpuščena je štiri tedne pozneje. Natančnejših podatkov o obliki depresije ni bilo mogoče pridobiti. Koda: F53.0 Duševne in vedenjske motnje, povezane s poporodnim obdobjem (puerperijem), ki niso uvrščene drugje 5. PRIMER: 128 Bolnica je sprejeta šest mesecev po porodu z diagnozo poporodne depresije, potem pa se pri njej postavi diagnoza hude depresije. Odpuščena je štiri tedne pozneje. Koda: F32.21 Huda depresivna epizoda brez psihotičnih simptomov, nastala v poporodnem obdobju 0506 PRILAGODITVENA/DEPRESIVNA REAKCIJA DEPRESIJA BDO Pred dodelitvijo kode F32.9- Depresivna epizoda, neopredeljena, se morajo klinični koderji glede pojasnil in n dodatnih opredelitev posvetovati z zdravniki. Če je »depresija« glavna diagnoza ali se zdravi z elektrokonvulzivno terapijo (EKT), je treba zdravnika prositi, naj pojasni, ali je depresija velika: F32.- Depresivna epizoda ali F33.- Ponavljajoča se depresivna motnja VELIKA DEPRESIJA Pri veliki depresiji, za katero je značilna ena velika depresivna epizoda, dodelite kodo F32.- Depresivna epizoda. Pri veliki depresiji, za katero je značilna več kot ena velika depresivna epizoda, dodelite kodo F33.Ponavljajoča se depresivna motnja. 0512 OSEBNOSTNA LASTNOST/MOTNJA Če se postavi diagnoza osebnostne lastnosti (npr. paranoidne lastnosti), se je treba za potrditev, ali je diagnoza dejansko motnja ali lastnost, posvetovati z zdravnikom. Če gre za motnjo, potem jo je treba kodirati. Če je postavljena diagnoza, ki vključuje številne izraze, ki jih je mogoče razvrstiti z različnimi četrtimi znaki v kategoriji F60 Specifične osebnostne motnje, je treba kodirati vse motnje. Npr. osebnostna motnja skupine B je povezana z vrsto osebnostnih motenj: antisocialnih, mejnih, histrioničnih ali narcističnih (pogosteje mejnih ali antisocialnih osebnostnih motenj). Najprej je treba navesti prevladujočo osebnostno motnjo, potem pa še vse druge dokumentirane osebnostne motnje. Če se diagnoza postavi brez navedbe prevladujoče osebnostne motnje, se za pojasnitev posvetujte z zdravnikom. 0521 SPREJET BOLNIK BREZ ZNAKA DUŠEVNE BOLEZNI Pri pregledu neprostovoljno sprejetega bolnika je ugotovljeno, da nima duševne bolezni ali druge diagnoze, zato se kot glavna diagnoza kodira Z04.6 Splošni psihiatrični pregled na zahtevo oblasti. Pri bolnikih brez znakov duševne bolezni, sprejetih prostovoljno, se kot ustrezni uporabita kodi Z00.4 Splošni psihiatrični pregled, ki ni uvrščen drugje, in Z71.1 Oseba, zaskrbljena zaradi težave, za katero ni bila postavljena nobena diagnoza. 129 0530 PREDOZIRANJE Če je razlog sprejema zdravljenje predoziranja in je bolnik pozneje med isto epizodo oskrbe zdravljen še zaradi povezanega psihiatričnega stanja, se predoziranje navede kot glavno diagnozo. 0531 MOTNJA V INTELEKTUALNEM RAZVOJU/INTELEKTUALNA MANJRAZVITOST INTELEKTUALNA MANJRAZVITOST Zdravniki so svetovali, da se namesto »umska prizadetost« uporablja izraz »intelektualna manjzmožnost«, zato je treba v primeru dokumentacije tega izraza dodeliti ustrezno kodo iz kategorij F70–F79 Intelektualna manjzmožnost. Pri tem je treba izpostaviti, da se sme koda F79.9 Neopredeljena intelektualna manjzmožnost, brez omembe vedenjske prizadetosti, uporabiti samo kot zadnja možnost. Lečečega zdravnika je treba prositi za več informacij za določanje obsežnosti manjrazvitosti. MOTNJA V INTELEKTUALNEM RAZVOJU Glede izraza »motnja v intelektualnem razvoju«: • Če je stanje »prirojeno«, se lahko dodeli kodo iz kategorije F70–F79 Intelektualna manjzmožnost (skušajte pridobiti informacije o obsežnosti motnje pri lečečem zdravniku). • Če je stanje »pridobljeno«, od zdravnika pridobite natančnejšo diagnozo (npr.. demenco). 0533 ELEKTROKONVULZIVNA TERAPIJA (EKT) Elektrokonvulzivna terapija (EKT) je postopek, ki se izvede z namestitvijo majhnih elektrod na glavo in dovajanjem kratkega električnega impulza, ki sproži generaliziran epileptični napad. Napredki pri EKT omogočajo dovajanje stimulacije z zelo kratkim električnim sunkom (0,3 milisekunde), imenovanim ultrakratek sunek. Ultrakratek sunek je 30–50 % širine pulza, uporabljene pri standardni EKT. V primerjavi s standardnim EKT naj bi imel manj kognitivnih učinkov, vendar traja dlje do pričetka njegovega učinkovanja. Elektrode za EKT se lahko namestijo oboje- (bifrontotemporalno ali bifrontalno) ali enostransko. Enostranski EKT običajno vključuje namestitev ene elektrode nad temenom nedominantne strani možganov, druge pa v njeno ozadje na lasišču iste strani. Električni tok teče med obema elektrodama. Obojestranski EKT običajno vključuje namestitev elektrode na obe strani glave. Električni tok teče skozi obe hemisferi (strani) možganov. EKT se običajno izvaja v splošni anesteziji. KLASIFIKACIJA Kode KTDP za EKT so razdeljene glede na dejanski položaj elektrod, trajanje sunka glede na širino električnega pulza in število ciklov EKT, izvedenih med epizodo oskrbe. 14224-00 [1907] Elektrokonvulzivna terapija [EKT], ni opredeljena stran, ni opredeljena kot ultrakratka 14224-01 [1907] Elektrokonvulzivna terapija [EKT], ni opredeljena stran, ultrakratka 14224-02 [1907] Elektrokonvulzivna terapija [EKT], enostranska, ni opredeljena kot ultrakratka 14224-03 [1907] Elektrokonvulzivna terapija [EKT], enostranska, ultrakratka 14224-04 [1907] Elektrokonvulzivna terapija [EKT], obojestranska, ni opredeljena kot ultrakratka 14224-05 [1907] Elektrokonvulzivna terapija [EKT], obojestranska, ultrakratka 130 Za vsako vrsto EKT dodelite toliko kod 14224-00–14224-05, kot je bilo izvedenih postopkov. Če se pri eni epizodi oskrbe izvede več kot 20 ciklov EKT, naslednjo kodo dodelite samo enkrat ne glede na to, ali je prisotna opredelitev strani ali trajanja impulza/sunka. 14224-06 [1907] Elektrokonvulzivna terapija [EKT] 21 terapij Standard STKOD 0031 Anestezija narekuje koderjem, da vpišejo eno kodo za anestezij ob vsakem obisku operacijske dvorane. To pomeni, da se dodeli toliko kod za anestezijo, kolikor je bilo izvedenih postopkov. 1. PRIMER: Bolnik med epizodo oskrbe prestane en cikel s 6 terapijami EKT, ki vključujejo 2 terapiji ultrakratkega enostranskega EKT in 4 terapije obojestranske stimulacije, neopredeljene kot ultrakratke, kar se izvede v splošni anesteziji. Kode: 14224-04 [1907] Elektrokonvulzivna terapija [EKT], obojestranska, ni opredeljena kot ultrakratka 92514-99 [1910] Splošna anestezija, ASA 99 14224-04 [1907] Elektrokonvulzivna terapija [EKT], obojestranska, ni opredeljena kot ultrakratka 92514-99 [1910] Splošna anestezija, ASA 99 14224-04 [1907] Elektrokonvulzivna terapija [EKT], obojestranska, ni opredeljena kot ultrakratka 92514-99 [1910] Splošna anestezija, ASA 99 14224-04 [1907] Elektrokonvulzivna terapija [EKT], obojestranska, ni opredeljena kot ultrakratka 92514-99 [1910] Splošna anestezija, ASA 99 14224-03 [1907] Elektrokonvulzivna terapija [EKT], enostranska, ultrakratka 92514-99 [1910] Splošna anestezija, ASA 99 14224-03 [1907] Elektrokonvulzivna terapija [EKT], enostranska, ultrakratka 92514-99 [1910] Splošna anestezija, ASA 99 2. PRIMER: 22 terapij EKT, izvedenih med epizodo oskrbe v splošni anesteziji, ki vključujejo 12 enostranskih ultrakratkih terapij in 10 obojestranskih terapij brez ultrakratkih pulzov. Koda: 14224-06 [1907] Elektrokonvulzivna terapija [EKT], 21 terapij Kodo anestezije dodelite 22-krat. 0534 SPECIFIČNI POSTOPKI, POVEZANI ZDRAVSTVENIMI STORITVAMI S PSIHIATRIČNIMI Kode specifičnih postopkov, povezanih s psihiatričnimi zdravstvenimi storitvami, so vključene v poglavje 19 KTDP Klinični posegi, ki niso opredeljeni drugje v naslednjih blokih. Blok [1822] Ocenjevanje osebne nege in drugih aktivnosti za samostojno življenje Blok [1823] Duševna, vedenjska ali psihosocialna ocena 131 Blok [1868] Psihosocialno svetovanje Blok [1872] Rehabilitacija in detoksifikacija pri alkoholu ali drogah Blok [1873] Psihološke/psihosocialne terapije Blok [1878] Urjenje spretnosti in postopkov za samostojno življenje Blok [1907] Elektrokonvulzivna terapija Blok [1908] Drugi terapevtski postopki Blok [1915] Drugi posegi za podporo bolnika Blok [1920] Aplikacija farmakoterapije Blok [1922] Drugi postopki, povezani s farmakoterapijo Pri epizodah bolnišnične oskrbe ni nujno dodeliti kode (kod) psihiatričnih zdravstvenih postopkov z izjemo elektrokonvulzivne terapije in repetitivne transkranialne magnetne stimulacije. Vendar je uporaba priporočljiva v specialističnih psihiatričnih ustanovah in enotah, saj bolje predstavijo oskrbo, ki se nudi tem bolnikom. Pri tem je treba tudi izpostaviti, da se ti postopki ne nanašajo izključno na duševno zdravje in se lahko dodelijo zunaj tega konteksta. KLASIFIKACIJA Če se enak psihiatrični postopek med epizodo oskrbe izvede več kot enkrat, kodo dodelite samo enkrat. Pri elektrokonvulzivni terapiji upoštevajte smernice v standardu STKOD 0533 Elektrokonvulzivna terapija. 1. PRIMER: Med epizodo oskrbe se za izboljšanje družinskih odnosov pri starših in mladostniku z motnjo hranjenja izvedeta dve seji družinske terapije. Koda: 96102-00 [1873] Terapija, osredotočena na družino/skrbnika 2. PRIMER: Psiholog oceni kognitivno funkcijo bolnika in izvede psihosocialno svetovanje. Kode: 96238-00 [1823] Ocena kognitivnega in/ali vedenjskega stanja 96086-00 [1868] Druga psihosocialna svetovanja Pri epizodah bolnišnične oskrbe ne dodelite kode 96241-XX [1922] Drugi postopki, povezani s farmakoterapijo, in kod iz bloka [1920] Aplikacija farmakoterapije s pripono -10 Psihofarmakološko sredstvo. Te kode se lahko dodeli samo pri ambulantno zdravljenih bolnikih v psihiatričnih ustanovah ali v sklopu drugih ustanov v skupnosti, namenjenih zunajbolnišničnemu psihiatričnemu zdravljenju. 6. ŽIVČEVJE 0604 CEREBROVASKULARNI INSULT (CVI) SLO D Cerebrovaskularni insult (CVI) in možganska kap sta nespecifična izraza. Pred dodelitvijo kode I64 Možganska kap, ki ni opredeljena kot krvavitev ali infarkt, poskusite pridobiti natančnejšo diagnozo (npr. subarahnoidna krvavitev, intracerebralna krvavitev ali ishemična kap). CVI S POSLEDIČNIMI DEFICITI Posledični deficiti (imenovani tudi posledice) so običajno posledica stanja in se pogosto razvijejo pozneje kot prvotno stanje (npr. skolioza po rahitisu). CVI se razlikuje po tem, da se lahko deficiti pojavijo takoj. 132 KLASIFIKACIJA • Pri katerem koli deficitu(-ih) (npr. hemiplegija) dodelite kodo iz kategorij I60–I64 (cerebrovaskularne (možganskožilne) bolezni) ne glede na pretečeni čas od pojava CVI ali spremembe vrste oskrbe med prvotno(-imi) epizodo(-ami) oskrbe. Za namene klasifikacije je (so) prvotna(-e) epizoda(-e) oskrbe opredeljena(-e) kot zaključena(-e) ob odpustu bolnika (tj. v prebivališče (domov ali v dom starejših občanov ali socialni zavod) ali ob smrti) po akutni oskrbi in/ali rehabilitaciji. Opomba: Če se rehabilitacija nadaljuje v drugi ustanovi takoj po epizodi akutne oskrbe v prvi ustanovi zaradi CVI, se druga ustanova obravnava kot del prvotne(-ih) epizode (epizod) oskrbe. 1. PRIMER: Bolnik je sprejet po ishemični kapi 1. januarja in premeščenv rehabilitacijsko ustanovo 7. januarja na rehabilitacijo zaradi posledične hemipareze ter afazije. USTANOVA 1: Kode: I63.- Možganski infarkt G81.9 Hemiplegija, neopredeljena R47.0 Disfazija in afazija (motnje govora in onemelost) USTANOVA 2: I63.Možganski infarkt G81.9 Hemiplegija, neopredeljena R47.0 Disfazija in afazija (motnje govora in onemelost) Z50.9 Oskrba, ki vsebuje uporabo rehabilitacijskega postopka, neopredeljena Glejte tudi STKOD 2104 Rehabilitacija. • Kode iz kategorije I69 Posledice cerebrovaskularne bolezni dodelite, ko je obdobje prvotnega zdravljenja zaključeno, vendar je bolnik pozneje sprejet zaradi posledičnega(-ih) deficita(-ov), ki izpolnjuje(-jo) merila v standardu STKOD 0001 Glavna diagnoza ali STKOD 0002 Dodatne diagnoze (glejte tudi STKOD 0008 Posledice in STKOD 1912 Posledice poškodb, zastrupitve, toksičnih učinkov in drugih zunanjih vzrokov). 2. PRIMER: Bolnik je sprejet za izvedbo desne hemikolektomije (v splošni anesteziji) zaradi hudega divertikulitisa debelega črevesa. Bolnik ima tudi hemiparezo zaradi možganske kapi pred desetimi leti. Zaradi slednje je mobilizacija po kirurškem posegu potekala počasi. Pri rehabilitaciji je sodeloval fizioterapevt. Kode: K57.32 Divertikulitis debelega črevesa brez perforacije, abscesa ali omembe krvavitve G81.9 Hemiplegija, neopredeljena I69.- Posledice cerebrovaskularne bolezni 32003-01 [913] Desna hemikolektomija z anastomozo 92514-99 [1910] Splošna anestezija, ASA 99 95550-03 [1916] Sorodni zdravstveni postopki, fizioterapija RESNOST 133 Resnost CVI se kaže z nekaterimi povezanimi stanji, prisotnimi med epizodo oskrbe. Vsako stanje mora izpolnjevati merila za dodatno diagnozo skladno s standardom STKOD 0002 Dodatne diagnoze in/ali se kodira v skladu z ostalimi specialnimi standardi v avstralskem standardu kodiranja (STKOD). Primeri stanj, povezanih s CVI, (med drugim) vključujejo: • aspiracijsko pljučnico, • dekubitus (ulkus), • disfagijo, • inkontinenco, • retencijo urina. PREDHODNI CVI Predhodni CVI lahko pomeni: 1. anamnezo možganske kapi brez posledičnega(-ih) deficita(-ov) ali 2. anamnezo možganske kapi s posledičnim(-i) deficitom(-i) • Pri anamnezi predhodne možganske kapi s posledičnim(-i) deficitom(-i) najprej dodelite kodo deficita(-ov), nato pa kodo iz kategorije I69 Posledice cerebrovaskularne bolezni, za katero deficit(i) izpolnjuje(-jo) merila za dodatne diagnoze (glejte STKOD 0002 Dodatne diagnoze). • Če deficit(-i) ne izpolnjuje(-jo) meril za dodatne diagnoze (glejte STKOD 0002 Dodatne diagnoze), anamneza predhodne možganske kapi pa izpolnjuje merila standarda STKOD 0002, dodelite Z86.71 Osebna anamneza cerebrovaskularne bolezni. • Če ni deficita(-ov), vendar je anamneza predhodne možganske kapi pomembna za epizodo obravnave, dodelite Z86.71 Osebna anamneza cerebrovaskularne bolezni (glejte tudi STKOD 0002 Dodatne diagnoze/družinska in osebna anamneza ter nekatera stanja, ki vplivajo na zdravstveno stanje (Z80– Z99)). SPP/4 Kdaj se vnese v razvrščevalnik diagnozo možganski infarkt? Odgovor: Diagnozo možganski infarkt (I63) vnesemo v razvrščevalnik, le če je bila ta diagnoza razlog akutne bolnišnične obravnave, ni pa je dovoljeno vnašati za že preboleli možganski infarkt. Ob potrebi po dodatni negi zaradi posledic starega možganskega infarkta se v razvrščevalnik vnese kodo, ki definira pozno manifestacijo, kot je hemiplegija (G81), in šele nato posledice cerebrovaskularne bolezni (I69). Obračun primera temelji na verodostojnem zapisu v zdravstveni dokumentaciji. 0605 RAZŠIRJENA MOŽGANSKA KAP Razširjeno možgansko kap kodirajte kot še en možganski infarkt ali ishemično možgansko kap (I60–I64 Cerebrovaskularne (možganskožilne)bolezni), če ni natančneje določena. 0625 TETRAPLEGIJA IN PARAPLEGIJA, ATRAVMATSKA Za kodiranje travmatske tetraplegije/paraplegije glejte 1915 Poškodbe hrbtenice (hrbtenjače). OPREDELITEV Paraplegija Paraplegija je opredeljena kot: 134 »Okvara ali izguba motorične ali senzorične funkcije na predelih telesa, ki jih oskrbujejo torakalni, lumbalni ali sakralni nevrološki segmenti, zaradi poškodbe nevralnih elementov v teh delih hrbtenjače. Ne vključuje zgornjih udov, lahko pa vključuje trup, medenične organe ali spodnje organe, kar je odvisno od njene stopnje. Ta izraz se pravilno uporablja za opis poškodb konjskega repa (cauda equina) in medularnega konusa (conus medullaris), vendar se ne sme uporabljati za lezije lumbosakralnega pleksusa ali poškodbo perifernih živcev zunaj nevralnega kanala.« (Miller-Keane in O'Toole 2005) Tetraplegija Tetraplegija je opredeljena kot: »Paraliza vseh štirih udov. Motorična in/ali senzorična funkcija v segmentih vratne hrbtenice je okvarjena ali odsotna zaradi poškodbe teh delov hrbtenjače, kar povzroča okvarjeno delovanje zgornjih udov, spodnjih udov, trupa in medeničnih organov. Ta izraz ne vključuje stanj, ki so posledica lezij brahialnega pleksusa ali poškodb perifernih živcev zunaj spinalnega kanala. Imenuje se tudi kvadriplegija.« (MillerKeane in O'Toole 2005) KLASIFIKACIJA Prva [akutna] faza paraplegije/tetraplegije »Akutna« faza atravmatske paraplegije/tetraplegije vključuje: prvi sprejem zaradi atravmatskega zdravstvenega stanja, kot je transverzni mielitis ali infarkt hrbtenjače. To lahko vključuje nekatera zdravstvena in kirurška stanja, ki so bila v remisiji, vendar je prišlo do poslabšanja, zato pri prvem sprejemu med epizodo bolezni zahtevajo isto raven zdravljenja kot bolniki, ki so hospitalizirani prvič po travmi. Če je bolnik hospitaliziran zaradi stanja, ki povzroči lezijo hrbtenjače (npr. mielitis), dodelite naslednje kode: 1. Stanje (mielitis) kot glavno diagnozo. 2. Kodo iz kategorije G82.- Paraplegija in tetraplegija s petim znakom 1 (neopredeljena, akutna), 3 (popolna, akutna) ali 5 (nepopolna, akutna). Poznejša [kronična] faza paraplegije/tetraplegije Poznejša faza paraplegije/tetraplegije/kvadriplegije vključuje: Bolnik s paraplegijo/tetraplegijo je sprejet v bolnišnico/ustanovo (vključno na rehabilitacijo) po akutni bolnišnični obravnavi zaradi začetnega zdravljenja. Bolnik s paraplegijo/tetraplegijo je sprejet z glavno diagnozo, kot so okužba sečil, zlom stegnenice ipd., pri čemer paraplegija/tetraplegija izpolnjuje merila opredelitve dodatne diagnoze. Pri zgornjih primerih dodelite kodo G82.- Paraplegija in tetraplegija in kode za druga ustrezna stanja. Zaporedje teh diagnoz mora temeljiti na definiciji glavne diagnoze. Kodi G82.- Paraplegija in tetraplegija dodelite dodatno(-e) kodo(-e) za opredelitev osnovnega vzroka paraplegije/tetraplegije (atravmatske). Ta je lahko: 1. Predhodno stanje, ki ni več prisotno (npr. virusna okužba, zaplet zdravstvene/kirurške oskrbe, benigna spinalna neoplazma). 2. Kronično stanje (npr. multipla skleroza, degenerativna spinalna bolezen). 135 Pri primeru (1) dodelite kodo posledice, če je na voljo (glejte tudi STKOD 0008 Posledice). Če v MKB10-AM ni kode za posledico, dodelite ustrezno kodo iz kategorij Z85–Z87, da navedete osebno anamnezo malignosti ali drugih stanj. Pri primeru (2) dodelite kodo za kronično stanje. Če v zdravstveni dokumentaciji ni naveden vzrok poškodbe hrbtenjače, se je treba o razlagi posvetovati z zdravnikom. 0627 MITOHONDRIJSKE MOTNJE Mitohondrijske motnje se po svojih lastnostih razlikujejo (heterogenost). Raznolikost je posledica dejstva, da lahko različni organski sistemi vsebujejo različne količine okvarjenih mitohondrijev, funkcionalno prizadeta pa so samo tkiva z velikim deležem okvarjenih mitohondrijev. Mitohondrijske motnje se lahko pri različnih ljudeh kažejo na različne načine, npr. kot možganska bolezen (encefalopatije), bolezen živčevja (nevropatije), bolezen mišic (mitohondrijske miopatije), srčna bolezen (kardiomiopatije), endokrina bolezen, ledvična bolezen ali bolezen kostnega mozga ali kombinacija teh bolezni in drugih značilnosti. Pred kratkim so odkrili, da imajo pogostejše bolezni, kot sta sladkorna bolezen in ishemična bolezen srca, v nekaterih primerih mitohondrijsko osnovo. Tudi bolezni staranja, kot sta Parkinsonova in Alzheimerjeva bolezen, sta lahko delno posledica mitohondrijske odpovedi. Nekatere mitohondrijske motnje, za katere v MKB-10-AM obstajajo specifične kode, so naštete in opisane v nadaljevanju. MITOHONDRIJSKI SINDROM Z ENCEFALOPATIJO, LAKTACIDOZO IN EPIZODAMI, PODOBNIMI MOŽGANSKI KAPI (MELAS) Mitohondrijski sindrom z encefalopatijo, laktatno acidozo in epizodami, podobnimi možganski kapi (MELAS), običajno prizadene mlade osebe, zato je starost ob nastopu bolezni variabilna. Predhodni simptomi lahko vključujejo dolgotrajno senzorinevralno gluhost ali hudo migreno. Običajno se kaže s fulminantnimi epizodami, podobnimi možganski kapi, pogosto s posteriornim cerebralnim žariščem. Diagnoza je potrjena z odkritjem tipičnih morfoloških abnormalnosti pri biopsiji mišic ali dokazovanjem značilne mutacije mitohondrijske DNK (dezoksiribonukleinske kisline). Dodelite G71.3 Mitohondrijska miopatija, ki ni uvrščena drugje. SINDROM MIOKLONIČNE EPILEPSIJE IN RAZTRGANOSTI RDEČIH VLAKEN (MERRF) Sindrom mioklonične epilepsije in raztrganosti rdečih vlaken (MERRF) je stanje, za katero je značilna mioklonična epilepsija, pogosto skupaj z drugimi značilnostmi, ki vključujejo senzorinevralno gluhost, cerebelarno ataksijo in generalizirane epileptične dogodke. Diagnoza je potrjena z odkritjem tipičnih abnormalnosti pri biopsiji mišic (raztrganost rdečih vlaken) ali dokazovanjem patognomonične mutacije mitohondrijske DNK. Dodelite G40.4- Druge vrste generalizirana epilepsija in epileptični sindromi. KRONIČNA PROGRESIVNA EKSTERNA OFTALMOPLEGIJA Kronična progresivna eksterna oftalmoplegija je stanje, za katero je značilna progresivna šibkost zunajočesnih mišic. Z njo je lahko povezana šibkost v udih in v nekaterih primerih stanja osrednjega živčevja, mrežnice ali srca. Diagnoza je potrjena z odkritjem tipičnih abnormalnosti pri biopsiji mišic ali dokazovanjem diagnostične mutacije mitohondrijske DNK. Dodelite G31.8 Druge opredeljene degenerativne bolezni živčevja. SINDROM KEARNS-SAYRE ALI OKULOKRANIOSOMATSKI SINDROM 136 Sindrom Kearns-Sayre ali okulokraniosomatski sindrom je mitohondrijska bolezen, za katero so značilni začetek v otroštvu, kronična progresivna eksterna oftalmoplegija, srčni blok, pigmentozni retinitis in degeneracija osrednjega živčevja. Dodelite H49.8 Druge vrste paralitično škiljenje. MITOHONDRIJSKA MIOPATIJA Pri nekaterih bolnikih s progresivno šibkostjo v udih ali oslabelostjo, povezano z mitohondrijsko odpovedjo, je odsotno zunajočesno gibanje. Take primere je treba razvrstiti kot mitohondrijsko miopatijo, diagnoza pa je odvisna od histoloških abnormalnosti pri mišični biopsiji ali odkrivanja diagnostičnih mutacij mitohondrijske DNA. Dodelite G71.3 Mitohondrijska miopatija, ki ni uvrščena drugje. Če ni na voljo dodatnih informacij o natančni naravi stanja, se diagnozi »mitohondrijske motnje«, »mitohondrijske bolezni« ali »mitohondrijske citopatije« dodeli kodo E88.8 Druge opredeljene presnovne (metabolične) motnje. 0629 STEREOTAKTIČNA RADIOKIRURGIJA, RADIOTERAPIJA IN LOKALIZACIJA STEREOTAKTIČNA RADIOTERAPIJA RADIOKIRURGIJA IN STEREOTAKTIČNA Stereotaktična radiokirurgija (SRK) in stereotaktična radioterapija (SRT) sta postopka za zdravljenje možganskih lezij (običajno tumorjev), ki zahtevata vključenost in veščine tako nevrokirurgov kot radioterapevtov. Vrste možganskih tumorjev ali lezij, ki se zdravijo s SRK in SRT. Benigni Maligni arteriovenske malformacije meningiomi akustični nevromi hipofizni tumorji gliomi metastaze (v redkih primerih) Stereotaktična radioterapija in stereotaktična radiokirurgija se na splošno razlikujeta po vrsti uporabljenega sevanja velikosti zdravljenih lezij. Stereotaktična radiokirurgija: • vključuje velik enkraten odmerek rentgenskega sevanja, • se izvaja pri majhnih tumorjih, običajno s premerom manj kot 3 cm, • zahteva intrakranialno stereotaktično lokalizacijo, ki vključuje obroč, ki se z vijaki pritrdi na lobanjo. Stereotaktična radioterapija: • vključuje frakcionirano zdravljenje (z uporabo gama noža ali linearnega pospeševalnika (LINAC)), • se izvaja pri večjih tumorjih ali tumorjih, ki so v bližini kritičnega predela, kot so možgansko deblo, optična kiazma ali optični živci, • zahteva intrakranialno stereotaktično lokalizacijo, ki vključuje obroč, ki se pritrdi na ustni pripomoček za preprečevanje ugriza. INTRAKRANIALNA STEREOTAKTIČNA LOKALIZACIJA Intrakranialna stereotaktična lokalizacija omogoča natančno določanje položaja lezije pred brahiterapijo, radioterapijo, stereo elektroencefalografijo ali intrakranialnim kirurškim posegom. 137 Intrakranialna stereotaktična lokalizacija vključuje več postopkovnih komponent (npr. aplikacijo okvirja na bolnikovo glavo, diagnostične oblike slikanja (računalniška tomografija, CT), magnetnoresonančno (MR) slikanje, angiografijo, mielografijo, ventrikulografijo) skupaj z računalniško podprtim določanjem koordinat, lokalizacijo in ciljanjem. Intrakranialno stereotaktično lokalizacijo se izvede pred: • intrakranialnim kirurškim posegom zaradi odstranitve, aspiracije ali biopsije možganskega tumorja ali lezije, • vsaditvijo elektrod (npr. zaradi stereo elektroencefalografije pri epilepsiji), • vstavitvijo rezervoarja Rickham, • spenjanjem anevrizem. SPINALNA STEREOTAKTIČNA LOKALIZACIJA Spinalno stereotaktično lokalizacijo se izvede pri posegih na hrbtenici, kot so stereotaktično vodena biopsija, aspiracija ali odstranitev spinalne lezije in spinalne fuzije. Spinalno stereotaktično lokalizacijo se izvede pred kirurškim posegom na hrbtenici in vključuje diagnostično slikanje (CT, MR-slikanje, mielografijo) z računalniško podprtim določanjem koordinat, lokalizacijo in ciljanjem. KLASIFIKACIJA Intrakranialna stereotaktična lokalizacija Dodelite 40803-00 [1] Stereotaktična intrakranialna lokalizacija kot dodatno kodo (tj. s kodo KTDP za stereotaktično radiokirurgijo, stereotaktično radioterapijo, intrakranialno kirurgijo, vstavljanje intrakranialnih elektrod). 1. PRIMER: Bolnik z refraktarno epilepsijo (kompleksni parcialni epileptični napadi) je sprejet za izvedbo stereo elektroencefalografije (SEEG). Vstavijo mu intrakranialne elektrode (skozi izvrtane luknje) z uporabo stereotaktične lokalizacije (splošna anestezija ASA2). Naslednjega dne bolnika priključijo na nadzorno opremo za SEEG. Opuščen je čez en teden, elektrode pa mu (pod sedacijo) odstranijo en dan pred odpustom. Kode: G40.21 Lokalizirana (fokalna) (parcialna) simptomatska epilepsija in epileptični sindromi s kompleksnimi žariščnimi napadi, ki so v sklopu trdovratne epilepsije 40709-00 [6] Vstavitev intrakranialne elektrode skozi luknjičasto trepanacijo 40803-00 [1] Stereotaktična intrakranialna lokalizacija 92514-29 [1910] Splošna anestezija, ASA 29 92011-01 [1825] Stereoelektroencefalografija [SEEG] 40709-01 [6] Odstranitev intrakranialne elektrode skozi luknjičasto trepanacijo 92515-99 [1910] Sedacija, ASA 99 Stereotaktična radiokirurgija Dodelite: 40803-00 [1] 15600-00 [1789] Stereotaktično obsevanje, ena frakcija Stereotaktična intrakranialna lokalizacija Stereotaktična radioterapija Dodelite: 15600-01 [1789] Stereotaktično obsevanje, frakcionirano 40803-00 [1] Stereotaktična intrakranialna lokalizacija 138 Spinalna stereotaktična lokalizacija Dodelite 90011-05 [29] Spinalna stereotaktična lokalizacija kot dodatno kodo (npr. skupaj s kodo za izvedeni poseg na hrbtenici). Glejte tudi STKOD 0633 Stereotaktična nevrokirurgija/stereotaktična spinalna kirurgija. 2. PRIMER: Bolnik je sprejet za izvedbo stereotaktično vodene odstranitve malignega spinalnega meningioma (GA). Kode: C70.1 Maligna neoplazma spinalnih mening (ovojnic hrbtnega mozga) M9530/3 Meningiom, maligen 40312-00 [53] Ekscizija intraspinalne intraduralne lezije 90011-05 [29] Spinalna stereotaktična lokalizacija 92514-99 [1910] Splošna anestezija, ASA 99 0630 KIRURŠKI POSEG NA DLANI PRI TETRAPLEGIJI Ti postopki se poskusno izvajajo v posebnih enotah. Vključujejo uporabo aktivnih miotomov za rekonstrukcijo podlakti. Najpogostejša rekonstrukcija vključuje prenos deltoidnih/troglavih nadlaktnih mišic z uporabo presadka Dacron. Izvede se lahko tudi implantacija motoriziranih živčnih stimulatorjev. Dodelite kode za vsak posamezni izvedeni postopek, pri čemer se kot splošno vodilo uporabljajo naslednje kode. 47966-01 [1573] Prenos mišice, ki ni uvrščen drugje 39134-01 [1604] Vstavitev podkožnega živčnega spodbujevalca 39138-00 [67] Vstavitev druge elektrode v periferni živec 0631 DRUGE OPREDELJENE EKSTRAPIRAMIDNE MOTNJE IN MOTNJE GIBANJA Druge opredeljene ekstrapiramidne motnje in motnje gibanja (sindrom nemirnih nog, sindrom okorelosti) so priznano nevrološko stanje majhnih otrok. Njihov najboljši opis je motnja gibanja. Gre za neepileptične motnje, ki ne vključujejo epileptičnih napadov ali konvulzij. Lahko se pojavijo večkrat na dan, vendar se s starostjo pogostost običajno zmanjša. Vzrok ni znan in običajno izzveni spontano brez kakršnih koli posledičnih učinkov. Med temi motnjami na elektroencefalogramu (EEG) ne pride do spremembe in običajno ni potrebno zdravljenje. Kodirajo se kot G25.8 Druge opredeljene ekstrapiramidne motnje in motnje gibanja. 0633 STEREOTAKTIČNA NEVROKIRURGIJA INTRAKRANIALNA STEREOTAKTIČNA NEVROKIRURGIJA Intrakranialna stereotaktična nevrokirurgija je izraz, ki se uporablja za postopke, kot so stereotaktična palidotomija (trenutno prednostna oblika zdravljenja), stereotaktična talamotomija in stereotaktična cingulotomija. Ti postopki se uporabljajo za zdravljenje simptomov Parkinsonove bolezni (glejte spodnji primer). Simptomi Parkinsonove bolezni: Hiperkinetični Hipokinetični tremor rigidnost z zdravili povzročena diskinezija bradikinezija počasna hoja posturalna nestabilnost 139 L-dopa (levodopa) se že dolgo predpisuje za zdravljenje simptomov Parkinsonove bolezni. Pri nekaterih bolnikih pa učinki L-dope kljub dobremu prvotnemu odzivu na zdravilo in nadzoru simptomov postopoma popustijo, zato se znova pojavijo simptomi, kot je hiperkinezija. Stereotaktična nevrokirurgija omogoča ustvarjanje ali stimulacijo lezije v možganih (običajno dolgo 4–5 mm in široko 3–4 mm) s stimulacijskimi elektrodami, elektrokavterizacijo, radiofrekvenco ali kriokirurgijo. Če je kirurški poseg uspešen, stereotaktična nevrokirurgija bolniku omogoča, da se ponovno odziva na zdravila in s tem prispeva k izboljšanju kakovosti življenja v povezavi s Parkinsonovo boleznijo. Stereotaktična nevrokirurgija vključuje intrakranialno stereotaktično lokalizacijo, ki se izvede pred stereotaktičnim nevrokirurškim posegom in vključuje namestitev stereotaktičnega naglavnega okvirja, diagnostične postopke, kot so MR-slikanje, CT, angiografija ali ventrikulografija, računalniško podprto določanje koordinat, lokalizacijo ter ciljanje. Potem se izvede stereotaktični nevrokirurški poseg (palidotomijo, talamotomijo ali cingulotomijo), običajno v lokalni anesteziji, kar bolniku omogoča odzivanje na prošnje za premike, ki zdravnika dodatno vodijo pri lokalizaciji tarče. Opomba: Postopkovne komponente intrakranialne stereotaktične lokalizacije in stereotaktične nevrokirurgije (palidotomije, talamotomije ali cingulotomije) so vključene v kodo za stereotaktično nevrokirurgijo in se ne kodirajo ločeno. 1. PRIMER: Stereotaktična palidotomija za zdravljenje Parkinsonove bolezni. 40801-00 [27] Funkcionalna intrakranialna stereotaksija STEREOTAKTIČNI KIRURŠKI POSEG NA HRBTENICI Stereotaktični kirurški poseg na hrbtenici, kot je stereotaktična perkutana hordotomija, se uporablja za zdravljenje refraktarne bolečine. Tako kot stereotaktična nevrokirurgija tudi stereotaktični kirurški poseg na hrbtenici vključuje spinalno stereotaktično lokalizacijo, ki ji sledi stereotaktični kirurški poseg na hrbtenici (ustvarjanje ali stimulacija lezije v hrbtenjači). Opomba: Spinalna stereotaktična lokalizacija pri stereotaktičnem kirurškem posegu na hrbtenici se ne kodira ločeno, ampak se vključi v kodo stereotaktičnega posega. 2. PRIMER: Stereotaktična perkutana hordotomija zaradi refraktarne bolečine. 39121-00 [58] Funkcionalni stereotaktični poseg na hrbtenjači 0634 DRENAŽA CEREBROSPINALNEGA LIKVORJA, OBVOD IN VENTRIKULOSTOMIJA ZUNANJI VENTRIKULARNI DREN Zunanji ventrikularni dren se vstavi v možganski prekat za drenažo začasno čezmerno povečanega cerebrospinalnega likvorja, kar zniža intrakranialni tlak. Drenažna cevka se priključi na zunanjo vrečko. Ta postopek se lahko izvede na oddelku. Dodelite kodo 39015-00 [3] Vstavitev zunanje ventrikularne drenaže. Koda za odstranitev je 90001-00 [4] Odstranitev zunanje ventrikularne drenaže. Zunanji ventrikularni dren se pogosto vstavi med intrakranialnim kirurškim posegom in se lahko pusti nameščen po posegu, da zniža tlak ali zmanjša možganski edem. V takih primerih se vstavitev drena ne kodira. 140 Drenažna cevka se lahko vstavi tudi v ledveni spinalni kanal, da se izvede drenažo cerebrospinalnega likvorja v zunanjo vrečko. Pristop poteka prek lumbalne punkcije; pristop se ne kodira. Dodelite kodo 40018-00 [41] Vstavitev lumbalnega likvorskega drena. Koda za odstranitev je 90008-00 [41] Odstranitev lumbalnega likvorskega drena. OBVOD ZA CEREBROSPINALNI LIKVOR Obvod za cerebrospinalni likvor se vstavi za preusmeritev čezmernega cerebrospinalnega likvorja, kot pri hidrocefalusu, iz možganskih prekatov v zunajlobanjsko votlino, kot je peritonealna votlina, kjer se lahko znova absorbira. Obvod vključuje kateter, katerega proksimalni konec se skozi izvrtano luknjo vstavi v razširjen lateralni prekat. Izvrtana luknja je pristop, zato se je ne sme kodirati. Potem se cevje katetra subkutano napelje do distalnega konca, kjer se zasidra. V obvod je vgrajen ventil, ki uravnava tlak in zagotavlja enosmerni pretok. Dodelite kode: 40003-00 [5] 40003-01 [5] 40003-02 [5] 40003-03 [5] glede na tarčno mesto obvoda. Vstavitev ventrikulo-atrialne drenaže ali Vstavitev ventrikuloplevralne drenaže ali Vstavitev ventrikuloperitonealne drenaže ali Vstavitev ventrikularne drenaže do drugih zunajlobanjskih lokacij Alternativno se lahko obvod za cerebrospinalni likvor vstavi v cerebelomedularno cisterno (magna), kar prav tako preusmeri tekočino v zunajlobanjsko votlino. Za vstavitev cisterne za preusmeritev tekočine na katero koli zunajlobanjsko mesto dodelite kodo 40003-04 [5] Vstavitev notranje drenaže cisterne. Obvod za cerebrospinalni likvor se lahko vstavi endoskopsko. Poleg kode za vstavitev obvoda dodelite tudi kodo 40903-00 [1] Nevroendoskopija. Obvod za cerebrovaskularni likvor lahko zaradi odpravljanja obstrukcije ali nepravilnega delovanja zahteva revizijo na proksimalnem ali distalnem koncu. Pri reviziji na proksimalnem koncu: uporabite kodo: 40009-00 [24] 40009-01 [24] Revizija ventrikularne drenaže ali Revizija cisterne. Pri reviziji na distalnem koncu: dodelite kodo: 90330-00 [1001] Revizija cerebrospinalnega šanta v peritonealno votlino, 90174-00 [557] Revizija cerebrospinalnega spoja na plevralni strani, 90200-00 [605] Revizija cerebrospinalnega spoja (šanta) na atrijski strani. Odstranitvi obvoda za cerebrospinalni likvor iz znotrajlobanjskega in distalnega konca se dodeli eno kodo, katera koli od naslednjih ali obe: 40009-03 [5] Odstranitev ventrikularne drenaže in/ali 40009-04 [5] Odstranitev notranje drenaže cisterne. Občasno se obvod za cerebrospinalni likvor vstavi v ledveni subarahnoidni prostor, kjer skoraj vedno odvaja likvor v peritonealno tekočino. Dodelite kodo 40006-00 [42] Vstavitev likvorskega obvoda (šanta) v spinalni kanal. Pri reviziji spinalnega obvoda: dodelite kodo: 40009-02 [56] Revizija intraspinalnega obvoda (šanta) ali 90330-00 [1001] Revizija cerebrospinalnega šanta v peritonealno (pri reviziji distalnega peritonealnega konca). 141 votlino Odstranitvi spinalnega obvoda za cerebrovaskularni likvor dodelite kodo 40009-05 [42] Odstranitev likvorskega obvoda (šanta) iz spinalnega kanala. VENTRIKULOSTOMIJA Ventrikulocisternostomija in ventrikulostomija tretjega prekata sta postopka za zdravljenje hidrocefalusa. Oba postopka omogočata prehajanje cerebrospinalnega likvorja mimo znotrajlobanjske obstrukcije, pri čemer likvor teče iz prekata na drugo mesto v lobanji. Ventrikulocisternostomija (Torkildsenov postopek) vključuje obojestranske zatilne izvrtane luknje, ki omogočajo namestitev katetrov brez ventilov, ki potekajo iz vsakega lateralnega prekata v cerebelomedularno cisterno in se običajno odpirajo s pristopom skozi posteriorno foso. Dodelite kodo 40000-00 [19] Ventrikulocisternostomija. Ventrikulostomija tretjega prekata vključuje ustvarjanje odprtine v anteriorni steni tretjega prekata, kar omogoča pretok cerebrospinalnega likvorja v hrbtenjačo, kjer se lahko absorbira. Dodelite kodo 40012-00 [19] Endoskopska ventrikulostomija v tretjem prekatu ali 40012-01 [19] Ventrikulostomija v tretjem prekatu. 0635 APNEJA V SPANJU IN SORODNE MOTNJE SMRČANJE Opredelitev Smrčanje povzroča turbulenten zračni pretok v zgornjih dihalih, kadar strukture, kot sta uvula in mehko nebo, vibrirajo zaradi turbulentnega zračnega pretoka. Smrčanje se lahko pojavi ob odsotnosti obstrukcije, vendar je skoraj vedno prisotno pri primerih sindroma obstruktivne apneje v spanju (OSAS). Zato ni mogoče predvidevati, da je smrčanje posledica sindroma obstruktivne apneje v spanju, razen če to dokumentira lečeči zdravnik. Klasifikacija Če OSAS ni dokumentiran, dodelite kodo R06.5 Dihanje skozi usta. Če je skupaj s smrčanjem dokumentiran OSAS, dodelite samo kodo G47.32 Sindrom obstruktivne apneje. SINDROM OBSTRUKTIVNE APNEJE V SPANJU (G47.32) Opredelitev Za sindrom obstruktivne apneje/hipopneje v spanju (OSAHS) so značilne rekurentne epizode delne ali popolne obstrukcije zgornjih dihal med spanjem. To se kaže kot zmanjšan zračni pretok (hipopneja) ali popolna prekinitev zračnega pretoka (apneja) kljub stalnim poskusom vdiha. Ti dogodki se pogosto prekinejo z zbujanjem. Menijo, da so dnevni simptomi (od katerih je prevladujoča čezmerna somnolenca) povezani s prekinitvami spanca (rekurentno zbujanje) in morda tudi z rekurentno hipoksemijo. Pri tem je treba izpostaviti, da se dnevna zaspanost ne pojavi pri vseh bolnikih z OSAS. Najpogostejši osnovni vzrok OSAS je prirojeni ozki orofarinks. Ta težava se lahko slabša s staranjem, saj tkivo izgublja elastičnost, povečano telesno maso, menopavzo pri ženskah in uporabo alkohola ter drugih sedativnih zdravil, ki povečajo sprostitev mišic v zgornjih dihalih. Drugi dejavniki za nagnjenost k tej motnji so: • debelost, • kraniofacialne abnormalnosti – mandibularna deficienca – prirojene bolezni, kot so trisomija 21, sindrom fragilnega kromosoma X, Prader-Willijev sindrom, Pierre-Robinov sindrom, 142 • • intrafaringealne anatomske abnormalnosti – zožitev žrelnega lumna, npr. tonzilarna hipertrofija, odvečna žrelna sluznica, tumorji, žrelni edem, druge motnje, kot so hipotiroidizem, Marfanov sindrom, akromegalija, nevromuskularna stanja (npr. bulbarna paraliza), ki vplivajo na dilatatorje zgornjih dihal. Opomba: Sindrom obstruktivne apneje v spanju vključuje dokumentacijo, kot sta obstruktivna apneja v spanju (OSA) in sindrom obstruktivne apneje/hipopneje v spanju (OSAHS). SINDROM CENTRALNE APNEJE V SPANJU (G47.31) Opredelitev Za sindrom centralne apneje v spanju (CSAS) so značilne rekurentne epizode apneje ob odsotnosti obstrukcije zgornjih dihal med spanjem, kar običajno privede do desaturacije s kisikom, večkratnega zbujanja in dnevnih simptomov. Na podlagi etiologije ločimo tri vrste CSAS: • • • zaradi nevrološke abnormalnosti, povezan s srčnim popuščanjem, idiopatski. Opomba: Sindrom centralne apneje v spanju vključuje dokumentacijo, kot sta centralna apneja v spanju (CSA) in sindrom centralne apneje/hipopneje v spanju (CSAHS). Klasifikacija Dodelite ustrezno kodo za OSAS/CSAS kot glavno diagnozo s kodo dodatne diagnoze za osnovni vzrok, če je opredeljen. Opomba: Sočasno sta lahko prisotni dve ali več oblik dihalnih motenj, povezanih s spanjem. Na primer OSAS lahko spremlja sindrom hipoventilacije v spanju. V takih primerih dodelite ustrezne kode za različna stanja in jih navedite v ustreznem vrstnem redu skladno s standardom STKOD 0001 Glavna diagnoza. SINDROM HIPOVENTILACIJE V SPANJU (G47.33) Osrednja značilnost sindroma hipoventilacije v spanju (SHVS) je nenormalno zvišanje ravni ogljikovega dioksida v arterijski krvi (PaCO2) med spanjem, kar povzroča hudo hipoksemijo. Hipoksemija privede do kliničnih posledic, kot so eritrocitoza, pljučna hipertenzija, pljučno srce ali dihalna odpoved. SINDROM UPORAB V ZGORNJIH DIHALIH Ta sindrom je izključen iz MKB-10-AM skladno z nedavnim nasvetom iz poročila Ameriškega združenja za motnje spanja, Evropskega združenja za dihala, Avstralazijskega združenja za spanje in Ameriškega torakalnega združenja, ki so ugotovila, da v razpoložljivi literaturi ni zadostnih dokazov, ki bi podpirali razvrstitev »sindroma upora v zgornjih dihalih« kot ločenega sindroma z edinstveno patofiziologijo. PREISKAVE Pogosta preiskava za apnejo v spanju je polisomnografija, ki se običajno izvede čez noč. Polisomnografija vključuje elektroencefalografijo, elektrookulografijo, elektromiografijo, elektrokardiografijo, oksimerijo, zapisovanje nosnega in ustnega zračnega pretoka ter torakalnih in abdominalnih premikov. 7. OČI IN OČESNI ADNEKSI 143 0701 KATARAKTA SLO D SPP/8 Kdaj se obračuna SPP C15B in kateri SPP se obračuna pri operaciji katarakte? Odgovor: SPP C15B se obračuna, le če je ob sočasni operaciji glavkoma in katarakte vodilna diagnoza glavkom in je operater naredil tudi irigacijo sprednjega prekata (42743-00) ali injiciral zdravila v sprednji prekat (42740-02). Pri operaciji katarakte je dovoljen le obračun SPP C63B (vnos šifer 4274300 in 42740-02 v tem primeru ni dovoljen). OPREDELITEV Katarakte so motnjave v leči ali izguba prosojnosti očesne leče. Razvrščene so glede na številna merila, vključno z etiologijo, morfologijo, starostjo ob začetku, zrelostjo ipd. KLASIFIKACIJA Če katarakta ni razvrščena kot senilna, travmatska, povzročena z zdravilom ipd., dodelite kodo H26.9 Siva mrena, neopredeljena. Če je mogoče, poskušajte pridobiti dodatne podrobnosti. Spodnje smernice so namenjene razvrščanju naslednjih specifičnih stanj s katarakto. Sekundarna siva mrena »Sekundarna siva mrena« (H26.4) je stanje, ki se pojavi po ekstrakciji katarakte z nepopolno odstranitvijo korteksa in vstavitvi znotrajočesne leče. Mehki del se zaplete z ostankom membrane in ustvari »psevdokatarakto« ali fibrozno posteriorno kapsulo, kar se zdravi z disekcijo z laserjem YAG (itrij, aluminij in granat). Diabetična Pri diabetikih se katarakte NE sme šteti za diabetično, razen če je navedeno drugače. »Pravi« diabetični katarakti se dodeli kodo E1-.36 *Sladkorna bolezen z diabetično katarakto. Zgodnji, s starostjo povezani katarakti pri sladkorni bolezni se dodeli kodo E1-.39 *Sladkorna bolezen z drugim opredeljenim očesnim zapletom, ustrezno kodo za vrsto katarakte pa se lahko dodeli tudi skladno s standardom STKOD 0401 Sladkorna bolezen in intermediarna hiperglikemija, pravilo 4b. Zrelost • Pri nezreli katarakti so razpršene motnjave ločene z jasnimi predeli. • Pri zreli katarakti je korteks popolnoma moten. • Pri nabrekli katarakti leča postane otekla zaradi absorbirane vode. Lahko je zrela ali nezrela. • Čezmerno zrela katarakta je zrela katarakta, ki postane manjša in ima nagubano kapsulo zaradi puščanja vode iz leče. • Morgagnijeva katarakta je čezmerno zrela katarakta, pri kateri se je jedro zaradi popolnega utekočinjenja ugreznilo navzdol. Z glavkomom Če se zdravljenje glavkoma in katarakte prejme med istim kirurškim posegom, pri kodah diagnoze in postopkov glavkom navedite pred katarakto. 144 Z vstavitvijo sekundarne leče Pri vstavitvi sekundarne leče je treba dodeliti diagnozo H27.0 Afakija. V teh primerih je bila leča odstranjena med prejšnjim kirurškim posegom ali je pri leči prišlo do dislokacije ali subluksacije in ni v pravilnem položaju. 0724 KELACIJA KALCIJA V ROŽENICI Kelacija kalcija v roženici pri pasovni keratopatiji je kemično odstranjevanje kalcija iz roženice in jo je treba kodirati kot 42647-00 [170] Delna keratektomija. 0733 HEMODILUCIJA Pri bolnikih z okluzijo centralne mrežnične vene (H34.8 Druge okluzije mrežničnih žil), okluzijo kraka mrežnične vene (H34.8) ali ishemično optično nevropatijo (H47.0 Okvare vidnega živca, ki niso uvrščene drugje) se lahko izvede hemodilucija. Če pride do zapore venskega sistema, se pri bolnikih izvedeta venesekcija in infundiranje ekspanderja prostornine (npr. Rheomacrodex), kar izboljša mikrocirkulacijo. Dodelite kodo 92063-00 [1893] Transfuzija krvnih nadomestkov. 0742 ORBITALNI IN PERIORBITALNI CELULITIS Pomembno je razlikovati med orbitalnim in periorbitalnim celulitisom, saj sta ti stanji in njuni kodi različni. Diagnozo orbitalnega celulitisa je treba uporabiti pri dejanskem vnetju mehkih tkiv očesne votline, ki se lahko razširi v oko. To je zelo resna okužba, ki zahteva nekajdnevno zdravljenje z antibiotiki in predstavlja tveganje razširitve v oko ali znotrajlobanjsko votlino. Kodirajte kot H05.0 Akutno vnetje očnice. Izraz »periorbitalni celulitis« se pogosto uporablja, če okužba vključuje samo tkiva okoli očesa, vključno z veko, in se ne razširi do očesne votline. To je veliko manj resna okužba kot orbitalni celulitis in redko zahteva več kot 1- do 2-dnevno hospitalizacijo. »Periorbitalni celulitis« kodirajte kot L03.2 Celulitis obraza z dodatno kodo H00.0 Hordeolum (ječmen) in druge vrste globoko vnetje veke, če je vključena očesna veka (kategorija L03 Celulitis ne vključuje celulitisa očesne veke). 8. UŠESA, NOS, USTA IN GRLO (ORL) 0804 TONZILITIS Tonzilitis, ki ni opredeljen kot akutni ali kronični, je treba kodirati kot akutni (J03.- Akutni tonzilitis), razen če je bila izvedena tonzilektomija, ko je treba tonzilitis kodirati kot (J35.0 Kronični tonzilitis). 0807 FUNKCIONALNI ENDOSKOPSKI OBNOSNIH VOTLINAH (FESS) KIRURŠKI POSEG NA Funkcionalni endoskopski kirurški poseg na obnosnih votlinah (FESS) je izraz, ki opisuje vrsto postopkov za kirurško zdravljenje bolezni obnosnih votlin, izvedenih v kakršni koli kombinaciji. Na primer: • biopsija obnosne votline, • etmoidektomija, • incizijski postopki na obnosni votlini (sinusotomija), • intranazalna antrostomija, 145 • intranazalna odstranitev tujka iz sinusa, • odstranitev polipov iz nosnega sinusa, • sinoskopija, • sinusektomija. Če je dokumentiran postopek FESS, dodelite samo kodo 96257-01 [389] Funkcionalna endoskopska operacija sinusov (FESS). Pri posameznih postopkih na obnosnih votlinah, izvedenih med kirurško epizodo FESS, ne dodelite dodatnih kod. ENDOSKOPSKI KIRURŠKI POSEG NA OBNOSNIH VOTLINAH BREZ DOKUMENTACIJE FESS Če funkcionalni endoskopski kirurški poseg na obnosnih votlinah ali FESS ni dokumentiran, dodelite kode za posamezne postopke na obnosnih votlinah, dokumentirane kot izvedene znotraj kirurške epizode. Če se postopek izvede endoskopsko, dodelite kodo 41764-01 [370] Sinusoskopija (glejte tudi STKOD 0023 Laparoskopski/artroskopski/endoskopski kirurški poseg). 0809 ZOBNI VSADKI Vsaditev zobnega vsadka je postopek z eno ali dvema fazama, ki vključuje vsaditev umetnih zobnih korenin za podporo proteze ali umetnih zobnih kron. Vsadki so izdelani iz medicinskega titana ali drugega biološko združljivega materiala. Vsaditev v kost z eno fazo vključuje kirurško vstavljanje vsadka v kost maksile ali mandibule. Prva faza vsaditve (ali fiksacije) v kost z dvema fazama se izvaja kot natančni subperiostealni postopek v operacijskih dvoranah v lokalni ali splošni anesteziji. Sluznica se za nekaj mesecev zapre čez vsadek, dokler ga ne sprejme okoliška kostnina (oseointegracija). Število vsadkov pri posameznem bolniku je lahko od ena do deset ali več. Pri vsaditvi v kost z eno fazo ali prvi fazi pri postopku vsaditve z dvema fazama dodelite kodo 45845-00 [400] Vstavitvev oseointegriranega intraoralnega zobnega vsadka, prva faza. Drugo fazo vsaditve v kost z dvema fazama se izvede 3–6 mesecev pozneje in vključuje uporabo nadstrukture (opornika) nad predhodno prekritem vsadku. Ta druga faza je preprostejša in hitrejša kot prva faza. Vključuje namestitev strukture, ki prodira skozi dlesen in na katero se pozneje pritrdi krona ali proteza. Dodelite kodo 45847-00 [400] Vstavitvev oseointegriranega intraoralnega zobnega vsadka, druga faza. Pri hospitalizacijah, ki zahtevajo rekonstrukcijske plastične kirurške posege, glejte tudi STKOD 1204 Plastični kirurški poseg. 9. OBTOČILA SLO D SPP/20 Katere posege se vnese v razvrščevalnik v primeru perkutane vstavitve aortne zaklopke (TAVI)? Odgovor: V primeru perkutane vstavitve aortne zaklopke se v razvrščevalnik vnese kodo posega 38488-08 Perkutana zamenjava aortne zaklopke z biološko protezo. 0909 OBVODNI PRESADKI ZA KORONARNE ARTERIJE 146 OPREDELITEV Bolniki, ki potrebujejo obvodni presadek za koronarne arterije (CABG), imajo osnovno težavo z zoženimi ali neprehodnimi aterosklerotičnimi lezijami, proksimalno v vejah koronarne arterije. Če so prisotne lezije z izgubo več kot 50 % premera, izjemno zmanjšanje pretoka koronarne krvi povzroči poslabšano miokardno perfuzijo pri pretoku v tej arteriji. Glavni cilj CABG je povečati pretok koronarne krvi do ishemičnega miokarda, distalno od točke pomembne stenoze ali okluzije. To se doseže z obvodom lezije in neposrednim omogočanjem dodatne neovirane oskrbe s krvjo. Indikacije za CABG predstavljajo boljšo prognozo kirurškega zdravljenja v primerjavi z zdravljenjem z zdravili za ishemično bolečino (tj. nenadzorovano kronično angino, nenadzorovano nestabilno angino ali angino po infarktu). Klinični koderji morajo slediti podatkom v zdravstveni dokumentaciji in dodeliti kodo(-e) za stanje(-a) skladno s standardoma STKOD 0001 Glavna diagnoza in STKOD 0002 Dodatne diagnoze (glejte tudi STKOD 0940 Ishemična bolezen srca). Koronarni obtok vključuje dve glavni arteriji, desno in levo, ki imata več vej. Desna koronarna arterija (RCA) se razcepi v desno akutno marginalno in desno posteriorno descendentno arterijo (PDA). Leva glavna koronarna arterija (LMCA/LCA) se razcepi v levo anteriorno descendentno (LAD), diagonalno, septalno, levo cirkumfleksno (LCX), levo marginalno (OM), posteriorno descedentno in posterolateralno arterijo. MKB-10-AM dve glavni arteriji in njune veje obravnava kot koronarne arterije. VRSTE OBVODNIH PRESADKOV ZA KORONARNE ARTERIJE Uporabita se lahko dve vrsti presadkov – aortokoronarni (od aorte do koronarne arterije) in presadek a.mamarie int. na koronarne arterije. Najpogostejši je aortokoronarni obvodni presadek. Ta usmerja pretok iz aorte v prizadeto koronarno arterijo, tako da obide neprehodni del žile. To se doseže s presadkom dela krvne žile, najpogosteje safenske vene, ki se običajno odvzame iz bolnika (avtologni presadek). Pri obvodih iz interne mamarne arterije do koronarne arterije se za dovajanje krvi iz subklavijske arterije v prizadeto koronarno arterijo običajno uporablja interna mamarna arterija. Na desni interni mamarni arteriji (RIMA) se včasih izvede disekcija na obeh koncih, zato je »prosti« presadek (FRIMA) in se lahko uporabi za dovajanje krvi iz katere koli žile. Mamarne arterije se lahko imenujejo tudi »torakalne arterije«, zato se lahko dokumentirajo tudi kot RITA (desna interna torakalna arterija) in LITA (leva interna torakalna arterija). Presadki z interno mamarno arterijo večinoma ostanejo odprti dlje kot venski presadki. Vendar imajo omejeno dolžino in se lahko uporabljajo samo za obvod mašilnih lezij v bližini proksimalnega konca koronarnih arterij. V teh primerih se lahko kot en obvodni presadek uporabi sestavljen presadek z dvema arterijama ali arterijo in veno. Pri sestavljenem presadku se lahko uporabi tudi drug sintetični material, kot je goreteks, in eksperimentalna arterija ter vena krav in druge govedi. MINIMALNO INVAZIVNI KIRURŠKI POSEG (SKOZI MAJHNO INCIZIJO) Običajni kirurški pristop pri CABG poteka s stenotomijo. Vendar je mogoče pri nekaterih bolnikih izvesti manj invaziven kirurški poseg. Ti bolniki imajo zaporo (običajno v LAD), ki se lahko obide z uporabo leve interne mamarne arterije (LIMA). Skozi majhno torakotomijo se kirurški poseg pogosto izvede na utripajočem srcu, pri čemer bolnik ne potrebuje izventelesnega obtoka (EKC). Če bolnik pri minimalno invazivnem kirurškem posegu potrebuje EKC, se običajno izvede periferno (in ne centralno) kanilacijo. KLASIFIKACIJA 147 Osnova za kodiranje postopka za obvodni presadek za koronarno arterijo je število presajenih koronarnih arterij in vrsta materiala presadka (npr. safenska vena, interna mamarna arterija ali drug material). Odvzema žile za presaditev ni nujno kodirati, saj je vključen v kodo postopka. Poročilo o kirurškem posegu mora vsebovati podrobnosti o točnem številu žil z obvodom in vrsti uporabljenega materiala presadka. Izpostaviti je treba, da lahko opis »CABG × 4« vključuje različne vrste materiala presadka (npr. dejansko je bil izveden presadek s safensko veno (SVG) × 3 in levo interno mamarno arterijo (LIMA) × 1). Za namene klasifikacije, kadar se sestavljen presadek uporabi kot en obvodni presadek, ni nujno opredeliti žil, uporabljenih kot material sestavljenega presadka (npr. safenska vena ali interna mamarna arterija). Kodo iz bloka [679] Premostitev koronarne arterije – druge vrste obvod: 38500-05 [679] Obvod koronarne arterije z 1 sestavljenim presadkom 38503-05 [679] Obvod koronarne arterije z 2 sestavljenima presadkoma je treba dodeliti za opredelitev vrste sestavljenosti presadka. 1. PRIMER: CABG × 3 z uporabo 1 presadek s safensko veno (SVG) 1 sestavljen presadek LIMA + SVG 1 sestavljen presadek LIMA + radialna arterija Kodi: 38497-00 [672] 38503-05 [679] Premostitev koronarne arterije z enim venskim obvodom Obvod koronarne arterije z 2 sestavljenima presadkoma Uporabijo se lahko »preskočni« (skip) presadki. To vključuje uporabo enega dela obvodnega presadka in njegovo vključitev v anastomozo na več kot eni žili. 2. PRIMER: Vaskularizacija koronarne arterije se doseže s štirimi presadki safenske vene; od aorte do diagonalne veje leve koronarne arterije in v zaporedju do leve marginalne veje cirkumfleksne arterije, desne koronarne arterije in leve anteriorne descendentne koronarne arterije. Ta postopek se lahko dokumentira tudi kot: CABG × 4 SVG D1 SVG OM1 RCA LAD Koda: 38497-03 [672] Premostitev koronarne arterije s štirimi ali več venskimi obvodi 3. PRIMER: Leva interna mamarna arterija se povleče navzdol do LAD (leve anteriorne descendentne veje) in presadki safenske vene se uporabijo za vzpostavitev pretoka krvi iz aorte do leve marginalne veje cirkumfleksne arterije in diagonalne arterije. CABG × 3 LIMA LAD SVG: Ao OM1 Ao D1 Kodi: 38500-00 [674] 38497-01 [672] Premostitev koronarne arterije z enim (LIMA) presadkom Premostitev koronarne arterije z dvema venskima obvodoma 148 ZAPLETI Okluzija CABG Zaradi naravnega napredovanja bolezni lahko pride do okluzije CABG, ki povzroča tvorbo ateroma v vsajenih arterijah ali venah, kar povzroča zožitev ali neprehodnost. To se imenuje »prizadeti presadek« ali »neprehodni presadek«. Prisoten je lahko tudi zaplet presaditve (tj. akutna odpoved presadka), ki je posledica zvijanja/čezmernega raztezanja presadka, akutne tromboze presadka, embolizacije ateroskleroznega debrija ali anastomozne stenoze. Dodelitev kode za okluzijo CABG mora temeljiti na dokumentaciji v klinični evidenci. • Če je v dokumentaciji jasno navedeno, da je okluzija CABG posledica ateroskleroze, dodelite kodo I25.12 Aterosklerotična srčna bolezen avtolognih obvodov ali I25.13 Aterosklerotična srčna bolezen neavtolognih obvodov. • Če je v dokumentaciji navedeno, da je okluzija CABG posledica zapleta s presadkom, npr. akutna tromboza presadka, dodelite kodo T82.82 Embolija in tromboza po vstavitvi srčnih in žilnih protez, vsadkov in presadkov. • Če je okluzija CABG dokumentirana brez dodanih navedb, se je treba za pojasnilo posvetovati z zdravnikom. Če to ni mogoče, dodelite kodo I25.12 Aterosklerotična srčna bolezen avtolognih obvodov ali I25.13 Aterosklerotična srčna bolezen neavtolognih obvodov. 4. PRIMER: Bolnik je sprejet zaradi nestabilne angine. Pred nekaj leti je prestal CABG. Srčni angiogram pokaže okluzijo koronarne arterije v presajeni žili (SVG). Klinična dokumentacija ne navaja, da je neprehodni presadek povezan s prvotnim kirurškim posegom. Glavna diagnoza: I20.0 Dodatne diagnoze: Nestabilna angina pektoris I25.12 Aterosklerotična srčna bolezen avtolognih obvodov Drugi zapleti Drugi zapleti CABG lahko vključujejo pooperacijsko hipertenzijo, srčne aritmije, krvavitev in okužbe rane (sternalne rane ali območja odvzema presadka, npr. noge ali roke). Pojavijo se lahko tudi cerebrovaskularni insulti. Glejte tudi STKOD 1904 Zapleti pri postopkih in STKOD 0934 Revizije/reoperacije na srcu in žilah. DODATNI POSTOPKI, IZVEDENI V POVEZAVI S CABG Izventelesni obtok (EKC) EKC je preusmeritev krvi iz srca in pljuč v zunanji aparat za izventelesni obtok prek centralno ali periferno nameščene kanile. Ta aparat omogoča predihavanje in črpanje, ki ju izvajata pljuča in srce. Mesto kanilacije je treba zabeležiti v klinični evidenci. Centralna kanilacija (prek aorte, vene kave ali preddvora) je pogostejša metoda, predvsem pri CABG, izvedenem z odprtim pristopom. Dodelite: 38600-00 [642] Izventelesni krvni obtok, centralna kanilacija Periferna kanilacija se lahko izvede prek femoralne arterije ali subklavijske arterije. Dodelite: 38603-00 [642] Izventelesni krvni obtok, periferna kanilacija Kardioplegija 149 Srce se zaščiti in vzdržuje v asistoliji z injiciranjem hladne tekočine za kardioplegijo v aortno ustje, kar povzroči hipotermični hiperkalemični srčni zastoj. Ker je kardioplegija rutinski del postopka CABG, njeno kodiranje ni potrebno. Hipotermija Kardioplegija se uporablja v kombinaciji s topičnim hlajenjem površine srca z neprekinjenim izpiranjem s hladno raztopino. Ker je hipotermija rutinski del postopka CABG, njeno kodiranje ni potrebno. Spodbujevalne žice (začasni srčni spodbujevalnik) (začasne elektrode) Začasne spodbujevalne žice se lahko namestijo na epikardialno površino preddvora in/ali prekata in pred zaprtjem kirurške rane napeljejo skozi steno prsnega koša. Spodbujevalne žice se lahko po kirurškem posegu uporabljajo za stimulacijo srca v primeru srčnega bloka ali aritmije. Ker je vstavljanje spodbujevalnih žic rutinski del postopka CABG, njeno kodiranje ni potrebno (glejte tudi STKOD 0936 Srčni spodbujevalniki in defibrilatorji). CABG, izveden brez izventelesnega obtoka Pri nekaterih bolnikih se zdaj CABG izvede brez izventelesnega obtoka (EKC). Običajno bolnik potrebuje samo en obvodni presadek. Kirurški poseg se izvede prek sternotomije, vendar se za izvedbo kirurškega posega na mirujočem srcu namesto aparata (črpalke) za izventelesni obtok uporabi srčni stabilizator. Srčni stabilizator zgrabi srce kot hobotnica in ga drži v mirujočem stanju dovolj dolgo, da omogoči izvedbo kirurškega posega na utripajočem srcu. Ti postopki se lahko dokumentirajo kot »CABG brez izventelesnega obtoka«, »CABG brez obtoka«, »CABG s pomočjo stabilizatorja srca (ali hobotnice)«, »CABG s hobotnico« ali »CABG brez črpalke«. Pri CABG, izvedenem brez izventelesnega obtoka, ne dodelite kode za izventelesni obtok. 0920 AKUTNI PLJUČNI EDEM Kadar je »akutni pljučni edem« dokumentiran brez dodatne pojasnitve osnovnega vzroka, dodelite kodo I50.1 Levostranska srčna odpoved. 0925 HIPERTENZIJA IN POVEZANA STANJA Pri kodiranju kombinacij hipertenzije in srčnih ter ledvičnih motenj je pomembno razlikovati, ali in kako so povezane. • Hipertenzija lahko povzroči srčno in/ali ledvično bolezen. • Hipertenzijo lahko povzročajo druga stanja, vključno z nekaterimi ledvičnimi motnjami. • Hipertenzija in srčna ter ledvična bolezen niso nujno povezane, čeprav so prisotne sočasno. HIPERTENZIJA KOT VZROK SRČNE IN/ALI LEDVIČNE BOLEZNI Če je navedena vzročna zveza med hipertenzijo in boleznijo srca in/ali ledvic, npr. bolezen srca in/ali ledvic »kot posledica hipertenzije« ali »hipertenzivna« bolezen srca in/ali ledvic, izberite med naslednjimi kodami: • I11 Hipertenzivna bolezen srca za nekatere bolezni srca (naštete v I50.- ali I51.4–I51.9) kot posledica hipertenzije, • I12 Hipertenzivna bolezen ledvic za nekatere bolezni ledvic (naštete v N00–N07, N18.-, N19 ali N26) kot posledica hipertenzije, 150 • I13 Hipertenzivna bolezen srca in ledvic, če sta prisotni hipertenzivna bolezen srca (I11) in hipertenzivna bolezen ledvic (I12). HIPERTENZIJA, KI JO POVZROČAJO DRUGA STANJA (SEKUNDARNA HIPERTENZIJA) Sekundarno hipertenzijo povzroči drugo stanje, kot je stenoza ledvične arterije ali feokromocitom. Če je hipertenzija navedena kot »zaradi« ali »kot posledica« drugih stanj, dodelite ustrezno kodo iz kategorije I15 Sekundarna hipertenzija. PRISOTNA HIPERTENZIJA IN SRČNA IN/ALI LEDVIČNA BOLEZEN, VENDAR BREZ DOKUMENTIRANE POVEZAVE MED TEMI STANJI Če ni navedena nobena povezava med stanji, dodelite kodo I10 Esencialna (primarna) arterijska hipertenzija, če stanje izpolnjuje merila v standardu STKOD 0002 Dodatne diagnoze. Opomba: V te primere niso vključene kode KTDP. 1. PRIMER: 82-letnik je sprejet zaradi ekscizije persistentnega papilarnega TCC (prehodnoceličnega karcinoma) levega sečevoda. Njegove sočasne bolezni vključujejo Parkinsonovo bolezen, kronično ledvično okvaro in hipertenzijo. Redna preiskava eGFR (ocena hitrosti glomerularne filtracije) = 59 ml/min. Opravi se odprta resekcija leve ledvice in preostalega levega sečevoda. Po kirurškem posegu je bilo težko nadzorovati krvni tlak, vrednost eGFR pa je padla na 51 ml/min. Histopatološka preiskava odstranjene ledvice je potrdila hipertenzivno nefropatijo, zato je bil opravljen posvet z nefrologom, ki je svetoval spremembo antihipertenzivov. Histopatološki izvidi: Levi sečevod – kronično vnetje. Reaktivna urotelijska hiperplazija, fokalni papilarni karcinom sečevoda nizke stopnje. Leva ledvica – pogosto sklerozirani glomeruli s tubulno atrofijo in intersticijsko fibrozo, kar je skladno s hipertenzivno nefropatijo. Kode: C66 M8130/3 I12.9 N18.3 Maligna neoplazma sečevoda (uretra) Papilarni prehodnocelični karcinom Hipertenzivna ledvična bolezen brez ledvične odpovedi Kronična ledvična bolezen (KLB), stopnja 3 Glejte tudi STKOD 1438 Kronična ledvična bolezen. 2. PRIMER: Splošni zdravnik 39-letnega bolnika z epizodami omotice, vrtoglavice in zelo visokega krvnega tlaka napoti na dodatne preiskave. Med hospitalizacijo odkrijejo feokromocitom v sredici desne nadledvične žleze in potrdijo, da je tumor povzročal napade epizod hipertenzije. Med hospitalizacijo izvedejo laparoskopsko adrenalektomijo in pred kirurškim posegom uporabijo več antihipertenzivov, kar je priprava na kirurško resekcijo. Kode: D35.0 Benigna neoplazma nadledvične žleze M8700/0 Feokromocitom BDO I15.2 Hipertenzija zaradi endokrinih motenj 3. PRIMER: Bolnik je sprejet zaradi tumorja sečnega mehurja, ki ovira pretok iz edine ledvice. Bolnik ima predobstoječo kronično ledvično bolezen z vrednostjo eGFR = 25 ml/min in hipertenzijo. Nefrolog opravi predoperacijsko oceno in zahteva pooperacijsko spremljanje delovanja ledvice. 151 Izvedeta se odprta delna cistektomija in ponovna vsaditev sečevoda. Histopatološka preiskava pokaže papiralni urotelijski karcinom – visoke stopnje. Kode: C67.9 Maligna neoplazma sečnega mehurja, neopredeljena M8130/3 Papilarni prehodnocelični karcinom N18.4 Kronična ledvična bolezen, stopnja 4 4. PRIMER: 30-letnik je sprejet zaradi glavobolov, slabosti, bruhanja in letargije, ki so se pojavili približno dva tedna po vnetju grla. Drugače je zdrav, nima nobene znane predhodne bolezni in ne jemlje nobenih zdravil. Telesni pregled pokaže obrazni edem. Krvni tlak je 180/110 mmHg. Preiskave, vključno z ledvično biopsijo, potrdijo diagnozo poinfekcijskega glomerulonefritisa in hipertenzije zaradi akutne ledvične bolezni. Kode: N00.9 I15.1 Akutni nefritični sindrom, neopredeljen Hipertenzija zaradi drugih ledvičnih bolezni 5. PRIMER: Bolnik z znano anamnezo kroničnega kongestivnega srčnega popuščanja in hipertenzije je hospitaliziran zaradi poslabšanega srčnega delovanja. Med hospitalizacijo so pregledali in prilagodili vsa zdravila, vključno z antihipertenzivi. Kode: I50.0 I10 Zastojna srčna odpoved Esencialna (primarna) arterijska hipertenzija 0933 SRČNA KATETRIZACIJA IN KORONARNA ANGIOGRAFIJA SLO D SPP/21 Kateri poseg se vnese v razvrščevalnik, kadar se pri operativnih posegih kot del standardnega postopka uporablja kateter Swan Ganz? Odgovor: Kadar je pri operativnih posegih (katerekoli vrste, zlasti srčne operacije) kot del standardnega postopka uporabljen kateter Swan Ganz, se v razvrščevalnik vnese poseg vstavitve balonskega katetra v desno srce zaradi monitorizacije (kateter Swan Ganz) (13818-00). V teh primerih vnos posega kateterizacije desnega srca (38200-00) v razvrščevalnik ni dovoljen. SPP/22 Ali se lahko ob posegu koronarna angiografija (38215-00) v razvrščevalnik vneseta tudi posega vstavitev naprave za žilni pristop (34528-02) in zakrpanje arterije z umetnim materialom (33548-01) za zapiranje vbodne rane po zaključenem posegu? Odgovor: Kadar je izvedena koronama angiografija (38215-00), vnos šifer za posamezne faze posega v razvrščevalnik ni dovoljen v skladu s standardom kodiranja 0016 Splošne smernice za postopke in 0042 Postopki, ki se običajno ne kodirajo. Odgovor smiselno velja tudi za druge primerljive posege. OPREDELITEV Izraza srčna katetrizacija in koronarni angiogram se pogosto zamenjujeta, tudi če gre za dva zelo različna postopka. V nekaterih primerih se koronarna angiografija izvede brez srčne katetrizacije. 152 Koronarna angiografija Koronarna angiografija je slikanje obtoka v miokardu, ki vključuje injiciranje kontrastnega sredstva in se običajno izvede s selektivno katetrizacijo vsake koronarne arterije. Katetrizacija srčnih votlin se ne izvede. Angiografije leve in desne koronarne arterije ne smete zamenjati z levo in desno srčno katetrizacijo. Srčna katetrizacija Srčna katetrizacija se razlikuje od koronarne angiografije, saj vključuje uvajanje katetra v srčno votlino (prekat ali preddvor). Srčno katetrizacijo se izvede za merjenje intrakardialnega in intravaskularnega tlaka, zapisovanje elektrokardiografske krivulje, pridobivanje krvi za analizo plinov v krvi in merjenje srčnega iztisa, najpogostejši razlog njene izvedbe pa je ventrikulografija. Dokumentiranje teh preiskav kaže na izvedbo srčne katetrizacije. Srčna katetrizacija je invazivni poseg, ki se izvede: • na desnem srcu, običajno prek femoralne vene, • na levem srcu, običajno s punkcijo femoralne arterije, • kot kombinirani poseg na desnem in levem srcu. Srčno katetrizacijo se običajno izvede skupaj s koronarno angiografijo. KLASIFIKACIJA • Koronarna angiografija brez srčne kateterizacije, dodelite: 38215-00 [668] • Koronarna angiografija s srčno kateterizacijo, dodelite ustrezno kodo iz bloka [668] Koronarna angiografija: 38218-00 [668] 38218-01 [668] 38218-02 [668] • Koronarna angiografija Koronarna angiografija s kateterizacijo levega srca Koronarna angiografija s kateterizacijo desnega srca Koronarna angiografija s kateterizacijo levega in desnega srca Srčna kateterizacija brez koronarne angiografije, dodelite ustrezno kodo iz bloka [667] Srčna katetrizacija: 38200-00 [667] 38203-00 [667] 38206-00 [667] Kateterizacija desnega srca Kateterizacija levega srca Kateterizacija desnega in levega srca Če se ventrikulogram, aortografija ali meritev pretoka krvi v koronarnih arterijah (funkcionalne pretočne rezerve (FFR)) izvedejo skupaj s srčno katetrizacijo in koronarnim angiogramom, dodelite dodatne kode: 59903-00 [607] 59903-01 [607] 59903-02 [607] 59903-03 [1990] 38241-00 [668] Slikanje leve prekatne votline Slikanje desne prekatne votline Slikanje leve in desne prekatne votline Aortografija Meritev krvnega pretoka v koronarnih arterijah Če ni informacij o katetrizirani strani srca, mora biti privzeta razvrstitev »leva« pri bolnikih, starih 10 let ali več, in »desna in leva« pri bolnikih, mlajših od 10 let. 0934 REVIZIJE/REOPERACIJE NA SRCU IN ŽILAH 153 Revizije ali reoperacije so kompleksnejše kot prvotni srčni ali žilni postopki in povzročajo pomembno povečanje porabe virov. Najpogosteje se izvajajo pri zamenjavi zaklopke, CABG (obvodnih presadkih koronarne arterije) in pediatričnih posegih, kot so zamenjava položaja žil pri prirojeni srčni bolezni. Revizija ali reoperacija je lahko pričakovana, na primer pri ponovitvi angine ali bolniku s srčnim popuščanjem; to je običajno posledica zamašitve presajene arterije (kar je naravni potek bolezni in ne zaplet presadka). Revizija ali reoperacija se lahko izvede tudi zaradi zapleta s presadkom. Zato dodelitev kode pri vsakem primeru temelji na klinični dokumentaciji. Če razloga za revizijo ali reoperacijo ni mogoče določiti na osnovi razpoložljive dokumentacije, kot glavno diagnozo dodelite kodo za stanje, ki zahteva kirurški poseg. Stanje se sme kot zaplet postopka kodirati samo, kadar je v dokumentaciji jasno navedeno, da je stanje nastalo kot zaplet prvotnega kirurškega posega. Glejte tudi STKOD 1904 Zapleti pri postopkih in STKOD 0909 Revizija obvodnega presadka koronarne arterije/CABG. REOPERACIJA CABG Klasifikacija bolezni Primarni razlog za reoperacijo CABG je razvoj ateroskleroze v predhodnih obvodnih presadkih ali nativnih koronarnih arterijah, ki povzroči pomembno stenozo ali okluzijo. Drugi vzroki za reoperacijo lahko vključujejo odpoved presadka zaradi tehničnih težav, akutno trombozo presadka ipd. • Pri ponovljenem posegu CABG na predhodno izvedenih obvodnih vsadkih uporabite kodo I25.12 Aterosklerotična srčna bolezen avtolognih obvodov ali I25.13 Aterosklerotična srčna bolezen neavtolognih obvodov. V tem primeru ni treba uporabiti kode Z95.1 Prisotnost aortokoronarnega obvoda kot dodatne diagnoze. • Če so predhodni obvodni presadki prehodni ter viabilni in se kirurški poseg izvede zaradi obvoda nativnih žil, dodelite kodo I25.11 Aterosklerotična srčna bolezen nativnih koronarnih arterij skupaj s kodo Z95.1 Prisotnost aortokoronarnega obvoda. • Če je razlog za revizijo zaplet s presadkom, dodelite ustrezno kodo iz kategorije T82.8- Drugi opredeljeni zapleti po vstavitvi srčnih in žilnih pripomočkov, vsadkov in presadkov. Klasifikacija postopka Reoperacija CABG se lahko izvede z rekonstrukcijo predhodnega obvodnega presadka ali brez. Rekonstrukcija vključuje odklop ali razcepitev in/ali dodatno šivanje konca predhodnega obvodnega presadka. Izvede se lahko tudi razrešitev ali sprostitev adhezij. • Če se reoperacija CABG izvede z rekonstrukcijo predhodnega obvodnega presadka, dodelite: Kodo(-e) za CABG, kot je primerno, iz blokov od [672] do [679] in 38637-00 [680] Reoperacija za rekonstrukcijo mostu koronarne arterije. • Če se reoperacija CABG izvede brez rekonstrukcije predhodnega obvodnega presadka, dodelite: Kodo(-e) za CABG, kot je primerno, iz blokov od [672] do [679] in 38640-00 [664] Reoperacija za druge posege na srcu, ki ni uvrščena drugje . REOPERACIJA ZA DRUGE POSEGE NA SRCU IN ŽILAH 154 Če je na voljo specifična koda reoperacije za določeno srčno-žilno reoperacijo, dodelite specifično kodo reoperacije, na primer: • 38760-00 [613] Menjava kanala zunaj srca med desnim prekatom in pljučno arterijo • 38760-01 [613] Menjava kanala zunaj srca med levim prekatom in aorto Če ni na voljo nobena specifična koda revizije ali reoperacije za določen srčno-žilni poseg, dodelite kodo vrste postopka, ki mu sledi: 38640-00 [664] Reoperacija za druge posege na srcu, ki ni uvrščena drugje za navedbo, da je postopek reoperacija po predhodnem posegu na srcu, ALI 35202-00 [763] Reoperacija arterij ali ven, ki ni uvrščena drugje, za navedbo, da je postopek reoperacija na žilah. Pri tem je treba izpostaviti, da se smejo kode dodeliti samo, kadar je treba »ponovno izvesti« ali revidirati enak srčno-žilni poseg. Te kode niso namenjene uporabi pri poznejšem odpiranju kirurškega mesta zaradi zdravljenja nepovezanega stanja. 1. PRIMER: Reoperacija femoropoplitealnega obvodnega presadka, ki vključuje odstranitev stenoziranega dela žile z obvodom in zamenjavo z novim vrinjenim presadkom (podkolenska anastomoza), pri čemer se uporabi safenska vena, odvzeta iz iste noge. Kode: 32742-00 [711] Femoropoplitealni obvod iz vene, anastomoza pod kolenom in 35202-00 [763] Reoperacija arterij ali ven, ki ni uvrščena drugje 2. PRIMER: Ponovna sternotomija zaradi zamenjave srčne zaklopke po predhodnem obvodnem presadku koronarne arterije (CABG). V tem primeru se ne dodeli kode 38656-01 [562] Ponovno odpiranje mesta torakotomije ali sternotomije, saj se ponovna sternotomija, izvedena zaradi zamenjave srčne zaklopke po predhodnem CABG, ne obravnava kot reoperacija postopka. Gre za ponovno odprtje predhodnega kirurškega pristopa zaradi izvedbe drugega posega. Glejte tudi STKOD 0039 Reoperacija kirurškega mesta. 0936 Srčni spodbujevalniki in defibrilatorji OPREDELITEV Prevodni sistem srca V normalnem srcu vsak utrip ali krčenje sproži električni pulz, ki izvira iz sinuatrialnega (SA) nodusa in teče skozi prevodni sistem srca. Pulz iz SA-nodusa se širi skozi preddvora in povzroči njuno krčenje ter črpanje krvi v prekat. Potem pulz potuje skozi atrioventrikularni (AV) nodus (spoj med preddvoroma in prekatoma) do prekatov in povzroči njuno krčenje ter črpanje krvi v pljuča iz desnega prekata in v preostalo telo iz levega prekata. Abnormalnost prevodnega sistema srca (npr. AV-blok) ali bolezen SA-nodusa (imenovana bolezen sinusnega vozla) povzroča neredni ali čezmerno počasni srčni utrip, ki vodi do zmanjšanja minutnega 155 volumna srca. Druge disritmije s hitrim utripom prav tako povzročajo zmanjšanja minutnega volumna srca, saj se prekata po krčenju ne moreta popolnoma napolniti. Srčni spodbujevalniki umetno stimulirajo srce in tako popravijo te motnje srčnega ritma. Vsadni srčni defibrilatorji med tahiaritmijo (hitrim srčnim utripom) srcu pošljejo električni sunek. Funkcije srčnega spodbujevalnika Srčni spodbujevalnik ima dve osnovni funkciji: zaznavanje in spodbujanje. Danes lahko srčni spodbujevalniki spremljajo (zaznavajo) prevodni sistem srca in dovajajo električni pulz (spodbujanje) samo, ko prevodni sistem odpove. To pomeni, da se srčni spodbujevalnik ne aktivira ob normalnem srčnem utripu. Če pa sistem zazna odsotnost normalnega utripa, srčni spodbujevalnik aktivira in stimulira srce, kar ustvari normalno krčenje. Funkcije vsadnega srčnega defibrilatorja (ICD) Vsadni srčni defibrilatorji so znani z več imeni, kot so samodejni defibrilator, samodejni vsadni kardioverter-defibrilator (AICD) in vsadni kardioverter. Vsadni srčni defibrilatorji se vsadijo za dovajanje električnega sunka do srca med tahiaritmijo (hitrim srčnim utripom, kot sta ventrikularna tahikardija (VT) in ventrikularna fibrilacija (VF)). Pripomoček ICD se na hiter srčni utrip odziva s kardioverzijo (električnimi sunki nizke stopnje) ali defibrilacijo (električnimi sunki z veliko energijo). Večino sodobnih pripomočkov ICD je mogoče programirati tudi za spodbujanje – spodbujanje pri tahikardiji (pri hitrem, vendar ritmičnem utripu, tj. ne VT ali VF) ali spodbujanje pri bradikardiji (kot tradicionalni srčni spodbujevalnik). Hitrost spodbujanja se lahko nastavi na majhno (pod bolnikovim lastnim srčnim utripom), tako da ni nikoli potrebno spodbujanje. Stalni sistemi srčnih spodbujevalnikov in vsadnih srčnih defibrilatorjev Stalni srčni spodbujevalnik ali vsadni srčni defibrilator je dvodelni sistem, sestavljen iz pulznega generatorja (srčnega spodbujevalnika ali defibrilatorja) in od ene do treh elektrod. Pulzni generator (srčni spodbujevalnik ali defibrilator) – v pulznem generatorju so baterija, električni tokokrog in priključek kanala, ki se vsadijo v podkožni »žep«, ustvarjen na subklavikularnem ali intraabdominalnem mestu. Elektroda/vodila – vodila so izolirane žice, ki prenašajo pulz od srčnega spodbujevalnika ali defibrilatorja do srca in pošiljajo signale iz srca v srčni spodbujevalnik ali defibrilator. Vodilo vključuje elektrodo(-e); ker jih ni mogoče ločiti, se obravnavajo kot ena elektroda. Elektrode srčnega spodbujevalnika je mogoče namestiti transvensko (prek subklavijske, cefalne ali zunanje jugularne vene) v notranjost srca ali epikardialno (prek sternotomije, torakotomije ali subksifoidne poti) na zunanji del srca. Elektrode imajo zmogljivost zaznavanja, spodbujanja ali dovajanja električnih sunkov. Postopek namestitve elektrode v desni preddvor, levi preddvor ali desni prekat je podoben, čeprav so prisotne drugačne dolžine in oblike elektrod. Postopek traja približno pol ure do ene ure za eno elektrodo in najmanj eno uro za dve elektrodi. Namestitev elektrode v levi prekat je tehnično zahtevnejša. Vključuje namestitev vodila in elektrode v srčno veno, uporabo barvila, potrebo po določanju položaja stranskih vej in zmožnost pomikanja vodila v veno. Uporabi se različna oprema. Ta postopek lahko traja več ur. Stalni sistemi srčnih spodbujevalnikov in vsadnih srčnih defibrilatorjev vključujejo tri vrste: za eno votlino, dve votlini in tri votline. To se nanaša na zmožnost sistema za spodbujanje, zaznavanje in/ali defibrilacijo v eni, dveh ali treh srčnih votlinah. Srčni spodbujevalnik za eno votlino uporablja eno elektrodo, nameščeno v desnem ali levem preddvoru ali desnem prekatu. Ta sistem lahko spodbuja in/ali zaznava samo v preddvoru ali prekatu. Srčni spodbujevalnik za dve votlini ima elektrode, ki se vstavijo v kateri koli preddvor in desni prekat, običajno desni preddvor in desni prekat. Ta sistem lahko spodbuja in/ali zaznava v preddvoru in 156 desnem prekatu. Danes se pripomočki za dve votlini uporabljajo pogosteje kot pripomočki za eno votlino. Omogočajo sinhronizirano spodbujanje preddvora in desnega prekata, kar poveča minutni volumen srca. Ventrikularni pripomočki za dve votlini (VDD) uporabljajo en (enojni) kanal, ki poleg elektrod za ventrikularno zaznavanje in spodbujanje vsebuje tudi elektrode za atrijsko zaznavanje. Spodbujevalnik za tri votline ima elektrode, ki se vstavijo v tri srčne votline. Biventrikularni spodbujevalnik je pripomoček za tri votline, ki ima elektrode, ki se vstavijo v desni preddvor in desni ter levi prekat. Biventrikularni spodbujevalniki, imenovani tudi srčna resinhronizacijska terapija (CRT), omogočajo sočasno spodbujanje preddvora in obeh prekatov. To omogoča polnjenje levega prekata in manjši povratni pretok v desni preddvor, kar poveča oksigenirano kri, ki se črpa po telesu. Biventrikularni spodbujevalniki lahko vključujejo zmogljivost defibrilatorja za zdravljenje aritmij. Defibrilator za eno votlino uporablja eno elektrodo, nameščeno v desnem prekatu. Ta sistem lahko spodbuja, zaznava in izvaja defibrilacijo v desnem prekatu. Defibrilator za dve votlini uporablja elektrodo, nameščeno v desni prekat, ki lahko spodbuja, zaznava in izvaja defibrilacijo. Namesti se tudi dodatna elektroda za zaznavanje in spodbujanje, običajno v desni preddvor. Defibrilator za tri votline ali biventrikularni defibrilator uporablja elektrodo, nameščeno v desni prekat, ki lahko spodbuja, zaznava in izvaja defibrilacijo. V desni preddvor in levi prekat se namestijo tudi dodatne elektrode za zaznavanje in spodbujanje. Klinična klasifikacija stalnih srčnih spodbujevalnikov Mednarodna klasifikacija srčnih spodbujevalnikov s petimi poglavji (generična koda srčnega spodbujevalnika NASPE/BPEG) opisuje funkcije srčnih spodbujevalnikov, na primer s hitrostjo moduliran spodbujevalnik za dve votlini (DDDR) izvaja spodbujanje v preddvoru in prekatu (dveh votlinah), zaznava v preddvoru in prekatu (dveh votlinah), ima dvojni odziv (sproži in zavira) na zaznavanje ter je odziven na hitrost. Položaj Kategorija Namenjeno samo proizvajalčevi oznaki I II III IV V Spodbujana(-e) votlina(-e) Zaznavana(-e) votlina(-e) Odziv na zaznavanje Modulacija s hitrostjo Spodbujanje na več mestih O = brez O = brez O = brez O = brez O = brez A = preddvor A = preddvor T = proženje A = preddvor V = ............ prekat V = ............ prekat I = zaviranje R = modulacija s hitrostjo D = dve votlini (A + V) D = dve votlini (A + V) D = dvojni (T + I) S = ena votlina (A ali V) S = ena votlina (A ali V) V = prekat D = dve votlini (A + V) (Bernstein in sod. 2002) Opomba: Spodbujanje na več mestih je opredeljeno kot najmanj dve mesti stimulacije v vsaki srčni votlini. To ni vključeno v kode KTDP za postopke s srčnim spodbujevalnikom, razen za kode v bloku [1856] Test srčnega spodbujevalnika ali defibrilatorja. Srčnega spodbujevalnika proti tahikardiji ni mogoče več opredeliti s sklicevanjem na generične kode za srčne spodbujevalnike NASPE/BPEG. 157 Klinična klasifikacija vsadnih defibrilatorjev Mednarodna klasifikacija defibrilatorjev (kode za defibrilatorje NASPE/BPEG) opisuje funkcije defibrilatorjev. I II III IV Votlina za dovajanje el. sunka Votlina za spodbujanje proti tahikardiji Zaznavanje tahikardije Votlina za spodbujanje proti bradikardiji O = brez O = brez E = elektrogram O = brez A = preddvor A = preddvor H = hemodinamično A = preddvor V = prekat V = prekat V = prekat D = dve votlini (A + V) D = dve votlini (A + V) D = dve votlini (A + V) (Bernstein in sod. 1993) Uporablja se lahko tudi kratica (ICD = vsadni kardioverter/defibrilator): ICD-S = ICD samo z zmožnostjo dovajanja el. sunka, ICD-B = ICD s spodbujanjem pri bradikardiji in dovajanjem el. sunka, ICD-T = ICD s spodbujanjem pri tahikardiji (in bradikardiji) in dovajanjem el. sunka. To ni vključeno v kode KTDP za postopke z defibrilatorjem. Začasne elektrode Začasne elektrode se običajno vstavijo transvensko, tj. žica vodila se vstavi skozi kožo in napelje skozi veliko veno do desnega srca. Alternativno transkutano (transdermalno) začasno spodbujanje vključuje uporabo vodilnih žic, priključenih na elektrode na bolnikovem prsnem košu in hrbtu, ki prevajajo električne pulze. Koža se ne prebode. Začasne elektrode se priključijo na zunanji napajalnik, zato ne zahtevajo vsaditve pulznega generatorja. Začasni srčni spodbujevalniki se uporabljajo za vzdrževanje bolnikovega srčnega utripa, dokler ni mogoče vsaditi stalnega srčnega spodbujevalnika ali defibrilatorja, ali za spremljanje bolnikov po kardiološkem kirurškem posegu. Glejte tudi STKOD 0909 Obvodni presadek za koronarne arterije. KLASIFIKACIJA Stalni srčni spodbujevalniki in defibrilatorji Prva vsaditev stalnega sistema srčnega spodbujevalnika ali defibrilatorja zahteva kodo za generator (pripomoček) in eno ali več kod za elektrodo(-e). Koda za vsaditev srčnega spodbujevalnika je: 38353-00 [650] Vstavitev generatorja srčnega spodbujevalnika Koda za vsaditev defibrilatorja je: 38393-00 [653] Vstavitev generatorja srčnega defibrilatorja Ta koda vključuje defibrilatorje s funkcijo srčnega spodbujevalnika in pripomočke za resinhronizacijo srca s funkcijo defibrilatorja. Kodirajte tudi vsaditev elektrode (elektrod) srčnega spodbujevalnika ali defibrilatorja iz blokov: 158 [648] [649] Vstavitev trajne transvenske elektrode za srčni spodbujevalnik ali defibrilator ali Vstavitev druge vrste elektrode ali krpice za srčni spodbujevalnik ali defibrilator Kodo(-e) je treba dodeliti glede na vrsto elektrode (srčni spodbujevalnik ali defibrilator) in pot vsaditve (transvenska, epikardialna itd.) ne glede na to, kako in če se pozneje uporablja. 1. PRIMER: Transvenska vsaditev elektrode stalnega defibrilatorja v desni prekat in elektrode stalnega srčnega spodbujevalnika v desni preddvor. Kode: 38390-02 [648] 38350-00 [648] Vstavitev trajne transvenske elektrode srčnega defibrilatorja v druge srčne votline in Vstavitev trajne transvenske elektrode srčnega spodbujevalnika v druge srčne votline 2. PRIMER: Transvenska vsaditev elektrod srčnega spodbujevalnika v desni preddvor in desni prekat. Srčni spodbujevalnik se nastavi samo za spodbujanje v desnem prekatu. Koda: 38350-00 [648] Vstavitev trajne transvenske elektrode srčnega spodbujevalnika v druge srčne votline Pri transvenskih elektrodah so na voljo ločene kode za mesto namestitve v levem prekatu ali drugi(-h) srčni(-h) votlini(-ah) (za levi ali desni preddvor ali desni prekat). 3. PRIMER: Transvenska vsaditev elektrod srčnega spodbujevalnika v levi prekat in desni preddvor. Kode: 38368-00 [648] 38350-00 [648] Vstavitev trajne transvenske elektrode srčnega spodbujevalnika v levi prekat in Vstavitev trajne transvenske elektrode srčnega spodbujevalnika v druge srčne votline (za elektrodo v desnem preddvoru) Če ima elektroda funkcijo spodbujanja in defibrilacije, upoštevajte hierarhijo in uporabite samo kodo(-e) za elektrodo defibrilatorja. 4. PRIMER: Transvenska vsaditev elektrode stalnega defibrilatorja v desni prekat in elektrode stalnega srčnega spodbujevalnika ter defibrilatorja v desni preddvor. Koda: 38390-02 [648] Vstavitev trajne transvenske elektrode srčnega defibrilatorja v druge srčne votline Ko se začasna elektroda odstrani in vsadi stalni srčni spodbujevalnik, se stalni srčni spodbujevalnik kodira kot prva vsaditev in ne kot zamenjava. Testiranje stalnega srčnega spodbujevalnika ali defibrilatorja lahko vključuje EKG (elektrokardiografijo) ali telemetrijo (prenos signalov iz notranjosti srčnega spodbujevalnika). Telemetrija vključuje podatke o življenjski dobi baterije, programirljivih funkcijah (npr. načinu, hitrosti iztisa, amplitudi in trajanju širine pulza) ter pogostnosti uporabe. Testiranje se rutinsko izvede med epizodo oskrbe, ki vključuje vsaditev, prilagoditev ali zamenjavo srčnega spodbujevalnika ali defibrilatorja, zato tega postopka v tem primeru ni treba kodirati. Hospitalizaciji zaradi testiranja ali izvedbi testiranja med drugo epizodo oskrbe se dodeli kodo postopka iz kategorije [1856] Test srčnega 159 spodbujevalnika ali defibrilatorja, testiranju z elektrofiziološko preiskavo (EPS) pa 38213-00 [665] Kardiološke elektrofiziološke preiskave (EPS) za kontrolno testiranje srčnega defibrilatorja. Koda za reprogramiranje stalnega srčnega spodbujevalnika ali defibrilatorja (prilagoditev utripa, sprememba načina) je vključena v blok [1856] Test srčnega spodbujevalnika ali defibrilatorja. Diagnoza za rutinsko testiranje ali reprogramiranje je Z45.0 Prilagoditev in ureditev srčnega spodbujevalnika. Zamenjava stalnega srčnega spodbujevalnika ali defibrilatorja zahteva kodo za zamenjavo generatorja, kodo za elektrodo(-e) ali oboje. Opombe postopka morajo vsebovati te podatke; ne sme se predvidevati, da so bile zamenjane vse komponente. Če je bil zamenjan generator, dodelite kodo za zamenjavo generatorja (za srčni spodbujevalnik ali defibrilator). Če se elektroda zamenja na istem mestu, kodirajte tudi zamenjavo elektrode (elektrod). Opomba: Med zamenjavo stalnega srčnega spodbujevalnika ali defibrilatorja se lahko elektroda odstrani z enega mesta in potem vstavi na drugo mesto (npr. odstranitev stalne transvenske elektrode iz levega prekata in vsaditev stalne epikardialne elektrode). Čeprav je to sestavni del postopka zamenjave, se ne obravnava kot zamenjava elektrod, zato je treba dodeliti ločeni kodi za odstranitev obstoječe(-ih) elektrode (elektrod) in vsaditev elektrode (elektrod) na novem mestu. Odstranitev elektrod stalnega transvenskega srčnega spodbujevalnika ali defibrilatorja se lahko izvede z ročnim potegom vodila po sprostitvi proksimalnega konca (sprostitev elektrode), uporabo (intravaskularnega) pripomočka za odstranitev ali odprtim pristopom (prek sternotomije, subksifoidnega pristopa ali torakotomije). Za različne metode so na voljo ločene kode. Če so bile elektrode in vodila nameščeni dlje časa (običajno več kot šest mesecev), se razvije fibrozno tkivo, zato lahko odstranjevanje z ročnim vlečenjem vodila povzroči avulzijo endokardija, zaklopke ali vene. Poleg tega to lahko privede do ločitve spojev na vodilu, zaradi česar lahko elektroda (konice vodila) ali izpostavljena žica ostane v srcu ali veni. Intravaskularna tehnika ekstrakcije vključuje uporabo mandrenov, zank, prijemalk in/ali ekstrakcijskih kanalov z dodatno funkcijo rezanja ali brez (npr. laser, fotoablacija, radiofrekvenčni tok). Mandreni omogočajo neposredno vlečenje elektrode; teleskopski kanali sprostijo kanal iz fibroznega tkiva; zanke, prijemalke ali deflekcijska žica se uporabljajo za prijemanje vodila in njegovo vlečenje ali navor za sproščanje vodila. Razen če je treba elektrodo in kanal odstraniti zaradi težave, kot je okužba, se neuporabljena vodila pustijo na mestu (»zapustijo«) in zaščitijo s pokrovčki. Pokrovčki se namestijo za preprečevanje prenosa električnih signalov iz elektrode v srce. Pri namestitvi pokrovčka ni potrebna nobena koda. Prilagoditvi stalnega srčnega spodbujevalnika ali defibrilatorja, ki vključuje popravilo, premestitev ali revizijo pripomočka, se dodeli kodo: 90203-05 [655] Prilagoditev generatorja srčnega spodbujevalnika ali 90203-06 [656] Prilagoditev generatorja srčnega defibrilatorja. Te kode vključujejo revizijo ali premestitev podkožnega žepa. Če se izvede samo revizijo podkožnega žepa, dodelite kodo 90219-00 [663] Revizija ali prestavitev podkožnega žepa za srčni spodbujevalnik ali defibrilator. Izpraznjenje baterije je indikacija za elektivno zamenjavo generatorja (pripomočka) srčnega spodbujevalnika ali defibrilatorja. To ni zaplet pripomočka. Podobno tudi »odpoklic srčnega spodbujevalnika« (na primer če se odkrije serija okvarjenih srčnih spodbujevalnikov) ni zaplet pripomočka. Hospitalizaciji zaradi elektivne zamenjave srčnega spodbujevalnika ali defibrilatorja se dodeli kodo: Z45.0 Prilagoditev in ureditev srčnega spodbujevalnika skupaj z ustrezno(-imi) kodo(-ami) postopka. Zapletom s sistemom srčnega spodbujevalnika ali defibrilatorja se dodelijo kode: 160 T82.1 Mehanični zaplet na elektronski napravi na srcu, kar vključuje nepravilno delujoči srčni spodbujevalnik, defibrilator, elektrode ali kanale, zlom kanala ali premik elektrode ali kanala. T82.71 Okužba in vnetna reakcija zaradi elektronskega srčnega pripomočka, kar vključuje okužen srčni spodbujevalnik ali defibrilator (žep) ali okužbo zaradi kanala ali elektrod. T82.8- Drugi opredeljeni zapleti po vstavitvi srčnih in žilnih pripomočkov, vsadkov in presadkov, kar vključuje hematom v žepu ali na mestu srčnega spodbujevalnika ali defibrilatorja, hematom ali serom rane zaradi vstavitve ali zamenjave srčnega spodbujevalnika ali defibrilatorja in izstop srčnega spodbujevalnika ali defibrilatorja skozi kožo na mestu vstavitve. Stanje srčnega spodbujevalnika ali defibrilatorja • Dodelite kodo Z95.0 Prisotnost srčnega spodbujevalnika (pacemaker), če stanje izpolnjuje merila v standardu STKOD 0002 Dodatne diagnoze/družinska in osebna anamneza ter nekatera stanja, ki vplivajo na zdravstveno stanje (Z80–Z99). • Dodelite kodo Z45.0 Prilagoditev in ureditev srčnega spodbujevalnika, kadar je treba prilagoditi ali obravnavati srčni spodbujevalnik med epizodo oskrbe. Začasne elektrode srčnega spodbujevalnika ali defibrilatorja Kode za vsaditev začasne elektrode srčnega spodbujevalnika ali defibrilatorja so: 90202-01 [649] 38256-00 [647] 38256-01 [647] 90202-00 [649] 90202-02 [649] Postavitev začasne transkutane elektrode srčnega spodbujevalnika Vsaditev začasne transvenske elektrode v preddvor Vsaditev začasne transvenske elektrode v prekat Postavitev začasne epikardialne elektrode srčnega spodbujevalnika Postavitev začasne epikardialne elektrode srčnega defibrilatorja Če se vsaditev začasnih elektrod srčnega spodbujevalnika ali defibrilatorja (spodbujevalnih žic) izvede skupaj s kardiološkim kirurškim posegom, je ne kodirajte. Postopki za prilagoditev, premestitev, premikanje ali odstranitev začasnih transkutanih ali transvenskih elektrod srčnega spodbujevalnika ali defibrilatorja se ne kodirajo (glejte tudi STKOD 0042 Postopki, ki se običajno ne kodirajo). 0940 ISHEMIČNA BOLEZEN SRCA Glejte tudi STKOD 0941 Arterijska bolezen. OPREDELITEV Ishemična bolezen srca je splošni izraz za številne motnje z učinkom na miokard zaradi koronarne insuficience, ki je zmanjšanje oskrbe srca s krvjo. Običajno jo povzročajo depoziti ateromatoznega materiala, ki progresivno zapira koronarne arterije in njihove veje. KLASIFIKACIJA Ishemična bolezen srca se razvrsti v kategorije I20–I25 na naslednji način: I20 I21 I22 I23 I24 I25 Angina pektoris Akutni miokardni infarkt Naslednji miokardni infarkt Nekateri zapleti v poteku akutnega miokardnega infarkta Druga akutna ishemična bolezen srca Kronična ishemična bolezen srca 161 1. AKUTNI KORONARNI SINDROM Opredelitev »Akutni koronarni sindrom se je razvil kot koristen operativni izraz, ki se nanaša na kakšen koli skupek kliničnih simptomov, ki ustrezajo akutni miokardni ishemiji. Vključuje tudi miokardni infarkt (MI) (dvig in padec spojnice S-T, zobec Q in brez zobca Q) ter nestabilno angino.« (Wright in sod. 2011, str. e220) Sindrom vključuje bolnike z: • nenadnim začetkom dolgotrajne srčne bolečine v prsnem košu med mirovanjem, • nenadnim začetkom srčne bolečine v prsnem košu ob najmanjšem naporu, • obstoječo angino pektoris ob naporu, pri kateri se bolečina hitro slabša (prag nastanka bolečine se znižuje). Spodnji diagram (Wright in sod. 2011, str. e222) prikazuje razmerje med akutnim koronarnim sindromom, miokardnimi infarkti in nestabilno angino. Akutni koronarni sindrom Miokardni infarkt brez dviga spojnice S-T Miokardni infarkt z dvigom spojnice S-T (STEMI) NSTEMI Nestabilna angina NSTEMI Miokardni infarkt (MI) Miokardni infarkt (MI) MI brez zobca Q MI z zobcem Q Klasifikacija Akutni koronarni sindrom je splošni izraz, ki vključuje stanja, opisana kot miokardni infarkt, miokardni infarkt z dvigom spojnice S-T (STEMI), miokardni infarkt brez dviga spojnice S-T (NSTEMI) ali nestabilna angina. Klinični koderji se morajo ravnati po dokumentaciji v zdravstvenem kartonu in: • dodeliti kodo iz kategorije I21 Akutni miokardni infarkt, če je dokumentiran infarkt, ali • dodeliti kodo I20.0 Nestabilna angina pektoris, če se postavi diagnoza »akutnega koronarnega sindroma« brez dokumentiranega miokardnega infarkta. 2. ANGINA PEKTORIS (I20) Opredelitve Mehanizem = prehodna, lokalizirana miokardna ishemija. Gre za razliko med potrebo miokarda po kisiku in dovajano količino iz koronarnih arterij. Angina je jasno opredeljena kot kratkotrajna in popolnoma izzveni brez posledičnega neugodja. Običajno je posledica arteriosklerozne srčne bolezni, vendar se lahko pojavi ob odsotnosti pomembne bolezni koronarnih arterij zaradi koronarnega spazma, hude aortne stenoze ali insuficience, povečanih presnovnih potreb kot pri 162 hipertiroidizmu ali po zdravljenju ščitnice, pomembne anemije, paroksizmalnih tahikardij s hitrim ventrikularnim utripom ali pri boleznih vezivnega tkiva, kot je sistemski eritematozni lupus, ki prizadenejo manjše koronarne arterije. Angina se sama po sebi obravnava kot pomembno stanje. Za njeno zdravljenje se pogosto izvedejo postopki, kot so obvodni presadki koronarnih arterij (CABG) in angioplastika. Specifične oblike angine so: Nestabilna angina pektoris (I20.0) Koda I20.0 Nestabilna angina pektoris vključuje stanja, opisana kot intermediarni koronarni sindrom, predinfarktni sindrom in prezgodnji ali grozeči miokardni infarkt. Angina, ki se pojavi več kot 24 ur po infarktu in znotraj epizode oskrbe zaradi infarkta, se imenuje poinfarktna angina in se prav tako razvrsti kot I20.0 Nestabilna angina pektoris. Nestabilna angina je vmesni sindrom med angino pektoris med naporom in akutnim miokardnim infarktom. Zanjo je značilna bolečina različne jakosti, trajanja, sevanja in resnosti ali pri kateri čez nekaj ur ali dni pride do postopnega povečanja težav ali nastopa težav pri manjših obremenitvah ali se težave pojavijo ponoči med mirovanjem. Angina pektoris z ugotovljenim spazmom (I20.1) Spazem koronarne arterije povzroči zmanjšan krvi pretok v koronarnih arterijah. Lahko se zgodi spontano ali ga povzroči mehansko draženje koronarnega katetra, izpostavljenost mrazu ali nekatera zdravila. Spazem se lahko zgodi v normalnih in stenoziranih koronarnih arterijah. Spazem ob odsotnosti obstruktivne koronarne stenoze lahko povzroči aritmije, angino pektoris in celo miokardni infarkt. Prinzmetalova angina se bo verjetneje pojavila v mirovanju kot pri naporu in se lahko pojavi v različnimih delih dneva ali noči. Klasifikacija Klinični koderji se morajo ravnati po podatkih v zdravstveni dokumentaciji in upoštevati merila v STKOD 0001 Glavna diagnoza in STKOD 0002 Dodatne diagnoze. 3. AKUTNI MIOKARDNI INFARKT (I21) Opredelitev Mehanizem = okluzija arterije. Akutni miokardni infarkt je akutno ishemično stanje, ki ga običajno povzroča okluzija koronarne arterije zaradi tromba na mestu ateromatozne zožitve. Okluzija prekine oskrbo območja miokarda s krvjo iz prizadete arterije, kar povzroči smrt celic na tem mestu. Resnost stanja je odvisna od velikosti prizadetega dela miokarda in lahko variira od zmerne bolezni do nenadne smrti. Klasifikacija Miokardni infarkt, opisan kot akutni ali s trajanjem štirih tednov (28 dni) ali manj od začetka, se razvrsti v kategorijo I21 Akutni miokardni infarkt. Kode I21.0–I21.3 označujejo transmuralne miokardne infarkte ali miokardne infarkte z dvigom spojnice S-T (STEMI). Koda I21.4 označuje subendokardialni infarkt, imenovan tudi miokardni infarkt brez zobca Q in dviga spojnice S-T (NSTEMI) ali netransmuralni miokardni infarkt. Subendokardialni infarkti ne segajo čez celotno debelino stene miokarda. Na EKG (elektrokardiogramu) ustvarijo vzorec obsežnih sprememb spojnice S-T, ki jih je težko določiti. Pri subendokardialnem infarktu je treba dodeliti samo kodo I21.4. Prizadeto mesto se ne kodira. 163 Kode iz kategorije I21 Akutni miokardni infarkt je treba dodeliti bolniku, ki je sprejet ali premeščen za zdravljenje infarkta v štirih tednih (28 dneh) ali manj od nastopa infarkta. 4. NASLEDNJI MIOKARDNI INFARKT (I22) To kategorijo je treba dodeliti pri infarktu na katerem koli mestu miokarda, ki se zgodi v štirih tednih (28 dneh) od začetka prejšnjega infarkta. 5. DRUGE AKUTNE IN SUBAKUTNE OBLIKE ISHEMIČNE BOLEZNI SRCA (I24) Opredelitev Mehanizem = dolgotrajna miokardialna ishemija z nekrozo miokarda ali brez. Koronarna tromboza brez posledičnega miokardnega infarkta (I24.0) Takojšnja trombolitična terapija in/ali kirurški poseg lahko preprečita, da bi okluzija ali tromboza arterije povzročila infarkt. Dresslerjev sindrom (I24.1) Imenuje se tudi poinfarktni sindrom. Gre za preobčutljivostno reakcijo na miokardni infarkt, ki je danes redka, saj se je zdravljenje miokardnega infarkta izboljšalo. Pojavi se lahko 4–6 tednov po miokardnem infarktu, zanj pa so značilni perikarditis, perikardialno trenje in vročina s pljučnico ali brez. 6. KRONIČNA ISHEMIČNA BOLEZEN SRCA (I25) Ta kategorija vključuje stanja, kot so koronarna ateroskleroza, kronična koronarna insuficienca, miokardna ishemija in anevrizma srca. Aterosklerotična bolezen srca (I25.1-) Opredelitev Te kode vključujejo stanja, opisana kot arteriosklerozna bolezen srca, koronarna arterioskleroza, bolezen koronarnih arterij, koronarna striktura in koronarna skleroza ali aterom. Mehanizem = plaki zaradi maščobnih depozitov v notranji plasti (tuniki intimi) arterij. Kopičenje teh plakov, tj. ateromov, povzroča hrapavost notranje stene in rigidnost ter neprožnost mišičnih sten. Zoženje svetline in otrdelost mišične stene zmanjšata hitrost krvnega pretoka skozi žilo in lahko povzročita ishemijo tkiv, ki jih oskrbuje ta žila, ter razvoj strdkov znotraj žile. Klasifikacija Podrazdelitev z znakom na petem mestu označuje značaj prizadete koronarne arterije. Če je v dokumentaciji jasno navedeno, da ni bilo nobenega predhodnega kirurškega posega obvoda koronarne arterije, dodelite kodo I25.11 Aterosklerotična srčna bolezen nativnih koronarnih arterij. Ateroskleroza obvodnega presadka se razvrsti s kodo I25.12 Aterosklerotična srčna bolezen avtolognih obvodov ali I25.13 Aterosklerotična srčna bolezen neavtolognih obvodov. Stari miokardni infarkt (I25.2) 164 I25.2 Stari miokardni infarkt je pravzaprav koda »anamneze«, čeprav ni vključena v poglavje kod Z. Kodo I25.2 kot dodatno diagnozo dodelite samo, če so izpolnjena vsa naslednja merila: • »stari« miokardni infarkt se je zgodil pred več kot štirimi tedni (28 dnevi); IN • bolnik trenutno ne prejema oskrbe (opazovanje, ocenjevanje ali zdravljenje) zaradi »starega« miokardnega infarkta; IN • »stari« miokardni infarkt izpolnjuje merila standarda STKOD 0002 Dodatne diagnoze/družinska in osebna anamneza ter nekatera stanja, ki vplivajo na zdravstveno stanje (Z80–Z99). Anevrizma srca (I25.3) ali koronarne arterije (I25.4) Anevrizma je izbočenje zaradi razširitve stene srca ali koronarne arterije. Anevrizmo lahko povzroči ateroskleroza, saj tako deformira in poškoduje mišično steno, da ta postane šibka in razvije anevrizmo. Disekcija koronarne arterije (I25.4) Disekcija koronarne arterije se lahko razvije spontano ali kot zaplet med angioplastiko. Na primer med koronarno aterektomijo se lahko vodilna žica zagozdi v steno krvne žile, kar privede do mehanske poškodbe notranje plasti koronarne arterije. Lahko pa sila, ustvarjena med balonsko angioplastiko, preseže mejo raztezanja krvne žile, kar povzroči raztrganje v notranjosti. Menijo, da je pojav disekcije koronarne arterije med angioplastiko povezan z uporabo pripomočkov za srce in žile. Klasifikacija Spontana ali neopredeljena disekcija koronarne arterije se razvrsti kot I25.4 Anevrizma ali disekcija koronarne arterije. Če do disekcije koronarne arterije pride med angioplastiko, dodelite kodo T82.85 Žilna disekcija po vstavitvi srčnih in žilnih protez, vsadkov in presadkov. Ishemična kardiomiopatija (I25.5) Ishemična kardiomiopatija je izraz, ki se včasih uporablja za označevanje stanja, pri katerem ishemična bolezen srca povzroči difuzno fibrozo ali več infarktov ter privede do srčnega popuščanja z razširitvijo levega prekata. Opomba: Vse druge vrste kardiomiopatije se kodirajo kot I42 Kardiomiopatija in I43* Kardiomiopatija pri boleznih, uvrščenih drugje. Druge oblike kronične ishemične bolezni srca (I25.8) Miokardni infarkt, opisan kot »kroničen« ali s trajanjem več kot štiri tedne (28 dni) od začetka in zaradi katerega bolnik trenutno prejema oskrbo (opazovanje, ocenjevanje ali zdravljenje), se razvrsti kot I25.8 Druge oblike kronične ishemične bolezni srca. Ta koda vključuje naslednja srčna stanja: • anevrizmo koronarne vene, • arteritis koronarne arterije, • deformacijo koronarne arterije (pridobljeno), • bolezen, srce, opredeljeno obliko NUD, • koronarno insuficienco, kronično ali z navedenim trajanjem več kot štiri tedne. Kronična ishemična bolezen srca, neopredeljena (I25.9) To kodo se sme uporabiti samo kot zadnja možnost. Če je kot težava med trenutno epizodo oskrbe dokumentirana ishemična bolezen srca in niso bili izvedeni postopki, kot so CABG ali PTCA (perkutana 165 transluminalna koronarna angioplastika) z vsaditvijo žilne opornice ali brez, je sprejemljivo kodirati tako, da je bolezen opredeljena (tj. koronarna ateroskleroza, I25.1-), kot je dokumentirano v poročilu zgodnjega angiograma, če je na voljo. Kadar pa je kot težava dokumentirana ishemična bolezen srca brez postopka, je mogoče dodeliti kodi I25.1- Aterosklerotična bolezen srca in Z95.1 Prisotnost aortokoronarnega obvoda ali Z95.5 Prisotnost vsadkov in presadkov ob koronarni angioplastiki, če je dovolj podatkov o stanju predhodno zdravljenih presadkov in nativnih žilah. Če ti podatki niso na voljo, vendar je navedena težava še vedno ishemična bolezen srca, se lahko dodelita kodi I25.9 Kronična ishemična bolezen srca, neopredeljena, in Z95.1 Prisotnost aortokoronarnega obvoda. Če je prisotna anamneza predhodnega kirurškega posega zaradi obvoda koronarne arterije ali koronarne angioplastike, kodi Z95.1 Prisotnost srčnega spodbujevalnika (pacemaker) ali Z95.5 Prisotnost vsadkov in presadkov ob koronarni angioplastiki dodelite samo, če stanje izpolnjuje merila v standardu STKOD 0002 Dodatne diagnoze/družinska in osebna anamneza ter nekatera stanja, ki vplivajo na zdravstveno stanje (Z80–Z99). 0941 ARTERIJSKA BOLEZEN Opomba: Ta standard NE velja za cerebralne in precerebralne arterije. 1. ARTERIOSKLEROZA Arterioskleroza je splošni izraz za več bolezni, pri katerih se stene arterij zadebelijo in izgubijo elastičnost. Arterioskleroza se deli na tri glavne oblike: • ateroskleroza (najpogostejša), • Mönckebergova arterioskleroza (poapnjevanje majhnih arterij, običajno pri starejših, imenovano tudi skleroza s poapnjevanjem tunike medije), • arteriolarna skleroza (arterioloskleroza, večinoma posledica hipertenzije v arteriolah, predvsem v ledvicah, vranici in trebušni slinavki). Klasifikacija Če je dokumentirana arterioskleroza (BDO), ki prizadene veliko arterijo (npr. koronarno, renalno, abdominalno aorto, iliakalno, femoralno ali drugo arterijo v udih), je treba dodeliti ustrezno kodo za aterosklerozo. 1. PRIMER: I25.1Aterosklerotična bolezen srca I70.2Ateroskleroza arterij udov Pri Mönckebergovi arteriosklerozi in arteriolarni sklerozi upoštevajte seznam in dodelite ustrezno kodo. 2. ATEROSKLEROZA Ateroskleroza je najpogostejša oblika arterioskleroze, za katero je značilen razvoj rumenkastih plakov (ateromov) v arterijah, kot so koronarne in renalne arterije. Ateroskleroza je patološko stanje, katerega diagnoza je odvisna od dokazovanja očitne bolezni (npr. simptomov bolečine v prsnem košu, intermitentne klavdikacije v nogi) in ne od obsežnosti zapore. V poročilu o angiogramu je ateroskleroza lahko opisana kot »stenoza«, »okluzija« ali »arterijski plak«. Arterijska bolezen s pomembnim zoženjem običajno zahteva kirurški postopek, kot je angioplastika ali 166 obvodni presadek, za ponovno vzpostavitev ustreznega krvnega pretoka, medtem ko se blaga ali zmerna zapora arterij običajno zdravi z zdravili in spreminjanjem dejavnikov tveganja. Postopki, izvedeni zaradi ateroskleroze Angioplastika (PTA/PTCA – perkutana (balonska) transluminalna angiografija/perkutana (balonska) transluminalna koronarna angioplastika, PTCRA – perkutana (balonska) transluminalna koronarna rotacijska aterektomija), vstavljanje žilnih opornic v arterije, aspiracijska trombektomija, endovaskularni pripomočki za preprečevanje embolije in obvodni presadek (obvodni presadek koronarne arterije (CABG), femoropoplitealni obvod ipd.) se običajno izvedejo za lajšanje simptomov ateroskleroze (npr. angine, intermitentne klavdikacije). Zato je mogoče ob odsotnosti podrobne dokumentacije ali kliničnega nasveta in izvedbi enega od teh postopkov predvidevati diagnozo ateroskleroze. Klasifikacija Če je dokumentirana ateroskleroza (s to besedo ali sopomenkami, kot so koronarna bolezen, trožilna srčna bolezen, stenoza, okluzija ali obstrukcija), ki prizadene arterijo, je treba dodeliti ustrezno kodo za aterosklerozo. Koda za to stanje se ne sme spremeniti zaradi izbire ali prioritete možnosti zdravljenja. 3. KORONARNA BOLEZEN Izraz koronarna bolezen se v 99 % primerov nanaša na aterosklerozo. Preostali 1 % primerov je posledica spazma, embolije in drugih opredeljenih vzrokov. Klasifikacija Če je dokumentirana koronarna bolezen brez omembe spazma, embolije in drugih opredeljenih težav (z izjemo ateroskleroze), dodelite kodo iz kategorije I25.1 Aterosklerotična bolezen srca (glejte tudi 2. Ateroskleroza). 4. EMBOLIJA Embolija je posledica strdka, običajno krvnega strdka (npr. iz preddvora), ki se odcepi in zatakne v manjši žili. Embolija se lahko pojavi brez ateroskleroze. Če je diagnoza dokumentirana kot »embolija«, ni mogoče sklepati, da je prisotna ateroskleroza. Vendar je ateroembolija posledica delca (strdka) ateromatoznega plaka ali trombotičnega materiala, običajno povezanega s plakom, ki se odcepi in zatakne v žili, kjer povzroči zaporo. Zato izraz ateroembolija vključuje prisotnost ateroskleroze z akutno zaporo, ki jo povzroči odcepljen delec plaka. Embolija se lahko pojavi tudi med srčno-žilnim posegom ali po njem, ko krvni strdki ali odtrgani plaki zamašijo svetlino arterije in tako povzročijo akutno embolično okluzijo. Klasifikacija Če je dokumentirana embolija koronarne arterije (in pri bolniku ni prišlo do napredovanja v miokardni infarkt), dodelite kodo I24.0 Koronarna tromboza brez posledičnega miokardnega infarkta. Če pri bolniku pride do napredovanja v miokardni infarkt, dodelite ustrezno kodo iz kategorije I21 Akutni miokardni infarkt. Prisotnost ateroskleroze (na primer ateroembolije) v dokumentaciji je treba prav tako razvrstiti s kodo dodatne diagnoze I25.1 Aterosklerotična bolezen srca. Ateroembolija zahteva dodelitev kode embolije kot zgoraj in kode dodatne diagnoze I25.1 Aterosklerotična bolezen srca. Embolije drugih mest se razvrstijo skladno z abecednim seznamom MKB-10-AM. Na primer embolije femoralnih in iliakalnih žil se razvrstijo v kategorijo I74 Arterijska embolija in tromboza; embolije renalnih žil se razvrstijo kot N28.0 Ishemija in infarkt ledvice. 167 Če je embolija dokumentirana kot zaplet prvotnega kirurškega posega, dodelite T82.82 Embolija in tromboza po vstavitvi srčnih in žilnih protez, vsadkov in presadkov. 5. ISHEMIJA Izraz »ishemija« se nanaša na fiziološki proces zmanjšanega krvnega pretoka. Določiti je treba vzrok ishemije (travma, embolus, trombus). Dokumentacija »ishemične noge« se nanaša na PVD (glejte 8. Periferna žilna bolezen). Ishemična bolezen srca se lahko nanaša na koronarno aterosklerozo, kronično koronarno insuficienco, miokardno ishemijo in anevrizmo srca. Zato se ateroskleroza ne sme obravnavati kot vzrok. Klasifikacija Dodelite specifično kodo za vzrok ishemije (npr. travma, embolus, trombus), če je znan. Če je dokumentirana samo »ishemična noga«, dodelite kodo iz kategorije I70.2 Ateroskleroza arterij udov. Če je dokumentirana samo »ishemična bolezen srca« in niso na voljo nobene dodatne informacije, dodelite kodo I25.9 Kronična ishemična bolezen srca, neopredeljena (glejte tudi STKOD 0940 Ishemična bolezen srca). 6. OBSTRUKCIJA Dokumentacija »obstrukcije« se v večini primerov nanaša na aterosklerozo (glejte 2. Ateroskleroza). 7. OKLUZIJA Izraz »okluzija« opisuje popolno blokado ali obstrukcijo žile, običajno zaradi ateroskleroze. Za okluzijo arterij, ki ni dokumentirana kot posledica drugega vzroka, je treba vpisati ustrezno kodo za aterosklerozo (glejte 2. Ateroskleroza). 8. PERIFERNA ŽILNA BOLEZEN Periferna žilna bolezen je večinoma posledica ateroskleroze. Povzročijo jo lahko embolus ali mikroembolus (npr. iz srca zaradi atrijske fibrilacije), tromboza, poškodba arterije, spazem arterijske stene ali prirojeni strukturni defekt. Če je dokumentirana »periferna žilna bolezen« ali »(kronična) ishemična noga«, vendar dodatne informacije o vzroku periferne žilne bolezni niso na voljo, se lahko predvideva, da je posledica ateroskleroze. Klasifikacija Če je periferna žilna bolezen v dokumentaciji dodatno opredeljena (npr. Raynaudov sindrom – I73.0Raynaudov sindrom; embolija femoralne arterije – I74.3 Embolija in tromboza arterij spodnjih udov), kodirajte opredeljeno bolezen. Če je »periferna žilna bolezen« ali »kronična ishemična noga« dokumentirana brez dodatne opredelitve, dodelite kodo I70.2- Ateroskleroza arterij udov. (Kode I73.9 Periferne žilne bolezni, neopredeljene, ni treba dodeliti.) 9. STENOZA Stenoza je kvantitativni anatomski izraz in se pogosto nanaša na aterosklerozo (glejte 2. Ateroskleroza). Klasifikacija 168 Če je stenoza koronarne arterije dokumentirana brez dodatnih informacij, dodelite kodo iz kategorije I25.1 Aterosklerotična bolezen srca. Če rezultati srčne katetrizacije ali angiograma jasno pokažejo, da je stenoza posledica trombusa (in pri bolniku ni prišlo do napredovanja v AMI), dodelite kodo I24.0 Koronarna tromboza brez posledičnega miokardnega infarkta. Če pri bolniku pride do napredovanja v miokardni infarkt, dodelite kodo iz kategorije I21 Akutni miokardni infarkt. Podobno se stenoza drugih arterij, ki ni dokumentirana kot posledica drugega vzroka, razvrsti z ustrezno kodo za aterosklerozo (pri tem je treba izpostaviti, da je treba navodila v seznamu po »Stenoza« do »glejte tudi Striktura« in privzete kode za Stenoza/arterija do I77.1 Striktura (zožitev) arterije upoštevati samo, kadar se »striktura« dokumentira brez dodatne opredelitve (glejte tudi 10. Striktura). 10. STRIKTURA Striktura je opredeljena kot nenormalno zoženje znotraj ustja ali prehoda v telesu, kot je žila. Klasifikacija Če klinična dokumentacija ne vsebuje dodatnih informacij, ne predvidevajte, da je striktura posledica ateroskleroze. Če je »striktura arterije« dokumentirana brez dodatne opredelitve, dodelite kodo I77.1 Striktura (zožitev) arterije. Če je jasno (npr. na podlagi rezultatov srčne katetrizacije ali angiograma), da je striktura arterije posledica trombusa ali ateroma, dodelite bolj specifično kodo, na primer pri koronarni arteriji I24.0 Koronarna tromboza brez posledičnega miokardnega infarkta, ali kodo iz kategorije I25.1 Aterosklerotična bolezen srca. Če pri bolniku pride do napredovanja v miokardni infarkt, dodelite kodo iz kategorije I21 Akutni miokardni infarkt. 11. TROMBOZA Tromboza je pogosto zadnja faza napredovanja ateroskleroze, ko se na površini plaka ustvari krvi strdek (trombus) in povzroči obstrukcijo. Tromboza obvodnega presadka je običajno posledica naravnega napredovanja bolezni, ki privede do stenoze presadka. Lahko pa je tudi zaplet prvotnega posega, npr. akutna tromboza presadka, povezana z obvodnim presadkom koronarne arterije. Klasifikacija Če je dokumentirana tromboza koronarne arterije (in pri bolniku ni prišlo do napredovanja v miokardni infarkt), dodelite kodo I24.0 Koronarna tromboza brez posledičnega miokardnega infarkta. Če pri bolniku z zgornjim primerom pride do napredovanja v miokardni infarkt, dodelite kodo iz kategorije I21 Akutni miokardni infarkt. Tromboza drugih arterij se razvrsti skladno z abecednim seznamom MKB-10-AM. Če je tromboza dokumentirana kot zaplet prvotnega kirurškega posega, dodelite T82.82 Embolija in tromboza po vstavitvi srčnih in žilnih protez, vsadkov in presadkov. 0943 TROMBOLITIČNA TERAPIJA Trombolitična terapija pomeni uporabo trombolitikov za razgradnjo krvnih strdkov v krvnih žilah. Trombolitiki se imenujejo tudi fibrinolitiki ali aktivatorji plazminogena. Trombolitiki se delijo na dve kategoriji: • učinkovine, specifične za fibrin, kot so alteplaza (t-PA), reteplaza (rt-PA) in tenekteplaza (TNK-tPA); • učinkovine, ki niso specifične za fibrin, kot je streptokinaza. 169 Trombolitiki se lahko uporabljajo: • Sistemsko: s prvotnim intravenskim (i.v.) injiciranjem bolusa, čemur sledi i.v. ali intraarterijsko infundiranje. Sistemsko dovajanje je običajno indicirano za zdravljenje akutne ishemične kapi, akutnega miokardnega infarkta ali akutne masivne pljučne embolije. • Lokalno: neposredno dovajanje na območje trombusa s periferno arterijsko ali vensko katetrizacijo. To se imenuje tudi transkatetrska trombolitična terapija ali neposredna katetrska trombolitična terapija. Lokalna trombolitična terapija je običajno indicirana za zdravljenje periferne arterijske tromboze ali globoke venske tromboze. KLASIFIKACIJA • Sistemska trombolitična terapija se razvrsti kot 96199-01 [1920] Intravenozna injekcija trombolitičnega zdravila ALI 96196-01 [1920] Intraarterijska tromboliza. • Lokalna/transkatetrska trombolitična terapija se razvrsti kot 35317-01 [741] Periferna arterijska ali venska kateterizacija z dodajanjem trombolitičnih sredstev. • Če se med epizodo bolnišnične oskrbe uporabi sistemska trombolitična terapija, dodelite kodo 9619901 [1920] ali 96196-01 [1920]. To vključuje nadaljevanje trombolitične terapije, uvedene pred hospitalizacijo (npr. ki jo izvedejo reševalci). • Transkatetrska tromboliza se lahko uporabi kot pomožno zdravljenje med drugim endovaskularnim postopkom, kot so angioplastika, mehanska embolektomija ali trombektomija. V teh primerih ne dodelite kode KTDP za transkatetrsko trombolitično terapijo, saj je ta neločljivi del drugih postopkov. 10. DIHALA 1002 ASTMA OPREDELITEV Pri bolnikih s hudo akutno astmo (astmatični status) pride do poslabšanja osnovnega stanja, ki se ne odziva na redno terapijo. Ta opredelitev pogosto velja za bolnike, hospitalizirane z glavno diagnozo »astme«. Vendar različne prakse hospitalizacije po državi lahko pomenijo, da ni mogoče predvidevati, da je astma kot glavna diagnoza nujno »huda akutna astma«. Astmatiki so lahko hospitalizirani zaradi drugih razlogov (npr. doma nima negovalca, brez znanja o nadzoru astme, nerazpoložljivost splošnega zdravnika na podeželju). KLASIFIKACIJA Kodo J45.- Astma se dodeli pri diagnozah, kot so »astma«, »huda astma«, »akutna astma« ali katera koli druga različica tega izraza, ki ni razvrščena pod kodo J46 Status asthmaticus (astmatski status). Kodo J46 Status asthmaticus (astmatski status) se dodeli samo, če je astma dokumentirana kot »huda akutna« ali »refraktarna«. Astmi, opisani kot kronična obstruktivna, ali astmi, dokumentirani skupaj s kronično obstruktivno pljučno boleznijo (KOPB), je treba dodeliti samo kodo iz kategorije J44.-. V takih primerih koda J45.Astma ni primerna, kot je navedeno pri izjemah pri kodi J45 in vnosih na seznamu na naslednji način: Pregledni seznam: J45 Astma Izključeno: kronična: • astmatski (obstruktivni) bronhitis (J44.-) • obstruktivna astma (J44.-) Abecedni seznam: Astma, astmatski (bronhialni) (kataralni) (spastičen) J45.9 -s 170 - - KOPB (kronična obstruktivna pljučna bolezen) J44.8 - - - z (akutnim) - - - - poslabšanjem NUD J44.1 - - - - - infektivno J44.0 - - - - okužbo spodnjih dihal J44.0 - kronična J45.- - obstruktivna – glejte Astma/s/KOPB Pri diagnozi »kronične astme« se ne dodeli kode J44.- Druge vrste kronična obstruktivna bolezen pljuč. Kronična astma se razvrsti kot J45.- Astma (glejte tudi STKOD 1008 Kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB)). 1004 PLJUČNICA Pljučnica je vnetje alveolov, ki je običajno posledica okužbe. Število možnih povzročiteljev pljučnice je veliko. Pri pomembnem številu primerov se patogen ne odkrije. Organizmi, ki povzročajo pljučnico, pri bolniku zunaj bolnišnice (tj. zunajbolnišnično pljučnico), se lahko razlikujejo od pljučnice, pridobljene v bolnišnici (tj. nozokomialne ali bolnišnične pljučnice). Če ima bolnik oslabljen imunski sistem, so lahko organizmi zopet drugačni. Vnetni proces lahko zajame celotni reženj ali njegov del; vse režnje ali dele več kot enega režnja; in režnje v različnih straneh pljuč. Izpostaviti je treba, da pljučnica, opisana kot »spodnji lobus« ne pomeni vedno, da je pljučnica »lobarna«. Lobarna pljučnica pomeni vključenost celotnega lobusa in je redka. Vendar se lahko izraz »lobarna« uporablja ohlapno, pri čemer pomeni vključitev dela lobusa(-ov). Če se uporabi ta izraz, se je treba pred dodelitvijo kode J18.1 Lobarna (reženjska) pljučnica, neopredeljena, za pojasnitev posvetovati z zdravnikom. Edini gotovi način za postavitev diagnoze je rentgensko slikanje. Rentgensko slikanje pokaže mesto in obseg pljučnice. Če je dokumentirana samo »pljučnica« brez podpornih dokazov rentgenskega slikanja, tj. se postavi diagnoza pljučnice, dodelite ustrezno kodo za pljučnico. Mikrobiološka poročila, predvsem kulture sputuma in krvi, opišejo domnevne povzročitelje (če so prisotni). 1006 DIHALNA PODPORA OPREDELITEV Dihalna podpora je proces, pri katerem pripomoček za dihanje dovaja pline v pljuča in tako zmanjša ali nadomesti bolnikov napor (delo) pri dihanju. Dihalna podpora se lahko izvaja z neinvazivnimi ali invazivnimi pripomočki. Stalna dihalna podpora, invazivna ventilacija Stalna dihalna podpora ali invazivna dihalna podpora se nanaša na uporabo dihalne podpore z invazivno umetno dihalno potjo. Za namene tega standarda se invazivna dihalna podpora izvaja prek endotrahealnega tubusa (ETT) ali trahealne kanile. Stalna dihalna podpora bolniku zagotavlja stalno pomoč različnih stopenj na neprekinjen način. Endotrahealni tubus se lahko namesti prek ust ali nosu. Nosna namestitev ima prednost, kadar se je treba izogniti hiperekstenziji vratne hrbtenice, na primer pri poškodbah vratu ali načrtovanju oralnega kirurškega posega. Nazotrahealni tubusi otežijo aspiriranje sapnika, saj so običajno ožji in daljši kot orotrahealni tubusi. ETT ne zahteva kirurške namestitve. Običajno se uporabi pred kirurško namestitvijo trahealne kanile. Pri dolgotrajni dihalni podpori ali pričakovani dolgotrajni dihalni podpori se trahealna kanila kirurško namesti v anteriorni vratni sapnik, kar preprečuje poškodbo grla in omogoča izboljšano higieno pljuč. 171 Traheostoma se lahko prvotno uporabi tudi za bolnikovo dihalno pot in morebitno dihalno podporo, kadar pride do težav v zgornjih dihalih, kot so obrazna poškodba, opekline, tumorji žrela ali epiglotitis. Bolnikom s traheostomo se pogosto vstavlja trahealna kanila, ki vzdržuje odprtost traheostome in omogoča priključitev mehanskega ventilatorja. Neinvazivna ventilacija (NIV) Neinvazivna dihalna podpora se nanaša na vse načine podpore dihanja brez uporabe ETT (endotrahealnega tubusa) ali traheostome. Za namene tega standarda lahko neinvazivni pripomočki vključujejo: obrazno masko, ustnik, nosno masko, masko z nosnim nastavkom, masko z nosno kanilo, nosne tubuse, nosno kanilo za velik pretok (terapijo z velikim pretokom) in nazofaringealne tubuse, vendar morajo klinični koderji zagotoviti, da se neinvazivna dihalna podpora izvaja prek pripomočka, in ne smejo dodeliti kode za neinvazivno dihalno podporo samo na osnovi pripomočka. VRSTE/NAČINI DIHALNE PODPORE 1. Kontinuirani pozitivni tlak v dihalnih poteh (CPAP) – glejte bloka [569] in [570] CPAP se uporablja pri bolnikih s spontanim dihanjem in za umetno vzdrževanje pozitivnega tlaka v dihalih po koncu pasivnega izdiha. CPAP se lahko izvaja neinvazivno (obrazna maska, nosna maska ali nazofaringealni tubusi pri novorojenčkih) ali invazivno (endotrahealni tubus ali trahealna kanila). Če se CPAP izvaja prek ETT ali traheostome, dodelite kodo iz bloka [569] Podpora dihanju (umetna ventilacija) in ne kode iz bloka [570] Neinvazivna podpora dihanju. Pri novorojenčkih se lahko CPAP izvaja z nazofaringealno intubacijo, priključeno na mehanski ventilator, zasnovan za novorojenčke, ali ustrezno opremljen večnamenski ventilator, nastavljen na način CPAP. V takih primerih dodelite ustrezno kodo za neinvazivno dihalno podporo iz bloka [570] Neinvazivna podpora dihanju. 2. Podpora dihanju z dvonivojskim nadtlakom (BiPAP) – glejte bloka [569] in [570] BiPAP je oblika dihalne podpore med celotnim dihalnim ciklom. Bolnikov poskus dihanja podpira tlak ob vdihu in izdihu. BiPAP deluje z dvema tlačnima načinoma. Prvi vključuje kontinuirani pozitivni tlak v dihalnih poteh (CPAP) ali dovajanje enakomernega tlaka. Drugi vključuje spontani način, ki preklaplja med tlakom ob vdihu in izdihu (dvonivojsko) kot odziv na bolnikov poskus dihanja. BiPAP je zasnovan za delovanje skupaj z ventilatorji z maskami (neinvazivno), vendar se lahko uporablja tudi invazivno. Če se BiPAP izvaja prek ETT ali traheostome, dodelite kodo iz bloka [569] Podpora dihanju (umetna ventilacija) in ne kode iz bloka [570] Neinvazivna podpora dihanju. 3. Intermitentno dihanje s pozitivnim tlakom (IPPB) Intermitentna ventilacija s pozitivnim tlakom (IPPV) Neinvazivna ventilacija z masko (NIMV) Neinvazivna ventilacija s tlačno podporo [NIPV] – glejte blok [570] Te oblike dihalne podpore se večinoma uporabljajo za dovajanje aerosolnih zdravil ali zdravljenje zgodnje dihalne odpovedi ali atelektaze. Cikli zdravljenja so intermitentni in običajno vključujejo od 10 do 20 minut od štiri- do šestkrat na dan. Ti ventilatorji se najpogosteje uporabljajo skupaj z ustnikom ali tesno prilegajočo se masko. Opomba: Ne kodirajte IPPB, če se uporablja samo za dovajanje zdravil. 4. Nadzorovana mehanska ventilacija Intermitentna mandatorna ventilacija (IMV) Sinhronizirana intermitentna mandatorna ventilacija (SIMV) – glejte blok [569] Pri uporabi teh oblik dihalne podpore se hitrost in prostornina bolnikovega dihanja nastavita na ventilatorju, tj. se nadzorujeta mehansko. Ti podatki se na karton enote za intenzivno nego (ICU) 172 zabeležijo kot »hitrost mehanskega dihanja« ali »hitrost intermitentne mehanske dihalne podpore«. Nadzorovana mehanska dihalna podpora se vedno dovaja prek ETT ali traheostome, tj. je vedno invazivna. 5. Stalna ventilacija z negativnim tlakom (CNPV) – 92041-00 [568] CNVP, ki se danes ne uporablja pogosto, je oblika dihalne podpore, pri kateri se negativni tlak uporabi na zunanjem delu bolnikovega prsnega koša; ta tlak razširi pljuča in omogoči pretok zraka. KLASIFIKACIJA 1. Najprej kodirajte podporo dihanju (glejte tudi Izračun trajanja CVS) 13882-00 [569] 13882-01 [569] 13882-02 [569] 92209-00 [570] 92209-01 [570] 92209-02 [570] Oskrba stalne podpore dihanju, 24 ur ali manj (glejte spodnjo opombo f) Oskrba stalne podpore dihanju, več kot 24 in manj kot 96 ur Oskrba stalne podpore dihanju, več kot 96 ur Neinvazivna podpora pri dihanju, 24 ur ali manj Neinvazivna podpora pri dihanju, več kot 24 in manj kot 96 ur Neinvazivna podpira pri dihanju, več kot 96 ur a. Kadar se za zdravljenje uporabljata CVS in NIV (ne pri odvajanju – glejte spodnjo opombo d), vsako obliko kodirajte ločeno. Pri vsaki kodi uporabite ustrezno pripono za trajanje, da opredelite, koliko ur je bolnik prejemal vsako obliko dihalne podpore. b. Naslednja obdobja iste oblike (invazivne ali neinvazivne) dihalne podpore, uporabljene za zdravljenje, je treba sešteti. Npr. če bolnik CVS prejema prvega dne hospitalizacije in potem spet četrtega dne hospitalizacije, je treba ure CVS za določanje ustrezne kode CVS sešteti. c. Za namene izračuna trajanja podpore dihanju: • se ure podpore dihanju razumejo kot polne zaporedne ure. Če je bolnik intubiran in ventiliran <1 uro, se intubacija in ventilacija ne kodirata. To vključuje bolnike, ki umrejo ali so odpuščeni ali premeščeni; • je treba obdobje 1 ure med zaustavitvijo in ponovnim začetkom dihalne podpore upoštevati pri trajanju, tj. nadaljevati z merjenjem trajanja; • je treba odstranitev in takojšnjo zamenjavo dihalnih pripomočkov (tubusov, mask) upoštevati pri trajanju, tj. nadaljevati z merjenjem trajanja. Glejte tudi Izračun trajanja CVS. d. Metod odvajanja (npr. CPAP, IMV) ne kodirajte ločeno od dihalne podpore. Odvajanje je postopek zmanjševanja dihalne podpore, ki postopoma privede do popolne ukinitve CVS, in je vključeno v izračun dolžine časa, ki ga bolnik preživi na dihalni podpori. Na primer odvajanje lahko vključuje spreminjanje vrste dihalne podpore s CVS na CPAP ali BiPAP; vključite trajanje odvajanja CPAP ali BiPAP v kumulativnih urah za CVS. Odvajanje bolnika od dihalne podpore lahko zahteva več poskusov. e. Ne kodirajte dihalne podpore, če bolnik prinese svoje pripomočke za dihalno podporo (npr. aparat CPAP) s seboj v bolnišnico in jih upravlja sam. f. Dihalna podpora, ki se bolniku nudi med kirurškim posegom, je povezana z anestezijo in se obravnava kot neločljivi del kirurškega posega. Bolnik lahko med okrevanjem po kirurškem posegu ostane na dihalni podpori nekaj ur. Dihalne podpore 24 ur po kirurškem posegu se v teh primerih ne sme kodirati. Dihalno podporo je treba kodirati, če: • se prvotno izvede zaradi dihalne podpore pred kirurškim posegom in se nadaljuje med kirurškim posegom ter po njem (tudi če 24 ur po kirurškem posegu); • se uvede med kirurškim posegom in nadaljuje po kirurškem posegu (med okrevanjem, na enoti za intenzivno nego, oddelku ali v čakanju na nadaljnji kirurški poseg) >24 ur po (prvotnem) kirurškem posegu. Trajanje dihalne podpore je treba meriti od časa intubacije (glejte Izračun trajanja CVS). Če se dihalna podpora uvede med kirurškim posegom in izpolnjuje zgornja merila za kodiranje, se trajanje začne od časa (prve) intubacije med kirurškim posegom. 173 Če se pri bolniku opravi več obiskov dvorane, ki zahtevajo dihalno podporo, je treba vsako obdobje dihalne podpore obravnavati kot posamezno obdobje. Če obdobje dihalne podpore po kirurškem posegu traja 24 ur, se koda za dihalno podporo ne dodeli in ne uporablja kumulativno skupaj z drugimi obdobji dihalne podpore znotraj epizode oskrbe. 2. Način dovajanja a. Dodelite dodatno kodo, če se traheostomija izvede s CVS: 41880-00 [536] Perkutana traheostomija 41881-00 [536] Začasna odprta traheostomija 41881-01 [536] Trajna odprta traheostomija b. Ne kodirajte nobene metode intubacije za dihalno podporo. c. Ne kodirajte nobene neinvazivne dihalne poti (npr. maske, nosne kanile). IZRAČUN TRAJANJA CVS Za potrebe izračuna trajanja CVS: ZAČNITE izračun z eno od naslednjih možnosti. • Uvedba dihalne podpore Endotrahealna intubacija (in poznejša uvedba CVS) Pri bolnikih z ETT zaradi CVS trajanje začnite meriti v času intubacije. Pri bolnikih, ki začnejo prejemati CVS prek ETT in pri katerih se pozneje izvede traheostomija, trajanje začnite meriti ob intubaciji. Trajanje se meri ves čas uporabe traheostome. ALI Traheostomija (in poznejša uvedba CVS prek traheostome) Pri bolnikih s traheostomo se pogosto vstavlja trahealna kanila, ki vzdržuje odprtost traheostome in omogoča priključitev mehanskega ventilatorja. Trajanje CVS začnite meriti ob uvedbi CVS. ALI • Hospitalizacija bolnika na dihalni podpori Pri bolnikih, hospitaliziranih na CVS, trajanje začnite meriti ob sprejemu (glejte tudi Premeščeni intubirani bolniki). KONEC pri: • Ekstubacija (npr. odstranitev ETT) ALI • Ukinitev CVS pri bolnikih s traheostomo (po katerem koli obdobju odvajanja) Trahealna kanila, ki se uporablja pri bolnikih s traheostomo, se morda ne bo odstranila več dni po ukinitvi CVS, saj zagotavlja dihalno podporo ali pljučno higieno. V nekaterih primerih (npr. nevromuskularne bolezni) se lahko trahealna kanila po ukinitvi CVS pusti nameščena za stalno. Zato bo morda težko določiti obdobje odvajanja od CVS za vključevanje pri kumulativnih urah. Če je dokumentirano odvajanje od CVS, kot je uporaba dihalne podpore s pozitivnim tlakom ali dovajanje kisika prek manšete v traheostomi, odvajanje vključite v trajanje CVS do največ 24 ur po ukinitvi CVS ali odstranitev traheostome. Če se CVS pek traheostome znova uvede >24 ur po ukinitvi CVS, to pomeni začetek novega obdobja dihalne podpore. ALI • Odpust, smrt ali premestitev bolnika na CVS (glejte tudi Premeščeni intubirani bolniki) ALI 174 • Sprememba vrste epizode Če se spremeni »vrsta epizode oskrbe« (npr. iz akutne v rehabilitacijo), je treba merjenje trajanja prekiniti, ko se epizoda konča, in ga znova začeti pri poznejšem obdobju dihalne podpore med novo vrsto epizode. Glejte tudi STKOD 1615 Specifične bolezni in postopki, povezani z bolnim novorojenčkom. INTUBACIJA BREZ DIHALNE PODPORE Intubacija se lahko izvede brez povezanega sistema za dihalno podporo, če je potrebno vzdrževanje odprte dihalne poti. Npr. otroke je mogoče intubirati brez dihalne podpore, če imajo diagnozo, kot je astma, krup ali epilepsija, odrasle pa v primeru opeklin ali druge hude travme. V primerih intubacije brez dihalne podpore je treba ne glede na starost bolnika dodeliti kodo ali kode s spodnjega seznama: 22007-00 [568] Intubacija s tubusom, z enojnim lumnom 22008-00 [568] Intubacija s tubusom, z dvojnim lumnom 90179-02 [568] Nazofaringealna intubacija 92035-00 [568] Druga intubacija respiratornega trakta 22007-01 [568] Oskrba tubusa z enojnim lumnom 22008-01 [568] Oskrba tubusa z dvojnim lumnom 90179-05 [568] Oskrba nazofaringealne intubacije 90179-06 [568] Oskrba traheostome 92035-01 [568] Oskrba druge intubacije respiratornega trakta PREMEŠČENI INTUBIRANI BOLNIKI Premeščeni intubirani in predihavani bolniki Intubacije in dihalne podpore, ki ju izvedejo zdravniki iz zunanjih ustanov, kot je oddelek za nujno pomoč pri novorojenčkih, za stabilizacijo pred premestitvijo, ne smete kodirati. Premeščeni intubirani bolniki (brez dihalne podpore) Pri premestitvi intubiranega bolnika (prek ETT ali traheostomije) veljajo naslednje smernice: 1. Bolnica, iz katere poteka premestitev, dodeli ustrezno kodo za intubacijo (blok [568]) ali traheostomijo (blok [536]), če se ti postopki izvedejo v tej ustanovi. 2. Bolnica, ki sprejme bolnika, dodeli ustrezno kodo za obravnavo intubacije (blok [568]). 1008 KRONIČNA OBSTRUKTIVNA PLJUČNA BOLEZEN (KOPB) 175 LEGENDA: 1 Kronični bronhitis 2 Emfizem 3 Kronični bronhitis z obstrukcijo = KOPB 4 Emfizem z obstrukcijo = KOPB 5 Kronični bronhitis in emfizem z obstrukcijo = KOPB 6 Kronični bronhitis in astma z obstrukcijo = KOPB 7 Emfizem in astma z obstrukcijo = KOPB 8 Kronični bronhitis, emfizem in astma z obstrukcijo = KOPB 9 Astma 10 Obstrukcija zračnega pretoka 11 Kronični bronhitis in emfizem Izraz KOPB (sinonimi: kronična omejitev dihal, kronična obstruktivna bolezen dihal) se uporablja za opis stanja kroničnega bronhitisa z obstrukcijo, ki je lahko posledica kronične astme in/ali emfizema ali kroničnega traheobronhitisa. Pomembna izraza sta kronična in obstrukcija. Astmi, opisani kot kronična obstruktivna, ali astmi, dokumentirani skupaj s KOPB, se dodeli samo kodo iz kategorije J44 Druge vrste kronična obstruktivna bolezen pljuč. V takih primerih koda iz kategorije J45 Astma ni primerna, kot je navedeno v opombi Izključeno pri kodi J45 in abecednem seznamu MKB-10-AM. J45 Astma Izključeno: kronična: • astmatski (obstruktivni) bronhitis (J44.-) • obstruktivna astma (J44.-) Abecedni seznam: Astma, astmatski (bronhialni) (kataralni) (spastičen) J45.9 -s - - KOPB (kronična obstruktivna pljučna bolezen) J44.8 - - - z (akutnim) - - - - poslabšanjem NUD J44.1 - - - - - infektivno J44.0 - - - - okužbo spodnjih dihal J44.0 - kronična J45.- - obstruktivna – glejte Astma/s/KOPB Npr. »akutno poslabšanje KOPB z astmo« se razvrsti kot J44.1 Kronična obstruktivna pljučna bolezen v akutni ekzacerbaciji (zagonu), neopredeljena. Akutno poslabšanje KOPB ne zahteva dodatne kode za navedbo »akutnih« in »kroničnih« komponent v opisu. Dodelite samo J44.1 Kronična obstruktivna pljučna bolezen v akutni ekzacerbaciji (zagonu), neopredeljena. Pri poslabšanju KOPB zaradi okužbe ni potrebna dodatna koda zaradi označevanja infekcijskega opisa, razen kadar je okužba sama po sebi posebno stanje, kot je na primer pljučnica (glejte KOPB s pljučnico). Če ni dokumentiranih infekcijskih stanj, je treba diagnozo »poslabšanje KOPB zaradi okužbe« ali »okužba kot vzrok za poslabšanje KOPB« razvrstiti kot J44.0 Kronična obstruktivna pljučna bolezen z akutno okužbo spodnjih dihal. 176 Opomba: Če se pri epizodi dokumentirata emfizem in KOPB, dodelite samo kodo iz kategorije J44 Druge vrste kronična obstruktivna bolezen pljuč. KOPB S PLJUČNICO Ni nujno, da pljučnica klinično vedno poslabša KOPB. V dokumentaciji pogosto ni jasno navedeno, ali pljučnica poslabša KOPB. Z vidika klasifikacije prisotnost KOPB skupaj s pljučnico zadostuje za dodelitev kode J44.0 Kronična obstruktivna pljučna bolezen z akutno okužbo spodnjih dihal. Če glavna diagnoza ni jasno dokumentirana, kot je »kronična obstruktivna bolezen dihal/pljučnica ali pljučnica + KOPB«, morajo koderji poiskati dokumentacijo v klinični evidenci ali poiskati klinični nasvet glede stanj, ki izpolnjujejo merila v standardu STKOD 0001 Glavna diagnoza. Če to ni mogoče, je treba upoštevati poglavje Dve ali več med seboj povezanih stanj, od katerih vsako stanje potencialno ustreza definiciji glavne diagnoze iz standarda STKOD 0001 Glavna diagnoza. 1. PRIMER: Povzetek ob odpustu je glavno diagnozo (PDx) dokumentiral kot kronična obstruktivna bolezen dihal/pljučnica. Kode: J44.0 J18.- Kronična obstruktivna pljučna bolezen z akutno okužbo spodnjih dihal Pljučnica, povzročitelj ni opredeljen 2. PRIMER: Povzetek ob odpustu je glavno diagnozo (PDx) dokumentiral kot pljučnica + poslabšanje KOPB. Kode: J18.- Pljučnica, povzročitelj ni opredeljen J44.0 Kronična obstruktivna pljučna bolezen z akutno okužbo spodnjih dihal 1012 GRIPA Z DRUGIM POTRJENIM VIRUSOM GRIPE Zoonotski ali pandemični virusi so sevi virusov gripe s posebno epidemiološko pomembnostjo in prenosom žival–človek ali prenosom med ljudmi. Razlikujejo se od virusov sezonske gripe, ki so v obtoku vsako leto in povzročajo akutno virusno okužbo. Svetovna zdravstvena organizacija (SZO 2014) gripo opisuje na naslednji način: • Zoonotska gripa se nanaša na ljudi, okužene z virusi gripe, ki redno krožijo med živalmi. Če se virus začne zlahka prenašati med ljudmi, lahko začne pandemijo. • Pandemična gripa se nanaša na virus gripe, ki še ni krožila med ljudmi, proti kateri ljudje še niso imuni in ki se pojavi ter prenaša med ljudmi. Virusi se lahko pojavijo, krožijo in povzročijo velike izbruhe zunaj normalne sezone gripe. • Virus sezonske gripe se nanaša na akutno virusno okužbo, ki se zlahka širi med ljudmi in je prisotna po celem svetu. Ti virusi lahko v območjih z zmernim podnebjem povzročijo epidemije z vrhuncem pozimi. Med obdobjem po pandemiji lahko virusi gripe, predhodno opredeljeni kot pandemični, krožijo sezonsko (kot je bilo pri pandemiji A/H1N1 2009 [prašičja gripa]). Zato se lahko določeni sevi virusov sčasoma prerazvrstijo iz zoonotskih ali pandemičnih (J09) v sezonske (J10.-). KLASIFIKACIJA Kodo J09 Gripa zaradi opredeljenega zoonotskega ali pandemičnega virusa gripe se dodeli samo pri specifičnih zoonotskih ali pandemičnih sevih gripe. Danes je A/H5N1 [ptičja gripa] edina vrsta virusa gripe, razvrščena kot J09. 177 Klinični koderji bodo z objavljenim nasvetom obveščeni, če se kateri koli drugi sevi virusov razvrstijo kot J09. Vsi drugi opredeljeni sevi gripe (npr. A/H1N1, A/H3N2) se razvrstijo kot J10.- Gripa zaradi drugega opredeljenega virusa gripe. 11. PREBAVILA 1103 KRVAVITEV V PREBAVILIH Če je bolnik sprejet na preiskavo zaradi krvavitve iz zgornjih prebavil ter se pri endoskopiji odkrijejo ulkus, erozije ali varice, se mora kodirati stanje skupaj z navedbo »s krvavitvijo«, saj se predvideva, da gre krvavitev pripisati leziji, navedeni na endoskopskem poročilu, tudi če se krvavitev med samo preiskavo ni odkrila ali se ni pojavila med hospitalizacijo. Treba je omeniti, da nekatere kode nimajo vključene navedbe »s krvavitvijo«, zato je treba v teh primerih dodeliti dodatno kodo K92.- Druge bolezni prebavil. V primeru ezofagitisa kodirajte ezofagitis (K20 Ezofagitis) in krvavitev v požiralniku (K22.8 Druge opredeljene bolezni požiralnika). Če pa se pri bolniku preiskuje melena, se to ne sme predvideti, saj melena ali druga krvavitev iz spodnjih prebavil ne izvira vedno iz tankega črevesa, kolona, rektuma ali anusa. Melena lahko izvira iz ulkusov želodca in dvanajstnika ali angiodisplazije želodca ali dvanajstnika. Če zdravstvena dokumentacija ni jasna, se posvetujte z zdravnikom. Če med simptomom in izvidom preiskave ni razvidna vzročna povezava, najprej kodirajte simptom, potem pa izvid. »Bolniki z nedavno anamnezo krvavitve iz prebavil so včasih sprejeti za izvedbo endoskopije za določitev mesta krvavitve, ki pa med preiskavo ne pokaže nobene krvavitve. Če zdravnik postavi diagnozo na osnovi anamneze ali drugih dokazov ter če vzroka krvavitve ni mogoče določiti, odsotnost krvavitve med epizodo oskrbe ne izključuje dodelitve kode, ki vključuje omembo krvavitve, ali kode iz kategorije ... 'K92 Druge bolezni prebavil'« (Brown 1994) 1120 DEHIDRACIJA PRI GASTROENTERITISU SLO D Pri hospitalizaciji zaradi zdravljenja gastroenteritisa in dehidracije se navede gastroenteritis kot glavno, dehidracijo (E86 Zmanjšanje volumna) pa kot dodatno diagnozo. Merilo za dodelitev kode za dehidracijo ne sme biti rehidracija (uporaba intravenske (i.v.) tekočine), saj se lahko ta uporabi tako za preprečevanje kot zdravljenje dehidracije. Pred dodelitvijo kode mora imeti dehidracija verodostojno podlago v zdravstveni dokumentaciji. SPP/7 Kakošen je pravileno obračunati opravljeneih storiteve v bolnišnici, kadar v primeru, ko je zavarovana oseba sprejeta zaradi gastroenterokolitisa in hkrati tudi zmerne dehidracije? Odgovor: V takem primeru je glavna diagnoza gastroenterokolitis, dodatna diagnoza je dehidracija. 1122 HELICOBACTER PYLORI SLO D Okužba s Helicobacter pylori (H. pylori) je povezana s: • kroničnim gastritisom, povezanim s H. pylori (aktivnim kroničnim gastritisom), • duodenalnimi ulkusi, • limfomom MALT (limforetikularnega tkiva v sluznicah), • želodčnimi ulkusi. 178 Kodo B96.81 Helicobacter pylori [H. pylori] kot vzrok bolezni, uvrščenih drugje se uporabi, če je v prisotnosti zgornjih stanj ugotovljena bakterija ali če je dokumentirana povezava z drugim stanjem. 1. PRIMER: Bolnik je sprejet zaradi panendoskopije. Izvede se biopsija bulbusa dvanajstnika. Izvid: kronični duodenalni ulkus. Patološki izvid: pozitiven za H. pylori. Kode: K26.7 B96.81 Duodenalni ulkus, kronični brez krvavitve ali perforacije Helicobacter pylori [H. pylori] kot vzrok bolezni, uvrščenih drugje 30473-01 [1008] Ezofagogastroduodenoskopija z biopsijo Kode B96.81 se ne uporabi, če ni dokumentirane povezave med okužbo s H. pylori in drugim stanjem. 2. PRIMER: Bolnik je sprejet zaradi izvedbe gastroskopije po enem mesecu težav z dispepsijo. Pri gastroskopiji ne ugotovijo nobene abnormalnosti; Helicobacter pylori zaznan pri testu za organizme, podobne Campylobacter (CLO). Kode: K30 Funkcionalna dispepsija 30473-01 [1008] Ezofagogastroduodenoskopija z biopsijo Kode B96.81 se ne dodeli, saj ni dokumentirane povezave med okužbo s H. pylori in dispepsijo. SPP/2 Katera storitev se lahko obračuna ob zapletih (npr. krvavitev pri kolonoskopiji) ob preventivnih pregledih (program SVIT) in posledični hospitalizaciji? Odgovor: Obračuna se šifra SPP, ki nastane na podlagi vrste zapleta (npr. krvavitev, perforacija), in kot dodatna diagnoza se doda posebni presejalni pregled za odkrivanje neoplazem prebavil (Z12.1). SPP/17 Kdaj se zabeležijo kode iz kategorij Z11, Z12 in Z13 kot glavne diagnoze? Odgovor: Kode iz kategorij Z11, Z12 in Z13 Posebni presejalni pregled za ... se zapišejo kot glavne diagnoze, kadar se pacient pregleda (na primer endoskopija) zaradi določene bolezni ali motnje in kadar bolezen, za katero je bil pacient pregledan, ni odkrita ali ni bila nikoli odkrita. Kodo za bolezen zapišite kot glavno diagnozo, če je bila bolezen, za katero je bil pacient pregledovan, odkrita med epizodo presejevalnega pregleda. Kode Z11.-, Z12.- ali Z13.- naj se zabeležijo kot dodatna diagnoza. 12. KOŽA IN PODKOŽJE 1204 PLASTIČNA KIRURGIJA KOZMETIČNA IN REKONSTRUKTIVNA PLASTIČNA KIRURGIJA Plastični kirurški posegi se lahko izvajajo zaradi kozmetičnih ali zdravstvenih razlogov. Če je razlog za kozmetični ali rekonstruktivni plastični kirurški poseg (npr. povešene dojke, odvečno obrazno tkivo, štrleča ušesa, revizija brazgotine, deformacija lobanje) dokumentiran, kot glavno diagnozo kodirajte to 179 stanje, trenutno bolezen ali poškodbo. Kadar stanje ni opredeljeno ali izraz ni zajet v MKB-10-AM (npr. staranje obraza), pa kot glavno diagnozo vpišite kodo Z41.1 Drugi plastični kirurški posegi zaradi nesprejemljivega kozmetičnega videza ali Z42.- Nadaljnja oskrba, ki vsebuje plastični kirurški poseg, kot je ustrezneje. 1. PRIMER: Dvig obraza zaradi starajočega obraza, izveden v splošni anesteziji. Kode: Z41.1 Drugi plastični kirurški posegi zaradi nesprejemljivega kozmetičnega videza 45588-00 [1675] Obrazni lifting, obojestranski 92514-99 [1910] Splošna anestezija, ASA 9 Opomba: Starajoč obraz ni priznana diagnoza MKB-10-AM. 2. PRIMER: Redukcijska mamoplastika zaradi povešenih dojk, kozmetična, izvedena v splošni anesteziji. Kode: N64.8 Druge opredeljene motnje dojke 45522-01 [1754] 92514-99 [1910] Redukcijska mamoplastika, obojestranska Splošna anestezija, ASA 99 3. PRIMER: Reparacija deformacije lobanje po odstranitvi maligne neoplazme, izvedena v splošni anesteziji. Kode: M95.2 Z85.9 Druge vrste pridobljena deformacija glave Osebna anamneza maligne neoplazme, neopredeljena 40600-03 [23] 92514-99 [1910] Druga kranioplastika Splošna anestezija, ASA 99 4. PRIMER: Revizija brazgotine po zaceljeni opeklini na podlakti, izvedena v splošni anesteziji. Kode: L90.51 T95.2 Y89.9 Y92.9 Brazgotinjenje kože in čezmerno razraščanje veziva, opekline Kasne posledice po opeklinah in korozijah ter ozeblinah na zgornjem udu Kasne posledice neopredeljenega zunanjega vzroka Neopredeljeni kraji nesreče 45519-00 [1656] 92514-99 [1910] Revizija opeklinske brazgotine ali kontrakture Splošna anestezija, ASA 99 ODSTRANITEV PRSNIH VSADKOV Prsni vsadki se odstranijo zaradi fizičnih ali psiholoških razlogov. Če se vsadek odstrani ali zamenja zaradi zapleta z njim (npr. granulomi, kronična okužba, puščanje), kot glavno diagnozo dodelite ustrezno kodo iz kategorije T85 Zapleti zaradi drugih notranjih protetičnih sredstev, vsadkov (implantatov) in presadkov (transplantatov). 5. PRIMER: Odstranitev prsnih vsadkov po kroničnih okužbah v splošni anesteziji. Kode: T85.75 Y83.1 Y92.23 Okužba in vnetna reakcija zaradi protez in vsadkov za dojke Operacija z implantacijo umetnega notranjega vsadka Kraj dogodka, območje zdravstvenih storitev, ki ni opredeljeno kot ta ustanova 45548-00 [1758] 45548-00 [1758] 92514-99 [1910] Odstranitev proteze iz dojke Odstranitev proteze iz dojke Splošna anestezija, ASA 99 180 Kadar je razlog za odstranitev vsadka psihološki (npr. tesnoba) in ni očitega zapleta z vsadkom, kot glavno diagnozo dodelite kodo Z42.1 Nadaljnja oskrba, ki vsebuje plastični kirurški poseg na dojki. Dodelite kodo dodatne diagnoze za duševno stanje ali pa uporabite kodo Z71.1 Oseba, zaskrbljena zaradi težave, za katero ni bila postavljena nobena diagnoza, kot je ustrezneje. 6. PRIMER: Pri bolnici, tesnobni zaradi silikonskih prsnih vsadkov, je bila v splošni anesteziji izvedena obojestranska zamenjava z vsadki s fiziološko raztopino. Kode: Z42.1 Z71.1 Nadaljnja oskrba, ki vsebuje plastični kirurški poseg na dojki Oseba, zaskrbljena zaradi težave, za katero ni bila postavljena nobena diagnoza 45552-00 [1758] 45552-00 [1758] 92514-99 [1910] Zamenjava proteze iz dojke Zamenjava proteze iz dojke Splošna anestezija, ASA 99 1216 KRANIOFACIALNA KIRURGIJA RESEKCIJA OBRAZNIH KOSTI »Resekcija« v blokih [1699] Resekcija spodnje čeljusti, [1700] Resekcija zgornje čeljusti in [1701] Resekcija drugih obraznih kosti se večinoma nanaša na ekscizijo tumorja, ki vključuje tudi okoliško mehko tkivo. Kakršni koli rekonstrukciji, izvedeni med resekcijo, se dodeli kodo dodatne diagnoze iz blokov [1713] Rekonstrukcija spodnje čeljusti, [1714] Rekonstrukcija zgornje čeljusti ali [1715] Rekonstrukcija lične kosti. Hemimaksilektomija se tehnično nanaša na resekcijo polovice zgornje čeljusti, tj. 45605-01 [1700] Delna resekcija zgornje čeljusti. Vendar kirurgi pogosto uporabljajo isto kodo za popolno resekcijo zgornje čeljusti (45596-00 [1700] Popolna resekcija ene zgornje čeljusti). Klinični koderji morajo preveriti kirurško poročilo, da potrdijo podatke o obsežnosti resekcije zgornje čeljusti. OSTEKTOMIJA OBRAZNIH KOSTI »Ostektomijo« se lahko uporablja za ekscizijo tumorjev, vendar se pogosteje uporablja za ekscizijo presežka kosti pri primerih razvojne deformacije in ekscizijo kosti po poškodbi. Mehko tkivo se ob tem običajno ohrani. Kode vključujejo vse kostne presadke, pri katerih se kost odvzame z istega mesta na obrazu. Če se kostni presadek odvzame na drugem mestu, kot je iliakalna krista, pa dodelite dodatno(-e) kodo(-e): 48239-00 [1569] 47726-00 [1563] Kostni presadek, ki ni uvrščen drugje Pridobitev kosti za presadek skozi drugo incizijo 1217 REPARACIJA RANE KOŽE IN PODKOŽJA OPREDELITVE Površinska reparacija rane Površinska reparacija rane kože in podkožja vključuje preprosto reparacijo ene plasti pokožnice, usnjice ali podkožnega tkiva s šivi. Globoka reparacija rane 181 Reparacija, ki vključuje globlje tkivo, je povezana s kompleksnejšimi raztrganinami, pri katerih je potrebna tehnika šivanja v plasteh. Kirurg lahko plasti tkiva pod kožo zašije z resorbilnimi nitmi, preden zašije kožo. Globoka ali mehka tkiva vključujejo strukture, kot so mišice, kite, fascija, ligamenti, živci, krvne/limfne žile ali sklepno/sinovijsko tkivo. KLASIFIKACIJA Blok [1635] Reparacija rane na koži in podkožnem tkivu vključuje kode, ki razlikujejo med površinsko reparacijo in globoko reparacijo mehkih tkiv: 30032-00 [1635] Reparacija rane kože in podkožnega tkiva na obrazu ali vratu, povrhnja rana in 30026-00 [1635] Reparacija rane kože in podkožnega tkiva drugega mesta, povrhnja rana, in se dodelita pri površinskih reparacijah ran. 1. PRIMER: Površinska rana na čelu. Brez poškodbe globljih struktur. Postopek: reparacija površinske rane na čelu. Koda: 30032-00 [1635] Reparacija rane kože in podkožnega tkiva na obrazu ali vratu, povrhnja rana Kodi 30035-00 [1635] Reparacija rane kože in podkožnega tkiva na obrazu ali vratu, globoka rana in 30029-00 [1635] Reparacija rane kože in podkožnega tkiva drugega mesta, globoka rana se dodelita pri reparacijah mehkega tkiva, pri katerih se kot popravljene ne opredelijo nobene specifične strukture mehkega tkiva (kot je opredeljeno zgoraj). Namesto tega se dodelijo kode za reparacijo specifičnih struktur mehkega tkiva (glejte 3. primer). 2. PRIMER: Globoka rana na dlani z vključenostjo mehkega tkiva. Postopek: reparacija globoke rane na dlani, ki zahteva šivanje v plasteh. Koda: 30029-00 [1635] Reparacija rane kože in podkožnega tkiva drugega mesta, globoka rana Šivanje kože in podkožja je sestavni del reparacije struktur mehkega tkiva. Pri 3. primeru se ne dodeli kode iz bloka [1635] Reparacija rane na koži in podkožnem tkivu (glejte tudi standarda STKOD 0042 Postopki, ki se običajno ne kodirajo, in STKOD 1916 Površinske poškodbe in poškodbe mehkega tkiva). 3. PRIMER: Travmatska rana na desni dlani, ki vključuje poškodbo živca in kite. Postopek: reparacija živca in kite na desni dlani. Kodi: 39300-00 [83] 47963-02 [1467] Primarni šiv perifernega živca Reparacija tetive roke, ki ni klasificirana drugje Glejte tudi STKOD 1908 Odprta rana s poškodbo arterije, živca in/ali kite. 1221 DEKUBITUS (PRELEŽANINA) OPREDELITEV Dekubitus je lokalizirana poškodba kože in/ali podkožja, običajno nad podkožnimi kostmi. Zaradi pritiska povzroča ishemično hipoksijo tkiva (NPUAP in EPUAP 2009). Sopomenke za dekubitus vključujejo ulkus zaradi pritiska, dekubitalni ulkus, pritisnino, ulkus zaradi mavca/opornice in preležanino. 182 Kode MKB-10-AM za dekubitus in smernice v standardih STKOD temeljijo na smernicah za preprečevanje in obravnavo preležanin (Pan Pacific Clinical Practice Guideline for the Prevention and Management of Pressure Injury 2012). KLASIFIKACIJA Naslednje točke vsebujejo smernice za splošno klasifikacijo. 1. Kode iz kategorije L89 Dekubitus (preležanina) zajemajo tako resnost kot mesto dekubitusa. Dodelite kode za več dekubitusov, kot je primerno, da opredelite vse dekubituse, vendar ne uporabite dvojnega kodiranja (tj. ne ponovite kode v nizu kod za isto mesto in resnost; Glejte tudi STKOD 0025 Dvojno kodiranje) (glejte 1. in 2. primer). 2. Dekubitus, ki se razvije po hospitalizaciji in ni prisoten ob sprejemu, se opredeli z dodelitvijo indikatorja začetka bolezni 1. Če je dekubitus prisoten ob sprejemu, dodelite indikator začetka bolezni (COF) 2 (glejte tudi standard STKOD 0048 Indikator začetka bolezni/Navodila za uporabo/točka 7 (glejte 3. primer). 3. Dodelitev kod za stopnjo dekubitusa mora temeljiti na klinični dokumentaciji stopnje. Vendar pa kode za resnost dekubitusa ne dodelite samo na osnovi kliničnih opisov. Če dejanska stopnja dekubitusa ni navedena in od zdravnika ni mogoče pridobiti dodatnih informacij, dodelite kodo L89.9.- Dekubitus, neopredeljena stopnja (glejte 4. primer). 4. Kodi L89.4- Dekubitus, brez določene stopnje, tako ugotovljeno, in L89.5- Sum na globoko poškodbo tkiva, neznana globina, tako ugotovljeno dodelite samo, če je dekubitus opisan s temi specifičnimi izrazi. Če je po debridementu mogoče določiti stopnjo rane, dodelite kodo za specifično stopnjo (stopnjo III ali IV pri neznani stopnji ali stopnjo I ali IV pri domnevni poškodbi globokega tkiva), kot je primerno (glejte 5. in 6. primer). 5. Med hospitalizacijo se lahko dekubitus izboljša ali poslabša. Če se pri dekubitusu na istem mestu dokumentirajo različne stopnje, dodelite kodo, ki odraža največjo stopnjo za to mesto (glejte 7. in 8. primer). 6. Dekubitus sluznic: • ni razvrščen s kodo L89.- Dekubitus (preležanina), saj se ne pojavi na koži in podkožju. Glejte abecedni seznam: Ulkus/glede na mesto; • je zaplet zaradi medicinskih pripomočkov. Glejte standard STKOD 1904 Klasifikacija zapletov po posegih (diagnostične kode)/zapleti, razvrščeni kot T80–T88. Za smernice glede dekubitusa zaradi diabetičnega stopala glejte standard STKOD 0401 Sladkorna bolezen in intermediarna hiperglikemija /Diabetično stopalo. Opomba: Ustrezna koda za indikator začetka bolezni (COF) je navedena pred kodami pri posameznih primerih. 1. PRIMER: Starejši bolnik je sprejet zaradi dekubitusa stopnje II na levi peti in dekubitusa stopnje III na desni peti. Kodi: (2) L89.17 Dekubitus, stopnja II, peta (2) L89.27 Dekubitus, stopnja III, peta 2. PRIMER: Bolnik je sprejet zaradi dekubitusa stopnje I na levi peti in dekubitusa stopnje I na desni peti. Koda: (2) L89.07 Dekubitus, stopnja I, peta 183 Pri tem primeru se skladno s standardom STKOD 0025 Dvojno kodiranje dodeli samo ena koda. 3. PRIMER: Bolnik je sprejet zaradi elektivne popolne zamenjave kolka. Med okrevanjem je opažen dekubitus stopnje II na trtici. Koda: (1) L89.14 Dekubitus, stopnja II, spodnji del hrbta 4. PRIMER: Opombe o napredku v 7. dnevu vključujejo razvoj dekubitusa z mehurjem, mesto: desni medialni gleženj. Koda: (1) L89.99 Dekubitus, neopredeljena stopnja, drugo mesto na spodnjem udu (brez pete in prstov) 5. PRIMER: 65-letnik z metastatskim rakom prostate je sprejet zaradi terminalne oskrbe. Opombe medicinskih sester v 10. dnevu navajajo »dekubitus, brez opredeljene stopnje, zadnjica«. Kljub vsakodnevnemu prevezovanju rana ostane nespremenjena med celotno hospitalizacijo. Koda: (2) L89.45 Dekubitus, brez določene stopnje, tako ugotovljeno, sednica 6. PRIMER: Opombe medicinskih sester navajajo »dekubitus, brez opredeljene stopnje, mesto: desna lateralna peta«. 5. dan se izvede debridement dekubitusa, ki se potem prerazvrsti kot stopnje III. Koda: (2) L89.27 Dekubitus, stopnja III, peta 7. PRIMER: Bolnik je sprejet zaradi dekubitusa stopnje II na trtici, ki se med hospitalizacijo razvije v stopnjo III. Koda: (2) L89.24 Dekubitus, stopnja III, spodnji del hrbta Pri tem primeru se dodeli kodo za indikator začetka bolezni (COF) (2), saj je ob sprejemu prisoten dekubitus na trtici. Dodeli se koda L89.24, saj je to najvišja stopnja, dokumentirana za to mesto. 8. PRIMER: Bolnik z jetrno cirozo zaradi hepatitisa B je sprejet zaradi dekubitusa stopnje I/II na križnem in trtičnem območju. Po presaditvi jeter se njegovo splošno stanje izboljša, vključno z dekubitusom na križu, ki se ob odpustu zaceli. Koda: (2) L89.14 Dekubitus, stopnja II, spodnji del hrbta Pri tem primeru se dodeli kodo za indikator začetka bolezni (COF) (2), saj je ob sprejemu prisoten dekubitus na križu. Dodeli se koda L89.14, saj je to najvišja stopnja, dokumentirana za to mesto. 13. MIŠIČNO-SKELETNI SISTEM IN VEZIVNO TKIVO 1307 OKVARE MEDVRETENČNIH PLOŠČIC Z MIELOPATIJO Okvare medvretenčnih ploščic niso nujno povezane z mielopatijo ali radikulopatijo. V številnih primerih so okvare medvretenčnih ploščic popolnoma brez simptomov. Zato je treba mielopatijo kodirati samo, če je dejansko dokumentirana. 184 1308 LEZIJA MEDVRETENČNE PLOŠČICE To je nesprejemljiva diagnoza. Z zdravnikom se posvetujte o dodatnih podrobnostih. 1309 IZPAH ALI ZAPLET KOLČNE PROTEZE Dodelite kodo S73.0- Izpah kolka s kodo Z96.64 Prisotnost kolčnega vsadka kot dodatno diagnozo, če pri bolniku pride do izpaha kolčne proteze v naslednjih primerih: • padec iz postelje med okrevanjem v bolnišnici po nedavni zamenjavi kolka, • nenaden gib (npr. zvijanje), • izvajanje vsakdanjih dejavnosti (npr. premikanje v postelji, oblačenje, osebna higiena). Kodo iz kategorije T84 Zapleti zaradi notranjih ortopedskih protetičnih sredstev, vsadkov (implantatov) in presadkov (transplantatov) se dodeli v naslednjih primerih: • kadar je dokumentirano, da je prišlo do mehanske odpovedi zaradi okvarjenih komponent proteze ali preveč napetih ali zrahljanih ligamentov (glejte tudi standard STKOD 1904 Zapleti po postopkih), • kadar je razlog za hospitalizacijo revizija zamenjave kolka, • kadar je kot glavna diagnoza dokumentiran »osteoartritis« in se pri bolniku izvede druga ali tretja zamenjava kolka. Opomba: Klinični koderji lahko nasvet v tem standardu uporabijo tudi pri protezah drugih sklepov. 1311 EKSOSTOZA Diagnoza »eksostoze« brez dodatnega pojasnila ni sprejemljiva. Za pridobivanje več podatkov se je treba posvetovati z zdravnikom. 1316 CEMENTNI VLOŽEK/KROGLICE Cementni vložek je akrilno polnilo, ki se vstavi v okužen protetični sklep. Vložek je impregniran z antibiotikom (npr. gentamicinom), ki ozdravi okužbo. Ko okužba izzveni, se proteza ter vložek odstranita in vsadi se nova proteza. Če je cementni vložek del drugega postopka, kot je odstranitev sklepne proteze, ni nujno kodirati vstavljanja ali odstranitve cementnega vložka. Če se cementni vložek vstavi ali odstrani kot samostojen postopek, dodelite naslednje kode. Vstavljanje: kodirajte mesto incizije + Injiciranje antibiotika (glejte blok [1920] Aplikacija farmakoterapije s pripono -02) Odstranjevanje: kodirajte mesto incizije + 92202-00 [1908] Odstranitev terapevtskega sredstva, ki ni razvrščeno drugje Ta postopek se lahko dokumentira tudi kot »vstavljanje kroglic z gentamicinom«, kar je treba kodirati enako kot zgoraj. 1319 RAZTRGANINA BDO KOLENSKEGA MENISKUSA/LIGAMENTA, Pri kodiranju diagnoze raztrganega meniskusa ali ligamenta, ki ni opredeljen kot trenuten ali star, se poskušajte glede pojasnitve posvetovati z zdravnikom. Predvidevajte, da je poškodba stara, razen če je opredeljena kot akutna. To je v nasprotju s privzeto določitvijo v abecednem seznamu MKB-10-AM za trenutno poškodbo. Opomba: Ta standard je izjema pri standardu STKOD 1906 Sveže in stare poškodbe. 185 1329 ARTROPLASTIKA S SILASTIČNIMI GUMBI Ta postopek vključuje artroplastiko protetičnega tipa. Artroplastiko s silastičnimi gumbi je treba kodirati kot zamenjavo sklepa. 1330 ZDRS MEDVRETENČNE PLOŠČICE Če se dokumentira diagnoza »zdrs medvretenčne ploščice« (tj. premik medvretenčne ploščice, herniacije ali prolapsa) zaradi trenutne poškodbe, dodelite kodo iz ene od kategorij, povezanih z izpahom, zvinom in nategom sklepov in ligamentov: S13 S23 S33 Izpah, zvin in nateg sklepov in vezi na vratu Izpah, zvin in nateg sklepov in vezi na prsnem košu Izpah, zvin in nateg sklepov in vezi na ledveni hrbtenici in medenici ter dodelite ustrezne kode zunanjega vzroka, kraja dogodka in dejavnosti. Če diagnoza ni dokumentirana kot posledica trenutne poškodbe, dodelite kodo M50.2 Druge vrste premik medvretenčne ploščice cervikalne hrbtenice ali M51.2 Druge vrste opredeljeni premik medvretenčne ploščice. Če je primerno, dodelite kodo poznega učinka in zunanjega vzroka. Pri tem je treba izpostaviti, da je treba večino primerov kodirati kot M50.2 ali M51.2, saj je pogosto težavno povezati to stanje s specifično poškodbo. 1343 EROZIJA KOLENA Erozija kolena je izraz, ki se uporablja za opis hrapavosti sklepnega hrustanca. Erozije se lahko dokumentirajo tudi kot »stopnja sprememb *«, pri čemer * pomeni 1, 2, 3 ali 4. Če erozija kolena ni opredeljena kot erozija pogačice, jo je treba kodirati kot osteoartritis kolena. Sistem stopenj je treba kodirati na naslednji način. Erozija kolena, stopnje 1–4: Erozija kolena, BDO: Erozija pogačice: M17.0 M17.1 M17.0 M17.1 M22.4 Primarna artroza kolena, obojestranska ali Druge vrste primarna artroza kolena Primarna artroza kolena, obojestranska ali Druge vrste primarna artroza kolena Zmehčanje hrustanca (hondromalacija) pogačice 1348 SPONDILODEZA Spondilodeza se lahko izvede z notranjo fiksacijo ali brez. Obstajajo tri vrste notranje fiksacije (glejte blok [1390] Notranja fiksacija hrbtenice). • Preprosta notranja fiksacija: lahko poteka v obliki žičnatih zank ali preprostih kostnih vijakov, zasnovanih za imobilizacijo fasetnih sklepov. Strošek teh vsadkov je relativno majhen. • Nesegmentirani vsadki: lahko so v obliki palic ali plošč, ki premostijo dolžino hrbtenice in se pritrdijo na hrbtenico na zgornjem in spodnjem kraku spondilodeze. Pritrditev lahko vključuje fiksacijo s kavljem ali vijakom. Cilj je imobilizacija (in v primeru deformacije poravnanje) hrbtenice med ojačitvijo spondilodeze. Ta vrsta vsadka premosti dolžino hrbtenice brez kakršnega koli vmesnega priključka. • Segmentirani vsadki: gre za spondilodezo, imobilizirano z vsadki, ki se pritrdijo na zgornjih in spodnjih krakih spondilodeze ter več mestih postopka. Uporabljajo se pri dolgih spondilodezah. Njihova uporaba ni opredeljena samo za zdravljenje skolioze, ki je najpogostejše. Druge indikacije so lahko odpravljanje drugih deformacij hrbtenice, kot so kifoza, imobilizacija zlomov, tumorji hrbtenice in dolge ledveno-križnične spondilodeze zaradi degeneracije. Segmentirani vsadki so lahko posteriorni ali anteriorni. Nekateri bolniki z resnimi težavami bodo morda potrebovali kombinacijo anteriornih in posteriornih vsadkov. Kirurška vsaditev zahteva izpostavitev kot 186 pri Harringtonovem vsadku. Zaradi večje kompleksnosti vsaditve pa je čas kirurškega posega pomembno podaljšan. 1352 JUVENILNI ARTRITIS Opomba Vključeno pri kodi M08 Juvenilni artritis navaja naslednje: »Artritis pri otrocih pred 16. letom, ki traja več kot 3 mesece.« Merila so vključena kot vodilo po vsebini kategorije. Če je dokumentiran »juvenilni artritis« in merila niso izpolnjena, se kljub temu dodeli koda M08.Juvenilni artritis. Če je dokumentiran artritis in so merila izpolnjena, se posvetujte z zdravnikom in ugotovite, ali je dodelitev kode M08.- Juvenilni artritis ustrezna. 1353 BANKARTOVA LEZIJA Bankartova lezija je odstop anteriornega glenoidnega labruma in ramenske kapsule zaradi anteriornega izpaha ali subluksacije rame. To lahko privede do rekurentnega anteriornega izpaha. Če je Bankartova lezija dokumentirana skupaj s trenutnim travmatskim izpahom rame, dodelite: S43.01 S43.4 Sprednji izpah ramenskega sklepa Zvin in nateg ramenskega sklepa Dodelite tudi ustrezne kode zunanjega vzroka, kraja dogodka in dejavnosti. Če je Bankartova lezija dokumentirana skupaj z rekurentnim anteriornim izpahom, dodelite: M24.41 M24.21 Ponavljajoči se izpah (dislokacija) in nepopolni izpah (subluksacija) sklepa, ramenski predel Motnja vezi, ramenski predel Če je dokumentirana Bankartova lezija in ni dokazov o trenutni poškodbi, dodelite: M24.21 Motnja vezi, ramenski predel 1354 LEZIJA SLAP OPREDELITEV Lezije zgornjega dela labruma (SLAP) so poškodbe labruma, ki segajo od sprednjega dela kite dvoglave nadlaktne mišice do zadnjega dela dvoglave nadlaktne mišice. Obstajajo štirje tipi: Tip 1 – prirastišče labruma na glenoidni kosti ni prizadeto, vendar so prisotni dokazi obrabe in degeneracije. Tip 2 (najpogostejši tip) – vključuje odstop labruma in kite dolge glave dvoglave nadlaktne mišice od glenoidne fose. Tip 3 – labrum odstopi in se pomakne v sklep, vendar kita dolge glave ni prizadeta. Tip 4 – labrum in kita dolge glave dvoglave nadlaktne mišice se ločita od glenoidne fose ter pomakneta v sklep, raztrganina labruma pa sega v dvoglavo nadlaktno mišico. Te informacije so povzete v naslednji preglednici. VRSTA LEZIJE SLAP STANJE LABRUMA STANJE KITE DVOGLAVE NADLAKTNE MIŠICE 187 1 neprizadet, obrabljen vendar neprizadet 2 odstop odstop 3 odstop neprizadeta 4 odstop odstop in raztrganina Lezije SLAP so običajno posledica poškodbe, ki je lahko akutna ali posledica čezmerne uporabe. Občasno se lahko obravnavajo kot degenerativne raztrganine, vendar je to redko. Lezije SLAP tipov 2 in 4 so nestabilne in se lahko običajno popravijo z artroskopijo, pri kateri se labrum znova pritrdi na glenoidno kost. Lezije SLAP tipov 1 in 3 so stabilne in običajno zadostuje reparacija z artroskopskim debridementom. KLASIFIKACIJA Če dokumentacija ni popolna, se je treba posvetovati z zdravnikom in tako ugotoviti, ali je lezija posledica akutne poškodbe (travmatska) ali degenerativne raztrganine (atravmatska). Klasifikacija teh lezij je prikazana v spodnji preglednici. LEZIJA SLAP TRAVMATSKA ATRAVMATSKA Tipa 1 in 3 S43.4 Zvin in nateg ramenskega sklepa M24.11 Druge motnje sklepnega hrustanca, ramenski predel ter dodelite ustrezne kode zunanjega vzroka, kraja dogodka in dejavnosti. Tipa 2 in 4 S43.4 Zvin in nateg ramenskega sklepa M75.8 Druge ramenske okvare S46.1 Poškodba mišice in tetive dolge glave bicepsa ter dodelite ustrezne kode zunanjega vzroka, kraja dogodka in dejavnosti. Razlika med kodama M24.11 in M75.8 temelji na raztrganini kite dvoglave nadlaktne mišice. 14. SEČILA IN SPOLOVILA SLO D SPP/10 V katerih ginekoloških primerih kljub opravljeni hospitalizaciji ZZZS ni mogoče obračunati akutne bolnišnične obravnave? Odgovor: Akutne obravnave ni mogoče obračunati: – ko gre za ambulantne storitve; – ko bi moral storitve opraviti osebni ginekolog, pa jih je izvajalec brez utemeljitve opravil hospitalno (mali posegi v lokalni anesteziji, i.v. aplikacija zdravil, HSG ipd.); – ko ni šlo za neodložljive storitve ali posege in je bila hospitalizacija opravljena brez pooblastila osebnega zdravnika ali dežurnega zdravnika na primarni ravni; – ko ni bilo triaže sprejema v sprejemni ambulanti (zlasti ponoči) in je bila zavarovana oseba hospitalizirana čez noč – do dnevne ambulante; 188 – ko gre za zdravljenje na željo zavarovane osebe. 1404 SPREJEM ZARADI DIALIZE ZA ZDRAVLJENJE LEDVIC Opomba: Plačevanje dialize je v Sloveniji opredeljeno v Splošnem dogovoru in se ne obračunava po metodologiji SPP (v primeru hospitalizacije izvajalec obračuna SPP in ustrezno dializo glede na Splošni dogovor). EPIZODE OSKRBE ZARADI DIALIZE V ENEM DNEVU IN ČEZ NOČ Pri epizodah, ko je bolnik odpuščen na dan sprejema ali naslednjega dne, kot glavno diagnozo kodirajte Z49.1 Izventelesna dializa ali Z49.2 Druge vrste dializa, kot je primerno. EPIZODE OSKRBE ZARADI DIALIZE V VEČ DNEH Če je epizoda dialize za zdravljenje ledvic večdnevna in namen sprejema ni odpust na isti dan, kot glavno diagnozo kodirajte stanje, ki je privedlo do hospitalizacije. V teh primerih se dializa za zdravljenje ledvic navede s kodo postopka. Zato kodi Z49.1 Izventelesna dializa in Z49.2 Druge vrste dializa nista potrebni. Če je epizoda dialize za zdravljenje ledvic večdnevna in je namen sprejema odpust na isti dan, kot glavno diagnozo kodirajte stanje, ki je privedlo do podaljšanja hospitalizacije, in določite kodo Z49.1 ali Z49.2 kot dodatno diagnozo. KODIRANJE POSTOPKA DIALIZE Če se dializa med epizodo oskrbe izvede večkrat in zanjo velja ista koda postopka, kodo postopka dodelite samo enkrat. 1428 DIETILSTILBESTROL (DES) SINDROM Dietilstilbestrol (DES) sindrom je posledica sintetičnega estrogena, dietilstilbestrola, ki se je uporabil za preprečevanje grozečega splava pri materi. Zdravljenje privede do povečane incidence displazije materničnega vratu in nožnice, kar se običajno razvije pri potomkah, starih približno 15 let. Kodirajte: Ustrezna koda za displazijo/neoplazmo glede na mesto P04.1 Y42.5 Plod in novorojenček, prizadet zaradi drugih zdravil, ki jih je dobila mati Drugi estrogeni in progestogeni, ki pri terapevtski uporabi povzročajo neželene učinke Ustrezna koda kraja dogodka (Y92.-) 1429 SINDROM LEDVENE BOLEČINE/HEMATURIJE Sindrom ledvene bolečine/hematurije (N39.81 Sindrom ledvene bolečine/hematurije) je značilen klinični simptom ledvene bolečine s hematurijo ali brez, ki se pojavi predvsem pri mladih ženskah in za katerega niso odkrili nobene specifične patološke ali psihološke abnormalnosti. Ta sindrom običajno vključuje obsežne in večkratne preiskave sečil, da se izključijo druga stanja, ter pogosto zahteva večkratno in dolgotrajno hospitalizacijo zaradi preiskav ter lajšanja bolečine. 1433 TRENING SEČNEGA MEHURJA Kodo 96158-00 [1904] Trening mehurja je treba dodeliti, kadar je bolnik vključen v obdobje urjenja v refleksnem praznjenju sečnega mehurja (kar lahko vključuje intermitentno samokatetrizacijo) za 189 vzpostavitev režima uriniranja, ki zmanjša okužbe, tvorbo kamnov in refluks. Diagnoze pri takih hospitalizacijah lahko vključujejo inkontinenco, retencijo urina ali nevrogeni sečni mehur. 1434 CISTE JAJČNIKA Ciste jajčnika se lahko razvrstijo na tri načine. 1. NORMALNE FIZIOLOŠKE »CISTE« Razvijajoči se folikel se začne kot zelo majhna cistična struktura s premerom 3–4 mm. Ker se izbere kot dominantni folikel, se veča, tako da ta »cista« med ovulacijo dejansko poči in sprosti jajčece. V tem primeru ne gre za resnično cisto, ampak cistični razvijajoči se folikel, ki tik pred razpočenjem doseže premer 20–25 mm. Med luteinsko fazo cikla je rumeno telesce prav tako »cista«, saj se napolni s krvjo. V teh okoliščinah so ciste fiziološke strukture, ki jih ni treba kodirati. 2. NENORMALNI FIZIOLOŠKI MEHANIZMI, KI POVZROČAJO CISTE Če fiziologija postane nenormalna, se lahko pojavijo tri vrste cistnih struktur: a. Folikularne ciste: kadar premer ciste presega 25 mm. Običajno so vidne v času menarhe ali menopavze, vendar se lahko pojavijo kadar koli v rodnem obdobju. Kodirajte kot: N83.0 Folikularna cista jajčnika b. Cista rumenega telesca: kadar se rumeno telesce precej poveča in postane cistično. To je pogosta značilnost zgodnje nosečnosti, predvsem če je pacientka prejela kakršno koli stimulacijo ovulacije. Kodirajte kot: N83.1 Cista rumenega telesca c. Policistični ali multicistični jajčniki: z ultrazvokom je mogoče jasno prikazati jajčnike, ki vsebujejo veliko zelo majhnih cističnih struktur. Klasična značilnost policističnega jajčnika je prisotnost 15–20 majhnih foliklov premera 2–5 mm v subkortikalnem predelu jajčnika. Če je velikost cist nekoliko večja, mnogi endokrinologi to stanje imenujejo multicistični jajčnik. V tem primeru so same ciste vedno majhne, tj. veliko manjše od normalnih foliklov tik pred ovulacijo. Kodirajte kot: E28.2 Sindrom policističnega ovarija 3. PATOLOŠKE CISTE Druge oblike cističnih struktur vključujejo patološke strukture, ki jih patologi jasno razvrstijo med benigne ali maligne. 1437 NEPLODNOST IN OPLODITEV IN VITRO (IVF) PREISKAVA ALI ZDRAVLJENJE NEPLODNOSTI Če je oseba hospitalizirana zaradi diagnostike ali zdravljenja neplodnosti, kot glavno diagnozo dodelite: • kodo iz kategorije N97 Ženska neplodnost pri ženski, • N46 Moška neplodnost pri moškem. OPLODITEV IN VITRO (IVF) Pacientka: 190 • Če je hospitalizacija namenjena izrecno postopkom IVF in je dokumentirana diagnoza »IVF« ali »neplodnost«, kot glavno diagnozo dodelite kodo Z31.2 Oploditev in vitro. • Za vrsto neplodnosti, če je znana, kot dodatno diagnozo dodelite kodo iz kategorije N97 Ženska neplodnost. Opomba: Kode KTDP niso vključene v naslednje primere. 1. PRIMER: 32-letnica je sprejeta »za izvedbo IVF«. Koda: Z31.2 Oploditev in vitro 2. PRIMER: 32-letnica je sprejeta »za izvedbo IVF« zaradi nezmožnosti spočetja z neplodnim partnerjem. Koda: Z31.2 N97.4 Oploditev in vitro Ženska neplodnost, povezana z moškimi dejavniki Pacient: • Če je hospitalizacija izrecno namenjena postopkom, povezanim z IVF (npr. aspiracijo semenčic), kot glavno diagnozo dodelite kodo Z31.3 Ostale asistirane metode oploditve. • Če je primerno, kot dodatno diagnozo dodelite kodo N46 Moška neplodnost. 1438 KRONIČNA LEDVIČNA BOLEZEN SLO D SPP/13 Kakšen je pravilen način kodiranja sprejema v ABO za kreiranje A-V-fistule za potrebe dialize? Odgovor: Splošno veljavna pravila kodiranja so dodatno pojasnjena v odgovoru SPP/5. V primeru sprejema (ob pogoju, da so izpolnjeni kriteriji za sprejem – Priloga 12 Dogovora: Seznam meril za presojo sprejema v akutno bolnišnično obravnavo) zavarovane osebe v ABO zaradi kreiranja A-V-fistule za potrebe dialize se, kot glavna diagnoza vnese priprava na dializo (Z49.0). V primeru, da je to sprejem zaradi komplikacije pri že konstruirani A-V-fistuli, je glavna diagnoza Mehanski zaplet s kirurško ustvarjeno arteriovensko fistulo in spojem (T82.53) in v primeru zapiranja ali odstranitve A-V-fistule druge vrste opredeljena kirurška nadaljnja oskrba (Z48.8). Dodatne diagnoze kronična ledvična bolezen (KLB), stopnja 5 (N18.5) ali kronična ledvična odpoved, neopredeljena (N18.9) v vseh teh primerih ni dovoljeno kodirati. Vnesejo se tudi posegi, ki so bili opravljeni. SPP/19 Kako obračunamo dializo pri zavarovani osebi s kronično ledvično boleznijo, kadar je hospitalizirana? Odgovor: Kadar je zavarovana oseba sprejeta v akutno bolnišnično obravnavo in je glavna ali dodatna diagnoza kronična ledvična bolezen (N18), je dializa vključena v obračun SPP. Kadar pa glede na veljavne Standarde kodiranja kronične ledvične bolezni (N18) ni med diagnozami, ki se vnesejo v razvrščevalnik, se opravljena dializa obračuna dodatno kot ambulantna storitev. Navedeno ne velja za obračun akutne dialize. OPREDELITEV Kronična ledvična bolezen (KLB) je izraz, ki se uporablja za opis osnovne ledvične poškodbe in/ali zmanjšanega ledvičnega delovanja, ki traja tri mesece ali več ter privede do različnih stanj. 191 Pogosti vzroki kronične ledvične bolezni so: • glomerulonefritis, • sladkorna bolezen, • hipertenzija, • renovaskularna bolezen – npr. ateroskleroza, vaskulitis, • zdravila/toksini, npr. litij, analgetiki, svinec, • malignost/mielom, • dedna ledvična bolezen, npr. bolezen policističnih ledvic, • obstruktivna uropatija – npr. ledvični kamni. Bolniku se v kliničnem okolju postavi diagnoza KLB, če izpolnjujejo katero koli od naslednjih meril: • ledvična okvara v trajanju 3 mesece ali več, opredeljena s strukturnimi ali funkcionalnimi abnormalnostmi ledvic z zmanjšano ocenjeno ali izmerjeno glomerularno filtracijo ali brez (eGFR/GFR), kar se kaže z: • albuminurijo ali proteinurijo, • hematurijo (po izključitvi drugih uroloških vzrokov), • strukturnimi abnormalnostmi (npr. nenormalnim ultrazvočnim izvidom ledvice), • patološkimi abnormalnostmi (npr. nenormalnim biopsijo ledvic), ali • ocenjena ali izmerjena glomerularna filtracija (eGFR/GFR) < 60 ml/min/1,73 m2, prisotna 3 mesece ali več, z dokazi poškodbe ledvic ali brez njih. (Kidney Health Australia 2018) STOPNJE KRONIČNE LEDVIČNE BOLEZNI (KLB) STOPN JA OPIS GFR (ml/min/1,73 m2) 1 Ledvična poškodba z normalnim delovanjem ledvic 90 2 Ledvična poškodba z blagim poslabšanjem delovanja ledvic 60–89 3 (3a/3b) Zmerno poslabšanje delovanja ledvic 30–59 4 Hudo poslabšanje delovanja ledvic 15–29 5 Ledvična odpoved <15 (National Kidney Foundation 2017) Opomba: Pri definiciji kronične ledvične bolezni »ledvične odpovedi« v kroničnem smislu ne opisujemo, dokler ledvice ne prenehajo delovati, tj. odpovedo. To je stopnja KLB 5, izmerjena z ocenjeno ali izmerjeno glomerularno filtracijo (eGFR/GFR) ali potrebo po stalnem nadomestnem zdravljenju ledvic ali dokumentirana s »končno« ledvično odpovedjo. Status »odpovedi« je zato treba validirati z dokumentacijo in/ali ravnjo GFR/eGFR, preden vpišete kode, opredeljene z »z ledvično odpovedjo«, npr. I12.0 Hipertenzivna ledvična bolezen z ledvično odpovedjo. 192 OCENJENA HITROST GLOMERULARNE FILTRACIJE (EGFR) Hitrost glomerularne filtracije meri, kako dobro ledvice filtrirajo odpadke iz krvi, in je najboljše splošno merilo delovanja ledvic. Formula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), sprememba prehrane pri ledvični bolezni) in enačba za kreatinin (CKD-EPI) sta uveljavljeni formuli za izračun ocene glomerularne filtracije na osnovi bolnikove ravni kreatinina v serumu, starosti ter spola. Avstralski laboratoriji poročajo o rezultatu eGFR, ko se naroči preiskava kreatinina v serumu. O rezultatih eGFR se ne poroča pri osebah, mlajših od 18 let, nosečnicah ali drugih vzrokih, zaradi katerih so rezultati neveljavni (npr. pri bolnikih na dializi). (Kidney Health Australia 2018; National Kidney Foundation 2017) KLASIFIKACIJA • Pri vseh epizodah oskrbe se dodeli koda iz kategorije N18 Kronična ledvična odpoved, če je dokumentirana diagnoza kronične ledvične bolezni (ali kronične ledvične odpovedi) in izpolnjuje merila za dodelitev te kode (glejte STKOD 0001 Glavna diagnoza in STKOD 0002 Dodatne diagnoze). • Če je dokumentirana KLB, stopnjo kodirajte na osnovi: 1. stopnje, ki jo dokumentira zdravnik, ALI 2. eGFR/GFR, ki ga dokumentira zdravnik, ALI 3. vrednosti eGFR/GFR v patološkem poročilu. • Če so vrednosti med hospitalizacijo različne, se za pojasnitev posvetujte z zdravnikom, da potrdite stopnjo KLB. Če klinični posvet ni na voljo: • dodelite stanje glede na najmanjšo vrednost eGFR/GFR (tj. največjo stopnjo bolezni) ALI • • če ima bolnik sočasno akutno in kronično ledvično bolezen, dodelite kodo za kronično komponento bolezni glede na rezultat eGFR/GFR najbližje odpustu, ki odraža osnovno raven delovanja ledvic. Če ima bolnik sočasno akutno in kronično ledvično bolezen, dodelite kodi za obe stanji (glejte tudi STKOD 0001 Glavna diagnoza/Akutna in kronična stanja). • Če se bolnik premesti v drugo bolnišnico, ko je še vedno v akutni fazi: • dodelite N18.9 Kronična ledvična odpoved, neopredeljena, za kronično komponento bolezni, saj vrednost eGFR/GFR ne bo pravi pokazatelj osnovne ravni delovanja ledvic ALI • če je pri bolniku na trenutni hemodializi ali peritonealni dializi dokumentirana »zadnja stopnja«, dodelite kodo N18.5 Kronična ledvična bolezen (KLB), stopnja 5, razen če je KLB sestavni del druge bolezni (npr. I12.0 Hipertenzivna ledvična bolezen z ledvično odpovedjo). • Če je pri bolniku dokumentirana kronična ledvična bolezen kot osnovni vzrok (npr. nefropatija IgA), dodelite dodatno kodo za osnovni vzrok. • Če ni zadostne dokumentacije za določitev stopnje, dodelite kodo N18.9 Kronična ledvična odpoved, neopredeljena. • Če je bolnik s KLB sprejet zaradi ustvarjanja AV-fistule za namene hemodialize, kot glavno diagnozo dodelite kodo Z49.0 Priprava na dializo. Če KLB ne izpolnjuje meril v standardu STKOD 0002 Dodatne diagnoze, dodelite kodo U87.1 Kronična ledvična bolezen, stopnja 3–5 (glejte tudi standard STKOD 0003 Dodatne kode za kronična stanja, 4. primer). 1. PRIMER: 193 63-letnica z znano policistično ledvično boleznijo je napotena na preiskave zaradi persistentne hematurije, utrujenosti in izgube teka. Biokemične preiskave z rezultatom eGFR 42 ml/min in neravnovesjem elektrolitov so potrdile sum na slabšanje ledvičnega delovanja. Pregledali in prilagodili so njena zdravila, odpuščena pa je bila z diagnozo kronične ledvične bolezni zaradi policistične ledvične bolezni. Kode: N18.3 Q61.3 Kronična ledvična bolezen (KLB), stopnja 3 Policistična ledvica, neopredeljena Pri tem primeru se koda Q61.3 Policistična ledvica, neopredeljena, dodeli skladno s smernicami standarda STKOD 0001 Glavna diagnoza/Problemi in osnovni vzroki. ZDRAVLJENJE LEDVIC Z NADOMEŠČANJEM Bolnike z boleznijo v zadnjem stadiju na zdravljenju ledvic z nadomeščanjem v obliki dialize ali transplantacije se prav tako obravnava kot bolnike s KLB. Bolnike, ki zdravljenje ledvic z nadomeščanjem prejemajo v obliki vzdrževalne dialize, se obravnava kot bolnike s stopnjo 5, medtem ko se bolnike s transplantirano ledvico obravnava kot s stopnjo 3, razen če je dokumentirano drugače. KLASIFIKACIJA • Pri kronični ledvični bolezni s trenutnim zdravljenjem ledvic z nadomeščanjem (tj. dializa ali transplantacija) se dodeli koda iz kategorije N18.3–N18.5 (stopnja KLB 3–5, če KLB izpolnjuje merila za dodelitev te kode (glejte STKOD 0001 Glavna diagnoza in STKOD 0002 Dodatne diagnoze). • Pri rutinskih sprejemih za izvedbo dialize v istem dnevu se zaradi dodelitve kode Z49.1 Izventelesna dializa ali Z49.2 Druge vrste dializa predvideva, da ima bolnik KLB (glejte tudi STKOD 1404 Sprejem zaradi dialize za zdravljenje ledvic). Zato kot dodatne diagnoze ne dodelite kode iz kategorije N18 Kronična ledvična odpoved. • Pri bolnikih, ki so prestali transplantacijo ledvice, dodelite kodo Z94.0 Stanje s presajeno ledvico skupaj s kodo N18.3 Kronična ledvična bolezen (KLB), stopnja 3, ali večje stopnje, kot se določi z ravnijo eGFR/GFR, če KLB izpolnjuje merila za dodelitev te kode (glejte STKOD 0001 Glavna diagnoza in STKOD 0002 Dodatne diagnoze). • Pri bolnikih, odvisnih od hemodialize ali peritonealne dialize zaradi ledvične bolezni v zadnjem stadiju, ki pa med trenutno hospitalizacijo ne prejmejo dialize, dodelite kodo Z99.2 Odvisnost od ledvične dialize skupaj s kodo N18.3 Kronična ledvična bolezen (KLB), stopnja 3 ali večje stopnje, kot se določi z ravnijo eGFR/GFR, če KLB izpolnjuje merila za dodelitev te kode (glejte STKOD 0001 Glavna diagnoza in STKOD 0002 Dodatne diagnoze). 2. PRIMER: 76-letnik je sprejet na oddelek za nujno pomoč zaradi zloma vratu stegnenice po padcu po stopnicah na vrtu. Sočasne bolezni vključujejo kronično ledvično odpoved zaradi nefropatije IgA, zato bolnik prejema dializo na domu. Rentgensko slikanje potrdi subkapitalni zlom leve stegnenice. Zlom se zdravi s hemiartroplastiko levega kolka v splošni anesteziji ASA 2. Med hospitalizacijo bolnik trikrat prejme hemodializo. Kode: S72.03 W10.9 Y92.01 U73.9 N18.5 Zlom vratu stegnenice, subkapitalni Padec po in z ostalih neopredeljenih stopnišč in stopnic Kraj nesreče, zunanje površine Nedoločene aktivnosti Kronična ledvična bolezen (KLB), stopnja 5 194 N02.8 Rekurentna in persistentna hematurija, druge vrste 47522-00 [1489] 92514-29 [1910] 13100-00 [1060] Vgraditev delne kolčne endoproteze Splošna anestezija, ASA 29 Hemodializa 3. PRIMER: 68-letnica je sprejeta zaradi levostranske bolečine v prsnem košu, ki se je razvila med obiskom zobozdravnika. Njena anamneza vključuje ledvično bolezen v zadnjem stadiju zaradi kroničnega membranskega glomerulonefritisa (na hemodializi) in hipertenzije. Pri bolnici se postavi diagnoza nestabilne angine. Zaradi kronične ledvične bolezni v zadnjem stadiju je nefrolog opravil posvet, pri katerem je ocenil delovanje ledvic. Kode: I20.0 N18.5 N03.2 Z99.2 Nestabilna angina pektoris Kronična ledvična bolezen (KLB), stopnja 5 Kronični nefritični sindrom, difuzni membranski glomerulonefritis Odvisnost od ledvične dialize Pri tem primeru se koda Z99.2 Odvisnost od ledvične dialize dodeli skladno s četrto alinejo klasifikacije. Bolnica je odvisna od hemodialize zaradi ledvične bolezni v zadnjem stadiju, vendar med to hospitalizacijo ni prejela dializnega zdravljenja. 4. PRIMER: 76-letnik je sprejet zaradi obstrukcije tankega črevesa, ki je posledica adhezij. Zdravstvena anamneza vključuje presaditev ledvice zaradi KLB pred 12 leti. Vrednost eGFR pred kirurškim posegom je 32 ml/min. Zaradi pretekle presaditve ledvice nefrolog naroči dodatne preglede tekočin in ravnovesja elektrolitov po kirurškem posegu. Ekscizija neprehodnega dela tankega črevesa z anastomozo se izvede v splošni anesteziji ASA 2. Kode: K56.5 N18.3 Z94.0 Intestinalne adhezije (vezi) z obstrukcijo Kronična ledvična bolezen (KLB), stopnja 3 Stanje s presajeno ledvico 30566-00 [895] 92514-29 [1910] Resekcija tankega črevesa z anastomozo Splošna anestezija, ASA 29 ODPOVED PRESAJENE LEDVICE Presajene ledvice lahko zaradi zavrnitve odpovedo kmalu ali dolgo po presaditvi. Hiperakutne zavrnitve presajene ledvice so takojšnje, akutna zavrnitev pa je pogostejša v prvih treh mesecih po presaditvi. Vendar se lahko akutna zavrnitev pojavi tudi mesece ali leta pozneje. Kronična zavrnitev presadka se zgodi počasi in traja različno dolgo, je ireverzibilna ter težavna za zdravljenje. Hospitalizacijo bo verjetno zahtevala akutna zavrnitev, pri čemer bo cilj zdravljenje zavrnitve. Pri kronični ireverzibilni zavrnitvi presajene ledvice bo bolnik morda na vzdrževalni dializi zaradi zdravljenja KLB stopnje 5. KLASIFIKACIJA Pri akutni zavrnitvi presajene ledvice dodelite kodo T86.1 Odpoved in zavrnitev presajene ledvice skupaj z ustreznimi kodami zunanjega vzroka. Pri kronični (ireverzibilni) zavrnitvi presajene ledvice dodelite kodo iz kategorije N18 Kronična ledvična odpoved in kodo Z94.0 Stanje s presajeno ledvico (glejte tudi Zdravljenje ledvic z nadomeščanjem/Klasifikacija). Kode razvrstite v zaporedje v skladu s smernicami STKOD 0001 Glavna diagnoza in STKOD 0002 Dodatne diagnoze. 195 5. PRIMER: 70-letnica je sprejeta za izvedbo zdravljenja zunajbolnišnične pljučnice. Pred 10 leti so ji presadili ledvico, ki je prenehala delovati tri leta po posegu, zato je od takrat odvisna od dialize za zdravljenje ledvic. Med hospitalizacijo je vsak drugi dan prejemala hemodializo. Kode: J18.9 N18.5 Z94.0 Pljučnica, neopredeljena Kronična ledvična bolezen (KLB), stopnja 5 Stanje s presajeno ledvico 13100-00 [1060] Hemodializa DIABETIČNA NEFROPATIJA Diabetična nefropatija ali diabetična ledvična bolezen se opredeli glede na strukturne in funkcionalne spremembe. Strukturne spremembe, kot je zadebelitev ledvičnih glomerulov, imenovana glomeruloskleroza, počasi ustvarijo brazgotine v ledvicah. Funkcionalne značilnosti vključujejo hiperfiltracijo, mikroalbuminurijo in makroalbuminurijo z začetno napredno proteinurijo. Hitrost glomerularne filtracije (eGFR/GFR) se manjša, dokler ne pride do končnega stadija kronične ledvične odpovedi ali ledvične bolezni v končnem stadiju (ESRD), ki zahteva zdravljenje ledvic z nadomeščanjem (Onuigbo in Agbasi 2015). KLASIFIKACIJA Dodelite kodo iz kategorije N18 Kronična ledvična odpoved skupaj s kodo diabetične nefropatije, da opredelite resnost ledvične bolezni, če KLB izpolnjuje merila v standardu STKOD 0002 Dodatne diagnoze (glejte tudi STKOD 0401 Sladkorna bolezen in intermediarna hiperglikemija). 6. PRIMER: 74-letnik s kronično ledvično boleznijo in diabetično nefropatijo (sladkorno boleznijo tipa 2) je sprejet zaradi preverjanja delovanja ledvic. Rezultati biokemijskih preiskav pokažejo zmanjšano vrednost eGFR 41 ml/min glede na vrednost pred enim mesecem, ki je bila 47 ml/min. Kode: 15 N18.3 E11.22 Kronična ledvična bolezen (KLB), stopnja 3 Sladkorna bolezen tipa 2 z napredovalo ledvično okvaro NOSEČNOST, POROD IN POPORODNO OBDOBJE (PUERPERIJ) 1500 ZAPOREDJE DIAGNOSTIČNIH KOD V EPIZODAH PORODNIŠKE OSKRBE O80–O84 POROD KOT GLAVNA DIAGNOZA • Dodelite kodo iz kategorije O80–O84 Porod kot glavno diagnozo pri pacientki, sprejeti zaradi poroda in pri kateri je prišlo do poroda. Te epizode oskrbe lahko vključujejo dokumentacijo o poteku poroda, sprožitvi poroda, carskem rezu ipd. • Dodelite dodatne diagnoze, da opredelite razlog za kateri koli postopek pri porodu (npr. razlog za sprožitev poroda, uporabo klešč, carski rez). • Če je določanje glavne diagnoze pri epizodah porodne oskrbe z izidom poroda težavno, kot glavno diagnozo dodelite kodo iz kategorije O80–O84 Porod. 196 O80–O84 POROD KOT DODATNA DIAGNOZA • Če je nosečnica sprejeta zaradi obravnave stanja v obdobju pred porodom, dodelite kodo iz poglavja 15 Nosečnost, porod in poporodno obdobje (puerperij) ali drugega poglavja, ki ustreza opredelitvi glavne diagnoze (glejte tudi STKOD 1521 Stanja in poškodbe med nosečnostjo). • Dodelite kodo iz kategorije O80–O84 Porod kot dodatno diagnozo, če bolnica med epizodo rodi. DRUGE DODATNE DIAGNOZE V EPIZODAH PORODNIŠKE OSKRBE Opomba: Spodnje smernice veljajo za epizode oskrbe pred porodom (tj. brez poroda) in epizode oskrbe s porodom. • Če so ta stanja dokumentirana, dodelite naslednje kode (kot velja za epizodo oskrbe): • O09.- Trajanje nosečnosti (glejte merila v preglednem seznamu MKB-10-AM) • O30.- Večplodna nosečnost • O60.- Prezgodnji popadki in porod Kodo O60.- dodelite, če se rojevanje in/ali porod začne pred dopolnjenim 37. tednom nosečnosti (glejte tudi standarda STKOD 1511 Prekinitev nosečnosti (splav) in STKOD 1550 Odpust/premestitev med porodom). • Z29.1 Profilaktična imunoterapija Kodo Z29.1 dodelite pri nosečnici, ki potrebuje imunoglobulin anti-D 92173-00 [1884] Pasivno cepljenje z Rh imunoglobulini. • • Z37.- Izid poroda • Kode za okužbo/prenašalko streptokoka skupine B – glejte STKOD 1549 Okužba s streptokoki skupine B/mati prenašalka med nosečnostjo • Profilaktično cepljenje/potreba po imunizaciji – glejte abecedni seznam MKB-10-AM: Cepljenje/profilaktično in abecedni seznam KTDP: Cepljenje Dodelite kode za druga stanja/zaplete (nosečnost, porod, v puerperiju ali nepovezano s porodom) iz poglavja 15 Nosečnost, porod in poporodno obdobje (puerperij), ki izpolnjujejo merila za dodatno diagnozo v standardu STKOD 0002 Dodatne diagnoze. Dodelite kodo iz drugega poglavja, ki doda specifičnost kodi iz poglavja 15, ali skladno z Navodilnimi opombami. Za smernice glede hospitalizacije zaradi prekinitve nosečnosti glejte standard STKOD 1511 Prekinitev nosečnosti (splav). Glejte tudi specifične standarde v poglavju 15 Nosečnost, porod in poporodno obdobje (puerperij). 1505 KODE ZA POROD IN ASISTIRAN POROD SLO D Če pacientka rodi med epizodo oskrbe, dodelite: • kodo iz kategorije O80–O84 Porod in • kodo(-e) KTDP iz kategorij [1336]–[1340] Porodni posegi in/ali [1341]–[1343] Posegi kot pomoč med porodom. Za smernice glede premestitve med tretjo porodno dobo (tj. po porodu novorojenčka v eni ustanovi, vendar pred porodom posteljice v drugi ustanovi) glejte standard STKOD 1550 Odpust/premestitev med porodom. KODA MKB-10-AM O80 Spontani porod enojčka KODE KTDP ZA POROD 90467-00 [1336] Spontani porod v glavični vstavi 90470-05 [1336] Spontani porod v medenični vstavi 197 O81 Porod enojčka s forcepsom in vakuumskim ekstraktorjem 90468-00 [1337] Kleščni porod iz medeničnega izhoda 90468-01 [1337] Kleščni porod iz medenične ožine 90468-02 [1337] Kleščni porod iz medeničnega vhoda 90468-04 [1337] Zasuk plodove glavice s kleščami in kleščni porod 90468-06 [1337] Kleščni porod, neopredeljen 90469-00 [1338] Vakuumska ekstrakcija ploda 90470-02 [1339] Ročna pomoč pri medenični vstavi, porajanje glavice s kleščami 90470-04 [1339] Ekstrakcija plodu pri medenični vstavi, porajanje glavice s kleščami O82 Porod enojčka s carskim rezom Blok [1340] Carski rez O83 Druge vrste asistirani porod enojčka 90470-01 [1339] Ročna pomoč pri medenični vstavi 90470-03 [1339] Ekstrakcija plodu pri medenični vstavi 90477-01 [1343] Asistirani porod v glavični vstavi Glejte tudi drug(-e) postopek(-ke) za asistirani porod – glejte abecedni seznam KTDP. Porod pri večplodni nosečnosti, vsi spontano 90467-00 [1336] Spontani porod v glavični vstavi 90470-05 [1336] Spontani porod v medenični vstavi Porod pri večplodni nosečnosti, vsi z uporabo klešč ali vakuumskega ekstraktorja 90468-00 [1337] Kleščni porod iz medeničnega izhoda 90468-01 [1337] Kleščni porod iz medenične ožine 90468-02 [1337] Kleščni porod iz medeničnega vhoda 90468-04 [1337] Zasuk plodove glavice s kleščami in kleščni porod 90468-06 [1337] Kleščni porod, neopredeljen 90469-00 [1338] Vakuumska ekstrakcija ploda 90470-02 [1339] Ročna pomoč pri medenični vstavi, porajanje glavice s kleščami 90470-04 [1339] Ekstrakcija plodu pri medenični vstavi, porajanje glavice s kleščami Blok [1340] Carski rez O84.81 Porod pri večplodni nosečnosti, vsi asistirano, ki ni uvrščen drugje 90470-01 [1339] Ročna pomoč pri medenični vstavi 90470-03 [1339] Ekstrakcija plodu pri medenični vstavi 90477-01 [1343] Asistirani porod v glavični vstavi O84.82 Porod pri večplodni nosečnosti, s Ustrezne (več) kode iz blokov [1336]–[1340] O84.0 O84.1 O84.2 Porod pri večplodni nosečnosti, vsi s carskim rezom Glejte tudi drug(-e) postopek(-ke) za asistirani porod – glejte abecedni seznam KTDP. 198 kombiniranimi metodami Porodni posegi in/ali [1341]–[1343] Posegi kot pomoč med porodom. Glejte tudi drug(-e) postopek(-ke) za asistirani porod – glejte abecedni seznam KTDP. O84.9 Porod pri večplodni nosečnosti, neopredeljen Vsaka koda KTDP, dodeljena kot metoda poroda, je opredeljena. Opomba: • Spontan porod lahko vključuje naslednje: • uporabo zdravila Syntocinon v tretji porodni dobi, • vlek popkovnice med porajanjem posteljice, • epiduralno injiciranje/infundiranje, • epiziotomijo z reparacijo, • nadzor plodu, • z zdravili ali kirurško: • pospešitev poroda, • indukcijo, • šivanje raztrganine presredka med porodom. Če se med epizodo porodniške oskrbe izvede postopek za pomoč (ki zgoraj ni naveden) (npr. McRobertsov manever, obrat plodu, ekstrakcija plodu), se porod ne razvrsti kot spontan. • Če se dodelijo kode KTDP za neuspešne postopke pri porodu (npr. neuspešna kleščna/vakuumska ekstrakcija), dodelite kode MKB-10-AM za asistiran porod (tj. O83, O84.81 ali O84.82), razen če se porod nadaljuje s kleščno ali vakuumsko ekstrakcijo (O81) ali carskim rezom (O82). Dodelite tudi kodo O66.5 Neuspel poskus uporabe vakuumskega ekstraktorja in forcepsa, neopredeljen, če je primerno. • Porod ni zaključen, dokler se ne porodi posteljica, pri čemer so izključeni morebitni deli, ki so zadržani, iztisnjeni ali jih je treba odstraniti po porodu. Glejte tudi standarda STKOD 1548 Stanje ali zaplet v puerperiju/po porodu in STKOD 1550 Odpust/premestitev med porodom. • Pri postopkih, izvedenih med rojevanjem in porodom ali po njem (npr. šivanje po porodu, ročna odstranite posteljice), dodelite dodatno kodo KTDP, kot je primerno. 1. PRIMER: Bolnica je sprejeta v bolnišnico za porod (39/40). Izvede se McRobertsov manever, ki mu sledi vaginalni porod zdravega dojenčka. Kode: O83 Druge vrste asistirani porod enojčka Z37.0 Živorojeni enojček 90477-01 [1343] Asistirani porod v glavični vstavi 90477-00 [1343] Drugi posegi kot pomoč med porodom 2. PRIMER: Bolnica je sprejeta v bolnišnico za porod (39/40). Poskusi se izvesti vakuumska ekstrakcija, ki pa ni uspešna in ji sledi vaginalni porod zdravega novorojenčka. Kode: O83 Druge vrste asistirani porod enojčka O66.5 Neuspel poskus uporabe vakuumskega ekstraktorja in forcepsa, neopredeljen Z37.0 Živorojeni enojček 90477-01 [1343] Asistirani porod v glavični vstavi 199 90469-01 [1343] Neuspela vakuumska ekstrakcija ploda 3. PRIMER: Pacientka rodi novorojenčka (spontano v glavični vstavi) v reševalnem vozilu na poti v bolnišnico. Posteljica se porodi spontano po sprejemu v bolnišnico. Kode: O80 Spontani porod enojčka Z37.0 Živorojeni enojček 90467-01 [1336] Spontani porod posteljice, ni uvrščen drugje Pri tem primeru se dodelijo kode za porod, saj se je porod zaključil (tj. s porodom posteljice) med epizodo bolnišnične oskrbe. 4. PRIMER: Bolnica doma rodi novorojenčka (načrtovan porod doma). Čez štiri ure sta sprejeta v bolnišnico zaradi poporodne krvavitve in pacientka se premesti v operacijsko dvorano zaradi odstranitve preostalih delov posteljice z dilatacijo ter kiretažo (v splošni anesteziji). Kode: O73.1 Zadržani deli posteljice in plodovih ovojev O72.1 Druge vrste krvavitev takoj po porodu Z39.02 Poporodna oskrba po načrtovanem porodu izven porodnišnice 16564-00 [1345] Čiščenje maternice po porodu z dilatacijo in kiretažo 92514-99 [1910] Splošna anestezija, ASA 99 Pri tem primeru se ne dodeli kod za porod, saj se je porod zaključil pred epizodo bolnišnične oskrbe. Glejte tudi STKOD 1548 Stanje ali zaplet v puerperiju/po porodu. POROD PRI VEČPLODNI NOSEČNOSTI Če porod pri večplodni nosečnosti vključuje: • enako metodo za vse plode, ustrezno kodo KTDP dodelite samo enkrat; • različne metode, dodelite kode KTDP za vse metode poroda. 5. PRIMER: Nedonošena dvojčka, rojena v 35. tednu. Prvi dvojček v medenični vstavi se rodi z ekstrakcijo, drugi dvojček v prečni vstavi pa se rodi z nujnim carskim rezom v istmičnem predelu maternice (LSCS) (s spinalno anestezijo ASA 1 E) zaradi obstrukcije. Kode: O84.82 Porod pri večplodni nosečnosti, s kombiniranimi metodami O30.0 Nosečnost z dvojčki O64.1 Zaustavljeni porod zaradi medenične vstave O64.8 Zaustavljeni porod zaradi druge vrste nepravilne lege in vstave O60.1 Prezgodnji spontani popadki s prezgodnjim porodom O09.5 Višina nosečnosti med dopolnjenim 34. in manj kot 37. tednom Z37.2 Dvojčka, oba živorojena 16520-03 [1340] Nujni istmični carski rez 92508-10 [1909] Osrednji živčni blok, ASA 10 90470-03 [1339] Ekstrakcija plodu pri medenični vstavi 6. PRIMER: 200 Porod donošenih dvojčkov; prvi dvojček rojen v reševalnem vozilu na poti v bolnišnico (spontani porod v glavični vstavi (SVD)). Drugi dvojček (in posteljica) se rodi z nujnim carskim rezom v istmičnem predelu maternice (LSCS) (s spinalno anestezijo ASA 1 E). Kode: O84.82 Porod pri večplodni nosečnosti, s kombiniranimi metodami O30.0 Nosečnost z dvojčki Z37.2 Dvojčka, oba živorojena 16520-03 [1340] Nujni istmični carski rez 92508-10 [1909] Osrednji živčni blok, ASA 10 Pri tem primeru se ne dodeli kode poroda KTDP za spontan porod prvega dvojčka v glavični vstavi, saj se ni izvedel med epizodo bolnišnične oskrbe. Vendar se je med carskim rezom, izvedenim zaradi poroda drugega dvojčka, odstranila (enojna) posteljica. 7. PRIMER: Porod donošenih dvojčkov; oba s SVD. Kode: O84.0 Porod pri večplodni nosečnosti, vsi spontano O30.0 Nosečnost z dvojčki Z37.2 Dvojčka, oba živorojena 90467-00 [1336] Spontani porod v glavični vstavi 8. PRIMER: Porod zdravih donošenih dvojčkov; prvi s SVD, drugi spontano v medenični vstavi. Kode: O84.0 Porod pri večplodni nosečnosti, vsi spontano O30.0 Nosečnost z dvojčki O64.1 Zaustavljeni porod zaradi medenične vstave Z37.2 Dvojčka, oba živorojena 90467-00 [1336] Spontani porod v glavični vstavi 90470-05 [1336] Spontani porod v medenični vstavi 9. PRIMER: Porod zdravih donošenih dvojčkov. Prvi dvojček je rojen s SVD. Drugi dvojček je rojen z ekstrakcijo v medenični vstavi. Kode: O84.82 Porod pri večplodni nosečnosti, s kombiniranimi metodami O30.0 Nosečnost z dvojčki O64.1 Zaustavljeni porod zaradi medenične vstave Z37.2 Dvojčka, oba živorojena 90467-00 [1336] Spontani porod v glavični vstavi 90470-03 [1339] Ekstrakcija plodu pri medenični vstavi Glejte standard STKOD 1500 Zaporedje diagnostičnih kod v epizodah porodniške oskrbe za smernice glede vrstnega reda kod iz kategorij O80–O84 Porod. SPP/9 V kakšnem časovnem obdobju pred porodom se ločene epizode zdravljenja nosečnice obračunajo kot začasni odpust? Odgovor: Začasni odpust ni opredeljen časovno, čeprav se večina primerov zgodi v zadnjih 14 dneh pred porodom. Obračunati se mora v naslednjih primerih: 201 – če je nosečnica sprejeta z napotnico s pooblastilom za vodenje poroda (izjema so urgentni sprejemi, ki obsegajo neodložljive storitve in ukrepe); – ob epizodah zdravljenja, ki so vsebinsko in namensko povezane s porodom (prenesena nosečnost, lažni porod, predporodne težave, ki se umirijo, ipd.); – če gre za administrativno ločene epizode sprejema na eno organizacijsko enoto v isti dejavnosti ter premestitev na drugo (sprejem na ginekološki oddelek ter premestitev na porodniški oddelek ipd.). 1506 VSTAVA PLODU, DISPROPORCA IN NEPRAVILNOSTI MATERINIH MEDENIČNIH ORGANOV VSTAVE IN POLOŽAJI PLODA Spodaj je seznam vstav in položajev ploda, ki so nenormalne ali normalne, vse pa zahtevajo postopek. Kodirati se smejo samo, če izpolnjujejo merila za dodelitev kode v standardu STKOD 0001 Glavna diagnoza ali STKOD 0002 Dodatne diagnoze (glejte tudi spodnje poglavje Klasifikacija): • medenična vstava, • čelna vstava, • vstava, ki vključuje ud, • popkovnična vstava, • globoki transverzalni zastoj, • obrazna vstava, • zatilni položaji (npr. okcipitoanteriorni (OA), okcipitolateralni (OL), okcipitoposteriorni (OP) ali okcipitotransverzni (OT)), • persistentni okcipitoposteriorni položaj, • prolaps roke, • prečna/poševna lega, • nestabilna lega. KLASIFIKACIJA Kjer je potrebna oskrba in/ali intervencija zaradi napačne vstave, disproporce ali nepravilnosti materinih medeničnih organov pred začetkom poroda (tj. kot razlog opažanja, hospitalizacije ali druge porodne oskrbe matere ali carskega reza pred začetkom poroda), dodelite kode iz blokov O32–O34. O32 Oskrba matere zaradi znane nepravilne plodove vstave ali pri sumu nanjo, O33 Oskrba matere zaradi znanega disproporca ali pri sumu nanj ali O34 Oskrba matere zaradi znane nepravilnosti medeničnih organov ali pri sumu nanjo, kot je primerno. Kjer je potrebna oskrba in/ali intervencija zaradi napačne vstave, disproporce ali nepravilnosti materinih medeničnih organov med porodom, ne glede na to, kdaj je stanje prvič diagnosticirano, uporabite kodo iz blokov O64–O66 (glejte spodnje izjeme glede maternične brazgotine). O64 O65 O66 Zaustavljeni porod zaradi nepravilne lege in vstave plodu, Zaustavljeni porod zaradi nepravilnosti materine male medenice ali Druge vrste zaustavljeni porod. Če je potrebna oskrba in/ali postopek zaradi predhodne maternične brazgotine/brazgotine zaradi carskega reza, dodelite kodo O34.2 Oskrba matere zaradi brazgotine na maternici po predhodni operaciji ne glede na oskrbo/postopke pred začetkom poroda ali med porodom. 202 Pri vseh primerih, kadar poskus poroda ob prisotnosti brazgotine zaradi carskega reza privede do vaginalnega poroda, dodelite kodo O75.7 Vaginalni porod po predhodnem carskem rezu. 1511 PREKINITEV NOSEČNOSTI (SPLAV) SPLAV Sprožen splav je opredeljen kot namerna prekinitev nosečnosti in se lahko izvede pred viabilnostjo ploda ter po njej. Viabilnost ploda je opredeljena kot 22 dopolnjenih tednov (154 dni) nosečnosti in/ali masa ploda večja ali enaka kot 500 g. Medicinski splav je sprožen splav, izveden zdravstvenih/pravnih/psihiatričnih indikacij. v zdravstveni ustanovi, običajno zaradi SMRT PLODA V MATERNICI Smrt ploda v maternici je spontana (tj. ni sprožena) smrt v maternici z zadržanjem ploda. Upoštevajte Smrt/plod, pri plodu v abecednem seznamu in smernice v standardu STKOD 1500 Zaporedje diagnostičnih kod v epizodah porodniške oskrbe. KODE MKB-10-AM ZA MEDICINSKI SPLAV Dodelite: • O04.- Medicinski splav (kot glavno diagnozo), • O09.- Trajanje nosečnosti • kodo za opredelitev razloga za medicinski splav, če je znan • kodo iz kategorije O80–O84 Porod – samo če se medicinski splav izvede po viabilnosti ploda, • O60.3 Prezgodnji porod brez spontanih popadkov – samo če se medicinski splav izvede po viabilnosti ploda, • Z37.- Izid poroda – če se medicinski splav izvede po viabilnosti ploda (ne glede na izid) ali pred viabilnostjo ploda, če je izid živorojeni novorojenček. KODE MKB-10-AM ZA UMETNI MEDICINSKI SPLAV Medicinski splav se lahko izvede kot postopek z dvema fazama. Uporabi se npr. uporabi se učinkovina (npr. mifepriston) za sprožitev prekinitve nosečnosti in pacientka se vrne domov (začetna epizoda oskrbe (1. faza)). Pozneje je sprejeta (v isto ali drugo ustanovo) za dokončanje prekinitve nosečnosti (sledeča epizoda oskrbe (2. faza)). • Začetna epizoda oskrbe (1. faza): Dodelite: Z32.2 Sprožitev medicinskega splava Opomba: Začetno epizodo (1. fazo) je mogoče izvesti brez hospitalizacije (v ambulantnem okolju), kar se ne kodira. • Sledeča epizoda oskrbe (2. faza): Dodelite: O04.- Medicinski splav z znakom na četrtem mestu .5– .9. Opomba: Skladno s smernicami za Kode MKB-10-AM za medicinski splav (glejte zgoraj) dodelite dodatne kode Z32.2 ali O04.-. KODE KTDP ZA PREKINITEV NOSEČNOSTI (SPLAV) Prekinitev nosečnosti (splav) se lahko izvede s: • kirurškimi metodami (npr. dilatacijo in kiretažo/evakuacijo ali aspiracijsko kiretažo). Dodelite ustrezno kodo iz bloka [1265] Kiretaža in evakuacija maternice; • metodami z zdravili (npr. uporaba farmacevtske učinkovine za sprožitev splava ali poroda) – glejte abecedni seznam: Prekinitev nosečnosti ali Sprožitev/porod. 1. PRIMER: 203 Pacientka je sprejeta za izvedbo dilatacije in kiretaže (splošna anestezija) za prekinitev nosečnosti (13/40) zaradi anencefalije pri plodu. Kode: O04.9 Medicinski splav, popolni ali neopredeljeni, brez zapleta O09.1 Višina nosečnosti med dopolnjenim 5. in 13. tednom O35.0 (ali pri sumu nanjo) Oskrba matere zaradi nepravilnosti v centralnem živčnem sistemu pri plodu 35640-03 [1265] Vakuumska kiretaža maternice 92514-99 [1910] Splošna anestezija, ASA 99 2. PRIMER: Pacientka je sprejeta za izvedbo aspiracijske dilatacije in kiretaže (splošna anestezija) po smrti ploda v maternici (13/40). Kode: O02.1 Splav z odmrlim plodom (»missed abortion«) O09.1 Višina nosečnosti med dopolnjenim 5. in 13. tednom 35640-03 [1265] Vakuumska kiretaža maternice 92514-99 [1910] Splošna anestezija, ASA 99 3. PRIMER: Pacientka je sprejeta za izvedbo medicinskega splava (21/40). Vstavi se svečka s prostaglandinom za sprožitev poroda. Mrtvorojeni enojček, rojen vaginalno brez pomoči. Kode: O04.9 Medicinski splav, popolni ali neopredeljeni, brez zapleta O09.3 Višina nosečnosti med dopolnjenim 20. in 25. tednom O80 Spontani porod enojčka O60.3 Prezgodnji porod brez spontanih popadkov Z37.1 Mrtvorojeni enojček 90467-00 [1336] Spontani porod v glavični vstavi 90465-01 [1334] Sprožitev poroda s prostaglandinom 4. PRIMER: Pacientka je sprejeta za izvedbo prekinitve nosečnosti (23/40) zaradi diagnoze jetrnih in kostnih metastaz, postavljene pred dvema tednoma. Pred enim letom je prestala mastektomijo zaradi infiltracijskega duktalnega karcinoma dojke. Izvedeno je sproženje poroda z zdravili in kirurško metodo, čemur sledi spontan vaginalni porod. Izid je mrtvorojeni enojček. Kode: O04.9 Medicinski splav, popolni ali neopredeljeni, brez zapleta O09.3 Višina nosečnosti med dopolnjenim 20. in 25. tednom O99.8 Druge opredeljene bolezni in stanja kot zapleti med nosečnostjo, ob porodu in v poporodnem obdobju (puerperiju) C78.7 Sekundarna maligna neoplazma jeter C79.5 Sekundarna maligna neoplazma kosti in kostnega mozga M8500/6 Infiltracijski duktalni karcinom BDO, metastatski C50.9 Dojka, neopredeljena M8500/3 Infiltracijski karcinom duktusa BDO O80 Spontani porod enojčka O60.3 Prezgodnji porod brez spontanih popadkov 204 Z37.1 Mrtvorojeni enojček 90467-00 [1336] Spontani porod v glavični vstavi 90465-05 [1334] Sprožitev poroda z zdravili in operativno 5. PRIMER: Pacientka je sprejeta zaradi uporabe mifepristona za sprožitev splava (16/40). Izvede se spremljanje, potem pa je odpuščena domov. Znova je hospitalizirana naslednjega dne zaradi uporabe misoprostola za dokončanje prekinitve nosečnosti. Odpuščena je pozneje v istem dnevu brez neželenih učinkov. Kode: Začetna epizoda oskrbe Z32.2 Sprožitev medicinskega splava O09.2 Višina nosečnosti med dopolnjenim 14. in 19. tednom 90462-01 [1330] Prekinitev nosečnosti [postopek splava], ni uvrščena drugje Sledeča epizoda oskrbe O04.9 Medicinski splav, popolni ali neopredeljeni, brez zapleta O09.2 Višina nosečnosti med dopolnjenim 14. in 19. tednom 90462-01 [1330] Prekinitev nosečnosti [postopek splava], ni uvrščena drugje 6. PRIMER: Pacientka je v ambulanti prejela učinkovino za sprožitev splava (6/40). Drugega dne je hospitalizirana zaradi aspiracijske dilatacije in kiretaže (splošna anestezija) ter odpuščena pozneje v istem dnevu brez neželenih učinkov. Kode: Začetna epizoda oskrbe – ambulantna izvedba se ne kodira Sledeča epizoda oskrbe O04.9 Medicinski splav, popolni ali neopredeljeni, brez zapleta O09.1 Višina nosečnosti med dopolnjenim 5. in 13. tednom 35640-03 [1336] Vakuumska kiretaža maternice 92514-99 [1910] Splošna anestezija, ASA 99 1521 STANJA IN POŠKODBE MED NOSEČNOSTJO Stanje je razvrščeno kot zaplet nosečnosti, če je povezano s povečanim tveganjem neželenega izida pri plodu ali materi. Poglavje 15 Nosečnost, porod in poporodno obdobje (puerperij) navaja kode za stanja, ki: • se pojavljajo izključno ali pretežno samo pri nosečnicah (tj. stanja/zapleti v nosečnosti). Uporabite kode za ta stanja/zaplete, ki izpolnjujejo merila za dodelitev v skladu s STKOD 0001 Glavna diagnoza, STKOD 0002 Dodatne diagnoze in STKOD 1500 Zaporedje diagnostičnih kod v epizodah porodniške oskrbe; • se lahko pojavijo pri vsakem bolniku, pri nosečnicah pa lahko povzročijo zaplete (tj. z nosečnostjo nepovezana stanja/zapleti) ali ne. Ta standard vsebuje smernico za tri vzajemno izključujoče se kategorije neporodnih stanj/zapletov in poškodb (travme): • z nosečnostjo nepovezana stanja, ki zapletejo nosečnost, • z nosečnostjo nepovezana stanja, ki ne zapletejo nosečnosti, • z nosečnostjo nepovezana poškodba/zastrupitev med nosečnostjo. Z NOSEČNOSTJO NEPOVEZANA STANJA, KI ZAPLETEJO NOSEČNOST 205 Z nosečnostjo nepovezano stanje se lahko pojavi pri kateri koli pacientki; ta stanja lahko zapletejo nosečnost ali ne. Z nosečnostjo nepovezana stanja se razvrstijo kot zaplet nosečnosti, če med epizodo oskrbe pred ali med porodom izpolnjujejo merila v standardu STKOD 0001 Glavna diagnoza, STKOD 0002 Dodatne diagnoze in STKOD 1500 Zaporedje diagnostičnih kod v epizodah porodniške oskrbe ali če dokumentacija navaja, da je stanje zapletlo nosečnost. Če ni specifične dokumentacije, se z nosečnostjo nepovezano stanje razvrsti kot zaplet nosečnosti, kot je opredeljeno z dvema ali več naslednjih meril: • Pacientka je sprejeta v porodnišnico. • Pacientko nadzoruje/oceni porodničar/ginekolog (ali drug zdravnik, odgovoren za nego nosečnic/porodnic), babica in/ali neonatolog. (Opomba: Ocena se lahko izvede na daljavo. To pomeni, da je zdravnik v drugi ustanovi in posvet opravi z elektronskimi metodami (npr. video/telefonska konferenca).) • Izvede se ocena in/ali spremljanje ploda. • Pacientka je premeščena v drugo ustanovo zaradi oskrbe nosečnosti/porodnice in/ali novorojenčka (glejte tudi standard STKOD 1550 Odpust/premestitev med porodom). KLASIFIKACIJA • Za z nosečnostjo nepovezano stanje, ki otežuje nosečnost, uporabite kodo iz poglavja 15 Nosečnost, porod in poporodno obdobje (puerperij) skladno z abecednim seznamom (npr. Nosečnost/zapletena z ali stanje/v nosečnosti ali stanje/med nosečnostjo, porodom ali v poporodnem obdobju). • Kot dodatno diagnozo uporabite kodo iz drugega poglavja, da kodi iz poglavja 15 dodate specifičnost. • Ko se odločite za razvrstitev enega z nosečnostjo nepovezanega stanja kot zapleta nosečnosti, dodelite kode vseh drugih z nosečnostjo nepovezanih stanj pri epizodi oskrbe kot zaplete nosečnosti (razen pri z nosečnostjo nepovezanih poškodbah/zastrupitvah). • Z nosečnostjo nepovezanim poškodbam/zastrupitvam (stanja, razvrščena v poglavje 19 Poškodbe, zastrupitve in nekatere druge posledice z zunanjimi vzroki) se nikoli ne dodeli kode iz poglavja 15 (glejte Z nosečnostjo nepovezana stanja, ki ne zapletejo nosečnosti (naključna nosečnost) in Z nosečnostjo nepovezane poškodbe/zastrupitve med nosečnostjo (Nadzor normalne nosečnosti)). Opomba: Kode KTDP niso vključene v naslednje primere. 1. PRIMER: Nosečnica je sprejeta zaradi sindroma karpalnega kanala s stisnjenim medianim živcem. Po posegu jo premestijo na porodniški oddelek, kjer jo pregleda babiško osebje. Kode: O99.32 Bolezni živčevja med nosečnostjo, ob porodu in v poporodnem obdobju (puerperiju) G56.0 Sindrom karpalnega kanala 2. PRIMER: 206 Nosečnica z obstoječo anemijo srpastih celic je sprejeta za izvedbo transfuzije koncentriranih eritrocitov zaradi akutne anemije. Pregledata jo hematolog in porodničar. Izvede se kardiotokografija (CTG). Kode: O99.02 Anemija med nosečnostjo, z omembo predobstoječe anemije D57.1 Anemija s srpastimi eritrociti brez hemolitične krize 3. PRIMER: Nosečnica je sprejeta zaradi zdravljenja astme. Po 2 dneh se premesti na porodniški oddelek na opazovanje zaradi nosečnostne sladkorne bolezni. Naslednjega dne jo pred odpustom pregleda porodničar. Kode: O99.5 Bolezni dihal kot zapleti med nosečnostjo, ob porodu in v poporodnem obdobju (puerperiju) J45.9 Astma, neopredeljena O24.49 Nosečnostna sladkorna bolezen, zdravljenje neopradeljeno 4. PRIMER: Nosečnica je sprejeta v 30. tednu nosečnosti zaradi driske in čezmernega bruhanja, ki povzročata dehidracijo. Sprejeta je na porodniški oddelek, kjer jo pregleda porodničar, ki uvede rehidracijo z intravenskimi (i.v.) tekočinami. Postavi se diagnoza virusnega gastroenteritisa (BDO) in pacientko odpustijo domov dva dni po koncu simptomov. Kode: O98.5 Druge virusne bolezni kot zapleti med nosečnostjo, ob porodu in v poporodnem obdobju (puerperiju) A08.4 Črevesna virusna okužba, neopredeljena O99.2 Endokrine, prehranske in presnovne bolezni kot zapleti med nosečnostjo, ob porodu in v poporodnem obdobju (puerperiju) E86 Zmanjšanje volumna 5. PRIMER: Nosečnico porodničar sprejme na porodniški oddelek z diagnozo globoke venske tromboze (GVT) v levi nogi. Zdravi se z antikoagulacijsko terapijo, spremljajo pa jo porodničar in babiško osebje. Kode: O22.9 Bolezni ven med nosečnostjo I80.20 Flebitis in tromboflebitis globokih žil spodnjih udov, ki nista uvrščena drugje 6. PRIMER: Nosečnico z zvišanim krvnim tlakom (brez diagnoze hipertenzije) porodničar sprejme na porodniški oddelek zaradi spremljanja krvnega tlaka vsako uro, ki ga izvaja babiško osebje. Pregleda jo dermatolog, ki zaradi vročinskega izpuščaja med hospitalizacijo predpiše hladilno mazilo. Znova se vzpostavi normalna raven krvnega tlaka in izpuščaj ni več opazen, zato je bila naslednjega dne odpuščena domov. Kode: O99.8 Druge opredeljene bolezni in stanja med nosečnostjo, ob porodu in v poporodnem obdobju (puerperiju) R03.0 Zvišane vrednosti krvnega tlaka, brez diagnoze hipertenzije O99.7 Kožne bolezni in bolezni podkožnega tkiva med nosečnostjo, ob porodu in v poporodnem obdobju (puerperiju) L74.0 Površinsko vnetje žlez znojnic (miliaria rubra) 207 Z NOSEČNOSTJO NEPOVEZANA STANJA, NOSEČNOSTI (NAKLJUČNA NOSEČNOST) KI NE ZAPLETEJO Če je nosečnica sprejeta zaradi poškodbe/zastrupitve, ki ni povezana z nosečnostjo, ali s stanjem, nepovezanim z nosečnostjo, ki ne izpolnjuje meril za zgoraj naveden zaplet v nosečnosti, stanja ne razvrstite kot zapleta nosečnosti. KLASIFIKACIJA • Kode dodelite skladno z merili v standardih STKOD 0001 Glavna diagnoza in STKOD 0002 Dodatne diagnoze. • Kot dodatno diagnozo dodelite kodo Z33 Nosečnost, naključna. Vendar se kode Z33 ne dodeli, če se med isto epizodo oskrbe dodeli koda iz poglavja 15 Nosečnost, porod in poporodno obdobje (puerperij). Če se torej nosečnica sprejme zaradi poškodbe/zastrupitve, nepovezane z nosečnostjo, in: • je prisotna ali se med epizodo oskrbe pojavi zaplet nosečnosti in/ali • pacientka nadaljuje z rojevanjem in/ali porodom med epizodo oskrbe, dodelite dodatne diagnoze iz poglavja 15 ter drugih poglavij, če je primerno, namesto kode Z33. 7. PRIMER: Nosečnica je sprejeta zaradi zloma diafize dlančnice (dlan, priprta z vrati). Kode: S62.32 W23.0 Zlom diafize kake druge dlančnice Ujet, zmečkan, ukleščen ali stisnjen v ali med vrata Ustrezna koda kraja pojava (Y92.-) in koda dejavnosti (U50–U73) Z33 Nosečnost, naključna 8. PRIMER: Nosečnica z anemijo zaradi pomanjkanja železa je sprejeta v dnevni center za aplikacijo železa. Kode: D50.9 Anemija zaradi pomanjkanja železa, neopredeljena Z33 Nosečnost, naključna 9. PRIMER: Nosečnica je sprejeta zaradi sindroma karpalnega kanala s stisnjenim medianim živcem. Kode: G56.0 Sindrom karpalnega kanala Z33 Nosečnost, naključna 10. PRIMER: Nosečnica je sprejeta zaradi zloma diafize dlančnice (dlan, priprta z vrati). Pred odpustom pride do spontanega razpoka plodovih ovojev. Premesti se na porodniški oddelek in rodi zdravega donošenčka. Kode: S62.32 Zlom diafize kake druge dlančnice W23.0 Ujet, zmečkan, ukleščen ali stisnjen v ali med vrata Ustrezna koda kraja pojava (Y92.-) in koda dejavnosti (U50–U73) O80 Spontani porod enojčka Z37.0 Živorojeni enojček 11. PRIMER: 208 Nosečnica je sprejeta zaradi zloma diafize dlančnice (dlan, priprta z vrati). Redne preiskave pokažejo zvišan krvni tlak (brez diagnoze hipertenzije). Po posegu jo premestijo na porodniški oddelek, kjer babiško osebje spremlja krvni tlak. Znova se vzpostavi normalna raven krvnega tlaka in naslednjega dne je odpuščena domov. Kode: S62.32 Zlom diafize kake druge dlančnice W23.0 Ujet, zmečkan, ukleščen ali stisnjen v ali med vrata Ustrezna koda kraja pojava (Y92.-) in koda dejavnosti (U50–U73) O99.8 Druge opredeljene bolezni in stanja med nosečnostjo, ob porodu in v poporodnem obdobju (puerperiju) R03.0 Zvišane vrednosti krvnega tlaka, brez diagnoze hipertenzije Z NOSEČNOSTJO NEPOVEZANE POŠKODBE/ZASTRUPITVE NOSEČNOSTJO (NADZOR NORMALNE NOSEČNOSTI) MED Z nosečnostjo nepovezanim poškodbam/zastrupitvam (stanja, razvrščena v poglavju 19 Poškodbe, zastrupiteve in nekatere druge posledice z zunanjimi vzroki) se nikoli ne dodeli koda iz poglavja 15 Nosečnost, porod in poporodno obdobje (puerperij). Če pa pacientka s poškodbo/zastrupitvijo, nepovezano z nosečnostjo, izpolnjuje merila za zaplet nosečnosti, vendar ni stanja, ki bi utemeljevalo dodelitev kode iz poglavja 15, kot dodatno diagnozo dodelite kodo Z34 Nadzor normalne nosečnosti. Vendar se kode Z34.- pri zgornjem primeru ne dodeli kot dodatne diagnoze, če se med isto epizodo oskrbe dodeli koda iz poglavja 15 Nosečnost, porod in poporodno obdobje (puerperij). Če se torej nosečnica sprejme zaradi poškodbe/zastrupitve, nepovezane z nosečnostjo, in: • je prisotna ali se med epizodo oskrbe pojavi zaplet nosečnosti in/ali • pacientka nadaljuje z rojevanjem in/ali porodom med epizodo oskrbe, dodelite dodatne diagnoze iz poglavja 15 ter drugih poglavij, če je primerno, namesto kode Z34.-. 12. PRIMER: Nosečnica je sprejeta zaradi zloma diafize dlančnice (dlan priprta z vrati). Po posegu jo premestijo na porodniški oddelek, kjer jo spremlja babiško osebje. Zapleti nosečnosti niso bili ugotovljeni, zato je po zdravljenju zloma odpuščena domov. Kode: S62.32 Zlom diafize kake druge dlančnice W23.0 Ujet, zmečkan, ukleščen ali stisnjen v ali med vrata Ustrezna koda kraja pojava (Y92.-) in koda dejavnosti (U50–U73) Z34.9 Nadzor nad normalno nosečnostjo, neopredeljen 13. PRIMER: Nosečnica je sprejeta na porodniški oddelek, kjer jo babiško osebje spremlja zaradi padca z lestve. Pritožuje se nad bolečino v gležnju, vendar rentgensko slikanje ne pokaže nobenih poškodb. Naslednjega jutra je odpuščena domov. Kode: S99.9 Neopredeljena poškodba skočnega sklepa in stopala W11 Padec na lestvi ali z nje Ustrezna koda kraja pojava (Y92.-) in koda dejavnosti (U50–U73) Z34.9 Nadzor nad normalno nosečnostjo, neopredeljen 14. PRIMER: 209 Nosečnica je sprejeta zaradi zloma diafize dlančnice (dlan priprta z vrati). Po posegu jo premestijo na porodniški oddelek, kjer jo spremlja babiško osebje zaradi predobstoječe esencialne hipertenzije. Po zdravljenju zloma in stabilizaciji hipertenzije je odpuščena domov. Kode: S62.32 Zlom diafize kake druge dlančnice W23.0 Ujet, zmečkan, ukleščen ali stisnjen v ali med vrata Ustrezna koda kraja pojava (Y92.-) in koda dejavnosti (U50–U73) O10 Prednosečnostna hipertenzija med nosečnostjo, ob porodu in v poporodnem obdobju (puerperiju) I10 Esencialna (primarna) arterijska hipertenzija Za smernice glede stanj/zapletov v puerperiju/po porodu glejte standard STKOD 1548 Stanje ali zaplet v puerperiju/po porodu. 1544 ZAPLETI PO SPLAVU TER IZVENMATERNIČNI IN MOLARNI NOSEČNOSTI SPLAV Z ZAPLETOM(-I) (O03–O06) Kode iz kategorij O03–O06 se dodelijo pri hospitalizaciji zaradi zdravljenja ali izvedbe splava. Štirimestne kode se dodelijo za razvrstitev zapleta(-ov), ki se zgodi(-jo) med isto epizodo oskrbe, med katero se zdravi ali izvede splav (tj. oskrba je osredotočena na »splav«: imenuje se tudi »trenutna epizoda«). • Vrsto splava opredelite s trimestno kodo (tj. O03 Spontani (nenamerni, samoodsebni) splav, O04 Medicinski splav, O05 Druge vrste splav ali O06 Neopredeljeni splav). • Upoštevajte abecedni seznam pri Splav/zapleten. Kodo na četrtem mestu dodelite glede na možnosti, navedene v preglednici pod postavko Splav (trenutna epizoda) (O03–O06): • nepopolnemu splavu (tj. ostanki produkta spočetja po splavu) dodelimo podrazdelitve .0–.4, • popolnemu ali neopredeljenemu splavu (tj. brez dokumentacije ostanka produkta spočetja) dodelimo podrazdelitve .5–.9. • Uporabite kodo za dodatno diagnozo iz drugega poglavja, če doda specifičnost. 1. PRIMER: Pacientka je sprejeta zaradi nepopolnega splava (12/40) in akutnega parametritisa. Uporabijo se intravenski antibiotiki in izvede kiretaža (v splošni anesteziji). Kode: O03.0 Spontani splav, nepopolni, zaplet zaradi okužbe rodil in male medenice N73.0 Akutni parametritis in pelvični celulitis O09.1 Višina nosečnosti med dopolnjenim 5. in 13. tednom 35640-03 [1265] Vakuumska kiretaža maternice 92514-99 [1910] Splošna anestezija, ASA 99 2. PRIMER: Pacientka je sprejeta za mirovanje in opazovanje zaradi grozečega splava. Napreduje do popolnega splava (5/40). Pri bolnici se razvije tudi okužba sečil, ki se zdravi. Kode: O03.8 Spontani (nenamerni, samoodsebni) splav, popolni ali neopredeljeni, z drugimi in neopredeljenimi zapleti N39.0 Okužba sečil, mesto ni opredeljeno O09.1 Višina nosečnosti med dopolnjenim 5. in 13. tednom 3. PRIMER: Pacientka je sprejeta zaradi uporabe učinkovine za sprožitev splava (6/40). Odpustitev je prestavljena zaradi krvavitve. 210 Kode: O04.6 Medicinski splav, popolni ali neopredeljeni, zaplet zaradi zapoznele ali čezmerne krvavitve O09.1 Višina nosečnosti med dopolnjenim 5. in 13. tednom 90462-01 [1330] Prekinitev nosečnosti [postopek splava], ni uvrščena drugje ZAPLETI PO SPLAVU Kode iz kategorije O08 Zapleti po splavu ter izvenmaternični in molarni nosečnosti se vpišejo, če je bolnica sprejeta zaradi zapleta po splavu, vendar je bil splav zdravljen, opravljen ali popoln (npr. popoln spontani splav) pred to epizodo oskrbe (tj. »zaplet« je v središču oskrbe; to se imenuje tudi »poznejša epizoda«): • Uporabite kodo iz kategorije O08 Zapleti po splavu ter izvenmaternični in molarni nosečnosti. • Uporabite kodo iz drugega poglavja, če doda specifičnost. • Kode razvrstite v zaporedje v skladu s smernicami STKOD 0001 Glavna diagnoza in STKOD 0002 Dodatne diagnoze. Izjema pri zgornjih smernicah je hospitalizacija z ohranitvijo produkta spočetja po splavu – glejte Hospitalizacija zaradi ohranjenega produkta nosečnosti po splavu. 4. PRIMER: Bolnica je sprejeta zaradi pelvične okužbe po popolnem spontanem splavu pred dvema tednoma (brez dokazov ohranjenega produkta spočetja). Uvedejo se antibiotiki. Kode: O08.0 Okužba rodil in male medenice po splavu ter izvenmaternični in molarni nosečnosti Pri tem primeru se zdravljenje uvede samo zaradi zapleta, saj je do spontanega splava prišlo pred epizodo oskrbe. Pri pelvični okužbi ni treba dodeliti dodatne kode (glejte standard STKOD 0015 Sestavljene kode). 5. PRIMER: Bolnica je sprejeta zaradi akutnega vaginitisa po medicinskem splavu pred dvema dnevoma (brez dokazov ohranjenega produkta spočetja). Uvedejo se antibiotiki. Kode: N76.0 Akutni vaginitis O08.0 Okužba rodil in male medenice po splavu ter izvenmaternični in molarni nosečnosti Pri tem primeru se zdravljenje uvede samo zaradi zapleta, saj je bil medicinski splav izveden pred epizodo oskrbe. 6. PRIMER: Pacientka je sprejeta v prvo ustanovo zaradi medicinskega splava (13/40) (aspiracijska dilatacija in kiretaža s splošno anestezijo); premeščena v enoto za intenzivno nego v drugi ustanovi zaradi srčnega zastoja. Kode: Prva ustanova: O04.8 Medicinski splav, popolni ali neopredeljeni, z drugimi in neopredeljenimi zapleti O09.1 I46.0 Višina nosečnosti med dopolnjenim 5. in 13. tednom Srčni zastoj z uspešnim oživljanjem 35640-03 [1265] Vakuumska kiretaža maternice 92514-99 [1910] Splošna anestezija, ASA 99 Druga ustanova: I46.0 Srčni zastoj z uspešnim oživljanjem 211 O08.8 Drugi zapleti po splavu ter izvenmaternični in molarni nosečnosti Pri tem primeru je pacientka najprej sprejeta (v prvo ustanovo) za izvedbo medicinskega splava, med epizodo oskrbe pa pride do zapleta. Druga hospitalizacija (v drugi ustanovi) je namenjena samo zdravljenju zapleta. ZAPLETI EKTOPIČNE ALI MOLARNE NOSEČNOSTI ALI DRUGI NENORMALNI PRODUKTI SPOČETJA • • • Dodelite kodo ektopične ali molarne nosečnosti ali drugih nenormalnih produktov spočetja (tj. O00.- Izvenmaternična nosečnost, O01.- Hidatidiformna mola (mehurčasta snet) ali O02.- Druge nenormalne tvorbe zanositve). Uporabite kodo iz kategorije O08 Zapleti po splavu ter izvenmaternični in molarni nosečnosti. Uporabite kodo za dodatno diagnozo iz drugega poglavja, če doda specifičnost. 7. PRIMER: Pacientka je sprejeta zaradi rupture jajcevoda zaradi nosečnosti (5/40), ki jo spremlja šok. Kode: O00.1 Nosečnost v jajcevodu O08.3 O09.1 Šok po splavu ter izvenmaternični in molarni nosečnosti Višina nosečnosti med dopolnjenim 5. in 13. tednom HOSPITALIZACIJA ZARADI OHRANITVE PRODUKTA SPOČETJA PO SPLAVU Hospitalizacija zaradi ohranitve produkta spočetja po splavu (kadar se splav zdravi, izvede ali zgodi pred epizodo oskrbe) se ne razvrsti kot zaplet splava. Če je pacientka sprejeta zaradi ohranitve produkta spočetja: • po splavu (z izjemo splava z odmrlim plodom), dodelite kodo nepopolnega splava (O03–O06 s četrtim znakom .0–.4); • po splavu z odmrlim plodom, dodelite kodo O02.1 Splav z odmrlim plodom (»missed abortion«); • dodelite kodo za dodatno diagnozo iz drugega poglavja, če doda specifičnost; • ne dodelite kode iz kategorije O08 Zapleti po splavu ter izvenmaternični in molarni nosečnosti. Za smernice glede umetnega splava glejte standard STKOD 1511 Prekinitev nosečnosti (splav). 8. PRIMER: Pacientka je sprejeta v ambulantno oskrbo zaradi medicinskega splava (5/40). Čez tri dni je hospitalizirana zaradi krvavitve in ohranitve produkta spočetja. Kode: O04.1 Medicinski splav, nepopolni, zaplet zaradi zapoznele ali čezmerne krvavitve O09.1 Višina nosečnosti med dopolnjenim 5. in 13. tednom 9. PRIMER: Pacientka je odpuščena z diagnozo splava z odmrlim plodom (5/40). Čez dva dni je znova hospitalizirana zaradi ohranitve produkta spočetja. Kode: Prva hospitalizacija O02.1 Splav z odmrlim plodom (»missed abortion«) O09.1 Višina nosečnosti med dopolnjenim 5. in 13. tednom Druga hospitalizacija O02.1 O09.1 Splav z odmrlim plodom (»missed abortion«) Višina nosečnosti med dopolnjenim 5. in 13. tednom 212 10. PRIMER: Pacientka je sprejeta teden po spontanem splavu (12/40) zaradi ohranitve produkta spočetja in akutnega pelveoperitonitisa. Uporabijo se intravenski antibiotiki in izvede kiretaža (v splošni anesteziji). Kode: O03.0 Spontani splav, nepopolni, zaplet zaradi okužbe rodil in male medenice N73.3 Akutni pelveoperitonitis pri ženski O09.1 Višina nosečnosti med dopolnjenim 5. in 13. tednom 35640-03 [1265] Vakuumska kiretaža maternice 92514-99 [1910] Splošna anestezija, ASA 99 1548 STANJA ALI ZAPLETI V PUERPERIJU/PO PORODU Puerperij je opredeljen kot obdobje 42 dni po porodu (vključno s porodom posteljice). Stanjem/zapletom se dodelijo kode za puerperij/poporodno obdobje iz poglavja 15 Nosečnost, porod in poporodno obdobje (puerperij) ali drugega poglavja MKB-10-AM skladno z abecednim seznamom. Stanja/zapleti v puerperiju/po porodu se lahko zgodijo med epizodo poroda ali pa do hospitalizacije pride po epizodi poroda, vendar znotraj puerperija. Pacientke se lahko hospitalizirajo tudi z dokumentiranim poporodnim stanjem ali zapletom po puerperiju. Z NOSEČNOSTJO NEPOVEZANA STANJA V PUERPERIJU Z nosečnostjo nepovezano stanje se lahko pojavi pri kateri koli pacientki; ta stanja lahko zapletejo puerperij ali ne. • Med epizodo poroda (vključno z obdobjem pacientke tik po porodu, npr. po porodu doma ali na poti v bolnišnico ali v drugi ustanovi) dodelite kodo za puerperij/poporodno obdobje skupaj s kodo dodatne diagnoze iz drugega poglavja, da dodate specifičnost, če je to potrebno. • Z nosečnostjo nepovezanim poškodbam/zastrupitvam (stanja, razvrščena v poglavju 19 Poškodbe, zastrupitve in nekatere druge posledice z zunanjimi vzroki) se nikoli ne dodeli kode za puerperij/poporodno obdobje. • Pri vseh hospitalizacijah v puerperiju (tj. ne med epizodo poroda) kodo za puerperij/poporodno obdobje dodelite samo, kadar dokumentacija navede, da je stanje, nepovezano z nosečnostjo, zaplet v puerperiju/po porodu. • Če dokumentacija navede, da z nosečnostjo nepovezano stanje ni zaplet v puerperiju, dodelite kode skladno z merili v standardih STKOD 0001 Glavna diagnoza in STKOD 0002 Dodatne diagnoze. Ne dodelite kode za puerperij/poporodno obdobje. Slika 4: Diagram za dodelitev kod z nosečnostjo nepovezanih stanj v puerperiju 213 Glejte tudi STKOD 0505 Duševna bolezen med nosečnostjo, ob porodu in v poporodnem obdobju (puerperiju). POPORODNA OSKRBA IN PREGLED TAKOJ PO PORODU Kodo Z39.0- Oskrba in pregled takoj po porodu se dodeli samo pri epizodah oskrbe znotraj puerperija: • Z39.0- se dodeli kot glavna diagnoza: • če je pacientka rodila (novorojenčka in posteljico) pred epizodo oskrbe in: se med epizodo oskrbe niso izvedli nobeni porodni postopki ali • pacientka nima stanja ali zapleta v puerperiju/po porodu; • če se pacientka po porodu premesti iz ene ustanove zaradi spremljanja prizadetega otroka in v sprejemni ustanovi prejme samo rutinsko poporodno nego; • če se pacientka po porodu premesti iz druge ustanove, pri čemer ni nobenega stanja, ki ustreza opredelitvi glavne diagnoze ali dodatne diagnoze. Če pacientka prejme oskrbo po 214 carskem rezu, kot dodatno kodo dodelite kodo Z48.8 Druge vrste opredeljena kirurška nadaljnja oskrba. • • Z39.0.- se dodeli kot dodatna diagnoza, če je pacientka rodila (dojenčka in posteljico) pred epizodo oskrbe in: • se med epizodo bolnišnične oskrbe niso izvedli nobeni porodni postopki • ali ima pacientka stanje ali zaplet v puerperiju/po porodu. Z39.0- se nikoli ne dodeli med epizodo oskrbe med porodom. Za smernice glede premestitve med tretjo porodno dobo (tj. po porodu novorojenčka v eni ustanovi, vendar pred porodom posteljice v drugi ustanovi) glejte standard STKOD 1550 Odpust/premestitev med porodom. 1. PRIMER: Pacientka z načrtovanim porodom v bolnišnici je sprejeta po porodu (novorojenčka in posteljice) doma. Pacientka v puerperiju nima nobenega stanja ali zapleta in je skupaj z novorojenčkom odpuščena čez dva dneva. Kode: Z39.03 Poporodna oskrba po nenačrtovanem porodu izven porodnišnice 2. PRIMER: Pacientka je rodila (spontano v glavični vstavi) (novorojenčka in posteljico) v prvi ustanovi in se premestila v drugo ustanovo samo zaradi rutinske oskrbe po porodu. Kode: Prva ustanova – koda poroda Druga ustanova Z39.01 Poporodna oskrba po porodu v porodnišnici 3. PRIMER: Pacientka rodi (novorojenčka in posteljico) v reševalnem vozilu na poti v bolnišnico. Po sprejemu na porodni oddelek se izvede reparacijo raztrganine presredka prve stopnje. Pacientka je čez dva dneva skupaj z novorojenčkom odpuščena domov. Kode: O70.0 Poškodba presredka (laceracija perineja) prve stopnje med porodom Z39.03 Poporodna oskrba po nenačrtovanem porodu izven porodnišnice 90481-00 [1344] Šivanje raztrganin perineja 1. in 2. stopnje 4. PRIMER: Pacientka rodi (novorojenčka in posteljico) v reševalnem vozilu na poti v bolnišnico. Sprejeta je na porodniški oddelek, kjer se drugega dne razvije blago povišana telesna temperatura. Po obsežnih preiskavah ni potrjena nobena okužba oziroma odkrit vzrok povišane telesne temperature. Odkriti niso nobeni dodatni zapleti, zato je bila odpuščena po dveh dneh brez povišane telesne temperature. Kode: O86.4 Zvišana telesna temperatura (pireksija) neznanega izvora po porodu Z39.03 Poporodna oskrba po nenačrtovanem porodu izven porodnišnice Pri tem primeru se dodeli kodo za puerperij/poporodno obdobje, saj je do hospitalizacije prišlo takoj po porodu. 5. PRIMER: Pacientka je sprejeta zaradi pljučne embolije dva dni po porodu, načrtovanem doma. Kode: O88.2 Porodna embolija s krvnimi strdki 215 I26.9 Pljučna embolija brez omembe akutnega pljučnega srca Z39.02 Poporodna oskrba po načrtovanem porodu izven porodnišnice Pri tem primeru se dodeli kodo za puerperij/poporodno obdobje, saj je pljučna embolija opisana kot poporodna, kar nakazuje vzročno povezavo. 6. PRIMER: Pacientka z obstoječo anemijo srpastih celic je sprejeta zaradi akutne anemije pet dni po porodu v bolnišnici. Klinični posvet potrdi in dokumentira, da sta nedavna nosečnost in porod poslabšala anemijo. Kode: O99.04 Anemija ob porodu in v poporodnem obdobju (puerperiju), z omembo predobstoječe anemije D57.1 Anemija s srpastimi eritrociti brez hemolitične krize Z39.01 Poporodna oskrba po porodu v porodnišnici Pri tem primeru se dodeli kodo za puerperij/poporodno obdobje, saj dokumentacija potrjuje, da je bila anemija zaplet v puerperiju. 7. PRIMER: Pacientka rodi novorojenčka v reševalnem vozilu na poti v bolnišnico. Adherentna posteljica se po sprejemu v bolnišnici odstrani ročno. Kode: O83 Druge vrste asistirani porod enojčka O73.0 Zadržana posteljica Z37.0 Živorojeni enojček 90482-00 [1345] Ročno luščenje placente Pri tem primeru se dodeli kodo O83, saj porod ni končan pred hospitalizacijo (tj. brez poroda posteljice). Koda Z39.0- ni dodeljena, ker je šlo za epizodo porodne oskrbe. 8. PRIMER: Porod donošenih dvojčkov; prvi dvojček rojen v reševalnem vozilu na poti v bolnišnico. Drugi dvojček se rodi z nujnim carskim rezom v istmičnem predelu maternice (LSCS) (s splošno anestezijo ASA 1E). Kode: O84.82 Porod pri večplodni nosečnosti, s kombiniranimi metodami O30.0 Nosečnost z dvojčki Z37.2 Dvojčka, oba živorojena 16520-03 [1340] Nujni istmični carski rez 92514-10 [1910] Splošna anestezija, ASA 10 Pri tem primeru se dodeli kodo O84.82, saj porod ni končan pred hospitalizacijo. Koda Z39.0- ni dodeljena, ker je šlo za epizodo porodne oskrbe. 9. PRIMER: Spontan porod živega enojčka; postavljena diagnoza pljučne embolije, ki se zdravi po porodu. Kode: O80 Spontani porod enojčka O88.2 Porodna embolija s krvnimi strdki I26.9 Pljučna embolija brez omembe akutnega pljučnega srca Z37.0 Živorojeni enojček 90467-00 [1336] Spontani porod v glavični vstavi 216 Pri tem primeru se dodeli kodo za puerperij/poporodno obdobje, koda Z39.0- pa ni dodeljena, ker je šlo za epizodo porodne oskrbe. 10. PRIMER: Pacientka z okuženo rano zaradi carskega reza, ki zahteva intravenske antibiotike, je sprejeta tri mesece po porodu. Kode: O86.0 Okužba porodne operativne rane Pri tem primeru se dodeli kodo za puerperij/poporodno obdobje, saj je okužba neposredna posledica porodne rane. Koda Z39.0- ni dodeljena, saj epizoda oskrbe ni potekala med puerperijem. 11. PRIMER: Pacientka je sprejeta zaradi slabosti, bruhanja in povišane telesne temperature tri tedne po porodu zdravega dečka. V bolnišnici ostane čez noč in je naslednjega dne odpuščena z diagnozo virusnega gastroenteritisa. Kode: A08.4 Črevesna virusna okužba, neopredeljena Pri tem primeru se ne dodeli koda za puerperij/poporodno obdobje, saj dokumentacija ne navaja, da je bilo stanje zaplet v puerperiju. 12. PRIMER: Pacientka je en teden po porodu v bolnišnici sprejeta za zdravljenje astme. Kode: J45.9 Astma, neopredeljena Pri tem primeru se ne dodeli kode za puerperij/poporodno obdobje, saj dokumentacija stanja ne opredeli kot zaplet v puerperiju. 13. PRIMER: Pacientka je en teden po porodu sprejeta zaradi globoke raztrganine (mehkega tkiva) desne dlani, ki zahteva eksploracijo in šivanje v splošni anesteziji (ASA 1). Naslednjega dne je odpuščena domov. Kode: S61.9 Rana na zapestju in roki, del neopredeljen Ustrezna koda kraja pojava (Y92.-) in koda dejavnosti (U50–U73) 30029-00 [1635] Reparacija rane kože in podkožnega tkiva drugega mesta, globoka rana 92514-19 [1910] Splošna anestezija, ASA 19 Pri tem primeru se ne dodeli kode za puerperij/poporodno obdobje, ker je šlo za poškodbo, nepovezano z nosečnostjo. Koda Z39.0- ni dodeljena, saj pacientka nima zapleta v puerperiju/poporodnem obdobju. STANJA, POVEZANA Z DOJENJEM Če ima pacientka stanje, povezano z dojenjem, dodelite kodo iz kategorije O91 Vnetja dojke, povezana s porodom ali O92 Druge nepravilnosti dojke in dojenja, povezane s porodom. Dodelite kodo Z39.0- Oskrba in pregled takoj po porodu skladno s smernicami v poglavju Poporodna oskrba in pregled takoj po porodu. 14. PRIMER: 217 Doječa pacientka z mastitisom in težavami s pristavljanjem dojenčka je sprejeta tri tedne po načrtovanem porodu doma. Kode: O91.21 Negnojno vnetje dojke, povezano s porodom, z omembo težav s pristavljanjem Z39.02 Poporodna oskrba po načrtovanem porodu izven porodnišnice 15. PRIMER: Doječa pacientka z mastitisom je sprejeta 18 mesecev po porodu. Brez dokumentacije težav s pristavljanjem. Kode: O91.20 Negnojno vnetje dojke, povezano s porodom, brez omembe težav s pristavljanjem 16. PRIMER: Doječa pacientka je sprejeta 5 mesecev po porodu zaradi stanja, nepovezanega z nosečnostjo. Zaradi majhne zaloge mleka se uvede domperidon. Dokumentirane niso nobene težave s pristavljanjem. Kode: Glavna diagnoza za stanje, nepovezano z nosečnostjo, skladno z merili v standardu STKOD 0001 Glavna diagnoza O92.40 Hipogalakcija, brez omembe težav s pristavljanjem Za smernice glede stanj, ki so posledica porodnega kirurškega posega/postopkov (vključno s porodom), glejte standard STKOD 1904 Zapleti po posegih/Zapleti po porodnih posegih. 1549 BOKUŽBA S STREPTOKOKI SKUPINE B –/ MATI PRENAŠALKA MED NOSEČNOSTJO Nosečnica je lahko hospitalizirana zaradi okužbe (rodil/rodil in sečil) s streptokoki skupine B (GBS) ali pa je lahko prenašalka brez simptomov. Uporabi se lahko profilaktično zdravljenje, ki zagotovi, da se patogen med porodom ne prenese na dojenčka. KLASIFIKACIJA • • • Če je nosečnica dokumentirana kot prenašalka GBS (npr. GBS +), vendar se ne uporabi profilaktično zdravljenje, dodelite: Z22.3 Nosilec drugih opredeljenih bakterijskih bolezni Če je nosečnica dokumentirana kot prenašalka GBS in se uporabi profilaktično zdravljenje, dodelite: Z22.3 Nosilec drugih opredeljenih bakterijskih bolezni in Z29.2 Druga profilaksa z zdravili Če je pri nosečnici dokumentirana okužba rodil/rodil in sečil zaradi GBS, dodelite: O23.- Okužbe rodil in sečil med nosečnostjo (glejte abecedni seznam: okužen/med/nosečnostjo) in B95.1 Streptokok, skupina B, kot vzrok bolezni, uvrščenih drugje Okužba, 1550 ODPUST/PREMESTITEV MED PORODOM OPREDELITEV PORODA Porod je opredeljen kot redno enakomerno krčenje maternice, ki privede do napredujoče dilatacije in mehčanja materničnega vratu. Včasih ga spremlja »pojav« krvi in sluzi, kar pomeni, da se cervikalni kanal širi. 218 OPREDELITEV LAŽNEGA PORODA Lažni porod je neredno krčenje maternice, ki se začne v prvem trimesečju, potem pa se z napredovanjem nosečnosti njegova pogostnost, trajanje in intenzivnost povečajo. Pri lažnem porodu ne pride do razširitve in mehčanja materničnega vratu. Sopomenke lažnega poroda so: • Braxton-Hicksovi popadki, • nepravi razpok plodovih ovojev, • neredno zategovanje/krčenje maternice, • iritabilna maternica, • lažne porodne bolečine, • grozeče (prezgodnje) rojevanje/porod. PREMESTITEV MED PORODOM (PRVO PORODNO DOBO) Pri ženski se lahko rojevanje začne porod v eni ustanovi in se jo za dokončanje poroda dojenčka premesti v drugo ustanovo. Razlog za premestitev je lahko: • • klinični – zaradi zdravstvenega(-ih) stanja (stanj) (matere in/ali novorojenčka), administrativni – zaradi pomanjkljivih porodnih ali neonatalnih storitev ali postelj ali zaradi pacientkine odločitve. PREMESTITEV V TRETJI PORODNI DOBI Pri pacientki bo morda potrebna premestitev med tretjo porodno dobo (tj. po porodu novorojenčka, vendar pred porodom posteljice). Razlog za premestitev je lahko: • klinični – zaradi zdravstvenega(-ih) stanja (stanj) (npr. zadržana posteljica), • administrativni – zaradi pomanjkljivih porodniških storitev (za zdravljenje stanja, ki zahteva premestitev). ODPUST MED PORODOM (ALI LAŽNIM PORODOM) PRI PACIENTKI LAHKO MED LAŽNIM PORODOM ALI V ZGODNJIH PORODNIH DOBAH PRIDE DO ODPUSTITVE DOMOV, KJER POČAKA NA NAPREDEK PORODA, PREDEN JE ZNOVA HOSPITALIZIRANA ZARADI EPIZODE PORODA. KLASIFIKACIJA • • • • Če je pacientka odpuščena domov z dokumentirano diagnozo lažnega poroda (ali ene od zgornjih sopomenk), dodelite kodo iz kategorije O47 Nepravi porod (z dodelitvijo znaka na četrtem mestu .0, .1 ali .9). Če je pacientka med porodom (prvo porodno dobo) odpuščena domov/premeščena v drugo ustanovo zaradi kliničnih razlogov, kot glavno diagnozo dodelite zdravstveno stanje, ki je zahtevalo pacientkino premestitev v drugo ustanovo. Če je pacientka med porodom (prvo porodno dobo) odpuščena domov ali premeščena v drugo ustanovo zaradi administrativnih razlogov, kot glavno diagnozo dodelite: • O60.0 Prezgodnji popadki brez poroda, če je dopolnjenih <37 tednov nosečnosti, ALI • O47.2 Popadki brez poroda, če je dopolnjenih 37 tednov nosečnosti. Če se pacientka v drugo ustanovo premesti med tretjo porodno dobo: • Prva ustanova – porod kodirajte skladno s smernicami v standardih STKOD 1500 Zaporedje • diagnostičnih kod v epizodah porodniške oskrbe in 1505 Kode za porod in asistiran porod. Druga ustanova – kot glavno diagnozo dodelite: • kodo za stanje, ki je zahtevalo pacientkino premestitev, ALI • O63.3 Podaljšana tretja porodna doba, če ni dokumentirane indikacije za premestitev. 219 1. PRIMER: Pacientka (36/40) je sprejeta po šestih urah nerednih popadkov. Babica pa notranjem pregledu ugotovi, da je pacientkin maternični vrat zaprt. Popadki prenehajo in se ne začnejo znova. Pacientka čez noč ostane v ustanovi na opazovanju in je naslednjega dne odpuščena domov. Kode: O47.0 Nepravi porod pred dopolnjenim 37. tednom nosečnosti O09.5 Višina nosečnosti med dopolnjenim 34. in manj kot 37. tednom 2. PRIMER: Pacientka je med potekom poroda (39/40) sprejeta v prvo ustanovo. Za izvedbo carskega reza (epiduralna anestezija ASA 1) zaradi medenične vstave in znakov fetalnega distresa (upočasnitev plodovega srčnega utripa z mekonijem v plodovnici) se premesti v drugo ustanovo. Kode: Prva ustanova O64.1 Zaustavljeni porod zaradi medenične vstave O68.2 Porod in otrokovo rojstvo, otežena z nepravilnim srčnim utripom plodu pri mekonijski plodovnici Druga ustanova O82 Porod enojčka s carskim rezom O64.1 Zaustavljeni porod zaradi medenične vstave O68.2 Porod in otrokovo rojstvo, otežena z nepravilnim srčnim utripom plodu pri mekonijski plodovnici Z37.0 Živorojeni enojček 16520-03 [1340] Nujni istmični carski rez 92508-19 [1909] Osrednji živčni blok, ASA 19 3. PRIMER: Spontani porod enojčka v glavični vstavi (39/40) v prvi ustanovi. Pacientka je zaradi zadržane posteljice, ki zahteva ročno odstranitev pod sedacijo (brez ASA), premeščena v drugo ustanovo. Kode: Prva ustanova O80 Spontani porod enojčka O73.0 Zadržana posteljica Z37.0 Živorojeni enojček 90467-00 [1336] Spontani porod v glavični vstavi Druga ustanova O73.0 Zadržana posteljica Z39.01 Poporodna oskrba po porodu v porodnišnici 90482-00 [1345] Ročno luščenje placente 92515-99 [1910] Sedacija, ASA 99 4. PRIMER: Porod donošenčka (39/40) v prvi ustanovi. Pacientka je premeščena v drugo ustanovo, kjer spontano rodi posteljico. Kode: Prva ustanova O80 Spontani porod enojčka Z37.0 Živorojeni enojček 90467-00 [1336] Spontani porod v glavični vstavi 220 Druga ustanova O63.3 Podaljšana tretja porodna doba Z39.01 Poporodna oskrba po porodu v porodnišnici 90467-01 [1336] Spontani porod posteljice, ni uvrščen drugje 5. PRIMER: Pacientka je sprejeta med zgodnjo porodno dobo (39/40). Po pregledu jo pošljejo domov, kjer počaka na večji napredek poroda. Kode: O47.2 Popadki brez poroda 1551 RAZTRGANINE/ODRGNINE PRESREDKA MED PORODOM OPREDELITVE Odrgnine in raztrganine presredka med porodom (rupture ali laceracije) Porodne odrgnine presredka (vključno s frenulumom malih sramnih ustnic, sramnimi ustnicami, kožo, nožnico in vulvo) so površinske rane, ki lahko povzročijo malo krvavitev ali njeno odsotnost in običajno ne zahtevajo šivanja. Porodne raztrganine presredka (rupture in laceracije) so hujše poškodbe, ki se delijo na štiri kategorije – prvo, drugo, tretjo in četrto stopnjo. Vse štiri kategorije običajno zahtevajo šivanje. Raztrganine tretje in četrte stopnje zahtevajo dodatno oskrbo, saj lahko vpletenost analnega sfinktra privede do fekalne inkontinence. Epiziotomija Epiziotomija je kirurška incizija v presredku, ki se izvede za olajšanje poroda. Epiziotomija, razširjena z raztrganino (rupturo ali laceracijo) Med rojevanjem se lahko epiziotomija razširi zaradi spontane rupture presredka. Razširitev lahko vključuje okoliška tkiva, kot sta analni sfinkter in sluznica. Raztrganina (ruptura ali laceracija), ki se razširi z epiziotomijo Travmatska raztrganina presredka (ruptura ali laceracija) se lahko razširi z epiziotomijo, da se olajša porod in zmanjša dodatna poškodba okoliških tkiv. KLASIFIKACIJA Odrgnine in raztrganine presredka (rupture ali laceracije) Dodelite kodo iz kategorije (O70 Poškodbe presredka (laceracija perineja) med porodom pri porodni odrgnini ali raztrganini presredka (rupturi ali laceraciji): • ki izpolnjuje merila iz standarda STKOD 0002 Dodatne diagnoze (npr. zahteva reparacijo/šivanje), ALI • kadar dokumentacija navaja, da je potrebna reparacija, vendar se ne izvede na željo pacientke ali zaradi premestitve v drugo ustanovo pred reparacijo. Dodelite tudi kodo iz kategorije Z53 Osebe, ki se srečujejo z zdravstveno službo zaradi posebnih postopkov, ki niso izvedeni. Epiziotomija, razširjena z raztrganino (rupturo ali laceracijo) Dodelite: 221 • 90472-00 [1343] Epiziotomija in • kodo iz bloka [1344] Šivanje po porodu (za reparacijo raztrganine). Raztrganina (ruptura ali laceracija), ki se razširi z epiziotomijo Dodelite samo kodo 90472-00 [1343] Epiziotomija. Kode za reparacijo prvotne travmatske raztrganine (rupture ali laceracije) se ne dodeli, saj je to vključeno v kodo epiziotomije. Več raztrganin presredka (ruptur ali laceracij) Kode v kategoriji O70 Poškodbe presredka (laceracija perineja) med porodom predstavljajo kontinuum. Kadar dokumentiramo več raztrganin presredka (ruptur ali laceracij) različnih stopenj, dodelimo kodo samo za največjo stopnjo. • Kode KTDP za reparacijo raztrganin presredka (ruptur ali laceracij) vključujejo reparacijo več mest na rodilih in sečilih (glejte abecedni seznam KTDP: opombe Reparacija/raztrganina/porodna, trenutna in Izključeno v bloku [1344] Šivanje po porodu). Po potrebi uporabite kodo: • 90481-00 [1344] Šivanje raztrganin perineja 1. in 2. stopnje ALI • 16573-00 [1344] Šivanje raztrganin perineja 3. in 4. stopnje. 1. PRIMER: Pacientka ima raztrganino presredka druge stopnje in obojestranske laceracije sramnih ustnic se zašijejo po porodu. Kode: O70.1 Poškodba presredka (laceracija perineja) druge stopnje med porodom 90481-00 [1344] Šivanje raztrganin perineja 1. in 2. stopnje Pri tem primeru se dodeli kodo O70.1, saj označuje hujše stanje. Koda 90481-00 [1344] vključuje reparacijo sramnih ustnic. 2. PRIMER: Pri pacientki se izvede poporodno reparacijo raztrganine presredka druge stopnje in raztrganine zgornje nožnične stene. Kode: O70.1 Poškodba presredka (laceracija perineja) druge stopnje med porodom O71.4 Porodna poškodba (laceracija) visoko v nožnici (brez drugih poškodb) 90481-00 [1344] Šivanje raztrganin perineja 1. in 2. stopnje Pri tem primeru se dodelita kodi O70.1 in O71.4, saj ima pacientka obojestranske raztrganine. Kodo 90481-00 [1344] se dodeli skladno z abecednim seznamom (Reparacija/laceracija/porodna, trenutna/nožnica/s šivanjem presredka) in opombo Izključeno pri kodi 90479-00 [1344]. 1552 PREDČASNI RAZPOK ODLOŽEN S TERAPIJO PLODOVIH OVOJEV, POROD, Po predčasnem razpoku plovodih ovojev (PPROM) se lahko uvedejo tokolitiki za zaustavitev popadkov. Primeri teh učinkovin so: • beta-adrenergični agonisti (npr. salbutamol), • blokatorji kalcijevih kanalčkov (npr. nifedipin), • magnezijev sulfat, 222 • donorji dušikovega oksida (npr. obliži z gliceriltrinitratom (GTN)), • zaviralci prostaglandin-sintaze (npr. indometacin). Steroidi se uporabijo, če pride do PPROM ali rojevanja in obstaja možnost prezgodnjega poroda; njihov namen je pospešiti zorenje otrokovih pljuč in zmanjšati težave z dihanjem ob porodu; ne uporabljajo se za upočasnitev prezgodnjega poroda. KLASIFIKACIJA Če se po prezgodnjem PROM uporabi zdravljenje z zdravili (tokolitiki) za zaustavitev popadkov/upočasnitev rojevanja, dodelite kodo O42.2 Predčasni razpok plodovih ovojev, porod, ki ga odložimo z zdravljenjem. Kodo O42.2 lahko dodelite skupaj s kodo O42.0 Predčasni razpok plodovih ovojev, začetek poroda v 24 urah. Vendar opombe Izključeno pri kodi O42.1 Predčasni razpok plodovih ovojev, začetek poroda po 24 urah izključijo dodelitev kode O42.2 skupaj s kodo O42.11 Predčasni razpok plodovih ovojev, začetek poroda med 1. in 7. dnem ali O42.12 Predčasni razpok plodovih ovojev, začetek poroda po 7. dnevu. 16. NEKATERA STANJA, KI IZVIRAJO V PERINATALNEM (OBPORODNEM) OBDOBJU 1602 ZAPLETI PRI NOVOROJENČKU BOLEZNI MATERE ZARADI SLADKORNE Pri novorojenčkih mater s sladkorno boleznijo včasih pride do prehodnega zmanjšanja vrednosti sladkorja v krvi, ki je običajno posledica stanja pri materi. To diagnozo in uporabo kode P70.1 Sindrom otroka diabetične matere ali P70.0 Sindrom otroka matere z nosečniško sladkorno boleznijo morajo potrjevati laboratorijska poročila, poleg tega pa je treba pridobiti pojasnilo zdravnika (glejte tudi standard STKOD 0401 Sladkorna bolezen in intermediarna hiperglikemija). 1605 STANJA, KI IZVIRAJO V PERINATALNEM (OBPORODNEM) OBDOBJU OPREDELITEV V Sloveniji: Perinatalno obdobje se prične pri dopolnjenih 22. tednih gestacije in traja do dopolnjenega 7. dne starosti (0.6. dan). KLASIFIKACIJA Kode iz poglavja 16 MKB-10-AM Nekatera stanja, ki izvirajo v perinatalnem (obporodnem) obdobju, se dodelijo pri stanjih, ki izvirajo v perinatalnem obdobju, tudi če je prišlo do smrti ali bolezni šele pozneje. Pri epizodi poroda nedonošenčka bo glavna diagnoza običajno P07.2.- Skrajna nezrelost ali P07.3.- Drugi in neopredeljeni nedonošenčki. 1. PRIMER: 223 Nedonošenka (rojena v 33. tednu; porodna telesna masa 1300 g) se premesti na oddelek za posebno nego novorojenčkov zaradi upočasnjene rasti v maternici (IUGR), ikterusa in hipoglikemije. Zdravi se s 24 urami fototerapije, intravensko (i.v.) dekstrozo in pogostim oralnim hranjenjem. Kode: P07.32 P07.12 P05.9 P59.0 P70.4 Z38.0 Nedonošenček, od 32 do 37 tednov Nizka porodna masa 1250–1499 g Upočasnjena rast plodu, neopredeljena Zlatenica novorojenčka, združena s prezgodnjim rojstvom Druge vrste hipoglikemija novorojenčka Enojček, rojen v bolnišnici 90677-00 [1611] 96199-19 [1920] Druga fototerapija, koža Intravensko dovajanje farmakološkega neopredeljeno farmakološko sredstvo sredstva, drugo in Kode iz poglavja 16 MKB-10-AM Nekatera stanja, ki izvirajo v perinatalnem (obporodnem) obdobju: • veljajo za dojenčke >28 dni, ki so še vedno znotraj porodne epizode, in • veljajo za dojenčke >28 dni, ki so odpuščeni in znova hospitalizirani zaradi stanja, dokumentiranega kot z izvorom v perinatalnem obdobju. 2. PRIMER: Nedonošenček (rojen v 27. tednu, porodna teža 700 g) je bil pri starosti 30 dni premeščen iz druge bolnišnice v stalno obravnavo neonatalne zlatenice in nizke porodne mase. Med to hospitalizacijo je prejel 24-urno fototerapijo in dodatno hranjenje. Kode: P59.0 P07.22 P07.02 Zlatenica novorojenčka, združena s prezgodnjim rojstvom Skrajna nezrelost, od 24 do 28 tednov Skrajno nizka porodna masa 500–749 g 90677-00 [1611] Druga fototerapija, koža 3. PRIMER: Dojenčica z zlatenico zaradi materinega mleka je znova hospitalizirana pri starosti 40 dni. Raven bilirubina je >18 mg/dl, kar zahteva 24-urno fototerapijo za vzpostavitev normalne ravni bilirubina. Kode: P59.3 Zlatenica novorojenčka zaradi inhibitorjev v materinem mleku 90677-00 [1611] Druga fototerapija, koža Večina stanj, ki izvirajo v perinatalnem (obporodnem) obdobju, izgine v kratkem času. Nekatera pa so prisotna celotno življenje in jih je treba razvrstiti s kodami v tem poglavju ne glede na starost bolnika. 4. PRIMER: Svetlocelični adenokarcinom nožnice zaradi intrauterine izpostavitve DES (dietilstilbestrolu). Bolnica je zdaj stara 25 let. C52 Maligna neoplazma nožnice (vagine) M8310/3 Svetlocelični adenokarcinom BDO P04.1 Plod in novorojenček, prizadet zaradi drugih zdravil, ki jih je dobila mati Y42.5 Drugi estrogeni in progestageni, ki pri terapevtski uporabi povzročajo neželene učinke Ustrezna koda kraja pojava (Y92.-). Kode: Prav tako je pomembno omeniti, da se nekaterih stanj, ki se lahko pojavijo v perinatalnem obdobju, kot je bronhitis, ne razvrsti v poglavje 16. Če do takega stanja pride med epizodo poroda, je sprejemljivo dodeliti kodo iz drugih poglavij MKB-10-AM brez kode iz poglavja 16. 224 5. PRIMER: Dojenček, rojen v bolnišnici v 39. tednu, je 2. dne sprejet na pediatrični oddelek za posebno nego zaradi kašlja, piskajočega dihanja in težav pri hranjenju, ki so posledica zasoplosti. Pri dojenčku se postavi diagnoza bronhiolitisa, zato se 24 ur zdravi s kisikom in hrani po cevki vsake 3 ure znotraj 24urnega obdobja. Kode: J21.9 Z38.0 Akutni bronhiolitis, neopredeljen Enojček, rojen v bolnišnici 92044-00 [1889] 96202-07 [1920] Druga obogatitev s kisikom Enteralno dajanje prehranskih spojin 1607 NOVOROJENČEK OPREDELITEV V MKB-10-AM se uporablja samo izraz »novorojenček«. Novorojenček je živorojeni otrok, mlajši od 28 dni. Obdobje novorojenčka (neonatalno) zajema prve 4 tedne (28 dni = 0.–27. dan) življenja; pogosto to obdobje razdelimo na zgodnje (0.–6. dan so del obporodnega obdobja) in pozno (7.–27. dan) (Vir: Metodološka navodila, Perinatalni informacijski sistem RS (PIS), NIJZ). KLASIFIKACIJA Dodelite kodo iz kategorije Z38 Živorojeni otroci glede na kraj rojstva: • • • • pri dojenčku: • rojenem v bolnišnici, • rojenem zunaj bolnišnice, vendar sprejetem takoj po porodu (tj. čas med porodom in sprejemom v ustanovo za akutno oskrbo, ki omogoča transport na dolgih razdaljah), kot glavno diagnozo samo, če je novorojenček povsem zdrav, kot dodatno diagnozo, če ima novorojenček kakršno koli bolezensko stanje, ali opazovanje pri sumu na stanje (razvrščeno v kategorijo Z03.7 Opazovanje in ocenjevanje novorojenčka zaradi suma na določeno stanje, nepotrjeno), neodvisno od vrste bolnišnične oskrbe bolnika. Pri drugi ali nadaljnjih hospitalizacijah ne dodelite kode iz kategorije Z38. 1. PRIMER: Enojček, rojen v bolnišnici, brez dokumentiranega bolezenskega stanja. Koda: Z38.0 Enojček, rojen v bolnišnici 2. PRIMER: Enojček se rodi na poti v bolnišnico. Z reševalnim vozilom se skupaj z materjo premesti v bolnišnico; novorojenček je popolnoma zdrav. Koda: Z38.1 Enojček, rojen zunaj bolnišnice 3. PRIMER: Enojček, rojen v bolnišnici, brez dokumentiranega bolezenskega stanja. Na željo starša se pred odpustom izvede obrezovanje. Kode: Z38.0 Enojček, rojen v bolnišnici Z41.2 Rutinsko in ritualno obrezanje 225 30653-00 [1196] Obrezanje moškega 4. PRIMER: Enojček, rojen v bolnišnici, zdravljen zaradi hipoglikemije. Kode: P70.4 Z38.0 Druge vrste hipoglikemija novorojenčka Enojček, rojen v bolnišnici 5. PRIMER: Enojček, rojen v prvi ustanovi; premeščen v drugo ustanovo zaradi sindroma dihalne stiske in pnevmotoraksa. Kode: Prva ustanova: P22.0 P25.1 Z38.0 Sindrom dihalne stiske novorojenčka Pnevmotoraks, ki izvira v perinatalnem obdobju Enojček, rojen v bolnišnici Druga ustanova: P22.0 P25.1 Sindrom dihalne stiske novorojenčka Pnevmotoraks, ki izvira v perinatalnem obdobju 6. PRIMER: Novorojenček, znova hospitaliziran pri starosti sedmih dni za izvedbo obrezovanja. Kode: Z41.2 Rutinsko in ritualno obrezanje 30653-00 [1196] Obrezanje moškega 1610 SINDROM NENADNE SMRTI DOJENČKA/OČITEN SMRTNO NEVAREN DOGODEK OPREDELITEV Sindrom nenadne smrti dojenčka (SIDS) se nanaša na sindrom nenadne in nepojasnjene smrti dojenčka ali majhnega otroka. Običajno se obravnava kot patološka diagnoza (tj. podrobna obdukcija izključi druge vzroke). Očitni (akutni) življenje ogrožujoč dogodek (ALTE) pri dojenčku so Nacionalni inštituti konference za razvoj zdravstvenega konsenza (angl. National Institutes of Health Consensus Development Conference) opredelili kot: »Epizoda, ki je za opazovalca zastrašujoča in za katero je značilna kombinacija apneje (centralno in občasno obstruktivne), spremembe barve (običajno pomodrel ali bled, občasno pa rdeč ali zabuhel), pomembne spremembe mišičnega tonusa (običajno pomembna mlahavost), dušenja ali davljenja. V nekaterih primerih je opazovalca strah, da je dojenček umrl.« ALTE je prednostni izraz, ki je zamenjal predhodni izraz »skorajšnji SIDS«. Povezava med SIDS in ALTE ni jasna. KLASIFIKACIJA 1. Večina primerov SIDS privede do smrti pred prihodom v bolnišnico, zato običajno ne zahteva kodiranja za namene hospitalizacije. 2. Občasno se začnejo poskusi oživljanja, vendar otrok pozneje umre. Če obdukcija potrdi SIDS, dodelite kodo R95.0 Sindrom nenadne smrti dojenčka z omembo obdukcije. 226 3. Redko lahko SIDS zaplete hospitalizacijo zaradi drugih vzrokov. Če obdukcija potrdi SIDS, dodelite kodo R95.0 Sindrom nenadne smrti dojenčka z omembo obdukcije. 4. V primeru očitnega ALTE, pri katerem poznejše preiskave potrdijo osnovi vzrok (vključno z različnimi motnjami živčevja, prebavil in dihal), je treba kodirati samo osnovni vzrok. 5. V primeru očitnega ALTE, pri katerem poznejše preiskave ne potrdijo osnovnega vzroka, dodelite kodo R68.1 Nespecifični simptomi, značilni za otroško obdobje. 1611 OPAZOVANJE IN OCENA NOVOROJENČKA IN DOJENČKA ZARADI SUMA NA STANJE, NEPOTRJENO Kode iz kategorije Z03.7 Opazovanje in ocenjevanje novorojenčka zaradi suma na določeno stanje, nepotrjeno, se dodeli v omejenih okoliščinah v kartotekah novorojenčkov, ki so drugače zdravi, vendar obstaja sum, da jih ogroža nenormalno stanje, ki ga je treba preučiti, po pregledu in opazovanju pa se ugotovi, da ni potrebno nadaljnje zdravljenje ali zdravstvena oskrba (glejte tudi standard STKOD 1617 Sepsa pri novorojenčku/tveganje za sepso). 1613 SINDROM MASIVNE ASPIRACIJE Opredelitev Sindrom masivne aspiracije se pojavi, kadar plod v maternici ali porodnem kanalu zadiha (pri tem ima lahko veliko vlogo prenošenost) in vdihne plodovnico, nožnične tekočine ali orofaringealne tekočine. Vse našteto lahko vsebuje mekonij. Prisotni so lahko dispneja, tahipneja, piskanje in/ali apneja. Pri blažjih oblikah se dispneja pojavi kmalu po rojstvu in traja 2–3 dni. Pri hujših oblikah je dojenček zelo bolan in zahteva visoko raven intenzivne nege, lahko tudi umre. Zdravljenje vključuje aspiracijo vseh sledov mekonija iz ust in nazofarinksa ob porodu glave in pozneje iz žrela ter sapnika pod laparoskopskim nadzorom. Po potrebi se izvede intubacijo in večkratno aspiracijo, dihalno podporo in splošno intenzivno nego. Običajno so potrebni navlažen kisik in profilaktični antibiotiki. Zapleti vključujejo pnevmotoraks in potrebo po dihalni podpori s pozitivnim tlakom. Klasifikacija Kategorijo P24 Aspiracijski sindromi novorojenčka se sme uporabiti samo pri primerih »sindroma masivne aspiracije« (P24.9 Aspiracijski sindromi novorojenčka, neopredeljen), »sindrom aspiracije mekonija« (P24.0 Aspiracija mekonija pri novorojenčku) ipd. in primerih s pomembno boleznijo dihal, ki zahteva nadomeščanje kisika, ki traja najmanj 24 ur. Stanjem, kot so »sindrom aspiracije mekonija« ali »sindrom masivne aspiracije«, ki zahtevajo nadomeščanje kisika manj kot 24 ur, dodelite kodo P22.1 Prehodna tahipneja novorojenčka. TRANZITORNA TAHIPNEJA PRI NOVOROJENČKU/PREHODNA TAHIPNEJA PRI NOVOROJENČKU (TTN) Opredelitev TTN je dobro opredeljen sindrom pri novorojenčku z začetkom v prvih minutah do urah po rojstvu. Zanj je značilna tahipneja z majhnim povečanjem napora pri dihanju ali brez tega povečanja. Pogosto je prisotna hipoksemija, odziv na dodajanje kisika pa je običajno dober. Običajno izzveni v 24 urah, lahko 227 pa je prisoten več dni. Ne sme biti znakov obolenja srca ali sepse. Rentgensko slikanje prsnega koša mora pokazati povečanje tekočine v fisurah in intersticiju pljuč. TTN je benigno stanje z dolgoročnimi posledicami. Če je bil v plodovnici prisoten mekonij, lahko pride do nekaterih težav, saj je potem mogoča alternativna diagnoza sindroma aspiracije (P24.- Aspiracijski sindromi novorojenčka) (za uporabo kode P24.- glejte zgornja merila). Če dojenček v 24 urah ni več odvisen od kisika in se kmalu po tem pridruži materi v sobi, mora prevladati diagnoza TTN (P22.1 Prehodna tahipneja novorojenčka). Klasifikacija Kodo P22.1 Prehodna tahipneja novorojenčka je treba dodeliti pri dojenčkih, pri katerih je diagnoza opisana kot: • prehodna tahipneja [novorojenčka] (ne glede na trajanje zdravljenja s kisikom) ali • sindrom aspiracije mekonija, kadar je zdravljenje z nadomeščanjem kisika potrebno manj kot 24 ur, ali • sindrom masivne aspiracije, kadar je zdravljenje z nadomeščanjem kisika potrebno manj kot 24 ur. Če je stanje opisano kot »sindrom aspiracije mekonija« ali »sindrom masivne aspiracije« in je zdravljenje z nadomeščanjem kisika potrebno več kot 24 ur, si oglejte zgornjo smernico za »sindrom masivne aspiracije«. 1615 SPECIFIČNE BOLEZNI IN POSTOPKI, POVEZANI Z BOLNIM NOVOROJENČKOM Spodaj opredeljeni standardi kodiranja so povezani s specifičnimi boleznimi in postopki pri bolnem novorojenčku. Opomba: Te postopke je treba kodirati, tudi če se uporabljajo pri potekajoči oskrbi bolnih dojenčkov, ki so po 28 dneh še vedno v porodni epizodi (glejte standard STKOD 1607 Novorojenček). Pri dojenčkih, ki so bili ločeni in potem znova hospitalizirani, je mogoče še vedno dodeliti kode postopkov za bolne novorojenčke, če je v dokumentaciji navedeno, da stanje, ki je zahtevalo postopek, izvira v perinatalnem obdobju. 1. NASLEDNJE KODIRAJTE SAMO, ČE POSTOPEK IZPOLNJUJE OPREDELJENA MERILA Enteralno infundiranje Enteralno infundiranje (96202-07 [1920] Enteralno dajanje prehranskih spojin), imenovano tudi hranjenje po cevki, se sme dodeliti samo, če se med epizodo oskrbe uporabi večkrat (>1). Opomba: Te kode ne smemo uporabiti pri postopkih izpiranja želodca. Zdravljenje s kisikom Kodo 92044-00 [1889] Druga obogatitev s kisikom se sme dodeliti samo, če zdravljenje s kisikom (s konvencionalnim zdravljenjem s kisikom, naglavno komoro, masko ali kanilo) traja več kot štiri ure. Primeri diagnoz, ki lahko zahtevajo zdravljenje s kisikom, so »prehodna tahipneja« (P22.1 Prehodna tahipneja novorojenčka) ali »druge težave z dihanjem po rojstvu« (P22.8 Druge dihalne stiske novorojenčka). 228 Parenteralni antibiotiki/zdravila za zdravljenje okužb Kode postopkov za uporabo antibiotikov in druga zdravila za zdravljenje okužb se smejo dodeliti samo, če uporaba traja >24 ur (glejte blok [1920] Aplikacija farmakoterapije s pripono -02). Primera diagnoz, ki lahko zahtevata tako zdravljenje, sta »perinatalna okužba« (P39.8 Druge opredeljene okužbe, značilne za perinatalno obdobje) in »sepsa pri novorojenčku« (P36.- Bakterijska sepsa novorojenčka). Fototerapija Koda za fototerapijo pri novorojenčku se sme dodeliti samo, kadar se za zdravljenje zlatenice pri novorojenčku uporablja neprekinjena fototerapija (> 12 ur). Koda postopka je 90677-00 [1611] Druga fototerapija, koža. Zlatenica Koda diagnoze zlatenice pri novorojenčku se sme dodeliti samo, če fototerapija traja >12 ur. Če pa se novorojenček znova hospitalizira zaradi zlatenice z izvedbo fototerapije ali brez, je treba zlatenico kodirati kot glavno diagnozo. Podpora dihanju Kombinirana dihalna podpora (invazivna in neinvazivna) Novorojenčki lahko med isto epizodo oskrbe prejmejo neprekinjeno invazivno dihalno podporo (CVS) in neinvazivno dihalno podporo (NIV). Za CVS in NIV je treba dodeliti ločene kode skladno s smernicami STKOD 1006 Podpora dihanju, klasifikacija, točka 1a. Kadar se seštejejo ure invazivne in neinvazivne dihalne podpore in je vsota 96 ur, dodelite kodo 9221100 [571] Upravljanje kombinirane dihalne podpore, 96 ur. Pri oživljanju ob rojstvu Dihalne podpore (npr. balona in maske ali intermitentnega dihanja s pozitivnim tlakom (IPPB)), ki se uporabi za oživljanje ob rojstvu, se ne sme kodirati. Za specifične informacije o klasifikaciji dihalne podpore glejte standard STKOD 1006 Podpora dihanju. 2. KODIRAJTE NASLEDNJE POSTOPKE, KADAR SE IZVEDEJO Uporaba krvi in krvnih produktov Glejte STKOD 0302 Transfuzije krvi. Kateterizacija/kanilacija pri novorojenčku 13300-01 [738] 13300-02 [738] 13319-00 [738] 13303-00 [694] 34524-00 [694] Kateterizacija/kanilacija temenske vene pri novorojenčku Kateterizacija/kanilacija popkovne vene pri novorojenčku Centralna venska kateterizacija pri novorojenčku Kateterizacija umbilikalne arterije/kanalizacija pri novorojenčku Kateterizacija/kanalizacija druge arterije Opomba: Če se kateterizacija med epizodo oskrbe izvede večkrat in zanjo velja ista koda postopka, kodo postopka dodelite samo enkrat. Zdravljenje z dušikovim oksidom 229 Vdihavanje plina dušikovega oksida z invazivno ali neinvazivno dihalno podporo se uporablja za zdravljenje kritične dihalne odpovedi pri novorojenčkih. Kodo 92210-00 [1889] Zdravljenje z dušikovim oksidom je treba dodeliti skupaj z ustrezno(-imi) kodo(ami) dihalne podpore. Parenteralno zdravljenje s tekočino Popolna parenteralna prehrana (TPN): 96199-07 [1920] Intravenozna injekcija prehranskih spojin Elektroliti: 96199-08 [1920] Intravenozna injekcija elektrolitov Dekstroza: 96199-19 [1920] Intravensko dovajanje farmakološkega sredstva, drugo in neopredeljeno farmakološko sredstvo Primeri diagnoz, ki lahko zahtevajo parenteralno zdravljenje s tekočinami, so »hipoglikemija pri novorojenčku« (P70.- Prehodne motnje metabolizma ogljikovih hidratov, značilne za plod ali novorojenčka) ali »druge prehodne motnje ravnovesja elektrolitov pri novorojenčku« (P74.- Druge prehodne motnje v ravnotežju elektrolitov in metabolizma novorojenčka). Opomba: Teh kod ne smete dodeliti, kadar so ti postopki del oživljanja pri rojstvu. Terapevtska hipotermija Izraz terapevtska hipotermija se uporablja pri novorojenčkih s tveganjem za pomanjkljivo oskrbo možganov s kisikom. Pomanjkanje kisika pred ali med rojevanjem lahko uniči novorojenčkove možganske celice. Metoda za zaustavitev nadaljevanja take poškodbe je spodbujanje hipotermije. Hlajenje je treba začeti čim prej po rojstvu in vključuje 72-urno vzdrževanje središčne temperature novorojenčka 33–34 °C. Pri novorojenčkih dodelite kodo 22065-00 [1880] Terapija z mrazom ne glede na trajanje terapije. 1617 SEPSA/TVEGANJE SEPSE PRI NOVOROJENČKU OPREDELITEV Sepsa pri novorojenčku se lahko opredeli kot invazivna bakterijska okužba, do katere pride v prvih 28 dnevih življenja. Zgodnja sepsa pri novorojenčku je pri več kot 50 % primerov klinično opazna v šestih urah od rojstva; pri večini se pojavi v prvih 72 urah življenja. Pozna sepsa pri novorojenčku se običajno pojavi pri starosti več kot štiri dni in vključuje bolnišnične okužbe. Dejavniki tveganja za invazivno okužbo pri novorojenčku so: • prezgodnji porod, • predčasni razpok plodovih ovojev, • znaki okužbe pri materi, • porod več plodov z zakasnitvijo poroda naslednjega(-ih) dojenčka(-ov), • dolgotrajen razpok plodovih ovojev, • mati prenašalka okužbe s streptokoki skupine B, • prejšnji dojenček z invazivno okužbo s streptokoki skupine B. 230 Dojenčki z enim ali več zgornjih dejavnikov tveganja in brez simptomov imajo lahko diagnozo »tveganja sepse« ter se lahko zdravijo s profilaktičnimi antibiotiki ali ostanejo hospitalizirani zaradi nadaljnjega opazovanja. KLASIFIKACIJA Pri novorojenčkih s specifično okužbo, kot je sepsa novorojenčka, dodelite ustrezno diagnostično kodo skupaj z vsemi povezanimi kodami postopkov (skladno s standardom STKOD 1615 Specifične bolezni in postopki, povezani z bolnim novorojenčkom). Če je okužba posledica stanja pri materi, lahko dodelite dodatno kodo iz kategorije P00–P04 Plod in novorojenček, prizadet zaradi materinih bolezni in zapletov med nosečnostjo, porodom in otrokovim rojstvom. Pri novorojenčkih z diagnozo »tveganja sepse« in brez dokumentiranega stanja veljajo naslednja pravila: • Če se pri novorojenčku izvaja samo opazovanje in se ne uvede profilaktično zdravljenje sepse, dodelite kodo Z03.71 Opazovanje novorojenčka zaradi suma na okužbo. • Če novorojenček prejme profilaktično zdravljenje, dodelite kodo Z03.71 Opazovanje novorojenčka zaradi suma na okužbo skupaj s kodo Z29.2 Druga profilaksa z zdravili in ustrezno kodo postopka (skladno s standardom STKOD 1615 Specifične bolezni in postopki, povezani z bolnim novorojenčkom). 17. PRIROJENE MALFORMACIJE, DEFORMACIJE IN KROMOSOMSKE NENORMALNOSTI (To poglavje je namenoma prazno) 18. SIMPTOMI, ZNAKI TER NENORMALNI KLINIČNI IN LABORATORIJSKI IZVIDI, KI NISO UVRŠČENI DRUGJE 1805 ACOPIA (NEZMOŽNOST SOOČANJA Z VSAKDANJIMI IZZIVI) »Acopia« ni primeren izraz, zato se morajo klinični koderji posvetovati z zdravnikom za določitev ustreznejše diagnoze, ki odraža razlog za bolnikovo hospitalizacijo. Enako velja za izraza »imobilnost« in »krhkost«. 1807 AKUTNA IN KRONIČNA BOLEČINA AKUTNA BOLEČINA Kodo R52.0 Akutna bolečina, ki ni uvrščena drugje, dodelite samo, če kraj ali vzrok akutne bolečine ni dokumentiran. KRONIČNA BOLEČINA Kronična bolečina je resna bolezen z značilnimi znaki in simptomi. 231 Kronična bolečina je posledica sprememb v osrednjem živčevju in ima različne vzroke, vključno z bolezenskimi stanji, predhodno travmo, ali pa nima nobenega očitnega izvora. Spodnji izrazi, evidentirani v zdravstveni dokumentaciji, so sopomenke kronične bolečine in so razvrščeni s kodo R52.2 Kronična bolečina: • neoplastična bolečina (pri raku) Opredeljena kot bolečina zaradi primarne ali metastatske neoplazme. • nevropatska bolečina Opredeljena kot bolečina, ki jo sproži ali povzroči primarna lezija ali disfunkcija v živčevju. • nociceptivna bolečina Opredeljena kot bolečina zaradi zdravstvenega stanja ali po akutni poškodbi ali kirurškem posegu. Izrazi, kot so »rekurentna« ali »dolgotrajna«, niso sopomenke za »kronična«, zato zanje dodelitev kode R52.2 Kronična bolečina ni ustrezna. KLASIFIKACIJA: Za razvrstitev kronične bolečine z dokumentiranim osnovnim vzrokom in/ali mestom: • najprej kodirajte osnovni vzrok in/ali mesto ter • kot dodatno diagnozo dodelite kodo R52.2 Kronična bolečina. Če mesto ali osnovni vzrok nista dokumentirana, se lahko kot glavno diagnozo dodeli kodo R52.2 Kronična bolečina. Opomba: Kode KTDP niso vključene v naslednje primere. 1. PRIMER: Bolnica je bila sprejeta v bolnišnico zaradi pregleda zdravil za zdravljenje multiple skleroze. Opravi se tudi posvet glede nevropatske bolečine z ekipo za obvladovanje bolečine, ki uvede oksikodon. Kode: G35 Multipla skleroza R52.2 Kronična bolečina 2. PRIMER: Bolnik je sprejet na dnevni kirurški oddelek zaradi obravnave kronične bolečine v spodnjem delu hrbta. Bolnika zdravijo z injiciranjem anestetika. Kode: M54.5 Bolečina v križu R52.2 Kronična bolečina 3. PRIMER: Bolnik je sprejet na dnevni kirurški oddelek za injiciranje anestetika zaradi bolečine v spodnjem delu hrbta. Koda: M54.5 Bolečina v križu Pri tem primeru kronični značaj ni dokumentiran, zato se kode za kronično bolečino ne dodeli. 4. PRIMER: 232 Bolnik je sprejet v paliativno oskrbo ob koncu življenja. Pri bolniku so dokumentirane sekundarne kostne metastaze zaradi pljučnega raka (adenokarcinoma). Bolnika pregleda onkolog, ki ugotovi hudo neoplastično bolečino, zato predpiše morfin za nadzor bolečine. Kode: C79.5 Sekundarna maligna neoplazma kosti in kostnega mozga M8140/6 Adenokarcinom, metastatski BDO C34.9 Maligna neoplazma bronhija (sapnice) in pljuč, neopredeljena M8140/3 Adenokarcinom BDO R52.2 Kronična bolečina Z51.5 Paliativna oskrba 5. PRIMER: Bolnik z nevropatsko bolečino je sprejet zaradi prilagoditve protibolečinskih zdravil. Koda: R52.2 Kronična bolečina 6. PRIMER: Bolnik s kronično pelvično bolečino je sprejet na dnevni kirurški oddelek za izvedbo laparoskopije v splošni anesteziji. Ugotovljene niso nobene pelvične abnormalnosti. Kode: R10.2 Bolečina v medenici in presredku R52.2 Kronična bolečina 7. PRIMER: Bolnik je sprejet z bolečino v levem kolenu zaradi osteoartritisa. Pri bolniku uvedejo protibolečinsko (Panadol Osteo) in protivnetno (Celebrex) zdravilo. Izvaja se dnevna fizioterapija za okrepitev kolenskih struktur. Kode: M17.1 Druge vrste primarna artroza kolena Pri tem primeru ni dokumentirana »nociceptivna« ali »kronična« bolečina, zato se kode R52.2 ne dodeli. 8. PRIMER: Bolnik z nociceptivno bolečino je sprejet zaradi slabšanja protina v več sklepih. Pri bolniku uvedejo protibolečinsko zdravilo (Panadol Osteo), odmerek zdravila za zdravljenje protina (Colgout) pa se poveča. Kodi: M10.90 Protin, neopredeljen, več mest R52.2 Kronična bolečina 1810 KOŽNA RAZTRGANINA IN KRHKA KOŽA OPREDELITEV Krhka koža je stanje, pogosto povezano s starejšimi in bolniki s hudo akutno boleznijo, dolgotrajno kronično boleznijo, steroidnimi zdravili, dehidracijo, podhranjenostjo ali pomanjkanjem vitamina D. Koža postane krhka, ker izgubi prožnost in postane nagnjena k raztrganinam. Kožna tekstura bolnikov lahko postane krhka tudi zaradi učinkov akutne bolezni. Morda bo težko določiti vzrok teh kožnih raztrganin, predvsem pri starejših bolnikih z demenco, zmedenostjo, senilnostjo ipd. Kožne raztrganine so lahko posledica vsakdanjih opravkov, zato klinično osebje pogosto ni prisotno pri nastanku. KLASIFIKACIJA 233 Če je v zdravstveni dokumentaciji navedena krhka koža ali kožna raztrganina z neznanim vzrokom in izpolnjuje merila standarda STKOD 0002 Dodatne diagnoze, dodelite R23.4 Spremembe v strukturi kože. Za travmatske kožne raztrganine glejte standard STKOD 1917 Odprte rane. 19. POŠKODBE, ZASTRUPITVE IN NEKATERE DRUGE POSLEDICE ZUNANJIH VZROKOV 1901 ZASTRUPITEV OPREDELITEV Zastrupitev z zdravili pomeni jemanje napačnega zdravila ali odmerka zdravila po pomoti, zaradi samomora in umora, ter škodljive učinke predpisanih zdravil v kombinaciji s samopredpisanimi zdravili in zastrupitev. Zastrupitev vključuje neustrezno uporabo zdravil. KLASIFIKACIJA Zastrupitev je razvrščena v kategorije T36–T50 Zastrupitev z drogami, zdravili in biološkimi snovmi. Te kode opisujejo vrsto droge, ki je bila vzrok zastrupitve. Poleg kode za zastrupitev je treba vpisati kodo dodatne diagnoze, s katero se označijo vse pomembne manifestacije (npr. koma, aritmija). 1. PRIMER: Koma zaradi prevelikega odmerjanja kodeina. Kode: T40.2 R40.2 Zastrupitev z narkotiki in psihodisleptiki [halucinogeni], drugi opioidi Koma, neopredeljena Glejte tudi STKOD 1903 Zaužitje kombinacije dveh ali več zdravil in STKOD 2005 Zastrupitve in poškodbe – navedba namena. 1902 NEŽELENI UČINKI ZDRAVILA Opredelitev Neželeni učinki ustreznih pravilno odmerjenih snovi vključujejo tudi alergijske reakcije, preobčutljivost, idiosinkratične reakcije, interakcijo z zdravili (ko so vse snovi ustrezno in pravilno odmerjene) in podobne okoliščine, ki vključujejo predvsem pravilno uporabo zdravil. Klasifikacija Neželeni učinki ustreznih pravilno odmerjenih snovi so razvrščeni glede na naravo neželenih učinkov. Koda za zunanji vzrok mora biti vpisana, da se navede snov droge ali zdravila, ki povzroča škodljiv učinek. 1. PRIMER: Gastritis zaradi aspirina, ki se je jemal skladno z zdravnikovimi navodili. Kode: K29.70 Gastritis, neopredeljen, brez omembe krvavitve 234 Y45.1 Salicilati, uporabljeni pri zdravljenju, ki povzročajo škodljive učinke Ustrezna koda kraja pojava (Y92.-) Če je manifestacija neželenega učinka zdravila neopredeljena, dodelite kodo T88.7 Neopredeljeni škodljivi učinek droge ali zdravila. Glejte tudi standard STKOD 1903 Zaužitje kombinacije dveh ali več zdravil. RADIOTERAPIJA Opredelitev Pri bolnikih na radioterapiji se lahko v nekaj dneh ali tednih po zdravljenju razvijejo številni neželeni učinki, ki so posledica učinkov sevanja na obnovo tkiv, kot sta koža in sluznica, ter so odvisni od mesta in časovnega razporeda zdravljenja. Ti učinki so običajno samoomejujoči. Nekateri pogosti primeri teh zgodnjih neželenih učinkov so: • mukozitis, • ulkusi v ustih, • ezofagitis, • pljučnica, • proktitis, • driska, • supresija kostnega mozga. Pozni neželeni učinki se lahko pojavijo mesece ali leta pozneje in se kažejo z izgubo celic s počasno proliferacijo ter lokalnim endarteritisom, ki povzroča ishemijo in proliferacijsko fibrozo. Ti učinki so lahko stalni in napredujoči ter vključujejo naslednje: • ishemijo in ulceracijo kože, • nekrozo in zlom kosti, • cistitis, • pljučno fibrozo, • mielopatijo in encefalopatijo, • nefropatijo, • atrofijo mehkega tkiva. Klasifikacija Neželeni učinki ustrezno uporabljene radioterapije so razvrščeni glede na naravo neželenih učinkov. Abecedni seznam MKB-10-AM Učinek, neželen/radioterapija vsebuje številne specifične kode diagnoz za neželene učinke sevanja. 1. PRIMER: Proktitis, ki je posledica radioterapije zaradi raka prostate. Kode: K62.7 Radiacijski proktitis Y84.2 Radiološki postopek in radioterapija Y92.23 Kraj dogodka, območje zdravstvenih storitev, ki ni opredeljeno kot ta ustanova Druge kode diagnoz, kot je primerno Nekatere od teh specifičnih kod diagnoz je mogoče razvrstiti v kategorije »po posegu« v MKB-10-AM, vendar to ne izključuje uporabe teh kod za opisovanje neželenih učinkov. 235 2. PRIMER: Skolioza zaradi radioterapije, ki jo je bolnik kot otrok prejel zaradi nevroblastoma. Kode: M96.5 Skolioza po obsevanju (postradiacijska) Y84.2 Radiološki postopek in radioterapija Y92.23 Kraj dogodka, območje zdravstvenih storitev, ki ni opredeljeno kot ta ustanova Druge kode diagnoz, kot je primerno Če ni specifične kode s konceptom »sevanja«, »zaradi sevanja« ali podobnega naslova kode, dodelite kodo, ki najbolje opisuje stanje, skupaj z ustreznimi kodami zunanjega vzroka. 3. PRIMER: Ezofagitis po radioterapiji zaradi pljučnega karcinoma. Kode: K20 Ezofagitis Y84.2 Radiološki postopek in radioterapija Y92.23 Kraj dogodka, območje zdravstvenih storitev, ki ni opredeljeno kot ta ustanova Druge kode diagnoz, kot je primerno Če manifestacija učinka radioterapije ni opredeljena, dodelite kodo T66 Neopredeljeni učinki sevanja skupaj z ustreznimi kodami zunanjega vzroka. Če je stanje posledica nepravilno uporabljenega sevanja/radioterapije med zdravstveno oskrbo, dodelite kodo, ki najbolje opisuje stanje, kot je predstavljeno pri 1. in 2. primeru, skupaj z eno od naslednjih kod zunanjega vzroka, kot je primerno: Y63.2 Y63.3 Y78.- Prekomerno doziranje radiacije med terapijo Nenamerna izpostavljenost pacienta radiaciji med oskrbo Radiološki pripomočki, povezani z nenamernimi dogodki 4. PRIMER: Opekline stene prsnega koša (telesna površina (BSA) 4 %) zaradi prevelikega odmerjanja radioterapije za zdravljenje raka dojke. Kode: T21.02 Opeklina neopredeljene stopnje na steni prsnega koša T31.00 Opekline, ki prizadenejo manj kot 10 % telesne površine Y63.2 Prekomerno doziranje radiacije med terapijo Y92.23 Kraj dogodka, območje zdravstvenih storitev, ki ni opredeljeno kot ta ustanova Druge kode diagnoz, kot je primerno Glejte tudi standard STKOD 2115 Sprejem zaradi provokacije z alergenom(-i). 1903 ZAUŽITJE KOMBINACIJE DVEH ALI VEČ ZDRAVIL KOMBINACIJA ZDRAVIL IN ALKOHOLA Neželeno reakcijo na zdravilo, ki se uporabi skupaj z alkoholom, je treba kodirati kot zastrupitev z obema snovema. 1. PRIMER: Huda depresija dihalnega centra zaradi zdravila Seconal, ki se vzame skupaj z alkoholom (naključno). Kode: T42.3 G93.8 T51.0 Zastrupitev z antiepileptiki, sedativno-hipnotičnimi zdravili in antiparkinsoniki, barbiturati Druge opredeljene možganske okvare Toksični učinek alkohola, etanol 236 Naključna izpostavljenost antiepileptikom, sedativno-hipnotičnim zdravilom, antiparkinsonikom, psihotropnim zdravilom, ki niso uvrščeni drugje, in zastrupitev z njimi X45 Naključna izpostavljenost alkoholu in zastrupitev z njim Ustrezna koda kraja pojava (Y92.-) in kode dejavnosti (U73.-) X41 Opomba: Vrstni red kod zunanjih vzrokov se lahko razlikuje glede na državo. KOMBINACIJA PREDPISANEGA IN NEPREDPISANEGA ZDRAVILA Neželeno reakcijo, ki je posledica kombinacije predpisanega in nepredpisanega zdravila, je treba kodirati kot zastrupitev z obema snovema. 2. PRIMER: Hematemeza zaradi uporabe kombinacije varfarina (predpisanega) in aspirina (nepredpisanega). Kode: T45.5 K92.0 T39.0 X44 Zastrupitev z antikoagulansi Hematemeza Zastrupitev s salicilati Naključna izpostavljenost drugim in neopredeljenim drogam, zdravilom in biološkim snovem in zastrupitev z njimi X40 Naključna izpostavljenost neopioidnim analgetikom, antipiretikom in antirevmatikom in zastrupitev z njimi Ustrezna koda kraja pojava (Y92.-) in kode dejavnosti (U73.-) KOMBINACIJA DVEH ALI VEČ PREDPISANIH ZDRAVIL Če je neželeni učinek posledica kombinacije dveh ali več predpisanih zdravil, se obe snovi kodirata kot neželena učinka ustreznih, pravilno uporabljenih snovi. 3. PRIMER: Koma zaradi kombinacije antihistaminika in barbiturata (obeh predpisanih). Kode: R40.2 Koma, neopredeljena Y43.0 Antialergična in antiemetična zdravila, uporabljena pri zdravljenju, ki povzročajo škodljive učinke Y47.0 Barbiturati, ki niso uvrščeni drugje, uporabljeni pri zdravljenju, ki povzročajo škodljive učinke Ustrezna koda kraja pojava (Y92.-) Opomba: Če določeno zdravilo ni navedeno v MKB-10-AM, uporabite kodo za vrsto zdravila (npr. antialergiki). KOMBINIRANA ZDRAVILA Če je kot vzrok zastrupitve/neželenega učinka dokumentirano kombinirano zdravilo in ni nobena posamezna učinkovina opredeljena kot odgovorna za zastrupitev/neželeni učinek, dodelite kode posameznih komponent. 4. PRIMER: Bolnik je sprejet zaradi dremavice, ki jo povzroča naključna zastrupitev z zdravilom Mersyndol (kodein, paracetamol in doksilaminijev sukcinat). Kot vzrok zastrupitve se ne opredeli nobena posamezna komponenta zdravila Mersyndol. Kode: T40.2 Zastrupitev z drugimi opioidi R40.0 Somnolenca 237 X42 Naključna izpostavljenost narkotikom in psihodisleptikom [halucinogenom], ki niso uvrščeni drugje, in zastrupitev z njimi T45.0 Zastrupitev z antialergijskimi in antiemetičnimi zdravili X44 Naključna izpostavljenost drugim in neopredeljenim drogam, zdravilom in biološkim snovem in zastrupitev z njimi T39.1 Zastrupitev z derivati 4-aminofenola X40 Naključna izpostavljenost neopioidnim antirevmatikom in zastrupitev z njimi analgetikom, antipiretikom in Ustrezna koda kraja pojava (Y92.-) in kode dejavnosti (U73.-) Če je kot vzrok zastrupitve/neželenega učinka dokumentirano kombinirano zdravilo in je kot povzročitelj zastrupitve/neželenega učinka opredeljena ena od komponent, dodelite samo kodo za to zdravilo (komponento). Koda(-e) za drugo komponento kombiniranega zdravila ni(-so) potrebna(-e). 5. PRIMER: Bolnica je sprejeta zaradi bronhospazma, ki ga povzroča zaužitje zdravila Mersyndol (kodein, paracetamol in doksilaminijev sukcinat), ki se skladno z zdravnikovimi navodili uporabi pri menstruacijskih krčih. Kot vzrok bronhospazma se dokumentira kodein. Kode: J98.0 Y45.0 škodljive učinke Bolezni bronhijev, ki niso uvrščene drugje Opioidi in sorodni analgetiki, uporabljeni pri zdravljenju, ki povzročajo Ustrezna koda kraja pojava (Y92.-) 1904 ZAPLETI PRI POSTOPKIH SPLOŠNO Med postopkom in po njem lahko nastane veliko stanj. Nekatera se obravnavajo kot »zapleti pri postopkih«, druga pa ne. Izrazi, kot so »intraoperativno«, »pooperativno« ali »postproceduralno«, so lahko zabeleženi v medicinski dokumentaciji, vendar se ti izrazi nanašajo samo na čas dogodka, ki se je zgodil med posegom ali po njem. Tako opisanim stanjem se vpišejo kode zapletov pri postopkih le, če ustrezajo naslednji opredelitvi: • V dokumentaciji je jasno navedeno, da je stanje nastalo kot zaplet pri posegu (izraza »sekundaren« ali »zaradi« kažeta na vzročno zvezo v nasprotju z izrazi, kot so »pooperacijski«, »ki sledi« ali »povezan z«) (glejte 1. in 2. primer). • Nekatera stanja, pri katerih je povezava neločljivo povezana z diagnozo (npr. okužba ali krvavitev kirurške rane, stome ali anastomoze, dehiscenca rane, akutna poškodba pljuč, povezana s transfuzijo). • Stanja, razvrščena v kategorije T82–T85 za zaplete, povezane s protetičnimi pripomočki, vsadki ali presadki (npr. mehanski zapleti, hematom, bolečina, stenoza po vsaditvi protetičnih pripomočkov) (glejte 3. primer). Za zdravstveno stanje, ki se pojavi med vstavitvijo protetičnih pripomočkov ali po njej, vendar ni razvrščeno v kategorijo T82–T85, glejte spodnje poglavje Medoperacijska/pooperacijska zdravstvena stanja. • Stanja, ki so neposredna posledica postopka in privedejo do naključnega dogodka (npr. naključno predrtje ali raztrganina organa/strukture med postopkom, pozabljeni instrumenti ali gaze v telesu, neustrezna kri, uporabljena za transfuzijo) (glejte 7. primer). Medoperacijska/pooperacijska zdravstvena stanja 238 Nekatera stanja, zlasti zdravstvena stanja, ki se pogosto pojavljajo med operacijo in v pooperacijskem obdobju, niso povezana samo z opravljenim posegom, temveč tudi s kompleksno interakcijo med bolezenskim procesom in posegom (to pomeni, da vzrok za stanje izvira iz več dejavnikov). Ta stanja se ne razvrstijo kot zapleti po posegu, razen če je vzročna zveza jasno dokumentirana v skladu s prvo točko zgoraj. Uporabite kode za ta zdravstvena stanja v skladu z STKOD 0001 Glavna diagnoza ali STKOD 0002 Dodatne diagnoze (glejte 4., 5. in 6. primer). Primeri takih stanj so: • srčno-žilna stanja: akutni miokardni infarkt, aritmija, srčni zastoj, globoka venska tromboza, srčno popuščanje, hipotenzija, hipertenzija, pljučna embolija; • stanja prebavil: obstrukcija/ileus/impakcija v črevesu, obstipacija, jetrna odpoved/okvara, slabost, bruhanje; • endokrina in presnovna stanja: neravnovesja elektrolitov; • urogenitalna stanja: akutna ledvična okvara/poškodba, kolika sečevoda, retenca urina; • infekcijska bolezen: sepsa, ki ni povezana s pooperacijsko okužbo rane ali okužbami zaradi protetičnih pripomočkov; • nevrološka stanja: epilepsija, epileptični napad, možganska kap; • stanja dihal: akutna dihalna odpoved, atelektaza, okužba prsnega koša, pljučnica, pljučna insuficienca, dihalni zastoj. Rutinska pooperacijska nega Nekatera stanja, ki se razvijejo po operaciji, se obravnavajo kot naravni ali pričakovani dogodki, torej niso vedno zapleti klinične oskrbe (tj. ne veljajo za pomembne glede na merila v STKOD 0002 Dodatne diagnoze). Rutinska pooperacijska nega vključuje: • predpisovanje analgetikov (npr. zaradi bolečine na kirurškem mestu); • čiščenje rane, dvigovanje, uporabo ledu ali drugo nego zaradi manjših težav z rano (npr. otekanje, iztekanje iz rane, serozni eksudat in eritem (rdečica) kože okoli rane); • ponovno namestitev ali odstranitev kanil ali drugo nego zaradi manjših stanj, povezanih s katetrom (npr. upočasnitev ali zaustavitev infundiranja, edem, rdečica in/ali ekstravazacija na mestu vstavitve, napeta ali raztegnjena koža, puščanje ali izstop intravenskega katetra brez okužbe ali velike poškodbe tkiva ali naključna ali namerna odstranitev katetra, ki zahteva zamenjavo); • spremljanje ali prevezovanje ali drugo nego drenažnih cevk, stom ali drugih pripomočkov. Oskrba, ki presega rutinsko medoperacijsko/pooperacijsko nego Ta stanja se kodirajo kot zapleti po posegu samo, če obstaja dokumentacija o oskrbi ali obravnavi, ki pomembno presega rutinsko oskrbo (glejte 8. primer). Nega, ki presega rutinsko pooperacijsko nego (tj. ki izpolnjuje merila v standardu STKOD 0002 Dodatne diagnoze), lahko vključuje: • posvetovanje/zdravljenje pri zdravniku, ki ima za posledico spremembo obravnave, • namestitev vakuumske obveze ali druge specializirane obveze/pripomočka, ki prej ni bila potrebna, za zamenjavo običajne obveze, • nepričakovano ali nenačrtovano vrnitev v operacijsko dvorano (npr. eksploracija, debridement rane), • uvedbo antibiotikov, npr. zaradi gnojnega eksudata ali izcedka, • zdravljenje, ki preloži odpust iz bolnišnice. Za nasvet glede klasifikacije učinkov sevanja/radioterapije ali neželenih učinkov zdravil glejte standard STKOD 1902 Neželeni učinki. Slika 5: Diagram za dodelitev kod MKB-10-AM pri stanjih, ki se pojavijo med postopki ali po njih 239 Opomba: Indikator začetka bolezni (COF) se pri teh primerih dodeli v oklepajih, vendar kode zunanjega vzroka in kode KTDP niso vključene. 1. PRIMER: Bolnik je sprejet s persistentno bolečino v trebuhu po laparoskopski Nissenovi fundoplikaciji, izvedeni pred enim mesecem. V zapiskih o napredku je dokumentirana »adhezivna obstrukcija tankega črevesa, ki je posledica konzervativnega zdravljenja z laparoskopsko Nissenovo fundoplikacijo«. Kode: (2) K91.89 Druge intraoperativne in postproceduralne motnje prebavil, ki niso uvrščene drugje (2) K56.5 Intestinalne adhezije (vezi) z obstrukcijo Ta primer se kodira kot zaplet pri postopku, saj je vzročna povezava med obstrukcijo tankega črevesa in kirurškim posegom jasno dokumentirana. 2. PRIMER: 240 Bolnik je sprejet za izvedbo laparoskopske Nissenove fundoplikacije zaradi hiatusne hernije. Po kirurškem posegu se bolnik pritožuje nad persistentno bolečino v trebuhu. V zapiskih o napredku je dokumentiran »SBO (obstrukcija tankega črevesa), konzervativno zdravljenje z laparoskopsko Nissenovo fundoplikacijo pred tremi dnevi«. Kode: (2) K44.9 Diafragemska hernija brez obstrukcije ali gangrene (1) K56.6 Druge vrste in neopredeljena intestinalna obstrukcija Ta primer se ne kodira kot zaplet pri postopku, saj vzročna povezava med SBO in kirurškim posegom ni dokumentirana. Ker se SBO pogosto pojavi po kirurškem posegu in vzrok stanja vključuje več dejavnikov, ni mogoče sklepati o vzročni povezavi, razen če je jasno dokumentirana. 3. PRIMER: Šest mesecev po mastektomiji in rekonstrukciji dojke je opažen premik prsnega vsadka. Vsadek se zamenja. Kode: (2) T85.4 Mehanični zaplet zaradi protez in vsadkov na dojki Primer se kodira kot zaplet pri postopku, saj je stanje mehanični zaplet zaradi proteze, ki je razvrščen v kategorijo T82–T85 (tj. mogoče je sklepati na vzročno razmerje). 4. PRIMER: Bolnik je znova hospitaliziran zaradi globoke venske tromboze (GVT) po zamenjavi kolka pred enim tednom. Kode: (2) I80.20 Flebitis in tromboflebitis globokih žil spodnjih udov, ki nista uvrščena drugje Čeprav se GVT pojavi po vstavitvi proteze, ni razvrščena kot T82–T85 Zapleti zaradi protetičnih sredstev, vsadkov (implantatov) in presadkov (transplantatov). Ker vzrok stanja vključuje več dejavnikov, ni mogoče sklepati o vzročni povezavi, razen če je jasno dokumentirana. 5. PRIMER: Bolnik doživi možgansko kap drugega dne po vstavitvi femoralne proteze zaradi kolčnega osteoartritisa. Kode: (2) M16.1 Druge vrste primarna artroza kolka (1) I64 Možganska kap, ki ni opredeljena kot krvavitev ali infarkt Čeprav se možganska kap pojavi po vstavitvi proteze, ni razvrščena kot T82–T85 Zapleti zaradi protetičnih sredstev, vsadkov (implantatov) in presadkov (transplantatov). Zato se ne sme kodirati kot zaplet pri postopku, saj vzročna povezava med stanjem in posegom ni dokumentirana. 6. PRIMER: Bolnik z boleznijo sinusnega vozla je sprejet za izvedbo vsaditve stalnega srčnega spodbujevalnika za dve votlini. Bolnik med vstavljanjem transvenskih elektrod doživi možgansko kap, ki se dokumentira kot posledica vsaditve kanala srčnega spodbujevalnika. Kode: (2) I49.5 Sindrom bolnega sinusnega vozla (1) T82.89 Drugi opredeljeni zapleti po vstavitvi protetičnih sredstev na srcu in žilah, vsadkov in presadkov (1) I64 Možganska kap, ki ni opredeljena kot krvavitev ali infarkt Stanje se razvrsti kot zaplet pri postopku, saj je dokumentirana vzročna povezava med možgansko kapjo in vsaditvijo protetičnega pripomočka. Stanje se razvrsti v kategorijo T82.89, saj ni posebne 241 kode za možgansko kap po vstavitvi srčnih in žilnih protez. Koda I64 se dodeli za opredelitev specifičnosti. 7. PRIMER: Bolnik je po prometni nesreči z motornim kolesom sprejet za izvedbo eksplorativne laparotomije in splenektomije zaradi rupture vranice. Med štetjem instrumentov opazijo manjkajočo gazo, zato znova pregledajo rano in odstranijo gazo. Kode: (2) S36.04 Poškodba vranice, masivna poškodba parenhima (1) T81.5 Tujek, nenamerno puščen v telesni votlini ali kirurški rani po posegu Stanje se razvrsti kot zaplet pri postopku, saj je manjkajoča gaza neposredna posledica postopka, ki je privedel do nenamernega dogodka. 8. PRIMER: Iztekanje iz rane na mestu incizije na trebuhu. Obveza rane na trebuhu se odstrani in zamenja z novo obvezo. Potem ne poročajo o nobenem nadaljnjem iztekanju. Pri tem primeru se ne dodeli nobena koda, saj se zamenjava obveze rane zaradi iztekanja iz nje obravnava kot rutinska nega po kirurškem posegu. KLASIFIKACIJA ZAPLETOV PRI POSEGIH (KODE DIAGNOZ) MKB-10-AM zaplete pri posegih razvršča v dve kategoriji: Zaplete, razvrščene v poglavja, specifična za telesne sisteme: E89 Intraoperativne in postproceduralne motnje endokrinega in presnovnega sistema, ki niso razvrščene drugje G97 Intraoperativne in postproceduralne motnje živčevja, ki niso uvrščene drugje H59 Intraoperativne in postproceduralne okvare očesa in očesnih adneksov, ki niso uvrščene drugje H95 Intraoperativne in postproceduralne okvare ušesa in mastoida, ki niso uvrščene drugje I97 Intraoperativne in postproceduralne motnje obtočil, ki niso uvrščene drugje J95 Intraoperativne in postproceduralne motnje dihal, ki niso uvrščene drugje K91 Intraoperativne in postproceduralne motnje prebavil, ki niso uvrščene drugje M96 Intraoperativne in postproceduralne motnje mišično-skeletnega sistema, ki niso razvrščene drugje N99 Intraoperativne in postproceduralne motnje sečil in spolovil, ki niso uvrščene drugje Zapleti, razvrščeni v kategorije T80–T88: T80–T88 Zapleti po kirurški in medicinski oskrbi, ki niso uvrščeni drugje Ker se lahko zapleti pri postopkih razvrstijo v katero koli zgornjo kategorijo, veljajo naslednja pravila: Kadar je zaplet povezan s protetičnim pripomočkom, vsadkom ali presadkom, uporabite kodo T82–T85 Zapleti zaradi protetičnih sredstev, vsadkov (implantatov) in presadkov (transplantatov), razen če opomba Vključeno ali abecedni seznam določa drugače, na primer: • razprtje kirurške rane (T81.3), • okužba rane (površinska) (T81.4) (glejte tudi Okužba rane po postopku), • tujek, nenamerno puščen v telesni votlini ali kirurški rani (T81.5), • akutna reakcija na tujo snov, nenamerno puščeno med posegom (T81.6), 242 • odpoved in zavrnitev presajenih organov in tkiv ter drugi zapleti, povezanimi z njimi (T86.-). Opomba: V te primere niso vključeni indikatorji začetka bolezni (COF), kode zunanjega vzroka in kode KTDP. 9. PRIMER: Pooperacijski hematom se razvije pet dni po popolni zamenjavi kolena. Kode: T84.81 Krvavitev in hematom po vstavitvi notranjih ortopedskih protetičnih pripomočkov, vsadkov in presadkov 10. PRIMER: Četrtega dne po vsaditvi srčnega spodbujevalnika pride do pooperacijske dehiscence rane. Kode: T81.3 Razprtje kirurške rane, ki ni uvrščeno drugje Pooperacijska dehiscenca rane, povezana v vsaditvijo pripomočka, se razvrsti s kodo T81.3. Lahko se dodeli dodatna koda iz poglavij od 1 do 19, če zagotavlja dodatno specifičnost. 11. PRIMER: Akutni peritonitis pri bolniku na stalni ambulantni peritonealni dializi brez dodatne specifikacije vzroka. Kode: T85.71 Okužba in vnetna reakcija zaradi peritonealnega dializnega katetra K65.0 Akutni peritonitis 12. PRIMER: Disfagija, ki je posledica laparoskopsko nastavljive gastrične bandaže (LAGB). Kode: T85.82 Drugi zapleti po vstavitvi protetičnih sredstev, vsadkov in presadkov za prebavila R13 Disfagija Pri tem primeru se disfagija razvrsti kot zaplet pri postopku, saj je dokumentirana vzročna povezava. Stanje se razvrsti v kategorijo T85.82, saj ni posebne kode za disfagijo po vstavitvi proteze v prebavila. Koda R13 se dodeli za opredelitev specifičnosti. Kadar stanje ni povezano s protetičnim sredstvom, vsadkom ali presadkom in: • je povezano z organskim sistemom, dodelite ustrezno, zgoraj navedeno kodo iz poglavja o organskem sistemu, • zaplet ni povezan z organskim sistemom, dodelite ustrezno kodo iz bloka T80–T81 ali T86–T88. 13. PRIMER: Puščanje iz cevke gastrostome. Kode: K91.43 Puščanje iz stome za prebavila Cevka gastrostome je stoma za prebavila in ne protetični pripomoček, vsadek ali presadek. 14. PRIMER: Pet dni po kirurškem posegu se razvije okužba rane na brazgotini zaradi holecistektomije, ki zahteva zdravljenje z antibiotiki. Koda: T81.4 Okužba rane po posegu, ki ni uvrščena drugje 15. PRIMER: Rektovaginalna fistula, ki je posledica predhodne spodnje anteriorne resekcije danke. 243 Kode: N99.89 N82.3 Druge intraoperativne in postproceduralne motnje sečil in spolovil Fistula nožnice z debelim črevesjem 16. PRIMER: Bolnica ima bolečino v rami po vstavitvi materničnega vložka (IUV) in laparoskopiji. Zdravnik potrdi, da je bolečina v rami posledica laparoskopije, zato se njena hospitalizacija podaljša do prenehanja bolečine. Kode: T81.83 Bolečina po posegu, ki ni uvrščena drugje M25.51 Sklepna bolečina, ramenski predel Pri tem primeru se dodeli kodo T81.83 namesto kode T83.83 Bolečina po vstavitvi urogenitalnih protetičnih sredstev, vsadkov in presadkov, saj je bolečina v rami dokumentirana v povezavi z laparoskopijo in ne vstavitvijo IUV. Kodo M25.51 se dodeli za opredelitev specifičnosti. KLASIFIKACIJA ZUNANJIH VZROKOV ZAPLETOV PRI POSEGIH Naslednje kategorije kod zunanjih vzrokov na seznamu MKB-10-AM opredeljujejo specifične vrste zapletov pri posegih; nenamerne dogodke in posledice: • Y60–Y69 Nenamerni dogodki med kirurško in zdravniško oskrbo • Y70–Y82 Medicinski pripomočki, povezani z nenamerni dogodki med diagnosticiranjem in zdravljenjem • Y83–Y84 Kirurški in drugi medicinski postopki kot vzrok za nenormalno reakcijo ali kasnejši zaplet, brez omembe nenamernih dogodkov med postopkom • Y88 Kasne posledice (sekvele) kirurške in zdravniške oskrbe kot zunanjega vzroka Kode zunanjega vzroka Kodo zunanjega vzroka iz kategorije Y83–Y84 se dodeli za opis vrste posega, ki povzroča zaplet, ne glede na to, ali je zaplet opažen med posegom ali po njem in ni prišlo do nenamernega dogoodka. 17. PRIMER: Izpad kamna iz žolčnika med laparoskopsko holecistektomijo. Kamen se iz trebušne votline pridobi po intenzivnem izpiranju in aspiraciji. Kode: K91.89 Druge intraoperativne in postproceduralne motnje prebavil, ki niso uvrščene drugje Y83.6 Odstranitev drugih organov (delna) (popolna) Y92.24 Kraj dogodka, območje zdravstvenih storitev, ta ustanova Kodo zunanjega vzroka iz kategorij Y60–Y69 ali Y70–Y82 (namesto Y83–Y84) se dodeli samo, kadar je dokumentirana škoda, ki je posledica nezgode med izvajanjem oskrbe (glejte tudi Nezgode). Če je zaplet trenutno stanje, ki je posledica predhodno nastalega zapleta po posegu, dodelite kodo zunanjega vzroka iz kategorije Y88 Kasne posledice (sekvele) kirurške in zdravniške oskrbe kot zunanjega vzroka. Kraj dogodka Koda kraja dogodka je pri zapletih pri postopku nujna. Povezana mora biti s krajem pojava zunanjega dogodka in ne krajem pojava neželenega učinka. Na primer čeprav pooperacijska okužba rane morda ne bo opazna do odpusta bolnika, se dodeli ustrezno kodo kraja dogodka (Y92.23 ali Y92.24) za območje zdravstvenih storitev, saj postopek (zunanji vzrok) izvira iz bolnišničnega okolja. Koda kraja dogodka ni 244 povezana s krajem opažanja okužbe rane (v tem primeru zunaj bolnišnice), ampak z izvirnim krajem dogodka zunanjega vzroka zapleta (tj. postopka). 18. PRIMER: Bolnik je znova sprejet zaradi okužbe rane po holecistektomiji. Postopek je bil izveden pred petimi dnevi v drugi bolnišnici. Kode: T81.4 Okužba rane po posegu, ki ni uvrščena drugje Y83.6 Odstranitev drugih organov (delna) (popolna) Y92.23 Kraj dogodka, območje zdravstvenih storitev, ki ni opredeljeno kot ta ustanova Kraj dogodka, območje zdravstvenih storitev, se razvrsti kot: Y92.23 Kraj dogodka, območje zdravstvenih storitev, ki ni opredeljeno kot ta ustanova ALI Y92.24 Kraj dogodka, območje zdravstvenih storitev, ta ustanova Kodo Y92.23 se dodeli, če območje zdravstvenih storitev ni znano/navedeno (neopredeljeno) ali je navedeno kot druga ustanova. Kodo Y92.24 se dodeli, če je območje zdravstvenih storitev znano/navedeno kot »ta ustanova«. Izraz »ta ustanova« vključuje oddelčne enote, ki jih oskrbuje z osebjem in upravlja isti ponudnik zdravstvenih storitev. Te enote so lahko v bolnišnici ali zunaj nje in premestitve bolnikov med lokacijami obravnavajo kot oddelčne transferje (Australian Institute of Health and Welfare 2016). ZAPLETI PO PORODNIH POSEGIH Poglavje 15 Nosečnost, porod in poporodno obdobje (puerperij) navaja številne kode, ki vključujejo zaplete pri postopkih. 19. PRIMER: Hematom na rani zaradi carskega reza. Koda: O90.2 Hematom porodne rane Stanja, ki se pojavijo po porodnem kirurškem posegu/postopkih (vključno s porodom) in niso razvrščena s kodo iz poglavja 15, se razvrstijo skladno s smernicami v tem standardu. 20. PRIMER: Srčni zastoj po carskem rezu; oživljanje uspešno. Kode: ustrezne kode iz poglavja 15 za porodno epizodo I46.0 Srčni zastoj z uspešnim oživljanjem 21. PRIMER: Bolnica z diagnozo Mendelsonovega sindroma zaradi aspiracije vsebine želodca med carskim rezom v splošni anesteziji. Kode: ustrezne kode iz poglavja 15 za porodno epizodo J95.4 Mendelsonov sindrom W78 Vdihanje želodčne vsebine U73.8 Ostale določene aktivnosti Y48.2 Drugi in neopredeljeni splošni anestetiki Y92.24 Kraj dogodka, območje zdravstvenih storitev, ta ustanova Večina kod v poglavju 15, povezanih z zapleti pri posegih, ne potrebuje dodatne kode zunanjega vzroka, saj je ta koncept vključen v kodo MKB-10-AM (glejte tudi STKOD 2001 Uporaba in določanje zaporedja kod zunanjega vzroka). 245 22. PRIMER: Okužba rane po istmičnem carskem rezu. Koda: O86.0 Okužba porodne operativne rane Vendar se lahko koda zunanjega vzroka dodeli skupaj s kodo iz poglavja 15, da se opredeli dodatno specifičnost. 23. PRIMER: Med carskim rezom se prvotna incizija razširi v zgornji del materničnega vratu, kar povzroči raztrganino materničnega vratu, ki zahteva reparacijo. Kode: O71.3 Y60.0 Y92.24 Porodna poškodba (laceracija) materničnega vratu Nenamerni vrez, vbod, perforacija ali krvavitev med kirurško in zdravniško oskrbo, med operacijo Kraj dogodka, območje zdravstvenih storitev, ta ustanova NENAMERNI DOGODEK Nenamerni dogodek (predhodno imenovan nezgoda) je opredeljen kot poškodba ali škoda, povzročena med zdravstveno ali kirurško oskrbo. Nezgoda se lahko opazi med postopkom ali po koncu postopka. Primeri nezgod vključujejo naslednje: • tujek, nenamerno puščen v telesu med posegom, • infundiranje kontaminiranih medicinskih ali bioloških snovi, • nekompatibilna kri, uporabljena pri transfuziji, • neupoštevanje sterilnih previdnostnih ukrepov med kirurško in zdravniško oskrbo, • nenamerna izpostavljenost pacienta sevanju, • nenamerni vrez, vbod, perforacija med kirurško in zdravniško oskrbo. Zgoraj navedena stanja morajo za dodelitev kode za nezgodo izpolnjevati merila v standardu STKOD 0001 Glavna diagnoza ali STKOD 0002 Dodatne diagnoze. Koda zunanjega vzroka iz kategorij Y60–Y69 ali Y70–Y82 se dodeli samo, kadar je dokumentirana: • poškodba med oskrbo ALI • škoda, ki je posledica nezgode med oskrbo. 24. PRIMER: Cistoskopija z diatermijo zaradi trigonitisa. Distalna sečnica se med posegom nenamerno raztrga, kar se popravi s šivanjem. Kode: N30.3 N99.64 Trigonitis Nenamerno predrtje in raztrganje sečnice med posegom Y60.4 Nenamerni vrez, vbod, perforacija ali krvavitev med kirurško in zdravniško oskrbo, med endoskopsko preiskavo Y92.24 Kraj dogodka, območje zdravstvenih storitev, ta ustanova 25. PRIMER: Laparoskopska holecistektomija zaradi kamnov v žolčniku in akutnega holecistitisa. Med disekcijo žolčnika od fose pride do globoke raztrganine v 5. segmentu jeter. Krvavitev se zaustavi po tesni zapolnitvi s pripomočkom Surgicel. Kode: K80.00 Kamen žolčnika z akutnim holecistitisom, brez omembe obstrukcije 246 K91.65 Y60.0 Y92.24 Nenamerno predrtje in raztrganje jeter med posegom Nenamerni vrez, vbod, perforacija ali krvavitev med kirurško in zdravniško oskrbo, med operacijo Kraj dogodka, območje zdravstvenih storitev, ta ustanova 26. PRIMER: Majhna medoperacijska serozna raztrganina v ileumu med disekcijo ileuma od maternice zaradi čezmernih peritonealnih adhezij. Raztrganina se ne zašije in bolnik nima nobenih neželenih učinkov med preostankom epizode oskrbe. Kode: N73.6 Peritonealne zarastline v ženski medenični votlini Serozna raztrganina se ne kodira, ker ne izpolnjuje meril v standardu STKOD 0002 Dodatne diagnoze. POSLEDICE Pozna posledica zapleta je trenutno stanje, ki je posledica predhodno nastalega zapleta po posegu. Za razvrstitev posledic zapletov pri postopkih sta potrebni dve kodi bolezni: • koda za preostalo stanje ali značaj posledice (trenutno stanje), • T98.3 Kasne posledice po zapletih kirurške in medicinske oskrbe, ki niso uvrščene drugje. Glejte tudi STKOD 0008 Posledice in STKOD 1912 Posledice poškodb, zastrupitve, toksičnih učinkov in drugih zunanjih vzrokov. 27. PRIMER: Ankiloza kolka zaradi predhodne okužbe ortopedskega pripomočka za notranjo fiksacijo. Kode: M24.65 T98.3 Y88.3 Y92.23 Ankiloza sklepa, medenični predel in stegno Kasne posledice po zapletih kirurške in medicinske oskrbe, ki niso uvrščene drugje Kasne posledice kirurških in medicinskih postopkov kot vzroka za nenormalno reakcijo ali kasnejše zaplete, brez omembe nenamernih dogodkov med postopkom Kraj dogodka, območje zdravstvenih storitev, ki ni opredeljeno kot ta ustanova Z INTRAVASKULARNIM KATETROM POVEZANA INFUNDIRANJEM ALI TRANSFUZIJO POVEZANA OKUŽBA OKUŽBA/Z Opredelitev Okužbe, povezane z intravaskularnim dostopom, je mogoče opisati kot lokalizirane okužbe na mestu vstavitve ali z intravaskularnim katetrom povezano sepso. Za lokalizirane okužbe so značilni eritem, edem, gnojni izcedek, bolečina in morebitna vročina. Z intravenskim katetrom povezana sepsa se lahko pojavi ob napredovanju lokalizirane okužbe. Z infundiranjem/transfuzijo povezana okužba se nanaša na nenaden pojav simptomov okužbe krvnega obtoka po začetku infundiranja. To je lahko posledica neustrezne aseptične tehnike med venepunkcijo, pri kateri se mikroorganizmi pomotoma vnesejo v krvni obtok, ali posledica uporabe kontaminiranih krvnih produktov ali intravenske (i.v.) tekočine. Za okužbo, povezano z infundiranjem/transfuzijo, so značilni vročina, rigor, dispneja, hipotenzija ipd. Huda okužba lahko privede do septičnega šoka ali odpovedi več organov. Klasifikacija • Z intravenskim katetrom povezana okužba ali sepsa se razvrsti kot: 247 T82.74 Okužba in vnetna reakcija zaradi osrednjega žilnega katetra ALI T82.75 Okužba in vnetna reakcija zaradi perifernega žilnega katetra s kodo za specifično stanje, če je znano (npr. celulitis, sepsa). • Z infundiranjem/transfuzijo povezana okužba ali sepsa se razvrsti kot: T80.2 Okužbe po infuziji, transfuziji in dajanju injekcij s kodo za specifično stanje, če je znano (npr. sepsa). Glejte tudi standard STKOD 0110 SIRS, sepsa, huda sepsa in septični šok. OKUŽBA RANE PO POSTOPKU Opredelitev Okužba rane vključuje kirurško rano, iz katere izteka ali se pridobi gnojni material. Klasifikacija Okužba rane (površinska) se razvrsti s kodo T81.4 Okužba rane po posegu, ki ni uvrščena drugje. 28. PRIMER: Okužba rane (površinska) po popolni zamenjavi kolka. Ni dokazov o okuženi protezi. Kode: T81.4 Y83.1 Y92.23 Okužba rane po posegu, ki ni uvrščena drugje Operacija z implantacijo umetnega notranjega vsadka Kraj dogodka, območje zdravstvenih storitev, ki ni opredeljeno kot ta ustanova Če je v dokumentaciji navedeno, da je pooperacijska okužba povezana s protezo, vsadkom ali presadkom, dodelite ustrezno kodo okužbe iz kategorije T82–T85. 29. PRIMER: Bolnik je pred dvema mesecema prestal popolno zamenjavo kolka. Hospitaliziran je zaradi piogenega artritisa kolka, ki je posledica okužene kolčne proteze. Kode: T84.5 Okužba in vnetna reakcija zaradi notranje sklepne proteze M00.95 Gnojni artritis, neopredeljen, medenični predel in stegno Y83.1 Operacija z implantacijo umetnega notranjega vsadka Y92.23 Kraj dogodka, območje zdravstvenih storitev, ki ni opredeljeno kot ta ustanova 1905 ZAPRTA POŠKODBA GLAVE/IZGUBA ZAVESTI/PRETRES KLASIFIKACIJA Pri poškodbah glave, kot so zlomi, znotrajlobanjske poškodbe in dokumentirana izguba zavesti, je treba dodeliti kode za vsako vrsto poškodbe (npr. zlomi (S02.-), znotrajlobanjske poškodbe (S06.1–S06.9) in izguba zavesti (S06.01–S06.05)). Opomba: V te primere niso vključene kode zunanjega vzroka in kode KTDP. 1. PRIMER: Bolnik ima zlom etmoidne kosti (rentgensko slikanje) in velik subduralni hematom (računalniška tomografija (CT)). Poročali so o izgubi zavesti neopredeljenega trajanja. Kode: S06.5 S02.1 S06.01 Poškodbeni subduralni hematom Zlom lobanjskega dna Izguba zavesti neopredeljenega trajanja 248 Izguba zavesti Če se izguba zavesti dokumentira skupaj z drugo lobanjsko in znotrajlobanjsko poškodbo, je treba kot dodatno kodo za vrsto poškodbe dodeliti kodo iz kategorij S06.01–S06.05 (Pretres). Pretres in »poškodba glave« Kodo S06.00 Pretres se sme dodeliti samo, če zdravnik poroča o »pretresu« brez drugega opisa ali pojasnitve stanja zavesti. Kodo S09.9 Neopredeljena poškodba glave je treba uporabiti pri diagnozah »poškodbe glave« in »zaprte poškodbe glave«, kadar ni dokumentirana nobena opredeljena znotrajlobanjska poškodba. »Poškodba glave« je sama po sebi uveljavljena kot stanje in jo je treba kodirati, kadar je ustrezno, poleg (morebitnih) raztrganin ali odprtih ran na glavi. Opomba: Če je stanje »pretres«, »poškodba glave« ali »zaprta poškodba glave« dokumentirano z navedbo izgube zavesti, kodirajte samo izgubo zavesti (S06.01–S06.04). 2. PRIMER: Bolnik z diagnozo zaprte poškodbe glave. Dokumentirana je triurna izguba zavesti. Koda: S06.03 Izguba zavesti, zmernega trajanja (od 30 minut do 24 ur) 3. PRIMER: Bolnik z diagnozo zaprte poškodbe glave. Bolnik ima hud pretres z dokumentirano triurno izgubo zavesti. CT-slikanje glave pokaže intracerebralno krvavitev. Kodi: S06.23 S06.03 Multiple poškodbe možganovine Izguba zavesti, zmernega trajanja (od 30 minut do 24 ur) 4. PRIMER: Bolnik s poškodbo glave je sprejet zaradi opazovanja – brez izgube zavesti. CT-slikanje glave – normalen izvid. Raztrganina zatilnega predela zašita v lokalni anesteziji. Kode: S09.9 S01.88 Neopredeljena poškodba glave Rana na drugih delih glave 30026-00 [1635] Reparacija rane kože in podkožnega tkiva drugega mesta, povrhnja rana Koma, nepovezana s poškodbo glave Če poškodba glave ni dokumentirana, uporabite naslednje kode simptomov: R40.0 R40.1 R40.2 Somnolenca Stupor Koma 5. PRIMER: Bolnik z bolečino v trebuhu po prometni nesreči z motornim kolesom je sprejet v bolnišnico brez dokumentirane poškodbe glave. Bolnikovo stanje zavesti se v naslednjih 24 urah poslabša. CTslikanje glave pa ne pokaže nobenih abnormalnosti. Pri bolniku se pozneje postavi diagnozo maščobnega embolusa. V komi ostane tri dni. Kode: T79.1 R40.2 Maščobna embolija (poškodbena) Koma 249 Koda S06.9 Znotrajlobanjska poškodba, neopredeljena, se uporablja redko in samo, če na podlagi kartoteke ni mogoče postaviti bolj specifične diagnoze. 1906 SVEŽE IN STARE POŠKODBE OPREDELITEV Trenutna poškodba – poškodba, pri kateri poteka reparacija ali se reparacija še ni izvedla. Glavni diagnozi je treba dodeliti kodo poškodbe pri prvotnem in poznejšem zdravljenju trenutne poškodbe. Glejte tudi standard STKOD 1911 Opekline, ponovna hospitalizacija zaradi zdravljenja opeklin ali zapletov. Stara poškodba – poškodba, pri kateri se je reparacija že izvedla. Po reparaciji pa se ni znova vzpostavila funkcionalnost, zato je potrebno nadaljnje zdravljenje. Upoštevajte pravilo poznega učinka v standardu 1912 Posledice poškodb, zastrupitve, toksičnih učinkov in drugih zunanjih vzrokov. Glejte tudi standard STKOD 1319 Raztrganina kolenskega meniskusa/ligamenta, BDO. 1907 MULTIPLE POŠKODBE KLASIFIKACIJA Pri kodiranju prve hospitalizacije zaradi multiple travme je treba kodirati vse dokumentirane poškodbe, da se predstavi celoten obseg multiple travme. Površinske poškodbe, kot so odrgnine ali udarnine, pa se ne kodirajo, kadar so povezane s hujšimi poškodbami na istem mestu (glejte tudi standard STKOD 1916 Površinske poškodbe in poškodbe mehkega tkiva). Pri poznejših hospitalizacijah kodirajte samo poškodbe, ki izpolnjujejo merila v standardu STKOD 0001 Glavna diagnoza ali STKOD 0002 Dodatne diagnoze. Kadar je mogoče, je treba poškodbe kodirati glede na posamezno mesto/vrsto. Sestavljene kategorije za več poškodb T00–T07 Poškodbe, ki zajemajo več telesnih področij (regij) in kode poškodb, ki se jim pogosto dodeli ».7« na četrtem mestu, se sme uporabljati samo, če število poškodb, ki jih je treba kodirati, presega največje število razpoložljivih polj za kode diagnoz. V teh primerih uporabite kode posameznih mest/vrst pomembnih poškodb in več kategorij za kodiranje blažjih poškodb (npr. površinska poškodba na več mestih, odprte rane na več mestih in zvin ter nateg). To bo zagotovilo dokumentiranje vseh pomembnih poškodb in navedbo točnega značaja poškodbe s kodami. Opomba: Kode zunanjih vzrokov in kode KTDP niso vključene v naslednje primere. 1. PRIMER: Žariščna možganska kontuzija, travmatska amputacija ušesa, izguba zavesti, kontuzija obraza, vratu in rame ter raztrganina lica in stegna. Kode: S06.31 S06.01 S08.1 S01.41 S71.1 S00.85 S10.95 S40.0 Žariščna poškodba velikih možganov Izguba zavesti neopredeljenega trajanja Poškodbena amputacija ušesa Rana na licu in temporomandibularnem predelu, lice Rana na stegnu Površinska poškodba drugih delov glave, udarnina Površinska poškodba vratu, del ni opredeljen, udarnina Udarnina rame in nadlakti Pri tem primeru se kodi S09.7 Multiple poškodbe na glavi in T01.8 Rane, ki zajemajo druge kombinacije telesnih področij, ne dodelita, saj je treba dodeliti posamezne kode, kadar je to mogoče. 250 Vrstni red navajanja multiplih poškodb Če je prisotnih več opredeljenih poškodb, kot glavno diagnozo izberite poškodbo, ki je najnevarnejša za življenje. Če v evidenci ni navedeno najresnejše stanje, se je treba glede pojasnitve posvetovati z zdravnikom. 1908 ODPRTA RANA S POŠKODBO ARTERIJE, ŽIVCA IN/ALI KITE KLASIFIKACIJA Pri odprtih ranah, ki vključujejo poškodbo arterije, živca in/ali kite, se zaporedje kod določi skladno s smernicami v standardu STKOD 0001 Glavna diagnoza. 1. PRIMER: Bolnik z globoko raztrganino je sprejet zaradi suma na poškodbo kite in živca. Raztrganina kite, ki so jo zašili v dvorani, je bila pomembna. Opazili so manjšo poškodbo živca, ki pa ni zahtevala reparacije. Glavna diagnoza: poškodba kite Dodatne diagnoze: poškodba živca odprta rana kode zunanjega vzroka, kraja dogodka in aktivnosti Pri tem primeru raztrganina vključuje kito in živec, vendar se izvede samo reparacija kite, zato je za epizodo oskrbe večinoma odgovorna poškodba kite in jo je treba navesti kot glavno diagnozo. Če skladno s standardoma STKOD 0001 Glavna diagnoza in STKOD 1907 Multiple poškodbe ni mogoče določiti glavne diagnoze, se o ustreznem vrstnem redu posvetujte z zdravnikom. Če to ni mogoče, diagnozo navedite skladno z naslednjo hierarhijo: • poškodba arterije, • poškodba živca, • poškodba kite, • odprta rana. 2. PRIMER: Bolnik je sprejet z globoko raztrganino površine zapestne ekstenzorne mišice, povzročene z motorno žago. Pri eksploraciji rane odkrijejo poškodbo radialne arterije in več raztrganin kit. Vse opisane poškodbe so oskrbljene z operacijo. Glavna diagnoza: poškodba arterije Dodatni diagnozi: poškodba kite odprta rana kode zunanjega vzroka, kraja dogodka in aktivnosti Pri tem primeru poškodbe arterije in kite izpolnjujejo merila glavne diagnoze, zato se skladno s hierarhijo kot glavno diagnozo dodeli kodo za poškodbo arterije, kodo za poškodbo kite pa kot dodatno diagnozo. 251 1909 ZLORABA ODRASLIH IN OTROK KLASIFIKACIJA Žrtev Pri primerih zlorabe, pri katerih je dokumentirano, da je do poškodbe (poškodb) prišlo zaradi zanemarjanja in/ali trpinčenja, je treba kot glavno diagnozo kodirati specifično poškodbo (npr. zlom roke). Dodeliti je treba tudi kodo zunanjega vzroka za opis mehanizma poškodbe (poškodb). Če je telesno stanje (z izjemo poškodbe) posledica zanemarjanja ali trpinčenja, je treba kot glavno diagnozo kodirati specifično stanje (npr. podhranjenost). Dodelite kodo dodatne diagnoze iz kategorije T74 Sindromi trpinčenja. Dodeliti je treba kodo zunanjega vzroka iz kategorije Y06 Zanemarjanje in zapustitev ali Y07 Drugi sindromi trpinčenja, kot je primerno. 1. PRIMER: Starejši bolnik je splošno podhranjen zaradi sinovega zanemarjanja (sin je bolnikov negovalec). Kode: E46 T74.8 Y06.02 Neopredeljena beljakovinskoenergetska nedohranjenost Drugi sindromi trpinčenja Zanemarjanje in zapustitev, povzroči ga drugi družinski član Ustrezna koda kraja pojava (Y92.-) in kode dejavnosti (U73.-) Če niso dokumentirani trenutne poškodbe ali stanja, povezana s trpinčenjem, vendar obstaja zloraba odraslega/otroka ali »otrok s tveganjem«, je treba kot glavno diagnozo dodeliti kodo iz kategorije T74 Sindromi trpinčenja. 2. PRIMER: Pri otroku obstaja sum fizične zlorabe od enega od staršev. Prisotne niso nobene očitne poškodbe ali stanja, povezana z zlorabo. T74.1 Fizična zloraba Y07.01 Druga oblika zlorabe, povzročijo jo starši Ustrezna koda kraja pojava (Y92.-) in kode dejavnosti (U73.-) Kode: Zloraba v anamnezi Zaradi občutljivosti te težave se sme kode osebne anamneze dodeliti samo, kadar jih podpirajo zapisi v medicinski dokumentaciji v klinični evidenci in so neposredno povezane z epizodo oskrbe. Če je anamneza zlorabe dokumentirana brez dodatne razlage, je treba dodeliti kodo Z91.8 Osebna anamneza drugih opredeljenih dejavnikov tveganja, ki niso uvrščeni drugje. Če pa je anamneza zlorabe dokumentirana kot spolna ali fizična zloraba v otroštvu, se kodira na naslednji način. Osebna anamneza spolne zlorabe v otroštvu Kodo Z61.8 Drugi negativni življenjski dogodki v otroštvu je treba zabeležiti v dokumentacijo, kot je »anamneza spolne zlorabe« brez dodatne opredelitve. Če je storilec spolne zlorabe znan, dodelite kodo Z61.4 Težave, povezane z domnevno spolno zlorabo otroka znotraj primarne podporne skupine ali Z61.5 Težave, povezane z domnevno spolno zlorabo otroka zunaj primarne podporne skupine, kot je primerno. Osebna anamneza telesne zlorabe v otroštvu Dodeliti je treba kodo Z61.6 Težave, povezane z domnevno telesno zlorabo otroka. 252 Svetovanje za osebe, ki jih je prizadela zloraba in niso žrtve Če je hospitalizacija namenjena svetovanju ali zdravljenju oseb, ki jih je prizadela zloraba otroka in niso same žrtve, dodelite kodo Z61.6 Težave, povezane z domnevno telesno zlorabo otroka. Če je hospitalizacija namenjena svetovanju ali zdravljenju oseb, ki jih je prizadela zloraba zakonca ali partnerja in niso same žrtve ali storilci, dodelite kodo Z63.0 Težave v odnosih z zakoncem ali partnerjem. Če je hospitalizacija namenjena svetovanju ali zdravljenju sorodnikov (ki niso zakonec ali partner) ali prijateljem žrtve ali storilca, dodelite kodo Z63.79 Drugi stresni življenjski dogodki, ki vplivajo na družino in gospodinjstvo. 1910 IZGUBA KOŽE KLASIFIKACIJA Pri stanjih, dokumentiranih kot »izguba kože«, je potreben posvet z zdravnikom, saj na osnovi opisa ni jasno, ali je izguba kože povezana s trenutno odprto rano ali posledico odprte rane. 1911 OPEKLINE OPREDELITEV Opis opeklin s »stopnjami« v Avstraliji nima kliničnega pomena. Trenutni izrazi so povezani z »debelino« opekline, in sicer delna debelina ali polna debelina. Ker se izraz »površinska« klinično lahko uporabi za opis primerov eritema in mehurjev (delna debelina), se pred dodelitvijo kode eritema posvetujte z zdravnikom. Če ni mogoče pridobiti zdravnikovega nasveta, se »površinska« opeklina, ki ni jasno opredeljena kot eritem, razvrsti kot opeklina delne debeline (mehurji, izguba povrhnice). KLASIFIKACIJA Opekline glede na mesto Opekline se v naslednjih blokih razvrstijo glede na mesto: T20–T25 T26–T28 T29–T30 Opekline in korozije (kemične opekline) na površini telesa, opredeljene po mestu Opekline in korozije (kemične opekline), omejene na oko in notranje organe Opekline in korozije (kemične opekline) na več in neopredeljenih področjih telesa Sončna opeklina Za razvrstitev sončnih opeklin je potrebnih več kod MKB-10-AM. Dodelite: • kodo iz kategorije L55 Sončna opeklina, • dodatno kodo, ki opredeljuje mesto sončne opekline iz kategorij T20–T25, T29–T30, • dodatno kodo iz kategorije T31 Opekline, uvrščene glede na velikost prizadete telesne površine za opredelitev odstotka telesne površine s sončno opeklino, • ustrezno kodo zunanjega vzroka za opredelitev okoliščin poškodbe zaradi sončne opekline, na primer X32 Izpostavljenost sončni svetlobi, W89 Izpostavljenost umetni vidni in ultravijolični svetlobi, • ustrezno kodo kraja dogodka (Y92.-) in aktivnosti (U50–U73). 253 Vrstni red navajanja kod • • • • Pri več opeklinah različne debeline na različnih mestih telesa najprej navedite kodo mesta najhujše opekline. Na primer opeklina polne debeline se navede pred opeklino delne debeline, tudi če opeklina delne debeline pokriva večjo površino telesa (glejte 1. primer). Opekline, ki zahtevajo presaditev, se navedejo pred opeklinami, ki ne potrebujejo presadkov. Pri več opeklinah enake debeline na različnih mestih telesa najprej navedite kodo mesta z največjo telesno površino (glejte 2. primer). Opekline na istem mestu različne debeline se razvrstijo glede na največjo debelino (glejte 3. primer). Kode mest Kadar je mogoče, se opekline razvrstijo glede na posamezna mesta. Na primer opekline delne debeline na trebušni steni in perineju se razvrstijo kot: T21.23 T21.25 Povrhnja dermalna opeklinska rana na trupu, trebušna stena in Povrhnja dermalna opeklinska rana na trupu, spolovila (zunanja) in ne T29.2 Opekline na več področjih, nobena globlja od druge stopnje . Telesna površina Vsak primer opekline, ki se mu dodeli koda iz kategorije T20–T25 Opekline in korozije (kemične opekline) na površini telesa, opredeljene po mestu ali T29 Opekline in korozije (kemične opekline) na več področjih telesa (tj. izključujoč oči in notranje organe), mora imeti kodo iz kategorije T31 Opekline, uvrščene glede na velikost prizadete telesne površine za opredelitev odstotka prizadete telesne površine. Koda T31 je pomembna za določanje skupin AR-DRG in se navede po kodi zadnjega mesta. Koda T31 Opekline, uvrščene glede na velikost prizadete telesne površine mora imeti pet znakov. Peti znak »0« pomeni, da je prisotne manj kot 10 % opekline polne debeline ali da je komponenta polne debeline neopredeljena. Četrti znak pomeni vsoto odstotka telesne površine na posameznih območjih. Klinično osebje mora na kartoteko za opekline navesti podatke o telesni površini. Pri poznejših hospitalizacijah zaradi prevezovanja opeklin, presaditev ali debridementa (glejte spodaj) dodelite kodo za telesno površino, ki odraža zdravljeno območje med epizodo oskrbe. 1. PRIMER: Bolnik je sprejet z opeklinami polne debeline na notranjem delu desne podlakti (2 % telesne površine) in opeklinami delne debeline na levi dlani (6 % telesne površine). Opekline so bile posledica vrele vode iz aparata za pripravo kave na delovnem mestu. Koda: T22.31 Subdermalna opeklinska rana na podlakti in komolcu T23.2 Povrhnja dermalna opeklinska rana na zapestju in roki T31.00 Opekline, ki prizadenejo manj kot 10 % telesne površine, z manj kot 10 % opeklin celotne debeline ali neopredeljenimi opeklinami polne debeline X10.0 Stik z vročo pijačo Y92.9 Neopredeljeni kraji nesreče U73.09 Med delom za plačilo, nedoločeno delo 2. PRIMER: 82-letnica je premeščena v bolnišnico iz doma za starejše občane zaradi opeklin delne debeline na več območjih desnega gležnja (5 % telesne površine) in spodnjega dela noge (4 % telesne površine). Opekline so bile posledice spanja v bližini radiatorja. Kode: T25.2 Povrhnja dermalna opeklinska rana na skočnem sklepu in stopalu in korozija (kemična opeklina) T24.2 Povrhnja dermalna opeklinska rana na kolku in spodnjem udu, razen na skočnem sklepu in stopalu 254 T31.00 X16 Y92.14 U73.2 Opekline, ki prizadenejo manj kot 10 % telesne površine, z manj kot 10 % opeklin celotne debeline ali neopredeljenimi opeklinami polne debeline Stik z vročimi grelnimi napravami, radiatorji in cevmi Javne institucije, domovi za ostarele Med počivanjem, spanjem, prehranjevanjem in ostalimi življenjskimi aktivnostmi 3. PRIMER: 9-letnik je sprejet z opeklinami delne in polne debeline na desni dlani (5 % telesne površine), ker je z rokami pogasil ogenj. Oblačila so zagorela med igranjem z vžigalicami v domači garaži. Kode: T23.3 Subdermalna opeklinska rana na zapestju in roki T31.00 Opekline, ki prizadenejo manj kot 10 % telesne površine, z manj kot 10 % opeklin celotne debeline ali neopredeljenimi opeklinami polne debeline X00 Izpostavljenost nenadzorovanemu ognju v zgradbi ali objektu Y92.02 Kraj nesreče, garaža U72 Aktivnosti v prostem času, neklasificirane Inhalacijske opekline Vsako poškodbo zaradi vdihavanja je treba razvrstiti v kategorijo T27 Opeklina in korozija (kemična opeklina) dihal. Opomba: Kode T31 Opekline, uvrščene glede na velikost prizadete telesne površine ni mogoče uporabiti skušaj s kodami iz kategorij T27 Opeklina in korozija (kemična opeklina) dihal in T28 Opeklina in korozija (kemična opeklina) drugih notranjih organov, razen če so prisotne tudi opekline zunanje telesne površine. Kode iz kategorij T27–T28 se običajno ne smejo dodeliti kot glavna diagnoza, če so prisotne zunanje opekline, razen če je zdravnik jasno dokumentiral, da je(so) inhalacijska(-e) opeklina(-e) najpomembnejša diagnoza. Povijanje/debridement pri opeklinah • • • Povijanje opeklin se kodira samo, kadar je za izvedbo postopka potrebna možganska anestezija (glejte STKOD 0042 Postopki, ki se običajno ne kodirajo). Pri več povijanjih ali več debridementih opeklin, izvedenih med eno kirurško epizodo, se dodeli samo eno kodo. Če se med eno kirurško epizodo izvedejo povijanje(-a) in debridement(-i) istega mesta, kodirajte samo debridement, razen pri uporabi povoja VAC (ki zahteva dodatno kodo KTDP (90686-02 [1600] Vakuumska preveza opekline)). Če se med eno kirurško epizodo: • izvede debridement enega opečenega mesta in se povije drugo opečeno mesto: • dodelite eno kodo za debridement in • eno kodo za povijanje; • izvede debridement več opečenih mest in je povitih več različnih mest: • dodelite eno kodo za debridement in • eno kodo za povijanja. Hospitalizacija za prevezovanje opekline Pri hospitalizaciji zaradi prevezovanja opekline dodelite kodo Z48.0 Oskrba pri kirurških prevezah in šivih. Ustrezne kode za opekline dodelite kot dodatne diagnoze. 255 Ponovna hospitalizacija zaradi zdravljenja opeklin ali zapletov Poznejšim hospitalizacijam zaradi presadkov in debridementa opeklin se kot glavna diagnoza dodelijo ustrezne kode za opekline, razen če je hospitalizacija posledica zdravljenja zapleta ali posledic, pri čemer se kot glavna diagnoza dodeli vrsta zapleta ali posledice (npr. kontrakture brazgotine). Okužbe pri bolnikih z opeklinami Če je dokumentirana okužena opeklina, dodelite kodo T79.3 Poškodbena okužba rane, ki ni uvrščena drugje, in kodo iz kategorije B95–B97 Bakterijski, virusni in drugi infekcijski povzročitelji za opredelitev organizma, če je znan. 4. PRIMER: Bolnik je sprejet z opeklino polne debeline na dlani (4 % telesne površine), povzročeno z vrelo vodo. Opeklina se 10. dne okuži, preiskave brisov pa pokažejo Staphylococcus aureus. Rana se povije in uvedejo se antibiotiki. Odpuščen. Kode: T23.3 T31.00 T79.3 B95.6 X12 Y92.9 U73.9 Subdermalna opeklinska rana na zapestju in roki Opekline, ki prizadenejo manj kot 10 % telesne površine, z manj kot 10 % opeklin celotne debeline ali neopredeljenimi opeklinami polne debeline Poškodbena okužba rane, ki ni uvrščena drugje Staphylococcus aureus kot vzrok bolezni, uvrščenih drugje Stik z drugimi vročimi tekočinami Neopredeljeni kraji nesreče Nedoločene aktivnosti 1912 POSLEDICE POŠKODB, ZASTRUPITVE, TOKSIČNIH UČINKOV IN DRUGIH ZUNANJIH VZROKOV OPREDELITEV »Posledica« poškodbe je trenutno stanje, ki ga je povzročila predhodna poškodba, zastrupitev, toksični učinek ali drug zunanji vzrok. 1. PRIMER: Striktura požiralnika zaradi predhodnega zaužitja klorovodikove kisline. KLASIFIKACIJA Čas uporabe kode posledice ni omejen. Preostalo stanje se lahko opazi takoj po akutni fazi, kot so prosta telesa v sklepu zaradi predhodnega zloma, ali po več mesecih ali letih, na primer brazgotinjenje zaradi predhodne raztrganine kite. Posledica poškodbe, zastrupitve, toksičnega učinka ali drugega zunanjega vzroka je lahko dokumentirana na enega od naslednjih načinov: • pozen (učinek), • star, • posledica, • zaradi prejšnje poškodbe, zastrupitve, toksičnega učinka ali drugega zunanjega vzroka, ki se je pojavil med prejšnjo epizodo oskrbe, • po prejšnji poškodbi, zastrupitvi, toksičnem učinku ali drugem zunanjem vzroku, ki se je pojavil med prejšnjo epizodo oskrbe. 256 Ker osnovni vzrok ni več trenuten, se koda za akutno poškodbo, zastrupitev, toksični učinek ali drug zunanji vzrok ne dodeli. 2. PRIMER: Sprejem zaradi reparacije kite po raztrganini kite prsta pred dvema tednoma ni posledica, saj je raztrganina še vedno prisotna in se zdravi. Kodiranje posledic poškodbe, zastrupitve, toksičnega učinka ali drugega zunanjega vzroka zahteva naslednje kode v tem vrstnem redu: • preostalo stanje ali značaj posledice (trenutno stanje), • vzrok posledice (predhodno stanje), • zunanji vzrok poškodbe, zastrupitve, toksičnega učinka ipd., • kraj dogodka. 3. PRIMER: Slabo zaraščen zlom koželjnice, ki je bil posledica padca z lestve med beljenjem svoje hiše. Kode: M84.03 Slabo zarasel zlom, podlaket T92.1 Kasne posledice po zlomu nadlakti Y86 Kasne posledice (sekvele) drugih nezgod Ustrezna koda kraja pojava (Y92.-) 4. PRIMER: Pacient z impulzivnim, neustreznim vedenjem brez zadržkov zaradi možganske poškodbe, pridobljene v prometni nesreči z motornim kolesom pred 10 leti. Kode: F07.8 Druge organske motnje osebnosti in vedenja zaradi možganske bolezni, poškodbe in disfunkcije T90.5 Kasne posledice po intrakranialni poškodbi Y85.0 Kasne posledice nezgod z motornim vozilom Ustrezna koda kraja pojava (Y92.-) 5. PRIMER: Sprejem zaradi sprostitve krčenja brazgotin na levem zapestnem sklepu po celjenju opekline z vročo vodo druge stopnje na podlakti. Kode: L90.51 Brazgotinjenje kože in čezmerno razraščanje veziva, opekline T95.2 Kasne posledice po opeklinah in korozijah ter ozeblinah na zgornjem udu Y86 Kasne posledice (sekvele) drugih nezgod Ustrezna koda kraja pojava (Y92.-) Kode diagnoze posledic pri poškodbah so: T90.- Kasne posledice (sekvele) po poškodbah glave T91.- Kasne posledice (sekvele) po poškodbah vratu in trupa T92.- Kasne posledice (sekvele) po poškodbah zgornjega uda T93.- Kasne posledice (sekvele) po poškodbah spodnjega uda T94.- Kasne posledice (sekvele) po poškodbah, ki prizadenejo več področij telesa in neopredeljena področja telesa T95.- Kasne posledice (sekvele) po opeklinah in korozijah (kemičnih opeklinah) in ozeblinah T96 Kasne posledice (sekvele) po zastrupitvi z drogami, zdravili in biološkimi snovmi T97 Kasne posledice (sekvele) po toksičnih učinkih snovi, predvsem nemedicinskega izvora 257 T98.- Kasne posledice (sekvele) drugih in neopredeljenih učinkov zunanjih vzrokov Kode posledic z zunanjimi vzroki so: Y85.- Kasne posledice (sekvele) transportnih nezgod Y86 Kasne posledice (sekvele) drugih nezgod Y87.- Kasne posledice (sekvele) namernega samopoškodovanja, napada in dogodkov z neopred. namenom Y88.- Kasne posledice (sekvele) kirurške in zdravniške oskrbe kot zunanjega vzroka Y89.- Kasne posledice (sekvele) drugih zunanjih vzrokov Nadaljnjega zdravljenja poškodbe (npr. odstranitve ortopedskega žeblja) se ne obravnava kot posledice izvirne poškodbe. Tem primerom je treba dodeliti ustrezno kodo Z, ki opisuje potrebo po nadaljnjem zdravljenju (npr. Z47.0 Nadaljnja oskrba, ki vsebuje odstranitev plošč in drugih notranjih fiksacijskih pripomočkov), skupaj z ustrezno kodo postopka. 1914 POŠKODBA Z RAZROKAVIČENJEM OPREDELITEV Poškodba z razrokavičenjem je ločitev kože in podkožnega tkiva od fascije, ki je povezana s travmo. Lahko je popolna ali nepopolna. Popolna oblika pomeni, da se reženj kože in podkožnega tkiva popolnoma odtrga ali visi na nekaj nitkah tkiva, zato tkivo ni viabilno in se izreže. Nepopolna oblika pomeni, da reženj ostane pritrjen s pecljem znatne velikosti, zato je celotni reženj ali njegov del viabilen. Reženj bo morda zahteval ekscizijo ishemičnega tkiva, kar je odvisno od njegove viabilnosti. Zaprta poškodba z razrokavičenjem se lahko pojavi, kadar se devitalizirana koža loči nekaj dni po nezgodi. Primer je prst s strižno poškodbo, ki vključuje odrezane žile prsta, ker je čez dlan zapeljal avtobus. Čeprav je mehanizem enak, ni nobene povezave z zunanjo rano. KLASIFIKACIJA Popolna poškodba z razrokavičenjem: Dodelite kodo za »odprto rano z mestom«. Dodelite kodo za »poškodbo krvne žile« z mestom, če je primerno. Dodelite kodo za ekscizijo tkiva, če se izvede. Dodelite kodo za presaditev ali reparacijo režnja, če se izvede. Nepopolna poškodba z razrokavičenjem: Dodelite kodo za »odprto rano z mestom«. Dodelite kodo za ekscizijo tkiva, če se izvede. Dodelite kodo za presaditev ali reparacijo režnja, če se izvede. Zaprta poškodba z razrokavičenjem: Dodelite kodo za »poškodbo krvne žile« z mestom. Ne dodelite kode za odprto rano. Dodelite kodo za ekscizijo tkiva, če se izvede. Dodelite kodo za presaditev ali reparacijo režnja, če se izvede. 258 1915 POŠKODBE HRBTENICE (HRBTENJAČE) (Vključuje travmatsko paraplegijo in tetraplegijo.) OPREDELITEV Poškodba hrbtenjače Travma na hrbtenjači povzroča izgubo senzorične/motorične funkcije in privede do paralize udov in/ali trupa (tj. paraplegije/kvadriplegije/tetraplegije). Paraplegija Paraplegija je opredeljena kot: »Okvara ali izguba motorične ali senzorične funkcije na predelih telesa, ki jih nadzorujejo torakalni, lumbalni ali sakralni nevrološki segmenti, zaradi poškodbe nevralnih elementov v teh delih hrbtenice. Ne vključuje zgornjih udov, vendar lahko vključuje trup, medenične organe ali spodnje organe, kar je odvisno od nivoja poškodbe. Ta izraz se pravilno uporablja za opis poškodb konjskega repa (cauda equina) in medularnega konusa (conus medullaris), vendar se ne sme uporabljati za lezije lumbosakralnega pleksusa ali poškodbo perifernih živcev zunaj nevralnega kanala.« (Miller-Keane in O'Toole 2005) Tetraplegija Tetraplegija je opredeljena kot: »Paraliza vseh štirih udov. Motorična in/ali senzorična funkcija v segmentih vratne hrbtenice je okvarjena ali odsotna zaradi poškodbe teh delov hrbtenjače, kar povzroča okvarjeno delovanje zgornjih udov, spodnjih udov, trupa in medeničnih organov. Ta izraz ne vključuje stanj, ki so posledica lezij brahialnega pleksusa ali poškodb perifernih živcev zunaj spinalnega kanala. Imenuje se tudi kvadriplegija.« (MillerKeane in O'Toole 2005) Vrsta lezije na hrbtenjači Pri poškodbi hrbtenjače je treba najprej dodeliti kodo vrste lezije (tj. popolna ali nepopolna lezija). Upoštevati je treba naslednji opredelitvi. Popolna lezija se nanaša na transsekcijo ali popolno ablacijo funkcije hrbtenjače na mestu poškodbe. Nepopolna lezija se nanaša na primere ohranjene funkcije (tj. nekaj občutka ali gibanja pod poškodbo) in obstaja možnost okrevanja – delnega ali popolnega. Funkcionalni nivo lezije hrbtenjače Segmenti hrbtenjače funkcionalno ne ustrezajo anatomski strukturi hrbtenice (z izjemo zgornjega dela vratne hrbtenjače). Funkcionalni nivo »poškodbe« hrbtenjače je enak najnižjemu neprizadetemu spinalnemu segmentu (npr. »popolna lezija C4 na hrbtenjači« pomeni, da je funkcija ohranjena do 4. in višjih cervikalnih živcev, pod tem nivojem pa funkcije ni). Funkcionalni nivo poškodbe hrbtenjače posredno pomeni prisotnost neke stopnje paralize. Vendar lahko zdravniki akutno poškodbo opišejo kot paraplegijo ali tetraplegijo. Opomba: V te primere niso vključene kode zunanjega vzroka in kode KTDP. 259 1. PRIMER: Kompresijski zlom vretenca T12 s kompresijsko poškodbo hrbtenjače na isti ravni in nepopolna paraplegija z ravnijo občutenja L2. Kode: S24.12 S34.72 S22.06 Nepopolna poškodba hrbtnega mozga prsne hrbtenice Funkcionalna poškodba hrbtnega mozga, L2 Zlom prsnega vretenca, T11 in T12 Prva [akutna] faza poškodbe hrbtenjače Prva faza poškodbe hrbtenjače je faza zdravljenja takoj po travmi in lahko vključuje več kot eno epizodo akutne oskrbe. Vključuje bolnike s poškodbo hrbtenjače (paraplegijo/tetraplegijo) zaradi travme, ki se takoj premestijo iz ene bolnišnice v drugo za izvedbo zdravljenja akutnega stanja. Poznejša [kronična] faza poškodbe hrbtenjače Poznejša faza je katera koli epizoda oskrbe po prvi fazi. Poznejša faza vključuje bolnike s paraplegijo/tetraplegijo, hospitalizirane zaradi zdravljenja drugih in/ali povezanih stanj (npr. okužbe sečil). KLASIFIKACIJA Prva faza – takoj po travmi Če je bolnik prvič sprejet zaradi poškodbe hrbtenjače po travmi (npr. kompresije, kontuzije, raztrganine, transsekcije ali zmečkanine hrbtenjače), je treba razvrstiti naslednje podatke: 1. Vrsta lezije hrbtenjače – popolna ali nepopolna (S14.1-, S24.1-, S34.1 Druge in neopredeljene poškodbe vratnega hrbtnega mozga, hrbtnega mozga v predelu prsnega koša, hrbtnega mozga v ledvenem predelu). 2. Nivo lezije hrbtenjače – funkcionalni nivo (S14.7-, S24.7-, S34.7- Funkcionalni nivo poškodbe vratnega hrbtnega mozga, hrbtnega mozga prsne hrbtenice, hrbtnega mozga ledvene hrbtenice). Bolnik ima najverjetneje vretenčni zlom in/ali izpah. V teh primerih kodirajte naslednje: 1. Mesto zloma – če pride do zloma vretenc (S12.0–S12.2-, S22.0-, S32.0- Zlom vratnega, prsnega, ledvenega vretenca). 2. Mesto izpaha – če pride do izpaha (S13.1- –S13.3, S23.1- –S23.2, S33.1- –S33.3 Izpah vratnega, prsnega, ledvenega vretenca). Prva faza – premeščen bolnik Če pri bolniku pride do poškodbe hrbtenjače zaradi travme in se ga takoj premesti iz ene akutne bolnišnice v drugo, je treba kodo za vrsto poškodbe navesti kot glavno diagnozo. Ustrezno kodo za funkcionalno stopnjo poškodbe hrbtenjače je treba dodeliti kot prvo kodo dodatne diagnoze v obeh bolnišnicah. 2. PRIMER: Bolnik je sprejet v bolnišnico A zaradi hude poškodbe hrbtenjače. Računalniška tomografija (CT) potrdi izpah vretenca T7/8 s kontuzijo hrbtenjače na isti ravni. Po stabilizaciji v bolnišnici A bolnika premestijo v bolnišnico B, kjer se izvede sprednja spinalna fuzija. Kode: Bolnišnica A S24.10 Neopredeljena poškodba hrbtnega mozga prsne hrbtenice 260 S24.70 Funkcionalni nivo poškodbe hrbtnega mozga prsne hrbtenice, neopredeljen S23.14 Izpah prsnega vretenca T7/T8 in T8/T9 nivo Bolnišnica B S24.10 Neopredeljena poškodba hrbtnega mozga prsne hrbtenice S24.70 Funkcionalni nivo poškodbe hrbtnega mozga prsne hrbtenice, neopredeljen nivo S23.14 Izpah prsnega vretenca T7/T8 in T8/T9 48669-00 [1389] Sprednja spinalna fuzija, več kot ena raven Poškodba hrbtenjače – poznejša faza Če je sprejet bolnik s paraplegijo/tetraplegijo (npr. z nevrogenim sečnim mehurjem) in paraplegija/tetraplegija izpolnjuje merila za opredelitev dodatne diagnoze, dodelite kodo iz kategorije G82 Paraplegija in tetraplegija ter kode za druga stanja, kot je primerno. Vrstni red navajanja teh diagnoz mora izpolnjevati merila opredelitve glavne diagnoze (glejte tudi STKOD 0625 Tetraplegija in paraplegija, atravmatska). Takoj po kodi iz kategorije G82 Paraplegija in tetraplegija dodelite kodo T91.3 Kasne posledice po poškodbi hrbtnega mozga ali T90.5 Kasne posledice po intrakranialni poškodbi, da opredelite, da je paraplegija/tetraplegija posledica poškodbe hrbtenjače ali znotrajlobanjske poškodbe. Tej kodi morajo slediti ustrezne kode zunanjega vzroka pozne posledice in kraja dogodka. Če ni dokumentacije, ki bi omogočala opredelitev vrste poškodbe (tj. hrbtenjače ali znotrajlobanjska), privzeto dodelite kodo T91.3 Kasne posledice po poškodbi hrbtnega mozga. Kod travmatskih poškodb ni nujno dodeliti, saj jih je treba uporabiti samo pri prvotni fazi. 3. PRIMER: Okužba sečil. Nepopolna paraplegija na ravni C5 zaradi prometne nesreče z motornim vozilom pred 5 leti. Kode: N39.0 G82.26 T91.3 Y85.0 Y92.49 Okužba sečil, mesto ni opredeljeno Paraplegija, neopredeljena, nepopolna, kronična Kasne posledice po poškodbi hrbtnega mozga Kasne posledice nezgod z motornim vozilom Kraj nesreče, neopredeljena javna cesta ali avtocesta Vrsta lezije na hrbtenjači Če ima bolnik poškodbo hrbtenjače, najprej kodirajte vrsto lezije (tj. popolna ali nepopolna). Če ni razpoložljivih informacij, vedno kodirajte neopredeljeno kategorijo. Če je postavljena diagnoza pretresa ali edema hrbtenjače (brez dodatne razlage), kodirajte: S14.0 Pretres in oteklina hrbtenjače vratu S24.0 Pretres in oteklina hrbtnega mozga na prsnem delu S34.0 Pretres in oteklina hrbtnega mozga v ledvenem predelu 4. PRIMER: Bolnik ima zlom četrtega vratnega vretenca z izpahom vratnega vretenca 4/5 in nepopolno kontuzijo hrbtenjače na ravni C5. Kode: S14.13 S14.70 S12.22 S13.14 Druge nepopolne poškodbe hrbtnega mozga Funkcionalni nivo poškodbe hrbtnega mozga, neopredeljen Zlom četrtega vratnega vretenca Izpah vratnega vretenca, C4/C5 261 Funkcionalni nivo poškodbe hrbtenjače Poškodbe hrbtenjače in živčne korenine so predvsem težavne za razvrstitev glede na najnižji neprizadeti segment. Vendar morajo biti te informacije dokumentirane, predvsem če so bile izvedene računalniške tomografije (CT) in magnetnoresonančna slikanja (MR-slikanje). Kodirajte funkcionalni nivo poškodbe hrbtenjače kot dodatno kodo glede na vrsto poškodbe hrbtenjače. Vedno najprej navedite vrsto lezije hrbtenjače, čemur sledi funkcionalna raven poškodbe hrbtenjače, potem pa še zlom/izpah, če je primerno. Če funkcionalna raven poškodbe hrbtenjače ni navedena ali je ni mogoče pridobiti (najbolje od lečečega nevrokirurga), kodirajte v neopredeljeno kategorijo znotraj ustreznega poglavja (tj. vratna, prsna, ledvena). Ne predvidevajte, da je funkcionalna raven poškodbe hrbtenjače na isti ravni kot mesto zloma ali izpaha. Funkcionalni nivo poškodbe hrbtenjače ni vedno enak ravni lezije hrbtenjače. 5. PRIMER: Bolnik ima zlom četrtega vratnega vretenca in dokumentirano nepopolno lezijo hrbtenjače na ravni C5. Kode: S14.13 S14.70 S12.22 Druge nepopolne poškodbe hrbtnega mozga Funkcionalni nivo poškodbe hrbtnega mozga, neopredeljen Zlom četrtega vratnega vretenca Kodiranje zlomov in izpahov vretenc Kodirajte raven zloma in/ali izpaha, kot je navedeno v zdravstveni dokumentaciji. Če je dokumentirana poškodba hrbtenjače, kode poškodbe hrbtenjače vedno navedite pred zlomom ali izpahom. Če zdravstvena dokumentacija jasno ne navede ravni poškodbe vretenca, kodirajte neopredeljeno mesto. Če je prisoten izpah hrbtenice in nista navedeni obe izpahnjeni mesti (npr. izpah T5), kodirajte navedeno raven in raven tik pod navedeno ravnijo (npr. T5/6), da opišete izpah. Opomba: Nivo zloma in/ali izpaha ni vedno enak funkcionalni ravni poškodbe hrbtenjače. 6. PRIMER: Zlomi drugega, tretjega in četrtega prsnega vretenca z izpahom na ravni T2/3 in T3/4. Popolna raztrganina hrbtenjače na ravni T3. Kode: S24.11 S24.70 Popolna poškodba hrbtnega mozga prsne hrbtenice Funkcionalni nivo poškodbe hrbtnega mozga prsne hrbtenice, neopredeljen S22.01 S22.02 S23.11 S23.12 Zlom prsnega vretenca, T1 in T2 Zlom prsnega vretenca, T3 in T4 Izpah prsnega vretenca T1/T2 in T2/T3 Izpah prsnega vretenca T3/T4 in T4/T5 nivo Pri odprtih zlomih hrbtenice uporabite dodatno kodo za odprto rano (glejte tudi STKOD 1917 Odprte rane). Če je pri več vretencih naveden odprti zlom, dodelite samo eno kodo za odprto rano. Pri več zlomih ali izpahih kodirajte vsakega posamezno. Če je izpah ali zlom na istem mestu opisan kot odprt, uporabite kodo za odprto rano »komunicira z zlomom«. Kode za odprto rano »komunicira z izpahom« ni treba dodeliti. 262 7. PRIMER: Odprti zlomi drugega, tretjega in četrtega prsnega vretenca z izpahom na ravni T2/3 in T3/4. Popolna raztrganina hrbtenjače na ravni T3. Kode: S24.11 S24.70 Popolna poškodba hrbtnega mozga prsne hrbtenice Funkcionalni nivo poškodbe hrbtnega mozga prsne hrbtenice, neopredeljen S22.01 S22.02 S21.81 S23.11 S23.12 Zlom prsnega vretenca, T1 in T2 Zlom prsnega vretenca, T3 in T4 Rana na drugih delih prsnega koša, komunicira z zlomom Izpah prsnega vretenca T1/T2 in T2/T3 Izpah prsnega vretenca T3/T4 in T4/T5 nivo 1916 POVRŠINSKE POŠKODBE IN POŠKODBE MEHKEGA TKIVA POVRŠINSKE POŠKODBE Hierarhija za klasifikacijo površinskih poškodb v poglavjih S00 Površinska poškodba glave, S10 Površinska poškodba vratu, S20 Površinska poškodba prsnega koša in S30 Površinska poškodba trebuha, spodnjega dela hrbta in medenice najprej temelji na mestu, pri vseh drugih poglavjih za površinske poškodbe pa hierarhija temelji na vrsti poškodbe. To je predvsem pomembno pri kodiranju »drugih« in »neopredeljenih« površinskih poškodb. Če se površinska poškodba okuži, dodelite dodatno kodo T79.3 Poškodbena okužba rane, ki ni uvrščena drugje, in kodo za opis kakršnega koli povezanega povzročitelja. Če se na mestu poškodbe pojavi celulitis, je treba dodeliti tudi kodo za celulitis. Vrstni red kod je treba določiti skladno s smernicami v standardu STKOD 0001 Glavna diagnoza. Površinske poškodbe, kot so odrgnine ali udarnine, se ne kodirajo, kadar so povezane s hujšimi poškodbami na istem mestu. Opomba: Kode zunanjih vzrokov in kode KTDP niso vključene v naslednje primere. 1. PRIMER: Zlom spodnjega konca nadlahtnice, odrgnina in kontuzija komolca, zlom lopatice. Kode: S42.40 S42.10 Zlom spodnjega dela nadlaktnice, neopredeljen Zlom lopatice, neopredeljen del 2. PRIMER: Bolnik je sprejet zaradi celulitisa okuženega mehurja na kazalcu. Zapis v medicinski dokumentaciji potrjuje okužbo, povezano s Staphylococcus aureus. Kode: L03.01 Celulitis prsta roke S60.82 Podplutba zapestja in roke T79.3 Poškodbena okužba rane, ki ni uvrščena drugje B95.6 Staphylococcus aureus kot vzrok bolezni, uvrščenih drugje Glejte tudi standard STKOD 1907 Multiple poškodbe. POŠKODBE MEHKEGA TKIVA Mehko tkivo je opredeljeno kot tkivo, ki povezuje, podpira ali obkroža druge strukture ter organe v telesu. Mehka tkiva vključujejo mišice, živce, kite, maščobo, krvne in limfne žile, fascije in tkivo okoli sklepov (sinovijo) (tj. vse tkivo razen kože, podkožja, hrustanca in kosti). 263 Mehka tkiva so pogosto opisana kot »globoka« zaradi svojega anatomskega položaja v telesu glede na »površinsko« tkivo (koža in podkožje). Medtem ko lahko zdravniki izraz »mehko tkivo« uporabijo z vključevanjem kože in podkožja, je treba za namene klasifikacije razlikovati med mehkim tkivom (opredeljenim zgoraj) ter kožo in podkožjem, kot odraža struktura KTDP (Australian Classification of Health Interventions, Avstralska klasifikacija zdravstvenih postopkov). Če je poškodba mehkega tkiva opredeljena samo kot poškodba, dodelite kodo skladno s potjo na seznamu Poškodba/mesto ne Rana/odprta. Če je mišično-skeletna poškodba opredeljena samo kot poškodba, dodelite kodo za neopredeljeno poškodbo skladno s potjo na seznamu Poškodba/mesto. KONTUZIJA MKB-10-AM kontuzijo razvršča kot površinsko poškodbo in ne kot poškodbo mehkega tkiva. Sledite glavnemu izrazu Kontuzija v abecednem seznamu in dodelite ustrezno kodo. ZVINI IN NATEGI MKB-10-AM zvine in natege razvršča v dve poglavji telesnih predelov: • izpah, zvin in nateg sklepov in vezi, • poškodba mišice in kite. Pri kodiranju poškodb z zvini in nategi mišic ter kit bodite pozorni, saj niso vse razvrščene v kategorijo Izpah, zvin in nateg sklepov in vezi. Pri poškodbah z zvini in nategi mišic ter kit sledite glavnim izrazom Zvin, nateg/mišica ali Zvin, nateg/kita v abecednem seznamu in dodelite ustrezno kodo. Opomba: V te primere niso vključene kode zunanjega vzroka in kode KTDP. 3. PRIMER: Hud zvin križne vezi. Koda: S83.50 Zvin in nateg neopredeljene križne vezi kolena 4. PRIMER: Zvin štiriglave stegenske mišice. Koda: S76.1 Poškodba mišice in tetive kvadricepsa 1917 ODPRTE RANE OPREDELITEV Odprta rana je običajno opredeljena kot rana, ki predre kožo in je neposredno povezana s podležečim tkivom. Odprte rane vključujejo ugriz živali, ureznino, raztrganino in vbodne rane (z ostrim predmetom ali brez). KLASIFIKACIJA Poglavje za odprte rane za posamezne dele telesa se uporablja tudi za opis odprtih ran, povezanih z zlomom ali izpahom, in poškodbe, pri katerih notranje telesne votline prodrejo skozi kožo (tj. znotrajlobanjske rane, intratorakalne rane in intraabdominalne rane). Odprto rano je treba kodirati skupaj s kodo poškodbe. Glejte standarde STKOD 1918 Zlomi in izpahi, STKOD 1919 Odprta intrakranialna poškodba in STKOD 1920 Odprta intratorakalna/intraabdominalna poškodba. 264 Za atravmatske kožne raztrganine glejte standard STKOD 1810 Kožna raztrganina in krhka koža. Zapleti odprtih ran Če je odprta rana opisana kot zapletena zaradi okužbe (vključno s posttravmatsko okužbo), tujka ali zapoznelega celjenja ali zdravljenja, dodelite kodo za »odprto rano glede na mesto«, čemur naj sledi: T89.0- Zapleti zaradi ran Če odprta rana vključuje tujek in okužbo, dodelite: T89.01 Zapleti zaradi tujkov (z ali brez okužbe) Uporabite dodatno kodo za opredelitev povzročitelja. Opomba: Kode zunanjih vzrokov in kode KTDP niso vključene v naslednje primere. 1. PRIMER: Bolnik je sprejet zaradi odlomljenega stekla v odprti rani na kolenu. Rana je okužena s stafilokoki. Kode: S81.0 T89.01 B95.8 Rana na kolenu Zapleti zaradi tujkov (z ali brez okužbe) Neopredeljeni stafilokok kot vzrok bolezni, uvrščenih drugje 1918 ZLOMI IN IZPAHI KLASIFIKACIJA Zlom, ki ni dokumentiran kot »odprt«, se v MKB-10-AM razvrsti kot zaprt. Za zlome/izpahe vretenc glejte tudi STKOD 1915 Poškodbe hrbtenice (hrbtenjače). Za kodiranje odprtih zlomov in odprtih izpahov sta potrebni dve kodi. Najprej dodelite kodo zloma ali kodo izpaha, potem pa še ustrezno kodo za odprto rano, povezano z zlomom/izpahom. Opomba: V te primere niso vključene kode zunanjega vzroka in kode KTDP. 1. PRIMER: Odprti zlom vratu stegnenice. Kode: S72.00 S71.81 Zlom vratu stegnenice, neopredeljen Odprta rana (katerega koli dela medeničnega obroča), ki komunicira z zlomom 2. PRIMER: Odprt sprednji izpah nadlahtnice. Kode: S43.01 S41.82 Sprednji izpah ramenskega sklepa Rana drugih in neopredeljenih delov ramenskega obroča, ki komunicira z izpahom Če je zlom/izpah na istem mestu opisan kot odprt, uporabite samo kodo za »odprto rano, ki komunicira z zlomom«. Pri teh primerih za isto mesto poškodbe ni treba določiti obeh kod za odprto rano. 3. PRIMER: Odprti zlom/izpah proksimalne nadlahtnice. Kode: S42.20 S41.81 S43.00 Zlom zgornjega dela nadlaktnice, neopredeljen del Rana drugih in neopredeljenih delov ramenskega obroča, ki komunicira z zlomom Izpah rame, neopredeljen 265 Če pride do več poškodb in je odprta samo ena, kodo odprte rane vedno navedite takoj za povezano kodo zloma ali izpaha. Izjema: Odprti zlomi zahtevajo dve kodi (eno za opis mesta zloma in drugo za opredelitev »odprtega« značaja zloma) z izjemo naslednjih kategorij, ki imajo znak na petem mestu, ki opisuje odprt ali zaprt značaj zloma: T02 T08 T10 T12 Zlomi, ki zajemajo več telesnih področij Zlom hrbtenice, predel neopredeljen Zlom zgornjega uda, predel neopredeljen Zlom spodnjega uda, predel neopredeljen Zlom z izpahom Zlom z izpahom najprej kodirajte z navedbo zloma, razen če je opredeljeno drugače. Na primer Monteggiev zlom z izpahom se razvrsti kot zlom (S52.21 Zlom diafize podlaktnice, zgornji del z izpahom glavice koželjnice), Lisfrancov zlom z izpahom pa se razvrsti kot izpah (S93.33 Izpah tarzometatarzalnega sklepa). 1919 ODPRTA INTRAKRANIALNA POŠKODBA OPREDELITEV Odprta intrakranialna poškodba vključuje prodiranje v lobanjo ali nevrokranij (zaradi poškodbe), kar privede do izpostavitve znotrajlobanjske votline. Če je intrakranialna rana dokumentirana skupaj s poškodbo glave, najprej dodelite kodo intrakranialne poškodbe, potem pa še kodo odprte rane. Opomba: Kode zunanjih vzrokov in kode KTDP niso vključene v naslednje primere. 1. PRIMER: Rana na glavi z raztrganino možganov in krvavitvijo v možganih. Kode: S06.23 S06.28 S01.83 Multiple poškodbe možganovine Difuzne poškodbe možganovine Rana na drugih delih glave, komunicira z intrakranialno poškodbo Odprt zlom z intrakranialno poškodbo Če je odprtemu zlomu lobanje pridružena intrakranialna poškodba, dodelite kodo za intrakranialno poškodbo, za zlom in kodo: S01.83 Rana na drugih delih glave, komunicira z intrakranialno poškodbo V teh primerih ne dodelite kode »Odprta rana (katerega koli dela glave), ki komunicira z zlomom«, saj se odprti značaj zloma odraža v kodah, dodeljenih za intrakranialno poškodbo. 1920 ODPRTA INTRATORAKALNA/INTRAABDOMINALNA POŠKODBA OPREDELITEV Odprta intratorakalna ali intraabdominalna rana pomeni vdor v intratorakalno ali intraabdominalno votlino in posledično izpostavitev votline. 266 Opomba: Raztrganina trebuha ali prsnega koša ne vključuje nujno vdora v votlino, zato je treba pred šifriranjem teh vrst poškodb natančno prebrati dokumentacijo. KLASIFIKACIJA Če je opisana odprta intratorakalna poškodba, najprej dodelite kodo intratorakalne poškodbe, potem pa še kodo: S21.83 Rana na drugih delih prsnega koša, komunicira s prsno votlino Opomba: V te primere niso vključene kode zunanjega vzroka in kode KTDP. 1. PRIMER: Rana na prsnem košu, ki povzroča predrtje pljuč. Kode: Druge in neopredeljene poškodb pljuč Rana na drugih delih prsnega koša, komunicira s prsno votlino S27.38 S21.83 Če je opisana odprta intraabdominalna poškodba, najprej dodelite kodo intraabdominalne poškodbe, potem pa še kodo odprte rane. 2. PRIMER: Popolna prekinitev delovanja ledvičnega parenhima, raztrganina vranice in raztrganina tankega črevesa. Del črevesa izstopa skozi trebušno steno. Kode: S37.03 S36.02 S36.40 S31.83 Raztrgana ledvica Poškodba vranice, raztrganina kapsule brez poškodbe parenhima Poškodba tankega črevesa, neopredeljen del Rana drugih in neopredeljenih delov trebuha, komunikacija s trebušno votlino Odprt zlom, povezan z intratorakalno in intraabdominalno poškodbo Če je odprti zlom trupa prisoten skupaj s povezano intrakavitarno poškodbo, dodelite kodo za intrakavitarno poškodbo, zlom in naslednje kode, kot je primerno. S21.83 Rana na drugih delih prsnega koša, komunicira s prsno votlino ali S31.83 Rana drugih in neopredeljenih delov trebuha, komunikacija s trebušno votlino V teh primerih ne dodelite kode »Odprta rana (katerega koli dela glave), ki komunicira z zlomom«, saj se odprti značaj zloma odraža v kodah, dodeljenih za intrakavitarno poškodbo. 1922 ZMEČKANINE OPREDELITEV Zmečkanina se lahko opiše kot izjemna zunanja sila, ki v nekem obdobju pritiska na telesni predel (običajno več kot 1 uro), kar lahko privede do poškodbe podležečih anatomskih struktur in resnih sistemskih posledic (tj. zmečkaninskega sindroma). V teh primerih je prognoza veliko slabša kot pri dejanski poškodbi. KLASIFIKACIJA Klasifikacija zmečkanine v MKB-10-AM se uporablja v širšem smislu in specifična opredelitev ustvari večjo kompleksnost, ki lahko otežuje kodiranje. Če je dokumentirana zmečkanina, kodirajte osnovno poškodbo. Opomba: Kode zunanjih vzrokov in kode KTDP niso vključene v naslednje primere. 267 1. PRIMER: Huda zmečkanina stopala, ki povzroči zlom druge, tretje in pete stopalnice. Zlom pete stopalnice je odprt. Kode: S92.3 S91.81 Zlom stopalnice Rane gležnja in stopal, ki komunicirajo z zlomom Zmečkaninski sindrom Poleg tega je treba uporabiti kodo za zmečkaninski sindrom (T79.5 Poškodbena anurija), če ga dokumentira zdravnik. Zmečkaninski sindrom je opredeljen kot: »Edem, oligurija in drugi simptomi ledvične odpovedi, ki sledijo zmečkanini dela (predvsem velike) mišične mase, kar povzroči sproščanje mioglobina.« (Miller-Keane in O'Toole 2005) 1923 STIK S STRUPENIMI/NESTRUPENIMI BITJI Zastrupitev zaradi pika/ugriza To je toksični učinek stika s strupeno rastlino ali živaljo. STIK S KAČAMI Zastrupitev zaradi ugriza kače Pri zastrupitvah zaradi kačjega ugriza je treba kot kodo glavne diagnoze dodeliti T63.0 Toksični učinek stika s strupenimi živalmi, pik kače. Dodeliti je treba tudi kodo zunanjega vzroka iz kategorije X20.0 Stik s strupeno kačo. Kodo iz kategorije X20.0 Stik s strupeno kačo je treba dodeliti samo, če so prisotni jasni dokazi o stiku s strupeno kačo. Dokaz o stiku s strupeno kačo vključuje: • uradno opredelitev kače povzročiteljice (kot strupene), • izoliranje specifičnega kačjega strupa iz telesnih tekočin in/ali • dokaze o toksičnih učinkih kačjega strupa (zastrupitve zaradi kačjega ugriza), vključno z uporabo protistrupa. Kompleti za zaznavanje strupa (VDK) se skupaj z drugimi podatki (kot so klinični znaki, poznavanje kač na geografskem območju, prepoznavanje kač, prinesenih v bolnišnico z bolnikom) uporabljajo za določanje protistrupa, ki ga je treba uporabiti v primeru hude zastrupitve bolnika. Če ni mogoče določiti vrste kače, se uporabi polivalentni kačji protistrup (ali ustrezna kombinacija monovalentnih protistrupov v zveznih državah Viktorija in Tasmanija). Če pride do kačjega ugriza in pozitivnih rezultatov s kompletom VDK, dodelite kodo iz kategorije X20.0, ki je povezana z zaznanim strupom, ne glede na to, ali je bila zastrupitev posledica ugriza ali ne. 1. PRIMER: Komplet VDK zazna strup rjave kače. Ni znakov zastrupitve, zato se protistrup ne uporabi. Kot glavno diagnozo dodelite kodo za odprto rano glede na mesto, kot kodo zunanjega vzroka pa X20.00 Stik z rjavo kačo. Če pride do zastrupitve, ki zahteva uporabo protistrupa, kot glavno diagnozo dodelite kodo T63.0 Toksični učinek stika s strupenimi živalmi, pik kače in kodo zunanjega vzroka X20.0 Stik s strupeno kačo skladno z uporabljenim specifičnim protistrupom. 268 Če se uporabi polivalentni protistrup, dodelite kodo zunanjega vzroka X20.09 Stik z neopredeljeno strupeno kačo. Te se ne uporabi, če se ob stiku s strupeno kačo, ki ne živi v Avstraliji, in opredelitvi kače povzročiteljice uporabi »eksotični« polivalentni protistrup, zato v tem primeru uporabite kodo zunanjega vzroka X20.08 Stik z drugo opredeljeno strupeno kačo. Stik z znano strupeno kačo se lahko obravnava tudi brez uporabe protistrupa. To se imenuje »suh ugriz« in ne izključuje dodelitve kode iz kategorije X20.0 Stik s strupeno kačo, če so prisotni jasni dokazi, da je kača strupena. Alergijske reakcije na kačji strup Pojavijo se lahko alergijske reakcije in toksični učinki zaradi zastrupitve. To se najverjetneje zgodi pri profesionalnih krotilcih plazilcev, pri katerih se je razvila alergija na strup. V teh primerih je treba dodeliti kodo iz kategorije T78 Škodljivi učinki, ki niso uvrščeni drugje, za opis alergijskega učinka kačjega strupa. Protistrup Na voljo je pet monovalentnih protistrupov za zdravljenje ugrizov avstralskih kopenskih kač (rjave, tigraste, črne, Acanthophis antarcticus, tajpan), protistrup proti ugrizu morskih kač in različni eksotični protistrupi za zdravljenje ugrizov strupenih kač, ki ne živijo v Avstraliji (npr. v živalskih vrtovih). Na voljo je tudi polivalentni protistrup, ki združuje vseh pet monovalentnih protistrupov, ki se uporablja ob ugrizu neopredeljene kače. Protistrupi so na voljo tudi proti ugrizom/pikom veščeca, klopa, ki povzroča paralizo, avstralske črne vdove in avstralskega pajka z lijakasto pajčevino. Bolniki lahko prejmejo več ampul protistrupa. Te ampule se lahko dajejo kot enkratni bolusi ali kombinirana vsebina dveh ampul. Uporabi protistrupa se dodeli koda iz bloka [1920] Aplikacija farmakoterapije s pripono -04. Neželeni učinki protistrupa Klinični koderji se morajo glede pojasnitve kakršnih koli dokazov neželene reakcije na protistrup posvetovati z zdravnikom. Pokazatelji neželenih učinkov protistrupa so: • znaki in simptomi akutnih neželenih reakcij, kot so pojav izpuščaja, kratka sapa/sopenje, urtikarija, bolečina v trebuhu, bruhanje in/ali driska, hipotenzija in srčni zastoj; • dokazi zdravljenja akutnih alergijskih reakcij, ki vključujejo injiciranje adrenalina, antihistaminikov, kortikosteroidov, tekočin in/ali koloidov/kristaloidov; • uporaba več ampul protistrupa; • predobstoječa anamneza alergije na strup ali protistrup; • dokumentirana uporaba adrenalina, antihistaminikov in/ali kortikosteroidov za zdravljenje akutnih alergijskih reakcij po uporabi protistrupa. Opomba: Koderji se morajo zavedati, da je treba dokumentacijo uporabe teh zdravil za zdravljenje akutnih alergijskih reakcij ločevati od premedikacije pred uporabo protistrupa. Trenutno je pred intravensko uporabo avstralskih protistrupov proti kačjim ugrizom priporočena uporaba premedikacije s subkutanim adrenalinom. Koderji morajo zdravnika vprašati, ali je bilo injiciranje adrenalina profilaktično pred injiciranjem protistrupa ali se je uporabilo kot zdravljenje zaradi neželene reakcije. 269 Anafilaksija in anafilaktični šok Če sta anafilaksija in anafilaktični šok dokumentirana kot neželena reakcija na uporabo protistrupa, dodelite kodo iz kategorije T80.5 Anafilaktični šok zaradi seruma. Serumska bolezen Serumska bolezen zaradi depozita imunskih kompleksov je znan zaplet uporabe raztopin s tujimi beljakovinami, kot so protistrupi. Pri uporabi več ampul protistrupa je delež poznih reakcij, predvsem serumske bolezni, majhen. Te reakcije verjetno ne bodo očitne med epizodo hospitalizacije (ker se običajno pojavi dva tedna po uporabi protistrupa). Serumski bolezni je treba dodeliti kodo T80.6 Druge serumske reakcije. Druge opredeljene neželene reakcije na protistrup Drugim opredeljenim neželenim reakcijam na injiciranje protistrupa se dodeli koda T80.6 Druge serumske reakcije. Če je dokumentiran neopredeljen neželeni učinek, se morajo koderji za potrditev specifične reakcije posvetovati z zdravnikom. Če ni nobene dodatne dokumentacije, dodelite kodo T88.7 Neopredeljeni škodljivi učinek droge ali zdravila. Vsem primerom neželenih učinkov protistrupa je treba kot kodo zunanjega vzroka dodeliti kodo Y59.3 Imunoglobulin, ki pri terapevtski uporabi povzroča neželene učinke. Stik z nestrupeno kačo Če ni pozitivnih dokazov, da je kača strupena, je treba kot glavno diagnozo kodirati odprto rano, kot kodo zunanjega vzroka pa kodo iz kategorije W59 Ugriz ali stisk drugih plazilcev. Koda W59.0 Ugriz ali stisk nestrupene kače se sme dodeliti samo, če je dokumentirano, da kača ni strupena, in če ni dokazov o zastrupitvi. Če ni dokumentirano, da kača ni bila strupena, in ni dokazov o zastrupitvi, kot kodo zunanjega vzroka dodelite W59.1 Ugriz ali stisk kače, za katero ni znano, ali je strupena. STIK S PAJKI Zastrupitev zaradi pajkovega ugriza Pri zastrupitvah zaradi pajkovega ugriza je treba kot kodo glavne diagnoze dodeliti T63.3 Toksični učinek stika s strupenimi živalmi, strup pajka. Pajki so skoraj izključno strupeni (99,9 % pajkov je strupenih). Dodeliti je treba tudi kodo zunanjega vzroka iz kategorije X21.- Stik s pajki. Stik z belorepim pajkom in drugim nekrotizirajočim pajkovcem Belorepi pajki in drugi nekrotizirajoči pajkovci povzročajo mehurje ali nekrozo tkiv na mestu ugriza. Mnogi bolniki so hospitalizirani brez jasne anamneze ugriza ali brez opredelitve povzročitelja, če je bolnik čutil ugriz. Zato je treba pri diagnozi nekrotizirajočega arahnidizma v mnogih primerih upoštevati okoliščine. Lokalne spremembe (običajno mehurji, eritem ali induracija) običajno izzvenijo v nekaj tednih. Koderji se morajo v vseh primerih posvetovati z zdravniki, da pojasnijo in potrdijo opredelitev vrste pajka in/ali klinične značilnosti stika, preden dodelijo kodo X21.2 Stik z belorepim in ostalimi nekrotizirajočimi pajki. Stik z nestrupenim pajkom Kodo W57 Ugriz ali pik nestrupenih insektov in drugih nestrupenih členonožcev se sme dodeliti samo, kadar je izrecno dokumentirano, da pajek ni strupen. 270 IMUNOTERAPIJA S STRUPOM Imunoterapija s strupom se razlikuje od desenzibilizacije za cvetni prah ali pršice, saj je to posebna vrsta profilaktične imunoterapije (npr. infundiranje normalnega gama globulina). Imunoterapija s strupom vključuje injiciranje majhnih, vendar vedno večjih količin strupa in ne protiteles. Imunoterapija s strupom je sprejeta kot standardna oskrba sistemskih alergijskih reakcij na kožokrilce (Hymenoptera). Uporabljajo se različni časovni razporedi odmerjanja, vključno s tradicionalnim (uvodna imunoterapija v več tednih v ambulanti), hitrim (uvajanje v več dneh) in zelo hitrim (uvajanje v več urah). Pri hitrih protokolih bolniki odmerek strupa prejmejo v krajšem obdobju v primerjavi s tradicionalnimi protokoli, kar omogoča hitrejše doseganje vzdrževalnega odmerka in zgodnejšo zaščito bolnika. Trenutno je imunoterapija s strupom omejena na medonosne čebele, ose iz rodov Vespula in Dolichovespula, poljske ose ter evropske ose, vendar se kmalu pričakuje imunoterapija za vrsto mravelj Myrmecia pilosula. Povzetek časovnih razporedov odmerjanja imunoterapije s strupom ČAS DO VZDRŽEVALNEGA ODMERKA PROTOKOL VRSTA STRUPA Tradicionalni (konvencionalni) 49 dni Medonosna čebela/ose Hitrejši 29 dni Medonosna čebela/ose Hiter 2–21 dni Medonosna čebela/ose Zelo hiter 6 ur Vespidae Izraz kožokrilci vključuje ose (ose iz rodov Vespula in Dolichovespula, evropske ose ter poljske ose), listne uši (medonosne čebele), mravlje, najezdnike iz družine Ichneumonidae in rastlinske ose (Symphyta). Klasifikacija Če je bolnik sprejet za izvedbo profilaktične imunoterapije za desenzibilizacijo na strup čebel, os in mravelj, kot glavno diagnozo dodelite ustrezno kodo iz kategorije Z51.6 Desenzibilizacija na alergene. Na podlagi uporabljenega časovnega razporeda odmerjanja dodelite tudi naslednje kode postopkov: • 96195-00 [1884] Imunoterapija s strupi žuželk, drugi • 96195-01 [1884] Imunoterapija s strupi žuželk, hiter protokol • 96195-02 [1884] Imunoterapija s strupi žuželk, zelo hiter protokol 1924 TEŽAVNA INTUBACIJA Težavna intubacija vključuje tri označevalce: • klinično mnenje (anestezista/osebe, ki izvaja intubacijo), • bolnik (anatomija), • postopek (instrumenti). Klinično mnenje Težavna intubacija se običajno dokumentira, če je prišlo do pomembne težave, saj je to pomembno vedeti pri nadaljnjih anestezijah. 271 Opis pacientovega stanja Pacientovo stanje, ki napoveduje možnost težavne intubacije se rutinsko opiše kot stopnje 1–4 po Cormack-Lehaneju ali po Mallampatiju (MP). Sistem po Cormack-Lehaneju (izvirni ali modificirani) opisuje najboljši možni pogled pri laringoskopiji; za omogočanje najboljšega pogleda se lahko uporabijo zunanja manipulacija in pritisk nazaj, navzgor, desno (BURP), pritisk na kirkoid in/ali ustrezna namestitev. Izvirna klasifikacija po Cormacku in Lehaneju Stopnja Opis 1 Vidna je večina glotisa. 2 V najboljšem primeru je vidna skoraj polovica glotisa, v najslabšem primeru pa samo posteriorna konica aritenoidnega hrustanca. 3 Viden je samo epiglotis. 4 Vidna ni nobena laringealna struktura. Modificirana klasifikacija po Cormack-Lehaneju Opis Približna pogostnost 1 Viden celoten glotis. 68 % 2a Viden delen glotis. 24 % 4,3 % 2b Vidna samo posteriorna konica glotisa ali samo aritenoidni hrustanec. 6,5 % 67,4 % 3 Viden samo epiglotis; glotis ni viden. 1,2 % 87,5 % 4 Glotis in epiglotis nista vidna. Zelo redko Zelo verjetna Stopn ja Verjetnost težavne intubacije Rezultat po Mallampatiju temelji na strukturah, vidnih pri maksimalnem odprtju ust in iztegu jezika v sedečem položaju. Pravilo po Mallampatiju vključuje povezavo med vidnimi strukturami med neposredno faringealno vizualizacijo skozi usta in strukturami, vidnimi z laringoskopijo. Opis izvedenih postopkov Opis izvedenih postopkov vključuje uporabo videolaringoskopa ali vodil. Ti sami po sebi ne kažejo nujno težavne intubacije (npr. uporabijo se lahko za trening ali učne namene ali jih rutinsko uporabljajo določeni anestezisti/osebe, ki izvajajo intubacijo). Vrste uvajalnih pripomočkov vključujejo: • endoskop Bonfils, • buži, • CMAC, • MAC3 ali MAC št. 3, • žlica McCoy. 272 KLASIFIKACIJA Dodelite T88.42 Težavna intubacija, če: • je specifično dokumentirana težavna intubacija (ali sopomenka težavna dihalna pot) in • je prisotna dokumentacija rezultata po Cormack-Lehaneju ali Mallampatiju stopnje 2 ali večje. Skupaj s kodo T88.42 Težavna intubacija dodelite tudi naslednje kode zunanjega vzroka. Y84.8 Drugi medicinski postopki (kot vzrok za nenormalno reakcijo ali zaplet, brez omembe nenamernega dogodka med postopkom) Y92.24 Kraj dogodka, območje zdravstvenih storitev, ta ustanova Uporaba naprednih tehnik (videolaringoskopije ali vodil) lahko pomeni težavno intubacijo, vendar morajo biti za namene klasifikacije najprej izpolnjena zgornja merila, preden se lahko dodeli kodo za težavno intubacijo. Če dokumentacija ni jasna, se morajo koderji posvetovati z zdravnikom. Glejte tudi STKOD 1006 Podpora dihanju. 20. ZUNANJI VZROKI OBOLEVNOSTI 2001 UPORABA IN DOLOČANJE ZAPOREDJA KOD ZUNANJEGA VZROKA Kode U50–Y98 se ne smejo uporabljati kot glavna diagnoza. Uporabiti jih je treba kot dodatne kode za opredelitev zunanjega vzroka stanj, razvrščenih v poglavju 19 Poškodbe, zastrupitve in nekatere druge posledice zunanjih vzrokov, in se lahko uporabijo tudi kot dodatne kode skupaj s stanji z zunanjim vzrokom, razvrščenimi v katerem koli drugem poglavju. Kodo zunanjega vzroka je treba uporabiti skupaj s kodami iz kategorij S00–T98 in Z04.1–Z04.5 ter za zaplete in nenormalne reakcije, ki se razvrstijo izven poglavja za poškodbe (S00–T98). Če je (so) za razvrstitev kliničnega koncepta potrebna(-e) dodatna(-e) koda(-e), je mogoče dodeliti več kot eno kodo zunanjega vzroka. Kode zunanjih vzrokov je treba navesti takoj za kodo(-ami) diagnoz, s katerimi so povezane. Več kod zunanjih vzrokov je treba dodeliti previdno, da se kode pomembnih diagnoz ne odstranijo, saj to zagotavlja evidentiranje dodatnih kod zunanjih vzrokov (glejte spodnje poglavje Kode, ki ne zahtevajo kode zunanjega vzroka). Za smernice o dodatnih kodah, potrebnih pri določenih kodah zunanjih vzrokov, glejte kategorijo Y92 Kraj nesreče in blok U50–U73 Aktivnost v preglednem seznamu MKB-10-AM. KODE, KI NE ZAHTEVAJO KODE ZUNANJEGA VZROKA Z določenimi kodami v poglavjih 1–18 so predstavljena različna stanja, ki jih povzročajo zunanji dogodki. Nekatere od teh kod ne zahtevajo dodelitve kode zunanjega vzroka (glejte spodnji seznam). Koda zunanjega vzroka ni potrebna, ker so podatki o zunanjem vzroku vključeni v kodo diagnoze, zato dodajanje kode zunanjega vzroka ne doda nobenih drugih podatkov. KODA OPIS L23.0 L23.1 L23.2 L23.4 L23.5 Navadni ekcem zaradi stika s kovinami Navadni ekcem zaradi stika z adhezivi Navadni ekcem zaradi kozmetičnih sredstev Navadni ekcem zaradi stika kože z barvili Navadni ekcem zaradi drugih kemičnih snovi 273 L23.6 L23.7 L24.0 L24.1 L24.2 L24.3 L24.5 L24.6 L24.7 L24.8 L25.0 L25.2 L25.3 L25.4 L25.5 L25.8 L56.2 L56.3 L56.4 L56.8 L56.9 L57.0 L57.1 L57.2 L57.3 L57.4 L57.5 L57.8 L57.9 O34.2 O86.0 O90.0 O90.1 O90.2 P04.0 P04.2 P04.3 P04.6 P04.8 P10.0 P10.1 P10.2 P10.3 P10.4 P10.8 P10.9 P11.0 P11.1 P11.2 Navadni ekcem zaradi stika kože s hrano Navadni ekcem zaradi stika z rastlinami, razen hrane Detritivni dermatitis zaradi stika z detergenti Detritivni dermatitis zaradi stika z olji in maščobami Detritivni dermatitis zaradi stika s topili Detritivni dermatitis zaradi stika s kozmetiko Detritivni dermatitis zaradi drugih kemičnih snovi Detritivni dermatitis zaradi stika kože s hrano Detritivni dermatitis zaradi stika z rastlinami, razen hrane Detritivni dermatitis zaradi drugih vzrokov Neopredeljeno vnetje kože zaradi stika s kozmetiko Neopredeljeno vnetje kože zaradi stika z barvili Neopredeljeno vnetje kože zaradi drugih kemičnih snovi Neopredeljeno vnetje kože zaradi stika kože s hrano Neopredeljeno vnetje kože zaradi stika z rastlinami, razen hrane Neopredeljeno vnetje kože zaradi drugih dejavnikov Fotokontaktno vnetje kože [berloque dermatitis] Solarna (sončna, svetlobna) urtikarija Polimorfna svetlobna dermatoza (mnogoliki svetlobni izpuščaj) Druge akutne kožne spremembe zaradi UV žarkov Akutna kožna sprememba zaradi UV žarkov, neopredeljena Aktinična keratoza (zaroženevanje) zaradi sevanja Aktinični retikuloid Romboidno nagubana koža tilnika (cutis rhomboidalis nuchae) Mrežasta pigmentna mnogolikost kože (poikiloderma Civatte) Starostno ohlapna koža (cutis laxa senilis) Aktinični granulom Druge dermatoze zaradi kroničnega vpliva neionizirajočih žarkov Dermatoze zaradi kroničnega vpliva neionizirajočih žarkov, neopredeljene Oskrba matere zaradi brazgotine na maternici po predhodni operaciji Okužba porodne operativne rane Dehiscenca rane po carskem rezu Dehiscenca rane na presredku Hematom porodne rane Plod in novorojenček, prizadet zaradi anestezije in analgezije pri materi, med nosečnostjo, porodom in otrokovim rojstvom Plod in novorojenček, prizadet zaradi materinega kajenja tobaka Plod in novorojenček, prizadet zaradi materine uporabe alkohola Plod in novorojenček, prizadet zaradi učinkovanja škodljivih snovi iz okolja na mater Plod in novorojenček, prizadet zaradi učinkovanja drugih škodljivih snovi na mater Subduralna krvavitev zaradi porodne poškodbe Krvavitev v možganovino zaradi porodne poškodbe Intraventrikularna krvavitev zaradi porodne poškodbe Subarahnoidna krvavitev zaradi porodne poškodbe Raztrg tentorija zaradi porodne poškodbe Druge intrakranialne poškodbe in krvavitve zaradi porodne poškodbe Neopredeljena intrakranialna poškodba in krvavitev zaradi porodne poškodbe Možganski edem zaradi porodne poškodbe Druge vrste opredeljena možganska okvara zaradi porodne poškodbe Neopredeljena možganska okvara zaradi porodne poškodbe 274 P11.3 P11.4 P11.5 P11.9 P12.0 P12.1 P12.2 P12.3 P12.4 P12.8 P12.9 P13.0 P13.1 P13.2 P13.3 P13.4 P13.8 P13.9 P14.0 P14.1 P14.2 P14.3 P14.8 P14.9 P15.0 P15.1 P15.2 P15.3 P15.4 P15.5 P15.6 P15.8 P15.9 Porodna poškodba obraznega živca (facialisa) Porodna poškodba drugih možganskih živcev Porodna poškodba hrbtenice in hrbtnega mozga Porodna poškodba centralnega živčevja, neopredeljena Kefalhematom zaradi porodne poškodbe Porodna oteklina zaradi porodne poškodbe Epikranialna subaponevrotična krvavitev zaradi porodne poškodbe Podplutbe skalpa zaradi porodne poškodbe Poškodba skalpa novorojenčka zaradi nadzorovanja (monitoriranja) plodu med porajanjem Druge porodne poškodbe skalpa Porodna poškodba skalpa, neopredeljena Zlom lobanje zaradi porodne poškodbe Druge porodne poškodbe lobanje Porodna poškodba stegnenice Porodna poškodba drugih dolgih kosti Zlom ključnice kot porodna poškodba Porodne poškodbe drugih delov okostja Porodna poškodba okostja, neopredeljena Erbova paraliza zaradi porodne poškodbe Klumpkejeva paraliza zaradi porodne poškodbe Paraliza frenikusa zaradi porodne poškodbe Druge porodne poškodbe brahialnega pleksusa Porodne poškodbe drugih delov perifernega živčevja Porodna poškodba perifernega živčevja, neopredeljena Porodna poškodba jeter Porodna poškodba vranice Porodna poškodba mišice obračalke glave Porodna poškodba očesa Porodna poškodba obraza Porodna poškodba zunanjega spolovila Podkožna nekroza maščevja kot porodna poškodba Druge opredeljene porodne poškodbe Porodna poškodba, neopredeljena Opomba: Pri nekaterih primerih je treba poleg kode iz poglavja s poškodbami (S00–T98) nujno dodeliti tudi kodo zunanjega vzroka. Za nasvet se obrnite na slovenske zdravstvene organe. 2005 ZASTRUPITVE IN POŠKODBE – NAVEDBA NAMERE Klasifikacija kod zunanjih vzrokov vsebuje številne kategorije, ki omogočajo razlikovanje med zastrupitvami in poškodbami glede na to, ali so nenamerne, samomorilne ali samopovzročene, povezane z umorom ali poškodbe, ki jih namenoma povzročijo druge osebe, ali neopredeljene. Opomba: Ne sklepajte o določenem namenu. Namen mora zdravnik dokumentirati v kartoteko. X40–X49 Naključna izpostavljenost škodljivim snovem in zastrupitev z njimi Opomba Vključeno na začetku tega bloka v Preglednem seznamu MKB-10-AM opredeljuje: • naključno preveliko odmerjanje zdravila/droge, • napačno zdravilo, dano ali vzeto po pomoti, • nenamerno vzeto zdravilo/droga, • nezgode pri uporabi drog, zdravil in bioloških snovi pri zdravstvenih ter kirurških postopkih. 275 X60–X84 Namerna samopoškodba Te kategorije so namenjene uporabi pri poškodbah in zastrupitvah, opredeljenih kot: • namerno samopovzročena zastrupitev ali poškodba, • samomor (poskus). Opomba: Samopovzročenim poškodbam brez navedenega ali impliciranega namena samopoškodbe je treba dodeliti kodo iz bloka Y10–Y34 Dogodek nedoločenega namena. X85–Y09 Napad Te kategorije so namenjene uporabi pri poškodbah in zastrupitvah, opredeljenih kot: • umor, • poškodbe, ki jih povzroči drug posameznik z namenom, da bi napadenega na kakršen koli način poškodoval ali ubil. Y10–Y34 Dogodek nedoločenega namena Kode iz te kategorije so zasnovane za uporabo pri neopredeljenem namenu ali kadar namena ni mogoče določiti. To so poškodbe, ki niso opredeljene kot nenamerne (naključne), samopovzročene z namenom samopoškodbe ali napad. 2008 STORILEC NAPADA, ZLORABE IN ZANEMARJANJA Pri napadih je treba kot kodo glavne diagnoze dodeliti kode specifične(-ih) poškodbe (poškodb). Dodeliti je treba kode zunanjega vzroka iz kategorij X85–Y09 Napad ne glede na mehanizem poškodbe (npr. vbodi, pretepanje, zažig). Na petem mestu kod X85–Y09 se uporabijo naslednje podkategorije za klasifikacijo storilca: .0 .1 .2 .3 .4 .5 .6 .7 .8 .9 partner ali zakonec starš drug družinski član skrbnik znanec ali prijatelj uradni organi oblasti žrtvi nepoznana oseba več žrtvi nepoznanih oseb druga opredeljena oseba neopredeljena oseba Opomba: Pri kategorijah X85–X87, X89–X91, X93, X96–X98, Y00–Y01 in Y04–Y09 je potrebno mašilo v obliki številke »0« na četrtem mestu. Znaki na petem mestu se hierarhično navedejo glede na razmerje med storilcem in žrtvijo. Dodelite znak na petem mestu, ki označuje najtesnejše razmerje med storilcem in žrtvijo (tj. število, najvišje na seznamu). 1. PRIMER: Sosedova hči je plačana za varstvo otrok. Otroka trpinči; glavno razmerje med njo in otrokom je plačana varuška. Dodelite peti znak .3 skrbnik. DRUŽINSKO RAZMERJE Družinsko razmerje med žrtvijo in storilcem vedno prevlada nad razmerjem, ki ne vključuje družine. 276 2. PRIMER: Bratranec/sestrična je plačan(-a) za varstvo otrok. Otroka trpinči; glavno razmerje med njim/njo in otrokom je sorodnik (bratranec/sestrična). Dodelite peti znak .2 drug družinski član in ne .3 skrbnik. Partner starša, ki živi v istem gospodinjstvu ali ne Kadar je storilec napada, zlorabe ali zanemarjanja dokumentiran kot partner starša, peti znak .1 starš dodelite samo, če storilec živi v istem gospodinjstvu kot žrtev. Če ima partner starša drug stalni naslov kot žrtev (ne živi v istem gospodinjstvu), dodelite peti znak .4 znanec ali prijatelj. Če je dokumentacija nezadostna, kar onemogoča opredelitve prebivališča storilca, opredeljenega kot partnerja starša, in dodatne informacije niso na voljo, dodelite peti znak .1 starš (tj. privzeta določitev je partner starša, ki živi v istem gospodinjstvu). URADNI ORGANI OBLASTI Uradni organi oblasti so vse osebe, ki imajo oblast nad drugo osebo in med izvajanjem svojih obveznosti napadejo, zanemarijo ali zlorabijo to osebo. Ta kategorija med drugim vključuje policijo, vojaško osebje, varnostnike in zaporniške paznike. Peti znak .5 uradni organi oblasti v tej podkategoriji dodelite samo, če ima storilec v času napada avtoritativni položaj glede na žrtev. VEČ STORILCEV Če je žrtvi znanih več storilcev, je treba kodirati storilca, ki je v najtesnejšem razmerju z žrtvijo, ne glede na to, kdo povzroči najhujše poškodbe. Če ni dokumentacije, ki bi podpirala dodelitev posamezne kode, dodelite znak .7 več žrtvi nepoznanih oseb. Če so vsi storilci žrtvi neznani, dodelite znak .7 več žrtvi nepoznanih oseb. Če se posamezno dokumentira več storilcev, morajo določevalci kod dodeliti podkategorijo za storilca, ki ima z žrtvijo najtesnejše razmerje. 3. PRIMER: Mati in njen partner, ki ne živi v istem gospodinjstvu, napadeta njenega sina s pestmi. Dodelite ustrezno kodo poškodbe in kodo Y04.01 Napad z uporabo telesne sile, povzročijo ga starši, skupaj z ustreznimi kodami kraja dogodka ter aktivnosti. 4. PRIMER: Osebo je z uporabo telesne sile napadel sodelavec in druga oseba, neznana žrtvi. Dodelitev kode mora odražati razmerje med žrtvijo in znanim storilcem. Dodelite kodo Y04.04 Napad z uporabo telesne sile, povzroči ga znanec ali prijatelj, skupaj z ustreznimi kodami kraja dogodka ter aktivnosti. 2009 NAČIN PREVOZA PEŠCEV OPREDELITEV Način prevoza pešcev lahko opredelimo kot »nekaj, kar služi kot prevozno sredstvo« in vključuje skuterje, rolerje, invalidske vozičke, rolke ipd. 277 KLASIFIKACIJA Naslednje točke vsebujejo smernice za splošno klasifikacijo: 1. Vsak naslednji padec po trčenju s prevoznim sredstvom, namenjenim pešcem, je vključen v kategorijo V00–V09. 2. Če trčita pešca, se to razvrsti s kodo W03 Drugi padci na isti ravni zaradi trčenja ali prerivanja z drugo osebo ali W51 Udarec ali trčenje ob drugo osebo (kar je odvisno od vključenosti padca). 3. Vsi padci, ki vključujejo prevoz pešcev, na primer rolerji, rolka ipd., in ne vključujejo trčenja z drugim prevoznim sredstvom pešca, se razvrstijo s kodo W02 Padec na drsalkah, smučeh, kotalkah ali deskah za smučanje (na snegu). 4. Kategorija V00 Pešec, poškodovan pri trčenju s prevoznim sredstvom, namenjenim pešcem vključuje trčenje, ko je na prevoznem sredstvu en ali oba pešca. Vendar podrazdelitev s petim znakom pri kategoriji V00 opredeljuje samo način prevoza pešca, ki ga v času nesreče uporablja druga vključena oseba. 1. PRIMER: Bolnik je sprejet zaradi zloma rebra. Bolnik je padel med prečkanjem ceste, potem ko ga je zbila oseba na skiroju (brez motornega pogona). Kode: S22.32 V00.15 Zlom katerega koli rebra (razen prvega) Pešec, poškodovan pri trčenju s prevoznim sredstvom, namenjenim pešcem, , prometna nezgoda, skiro, brez motornega pogona Ustrezna koda kraja pojava (Y92.-) in kode dejavnosti (U73.-) 2. PRIMER: Bolnik je sprejet zaradi kontuzije prsnega koša. Bolnik je v invalidskem vozičku prečkal cesto, kjer ga je zbilo motorno kolo. Kode: Udarnina prsnega koša Pešec, poškodovan pri trčenju z dvo- ali trokolesnim motornim vozilom, prometna nezgoda Ustrezna koda kraja pojava (Y92.-) in kode dejavnosti (U73.-) S20.2 V02.1 3. PRIMER: Bolnik je sprejet zaradi Collesovega zloma. Prečkal je cesto in se poškodoval zaradi padca po trčenju z drugim pešcem. Kode: S52.51 Zlom spodnjega dela koželjnice z dorzalno angulacijo W03 Drugi padci na isti ravni zaradi trčenja ali prerivanja z drugo osebo Ustrezna koda kraja pojava (Y92.-) in kode dejavnosti (U73.-) 4. PRIMER: Bolnik je sprejet zaradi distalnega zloma koželjnice in podlahtnice. Potoval je na rolki in se poškodoval zaradi padca. Kode: Zlom spodnjega dela koželjnice in podlaktnice Padec na drsalkah, smučeh, kotalkah ali deskah za smučanje (na snegu), padec z rolko Ustrezna koda kraja pojava (Y92.-) in kode dejavnosti (U73.-) S52.6 W02.1 278 21. DEJAVNIKI, KI VPLIVAJO NA ZDRAVSTVENO STANJE IN STIK Z ZDRAVSTVENO SLUŽBO 2103 SPREJEM ZARADI POSTAKUTNE OBRAVNAVE Opomba: V Sloveniji se splošna zdravstvena nega obračunava kot dnevi NBO, opredelitev je v Splošnem dogovoru. Za namene razvrščanja je oskrba zaradi okrevanja/nadaljnja oskrba, opisana tudi kot pooperacijsko okrevanje, oskrba, ki se zagotovi bolnikom proti koncu akutne faze zdravljenja. Medtem ko večina bolnikov to obravnavo prejema v ustanovi izvirnega zdravljenja, se včasih obravnavajo s premestitvijo v drugo ustanovo za nadaljevanje oskrbe. Pri teh bolnikih se še naprej spremlja njihovo stanje, vendar ne potrebujejo več pomembnega zdravljenja. Ta standard se ne uporablja za vse premestitve med bolnišnicami. Uporablja se za sprejemno ustanovo, v katero je bil bolnik premeščen v nadaljnjo oskrbo po kirurškem zdravljenju ali zdravljenju z zdravili, pri čemer je začetna faza zdravljenja potekala v drugi ustanovi. KLASIFIKACIJA Če se bolnik zaradi postakutne obravnave premesti iz ene v drugo bolnišnico, je treba glavno diagnozo dodeliti na naslednji način. • Če je bolnik premeščen v pooperacijsko oskrbo, kot glavno diagnozo opredelite Z48.8 Druge vrste opredeljena kirurška nadaljnja oskrba. Uporabite dodatno kodo za stanje, zaradi katerega je bila potrebna operacija. Izjema je sprejem zaradi obravnave po carskem rezu – glejte standard STKOD 1548 Stanje ali zaplet v puerperiju/po porodu. • Če taka obravnava sledi zdravljenju z zdravili, kot glavno diagnozo dodelite kodo Z51.88 Druge vrste opredeljene zdravstvene oskrbe. Uporabite dodatno kodo za stanje, zaradi katerega je bila potrebna zdravstvena oskrba. • Če je bolnik premeščen za nadaljnje aktivno zdravljenje bolezni, ne dodelite kode za nadaljnjo oskrbo, temveč upoštevajte STKOD 0001 Glavna diagnoza. Opomba: Kode KTDP niso vključene v naslednje primere. 1. PRIMER: V bolnišnici A se izvede spenjanje možganske anevrizme. Bolnik se stabilizira v bolnišnici A in zaradi pooperacijske obravnave premesti v bolnišnico B, kjer še naprej prejema fizioterapijo in klinične posvete. Bolnišnica A: I67.1 Nerupturirana možganska anevrizma Bolnišnica B: Z48.8 I67.1 Druge vrste opredeljena kirurška nadaljnja oskrba Nerupturirana možganska anevrizma 2. PRIMER: Bolnik z adenokarcinomom glavnega pljučnega bronhija je sprejet v bolnišnico A za izvedbo cikla frakcionirane radioterapije. Po koncu zdravljenja se premesti v bolnišnico B za oskrbo po radioterapiji. Bolnišnica A: C34.0 Maligna neoplazma glavnega bronhija (glavne sapnice) M8140/3 Adenokarcinom BDO Bolnišnica B: Z51.88 Druge vrste opredeljene zdravstvene oskrbe C34.0 Maligna neoplazma glavnega bronhija (glavne sapnice) M8140/3 Adenokarcinom BDO 279 3. PRIMER: Bolnik s pljučnico je sprejet v bolnišnico A. Zdravijo ga z antibiotiki in intravenskimi (i.v.) tekočinami. Po stabilizaciji stanja se premesti v bolnišnico B, kjer se nadaljuje zdravljenje z antibiotiki. Bolnišnica A: J18.9 Pljučnica, neopredeljena Bolnišnica B: J18.9 Pljučnica, neopredeljena Za smernice glede oskrbe pri okrevanju glejte tudi STKOD 2117 Neakutna oskrba. 2104 REHABILITACIJA Opomba: v Sloveniji URI Soča obračunava primere in ne po metodologiji SPP. Kadar se v NBO izvaja fizioterapija, se obračunajo dnevi podaljšanega bolnišničnega zdravljenja. Rehabilitacija vključuje multidisciplinarno oskrbo, pri kateri je klinični cilj lečečega tima izboljšanje funkcioniranja bolnika z okvaro, omejitvijo dejavnosti ali omejitvijo sodelovanja zaradi zdravstvenega stanja. Bolnik je sposoben aktivnega sodelovanja. KLASIFIKACIJA Če se izvaja rehabilitacija, dodelite kodo Z50.9 Oskrba, ki vsebuje uporabo rehabilitacijskega postopka, neopredeljena. Podrobnosti specifične rehabilitacije so opredeljene z dodelitvijo ustreznih kod postopkov. Kode Z50.9 Oskrba, ki vsebuje uporabo rehabilitacijskega postopka, neopredeljena • se nikoli ne dodeli kot glavne diagnoze. Pri bolnišničnih epizodah rehabilitacije dodelite glavno diagnozo osnovnega stanja, ki zahteva rehabilitacijo (glejte STKOD 0001 Glavna diagnoza); • se kot dodatna diagnoza dodeli samo, če so dokumentirani dokazi, da je bolnik prejemal rehabilitacijo; Kode Z50.9 ne dodelite, če se izvede samo oceno rehabilitacije, dejanske rehabilitacije pa se ne izvede. Dokazi o rehabilitaciji so lahko dokumentirani v obliki kliničnih vnosov ali načrta oskrbe v klinični evidenci. • se lahko dodeli neodvisno od vrste bolnišnične oskrbe bolnika. Opomba: Kode KTDP niso vključene v naslednje primere (glejte STKOD 0032 Multidisciplinarni zdravstveni postopki). 1. PRIMER: MOŽGANSKA KAP Bolnik je sprejet v akutno bolnišnico za izvedbo zdravljenja ishemične kapi. Trenutni deficiti vključujejo hemiplegijo, afazijo in urinarno inkontinenco. Drugega dne se bolnik vključi v rehabilitacijo po možganski kapi. Kode: I63.9 G81.9 R47.0 R32 Z50.9 Možganski infarkt, neopredeljen Hemiplegija, neopredeljena Disfazija in afazija (motnje govora in onemelost) Neopredeljena inkontinenca urina Oskrba, ki vsebuje uporabo rehabilitacijskega postopka, neopredeljena Čez en teden se bolnika premesti v rehabilitacijsko bolnišnico za izvedbo rehabilitacije po ishemični kapi. Trenutni deficiti, ki zahtevajo rehabilitacijo, vključujejo hemiplegijo, afazijo in urinarno inkontinenco. Kode: I63.9 G81.9 Možganski infarkt, neopredeljen Hemiplegija, neopredeljena 280 R47.0 R32 Z50.9 Disfazija in afazija (motnje govora in onemelost) Neopredeljena inkontinenca urina Oskrba, ki vsebuje uporabo rehabilitacijskega postopka, neopredeljena Bolnik je sprejet za izvedbo rehabilitacije zaradi hemiplegije po ishemični kapi, ki se je zgodila pred tremi leti. Kode: G81.9 I69.3 Z50.9 Hemiplegija, neopredeljena Posledice možganskega infarkta Oskrba, ki vsebuje uporabo rehabilitacijskega postopka, neopredeljena Za dodatne informacije o dodeljevanju kod v primerih možganske kapi, predvsem v povezavi s posledičnimi deficiti, glejte standard STKOD 0604 Cerebrovaskularni insult (CVI). 2. PRIMER: ZAMENJAVA SKLEPA Bolnik je sprejet v akutno bolnišnico za izvedbo popolne zamenjave kolka zaradi dolgotrajnega osteoartritisa levega kolka pod splošno anestezijo. Po kirurškem posegu prejme fizioterapijo. Kode: M16.1 Druge vrste primarna artroza kolka Po enem tednu bolnika premestijo za izvedbo štiritedenske rehabilitacije po zamenjavi kolka zaradi dolgotrajnega osteoartritisa levega kolka. Kode: M16.1 Z96.64 Z50.9 Druge vrste primarna artroza kolka Prisotnost kolčnega vsadka Oskrba, ki vsebuje uporabo rehabilitacijskega postopka, neopredeljena Bolnik je sprejet za izvedbo rehabilitacije zaradi okorelega kolka šest mesecev po kirurški zamenjavi kolka zaradi dolgotrajnega artritisa. Kode: M25.65 Z96.64 Z50.9 Okorelost sklepa, ki ni uvrščena drugje, medenični predel in stegno Prisotnost kolčnega vsadka Oskrba, ki vsebuje uporabo rehabilitacijskega postopka, neopredeljena 3. PRIMER: AMPUTACIJA Bolnik je sprejet za izvedbo rehabilitacije po podkolenski amputaciji zaradi periferne angiopatije, ki je posledica sladkorne bolezni tipa 1. Kode: E10.51 Z89.5 Z50.9 Sladkorna bolezen tipa 1 s perifernim žilnim zapletom, brez gangrene Pridobljena odsotnost noge v kolenu ali pod njim Oskrba, ki vsebuje uporabo rehabilitacijskega postopka, neopredeljena 4. PRIMER: KIRURŠKI POSEG NA HRBTENICI Bolnik je sprejet za izvedbo rehabilitacije po laminektomiji zaradi prolapsa medvretenčne ploščice L5/S1. Kode: M51.2 Z50.9 Druge vrste opredeljeni premik medvretenčne ploščice Oskrba, ki vsebuje uporabo rehabilitacijskega postopka, neopredeljena 5. PRIMER: TRAVMATSKA POŠKODBA HRBTENJAČE Bolnik se iz akutne bolnišnice premesti za izvedbo rehabilitacije po prometni nesreči z motornim kolesom, pri kateri je prišlo do zloma 4. vratnega vretenca z izpahom vratnega vretenca 4/5 in kontuzijo hrbtenjače na isti ravni. Kode: S14.10 S14.70 Poškodba hrbtnega mozga, neopredeljena Funkcionalni nivo poškodbe hrbtnega mozga, neopredeljen 281 S12.22 Zlom četrtega vratnega vretenca S13.14 Izpah vratnega vretenca, C4/C5 Ustrezne kode zunanjega vzroka Z50.9 Oskrba, ki vsebuje uporabo rehabilitacijskega postopka, neopredeljena Bolnik je sprejet za izvedbo rehabilitacije zaradi nepopolne paraplegije na ravni C4, ki je posledica zgornje poškodbe hrbtenice devet mesecev po prometni nesreči. Kode: G82.26 T91.3 Y85.0 Y92.49 Z50.9 Paraplegija, neopredeljena, nepopolna, kronična Kasne posledice po poškodbi hrbtnega mozga Kasne posledice nezgod z motornim vozilom Kraj nesreče, neopredeljena javna cesta ali avtocesta Oskrba, ki vsebuje uporabo rehabilitacijskega postopka, neopredeljena Glejte tudi STKOD 1915 Poškodba hrbtenice (hrbtenjače). 6. PRIMER: SRČNA REHABILITACIJA Bolnik je sprejet za izvedbo srčne rehabilitacije po obvodnem presadku koronarne arterije, ki je bil pred petimi dnevi opravljen zaradi koronarne bolezni. Kode: I25.1Aterosklerotična bolezen srca Z95.1 Prisotnost aortokoronarnega obvoda Z50.9 Oskrba, ki vsebuje uporabo rehabilitacijskega postopka, neopredeljena 7. PRIMER: DRUGA ZDRAVSTVENA STANJA Bolnik s Parkinsonovo boleznijo je sprejet za izvedbo splošne rehabilitacije in krepitve. Kode: G20 Parkinsonova bolezen Z50.9 Oskrba, ki vsebuje uporabo rehabilitacijskega postopka, neopredeljena 2105 DOLGOTRAJNO HOSPITALIZIRANI BOLNIKI/BOLNIKI, SPADAJO V DOM ZA STAREJŠE OBČANE KI Opomba: V Sloveniji so kriteriji za sprejem v NBO določeni s Splošnim dogovorom. Tovrstna oskrba se obračuna kot dnevi NBO. Zaradi pomanjkanja mest v domovih za starejše občane in drugih vrst podpornih storitev na nekaterih območjih se lahko bolniki hospitalizirajo kot dolgotrajno hospitalizirani bolniki/bolniki, ki spadajo v dom za starejše občane. Te hospitalizacije lahko vključujejo sprejem neposredno z bolnikovega doma (ali drugje) brez potrebe po akutni oskrbi ali kot sprememba na ravni epizode, pri kateri bolnik ne prejema več akutne oskrbe. Ti bolniki ne čakajo premestitve v drugo ustanovo, saj bodo v bolnišnici ostali kot dolgotrajno hospitalizirani bolniki ali bolniki, ki spadajo v dom za starejše občane (glejte STKOD 2117 Neakutna oskrba). KLASIFIKACIJA Če se bolniki hospitalizirajo kot dolgotrajno hospitalizirani bolniki ali bolniki, ki spadajo v dom za starejše občane, kot glavno diagnozo dodelite kodo Z75.41 Odsotnost in nedostopnost storitev oskrbe v domu starejših občanov. Dodelite kode dodatnih diagnoz za vsa stanja, ki izpolnjujejo merila za dodelitev kode v standardu STKOD 0002 Dodatne diagnoze (glejte tudi STKOD 2117 Neakutna oskrba/Oseba, ki čaka na sprejem v drugo ustanovo). 282 1. PRIMER: Bolnik je zaradi pomanjkanja ustanov v okolišu sprejet kot bolnik, ki spada v dom za starejše občane. Zaradi obsežne škode po požaru ne more več živeti doma. Prejema samo osnovno zdravstveno oskrbo. Koda: Z75.41 Z59.0 Odsotnost in nedostopnost storitev oskrbe v domu starejših občanov Brezdomstvo Če dokumentacija navaja, da socialni dejavniki vplivajo na postopek sprejema ali odpusta, je treba dodeliti ustrezne kode za dodatne diagnoze. 2108 OCENA Opomba: V Sloveniji kriterija ocenjevanja ni med kriteriji v Splošnem dogovoru. Če je bolnik v neakutno ustanovo sprejet za izvedbo ocene, mora biti kot glavna diagnoza dodeljen razlog za oceno. 2114 PREVENTIVNA KIRURGIJA Preventivni kirurški poseg se izvede za zmanjšanja tveganja razvoja raka ali drugih bolezni. Najpogosteje je primeren za osebe s pomembnimi dejavniki tveganja, povezanimi z neoplazmami, ki vključujejo: • pogosto družinsko anamnezo raka, • genske mutacije (npr. pozitivnost za dovzetnost za gensko mutacijo BRCA1 ali BRCA2 (rak dojke)), • osebno anamnezo bolezni (npr. karcinom, neopredeljene mikrokalcifikacije dojke). KLASIFIKACIJA Če se preventivni kirurški poseg izvede zaradi dejavnikov tveganja, je treba kot glavno diagnozo dodeliti kodo iz kategorije Z40 Preventivni (profilaktični) kirurški poseg. Specifično vrsto dejavnika tveganja (npr. osebna anamneza bolezni, družinska anamneza raka) je treba navesti kot dodatno diagnozo. Pri preventivnem kirurškem posegu, izvedenem ob odsotnosti bolezni ali dejavnika tveganja, ali kadar na podlagi klinične evidence ni mogoče določiti zanesljivejše diagnoze, kot samostojno glavno diagnozo dodelite kodo Z40.0- Preventivni kirurški poseg zaradi dejavnikov tveganja za maligne neoplazme ali Z40.8 Druge vrste preventivni kirurški poseg. Za dodelitev kod, povezanih z neoplazmami, glejte standarda STKOD 0236 Kodiranje malignih bolezni in vrstni red kod ter STKOD 0002 Dodatne diagnoze/družinska in osebna anamneza ter nekatera stanja, ki vplivajo na zdravstveno stanje (Z80–Z99). 1. PRIMER: Bolnica ima pogosto družinsko anamnezo raka dojke in je sprejeta za izvedbo preventivne obojestranske popolne mastektomije. Kode: Z40.00 Z80.3 Preventivni kirurški poseg zaradi dejavnikov tveganja za nastanek raka dojke Družinska anamneza maligne neoplazme dojke 31518-01 [1748] Mastektomija, obojestranska 2. PRIMER: Bolnica je sprejeta za izvedbo preventivne laparoskopske obojestranske salpingoovariektomije po določitvi okvare gena BRCA2 z napovednim genskim testiranjem. Bolnica ima anamnezo karcinoma dojke, zaradi česar so pred 28 leti izvedli levo mastektomijo. Kode: Z40.01 jajčnikov Preventivni kirurški poseg zaradi dejavnikov tveganja za nastanek raka 283 Z85.3 Osebna anamneza maligne neoplazme dojke 35638-12 [1252] obojestranska Laparoskopska salpingo-ovariektomija (adneksektomija), 2115 SPREJEM ZARADI PROVOKACIJE Z ALERGENOM(-I) Provokacije z alergeni se izvajajo za spremljanje bolnikovega odziva na določeno zdravilo, hrano ali drug alergen, s čimer se testira klinični alergijski odziv. Med provokacijo bolnik prejme odmerke alergena in se po vsakem odmerku pozorno spremlja glede odziva. Provokacije z zdravili so potrebne, kadar: • bolnik poroča o anamnezi alergije na določeno zdravilo in • je nujno zdravljenje s tem zdravilom in • ni drugega učinkovitega zdravila. Provokacije z zdravili se izvajajo v ustanovah, v katerih je zaradi tveganja sprožitve hude alergijske reakcije na voljo oprema za oživljanje. KLASIFIKACIJA • Če je razlog za hospitalizacijo provokacija z alergenom, kot glavno diagnozo dodelite kodo Z41.8Drugi postopki za namene, ki niso izboljšanje zdravstvenega stanja. • Poleg tega dodelite kode za kakršne koli alergijske reakcije, ki so posledica provokacije, pri čemer sledite glavnemu izrazu Alergija, alergijski v abecednem seznamu. • Za razvrstitev kliničnega koncepta se lahko uporabijo tudi kode iz dodatnih poglavij, kadar so potrebne. • Za provokacijo ni treba dodeliti kode postopka. 1. PRIMER: PROVOKACIJA Z ZDRAVILOM(-I) Bolnik z anamnezo hude alergije na penicilin je sprejet za izvedbo provokacije s cefalosporinom. Provokacija povzroči reakcijo z urtikarijo. Kode: Z41.81 L50.0 Y40.1 Y92.24 Provokacija z zdravilom(-i) Preobčutljivostna koprivnica (alergijska urtikarija) Cefalosporini in drugi beta-laktamski antibiotiki Kraj dogodka, območje zdravstvenih storitev, ta ustanova 2. PRIMER: PROVOKACIJA S HRANO Bolnik s sorojencem s hudo alergijo na arašide je po pozitivnem vbodnem testu na alergijo na arašide sprejet za izvedbo provokacije s hrano. Med provokacijo pride do anafilaktične reakcije. Kode: Z41.82 T78.0 Y37.02 Y92.24 Z84.8 Provokacija s hrano Anafilaksija in anafilaktični šok zaradi reakcije na neustrezno hrano Alergija na stročnice [zemeljske oreške] Kraj dogodka, območje zdravstvenih storitev, ta ustanova Družinska anamneza drugih opredeljenih stanj 3. PRIMER: PROVOKACIJA S HRANO Bolnik s predhodno diagnozo hude alergije na ribe je sprejet za izvedbo provokacije s hrano po petih letih izogibanja alergenu v svoji prehrani. Provokacija povzroči bolečino v trebuhu. Kode: Z41.82 T78.1 Provokacija s hrano Druge škodljive reakcije po hrani, ki niso uvrščene drugje 284 R10.4 Y37.23 Y92.24 Druge in neopredeljene bolečine v trebuhu Alergija na ribe Kraj dogodka, območje zdravstvenih storitev, ta ustanova Opomba: Desenzibilizacija za alergen (imunoterapija) se razlikuje od provokacije z alergenom, saj vključuje večkratno dajanje postopoma večjih odmerkov ekstraktov alergenov za zmanjšanje občutljivosti. Desenzibilizaciji za alergen se dodeli koda Z51.6- Desenzibilizacija na alergene. 2116 PALIATIVNA OSKRBA Opomba: V Sloveniji se paliatiavna oskrba obračunava kot dnevi NBO. Klinični namen ali cilj zdravljenja pri paliativni oskrbi je optimizacija kakovosti življenja bolnika z aktivno in napredno neozdravljivo boleznijo. Bolnik ima kompleksne telesne, duševne in/ali duhovne potrebe. KLASIFIKACIJA Kode Z51.5 Paliativna oskrba: • se nikoli ne sme dodeliti kot glavne diagnoze; • se sme kot dodatna diagnoza dodeliti samo, če so dokumentirani dokazi, da je bolnik prejel paliativno oskrbo. Kode Z51.5 ne dodelite, če se izvede oceno paliativne oskrbe, vendar se dejanska oskrba ne izvede. Dokazi so lahko dokumentirani v obliki kliničnih vnosov ali načrta oskrbe v klinični evidenci; • se lahko dodeli neodvisno od vrste bolnišnične oskrbe bolnika. 1. PRIMER: Bolnik v končnem stadiju kronične obstruktivne bolezni dihal je sprejet za izvedbo terminalne oskrbe. Kode: J44.9 Kronična obstruktivna pljučna bolezen, neopredeljena Z51.5 Paliativna oskrba 2. PRIMER: Bolnica z vedno večjo zmedenostjo je sprejeta za obravnavo metastatskega možganskega raka, ki je posledica adenokarcinoma dojke (mastektomija pred petimi leti). Petega dne se v njeno oskrbo vključi paliativno osebje. Po oceni se aktivno zdravljenje prekine. Bolnica je prejemala samo paliativne ukrepe in je umrla sedmega dne. Kode: C79.3 Sekundarna maligna neoplazma možganov in cerebralnih mening (možganskih ovojnic) M8140/6 Adenokarcinom, metastatski BDO C50.9 Dojka, neopredeljena M8140/3 Adenokarcinom BDO Z51.5 Paliativna oskrba 3. PRIMER: Bolnik je sprejet za izvedbo zdravljenja pljučnice, ki je posledica adenokarcinoma desnega zgornjega dela pljuč. Med epizodo se bolnikovo stanje poslabša in opravi se posvet s paliativnim osebjem. Pri posvetu z lečečim zdravnikom se izvede oceno paliativne oskrbe, po kateri se odločijo, da bolnik še ni primeren za paliativne ukrepe, zato nadaljujejo aktivno zdravljenje. 285 Kode: J18.9 Pljučnica, neopredeljena C34.1 Maligna neoplazma bronhija (sapnice) in pljuč M8140/3 Adenokarcinom BDO 4. PRIMER: Bolnik z adenokarcinomom desnega zgornjega dela pljuč v zadnjem stadiju je sprejet za izvedbo zdravljenja hiperkalciemije. Med epizodo se hiperkalciemija aktivno zdravi, bolnik pa prejme tudi paliativno oskrbo zaradi neoplazme. Kode: E83.5 Motnje v metabolizmu kalcija C34.1 Maligna neoplazma bronhija (sapnice) in pljuč M8140/3 Adenokarcinom BDO Z51.5 Paliativna oskrba 2117 NEAKUTNA OSKRBA Neakutna (ali vzdrževalna) oskrba vključuje oskrbo, pri kateri je klinični namen ali cilj zdravljenja podpora bolnika z okvaro, omejitvijo dejavnosti ali omejitvijo sodelovanja zaradi zdravstvenega stanja. Po oceni ali zdravljenju bolnik ne potrebuje dodatne kompleksne ocene ali stabilizacije. Okrevanje Okrevanje se začne, ko bolnik ne potrebuje dodatne kompleksne ocene ali stabilizacije, vendar še vedno potrebuje oskrbo za nedoločen čas. Te bolnike je treba ločiti od bolnikov, ki prejemajo oskrbo po postopku (glejte STKOD 2103 Sprejem zaradi postakutne obravnave). Razbremenilna pomoč Razbremenilna pomoč je epizoda, pri kateri je glavni razlog za sprejem kratkotrajna nerazpoložljivost bolnikovega običajnega negovalca. Najpogostejši razlog razbremenilne pomoči je »razbremenitev« negovalca pri njegovi oskrbi. Bolniki, ki čakajo na sprejem v drugo ustanovo Bolnik ne prejema več aktivnega zdravljenja in čaka na premestitev v drugo ustanovo, kot je dom za starejše občane (glejte tudi STKOD 2105 Dolgotrajno hospitalizirani bolniki/bolniki, ki spadajo v dom za starejše občane). KLASIFIKACIJA Čeprav bo bolnik v bolnišnici verjetno prejemal oskrbo zaradi svojega(-ih) stanja (stanj), je pomembno, da se ta stanja ne razvrstijo kot glavna diagnoza, saj niso bila razlog za bolnikov sprejem v bolnišnico. Ti bolniki imajo pogosto kronične bolezni, kot je kronična dihalna omejenost, ki jo običajno lahko obravnava domači negovalec. Dodeliti je treba vsa stanja, ki izpolnjujejo merila za dodelitev kode v standardu STKOD 0002 Dodatne diagnoze, vključno s socialnimi dejavniki. Okrevanje Če so bolniki sprejeti za izvedbo okrevanja in se zdravljenje izvaja samo v obliki »splošna zdravstvena oskrba«, kot glavno diagnozo dodelite kodo iz kategorije Z54 Okrevanje. 286 Razbremenilna pomoč Če se bolniki sprejmejo zaradi razbremenilne pomoči, kot glavno diagnozo dodelite kodo Z75.5 Razbremenilna pomoč. Bolniki, ki čakajo na sprejem v drugo ustanovo Če so bolniki sprejeti med čakanjem na premestitev v drugo ustanovo, kot glavno diagnozo dodelite kodo iz kategorije Z75.1 Oseba, ki čaka na sprejem v primerno ustanovo. 2118 IZPOSTAVLJENOST TOBAČNEMU DIMU Tobak ustvarja tri različne vrste dima: • neposredni dim – dim, ki se vdihne neposredno v kadilčeva pljuča; • izdihan neposredni dim – dim, ki ga izdiha kadilec; • postranski dim – dim, ki se kadi s konice cigarete. Pasivno kajenje vključuje izdihan neposredni dim in postranski dim. Pasivno kajenje se imenuje tudi tobačni dim iz okolja (ETS), postopek vdihavanja pa se imenuje neprostovoljno kajenje. Čeprav so cigarete glavni vir tobaka na osnovi pasivnega dima, drugi izdelki, ki ustvarjajo pasivni tobačni dim, vključujejo cigare, pipe in vodne pipe (npr. huka, šiša, nargila). Elektronski sistemi za dovajanje nikotina (ENDS) (npr. elektronske cigarete) dovajajo nikotin brez tobaka, zato pri teh pripomočkih ni treba dodeliti izpostavitve tobaku. KLASIFIKACIJA Če zdravnik dokumentira pasivno izpostavitev tobačnemu dimu, dodelite kodo Z58.7 Izpostavljenost tobačnemu dimu, razen če je bolnik bivši kadilec. 287 PRILOGA A NAVODILA ZA KLINIČNE KODERJE Nove kode se redno uvajajo, vendar struktura klasifikacije MKB-10-AM kot celote ostaja nespremenjena. Kode in standarde kodiranja je treba spreminjati zaradi sledenja novosti v medicini, vendar bodo klinični koderji pogosto morali odločitve oblikovati na svojih izkušnjah in lastni presoji ter razpoložljivih virih. Klinični koderji številke iz strukturiranega sistema klasifikacije objektivno dodeljujejo kompleksnim, stalno spreminjajočim se medicinskim konceptom, ki niso dokumentirani na standardni način – ni čudno, da je to delo tako težko! Povzemimo osnovne veščine kliničnega koderja: • klinični koder ima odlično delovno znanje o znanosti in izrazoslovju v medicini; • klinični koder zna brati klinične kartoteke in se odločati o dodeljevanju ustreznih kod na osnovi klinične dokumentacije; • klinični koder razume strukturo in uporabo statistične klasifikacije. Pomembne značilnosti teh treh točk so znanost v medicini, odločanje in struktura. • Medicinska znanost je kompleksna in se nenehno spreminja. • Odločanje je subjektivno. • Struktura klasifikacije se ne spreminja. S tem želimo povedati, da se lahko še tako trudimo, da bodo vzpostavljena stabilna in hitra pravila za reševanje vseh naših težav s kodiranjem, a nobeno pravilo ne more zamenjati strokovnih presoj kliničnih koderjev pri specifičnih primerih na osnovi ... NAVODILA ZA KLINIČNE KODERJE Spodaj so navedene osnove umetnosti in znanosti kliničnega kodiranja: Klinična dokumentacija Komunikacija z zdravniki Standardi kodiranja Konvencije Izkušnje s klasifikacijo Zmožnost lastne presoje Trenutna dognanja v medicinski znanosti Vse to poudarja obseg dela in pogosto pozabljene veščine kliničnih koderjev. Odločitve o kodiranju na osnovi klinične formule za koderje zagotavlja dodelitev najboljše mogoče kode – delo sposobnega kliničnega koderja. 288 PRILOGA B SLOVENSKA NAVODILA SPP/1 Kdaj se sprejme zavarovana oseba v bolnišnico in kdaj se posledično obračunajo opravljene storitve? Odgovor: V primeru, ko je zavarovana oseba napotena na sprejem v bolnišnico z napotnico, mora biti iz zapisanih medicinskih podatkov razvidna indikacija za sprejem, ki je predeljena v Pravilih OZZ (napotitev zavarovane osebe na sekundarni nivo) in v Prilogi 12: Seznam meril za presojo sprejema v akutno bolnišnično obravnavo v Dogovoru. SPP/2 Katera storitev se lahko obračuna ob zapletih (npr. krvavitev pri kolonoskopiji) ob preventivnih pregledih (program SVIT) in posledični hospitalizaciji? Odgovor: Obračuna se šifra SPP, ki nastane na podlagi vrste zapleta (npr. krvavitev, perforacija), in kot dodatna diagnoza se doda posebni presejalni pregled za odkrivanje neoplazem prebavil (Z12.1). SPP/3 Kako pravilno obračunati opravljene storitve v bolnišnici pri premestitvah zaradi dodatnih diagnostičnih posegov pri zdravljenju obolenja, ki je bilo razlog za sprejem na prvotno lokacijo? Odgovor: Če je pacient v času hospitalizacije napoten na dodatne preiskave ali posege v drugo ustanovo, ker jih prva ne opravlja, in akutna bolnišnična obravnava še ni končana, mora bolnišnica, ki pacienta napoti na tovrstno preiskavo, navesti poleg glavne diagnoze tudi pomanjkanje in nedostopnost zdravstvenih zmogljivosti (Z75.3). V takem primeru lahko vsaka bolnišnica za pacienta obračuna le 1 SPP (razlog akutnega poslabšanja zdravstvenega stanja pacienta za sprejem v bolnišnico). Ob morebitni premestitvi nazaj v prvo bolnišnico je nepravilno obračunavati nov SPP oziroma neakutno obravnavo in SPP, če akutna obravnava ni končana, ne glede na premestitev zavarovanca iz ene ustanove v drugo in nazaj. Če druga ustanova, kamor je bil zavarovanec napoten na dodatne preiskave in posege, meni, da je akutna obravnava končana, mora zavarovanca odpustiti. Neakutna obravnava se sme zaračunati, če so izpolnjeni kriteriji za sprejem v neakutno obravnavo. SPP/4 Kdaj se vnese v razvrščevalnik diagnozo možganski infarkt? Odgovor: Diagnozo možganski infarkt (I63) vnesemo v razvrščevalnik, le če je bila ta diagnoza razlog akutne bolnišnične obravnave, ni pa je dovoljeno vnašati za že preboleli možganski infarkt. Ob potrebi po dodatni negi zaradi posledic starega možganskega infarkta se v razvrščevalnik vnese kodo, ki definira pozno manifestacijo, kot je hemiplegija (G81), in šele nato posledice cerebrovaskularne bolezni (I69). Obračun primera temelji na verodostojnem zapisu v zdravstveni dokumentaciji. SPP/5 Kaj je potrebno za beleženje dodatne diagnoze? Odgovor: Za beleženje dodatne diagnoze je v skladu s standardom kodiranja 0002 treba opredeliti bolezensko stanje, ki je prisotno poleg glavne diagnoze ali pa se pojavi med bolnišnično obravnavo ter vpliva na vodenje oziroma zdravljenje pacienta (dodatno zdravljenje, dodatni diagnostični postopki, povečan obseg nege in/ali spremljanje pacienta). Če se zaradi dodatne diagnoze (pridružene bolezni) spremeni standardni način zdravljenja pri določenem posegu, je treba to diagnozo kodirati kot dodatno diagnozo. 289 Pri enodnevnih hospitalizacijah je dodatna diagnoza upravičena, le če znotraj enodnevne obravnave bistveno vpliva na potek zdravljenja. SPP/6 Kdaj se lahko izvaja cepljenje otrok na oddelku bolnišnice in posledično obračuna SPP? Odgovor: Na pediatričnem oddelku v bolnišnici se lahko izvajajo in obračunajo cepljenja, ki so navedena v seznamu obveznih cepljenj MZ, kadar pri otroku obstaja kontraindikacija za cepljenje na primarnem nivoju (v pediatrični ambulanti) – npr. primarna oziroma sekundarna imunodeficienca, avtoimune bolezni, nepojasnjena vročinska stanja oziroma resni zapleti po predhodnih odmerkih cepiva. SPP/7 Kako pravilno obračunati opravljene storitve v bolnišnici, kadar je zavarovana oseba sprejeta zaradi gastroenterokolitisa in hkrati tudi zmerne dehidracije? Odgovor: V takem primeru je glavna diagnoza gastroenterokolitis, dodatna diagnoza je dehidracija. SPP/8 Kdaj se obračuna SPP C15B in kateri SPP se obračuna pri operaciji katarakte? Odgovor: SPP C15B se obračuna, le če je ob sočasni operaciji glavkoma in katarakte vodilna diagnoza glavkom in je operater naredil tudi irigacijo sprednjega prekata (42743-00) ali injiciral zdravila v sprednji prekat (42740-02). Pri operaciji katarakte je dovoljen le obračun SPP C63B (vnos šifer 42743-00 in 42740-02 v tem primeru ni dovoljen). SPP/9 V kakšnem časovnem obdobju pred porodom se ločene epizode zdravljenja nosečnice obračunajo kot začasni odpust? Odgovor: Začasni odpust ni opredeljen časovno, čeprav se večina primerov zgodi v zadnjih 14 dneh pred porodom. Obračunati se mora v naslednjih primerih: – če je nosečnica sprejeta z napotnico s pooblastilom za vodenje poroda (izjema so urgentni sprejemi, ki obsegajo neodložljive storitve in ukrepe); – ob epizodah zdravljenja, ki so vsebinsko in namensko povezane s porodom (prenesena nosečnost, lažni porod, predporodne težave, ki se umirijo, ipd.); – če gre za administrativno ločene epizode sprejema na eno organizacijsko enoto v isti dejavnosti ter premestitev na drugo (sprejem na ginekološki oddelek ter premestitev na porodniški oddelek ipd.). SPP/10 V katerih ginekoloških primerih kljub opravljeni hospitalizaciji ZZZS ni mogoče obračunati akutne bolnišnične obravnave? Odgovor: Akutne obravnave ni mogoče obračunati: – ko gre za ambulantne storitve; – ko bi moral storitve opraviti osebni ginekolog, pa jih je izvajalec brez utemeljitve opravil hospitalno (mali posegi v lokalni anesteziji, i.v. aplikacija zdravil, HSG ipd.); – ko ni šlo za neodložljive storitve ali posege in je bila hospitalizacija opravljena brez pooblastila osebnega zdravnika ali dežurnega zdravnika na primarni ravni; – ko ni bilo triaže sprejema v sprejemni ambulanti (zlasti ponoči) in je bila zavarovana oseba hospitalizirana čez noč – do dnevne ambulante; – ko gre za zdravljenje na željo zavarovane osebe. 290 SPP/11 Kdaj se obračuna odstotek doplačila v primeru zdravljenja zavarovane osebe v ABO? Odgovor: Obračun zdravstvene storitve mora biti predvsem v skladu z zakonodajo (določila ZZVZZ, ZUJF). V praksi je odstotek doplačila zdravljenja zavarovane osebe v bolnišnični dejavnosti, odvisen od glavne diagnoze oziroma bolezni, ki jo zdravimo (primer obračuna SPP R63Z), in tipa zavarovane osebe. Velja do polne uveljavitve ZZVZZ-T. SPP/12 Kako se pravilno kodira kemoterapija? Odgovor: Kemoterapija je praviloma enodnevna obravnava. Če gre za zdravljenje neoplazme, se kot glavno diagnozo kodira kemoterapevtsko zdravljenje zaradi neoplazme (Z51.1), kot prvo dodatno pa kodo za neoplazmo, sledi še ustrezna koda za postopek. Če gre za druge vrste kemoterapevtskega zdravljenja, npr. pri multipli sklerozi, se zabeleži kodo za stanje in ustrezno kodo za postopek. Za večdnevne epizode oskrbe kemoterapije je treba vpisati glavno diagnostično kodo za stanje, ki potrebuje zdravljenje s kemoterapijo, in ustrezno kodo postopka. SPP/13 Kakšen je pravilen način kodiranja sprejema v ABO za kreiranje A-V-fistule za potrebe dialize? Odgovor: Splošno veljavna pravila kodiranja so dodatno pojasnjena v odgovoru SPP/5. V primeru sprejema (ob pogoju, da so izpolnjeni kriteriji za sprejem – Priloga 12 Dogovora: Seznam meril za presojo sprejema v akutno bolnišnično obravnavo) zavarovane osebe v ABO zaradi kreiranja A-V-fistule za potrebe dialize se, kot glavna diagnoza vnese priprava na dializo (Z49.0). V primeru, da je to sprejem zaradi komplikacije pri že konstruirani A-V-fistuli, je glavna diagnoza Mehanski zaplet s kirurško ustvarjeno arteriovensko fistulo in spojem (T82.53) in v primeru zapiranja ali odstranitve A-V-fistule druge vrste opredeljena kirurška nadaljnja oskrba (Z48.8). Dodatne diagnoze kronična ledvična bolezen (KLB), stopnja 5 (N18.5) ali kronična ledvična odpoved, neopredeljena (N18.9) v vseh teh primerih ni dovoljeno kodirati. Vnesejo se tudi posegi, ki so bili opravljeni. SPP/14 Kdaj se pri vnašanju podatkov v razvrščevalnik lahko vnese diagnoza sladkorna bolezen? Odgovor: Sladkorna bolezen se v razvrščevalnik lahko vnese le takrat, kadar so izpolnjeni pogoji za glavno (standard 0001) ali dodatno diagnozo (standard 0002), pri tem pa se upoštevajo pravila multiplega kodiranja. Upoštevanje multiplega kodiranja pomeni, da kadar je zadoščeno pogoju standarda 0001 (glavna diagnoza) ali standardu 0002 (dodatna diagnoza), se kodirajo vsa stanja v povezavi z diabetesom, tudi tista, ki morda kriterijem teh standardov ne zadostijo. SPP/15 Pacient je bil sprejet v akutno bolnišnično obravnavo zaradi kemoterapije, pri kateri protokol zahteva 2- ali 3-dnevno hospitalizacijo (npr. reakcija po prejšnji kemoterapiji, potrebno daljše spremljanje ipd.). Kaj vnesemo v razvrščevalnik v takem primeru? Odgovor: V primeru 2- ali 3-dnevne hospitalizacije zaradi kemoterapije je v razvrščevalnik dovoljeno vnesti samo glavno diagnozo in posege, ki so bili izvedeni. Kodiranje dodatnih diagnoz v takem primeru ni dovoljeno. SPP/16 V bolnišnici na nekaterih oddelkih izvajamo poseg zunajtelesno odstranjevanje ogljikovega dioksida iz krvi. Poseg ni opredeljen v veljavni Klasifikaciji terapevtskih in diagnostičnih postopkov. Katero šifro lahko uporabimo za razvrščevalnik? 291 Odgovor: Če je bilo izvedeno zunajtelesno odstranjevanje ogljikovega dioksida iz krvi, kodirajte izventelesni krvni obtok, periferna kanilacija (38603-00). SPP/17 Kdaj se zabeležijo kode iz kategorij Z11, Z12 in Z13 kot glavne diagnoze? Odgovor: Kode iz kategorij Z11, Z12 in Z13 Posebni presejalni pregled za ... se zapišejo kot glavne diagnoze, kadar se pacient pregleda (na primer endoskopija) zaradi določene bolezni ali motnje in kadar bolezen, za katero je bil pacient pregledan, ni odkrita ali ni bila nikoli odkrita. SPP/18 V bolnišnici smo začeli uporabljati novo metodo zdravljenja, ki je še ni v veljavni Klasifikaciji terapevtskih in diagnostičnih postopkov. Kako jo lahko kodiramo? Odgovor: Za nove posege, ki še niso uvrščeni na seznam Klasifikacije terapevtskih in diagnostičnih postopkov, je treba, dokler se z ZZZS ne uskladi drugače, uporabiti kodo z opisom drugi posegi, ki je na koncu vsakega poglavja tega šifranta. SPP/19 Kako obračunamo dializo pri zavarovani osebi s kronično ledvično boleznijo, kadar je hospitalizirana? Odgovor: Kadar je zavarovana oseba sprejeta v akutno bolnišnično obravnavo in je glavna ali dodatna diagnoza kronična ledvična bolezen (N18), je dializa vključena v obračun SPP. Kadar pa glede na veljavne Standarde kodiranja kronične ledvične bolezni (N18) ni med diagnozami, ki se vnesejo v razvrščevalnik, se opravljena dializa obračuna dodatno kot ambulantna storitev. Navedeno ne velja za obračun akutne dialize. SPP/20 Katere posege se vnese v razvrščevalnik v primeru perkutane vstavitve aortne zaklopke (TAVI)? Odgovor: V primeru perkutane vstavitve aortne zaklopke se v razvrščevalnik vnese kodo posega 38488-08 Perkutana zamenjava aortne zaklopke z biološko protezo. SPP/21 Kateri poseg se vnese v razvrščevalnik, kadar se pri operativnih posegih kot del standardnega postopka uporablja kateter Swan Ganz? Odgovor: Kadar je pri operativnih posegih (katerekoli vrste, zlasti srčne operacije) kot del standardnega postopka uporabljen kateter Swan Ganz, se v razvrščevalnik vnese poseg vstavitve balonskega katetra v desno srce zaradi monitorizacije (kateter Swan Ganz) (13818-00). V teh primerih vnos posega kateterizacije desnega srca (38200-00) v razvrščevalnik ni dovoljen. SPP/22 Ali se lahko ob posegu koronarna angiografija (38215-00) v razvrščevalnik vneseta tudi posega vstavitev naprave za žilni pristop (34528-02) in zakrpanje arterije z umetnim materialom (33548-01) za zapiranje vbodne rane po zaključenem posegu? Odgovor: Kadar je izvedena koronama angiografija (38215-00), vnos šifer za posamezne faze posega v razvrščevalnik ni dovoljen v skladu s standardom kodiranja 0016 Splošne smernice za postopke in 0042 Postopki, ki se običajno ne kodirajo. Odgovor smiselno velja tudi za druge primerljive posege. 292 SPP/23 Kako se pravilno kodira diagnoze in postopke ob apliciranju zdravil Regen-cov (casirivimab in imdevimab), Regkirona (regdanvimab), Ronapreve (kasirivimab/imdevimab), Xevudy (sotrovimab) in Veklury (remdesivir)? Odgovor: Za obračun storitev aplikacije zdravil Regkirona (regdanevimab), Ronapreve (kasirivimab/imdevimab) in Xevudy (sotrovimab) velja, da se v razvrščevalnik vnese glavno diagnozo Z51.1 (Kemoterapevtsko zdravljenje zaradi neoplazme) in dodatno B34.2 (Koronavirusna okužba, neopredeljeno mesto) ter postopek 92172-00 (Pasivno cepljenje z normalnim imunoglobulinom). Primer se nato razvrsti v R63Z z utežjo 0,21. Za kodiranje in posledični obračun storitev aplikacije teh zdravil velja naslednje: - v skladu s tem navodilom se kodirajo hospitalizacije do vključno 72 ur, pri čemer mora biti pacient v obravnavi najmanj 4 ure (pregled, aplikacija, opazovanje), kar dokazuje zdravstvena dokumentacija in je pogoj, da se opravljena storitev lahko obračuna, - za paciente, ki so hospitalizirani nad 72 ur, je storitev sestavni del SPP za hospitalizacijo, v razvrščevalnik pa se ob ostalih diagnozah, ki izpolnjujejo pogoje za vnos po Standardih kodiranja – avstralska različica 11, slovenske dopolnitve, vnese B34.2 (če ni bila že vnesena šifra za covid-19 iz drugih razlogov; če je bila vnesena katera od šifer za covid-19, se dodatna šifra ne vnaša) in šifra 92172-00. Obračun 2-h SPPjev ni možen, - povračilo stroškov za zdravilo je zagotovljeno iz proračuna, za storitev pa se sredstva zagotovijo v okviru redne realizacije programa SPP po pogodbi z ZZZS. Za obračun storitev aplikacije zdravila Veklury (remdesivir) velja naslednje: - za hospitalizirane paciente se obračuna v okviru SPP za obravnavo takega pacienta, - za ne-hospitalizirane paciente, ki prejmejo tri infuzije, se vse tri aplikacije obračunajo kot 1 SPP tako, da se v razvrščevalnik, kot glavno diagnozo vnese Z51.1 (Kemoterapevtsko zdravljenje zaradi neoplazme) in dodatno B34.2 (Koronavirusna okužba, neopredeljeno mesto) ter postopek 96199-19 (Intravensko dovajanje farmakološkega sredstva, drugo in neopredeljeno farmakološko sredstvo). Primer se nato razvrsti v R63Z z utežjo 0,21, - povračilo stroškov je zagotovljeno iz proračuna, za storitev pa se sredstva zagotovijo v okviru redne realizacije programa. SPP/24 Kako se pravilno kodirajo diagnoze, kadar je oseba sprejeta v enodnevno bolnišnično obravnavo zaradi korekcije anemije pri kroničnih ali malignih boleznih? Odgovor: Kadar je oseba sprejeta v enodnevno bolnišnično obravnavo za korekcijo anemije s transfuzijo, pri kroničnih ali malignih boleznih, se kodira lahko ena od diagnoz: D64.9 (Anemija, neopredeljena), D46.X (Mielodisplastični sindromi) ali D47.1 (Kronična mieloproliferativna bolezen). Doda se ustrezna koda postopka. Dodatno kodiranje diagnoz za maligno ali kronično bolezen ni dovoljeno. SPP/25 Kako se kodira zdravljenje anemije in trombocitopenije, povzročene z zdravili? Odgovor: Kadar anemijo in trombocitopenijo, povzročeno z zdravili zdravimo z nadomeščanjem eritrocitov in trombocitov v okviru enodnevne bolnišnične obravnave kodiramo samo diagnozo D61.1 (Aplastična anemija po zdravilih). Ta diagnoza že vključuje pomanjkanje trombocitov. 293 REFERENCE Amantea S., Jefferson P., Rodrigues M., Bruno F. in Garcia P. 2003, Mallampati score [Figure], 'Rapid airway access', Jornal de Pediatria, zv. 79, dod. 2, Porto Alegre, nov. 2003. American Health Information Management Association, 2016, 'Clinical Validation: the next level of CDI', vpogled 5. julija 2018, http://bok.ahima.org/doc?oid=30201#.Wzfss9lzYdU. American Health Information Management Association, 2016, 'Guidelines for achieving a compliant query practice', vpogled 5. julija 2018, http://bok.ahima.org/PB/QueryCompliance#.Wz1sh9lzYdU. American Health Information Management Association, 2016, 'Guidelines for achieving a compliant ICD-10-PCS query', vpogled 5. julija2018, http://bok.ahima.org/doc?oid=301558#.WzfooNlzYdV. Australian Dental Association Inc., 2013, The Australian Schedule of Dental Services and Glossary, 12. izdaja, Australian Dental Association Inc., Sydney. Australian Institute of Health and Welfare, 2005, METeOR: Metadata Online Registry, vpogled 30. avgusta 2018, http://meteor.aihw.gov.au/content/index.phtml/itemId/327284 . Australian Institute of Health and Welfare, 2005, METeOR: Metadata Online Registry, vpogled 30. avgusta 2018, http://meteor.aihw.gov.au/content/index.phtml/itemId/327314. Australian Institute of Health and Welfare, 2015, METeOR: Metadata Online Registry, vpogled 30. avgusta 2018, http://meteor.aihw.gov.au/content/index.phtml/itemId/517728 . Australian Institute of Health and Welfare, 2018, METeOR: Metadata Online Registry, vpogled 30. avgusta 2018, http://meteor.aihw.gov.au/content/index.phtml/itemId/590503 . Australian Institute of Health and Welfare, 2018, METeOR: Metadata Online Registry, vpogled 30. avgusta 2018, http://meteor.aihw.gov.au/content/index.phtml/itemId/641349. Australian Institute of Health and Welfare 2016, METeOR: Metadata Online Registry, vpogled 30. avgusta 2018, http://meteor.aihw.gov.au/content/index.phtml/itemId/641379 . Australian Institute of Health and Welfare, 2018, METeOR: Metadata Online Registry, vpogled 30. avgusta 2018, http://meteor.aihw.gov.au/content/index.phtml/itemId/680973 . Australian Institute of Health and Welfare, 2018, METeOR: Metadata Online Registry, vpogled 30. avgusta 2018, http://meteor.aihw.gov.au/content/index.phtml/itemId/686243. Australian Wound Management Association (AWMA), 2012, Pan Pacific Clinical Practice Guideline for the Prevention and Management of Pressure Injury, Cambridge Media Osborne Park, WA. Barnett B. in Fowler C. 1995, Caring for the family's future: A practical workbook on recognising and managing postnatal depression, Norman Swan Medical Communications, Haymarket. Bernstein A. D., Camm A. J., Fisher J. D., Fletcher R. D., Mead R. H., Nathan A. W., Parsonnet V., Rickards A. F., Smyth N. P. D., Sutton R. in Tarjan P. P. 1993, 'The NASPE/BPEG Defibrillator Code', Pacing and Clinical Electrophysiology, zv. 16, št. 9, str. 1776–1780. Bernstein A. D., Daubert J. C., Fletcher R. D., Hayes D. L., Luderitz B., Reynolds D. W., Schoenfeld M. H. in Sutton R. 2002, 'The revised NASPE/BPEG generic code for antibradycardia, adaptive-rate, and multisite pacing', Pacing and Clinical Electrophysiology, zv. 25, št. 2, str. 260–264. Brown F. 1994, ICD-9-CM Coding Handbook with Answers, American Hospital Publishing, Illinois. Campbell M. A., Ford C. in Winstanley M. H. 2017, The health effects of secondhand smoke v Scollo M. M. in Winstanley M. H. (ur.), Tobacco in Australia: Facts and issues, Melbourne: Cancer Council Victoria, vpogled 27. septembra 2018, http://www.tobaccoinaustralia.org.au/chapter-4-secondhand/4-0background. Cassin B. in Rubin M. L. 2011, Dictionary of Eye Terminology, 6. izd., Triad Publishing Company, Florida. 294 Connellan M. in Wallace E. M. 2000, 'Prevention of perinatal group B streptococcal disease: screening practice in public hospitals in Victoria', Medical Journal of Australia, zv. 172, št. 7, str. 317–320. Ghany M. G., Nelson D. R., Strader D. B., Thomas D. L. in Seeff L. B. 2011, 'An Update on Treatment of Genotype 1 Chronic Hepatitis C Virus Infection: 2011 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases', Hepatology, zv. 54, št. 4, str. 1433–1444. Kamar N., Bendall R., Legrand-Abravanel F., Xia N., Ijaz S., Izopet J. in Dalton H. R. 2012, 'Hepatitis E', The Lancet, zv. 379, št. 9835, str. 2477–2488. Kidney Health Australia, 2018, eGFR Calculator, KHA, South Melbourne, vpogled 5. aprila 2018, http://kidney.org.au/health-professionals/detect/calculator-and-tools. Kidney Health Australia 2018, Defining chronic kidney disease, KHA, South Melbourne, vpogled 5. aprila 2018, http://kidney.org.au/health-professionals/detect/calculator-and-tools. Kumar P. in Clark M. 2002, Clinical Medicine, 5. izd., W.B. Saunders, Sydney. Lamovec J. in Knuutila S. v Fletcher C. D. M., Unni K. K. in Mertens F. (ur.) 2002, World Health Organization Classification of Tumours: Pathology and Genetics of Tumours of Soft Tissue and Bone, IARC Press, Lyon. Levy M. M., Fink M. P., Marshall J. C., Abraham E., Angus E., Cook D., Cohen J., Opal S. M., Vincent J. L. in Ramsay G. 2003, '2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference', Intensive Care Med, zv. 29, str. 530–538. Marder V. J. 2013, 'Thrombolytic Therapy', v C. Kitchens, C. Kessler in B. Konkle (ur.), Consultative Hemostasis and Thrombosis, 3. izdaja, Saunders, Elsevier, str. 526–537. Miller-Keane in O'Toole, MT 2005, Miller-Keane Encyclopedia & Dictionary of Medicine, Nursing & Allied Health, 7. izd, Saunders, Philadelphia. National Health and Medical Research Council, 2007, National Statement on Ethical Conduct in Human Research 2007 - updated 2018, NHMRC, Canberra, vpogled 24. septembra 2018, https://www.nhmrc.gov.au/guidelines- publications/e72. National Kidney Foundation 2017, Glomerular Filtration Rate (GFR), NKF, New York, vpogled 5. aprila 2018, https://www.kidney.org/atoz/content/gfr. National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) and European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), 2009, Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Clinical Practice Guideline, NPUAP, Washington DC. NIJZ, Metodološka navodila, Perinatalni informacijski sistem RS (PIS), Definicije in metodološka navodila za sprejem podatkov perinatalnega informacijskega sistema preko aplikacije ePrenosi, www.nijz.si NIJZ, Metodološka navodila, Spremljanje bolnišničnih obravnav (SBO), Definicije in metodološka navodila za sprejem podatkov o bolnišničnih obravnavah preko aplikacije ePrenosi, www.nijz.si Onuigbo M. A. in Agbasi A. 2015, 'Diabetic Nephropathy and CKD - Analysis of Individual Patient Serum Creatinine Trajectories: A Forgotten Diagnostic Methodology for Diabetic CKD Prognostication and Prediction', Journal of Clinical Medicine, zv. 4, št. 7, str. 1348-1368, vpogled 24. aprila 2018, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4519794/. Phillips K. A. (ur.) 2008, The Merck Manual for Health Professionals: Munchausen Syndrome, vpogled 24. septembra 2018, http://www.merckmanuals.com/professional/psychiatric_disorders/somatoform_and_factitious_disorder s/ munchausen_syndrome.html#v1030187. Silva M., Cheng C. in Choi L. 2012, 'Thrombolytic Therapy for Peripheral Arterial and Venous Thrombosis', v E. Ascher (ur.), Haimovici's Vascular Surgery, 6. izdaja, Wiley-Blackwell, Oxford, UK. 295 Svetovna zdravstvena organizacija, 1992, The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders – Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines, Svetovna zdravstvena organizacija, Ženeva. Svetovna zdravstvena organizacija, 2011, The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems – Tenth Revision, peta izdaja 2016, zvezek 2, priročnik z navodili, Svetovna zdravstvena organizacija, Ženeva. Svetovna zdravstvena organizacija, 2014, Influenza (seasonal), vpogled 24. septembra 2018, http://www.who.int/mediacentre/ factsheets/fs211/en/. Svetovna zdravstvena organizacija, 2014, Influenza virus infections in humans (February 2014), vpogled 24. septembra 2018, http://www.who.int/influenza/human_animal_interface/virology_laboratories_and_vaccines/influenza_ virus_ infections_humans_feb14.pdf. Wright R. S., Anderson J. L., Adams C. D., Antman E. M., Bridges C. R., Casey Jr D. E., Ettinger S. M., Fesmire F. M., Ganiats T. G., Jneid H., Lincoff A. M., Peterson E. D., Phillippides G. J., Theroux P., Wenger N. K. in Zidar J. P. 2011, '2011 ACCF/AHA Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines', Journal of the American College of Cardiology, zv. 57, št. 19, str. e215–e367. 296 ——— Standardi kodiranja – avstralska različica 11 in slovenske dopolnitve Standardi kodiranja – avstralska različica 11 in slovenske dopolnitve 2 Naslov izvirnika: Australian Coding Standards for ICD-10-AM and ACHI © Copyright Independent Hospital Pricing Authority 2019, Eleventh Edition. Vse pravice pridržane. Standardi kodiranja – avstralska različica 11 in slovenske dopolnitve, v. 3 (veljavnost od 1. julij 2024) Prevedel: Amidas d.o.o. Strokovno pregledal: Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Lektorirala: Ana Peklenik © Avtorske pravice: To delo je zaščiteno z avtorskimi pravicami. Avstralska vlada je zaupala avtorske pravice za slovensko izdajo publikacije Ministrstvu za zdravje RS, Nacionalnemu inštitutu za javno zdravje in Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije, na katere tudi naslovite prošnje za nekomercialno razširjanje in reproduciranje slovenskega prevoda. Čeprav je bila točnost informacij v tej publikaciji zagotovljena z ustrezno skrbnostjo, Ministrstvo za zdravje RS, Nacionalni inštitut za javno zdravje in Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije ter njihovo osebje ne nudijo nikakršnega jamstva ali zagotovila, da informacije, navedene v tej publikaciji, ne vsebujejo napak, ter ne prevzemajo odgovornosti za rezultate ali posledice uporabe te knjige. 3 KAZALO VSEBINE ZAHVALA KRATICE UVOD SPREMEMBE ZA LETO 2024 SPLOŠNI STANDARDI ZA BOLEZNI 0001 0002 0003 0005 0008 0010 0011 0012 0015 0025 0026 0048 0049 0050 0051 0052 Glavna diagnoza Dodatne diagnoze Dodatne kode za kronična stanja Sindromi Posledice Splošne smernice za klinično dokumentacijo in abstrakcijo Neizveden ali preklican postopek Domnevna stanja Sestavljene kode Dvojno kodiranje Sprejem zaradi kliničnega preskušanja ali spremljanja terapevtskih koncentracij zdravila Identifikator začetka bolezni Diagnoze, ki se ne kodirajo Nesprejemljive glavne diagnoze Endoskopija v istem dnevu – diagnostična Endoskopija v istem dnevu – kontrolna SPLOŠNI STANDARDI ZA POSTOPKE 0016 0019 0020 0022 0023 0024 0029 0030 0031 0032 0037 0038 0039 0042 0044 0047 0053 Splošne smernice za postopke Opuščen, prekinjen ali nekončan postopek Obojestranski/multipli postopki Pregled v anesteziji Laparoskopski/artroskopski/endoskopski kirurški poseg Panendoskopija Kodiranje pogodbenih postopkov Pridobivanje in presaditev organov, tkiva ter celic Anestezija Sorodni zdravstveni postopki Postopki v pediatriji Postopki, ki se razlikujejo na podlagi velikosti, trajanja, števila ali mest lezij Ponovno odpiranje kirurškega mesta Postopki, ki se običajno ne kodirajo Zdravljenje z zdravili Adhezije Robotsko asistirani posegi POSEBNI STANDARDI 1. Nekatere nalezljive in parazitarne bolezni 0102 HIV/AIDS (virus človeške imunske pomanjkljivosti/sindrom pridobljene imunske pomanjkljivosti) 0104 Virusni hepatitis 0109 Nevtropenija 0110 SIRS, sepsa, huda sepsa in septični šok 0111 Bakteriemija Staphylococcus aureus, povezana z zdravstveno obravnavo 4 0112 Okužba z mikroorganizmi, odpornimi proti zdravilom 2. 0222 0229 0233 0234 0236 0237 0239 0241 0245 Neoplazme Limfom Radioterapija Morfologija Preraščanja Kodiranje malignih bolezni in vrstni red kod Kodiranje recidivov malignomov Metastaze Maligna neoplazma ustnic Remisija malignih imunoproliferativnih bolezni in levkemije 3. 0302 0303 0304 Bolezni krvi in krvotvornih organov ter nekatere imunsko pogojene bolezni Transfuzije krvi Nenormalni profil strjevanja krvi zaradi antikoagulantov Pancitopenija 4. 0401 0402 Endokrine, prehranske in presnovne bolezni Sladkorna bolezen in intermediarna hiperglikemija Cistična fibroza 5. 0503 0505 0506 0512 0521 0530 0531 0533 0534 Duševne in vedenjske motnje Motnje v zvezi z uporabo drog, alkohola in tobaka Duševna bolezen med nosečnostjo, ob porodu in v poporodnem obdobju (puerperiju) Prilagoditvena/depresivna reakcija Osebnostna lastnost/motnja Sprejet bolnik brez znaka duševne bolezni Predoziranje Motnja v intelektualnem razvoju/intelektualna manjrazvitost Elektrokonvulzivna terapija (EKT) Specifični postopki, povezani s psihiatričnimi zdravstvenimi storitvami 6. 0604 0605 0625 0627 0629 0630 0631 0633 0634 0635 Živčevje Cerebrovaskularni insult (CVI) Razširjena možganska kap Kvadriplegija in paraplegija, atravmatska Mitohondrijske motnje Stereotaktična radiokirurgija, radioterapija in lokalizacija Kirurški poseg na dlani pri kvadriplegiji Druge opredeljene ekstrapiramidne motnje in motnje gibanja Stereotaktična nevrokirurgija Drenaža cerebrospinalnega likvorja, obvod in ventrikulostomija Apneja v spanju in sorodne motnje 7. 0701 0724 0733 0742 Oči in očesni adneksi Katarakta Kelacija kalcija v roženici Hemodilucija Orbitalni in periorbitalni celulitis 8. 0804 0807 0809 Ušesa, nos, usta in grlo (ORL) Tonzilitis Funkcionalna endoskopska kirurgija obnosnih votlin (FESS) Zobni vsadki 9. 0909 0920 0925 0933 0934 Obtočila Obvodni presadki za koronarne arterije Akutni pljučni edem Hipertenzija in povezana stanja Srčna katetrizacija in koronarna angiografija Revizije/reoperacije na srcu in žilah 5 0936 0940 0941 0943 Srčni spodbujevalniki in defibrilatorji Ishemična bolezen srca Arterijska bolezen Trombolitična terapija 10. 1002 1004 1006 1008 1012 Dihala Astma Pljučnica Podpora dihanju Kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB) Gripa z drugim potrjenim virusom gripe 11. 1103 1120 1122 Prebavila Krvavitev v prebavilih Dehidracija pri gastroenteritisu Helicobacter pylori 12. 1204 1216 1217 1221 Koža in podkožje Plastična kirurgija Kraniofacialna kirurgija Reparacija rane kože in podkožja Dekubitus (preležanina) 13. 1307 1308 1309 1311 1316 1319 1329 1330 1343 1348 1352 1353 1354 Mišično-skeletni sistem in vezivno tkivo Okvare medvretenčnih ploščic z mielopatijo Lezija medvretenčne ploščice Izpah ali zaplet kolčne proteze Eksostoza Cementni distančnik/kroglice Raztrganina kolenskega meniskusa/ligamenta, BDO Artroplastika s silastičnimi gumbi Zdrs medvretene ploščice Erozija kolena Spondilodeza Juvenilni artritis Bankartova lezija Lezija SLAP 14. 1404 1428 1429 1433 1434 1437 1438 Sečila in spolovila Sprejem zaradi dialize za zdravljenje ledvic Dietilstilbestrol (DES) sindrom Sindrom ledvene bolečine/hematurije Trening sečnega mehurja Ciste jajčnika Neplodnost in oploditev in vitro (IVF) Kronična ledvična bolezen 15. 1500 1505 1506 1511 1521 1544 1548 1549 1550 1551 1552 Nosečnost, porod in poporodno obdobje (puerperij) Zaporedje diagnostičnih kod v epizodah porodniške oskrbe Kode za porod in asistiran porod Vstava plodu, disproporca in nepravilnosti materinih medeničnih organov Prekinitev nosečnosti (splav) Stanja in poškodbe med nosečnostjo Zapleti po splavu ter izvenmaternični in molarni nosečnosti Stanja ali zapleti v puerperiju/po porodu Okužba s streptokoki skupine B/mati prenašalka med nosečnostjo Odpust/premestitev med porodom Raztrganine/odrgnine perineja med porodom Predčasni razpok plodovih ovojev, porod odložen s terapijo 16. 1602 Nekatera stanja, ki izvirajo v perinatalnem (obporodnem) obdobju Zapleti pri novorojenčku zaradi sladkorne bolezni matere 6 1605 1607 1610 1611 1613 1615 1617 Stanja, ki izvirajo v perinatalnem (obporodnem) obdobju Novorojenček Sindrom nenadne smrti dojenčka/očiten smrtno nevaren dogodek Opazovanje in ocena novorojenčka in dojenčka zaradi suma na stanje, nepotrjeno Sindrom masivne aspiracije Specifične bolezni in postopki, povezani z bolnim novorojenčkom Sepsa/tveganje sepse pri novorojenčku 17. Prirojene malformacije, deformacije in kromosomske nepravilnosti (To poglavje je namenoma prazno) 18. 1805 1807 1810 Simptomi, znaki ter nenormalni klinični in laboratorijski izvidi, NUD Acopia (nezmožnost soočanja z vsakdanjimi izzivi) Akutna in kronična bolečina Kožna raztrganina in krhka koža 19. 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1922 1923 1924 Poškodbe, zastrupitve in nekatere druge posledice zunanjih vzrokov Zastrupitev Neželeni učinki Zaužitje kombinacije dveh ali več zdravil Zapleti po posegih Zaprta poškodba glave/izguba zavesti/pretres Sveže in stare poškodbe Multiple poškodbe Odprta rana s poškodbo arterije, živca in/ali kite Zloraba odraslih in otrok Izguba kože Opekline Posledice poškodb, zastrupitve, toksičnih učinkov in drugih zunanjih vzrokov Poškodba z razrokavičenjem Poškodbe hrbtenice (hrbtenjače) Površinske poškodbe in poškodbe mehkega tkiva Odprte rane Zlomi in izpahi Odprta intrakranialna poškodba Odprta intratorakalna/intraabdominalna poškodba Zmečkanine Stik s strupenimi/nestrupenimi bitji Težavna intubacija 20. 2001 2005 2008 2009 Zunanji vzroki obolevnosti Uporaba in določanje zaporedja kod zunanjega vzroka Zastrupitve in poškodbe – navedba namere Storilec napada, zlorabe in zanemarjanja Način prevoza pešcev 21. 2103 2104 2105 2108 2114 2115 2116 2117 2118 Dejavniki, ki vplivajo na zdravstveno stanje in stik z zdravstveno službo Sprejem zaradi postakutne obravnave Rehabilitacija Dolgotrajno hospitalizirani bolniki/bolniki, ki spadajo v dom za starejše občane Ocena Preventivna kirurgija Sprejem zaradi provokacije z alergenom(-i) Paliativna oskrba Neakutna oskrba Izpostavljenost tobačnemu dimu PRILOGA A: NAVODILA ZA KLINIČNE KODERJE PRILOGA B: SLOVENSKA NAVODILA REFERENCE 7 ZAHVALA Enajsto izdajo Avstralskih standardov kodiranja (angl. ACS) je razvil Avstralski konzorcij za razvoj klasifikacije (angl. ACCD). Pomoč in podporo pri pripravi Avstralskih standardov kodiranja so ACCD nudili pri Neodvisnem organu za oblikovanje cen v zdravstvu in pri oskrbi starejših (angl. IHACPA). Konzorcij ACCD se zahvaljuje svoji tehnični skupini za MKB ter posvetovalni skupini za klinično klasifikacijo skupaj z različnimi zdravniki specialisti. V te skupine so vključeni strokovni klinični razvijalci kod iz vsake zvezne države/teritorija ter zasebne bolnišnice, zdravniki, avstralsko ministrstvo za zdravje (angl. AIHW), Avstralska komisija za varnost in kakovost v zdravstvu (angl. Australian Commission on Safety and Quality in Health Care), Odbor za standarde in statistiko na področju zdravstvenih podatkov in informacij (angl. National Health Information Standards and Statistics Committee) ter organ IHPA. Za pomembne prispevke se zahvaljuje tudi vodstveni ekipi ter sistemskemu in administrativnemu osebju ACCD. 8 KRATICE Spodaj je neizčrpni seznam kratic v Standardi kodiranja – avstralska različica 11 in slovenske dopolnitve. ACHI Avstralska klasifikacija zdravstvenih postopkov (angl. Australian Classification of Health Interventions) ACS Avstralski standardi kodiranja (angl. Australian Coding Standard(s)) ADA Avstralsko zobozdravstveno združenje (angl. Australian Dental Association) AHCA Avstralski sporazumi o zdravstveni oskrbi (angl. Australian Health Care Agreements) AHSRI Avstralski raziskovalni inštitut za zdravstveno oskrbo (angl. Australian Health Services Research Institute) AIHW Avstralski inštitut za zdravje in dobro počutje (angl. Australian Institute of Health and Welfare) AR-DRG Avstralski klasifikacijski sistem podrobno opredeljenih skupin primerljivih primerov (angl. Australian Refined Diagnosis Related Groups) ASA Ameriško združenje anesteziologov (angl. American Society of Anesthesiologists) BPEG Britanska skupina za srčno spodbujanje in elektrofiziologijo (angl. British Pacing and Electrophysiology Group) CCCG Skupina klinične razvrstitve in kodiranja (angl. Clinical Classification and Coding Group) CDIS Specialist za izboljšanje klinične dokumentacije (angl. Clinical Documentation Improvement Specialist) COF Identifikator začetka bolezni (angl. Condition onset flag) DTG Z diagnozo povezana tehnična skupina (angl. Diagnosis Related Group Technical Group) KTDP Klasifikacija terapevtskih in diagnostičnih postopkov in posegov MKB Mednarodna klasifikacija bolezni za statistične namene MKB-O Mednarodna klasifikacija onkoloških bolezni MKB-9-CM Mednarodna klasifikacija bolezni – deveta revizija – klinična modifikacija MKB-10 Mednarodna klasifikacija bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za statistične namene – deseta revizija MKB-10-AM Mednarodna klasifikacija bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za statistične namene – deseta revizija – avstralska modifikacija ITG Tehnična skupina mednarodne klasifikacije bolezni za statistične namene NASPE Severnoameriško združenje za srčno spodbujanje in elektrofiziologijo (angl. North American Society of Pacing and Electrophysiology) NCCC Nacionalni center za kohorte in klasifikacijo (angl. National Casemix and Classification Centre) NCCH Nacionalni center za klasifikacijo v zdravstvu (angl. National Centre for Classification in Health) NUD Ni uvrščeno drugje NMDS Nacionalni minimalni nabor podatkov BDO Brez dodatne opredelitve Komisija Avstralska komisija za varnost in kakovost v zdravstvu (angl. Australian Commission on Safety and Quality in Health Care) STKOD Standardi kodiranja – avstralska različica in slovenske dopolnitve SZO Svetovna zdravstvena organizacija 9 UVOD Avstralski standardi kodiranja (angl. ACS)1 za Mednarodno klasifikacijo bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za statistične namene, deseta revizija, avstralska modifikacija (angl. ICD-10-AM; slov. MKB-10-AM) in Avstralska klasifikacija zdravstvenih postopkov (angl. ACHI)2 veljajo za vse javne in zasebne bolnišnice v Avstraliji. Pričakujejo se redne revizije in naslednje izdaje. Trenutna revizija standardov STKOD bo zagotovila, da odražajo spremembe v klinični praksi, spremembe klinične klasifikacije in različne uporabniške zahteve zbirk podatkov hospitaliziranih bolnikov. Cilj standardov STKOD je omogočiti smiselne smernice konvencij za klasifikacijo skladno z MKB-10-AM in KTDP. Upoštevanje alternativne uporabe zbirk podatkov hospitaliziranih bolnikov je bilo drugotnega pomena. Druge vrste uporabe, kot je dodelitev z diagnozo povezane skupine za namene financiranja, raziskovanja in načrtovanja zdravstvene oskrbe, so bile upoštevane šele, ko je bila izpolnjena zahteva za nacionalno točne in skladne podatke klasifikacije MKB-10-AM in KTDP. Stopnja podrobnosti v standardnih STKOD odraža predvidevanje, da so uporabniki dokumenta usposobljeni za izluščenje ustreznih podatkov iz zdravstvenih kartotek ter pri uporabi MKB-10-AM in KTDP. Predvsem se predvideva, da so koderji seznanjeni s konvencijami MKB-10-AM in KTDP ter jih upoštevajo. DOKUMENTACIJA V ZDRAVSTVENIH KARTOTEKAH Dokumentacija trenutne epizode bolnišnične oskrbe je primarni vir podatkov za kodiranje zdravljenja hospitaliziranih bolnikov. Točna klasifikacija je mogoča samo po dostopu do doslednih in popolnih kliničnih podatkov. Smernice za klasifikacijo je brez dobre dokumentacije težko ali pa celo nemogoče uporabljati. Odločitve glede klasifikacije ne temeljijo samo na podatkih, dokumentiranih ob sprejemu v epizodo bolnišnične oskrbe in/ali na odpustnici (ali enakovrednem dokumentu). Podobno se v okolju elektronske zdravstvene kartoteke odločitve ne smejo prejemati samo na osnovi podatkov ob sprejemu in/ali odpustu. Analiza celotne (trenutne) epizode bolnišnične oskrbe je potrebna za razjasnitev kakršne koli nejasnosti v dokumentaciji ali ugotavljanje posebnosti v dokumentiranem stanju/bolezni. V nekaterih primerih bodo klinični koderji morda morali uporabiti druge vire podatkov, zunaj trenutne epizode bolnišnične oskrbe. Na primer podatki o preteklih epizodah bolnišnične oskrbe, napotnice in drugi dopisi ter zapiski z oddelkov za nujno pomoč in iz ambulant, ki lahko pojasnijo dokumentacijo trenutne epizode bolnišnične oskrbe, zagotovijo dodatne podrobnosti o dokumentaciji, ki jo vsebuje trenutna epizoda bolnišnične oskrbe, ali pomagajo pri določanju razloga za sprejem. Če zdravstvena dokumentacija po upoštevanju zgornjega procesa ne zadostuje za popolno in natančno razvrstitev, mora klinični koder pridobiti dodatne informacije od kliničnega zdravnika. Včasih sklicevanje na ustrezni del MKB-10-AM in KTDP zadostuje za razlago zdravniku, kaj je potrebno za opis diagnoze in postopkov (glejte STKOD 0010 Splošne smernice za klinično dokumentacijo in abstrakcijo). Če je ta ukrep neuspešen, obvestite vodstvo zdravstvene ustanove o nezadostnosti zdravstvene dokumentacije in vplivu na kakovost podatkov ustanove o hospitaliziranih bolnikih. Za dokumentacijo točnih diagnoz (tj. glavne in dodatnih diagnoz) ter postopkov je odgovoren zdravnik in ne koder ali specialist za izboljšanje klinične dokumentacije (angl. CDIS). Nekateri klinični koderji in CDIS imajo lahko medicinsko, sestrsko ali drugo zdravstveno diplomo/izobrazbo, vendar ne smejo diagnosticirati bolnikovih stanj, saj niso člani klinične ekipe, ki zdravi bolnika. Sodelovanje zdravnika in kliničnega koderja (in CDIS) je nujno za točno dokumentiranje in izbiranje kod MKB10-AM in KTDP ter STKOD. To državi zagotavlja doslednost pri poročanju diagnoz in postopkov. Osebe, vključene v proces kliničnega kodiranja, morajo vzdrževati mrežo praks kliničnega kodiranja. Ta mreža se je razvila s sodelovanjem Avstralskega združenja za upravljanje zdravstvenih podatkov (angl. Health Information Management Association of Australia – HIMAA) in Avstralskega združenja kliničnih koderjev (angl. Clinical Coders Society of Australia – CCSA) za zagotavljanje doslednosti pri praksi kodiranja z opredelitvijo in smernicami, ki spodbujajo dobro prakso za osebe, vključene v proces kliničnega kodiranja. Do mreže je mogoče dostopati s spletnih mest HIMAA, CCSA, neodvisnega organa za oblikovanje cen v zdravstvu in pri oskrbi starejših (IHACPA) in drugih interesnih skupin, ki sodelujejo pri procesu kliničnega kodiranja. 1 2 Slovenski prevod: Standardi kodiranja – avstralska različica in slovenske dopolnitve (STKOD) Slovenski prevod: Klasifikacija terapevtskih in diagnostičnih postopkov in posegov (KTDP) 10 OPIS MKB-10-AM IN KTDP MKB-10-AM in KTDP sta klasifikaciji bolezni in postopkov za statistične namene. Klasifikacija za statistične namene je sistem kategorij, kamor se skladno z uveljavljenimi merili dodelijo entitete. MKB-10-AM in KTDP omogočata sistematično evidentiranje, analiziranje, interpretacijo in primerjavo obolevnosti ter podatkov o zdravstvenih postopkih, zbranih v različnih bolnišnicah, regijah in državah. MKB-10-AM in KTDP omogočata klasifikacijo diagnoz in drugih zdravstvenih težav ter postopkov iz kliničnih konceptov v alfanumerično/numerično kodo, kar omogoča preprosto shranjevanje, pridobivanje in analiziranje podatkov. »MKB« se je najprej uporabil za klasifikacijo vzrokov umrljivosti, kot so bili evidentirani pri registraciji smrti. Pozneje se je obseg razširil še na diagnoze in obolevnost. Čeprav je MKB zasnovan predvsem za klasifikacijo bolezni in poškodb z uradno diagnozo, je pomembno izpostaviti, da vsake težave ali razloga za stik z zdravstveno službo ni mogoče uvrstiti v tako kategorijo. Posledično so v MKB na voljo številni različni znaki, simptomi, nenormalni izvidi, težave in družbene okoliščine, ki lahko nadomestijo diagnozo. Osnovna struktura in načela MKB-10-AM »Osnovna« klasifikacija MKB-10-AM je trimestna koda, ki je obvezna raven kodiranja za mednarodno poročanje Svetovni zdravstveni organizaciji (SZO) za splošne mednarodne primerjave. Osnovni nabor kod se je razširil na štiri- in petmestne kode, tako da je mogoče opredeliti entitete specifičnih bolezni in sočasno vzdrževati zmožnost predstavitve podatkov v obsežnih skupinah za pridobivanje koristnih ter razumljivih podatkov. MKB-10-AM je klasifikacija na različnih oseh. Njegova struktura je zasnovana predvsem za epidemiološko analizo. Bolezni so organizirane v naslednje skupine: • • • • • epidemične bolezni, konstitucijske ali splošne bolezni, lokalna bolezen, razvrščena glede na mesto, razvojne bolezni, poškodbe. Prvi in zadnji skupini vključujeta »posebne skupine«. Te združujejo stanja, ki bi bila težavna za razvrščanje za epidemiološko študijo, če bi bila razpršena, na primer pri klasifikaciji, razvrščeni predvsem glede na anatomsko mesto. Preostala skupina »lokalna bolezen, razvrščena glede na mesto«, vključuje poglavja MKB-10-AM za vsako od glavnih telesnih sistemov. Razlika med poglavji »posebnih skupin« in poglavij »telesnih sistemov« praktično vpliva na razumevanje strukture klasifikacije, kodiranje znotraj klasifikacije in interpretacijo statistike, ki temelji na klasifikaciji. Treba si je zapomniti, da se stanja na splošno razvrstijo predvsem v eno od poglavij »posebnih skupin«. Če obstaja dvom glede razvrstitve stanja, imajo prednost poglavja »posebnih skupin«. Pregledni seznam MKB-10-AM Večina preglednega seznama MKB-10-AM je sestavljena iz klasifikacije bolezni in vključuje 22 poglavij. Prvo mesto kode MKB-10-AM je črka, vsaka črka pa je povezana s posameznim poglavjem, razen črke D, ki obsega poglavje 2 Neoplazme in poglavje 3 Bolezni krvi in krvotvornih organov ter nekatere imunsko pogojene bolezni, ter črke H, ki se uporablja za poglavje 7 Bolezni očesa in očesnih adneksov in poglavje 8 Bolezni ušesa in mastoida. Poglavja 1, 2, 19 in 20 na prvem mestu kode uporabljajo več kot eno črko. SZO kode U00–U99 uporablja za začasno uvrstitev novih bolezni z nezanesljivo etiologijo za nujno/takojšnjo uporabo za specifične raziskovalne namene. Kode U50–U73 se v MKB-10-AM uporabljajo za razvrstitev aktivnosti, koda U92 za razvrstitev okužb, povezanih z zdravstveno oskrbo, U78–U88 pa je seznam dodatnih kod za kronična stanja. Poglavja in ustrezajoče črke ter vrste skupine so navedeni spodaj: Poglavje Naslov poglavja Predpona kode Poglavje 1 Poglavje 2 Poglavje 3 Poglavje 4 Poglavje 5 Poglavje 6 Nekatere nalezljive in parazitarne bolezni Neoplazme Bolezni krvi in krvotvornih organov ... Endokrine, prehranske in presnovne bolezni Duševne in vedenjske motnje Bolezni živčevja 11 A, B C, D D E F G Vrsta Posebna Posebna Glede na mesto Glede na mesto Glede na mesto Glede na mesto Poglavje 7 Poglavje 8 Poglavje 9 Poglavje 10 Poglavje 11 Poglavje 12 Poglavje 13 Poglavje 14 Poglavje 15 Poglavje 16 Poglavje 17 Poglavje 18 Poglavje 19 Poglavje 20 Poglavje 21 Poglavje 22 Bolezni očesa in očesnih adneksov Bolezni ušesa in mastoida Bolezni obtočil Bolezni dihal Bolezni prebavil Bolezni kože in podkožja Bolezni mišično-skeletnega sistema ... Bolezni sečil in spolovil Nosečnost, porod in poporodno obdobje (puerperij) Nekatera stanja, ki izvirajo v perinatalnem ... Prirojene malformacije, deformacije ... Simptomi, znaki ter nenormalni klinični in lab ... Poškodbe, zastrupitve in nekatere druge ... Zunanji vzroki obolevnosti in umrljivosti Dejavniki, ki vplivajo na zdravstveno stanje ... Kode za posebne namene H Glede na mesto H Glede na mesto I Glede na mesto J Glede na mesto K Glede na mesto L Glede na mesto M Glede na mesto N Glede na mesto O Posebna P Posebna Q Posebna R / S, T Posebna U, V, W, X, Y / Z / U / Poglavja so razdeljena na homogene »sklope« trimestnih kategorij. V poglavju 1 Nekatere nalezljive in parazitarne bolezni naslovi sklopov odražajo dve osi klasifikacije – način prenosa in široke skupine povzročiteljev okužb. Prva os v poglavju 2 Neoplazme je vedenje neoplazme; znotraj vedenja je os večinoma glede na mesto, čeprav je na voljo nekaj trimestnih kategorij za pomembne morfološke tipe (npr. levkemije, limfome, malalome, mezoteliome, Kaposijev sarkom). V oklepajih za vsakim naslovom sklopa je naveden razpon kategorij. Znotraj vsakega sklopa je nekaj trimestnih kategorij namenjenih posameznim stanjem, ki so bila izbrana zaradi pogostnosti, resnosti ali dovzetnosti za intervencije v javnem zdravstvu, medtem ko so druge kategorije namenjene skupinam bolezni z nekaterimi skupnimi značilnostmi. Za »ostala« stanja, ki jih je treba razvrstiti, običajno obstaja določba, ki omogoča vključitev mnogih različnih, vendar redkejših stanj in »neopredeljenih« stanj. Osnovna struktura in načela KTDP Klasifikacijo terapevtskih in diagnostičnih postopkov (KTDP) je prvotno razvil center NCCH in na splošno temelji na Commonwealthovem programu Medicarovega seznama storitev (Medicare Benefits Schedule, MBS). Glavne značilnosti KTDP so: 1. Klasifikacija zajema postopke, izvedene v javnih in zasebnih bolnišnicah, dnevnih centrih in ambulantah. Vključeni so multidisciplinarni zdravstveni postopki, zobozdravstvene storitve in postopki, izvedeni zunaj operacijske dvorane. 2. Razvrstitev postopkov temelji na Commonwealthovem programu Medicarovega seznama storitev (MBS) (z nekaj izjemami). Vsaki številki postavke MBS je bila dodana dvomestna številka razširitve, ki predstavlja koncepte posameznih postopkov (npr. 36564-00). Drugim postopkom KTDP, ki niso vključeni v MBS, je dodeljena številčna oznaka iz serije 90000. Opomba: Kode 97000 so namenjene zobozdravstvenim storitvam. 3. Struktura klasifikacije postopkov temelji na anatomiji in ne na kirurški specializaciji. Poglavja tesno sledijo naslovom poglavij SZO MKB-10 za ohranjanje skladnosti s klasifikacijo bolezni. 4. Nekirurški postopki so navedeni ločeno od kirurških posegov, kadar je to mogoče. 5. Hierarhična struktura z naslednjimi osmi: • Prva raven – os anatomskega mesta, • Druga raven – os vrste postopka, • Tretja raven – os sklopa. 6. Vključitev veliko več postopkov, ki se lahko uporabijo zunaj bolnišnice, kot sta zdravstvena oskrba na osnovi skupnosti in ambulantna oskrba. 7. Postopki v klasifikaciji so nevtralni glede na izvajalca. To pomeni, da mora biti za specifičen postopek vedno dodeljena enaka koda, ne glede na to, kateri zdravstveni delavec ga izvede. Za dodatne informacije o klasifikaciji postopkov glejte pregledni seznam in abecedni seznam klasifikacije KTDP. 12 MKB-10-AM, KTDP IN AVSTRALSKI STANDARDI KODIRANJA Skladno z avstralskimi sporazumi o zdravstveni oskrbi (AHCA) je treba predložiti podatke o obolevnosti za vse hospitalizirane bolnike. Vse države in teritoriji morajo evidentirati podatke, kot je opredeljeno v Nacionalnem minimalnem naboru podatkov o oskrbi hospitaliziranih bolnikov (APC NMDS) (Avstralski inštitut za zdravje in dobro počutje 2018). Diagnoze, postopki in zunanji vzroki poškodb se evidentirajo z uporabo MKB-10-AM in KTDP. Standardi STKOD so zasnovani za uporabo v kombinaciji z MKB-10-AM in KTDP. MKB-10-AM, KTDP in STKOD se redno posodabljajo in v Avstraliji izdajajo v dvojniku – v preteklosti dvakrat letno, razen osme izdaje, ki je bila izdana trikrat v letu. Pregledna seznama MKB-10-AM in KTDP vključujeta oznako poleg nekaterih kod. To pomeni, da obstaja standard STKOD, ki pomaga pri uporabi kode. STANDARDI KODIRANJA V SLOVENIJI Dokument Standardi kodiranja – avstralska različica 11 je slovenski prevod avstralskih standardov kodiranja »Australian Coding Standards (angl. ACS) for ICD-10-AM and ACHI«, dopolnjen s slovenskimi navodili. Osnovni namen oblikovanja standardov je bil zagotavljati temeljit sistem kodiranja v skladu z MKB-10-AM in KTDP. Dokument predstavlja drugo uradno verzijo slovenskega prevoda enajste verzije Avstralskih standardov kodiranja. ICD-10-AM/ACHI je klasifikacijski sistem, ki je bil razvit v Avstraliji, vendar temelji na mednarodni klasifikaciji MKB-10. Vsebuje kode za diagnoze (ICD-10-AM) ter kode za postopke in posege (ACHI). Slovenski prevod Avstralske modifikacije mednarodne klasifikacije bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za statistične namene (MKB-10-AM, verzija 11) in slovenski prevod Klasifikacije terapevtskih in diagnostičnih postopkov in posegov (KTDP, verzija 11) se skladno z Odredbo o spremembah Odredbe o določitvi enotnih metodoloških načel, enotnih standardov in standardnih postopkov za zagotovitev enotnosti sistema vodenja zbirk podatkov s področja zdravstvenega varstva (Uradni list RS, št. 4/12, 149/22), začneta uporabljati 1. januarja 2023. Kodirna struktura v slovenski različici (številke kod in opis) je enaka kot v avstralski različici. Uvodne opombe k drugi uradni verziji v Sloveniji 1. Standardi kodiranja – avstralska različica 11 skupaj z avstralsko modifikacijo Mednarodne klasifikacije bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za statistične namene, Abecednim seznamom bolezni, Klasifikacijo terapevtskih in diagnostičnih postopkov in posegov ter Abecednim seznamom postopkov bodo sestavni del informacijske rešitve eKnjiga, ko bo vzpostavljena. 2. Gre za prevedeno avstralsko verzijo standardov kodiranja, zato so nekateri deli za Slovenijo irelevantni. Zaradi celovitosti dokumenta so vključeni, vendar hkrati dopolnjeni z uvodnimi opombami k posameznemu poglavju. 3. Pri beleženju podatkov o kraju nastanka poškodbe ali zastrupitve in aktivnosti v času nastanka poškodbe ali zastrupitve je poleg navodil, ki so vključena v standarde kodiranja, treba nujno upoštevati Metodološka navodila za spremljanje bolnišničnih obravnav. Zaradi poročanja mednarodnim organizacijam ter podrobnejših analiz kraja in aktivnosti namreč Slovenija potrebuje podrobnejše podatke, kot pa jih je mogoče zbrati le na podlagi MKB-10-AM. 4. Oznaka »SLO D« označuje slovenske dopolnitve oziroma podrobnejša navodila kodiranja ZZZS; v celotnem dokumentu so ločeni od drugega besedila z okvirjem. KAKO UPORABLJATI TA DOKUMENT Standardi STKOD so razvrščeni glede na mesto in/ali sistem skladno s specializacijo, s katero je povezana diagnoza ali postopek. Na primer »Funkcionalna endoskopska kirurgija obnosnih votlin (FESS)« je obravnavana v poglavju 8 Ušesa, nos, usta in grlo (ORL). Smernice za postopke, izvedene na več mestih, so vključene v del »Splošni standardi za postopke«. Najprej glejte Abecedni seznam standardov. 13 Izraz »klinik« se uporablja v celotnem STKOD in se nanaša na lečečega zdravnika, vendar se lahko nanaša na druge zdravstvene delavce, kot so babice in medicinske sestre. Na splošno je dokumentacija zdravstvenega delavca glavni vir, ki ga klinični koderji uporabljajo za namene klasifikacije. Naslednji primer kaže, da lahko klinični koderji uporabljajo tudi dokumentacijo drugih zdravstvenih delavcev, če so dokumentirane informacije ustrezne glede na področje zdravnikove prakse. 1. PRIMER: • Podhranjenost, ki jo dokumentira dietetik • Preležanine, ki jih dokumentira specialist za rane (medicinska sestra, specialistka) ali diplomirana medicinska sestra • Poporodna krvavitev, ki jo dokumentira babica • Disfagija, ki jo dokumentira logoped Sistem oštevilčenja standardov v poglavjih Vsakemu standardu je dodeljena štirimestna številka STKOD. Številke, ustvarjene kot novi standardi, se ustvarijo in vnesejo v osrednjo podatkovno zbirko MKB-10-AM/KTDP/STKOD. Številka za vsak standard je enolična. Če se standard izbriše, se standard in njegova enolična številka ohranita v podatkovni zbirki, kar omogoča časovno serijsko analizo konvencije kodiranja. Številke je treba uporabiti kot identifikator, če želijo klinični koderji stopiti v stik s centrom ACCD glede določenega standarda. Abecedni seznam standardov Abecedni seznam standardov3 kliničnim koderjem omogoča povezavo z določenimi številkami standardov in stranjo, na kateri se pojavijo v zvezku. SPREMEMBE ZA LETO 2024 - novo slovensko navodilo SPP/24 - dopolnjeno slovensko navodilo SPP/11 3 Abecedni seznam standardov bo objavljen v eKnjigi, ko bo vzpostavljena. 14 SPLOŠNI STANDARDI ZA BOLEZNI 0001 GLAVNA DIAGNOZA Glavna diagnoza je opredeljena kot: Glavna diagnoza je diagnoza, za katero po končni študiji popisa bolezni (končni analizi dokumentacije) menimo, da je bila v največji meri vzrok za bolnišnično obravnavo pacienta v bolnišnici. (vir: Metodološka navodila za spremljanje bolnišničnih obravnav, NIJZ). Besedna zveza »po končani študiji« v opredelitvi pomeni oceno zdravstvene dokumentacije za določitev stanja, ki je bilo glavni razlog epizode oskrbe. Ocenjeni izvidi lahko vključujejo podatke, pridobljene na podlagi anamneze bolezni, kakršno koli oceno duševnega stanja, specialistične posvete, klinične preglede, diagnostične teste ali postopke, kakršne koli kirurške posege in kakršne koli patološke ter radiološke preiskave. Stanje, določeno po študiji, lahko potrdi napotno diagnozo hospitaliziranega bolnika ali ne. 1. PRIMER: Diagnoze, kot so navedene na sprejemnici: Sladkorna bolezen Koronarna arterijska bolezen Miokardni infarkt Anamneza trenutne bolezni: Bolnik je na jutro sprejema začutil hudo bolečino v prsnem košu, potem pa so ga z rešilcem premestili v bolnišnico in sprejeli na oddelek za koronarno oskrbo. Pri tem primeru klinični podatki kažejo, da je glavna diagnoza miokardni infarkt. Okoliščine hospitalizacije so vedno osnova za izbiro glavne diagnoze. Pri postavitvi glavne diagnoze imajo usmeritve kodiranja v priročnikih MKB-10-AM prednost pred vsemi drugimi smernicami (glejte pregledni seznam MKB-10-AM: Konvencije, uporabljene v preglednem seznamu MKB-10-AM, in abecedni seznam MKB-10-AM: Konvencije in splošna ureditev abecednega seznama MKB-10-AM). Bistvenega pomena sta doslednost in popolnost dokumentacije. Brez tega je uporaba vseh smernic kodiranja težavna ali celo nemogoča naloga. Spodaj je nekaj splošnih pravil glede izbire glavne diagnoze, od katerih so lahko nekatera obravnavana v drugih poglavjih tega dokumenta (glejte tudi STKOD 0050 Kode nesprejemljivih glavnih diagnoz). NOSEČNOST, POROD IN POPORODNO OBDOBJE (PUERPERIJ) Za smernice o dodelitvi glavne diagnoze pri epizodah porodniške oskrbe glejte STKOD 1500 Zaporedje diagnostičnih kod v epizodah porodniške oskrbe. Glejte tudi STKOD 1521 Stanja in poškodbe med nosečnostjo in STKOD 1548 Stanje ali zaplet v puerperiju/po porodu. PRAVILO POVZROČITELJEV IN POJAVNIH OBLIK (SISTEM »KRIŽCEV IN ZVEZDIC«) Zaporedje kod etiologij in manifestacij (križcev in zvezdic) določite glede na opredelitev glavne diagnoze. Medtem ko so pari križca in zvezdice v abecednem seznamu MKB-10-AM vedno najprej prikazani s kodo etiologije, se lahko glavni diagnozi dodeli katera koli koda. Kombinacije kod dodelite, kot je opredeljeno v abecednem seznamu MKB-10-AM ali skladno z različnimi razponi kod, navedenimi 15 v preglednem seznamu (glejte tudi Pregledni seznam MKB-10-AM: Konvencije, uporabljene v preglednem seznamu MKB-10-AM/Pravilo povzročiteljev in pojavnih oblik (sistem »križcev in zvezdic«). TEŽAVE IN OSNOVNA STANJA 1. Kodiranje osnovne bolezni kot glavne diagnoze Če se pri bolniku pojavi težava in se med epizodo oskrbe ugotovi osnovno stanje, se temu dodeli koda glavne diagnoze, težava pa se ne kodira. 2. PRIMER: Bolnik ima epileptične napade. Predhodno se še ni zdravil zaradi epileptičnih napadov. Računalniška tomografija (CT) je pokazala velik možganski tumor. Glavna diagnoza: Dodatna diagnoza: možganski tumor brez 2. Kodiranje težav kot glavne diagnoze Če se pri bolniku pojavi težava in je ob sprejemu znana osnovna bolezen, vendar se zdravi samo težava, je treba kodo glavne diagnoze dodeliti težavi. Osnovno stanje je treba navesti kot kodo dodatne diagnoze. 3. PRIMER: Bolnik je sprejet zaradi zdravljenja ponavljajočih se epileptičnih napadov, ki jih povzroča možganski tumor, diagnosticiran pred tremi meseci. Glavna diagnoza: Dodatna diagnoza: epileptični napadi možganski tumor 4. PRIMER: Bolnik je sprejet zaradi drenaže ascitesa, ki ga povzroča znana osnovna jetrna bolezen. Glavna diagnoza: Dodatna diagnoza: Postopek: ascites jetrna bolezen drenaža ascitesa KODE ZA SIMPTOME, ZNAKE IN NEJASNA STANJA Kode za simptome, znake in nejasna stanja, opredeljena v poglavju 18 Simptomi, znaki in nenormalni klinični in laboratorijski izvidi, se ne uporabljajo za glavne diagnoze, kadar so bile ugotovljene primerljive dokončne diagnoze (glejte tudi Opombo na začetku poglavja 18 Simptomi, znaki ter nenormalni klinični izvidi, ki niso uvrščeni drugje in STKOD 0012 Domnevna stanja). AKUTNA STANJA, KI SPREMLJAJO KRONIČNA STANJA Če je stanje opisano kot akutno (subakutno) ter kronično in za to v Abecednem seznamu obstaja ločen podizraz na isti ravni alineje, kodirajte obe stanji in najprej navedite kodo za akutno (subakutno) stanje. 5. PRIMER: Sprejem zaradi akutnega stanja ob kroničnem pankreatitisu. Glavna diagnoza: Dodatna diagnoza: akutni pankreatitis, neopredeljen druga vrsta kroničnega pankreatitisa Tega pravila se ne sme uporabiti, kadar: a. so navodila v MKB-10-AM drugačna. Na primer: Pri kodiranju akutne epizode ob kronični mieloični levkemiji pregledni seznam od koderja jasno 16 zahteva, da uporabi »kronično« kodo C92.1 Kronična mieloična levkemija [KML], samo BCR/ABLpozitivna. b. je v MKB-10-AM navedeno, da je potrebna samo ena koda. Na primer: Pri kodiranju akutne epizode ob kroničnem bronhiolitisu je v abecednem seznamu navedeno, da akutnega stanja ni treba kodirati ločeno, saj je v oklepajih, ki sledijo glavnemu izrazu (tj. nebistven modifikator): Bronhiolitis (akutni) (infektivni) (subakutni) J21.9 – kronični (fibrozirajoči) (obliterativni) J44.8 c. kodirate akutni tonzilitis z operativnim postopkom (glejte STKOD 0804 Tonzilitis). DVE ALI VEČ MEDSEBOJNO POVEZANIH STANJ, OD KATERIH LAHKO VSAKO USTREZA OPREDELITVI GLAVNE DIAGNOZE Če obstajata dve ali več medsebojno povezanih stanj (kot so bolezni v istem poglavju MKB-10-AM ali manifestacije z lastnostmi, povezanimi z določeno boleznijo), ki lahko ustrezajo opredelitvi glavne diagnoze, mora zdravnik navesti, katera diagnoza najbolje ustreza opredelitvi glavne diagnoze. Če ni na voljo nobenih dodatnih informacij, kot glavno diagnozo kodirajte prvo omenjeno diagnozo (Svetovna zdravstvena organizacija 2011). DVE ALI VEČ DIAGNOZ, KI ENAKOVREDNO USTREZAJO OPREDELITVI GLAVNE DIAGNOZE Če dve ali več diagnoz izpolnjuje merila za glavno diagnozo, kot je določeno skladno s stanjem ob sprejemu, izvedenimi diagnostičnimi preiskavami in/ali zdravljenjem, in Abecedni seznam, Pregledni seznam ali standardi ne vsebujejo navodil za določitev zaporedja, mora zdravnik navesti, katera diagnoza najbolje ustreza opredelitvi glavne diagnoze. Če ni na voljo nobenih dodatnih informacij, kot glavno diagnozo kodirajte prvo omenjeno diagnozo (Svetovna zdravstvena organizacija 2011). 6. PRIMER: Starejši bolnik, sprejet zaradi več težav – odpuščen štiri tedne pozneje. Diagnoze: kongestivno srčno popuščanje kronični ulkusi na nogah kronična obstrukcija dihal sladkorna bolezen Postopki: čiščenje ulkusov dnevno prevezovanje ulkusov Če je mogoče kot glavno diagnozo navesti številna stanja, morajo zdravniki navesti, katera diagnoza najbolje ustreza opredelitvi glavne diagnoze. Če ni na voljo nobenih dodatnih informacij, kot glavno diagnozo kodirajte kongestivno srčno popuščanje, saj je to prva omenjena diagnoza. NEIZVEDENI ORIGINALNI NAČRT OBRAVNAVE Kot glavno diagnozo navedite stanje, ki je po podatkih v dokumentaciji povzročilo sprejem v bolnišnico, čeprav se obravnava morda ni izvedla zaradi nepredvidenih okoliščin (glejte STKOD 0011 Neizveden ali preklican postopek). 17 PREOSTALO STANJE ALI ZNAČAJ POSLEDICE Preostalo stanje ali značaj posledice se navede najprej, čemur sledi koda posledice za vzrok preostalega stanja, razen v nekaj primerih, kadar je v Abecednem seznamu navedeno drugače (glejte tudi STKOD 0008 Posledice in STKOD 1912 Posledice poškodb, zastrupitve, toksičnih učinkov in drugih zunanjih vzrokov). Opomba: Podrobnejše informacije v zvezi z izbiro glavne diagnoze v posebnih primerih poiščite v naslednjih splošnih pravilih in poglavjih, ki se nanašajo na posebna pravila. Zlasti sprejemi v porodnišnico ter sprejemi zaradi farmakoterapije, radioterapije in dialize imajo posebne smernice za izbiro glavne diagnoze. 0002 DODATNE DIAGNOZE SLO D Dodatne diagnoze so opredeljene kot: Dodatna diagnoza je bolezen ali stanje, ki je že obstajalo ob glavni diagnozi ali pa je nastalo med bolnišnično obravnavo. Dodatna diagnoza je diagnoza, - ki je pomembno vplivala na zdravljenje pacienta in/ali - zaradi katere se je zapletlo zdravljenje pacienta. (Metodološka navodila za spremljanje bolnišničnih obravnav, NIJZ) Kode, dodeljene za dodatne diagnoze, so bistveni sestavni del Nacionalnega minimalnega nabora podatkov o oskrbi hospitaliziranih bolnikov (APC NMDS). »Namen APC NMDS je pridobivati informacije o oskrbi, ki se nudi hospitaliziranim bolnikom v avstralskih bolnišnicah.« (Avstralski inštitut za zdravje in dobro počutje 2018) Zbiranje podatkov o nacionalni obolevnosti ni namenjeno opisovanju stanja trenutne bolezni pri populaciji bolnišničnih bolnikov, ampak stanjem, ki so pomembna zaradi potrebnega zdravljenja, potrebnih preiskav in virov, uporabljenih pri vsaki epizodi oskrbe. Za namene kodiranja je treba dodatne diagnoze razlagati kot stanja, ki pomembno vplivajo na obravnavo bolnika v smislu: • uvedbe, spremembe ali prilagoditve zdravljenja, • potrebe po dodatnih diagnostičnih postopkih, • zahtevnejše zdravstvene nege in/ali spremljanja. Ta tri merila se medsebojno ne izključujejo. Stanja morajo izpolnjevati eno ali več teh meril. Mnoge zgornje aktivnosti izvajajo zdravniki v obliki kliničnega posveta. Za namene kodiranja se klinični posvet nanaša na dokumentacijo, ki jo pridobi: • lečeči zdravnik/ekipa, ki ima glavno odgovornost za obravnavo bolnikovega stanja med epizodo oskrbe, • specialist, ki napotitvenemu zdravniku/ekipi nudi nasvet/mnenje glede bolnikove obravnave, • medicinske sestre, babice in drugi zdravstveni delavci, ki so vključeni v bolnikovo obravnavo znotraj svojega področja prakse. Ni nujno, da dokumentacija posveta vsebuje uradno poročilo o posvetu. Zadostuje dokumentacija ocene stanja v zapiskih o napredku ali drugje (npr. načrtu oskrbe). Telefonski ali elektronski posvet z jasno dokumentacijo izmenjave informacij se prav tako obravnava kot klinični posvet. UVEDBA, SPREMEMBA ALI PRILAGODITEV ZDRAVLJENJA • • Ne dodelite nobene kode dodatne diagnoze za stanje, ki ga je mogoče uspešno zdraviti z uporabo zdravila in brez potrebe po kliničnem posvetu, preiskavi ali načrtu oskrbe (npr. Mylanta pri zgagi, paracetamol pri glavobolu, Sominex pri nespečnosti, cinkov oksid pri pleničnem izpuščaju, Sudocream pri ekskoriaciji v dimljah) (glejte primere 1, 2, 3, 17 in 19). Dodatne diagnoze ne dodelite že obstoječi bolezni, zdravljeni z zdravili. To vključuje primere, pri katerih se trenutno zdravljenje z zdravili prilagodi zaradi obravnave drugega stanja (npr. zmanjšanje 18 • odmerka diuretikov zaradi akutne ledvične poškodbe (AKI) pri bolnikih s kongestivnim srčnim popuščanjem (KSP) ali zmanjšanje odmerka antihipertenziva zaradi hipotenzije) (glejte primera 5 in 6). Dodatna diagnoza že obstoječe bolezni se lahko dodeli, če sprememba že obstoječe bolezni zahteva spremembo načrta zdravljenja (npr. povečanje odmerka diuretikov zaradi poslabšanja kongestivnega srčnega popuščanja – KSP) (glejte primera 7 in 9). Dodatne diagnoze ne dodelite za že obstoječe stanje, ki povzroči manjše prilagoditve diagnostičnih preiskav ali načrta oskrbe (npr. naročanje CT-slikanja brez kontrastnega sredstva namesto CTslikanja s kontrastnim sredstvom, V/Q-slikanje namesto CTPA zaradi suma na pljučno embolijo pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo, izbira učinkovin, ki ne povzročajo hepatotoksičnosti, pri bolnikih s kronično jetrno boleznijo) (glejte primer 8). Dodatno diagnozo se lahko dodeli že obstoječemu stanju, če to povzroči veliko spremembo načrta oskrbe zaradi drugega stanja (npr. prestavljen/preklican poseg zaradi že obstoječega stanja, bolnik po kirurškem posegu, ki bi se običajno obravnaval na kirurškem oddelku, potrebuje sprejem na oddelek za intenzivno nego). Glejte tudi STKOD 0011 Neizveden ali preklican postopek (glejte primer 10). 1. PRIMER: Pacientka je bila sprejeta zaradi sprožitve poroda, ker je bilo gibanje ploda zmanjšano. V zapiskih o napredku je babica zabeležila »pacientka se pritožuje zaradi glavobola, ki je izginil po uporabi paracetamola. Krvni tlak je bil 135/90 in pozneje 130/80. Izveden je bil CTG, ki čaka na zdravnikov pregled. Pacientka se ni pritožila nad ničimer drugim.« Zaradi glavobola se niso izvedle nobene preiskave. Pacientka je naslednjega dne rodila. Glavna diagnoza: porod Dodatna diagnoza: oskrba matere pri zmanjšanem gibanju ploda Pri tem primeru glavobol ni stanje, ki je pomembno vplivalo na obravnavo pacientke med to epizodo oskrbe. Glavobol je bil uspešno pozdravljen z zdravilom (paracetamolom) brez potrebe po kliničnem posvetu ali načrtu oskrbe, zato ne izpolnjuje meril v STKOD 0002. 2. PRIMER: Bolnik je bil sprejet zaradi akutne zastrupitve z alkoholom. Bolnika je ocenil zdravnik, specializiran za droge in alkohol, ki je diagnosticiral odvisnost od alkohola. V zapiskih o napredku: »Zaradi nespečnosti smo dali zdravilo Phenergan 25 mg«. Na zdravstvenem kartonu je bilo navedeno »Phenergan 25 mg PRN nocte«. Med epizodo oskrbe se ni izvedeli noben klinični posvet zaradi nespečnosti. Glavna diagnoza: akutna zastrupitev z alkoholom Dodatna diagnoza: sindrom odvisnosti od alkohola Pri tem primeru nespečnost ni stanje, ki bi pomembno vplivalo na obravnavo pacienta med to epizodo oskrbe. Nespečnost je bila uspešno pozdravljena z zdravilom (prometazinom) brez potrebe po kliničnem posvetu ali načrtu oskrbe, zato ne izpolnjuje meril v STKOD 0002. 3. PRIMER: Bolnik je bil sprejet zaradi pljučnice. V zapiskih o napredku je zapisano: »Bolnik je prejel zdravilo Gastrogel PRN zaradi refluksa; z dobrim učinkom.« Druge dokumentacije, ki kaže na naročilo diagnostičnega postopka ali spremembo zdravljenja zaradi refluksa, ni. Glavna diagnoza: pljučnica Pri tem primeru refluks ni stanje, ki je pomembno vplivalo na obravnavo pacienta med to epizodo oskrbe. Refluks je bil uspešno pozdravljen z zdravilom (Gastrogel) brez potrebe po kliničnem posvetu ali načrtu oskrbe, zato ne izpolnjuje meril v STKOD 0002. 4. PRIMER: Bolnik je bil sprejet zaradi bolečine v spodnjem delu hrbta. Med hospitalizacijo je poročal o neudobju v epigastrični regiji in refluksu po zaužitju obrokov. Bolnik je pred sprejemom redno jemal 20 mg pantoprazola zaradi gastroezofagealne refluksne bolezni (GERB). Po kliničnem pregledu se je odmerek pantoprazola povečal na 40 mg na dan. Ob odpustu se je bolnikov simptom izboljšal. 19 Glavna diagnoza: bolečina v spodnjem delu hrbta Dodatna diagnoza: gastroezofagealna refluksna bolezen Pri tem primeru refluks izpolnjuje merila v STKOD 0002, saj se je po kliničnem pregledu odmerek rednega zdravila (pantoprazola) povečal zaradi že obstoječe bolezni GERB. 5. PRIMER: Bolnik z anamnezo atrijske fibrilacije (AF) na terapiji z acetilsalicilno kislino je bil sprejet zaradi z acetilsalicilno kislino povzročenih duodenalnih ulkusov. Jemanje acetilsalicilne kisline se je med epizodo oskrbe prekinilo in bolnik je začel prejemati zdravila za zdravljenje ulkusov. Glavna diagnoza: duodenalni ulkus Dodatna diagnoza: neželeni učinek acetilsalicilne kisline Pri tem primeru že obstoječa AF ne izpolnjuje meril v STKOD 0002, saj je bila prekinitev jemanja acetilsalicilne kisline del načrta oskrbe duodenalnega ulkusa in ne obravnave AF. 6. PRIMER: Starejši bolnik s hipertenzijo je bil sprejet zaradi posturalne hipotenzije, ki je bila posledica slabega oralnega uživanja in dehidracije. Bolnik je prejel rehidracijo z i.v. tekočinami in jemanje njegovega rednega antihipertenziva (perindoprila) se je začasno prekinilo zaradi posturalne hipotenzije. Glavna diagnoza: posturalna hipotenzija Dodatna diagnoza: dehidracija Pri tem primeru že obstoječa hipertenzija ne izpolnjuje meril v STKOD 0002, saj je bila prekinitev jemanja perindoprila del načrta oskrbe posturalne hipotenzije; sprememba ni namenjena obravnavi hipertenzije. Za hipertenzijo dodelite U82.3 Hipertenzija (glejte STKOD 0003 Dodatne kode za kronična stanja). 7. PRIMER: 64-letni moški je bil sprejet zaradi dvodnevne anamneze bolečine v osrednjem prsnem košu, pri tem pa ima napredovalo pljučno fibrozo in hipertenzijo. Ob sprejemu na oddelek za nujno pomoč je imel rezultat GCS 15/15, saturacijo s kisikom 80-odstotno in krvni tlak 185/90. Zaradi hipertenzije sta se uvedla metoprolol in amlodipin (ki nista bili njegovi redni zdravili). Pri njem so opravili koronarni angiogram in postavili diagnozo angine, ki je posledica koronarne arterijske bolezni. Med sprejemom je bolnikova nizka saturacija s kisikom (dokumentirana kot posledica že obstoječe pljučne fibroze) zahtevala povečano nadomeščanje kisika, zaradi dispneje pa se je uvedlo zdravilo Ordine. Bolniku so ob odpustu uredili podaljšek za kisik na domu in dali obrazno masko. Glavna diagnoza: angina pektoris, neopredeljena Dodatna diagnoza: koronarna arterijska bolezen pljučna fibroza hipertenzija Pri tem primeru obstoječa pljučna fibroza in hipertenzija izpolnjujeta merila v STKOD 0002, saj sta se uporabila terapevtsko zdravljenje hipertenzije in načrt oskrbe pljučne fibroze (zdravilo Ordine, podaljšek za kisik na domu s Hudsonovo masko). 8. PRIMER: Bolnik z znano kronično ledvično boleznijo (KLB) stopnje 3 je bil sprejet zaradi opazovanja poškodbe glave po padcu po stopnicah in manjše raztrganine na čelu ter kontuzije na trebušni steni. Dokumentacija v zapisih o sprejemu navaja »KLB 10 let, CT-slikanje glave, vratu, prsnega koša in trebuha brez kontrastnega sredstva, da se prepreči akutna ledvična poškodba«. CT-slikanje glave/vratu je pokazalo zlom lobanje ter odsotnost otekanja in krvavitve v možganih. CT-slikanje prsnega koša/trebuha je bilo negativno glede proste tekočine in poškodb organov. Bolnik je bil odpuščen domov naslednjega dne brez druge dokumentacije z navedbo, da je zdravnik obravnaval KLB kot težavo med sprejemom. Glavna diagnoza: poškodba glave 20 raztrganina na čelu kontuzija trebušne stene zunanji vzrok poškodbe kraj dogodka dejavnost Pri tem primeru obstoječa KLB ni pomembno stanje med epizodo oskrbe, saj je povzročila samo manjšo prilagoditev diagnostičnih preiskav zaradi poškodb (CT-slikanje brez kontrastnega sredstva namesto CT-slikanja s kontrastnim sredstvom). KLB ni zahtevala nobenega kliničnega posveta ali načrta oskrbe, zato ne izpolnjuje meril v STKOD 0002. Za KLB dodelite U87.1 Kronična ledvična bolezen, stopnja 3–5 (glejte STKOD 0003 Dodatne kode za kronična stanja). Dodatna diagnoza: 9. PRIMER: 61-letni moški z anamnezo hipertenzije in kronične ledvične bolezni (KLB) je bil sprejet zaradi miokardnega infarkta brez dviga spojnice S-T (NSTEMI) in akutnega pljučnega edema. Bolnik je bil zdravljen z BiPAP, infundiranjem GTN in pripravili so ga na koronarni angiogram. Pred postopkom je bil opravljen posvet z nefrologom glede bolnikovega ledvičnega delovanja in zabeležilo se je »Kreatinin 140 in eGFR 45. Tveganje nefropatije zaradi kontrastnega sredstva je relativno majhno, saj je vrednost eGFR več kot 30. Bolnika je treba spremljati glede tekočinskega stanja in UEC, predlagajte hidracijo pred postopkom in po njem«. Glavna diagnoza: miokardni infarkt brez dviga spojnice S-T Dodatna diagnoza: popuščanje levega prekata kronična ledvična bolezen, stopnja 3 Pri tem primeru obstoječa KLB izpolnjuje merila v STKOD 0002 med epizodo oskrbe, saj se je izvedel klinični posvet, ki je privedel do načrta oskrbe KLB. Za hipertenzijo dodelite U82.3 Hipertenzija (glejte STKOD 0003 Dodatne kode za kronična stanja). 10. PRIMER: Bolnica je bila sprejeta zaradi elektivne popolne zamenjave kolka zaradi osteoartritisa. Pred kirurškim posegom je anestezijska ekipa zaprosila intenzivista za oceno bolnice. Navedba posveta »znana huda obstruktivna apneja v spanju, štiri mesece na CPAP. Kongestivno srčno popuščanje z iztisnim deležem levega prekata (LVEF) 40 %. Tveganje razvoja srčnih ali dihalnih zapletov je zelo veliko; bolnica po kirurškem posegu potrebuje sprejem na oddelek za intenzivno nego in test troponina. Zaradi popuščanja obeh prekatov je pooperacijska hipotenzija zelo verjetna.« Bolnica je bila po kirurškem posegu premeščena na oddelek za intenzivno nego in bila ekstubirana drugega dne. Zdravljena je bila z BiPAP, Lasix in fizioterapijo prsnega koža v kombinaciji z drugo redno obravnavo po kirurškem posegu. Glavna diagnoza: osteoartritis Dodatna diagnoza: kongestivno srčno popuščanje obstruktivna apneja v spanju Pri tem primeru obstoječe kongestivno srčno popuščanje in obstruktivna apneja v spanju izpolnjujeta merila v STKOD 0002 med epizodo oskrbe, saj ti stanji povzročata veliko spremembo načrta oskrbe glede na posvet z intenzivistom (»potrebuje sprejem na oddelek za intenzivno nego po zamenjavi kolka«). 11. PRIMER: Bolnica je bila sprejeta zaradi febrilne nevtropenije in zmanjšanega peroralnega vnosa, kar je bila posledica kemoterapije zaradi raka leve dojke. Medicinska sestra je bolnici svetovala, naj pije več tekočine, saj ima blago hipotenzijo. Glavna diagnoza: nevtropenija Dodatna diagnoza: z zdravili povzročena vročina neželeni učinek kemoterapije rak dojke morfološka koda za rak dojke 21 Pri tem primeru hipotenzija ni stanje, ki je pomembno vplivalo na obravnavo pacientke med to epizodo oskrbe. Bolnica je dobila samo nasvet glede pitja več tekočine. Uvedeno ni bilo nobeno diagnostično ali terapevtsko zdravljenje/postopek in predpisan ni bil noben načrt oskrbe. Zato ne izpolnjuje meril v STKOD 0002. Dodelite kode za rak dojke skladno s smernicami v STKOD 0236 Kodiranje malignih bolezni in vrstni red kod. 12. PRIMER: 84-letna bolnica je bila sprejeta zaradi padca. CT-slikanje glave, vratu in prsnega koša je pokazalo več zlomov reber (4–7) na levi strani prsnega koša, ki so se zdravili konservativno. Njena zdravstvena anamneza je vključevala ishemično bolezen srca, hipertenzijo, kronično obstruktivno pljučno bolezen (KOPB) in padce. Ob sprejemu je bolnico pregledala diplomirana medicinska sestra, ki je na levi peti diagnosticirala in dokumentirala dekubitus stopnje I. Uvedel se je načrt zdravljenja z oskrbo rane. Glavna diagnoza: zlom več reber Dodatna diagnoza: zunanji vzrok poškodbe kraj dogodka dejavnost dekubitus, stopnja I, peta Pri tem primeru dekubitus izpolnjuje merila v STKOD 0002 med epizodo oskrbe. Dekubitus je ocenila in diagnosticirala diplomirana medicinska sestra, načrt zdravljenja pa se je uvedel posebej za stanje. Ocena in diagnostika dekubitusa sta znotraj sklopa prakse medicinske sestre. Za hipertenzijo dodelite U82.3 Hipertenzija, za ishemično srčno bolezen U82.1 Ishemična bolezen srca in za KOPB U83.2 Kronična obstruktivna pljučna bolezen (glejte STKOD 0003 Dodatne kode za kronična stanja). DIAGNOSTIČNI POSTOPKI Za namene klasifikacije ne dodelite kode dodatne diagnoze na osnovi same izvedbe rednih testov, kot so (glejte primer 13): • redno presejanje za ARO (na antibiotike odporne organizme), • kompletna krvna slika (KKS), • testi delovanja (npr. ledvičnega ali jetrnega delovanja). Koda dodatne diagnoze se lahko dodeli za stanje, če se je (so) diagnostični test/-i naročil/-i samo za postavitev diagnoze ali večjo specifičnost postavljene diagnoze (glejte primere 14, 15 in 16). 13. PRIMER: Bolnik s kronično ledvično boleznijo (KLB) stopnje 3 je bil sprejet za izvedbo kolčne hemiartroplastike zaradi zdravljenja zloma vratu stegnenice. Redne krvne preiskave 1. in 2. dne po kirurškem posegu so pokazale, da so bolnikove ravni hemoglobina (Hb) nekoliko pod normalnim razponom in da so bile preiskave delovanja ledvic stabilne. Med epizodo se niso izvedle nobene dodatne preiskave ali postopki, vendar je bil bolnik ob odpustu napoten k svojemu splošnemu zdravniku, ki bo spremljal raven Hb in delovanje ledvic. Glavna diagnoza: zlom vratu stegnenice Dodatna diagnoza: zunanji vzrok poškodbe kraj dogodka dejavnost Pri tem primeru sta se rahlo znižana raven Hb ter vrednost delovanja ledvic pridobili z rednim spremljanjem po kirurškem posegu, med epizodo oskrbe pa za ti stanji niso izvedli nobenih dodatnih preiskav ali postopkov, zato ne izpolnjujeta meril v STKOD 0002. Za KLB dodelite U87.1 Kronična ledvična bolezen, stopnja 3–5 (glejte STKOD 0003 Dodatne kode za kronična stanja). 14. PRIMER: Starejši bolnik je bil sprejet zaradi prerektalne krvavitve. Izvedla se je diagnostična sigmoidoskopija, ki je potrdila raka danke. Ob sprejemu so redne krvne preiskave pokazale raven hemoglobina (Hb) 79 g/l. Zapiski o napredku za 2. dan so navedli »Hb 79, anemija je verjetno posledica majhne krvavitve iz prebavil, ponovitev KKS, EUC v naslednjih dveh dneh«. 22 Glavna diagnoza: rak danke Dodatna diagnoza: anemija zaradi izgube krvi V tem primeru je zdravnik posebej naročil ponovitev KKS (vključno s Hb), da bi potrdil diagnozo anemije. Zato anemija izpolnjuje merila v STKOD 0002 med to epizodo oskrbe. 15. PRIMER: 36-letna ženska z debelostjo je bila sprejeta zaradi laparoskopske vzdolžne resekcije želodca. Med sprejemom se je bolnica pritoževala na topim glavobolom, ki ga je spremljala otrplost leve strani obraza. Glavobol je opisala drugače od običajnih napadov migrene in povedala je, da se ni odzival na sumatriptan (samozdravljenje). Naročeno je bilo CT-slikanje možganov, ki ni pokazalo nobene abnormalnosti. Glavna diagnoza: debelost Dodatna diagnoza: glavobol Pri tem primeru glavobol izpolnjuje merila v STKOD 0002, saj se je CT-slikanje možganov naročilo posebej za preiskavo vzroka glavobola (tj. stanje je zahtevalo dodatno preiskavo). 16. PRIMER: 88-letna ženska je sprejeta v bolnišnico z vedno hujšo zasoplostjo, ki je bila posledica poslabšanja kongestivnega srčnega popuščanja (CCF) in astme. Redno presejanje ob sprejemu za ARO (za antibiotike odporne organizme) je bilo pozitivno za MRSA (proti meticilinu odporni Staphylococcus aureus). Ekipa za nadzor okužb je naročila uvedbo previdnostnih ukrepov za stike in bolnica je ostala v izolaciji v enoposteljni sobi. CCF in astma sta se dobro odzvala na zdravljenje z nebuliziranim salbutamolom in diurezo. Glavna diagnoza: kongestivno srčno popuščanje Dodatna diagnoza: astma Prenašalec drugih opredeljenih bakterijskih bolezni Odpornost proti meticilinu Čeprav je bilo presejanje ARO rutinsko, pri tem primeru stanje, pozitivno za MRSA, izpolnjuje merila v STKOD 0002 med epizodo oskrbe, saj se je za bolnico uvedel protokol za nadzor okužbe. POVEČANA KLINIČNA OSKRBA Stanja med epizodo oskrbe niso pomembna, kadar je klinična oskrba tega stanja rutinska. Primeri rutinske klinične oskrbe vključujejo: • splošno sestrsko oskrbo, kot je dajanje zdravil, preverjanje prehrane, beleženje tekočinskega ravnovesja (vnosa in izločanja), obravnava inkontinence (npr. urinarne in fekalne), preprečevanje dekubitusa in nega kože, pomoč pri dejavnostih vsakdanjega življenja in mobilizacija (glejte primer 17), • oceno vitalnih znakov (vključno s srčnim utripom, krvnim tlakom, temperaturo in saturacijo s kisikom), ravni glukoze v krvi (GK), ravnovesje elektrolitov, ravni hemoglobina in redne preiskave delovanja (npr. jetrnega in ledvičnega delovanja) (glejte primer 13), • oceno obstoječih stanj brez dokumentiranega načrta oskrbe, ki je posebej namenjen tem stanjem (npr. rutinska ocena anestezista pred kirurškim posegom, rutinska multidisciplinarna zdravstvena ocena, kot je ocena fizioterapije pri Parkinsonovi bolezni, brez dokumentiranega načrta oskrbe ali uvedenega zdravljenja), • obravnavo pred kirurškim posegom in po njem, kot je začasna prekinitev zdravil pred postopkom, preverjanje drenov/katetrov, spremljanje in obravnava ravni bolečine in delovanja črevesa, preprečevanje globoke venske tromboze ter dekubitusa (glejte primer 19). Stanja med epizodo oskrbe so pomembna, kadar klinična oskrba tega stanja ni rutinska (tj. povečana klinična oskrba). Primeri povečane klinične oskrbe vključujejo: • oskrbo stanja, ki presega rutinsko oskrbo, ki bi jo običajno izvajal zdravstveni tehnik/medicinska sestra/drug zdravstveni delavec za to stanje (npr. dokumentirani dokazi, da bolnik z demenco zahteva povečano opazovanje zaradi nihanja vedenja, kognicije in telesne kondicije); • klinični posvet glede stanja z dokumentacijo: klinične ocene, 23 diagnoze in • • načrta oskrbe stanja (npr. napotitev bolnika k onkologu zaradi ocene raka z dokumentacijo prejetega nasveta; ocena rane zaradi dekubitusa, ki jo opravi specialist/medicinska sestra, z dokumentacijo določanja stopnje dekubitusa in načrta oskrbe). Pri tem je treba omeniti, da lahko načrt oskrbe vključuje prilagajanje na trenutni načrt zdravljenja ali njegovo nadaljevanje ali premestitev v drugo ustanovo z dokumentacijo vzroka(-ov) premestitve (glejte primere 12, 21 in 22); izvedbo zdravljenja/postopka za stanje (glejte tudi STKOD 0002 Dodatne diagnoze/Uvedba, sprememba ali prilagoditev zdravljenja (glejte primere 4, 5, 6 in 7); obravnavo pred kirurškim posegom in po njem, ki presega rutinsko oskrbo (glejte tudi STKOD 1904 Zapleti po posegih) (glejte primera 18 in 20). 17. PRIMER: 86-letni moški je sprejet v bolnišnico zaradi izvenbolnišnične pljučnice. Bolnik ime dolgo anamnezo urinarne inkontinence. Ob sprejemu je medicinska sestra vsak dan redno menjala vložke za inkontinenco in nanašala kremo s cinkovim oksidom. Glavna diagnoza: pljučnica Pri tem primeru urinarna inkontinenca ni stanje, ki je pomembno vplivalo na obravnavo bolnika med to epizodo oskrbe. Dnevno topično nanašanje kreme s cinkovim oksidom je splošna sestrska oskrba za to stanje, zato ne izpolnjuje meril v STKOD 0002. 18. PRIMER: Bolnica je sprejeta za izvedbo laparoskopske histerektomije zaradi odebeljenega endometrija. Bolnica je po kirurškem posegu in odstranitvi stalnega katetra poročala o večkratnem nehotnem uriniranju. Klinična ekipa je ocenila bolnico in v zapiskih o napredku zabeležila »Razvoj urinarne inkontinence 2 dni po histerektomiji. Bolnica je zanikala disurijo, hematurijo, fekalno inkontinenco ali anamnezo urinarne inkontinence. Dejavniki tveganja: čezmerna telesna masa, menopavza in stanje po histerektomiji. Telesni pregledi, vključno z nevrološkim presejanjem, so bili brez posebnosti. Načrt: krvne in urinske preiskave za izključitev okužbe sečil, ultrazvočno slikanje sečnega mehurja za merjenje preostalega urina po uriniranju, natančno beleženje vnosa/izločanja in preglednico kontinence, pomoč medicinske sestre pri obisku stranišča, urološka napotitev, če težava ne izgine«. Analiza urina je bila negativna za okužbo sečil. Ultrazvočna ocena preostalega urina po uriniranju je bila zanemarljiva. Ob odpustu so simptomi večinoma izginili. Glavna diagnoza: odebeljen endometrij Dodatna diagnoza: urinarna inkontinenca Pri tem primeru urinarna inkontinenca izpolnjuje merila v STKOD 0002 med epizodo oskrbe, saj so se izvedli klinični posvet in diagnostični postopki. 19. PRIMER: 77-letnik je sprejet zaradi reparacije dimeljske kile. Zapiski o napredku 2. dan po kirurškem posegu: »obstipacija – uporabljena odvajala«. Zapiski o napredku 3. dan po kirurškem posegu: »driska zaradi čezmernega odmerjanja odvajal in prekinitev odvajal«. Brez dodatnih izvedenih preiskav med epizodo. Glavna diagnoza: dimeljska kila Pri tem primeru sta spremljanje in obravnava delovanja črevesa v pooperacijskem obdobju rutinska, prekinitev odvajal pa je postopek, ki ga uvede medicinska sestra, zato obstipacija in driska ne izpolnjujeta meril v STKOD 0002 med epizodo oskrbe. 20. PRIMER: Starejši bolnik je bil sprejet za izvedbo holecistektomije zaradi kroničnega holecistitisa. Zapiski o napredku 3. dan po holecistektomiji: »bolnik poroča o trenutni bolečini v trebuhu in odsotnosti odvajanja blata v prejšnjih treh dneh kljub uporabi odvajal«. Telesni pregled pokaže razširjen trebuh s trdim, velikim napetim videzom. Rentgensko slikanje trebuha potrdi odsotnost obstrukcije črevesa, vendar je v debelem črevesu vidna velika količina fekalnega materiala. Predpišejo se klizme za olajšanje obstipacije. 24 Glavna diagnoza: kronični holecistitis Dodatna diagnoza: zaprtost Pri tem primeru je zaprtost pomembno stanje med epizodo oskrbe, saj je zahtevalo preiskavo (tj. rentgensko slikanje trebuha) in izvedbo postopka, zato izpolnjuje merila v STKOD 0002. 21. PRIMER: Bolnica z metastatskim rakom endometrija je sprejeta zaradi nestabilne angine. Med hospitalizacijo se pri bolnici pojavi pervaginalna (PV) krvavitev, ki je posledica raka endometrija. Po telefonu se opravi posvet s specialistom onkološke radiologije glede nasveta, ali je potrebna nujna radioterapija. Dokumentacija kaže, da je specialist za onkološko radiologijo svetoval oceno bolnice glede primernosti za radioterapijo. Glavna diagnoza: nestabilna angina Dodatna diagnoza: rak endometrija morfološka koda za rak endometrija Pri tem primeru rak endometrija izpolnjuje merila v STKOD 0002 med epizodo oskrbe, saj se je posebej za to stanje izvedel klinični posvet (Opomba: Telefonski posvet z jasno dokumentacijo izmenjave informacij se obravnava kot klinični posvet). 22. PRIMER: 55-letnik z okužbo spodnjih dihal, ki je poslabšala kronično obstruktivno pljučno bolezen. Uvedeta se zdravilo Bactrim BD in fizioterapija. Drugega dne po sprejemu se bolnik pritožuje nad tiščanjem v prsnem košu od prihoda v bolnišnico. Bolečino opiše kot stalno, vendar ne sevajočo. Medicinska sestra se po telefonu posvetuje z lečečim zdravnikom in dokumentira »zdravnik v ekipi je po telefonu svetoval uporabo PRN GTN 300 µg. Izvede se EKG. Bolnik pove, da peroralni PRN GTN ni olajšal bolečine, zato uporabimo dodatnih 300 µg GTN skladno z navodili ekipe. Bolnikova saturacija je dobra, telemetrija pa ostaja nameščena«. Bolnik se je dobro odzval na zdravljenje in je bil odpuščen domov. Glavna diagnoza: kronična obstruktivna pljučna bolezen z akutno okužbo spodnjih dihal Dodatna diagnoza: bolečina v prsnem košu Pri tem primeru bolečina v prsnem košu izpolnjuje merila v STKOD 0002 med epizodo oskrbe, saj se je posebej za to stanje izvedel klinični posvet (Opomba: Telefonski posvet z jasno dokumentacijo izmenjave informacij se obravnava kot klinični posvet). SIMPTOMI, ZNAKI IN NEJASNA STANJA Pri uporabi kod za simptome, znake in nejasna stanja iz poglavja 18 Simptomi, znaki ter nenormalni klinični in laboratorijski izvidi kot dodatne diagnoze je potrebna previdnost. Klinični koderji morajo zagotoviti, da izpolnjujejo merila v STKOD 0002 (glejte tudi Opombo na začetku poglavja 18 Simptomi, znaki ter nenormalni klinični in laboratorijski izvidi, neuvrščeni drugje). TEŽAVE IN OSNOVNA STANJA Če se zdravi problem z znanim osnovnim vzrokom, je treba kodirati obe stanji (glejte tudi STKOD 0001 Glavna diagnoza/Problemi in osnovni vzroki). 23. PRIMER: Bolnik je sprejet zaradi zloma, med epizodo oskrbe pa se razvije ascites, ki ga povzroča znana osnovna jetrna bolezen. Izvede se drenaža ascitesa. Glavna diagnoza: zlom kolka Dodatni diagnozi: ascites jetrna bolezen Postopek: drenaža ascitesa 25 POROČANJE STANDARDIH DODATNE DIAGNOZE, NAVEDENE V DRUGIH Za namene klasifikacije so se številna stanja opredelila kot obvezna za kodiranje. Primeri stanj, ki zahtevajo obvezno dodelitev kode, vključujejo: • HIV/AIDS (glejte STKOD 0102 HIV/AIDS (virus človeške imunske pomanjkljivosti/sindrom pridobljene imunske pomanjkljivosti)), • virusni hepatitis (glejte STKOD 0104 Virusni hepatitis), • sladkorna bolezen in intermediarna hiperglikemija (glejte STKOD 0401 Sladkorna bolezen in intermediarna hiperglikemija), • motnje v zvezi z uporabo tobaka (glejte STKOD 0503 Motnje v zvezi z uporabo drog, alkohola in tobaka). Številni posebni standardi koderje usmerjajo k dodelitvi kod dodatnih diagnoz za določena stanja ali statuse, ki običajno ne izpolnjujejo meril v STKOD 0002. Primeri teh stanj ali statusov vključujejo več poškodb, status prenašalca in kode »z identifikatorjem«, kot je trajanje nosečnosti in izid poroda. DODATNE KODE ZA KRONIČNA STANJA Določenim kroničnim stanjem, ki so prisotna ob sprejemu, vendar ne izpolnjujejo meril za kodiranje, kot je navedeno v tem standardu ali drugih posebnih standardih, dodelite kodo U78–U88 Dodatne kode za kronična stanja. Glejte tudi STKOD 0003 Dodatne kode za kronična stanja. Glejte tudi STKOD 0049 Kode bolezni, ki se ne smejo nikoli dodeliti. AKUTNA STANJA, KI SPREMLJAJO KRONIČNA STANJA Glejte smernice v STKOD 0001 Glavna diagnoza/Akutno stanje, ki spremlja kronična stanja. NAKLJUČNI IZVIDI IN STANJA Med epizodo oskrbe se lahko odkrije in/ali dokumentira nenormalen izvid ali stanje (kot je navedeno pri klinični oceni, laboratorijskem, rentgenskem, patološkem in drugem diagnostičnem rezultatu). Vsak primer je treba oceniti na podlagi njegovih lastnih značilnosti, s katerimi se določi, ali dokumentacija zadostno opisuje stanje, ki izpolnjuje merila v STKOD 0002 Dodatne diagnoze, da se lahko kodira (glejte tudi STKOD 0010 Splošne smernice za klinično dokumentacijo in abstrakcijo/Rezultati preiskav in preglednice zdravil). Če pa so ti izvidi ali stanja med epizodo oskrbe naključna in se označijo z identifikatorjem samo za sledenje ali napotitev po odpustitvi, niso primerna za dodelitev kode skladno s STKOD 0002 Dodatne diagnoze. 24. PRIMER: Bolnik je sprejet zaradi akutnega holecistitisa. Pri rentgenskem slikanju trebuha so naključno odkrili lezijo na jetrih. Med epizodo se niso izvedle nobene dodatne preiskave, vendar je bil bolnik ob odpustu napoten k svojemu splošnemu zdravniku, ki bo spremljal lezijo na jetrih. Glavna diagnoza: akutni holecistitis Pri tem primeru lezija na jetrih ne izpolnjuje meril v STKOD 0002 med epizodo oskrbe, zato se ne kodira. 25. PRIMER: Starejši bolnik je sprejet zaradi zloma skafoidne kosti po padcu. Pred odpustom na podlakti opazijo kožno lezijo. Bolnika po odpustu napotijo k specialistu na sledenje kožne lezije. Glavna diagnoza: zlom skafoidne kosti Pri tem primeru kožna lezija ne izpolnjuje meril v STKOD 0002 med epizodo oskrbe, zato se ne kodira. 26 26. PRIMER: Bolnica je sprejeta za izvedbo laparoskopije zaradi miomov maternice. Med laparoskopijo so na sigmoidnem kolonu opazili tumor. Zdravniki poskušajo odstraniti tumor kolona, vendar je bila njegova resekcija med to epizodo preveč težavna. Bolnico po odpustu napotijo k specialistu na sledenje tumorja kolona. Glavna diagnoza: miomi maternice Dodatna diagnoza: tumor kolona Pri tem primeru tumor kolona izpolnjuje merila v STKOD 0002 med epizodo oskrbe, saj je prišlo do poskusa odstranitve tumorja med kirurškim posegom, zato se kodira. ABNORMALNOSTI, OPAŽENE PRI PREGLEDU NOVOROJENČKA Kode abnormalnostim, opaženim med pregledom novorojenčka, dodelite samo, če izpolnjujejo merila v STKOD 0002 ali drugem standardu STKOD (glejte tudi STKOD, poglavje 16 Nekatera stanja, ki izvirajo v perinatalnem (obporodnem) obdobju). 27. PRIMER: Neonatolog pri pregledu novorojenčka opazi kapilarno kožno znamenje, ikterus in pilonidalni sinus. Dojenček prejme 24-urno fototerapijo, ni pa potreben noben postopek zaradi kožnega znamenja in pilonidalnega sinusa, zato se ne kodirata. 28. PRIMER: Enojček, rojen po 38 tednih (2840 g). Pri pregledu novorojenčka opazijo talipes (ekvinovarus) levega stopala. Med epizodo oskrbe ni bila potrebna nobena dodatna oskrba deformacije stopala in pacient je bil odpuščen po enem dnevu. Pacienta po odpustu napotijo k fizioterapevtu na sledenje deformacije stopala. Deformacija stopala ni zahtevala nobenega postopka, zato se ne kodira. 29. PRIMER: Enojček, rojen po 38 tednih (2840 g). Pri pregledu novorojenčka opazijo talipes (ekvinovarus) levega stopala. Med epizodo novorojenčka zaradi obravnave deformacije stopala pregleda fizioterapevt. Po odpustu se pacienta napoti k specialistu na sledenje. Zaradi deformacije stopala je bil izveden postopek, zato se kodira. NOSEČNOST, POROD IN POPORODNO OBDOBJE (PUERPERIJ) Za splošne smernice o dodelitvi dodatnih diagnoz pri epizodah porodniške oskrbe glejte STKOD 1500 Zaporedje diagnostičnih kod v epizodah porodniške oskrbe. Glejte tudi STKOD 1521 Stanja in poškodbe med nosečnostjo in STKOD 1548 Stanje ali zaplet v puerperiju/po porodu. DEJAVNIKI TVEGANJA Dejavnike tveganja je treba kodirati samo, če izpolnjujejo zgornja merila za dodatno diagnozo ali če drug standard določa, da jih je treba kodirati. DRUŽINSKA IN OSEBNA ANAMNEZA TER NEKATERA STANJA, KI VPLIVAJO NA ZDRAVSTVENO STANJE (Z80–Z99) Dodatne diagnostične kode uporabite za osebno ali družinsko anamnezo bolezni in motenj ali stanj (npr. ustvarjanje umetne odprtine, presaditev organov, prisotnost funkcionalnih vsadkov, presadka ali drugega pripomočka, odvisnost od naprav ali sredstev za omogočanje funkcije), razvrščenih v kategorije Z80–Z99, kadar so pomembni za stanje, ki se obvladuje, ali za postopek, ki se izvaja v trenutni epizodi oskrbe. 27 30. PRIMER: Bolnik je sprejet zaradi bolečine in zmanjšane gibljivosti v desnem kolenu po travmi pred 2 tednoma. Pred 3 leti je imel totalno zamenjavo desnega kolena. Rentgensko in CT-slikanje kolena, stegnenice ter medenice ni pokazalo nobenih nenavadnih značilnosti in odsotnosti periprotetičnega zloma. Po sprejemu so ga pregledali fizioterapevt in osebje na oddelku za akutno bolečino, ki je za obravnavo bolečine predpisal zdravilo Celecoxib 100 mg BD. Glavna diagnoza: bolečina v kolenu Dodatna diagnoza: prisotnost kolenskega vsadka Pri tem primeru se dodeli kodo za prisotnost kolenskega vsadka, saj je pomembna za stanje (bolečina v desnem kolenu), obravnavano med trenutno epizodo oskrbe. 31. PRIMER: Mlado žensko je osebni zdravnik napotil na reverzibilno infibulacijo vulve zaradi pohabljanja ženskih spolovil (FGM), ki ga je prestala pri 5 letih. Glavna diagnoza: druge opredeljene nevnetne motnje vulve in perineja Dodatna diagnoza: osebna anamneza pohabljenih ženskih spolovil Pri tem primeru se dodeli kodo za osebno anamnezo FGM, saj je pomembna za postopek (reverzibilno infibulacijo vulve), izveden med trenutno epizodo oskrbe. Opomba: Ta primer je naveden kot podpora za poročanje pohabljanja ženskih spolovil (FGM) v sklopu Nacionalnega načrta za zmanjševanje nasilja nad ženskami in njihovimi otroki 2010–2022. SPP/5 Kaj je potrebno za beleženje dodatne diagnoze? Odgovor: Za beleženje dodatne diagnoze je v skladu s standardom kodiranja 0002 treba opredeliti bolezensko stanje, ki je prisotno poleg glavne diagnoze ali pa se pojavi med bolnišnično obravnavo ter vpliva na vodenje oziroma zdravljenje pacienta (dodatno zdravljenje, dodatni diagnostični postopki, povečan obseg nege in/ali spremljanje pacienta). Če se zaradi dodatne diagnoze (pridružene bolezni) spremeni standardni način zdravljenja pri določenem posegu, je treba to diagnozo kodirati kot dodatno diagnozo. Pri enodnevnih hospitalizacijah je dodatna diagnoza upravičena, le če znotraj enodnevne obravnave bistveno vpliva na potek zdravljenja. SPP/24 Kako se pravilno kodirajo diagnoze, kadar je oseba sprejeta v enodnevno bolnišnično obravnavo zaradi korekcije anemije pri kroničnih ali malignih boleznih? Odgovor: Kadar je oseba sprejeta v enodnevno bolnišnično obravnavo za korekcijo anemije s transfuzijo pri kroničnih ali malignih boleznih, se kodira samo diagnoza D64.9 (Anemija, neopredeljena) in ustrezna koda postopka. Dodatno kodiranje diagnoz za maligno ali kronično bolezen ni dovoljeno. 0003 DODATNE KODE ZA KRONIČNA STANJA Kode od U78.- do U88.- je treba dodeliti kroničnim stanjem, prisotnim ob sprejemu, ki ne izpolnjujejo meril za kodiranje (kot je navedeno v STKOD 0002 Dodatne diagnoze in drugih splošnih ter posebnih standardov kodiranja, konvencij kodiranja in pravil kodiranja). Te kode se v Avstraliji uporabljajo za ustvarjanje podatkov, ki se bodo uporabili za pregled kodiranja dodatnih diagnoz. Kode so sestavljene tako, da se ne morejo vključiti pri dodelitvi v skupine, povezane z diagnozo. Na voljo je ločen seznam kroničnih stanj, ki jih predstavlja razpon kod od U78.- do U88.-. Zato se vsem kroničnim stanjem ne bo dodelila dodatna koda. Dodatne kode za kronična stanja so navedene v Abecednem seznamu MKB-10-AM na povezavi Dodatne/kode za kronična stanja (kode od U78.- do U88.- so navedene tudi v preglednem seznamu MKB-10-AM v poglavju 22 Kode za posebne namene, sklop U78–U88 Dodatne kode za kronična stanja). 28 Dodelitev kod od U78.- do U88.- ne vpliva na druge dodeljene kode. Te kode namreč predstavljajo stanja, ki se običajno ne bi vključila v kodirane podatke (glejte sliko 1). Kode od U78.- do U88.- je treba razvrstiti po vseh drugih kodah MKB-10-AM, pri čemer je treba dati prednost poročanju drugih kod, kadar je število polj omejeno. Slika 1: Diagram meril za dodelitev kod od U78 do U88 Dodatne kode za kronična stanja KLASIFIKACIJA Dodatne kode za kronična stanja se dodelijo samo, kadar je stanje del trenutnega zdravstvenega stanja bolnika (glejte primera 1 in 2). Kode U predstavljajo kronična stanja, za katera se lahko predvideva, da so trenutna, razen če je prisotna dokumentacija, ki navaja drugače. Dodatne kode se ne dodelijo: • skupaj s kodo istega stanja iz drugega poglavja (glejte primer 5), 29 • za anamnezo stanja (glejte primer 6), • za akutno stanje. Opomba: Specifične izraze, navedene v abecednem seznamu, je treba upoštevati pri informirani dodelitvi kode. Če ni drugače navedeno, kode iz tega poglavja dodelimo samo neopredeljenim/NUD/BDO stanjem (npr. hipertenzija BDO – NOS) – glejte Abecedni seznam/Dodatne/kode za kronična stanja. Opomba: Kode KTDP niso vključene v naslednje primere. 1. PRIMER: 14-letnik s cerebralno paralizo (CP) je sprejet zaradi korekcije štrlečega uhlja. Kode: Q17.5 Štrleča ušesa U80.4 Cerebralna paraliza Pri tem primeru cerebralna paraliza ne izpolnjuje meril za kodiranje v STKOD 0002 Dodatne diagnoze ali drugih splošnih ter posebih standardov kodiranja, konvencij kodiranja in pravil kodiranja. 2. PRIMER: 80-letnik z ishemično boleznijo srca (IHD), anamnezo presaditve za obvod koronarne arterije (CABG) pred petimi leti, hipertenzijo (HT) in revmatoidnim artritisom (RA) v prstih na roki je sprejet zaradi odstranitve bazalnoceličnega karcinoma (BCC) na podlakti v lokalni anesteziji. Kode: C44.6 Druge maligne neoplazme kože, koža zgornjega uda, vključno z ramo M8090/3 Bazalnocelični karcinom BDO U82.1 Ishemična bolezen srca U82.3 Hipertenzija U86.1 Revmatoidni artritis Pri tem primeru IHD, HT in RA ne izpolnjujejo meril za kodiranje v STKOD 0002 Dodatne diagnoze ali drugih splošnih ter posebnih standardov kodiranja, konvencij kodiranja in pravil kodiranja. 3. PRIMER: 68-letnik s Parkinsonovo boleznijo, ki je trenutno nadzorovana z zdravili, je sprejet za izvedbo koronarnega angiograma zaradi bolečine v prsnem košu. Angiogram pokaže normalne koronarne arterije. Kode: R07.4 Bolečina v prsnem košu, neopredeljena U80.1 Parkinsonova bolezen Pri tem primeru Parkinsonova bolezen ne izpolnjuje meril za kodiranje v STKOD 0002 Dodatne diagnoze ali drugih splošnih ter posebnih standardov kodiranja, konvencij kodiranja in pravil kodiranja. 4. PRIMER: Bolnik je zaradi ESFR (ledvične odpovedi zadnjega stadija) sprejet za ustvarjanje AV-fistule (z uporabo proteze Gore-Tex) na podlakti, namenjene hemodializi, v splošni anesteziji. Postopek je bil brez posebnosti in bolnik je odpuščen istega dne. Kode: Z49.0 Priprava na dializo U87.1 Kronična ledvična bolezen, stopnja 3–5 Pri tem primeru KLB ne izpolnjuje meril za kodiranje v STKOD 0002 Dodatne diagnoze ali drugih splošnih ter posebnih standardov kodiranja, konvencij kodiranja in pravil kodiranja. AV-fistula se ustvari za vzpostavitev dostopa za namene hemodialize in ni terapevtsko zdravljenje KLB, zato se ne more uporabiti kot merilo za dodelitev kode iz kategorije N18 Kronična ledvična bolezen. 5. PRIMER: 49-letnik z multiplo sklerozo (MS) je sprejet zaradi odprte redukcije zloma golenice in mečnice po padcu. Bolnik je potreboval dodatno klinično oskrbo in interdisciplinaren postopek zaradi MS. 30 S82.21 Zlom diafize golenice z zlomom mečnice (katerega koli dela) W19 Neopredeljen padec Y92.9 Neopredeljeni kraji nesreče U73.9 Nedoločene aktivnosti G35 Multipla skleroza Pri tem primeru MS izpolnjuje merila za kodiranje v STKOD 0002 Dodatne diagnoze in druge splošne ter posebne standarde kodiranja, konvencije kodiranja in pravila kodiranja, zato se dodeli kodo G35 Multipla skleroza. Za MS ne dodelite dodatne kode za kronično stanje. Kode: 6. PRIMER: 45-letnik z anamnezo astme kot otrok je sprejet za izvedbo laparoskopske holecistektomije zaradi kroničnega holecistitisa. Kode: K81.1 Kronični holecistitis Pri tem primeru astma ne izpolnjuje meril za kodiranje v STKOD 0002 Dodatne diagnoze ali drugih splošnih ter posebnih standardov kodiranja, konvencij kodiranja in pravil kodiranja. Astma prav tako ne izpolnjuje meril za dodatno kodiranje kroničnih stanj. Za astmo ne dodelite dodatne kode za kronično stanje. Opomba: Dodatne kode za kronična stanja niso vključene v noben primer v standardih STKOD. 0005 SINDROMI Sindrom je sklop znakov in simptomov, ki so posledica istega vzroka ali se pojavijo v kombinaciji ter ustvarjajo jasno sliko bolezni ali dedne abnormalnosti (Mosby 2009). Mnogi redki sindromi v MKB-10-AM niso razvrščeni pod eno kodo. Klinični koderji morajo raziskati in/ali poiskati klinično pojasnitev za določanje pojavnih oblik neopredeljenih sindromov, kar pomaga pri dodeljevanju kod. KLASIFIKACIJA Če ni na voljo enojna koda MKB-10-AM za opis vseh elementov sindroma, dodelite: • kode za manifestacije, ki so relevantne za bolnika in izpolnjujejo merila v STKOD 0001 Glavna diagnoza in STKOD 0002 Dodatne diagnoze, in • U91 Sindrom, ki ni uvrščen drugje, kot dodatno diagnozo za označitev, da so manifestacije povezane s sindromom. 1. PRIMER: Dveletni deček je sprejet za izvedbo preiskav zaradi hipertelorizma, brahicefalije in polidaktilije (mezinec na levi roki). Testiranje je pokazalo kromosomsko delecijo (kratek krak kromosoma 17). Glavna diagnoza v povzetku ob odpustu je Smith-Magenisov sindrom. Bolnik je napoten v specialistično pediatrično bolnišnico na zdravljenje. Poseg: zaprta redukcija obojestranskih Collesovih zlomov Kode: Q75.2 Hipertelorizem Q75.01 Koronalna kraniosinostoza Q69.0 Dodatni (nadštevilni) prst(-i) Q93.5 Druge delecije dela kromosoma U91 Sindrom, ki ni uvrščen drugje 0008 POSLEDICE 31 Za razpravo o posledicah poškodbe in zastrupitve glejte STKOD 1912 Posledice poškodb, zastrupitve, toksičnih učinkov in drugih zunanjih vzrokov. »Posledice« se v MKB-10-AM uporablja na način, kot so se »pozni učinki« uporabljali v MKB-9-CM. »Posledica« ali »pozen učinek« bolezni je trenutno stanje, ki ga je povzročilo predhodno stanje. Čas uporabe kode posledice ni omejen. Preostalo stanje (posledica) je lahko očitno zgodaj med procesom, kot so nevrološki deficiti po možganskem infarktu, ali se lahko pojavi po več mesecih ali letih, kot je kronična ledvična odpoved po predhodni ledvični tuberkulozi. Učinek bolezni se obravnava kot pozen, če je pri diagnozi opredeljen kot: • • • • • pozen (učinek), star, posledica, zaradi predhodne bolezni, po predhodni bolezni. Če osnovno stanje ni več prisotno, se kodo za akutno obliko te bolezni ne dodeli. Kodiranje posledic bolezni zahteva dve kodi: • • preostalo stanje ali značaj posledice (trenutno stanje), vzrok posledice (predhodno stanje). Preostalo stanje ali značaj posledice se navede najprej, potem pa sledi navedba vzroka posledice. 1. PRIMER: Slepota zaradi predhodnega trahoma. Kode: H54.0 B94.0 Slepota obeh očes Posledice trahoma 2. PRIMER: Monoplegija zgornjega dela roke zaradi predhodnega akutnega poliomielitisa. Kode: G83.2 B91 Monoplegija zgornjega uda Posledice poliomielitisa 3. PRIMER: Hemiplegija zaradi predhodne možganske embolije. Kode: G81.9 I69.- Hemiplegija, neopredeljena Posledice cerebrovaskularne bolezni SPECIFIČNE KODE ZA VZROK POZNIH UČINKOV SO: B90.- Kasne posledice tuberkuloze Posledice vključujejo stanja, opredeljena kot taka ali kot pozni učinki pretekle tuberkulozne bolezni, in ostanke tuberkuloze, opredeljene kot zastale, ozdravljene, pozdravljene, neaktivne, stare ali tihe, razen če so prisotni dokazi aktivne tuberkuloze. B91 Kasne posledice poliomielitisa B92 Kasne posledice lepre (gobavosti) B94.- Kasne posledice drugih in neopredeljenih infekcijskih in parazitarnih bolezni B94.0 Posledice trahoma 32 Posledice vključujejo ostanke trahoma, opredeljene kot ozdravljene ali neaktivne, in nekatere opredeljene posledice, kot so slepota, cikatrizanten entropij in brazgotine veznice, razen če so prisotni dokazi aktivne okužbe. B94.1 Posledice virusnega encefalitisa Posledice vključujejo stanja, opredeljena kot taka ali kot pozni učinki, in stanja, prisotna eno leto ali več po začetku vzročnega stanja. B94.8 Posledice drugih opredeljenih infekcijskih in parazitarnih bolezni Posledice vključujejo stanja, opredeljena kot taka ali kot pozni učinki, in ostanke teh bolezni, opisane kot zastale, ozdravljene, pozdravljene, neaktivne, stare ali tihe, razen če so prisotni dokazi aktivne bolezni. Posledice vključujejo tudi kronična stanja, ki so posledica stanj, razvrščenih v kategorije A00–B89, ali ki so ostanki teh stanj, prisotni eno leto ali več po njihovem začetku. E64.- Kasne posledice nedohranjenosti in drugih pomanjkanj v prehrani E64.3 Kasne posledice rahitisa Posledice vključujejo kakršno koli stanje, opredeljeno kot rahitično ali kot posledica rahitisa, ki je prisotno eno leto ali več po začetku ali za katero je navedeno, da je posledica ali pozen učinek rahitisa. E68 Kasne posledice prenahranjenosti G09 Kasne posledice vnetnih bolezni centralnega živčevja Ta kategorija je namenjena kodiranju posledic stanj, ki jih razvrstimo med: G00.- Bakterijski meningitis, NUD G03.- Meningitis zaradi drugih in neopredeljenih vzrokov G04.- Encefalitis, mielitis in encefalomielitis G06.- Intrakranialni in intraspinalni absces in granulom ter G08 Intrakranialni in intraspinalni flebitis in tromboflebitis Posledice vnetnih bolezni centralnega živčevja, ki zahtevajo dvojno razvrstitev: G01* Meningitis pri bakterijskih boleznih, uvrščenih drugje G02.-* Meningitis pri drugih infekcijskih in parazitarnih boleznih, uvrščenih drugje G05.-* Encefalitis, mielitis in encefalomielitis pri boleznih, uvrščenih drugje, ter G07* Intrakranialni in intraspinalni absces in granulom pri boleznih, uvrščenih drugje, je treba kodirati s kategorijami, namenjenimi posledicam osnovnega stanja (npr. B90.0 Posledice tuberkuloze centralnega živčnega sistema). Če ni kategorije za posledico osnovnega stanja, kodirajte osnovno stanje. I69.- Posledice cerebrovaskularne bolezni O94 Kasne posledice zapletov nosečnosti, poroda in poporodnega obdobja (puerperija) Pomembno se je prepričati, da je trenutno stanje neposredna posledica predhodne bolezni in da se za predhodno bolezen ne izvaja akutno zdravljenje. 0010 SPLOŠNE SMERNICE ZA KLINIČNO DOKUMENTACIJO IN ABSTRAKCIJO SLO D Opomba: Smernice v tem standardu STKOD se nanašajo na MKB-10-AM in KTDP ter veljajo za osebje v zdravstveni ustanovi, odgovorno za klinično kodiranje in pripravo vprašalnikov za klinike 33 (npr. upravljavcem zdravstvenih podatkov, kliničnim koderjem, specialistom za izboljšanje klinične dokumentacije in revizorjem kliničnega kodiranja). Izraz »epizoda oskrbe«, uporabljen v tem standardu STKOD, se nanaša na epizodo oskrbe med hospitalizacijo. »Sprejemnica in/ali odpustnica« v tem standardu STKOD vključuje tudi »sprejemne in odpustne podatke« v elektronskem zdravstvenem kartonu epizode oskrbe med hospitalizacijo. SPP/1 Kdaj se sprejme zavarovana oseba v bolnišnico in kdaj se posledično obračunajo opravljene storitve? Odgovor: V primeru, ko je zavarovana oseba napotena na sprejem v bolnišnico z napotnico, mora biti iz zapisanih medicinskih podatkov razvidna indikacija za sprejem, ki je predeljena v Pravilih OZZ (napotitev zavarovane osebe na sekundarni nivo) in v Prilogi 12: Seznam meril za presojo sprejema v akutno bolnišnično obravnavo v Dogovoru. SPP/3 Kako pravilno obračunati opravljene storitve v bolnišnici pri premestitvah zaradi dodatnih diagnostičnih posegov pri zdravljenju obolenja, ki je bilo razlog za sprejem na prvotno lokacijo? Odgovor: Če je pacient v času hospitalizacije napoten na dodatne preiskave ali posege v drugo ustanovo, ker jih prva ne opravlja, in akutna bolnišnična obravnava še ni končana, mora bolnišnica, ki pacienta napoti na tovrstno preiskavo, navesti poleg glavne diagnoze tudi pomanjkanje in nedostopnost zdravstvenih zmogljivosti (Z75.3). V takem primeru lahko vsaka bolnišnica za pacienta obračuna le 1 SPP (razlog akutnega poslabšanja zdravstvenega stanja pacienta za sprejem v bolnišnico). Ob morebitni premestitvi v prvo bolnišnico je nepravilno obračunavati nov SPP oziroma neakutno obravnavo in SPP, če akutna obravnava ni končana, ne glede na premestitev zavarovanca iz ene ustanove v drugo in nazaj. Če druga ustanova, kamor je bil zavarovanec napoten na dodatne preiskave in posege, meni, da je akutna obravnava končana, mora zavarovanca odpustiti. Neakutna obravnava se sme zaračunati, če so izpolnjeni kriteriji za sprejem v neakutno obravnavo. SPP/6 Kdaj se lahko izvaja cepljenje otrok na oddelku bolnišnice in posledično obračuna SPP? Odgovor: Na pediatričnem oddelku v bolnišnici se lahko izvajajo in obračunajo cepljenja, ki so navedena v seznamu obveznih cepljenj MZ, kadar pri otroku obstaja kontraindikacija za cepljenje na primarnem nivoju (v pediatrični ambulanti) – npr. primarna oziroma sekundarna imunodeficienca, avtoimune bolezni, nepojasnjena vročinska stanja oziroma resni zapleti po predhodnih odmerkih cepiva. OPREDELITEV ZDRAVSTVENEGA KARTONA Glavni namen zdravstvenega kartona je omogočanje komunikacije za zagotavljanje bolnikove varnosti in kakovosti zdravstvene oskrbe. Zdravstveni karton je primarni repozitorij podatkov, vključno z bolnikovimi boleznimi/stanji in medicinskimi ter terapevtskimi oblikami zdravljenja in postopki, izvedenimi pri bolniku med epizodo oskrbe. Zdravstveni karton vključuje vse podatke o stalni kakovostni oskrbi med epizodo in pri nadaljnjih epizodah. Spodnja opredelitev se nanaša na zdravstveni karton v bolnišničnem okolju za namene klinične klasifikacije. Trenutna epizoda oskrbe vključuje dokumentiran potek bolnikove hospitalizacije od sprejema do odpusta in med drugim vključuje telesni pregled, anamnezo trenutne bolezni, anamnezo preteklih bolezni, načrt(e) zdravstvene oskrbe, posvete, opažanja, preiskave ter oceno, diagnoze, zdravljenje (vključno z zdravili), postopek(-ke), napredek in izid epizode oskrbe. Zdravstveni karton (v celoti ali njegov del) se lahko uporabi tudi za komunikacijo z zunanjimi izvajalci zdravstvenih storitev, kar zagotavlja stalno kakovost bolnikove oskrbe zunaj bolnišničnega okolja. Zdravstveni karton je uradni dokument, ki ga lahko uporabijo drugi zunanji organi za preiskavo pritožb, 34 načrtovanje storitev zdravstvene oskrbe, nadzor dejavnosti, raziskave, izobraževanje, povračilo stroškov in javno zdravje. Zdravstveni karton v tiskani in elektronski obliki se imenuje hibridni zdravstveni karton. Če zdravstvene organizacije uporabljajo hibridne zdravstvene kartone, morajo imeti zdravniki in klinični koderji vedno dostop do podatkov, vključenih v oba dela. Za namene klasifikacije je primarni vir podatkov v zdravstvenem kartonu trenutna epizoda oskrbe. VLOGE IN ODGOVORNOSTI ABSTRAKCIJE V PROCESU DOKUMENTACIJE IN Diagnosticiranje ni vloga kliničnega koderja (ali specialista za izboljšanje klinične dokumentacije (CDIS)). Za klinično dokumentacijo natančnih diagnoz je odgovoren klinični zdravnik. Jasna in točna klinična dokumentacija je pomembna za stalno in kakovostno oskrbo bolnika ter bolnikovo varnost in je uradna evidenca bolnikove epizode oskrbe. Za seznam kliničnih konceptov (npr. bolezni in postopkov) na sprednji strani in/ali odpustnici (ali enakovrednem dokumentu) za posamezno epizodo oskrbe je odgovoren klinični zdravnik. Te odgovornosti vključujejo identifikacijo in dokumentiranje glavne diagnoze ter navedbo vseh dodatnih diagnoz in postopkov, opravljenih med epizodo oskrbe. Vsaka navedba diagnoze in postopka mora biti čim bolj informativna, da lahko klinični koder uskladi klinični koncept z najbolj specifično kodo MKB10-AM ali KTDP. Pred razvrstitvijo katerega koli dokumentiranega kliničnega koncepta mora klinični koder preveriti informacije na sprednji strani in/ali odpustnici (ali enakovrednem dokumentu) s pregledom ustreznih dokumentov/podatkov v okviru trenutne epizode oskrbe. Informacije v zdravstvenem kartonu, ki se ne nanašajo neposredno na trenutno epizodo oskrbe, lahko pomagajo pri informiranju o dodelitvi kode. Na primer: • pretekle epizode oskrbe (v isti ali drugi zdravstveni ustanovi), • napotnice in druga korespondenca, • zapisi o nujnih primerih in • ambulantni zapisi. Taki viri se lahko uporabljajo za: • pojasnitev dokumentacije, ki jo vsebuje trenutna epizoda oskrbe, • pridobitev dodatnih podrobnosti o dokumentaciji, ki jo vsebuje trenutna epizoda oskrbe, • ugotovitev razloga za sprejem v bolnišnico (npr. s pregledom ambulantnih zapisov in napotnic). Pregled celotnega zdravstvenega kartona, ki ne vključuje teh razlogov, ni sprejemljiva praksa klasifikacije. Poleg tega se podatki, naključno identificirani med iskanjem nadaljnje pojasnitve in/ali specifičnosti za podatke, dokumentirane med trenutno epizodo oskrbe ali za določanje vzroka sprejema, ne smejo uporabiti pri dodelitvi kode, na primer dokumentacija nekdanjega kadilca pri prejšnji epizodi ali omemba hepatitisa C v ambulantnih zapiskih. Če dokumentacija v zdravstvenem kartonu po upoštevanju zgornjih smernic ne zadostuje za popolno in natančno razvrstitev, mora klinični koder pridobiti informacije od kliničnega zdravnika. SMERNICE ZA ZASTAVLJANJE USTREZNIH VPRAŠANJ ZDRAVNIKOM Vprašanje za zdravnika je primerno, kadar je dokumentacija v okviru epizode oskrbe: • dvoumna, nasprotujoča si, nečitljiva ali nepopolna; • opisuje klinične izvide ali povezavo z njimi (npr. Escherichia coli v krvni kulturi) brez zagotove povezanosti z osnovno diagnozo (npr. sepso); • vključuje klinične ugotovitve, diagnostično oceno in/ali zdravljenje, ki niso povezani s specifičnim dokumentiranim stanjem ali postopkom; • ni jasna glede na dodelitev identifikatorja začetka bolezni (COF). Če dokumentacija med trenutno epizodo oskrbe ne zadostuje za popolno in točno klasifikacijo, lahko klinični koder dostopi do drugih sistemov (npr. laboratorija, prostorov za slikanje, operacijske dvorane) in/ali uporabi celoten zdravstveni karton, da tako pojasni ali pridobi specifičnost. Ta proces pregleda je treba izvesti pred pridobivanjem pojasnil od zdravnika. 35 Ko se diagnoza ali rezultat testa zabeleži na sprejemnico in/ali odpustnico (ali enakovredni dokument), za katerega ni podporne dokumentacije med osnovno trenutno epizodo oskrbe (vključno z dokumentacijo/podatki v drugih sistemih, povezanih s trenutno epizodo oskrbe), se bo morda treba pred dodelitvijo kode posvetovati z zdravnikom. Dokumentacija uporabe zdravila s seznama zdravil ali rezultat mikrobiološkega testa, ki ni kvalificiran med trenutno epizodo oskrbe, kliničnim koderjem na primer ne zadostuje za izvajanje funkcije klasifikacije. V teh primerih je treba težave s klasifikacijo razrešiti skupaj z zdravnikom. Vprašanja za zdravnike v zvezi z dokumentacijo Dokumentirajte rezultat poizvedbe klinika na obrazcu za poizvedbo in vključite: • ustrezno ubeseditev vprašanja (glejte primere 1–9); • proces pridobivanja odgovora (npr. elektronska pošta, verbalno in telefon); • datum pridobitve odgovora; • ime, naziv in podpis zdravnika, vključenega v posvet; • ime, naziv in podpis osebja, ki se je posvetovalo z zdravnikom. Izpolnjen obrazec je del dokumentacije za razvrščeno epizodo oskrbe. Vprašanja za zdravnike v zvezi z dokumentacijo se lahko zastavijo: • ročno (zdravnik odgovori na vprašanje na priloženem obrazcu); • elektronsko prek portala kot del elektronskega zdravstvenega kartona; • verbalno/v pogovoru z zdravnikom; • po elektronski pošti/faksu; • s telefonskim/telezdravstvenim pogovorom. Uporabite naslednje smernice in kot vodilo uporabite primer oblik vprašalnika, ki vam pomagajo pri razvoju ustreznih vprašanj za zdravnike. Ustrezno oblikovanje vprašalnika za klinike Vprašalnike za klinike je treba sestaviti, tako da: • vključujejo podatke o bolniku z neposredno referenco na dokumentacijo, ki je bila povod za vprašanje; • poudari klinično resničnost dokumentacije, izpopolni klinično sliko trenutne epizode oskrbe med hospitalizacijo ter podpre stalno in kakovostno oskrbo bolnika; • zdravnikom omogoči pripravo (dodajanje konteksta) njihovega odziva glede pomena in vzroka diagnoze/stanja/dogodka ali postopka; • ne vključuje usmerjevalnih vprašanj, ki zdravnika poučujejo ali namigujejo, kako se odzvati; • ne navajajo morebitnega finančnega vpliva. Pri določanju novih (nedokumentiranih) diagnoz ni dovoljeno uporabiti vprašanj s pričakovanimi odgovori »da/ne«. Prednost imajo vprašanja s pričakovanimi prostimi (odprtimi) odgovori. Vprašanja z navedenimi izbirnimi odgovori »da/ne« so sprejemljiva, če so ustrezno ustvarjena. Tako mora na primer oblika vprašanja »da/ne« vključevati dodatne možnosti kot pri oblikah z več možnimi odgovori (npr. »drugo«, »klinično neopredeljeno«, »ni klinično pomembno«). Poleg določitev COF se lahko vprašanja »da/ne« uporabijo v naslednjih primerih: • pridobivanje dodatne specifičnosti za diagnozo, ki je že dokumentirana med trenutno epizodo oskrbe (tj. patološka, radiološka in druga diagnostična poročila) z interpretacijo zdravnika; • vzpostavitev vzročne povezave med dokumentiranimi stanji, kot so manifestacija/etiologija, zapleti, in stanji/diagnostičnimi izvidi (tj. hipertenzija in kongestivno srčno popuščanje, sladkorna bolezen in kronična ledvična bolezen); • odpravljanje težav z nasprotujočo si dokumentacijo, ki jo sestavi več zdravnikov. Spodnji 1. primer prikazuje razliko med usmerjenim vprašanjem in ustrezno obliko vprašanja. 1. PRIMER: V tem primeru se je vprašanje zdravniku zastavilo, ker so bili vključeni številni klinični izvidi, ki lahko kažejo na določeno diagnozo, ki ni bila dokumentirana med trenutno epizodo oskrbe. Ozadje vprašanja 36 Ta bolnik je 22. 10. 2017 sprejet na oddelku za nujno pomoč zaradi pljučnice in odpuščen 31. 10. 2017. Pregled ob sprejemu pokaže belo krvno sliko 14.000, Pseudomonas v krvni kulturi, hitrost dihanja 24, temperaturo 39 stopinj Celzija, srčni utrip 120, hipotenzijo in spremenjen duševni status. Bolnik prejme i.v. antibiotik in i.v. nadomeščanje tekočine. Usmerjeno vprašanje – ni primerno Bolnik ima povečano število belih krvničk, tahikardijo in hipotenzijo ter je prejel i.v. antibiotik zaradi Pseudomonas v krvni kulturi. Ali ste bolnika zdravili zaradi sepse? Ime zdravnika: Naziv: Podpis: Datum odgovora na vprašanje: Primerna oblika vprašanja Lahko na osnovi svoje klinične presoje postavite diagnozo ali diagnoze, ki predstavljajo spodaj navedene klinične ugotovitve? Ta bolnik je 22. 10. 2017 sprejet na oddelku za nujno pomoč zaradi pljučnice in odpuščen 31. 10. 2017. Pregled ob sprejemu, izpiski o napredku in postopki zdravljenja, izvedeni 23. 10. 2017, so pokazali naslednje: • Bela krvna slika 14.000 • Pseudomonas v krvni kulturi • Hitrost dihanja 24 • Temperatura 39 stopinj Celzija • Srčni utrip 120 • Hipotenzija • Spremenjen duševni status • Uporaba i.v. antibiotika • I.v. nadomeščanje tekočine Dokumentirajte stanje ali stanja ter povzročitelja okužbe (če je znan). Spodnja primera 2 in 3 vključujeta oblike za razvoj ustreznih vprašalnikov za zdravnike za pridobivanje kliničnega nasveta, kadar je dokumentacija nezadostna za dodelitev kode. 2. PRIMER: V tem primeru se je vprašanje za zdravnika zastavilo, ker se je začelo zdravljenje, pri katerem se ni dokumentirala diagnoza. Referenca na zmanjšan vstop zraka v ozadju vprašanja zdravniku omogoča, da ima pri odgovoru pri sebi vse ustrezne podatke. Vprašanje zdravniku prav tako omogoča, da razloži vzrok stanja/dogodka (če obstaja). Ozadje vprašanja Pri bolniku je bila 11. 8. 2016 izvedena totalna zamenjava kolena. Zdravnik je opazil, da ima bolnik slabo predihane bazalne predele pljuč (zapisek o napredku 15. 8. 2016 ob 21.45). Fizioterapevt je vstop zraka opazil 16. 8. 2016 ob 8.50 pri kašlju/dihalnih vajah in uvedel TriFlo (spirometrijo). Rentgensko slikanje 16. 8. 2016 ob 15.30 je pokazalo konsolidacijo levega spodnjega lobusa. Kultura sputuma je bila pozitivna za Staphylococcus in 16. 8. 2016 ob 18.15 so bili uvedeni i.v. antibiotiki. Primer oblike vprašanja za zdravnika Katero stanje (če obstaja) je povzročilo zmanjšan vhod zraka in konsolidacijo levega spodnjega lobusa, ki se zdravita s kašljem/dihalnimi vajami in TriFlo (kar je uvedel fizioterapevt) ter i.v. antibiotiki? 3. PRIMER: V tem primeru spodnje vprašanje za zdravnika kaže, da je v nekaterih okoliščinah smiselno uporabiti obliko z odgovorom »da/ne« ali več možnimi odgovori, kar pa mora vključevati možnost, da zdravnik razloži odziv in ga vključi v kontekst. To bo preprečilo nepravilno ali neustrezno kodiranje stanj, na primer klasifikacijo stanja kot pooperacijskega zapleta, kadar gre jasno za stanje, ki se pogosto pojavi med postopkom ali po njem. 37 Ozadje vprašanja Pri bolniku so 20. 9. 2016 izvedli apendektomijo v splošni anesteziji. Med postopkom je anestezist zaradi padanja bolnikovega krvnega tlaka prilagodil anestetik. Razen dokumentacije v poročilu o anesteziji ni bilo druge omembe padca krvnega tlaka med epizodo oskrbe. Možne oblike vprašanja Je bil padec bolnikovega krvnega tlaka nepričakovan dogodek? Da Ne Drugo Klinično neopredeljeno Če je odgovor pritrdilen, ali gre za: • diagnozo hipotenzije; • odčitek nizkega krvnega tlaka; • zaplet zaradi anestetika. Označite ustrezno možnost. Če se rezultat preiskave razlikuje od klinične dokumentacije, kot je klinična diagnoza želodčnega ulkusa »brez dokazov ulkusa« pri histopatološki preiskavi, je treba primer napotiti k zdravniku. Čeprav so rezultati preiskave ključni za proces klasifikacije, obstaja nekaj bolezni, ki jih ni mogoče vedno potrditi s preiskavo. Na primer Crohnove bolezni ni mogoče vedno potrditi z biopsijo. Kadar je potrebno, je treba poiskati klinični nasvet glede: • potrditve diagnoz, zabeleženih na sprejemnici in/ali odpustnici, niso razvidne iz zdravstvene dokumentacije, ter • pojasnitve neskladij med rezultati preiskave in klinično dokumentacijo. 4. PRIMER: Zdravnik je na odpustnici zabeležil glavno diagnozo zloma vratu stegnenice. Dodatni zabeleženi diagnozi sta pljučnica in duodenalni ulkus. Pregled zapiskov o napredku med trenutno epizodo oskrbe je pokazal, da je bil bolnik pred šestimi meseci hospitaliziran zaradi pljučnice in ima ozdravljen duodenalni ulkus. Samo zlom vratu stegnenice je ustrezna diagnoza, saj pljučnica in duodenalni ulkus ne izpolnjujeta meril za dodatno diagnozo (glejte STKOD 0002 Dodatne diagnoze). 5. PRIMER: Pri tem primeru vprašanje za zdravnika kaže na druge okoliščine, v katerih je primerno, da koder uporabi obliko »da/ne« ali obliko z več možnimi odgovori. To vprašanje je namenjeno pojasnitvi nedosledne dokumentacije v odpustnici (cista jajčnika) in histopatološkem poročilu (epitelijski rak jajčnika). Ozadje vprašanja Histopatološko poročilo navaja, da ima bolnica epitelijski rak jajčnika. Vendar je lečeči zdravnik v odpustnici dokumentiral cisto jajčnika. Možne oblike vprašanja Glavna diagnoza, dokumentirana v odpustnici, je »cista jajčnika«, vendar histopatološko poročilo navaja »epitelijski rak jajčnika«. Glavna diagnoza je opredeljena kot: »Diagnoza, postavljena po študiji, ki je večinoma odgovorna za povzročanje epizode oskrbe hospitaliziranega bolnika ...« Ali želite glede na opredelitev: • ohraniti diagnozo »ciste jajčnika«; • posodobiti glavno diagnozo na »epitelijski rak jajčnika«; • posodobiti glavno diagnozo na drugo stanje? Če je odgovor pritrdilen, navedite pojasnilo. 38 REZULTATI TESTOV IN PREGLEDNICE ZDRAVIL V elektronskem zdravstvenem kartonu (EZK) je običajna praksa uporabe funkcije kopiranja in lepljenja ali okrajšav. Okrajšave lahko zdravniki uporabljajo kot bližnjice za dokumentiranje nenormalnih rezultatov testov v odpustnici, odpustnih podatkih ali drugje med epizodo oskrbe (npr. zapiskih o napredku). Pri dodeljevanju kod ne uporabljajte samo teh okrajšav. Kvalificirajte vse okrajšave (npr. kopirane in prilepljene rezultate testov) z dokumentacijo med glavnino trenutne epizode oskrbe. Pri tem je treba omeniti, da lahko te rezultate testa uporabi klinični koder, da že dokumentiranemu stanju/diagnozi dodeli večjo specifičnost. Pri odločanju o dodelitvi kod se ne smete opirati samo na vrednosti rezultatov testov, opise, preglednice zdravil, simbole in okrajšave. Na primer: • Rezultat testa, ki ni znotraj normalnega razpona, ne pomeni nujno nenormalnega stanja pri bolniku. Ta rezultat testa je lahko pri tem bolniku normalen. • Dokumentiran opis (npr. nizka raven sladkorja v krvi) ne pomeni nujno, da ima bolnik določeno stanje (npr. hipoglikemijo). • Zdravila je mogoče uporabiti za različne indikacije, vključno s profilakso. • Dokumentacijo indikacije za zdravilo na preglednici zdravil je treba kvalificirati med glavnino trenutne epizode oskrbe. Če se za dokumentacijo/opis stanja uporabi okrajšava, je treba obravnavati vsak primer posebej, preden zdravnika zaprosite za pojasnilo. Če dokumentacija nezadostno opiše bolezen/stanje, se morajo klinični koderji o pomembnosti dokumentirane okrajšave (rezultatih testov, vrednostih, kraticah in simbolih) posvetovati z zdravnikom, da dodelijo pravilno kodo. Kadar to ni mogoče, kodo za stanje, predstavljeno z okrajšavo (kot je opisano zgoraj), dodelite samo, če: • rezultati testov (patološko poročilo) potrjujejo, da je rezultat nenormalen, IN • je indeksiranje MKB-10-AM ustrezno IN • izpolnjuje merila v STKOD 0001 Glavna diagnoza ali STKOD 0002 Dodatne diagnoze. Spodnja primera vključujeta izseke iz Abecednega seznama MKB-10-AM, ki se lahko uporabijo za dodelitev kode ob dokumentaciji nenormalnega rezultata testa. 6. PRIMER: Kadar se raven Hb ali hemoglobina (npr. 98) dokumentira kot indikacija za transfuzijo ter rezultati preiskav (patološko poročilo) in/ali zdravnik potrdijo, da je bolnikova raven hemoglobina pod normalno, upoštevajte abecedni seznam. Nizka - raven hemoglobina D64.9 Dodelite kodo D64.9 Anemija, neopredeljena. 7. PRIMER: Ker se K ali raven kalija (npr. K 2.9) dokumentira kot indikacija za uvedbo zdravil ter rezultati preiskav in/ali zdravnik potrdijo, da je bolnikova raven kalija pod normalno, upoštevajte abecedni seznam. Pomanjkanje - kalija (K) E87.6 ALI Deplecija - kalija E87.6 Dodelite kodo E87.6 Hipokaliemija. Če v Abecednem seznamu MKB-10-AM ni ustreznega indeksiranja ali niste prepričani ali gotovi glede povezanosti z okrajšanimi oblikami ali opisi v dokumentaciji, se pred dodelitvijo kode posvetujte z zdravnikom. Spodnji primeri vključujejo oblike za razvoj ustreznih vprašanj za zdravnike za pridobivanje kliničnega nasveta glede rezultatov preiskav in zdravil. 39 8. PRIMER: Pri tem primeru se vprašanje postavi zaradi uvedbe novega zdravila, za katero ni dokumentirana nobena indikacija. Referenca na patološke izvide v ozadju vprašanja zdravniku omogoča, da ima pri odgovoru pri sebi vse ustrezne podatke. Ozadje vprašanja Bolnik je sprejet za izvedbo laparoskopske apendektomije zaradi akutnega apendicitisa. Bolnik je 3. aprila začel prejemati novo zdravilo Slow K, kot je zdravnik dokumentiral v preglednici zdravil. Patološki izvidi od 1. do 4. aprila so pokazali K+3,1, K+3,1, K+3,4 oziroma K+3,5. Možna oblika vprašanja Se je zdravilo Slow K pri bolniku uvedlo za: • vzdrževanje normalne ravni kalija, • zdravljenje hipokaliemije, • drugo, opredelite, • ni mogoče določiti. 9. PRIMER: Pri tem primeru se vprašanje postavi zaradi transfuzije krvi, za katero ni dokumentirana nobena indikacija. Referenca na patološke izvide v ozadju vprašanja zdravniku pomaga predložiti informirani odziv. Ozadje vprašanja Patološki rezultat kaže vrednost Hb 98 pred izvedbo transfuzije, vendar zapiski o napredku ali obrazec za krvno transfuzijo ne vsebujejo navedbe razloga za transfuzijo. Možna oblika vprašanja Kaj je bila indikacija/pogoj za krvno transfuzijo? Ugotovitve, ki diagnozo podrobneje opredelijo Laboratorijski, rentgenski, patološki in rezultati druge diagnostike morajo biti kodirani, kadar jasno specificirajo že vpisane pogoje za glavno diagnozo (glejte STKOD 0001 Glavna diagnoza) ali dodatno diagnozo (glejte STKOD 0002 Dodatne diagnoze). 10. PRIMER: Kodirajte naslednje: • S72.03 Zlom vratu stegnenice, subkapitalni, če dokumentacija navede zlom vratu stegnenice, rezultati rentgenskega slikanja pa pokažejo subkapitalni zlom. • J21.0 Akutni bronhiolitis, ki ga povzroča respiratorni sincicijski virus, če dokumentacija navede bronhiolitis, citologija pa kot povzročitelja potrdi respiratorni sincicijski virus (RSV). • K80.10 Kamen žolčnika z druge vrste holecistitisom, brez omembe obstrukcije, če dokumentacija navede holecistitis, ultrazvok pa potrdi prisotnost žolčnih kamnov. Ugotovitve brez jasnega ali povezanega dokumentiranega stanja Če zdravnik ne navede, da je rezultat testa pomemben, in/ali ne navede povezave med nejasnim rezultatom testa ter stanjem, se taki rezultati testov ne smejo kodirati. 11. PRIMER: Ne kodirajte naslednjega: N39.0 Infekcija sečil, mesto ni opredeljeno, če mikrobiološki rezultat pokaže, da je (so) bil(-i) v kulturi prisoten(-ni) organizem(-mi). • J98.1 Kolaps pljuč, če rezultati rentgenskega slikanja pokažejo bazalno atelektazo. 40 • • K66.0 Peritonealne adhezije, če so navedene v poročilu računalniške tomografije (CT) v primeru osnovne diagnoze bolečine v trebuhu. D25.- Maternični leiomiom pri histopatologiji, če je razlog za histerektomijo dokumentiran kot menoragija. OGROŽAJOČE ALI GROZEČE STANJE Če je dokumentirano grozeče/ogrožajoče stanje, ki pa se med trenutno epizodo bolnišnične oskrbe ni zgodilo, si oglejte Abecedni seznam in določite, ali je stanje indeksirano kot podizraz pri glavnih izrazih Grozeči ali Ogrožajoči. Če je podizraz naveden, dodelite ustrezno kodo. Če podizraz ni naveden, ne kodirajte stanja, opisanega kot ogrožajočega ali grozečega. Stanja, indeksirana kot »grozeča«, vključujejo splav in rojevanje/porod – glejte Abecedni seznam: Grozeč. 12. PRIMER: Bolnik je sprejet zaradi ogrožajoče gangrene na nogi, ki ne zahteva epizode oskrbe. Ker ni naveden noben element s seznama za »Ogrožajoč/gangrena«, ne kodirajte gangrene. 0011 NEIZVEDEN ALI PREKLICAN POSTOPEK Opomba: Če je bil postopek začet, vendar se je po začetku prekinil, glejte STKOD 0019 Opuščen, prekinjen ali nekončan postopek. 1. Če je bolnik v ustanovo sprejet zaradi postopka, ki se ne izvede (ali začne), in je bolnik odpuščen, razvrstite na naslednji način: A. Če postopek (za opredeljeno dokumentirano stanje) ni izveden zaradi administrativne težave, dodelite: • • kodo stanja, ki zahteva postopek, kot glavno diagnozo, Z53.8 Postopek, ki ni izveden zaradi drugih razlogov, kot dodatno diagnozo. 1. PRIMER: Bolnik je sprejet za vstavitev timpanalnih cevk zaradi kroničnega izlivnega vnetja srednjega ušesa. Kirurški poseg je prestavljen zaradi nerazpoložljivosti kirurga. Kode: B. H65.3 Z53.8 Kronično mukoidno izlivno vnetje srednjega ušesa Postopek, ki ni izveden zaradi drugih razlogov Če postopek (za opredeljeno dokumentirano stanje) ni izveden zaradi drugega stanja ali zapleta, dodelite: • kodo stanja, ki zahteva postopek, kot glavno diagnozo, • Z53.0 Postopek, ki ni izveden zaradi kontraindikacije, kot dodatno diagnozo, • kodo stanja, odgovornega za preklic postopka, kot dodatno diagnozo. 2. PRIMER: Bolnik je sprejet za izvedbo tonzilektomije zaradi tonzilitisa. Kirurški poseg je prestavljen, ker je imel bolnik ob sprejemu okužbo zgornjih dihal. Kode: J35.0 Kronični tonzilitis • C. Z53.0 Postopek, ki ni izveden zaradi kontraindikacije, J06.9 Akutna infekcija zgornjih dihal, neopredeljena . Kadar bi se koda Z običajno dodelila kot glavna diagnoza za opredelitev razloga hospitalizacije in kadar se postopek zaradi drugega stanja ali zapleta prekliče, dodelite: • ustrezno kodo Z za razlog hospitalizacije kot glavno diagnozo, • Z53.0 Postopek, ki ni izveden zaradi kontraindikacije, kot dodatno diagnozo, • kodo stanja, odgovornega za preklic postopka, kot dodatno diagnozo. 3. PRIMER: 41 Bolnik je prejet zaradi izvajanja farmakoterapije proti neoplazmi v istem dnevu. Bolnik ima prehlad, zato se postopek prekliče. Kode: Z51.1 Kemoterapevtsko zdravljenje zaradi neoplazme Ustrezne kode neoplazme • Z53.0 Postopek, ki ni izveden zaradi kontraindikacije, J00 Akutni nazofaringitis [navadni prehlad] . Glejte tudi STKOD 0044 Farmakoterapija. 2. Če je bolnik v ustanovo sprejet zaradi postopka, ki se ne izvede (ali začne) zaradi drugega stanja ali zapleta, in bolnik zahteva trenutno ambulantno oskrbo zaradi tega drugega stanja, dodelite: • kodo stanja, odgovornega za preklic postopka, kot glavno diagnozo, • kodo stanja, ki je zahtevalo preklic postopka, ali ustrezno kodo Z za razlog hospitalizacije kot dodatno diagnozo, • Z53.0 Postopek, ki ni izveden zaradi kontraindikacije, kot dodatno diagnozo. 4. PRIMER: Bolnica je sprejeta za izvedbo dilatacije in kiretaže zaradi preiskave krvavitve po menopavzi. Ob sprejemu so bolnici postavili diagnozo pljučnice, zato so preklicali dilatacijo in kiretažo. Bolnica je v bolnišnici ostala šest dni zaradi prejemanja intravenskih (i.v.) antibiotikov za zdravljenje pljučnice. Kode: J18.9 N95.0 Z53.0 Pljučnica, neopredeljena Pomenopavzna krvavitev Postopek, ki ni izveden zaradi kontraindikacije 5. PRIMER: Bolnik z rakom dojke je sprejet zaradi kemoterapije v istem dnevu. Ker je imel anemijo, so cikel kemoterapije preklicali. Bolnik je prejel transfuzijo dveh enot koncentrata eritrocitov in bil popoldne odpuščen domov. Kode: D64.9 Anemija, neopredeljena Z51.1 Kemoterapevtsko zdravljenje zaradi neoplazme C50.9 Dojka, neopredeljena M8000/3 Neoplazma, maligna • Z53.0 Postopek, ki ni izveden zaradi kontraindikacije 13706-02 [1893] Transfuzija zgoščenih celic 6. PRIMER: Bolnik z osteoartritisom je sprejet za izvedbo kolenske artroskopije. Postopek je preklican, ko se bolnik ob sprejemu pritožuje nad bolečino v prsnem košu. Bolnika pregleda kardiolog, ki izvede krvne preiskave in EKG, vendar ne odkrije vzroka bolečine v prsnem košu. Bolnik je odpuščen naslednjega dne, artroskopija pa je prestavljena. Kode: R07.4 Bolečina v prsih, neopredeljena M17.1 Druge vrste primarna artroza kolena • 3. Z53.0 Postopek, ki ni izveden zaradi kontraindikacije Če je bolnik sprejet v ustanovo zaradi postopka, ki se prestavi, vendar se pozneje izvede v sklopu iste epizode oskrbe, ne dodelite kode iz kategorije Z53 Osebe, ki se srečujejo z zdravstveno službo zaradi posebnih postopkov, ki niso izvedeni. 0012 DOMNEVNA STANJA Zdravniki lahko stanja dokumentirajo z izrazi, ki nakazujejo negotovost glede končne diagnoze (kot so možna, domnevna, mogoča, verjetna, vprašanje, ?), ali drugimi podobnimi ustreznimi izrazi. To velja za diagnoze, ki niso bile potrjene ali izključene kot glavne diagnoze ali dodatne diagnoze. 42 Če klinična dokumentacija jasno nakazuje negotovost glede glavne diagnoze ob odpustu, kodo dodelite na osnovi naslednjih meril: • Če obstaja sum na eno stanje, dodelite kodo domnevnega stanja. Opomba: V te primere niso vključene kode zunanjih vzrokov. 1. PRIMER: Bolnik je sprejet zaradi kratke sape. Bolnik je odpuščen z diagnozo »?infekcija spodnjih dihal«. Koda: J22 Neopredeljena akutna infekcija spodnjih dihal 2. PRIMER: Bolnik je sprejet zaradi hudega glavobola in otrdelega vratu. Po pregledu je bolnik zaradi nadaljnjih preiskav premeščen v večjo ustanovo z diagnozo »?meningitis«. Koda: G03.9 Meningitis, neopredeljen Z75.6 Premestitev zaradi suma na stanje 3. PRIMER: Bolnik je sprejet zaradi virusnega enteritisa. Med epizodo ima bolnik epileptični napad. Postavljena je delovna diagnoza domnevne epilepsije in bolnik je odpuščen domov z napotitvijo v ambulanto na elektroencefalogram (EEG). Koda: A08.4 Črevesna virusna infekcija, neopredeljena G40.90 Epilepsija, neopredeljena, brez omembe refraktarne epilepsije • Če se kot diferencialna diagnoza dokumentira več domnevnih stanj: • dodelite kodo(-e) za dokumentiran(-e) simptom(-e) ALI • če ni dokumentiranih simptomov, dodelite kode za vsa domnevna stanja 4. PRIMER: Bolnik je sprejet zaradi kratke sape in hropenja. Je brez težav z dihali v anamnezi. Bolnik je odpuščen z diagnozo »?astma ?bronhiektazija«. Preiskave med epizodo oskrbe niso potrdile diagnoze. Koda: R06.0 Dispneja R06.2 Hropenje 5. PRIMER: Bolnik je po prometni nesreči z motornim kolesom na avtocesti sprejet v območno ustanovo. Bolnik je premeščen v območno travmatološko bolnišnico z diagnozo ?poškodbe glave in ?zloma več reber. Koda: S09.9 Neopredeljena poškodba glave S22.40 Multipli zlomi reber, neopredeljen Z75.6 Premestitev zaradi suma na stanje OPAZOVANJE ZARADI SUMA NA DOLOČENE BOLEZNI IN STANJA, IZKLJUČENO (Z03.0–Z03.9) Kode iz kategorije Z03 se dodelijo kot glavne diagnoze ob sprejemu za ocenjevanje bolnikovega stanja, kadar obstajajo dokazi, ki kažejo na prisotnost nenormalnega stanja, ali po nesreči ali drugem incidentu, ki običajno povzroči zdravstveno težavo, in kadar ni podpornih dokazov za domnevno stanje ter trenutno 43 ni potrebno nobeno zdravljenje. Koda opažanja ni dodeljena z dodatnimi povezanimi kodami. Če se opazijo simptomi, povezani z domnevnim stanjem, se dodelijo kode simptomov in ne Z03. Z03.7- Opazovanje in ocenjevanje novorojenčka zaradi suma na določeno stanje, nepotrjeno, se dodeli po merilih v STKOD 1611 Opazovanje in ocena novorojenčkov ter majhnih otrok zaradi suma na druge neugotovljene bolezni in stanja in STKOD 1617 Sepsa pri novorojenčku/tveganje za sepso. 6. PRIMER: 3-letni otrok je sprejet zaradi suma na zaužitje tablet. Otroka so našli ob odprti steklenički tablet. Otrok je brez simptomov, vendar je sprejet zaradi opazovanja. Po 24 urah je otrok odpuščen. Koda: Z03.6 Opazovanje zaradi suma na toksični učinek zaužite snovi PREMESTITEV V DRUGO BOLNIŠNICO ZARADI SUMA NA DOLOČENO STANJE Poleg upoštevanja zgornjih smernic dodelite kodo Z75.6 Premestitev zaradi suma na določeno stanje kot »indikator« za opredeljevanje bolnikov s sumom na določeno stanje, premeščenih v drugo ustanovo. Ta koda se navede neposredno po kodi(-ah) diagnoze, s katero(-imi) je povezana. (Opomba: Stanje ob odpustu opredeljuje vse premeščene bolnike, zato je koda Z75.6 kot indikator potrebna samo pri premeščenih bolnikih s sumom na določeno stanje – glejte 2. in 5. primer.) 0015 SESTAVLJENE KODE Enojna koda, ki se uporabi za razvrstitev dveh diagnoz ali diagnoze z manifestacijo ali povezanim zapletom, se imenuje sestavljena koda. Sestavljene kode je mogoče prepoznati s podizrazi v Abecednem seznamu in opombami Vključeno in Izključeno v Preglednem seznamu. Sestavljeno kodo vpišite le, kadar je koda popolnoma identična z diagnostičnimi stanji in kadar to določa abecedni seznam. Če klasifikacija vsebuje sestavljeno kodo, ki jasno opredeljuje vse elemente, dokumentirane pri diagnozi, se ne sme uporabiti več kod. 1. PRIMER: Arterioskleroza udov z gangreno. Indeksirajte: I70.20 R02 Ateroskleroza/arterij/na/okončinah/z/gangreno I70.24 – ne: Ateroskleroza arterij na okončinah, neopredeljena, in Gangrena, ki ni uvrščena drugje 0025 DVOJNO KODIRANJE Čeprav mnenja glede ponovitve iste kode za večkratno navedbo istega stanja (npr. obojestranske varice ven na nogah, I83.9, I83.9 ali obojestranska Collesova zloma S52.51, S52.51) niso enotna, klinični koderji ne smejo uporabiti te konvencije. Ista koda se sme ponoviti samo pri postopkih, potrebnih za zdravljenje teh stanj. 1. PRIMER: Varice ven, obojestranske, noge. Poseg: Obojestranska flebeksajreza in ligatura varic ven safenofemoralnega ustja. Kode: I83.9 Varice ven spodnjih udov brez ulkusa ali vnetja 32508-00 [727] 32508-00 [727] Prekinitev krčnih žil velike (dolge) in/ali male (kratke) safenske vene Prekinitev krčnih žil velike (dolge) in/ali male (kratke) safenske vene 44 2. PRIMER: Obojestranska Collesova zloma. Poseg: Zaprta redukcija obojestranskih Collesovih zlomov. Kode: S52.51 Zlom spodnjega dela koželjnice, z dorzalno angulacijo 47363-00 [1427] 47363-00 [1427] Zaprta naravnava zloma distalnega dela koželjnice Zaprta naravnava zloma distalnega dela koželjnice 0026 SPREJEM ZARADI KLINIČNEGA PRESKUŠANJA ALI SPREMLJANJA TERAPEVTSKIH KONCENTRACIJ ZDRAVILA KLINIČNO PRESKUŠANJE Klinično preskušanje je opredeljeno kot: »... oblika raziskave, načrtovana za odkrivanje učinkov postopka, vključno z zdravljenjem ali diagnostičnim postopkom« (National Health and Medical Research Council 2018). Klasifikacija Če je navedeni razlog za hospitalizacijo klinično preskušanje za namene raziskav, je treba kot glavno diagnozo dodeliti Z00.6 Pregled zaradi normalne primerjave in kontrole v kliničnih raziskavah. 1. PRIMER: KLINIČNO PRESKUŠANJE Bolnik je sprejet zaradi bronhoskopije, ki je del raziskovalnega projekta (kliničnega preskušanja). Kode: Z00.6 Pregled zaradi normalne primerjave in kontrole v kliničnih raziskavah 41889-05 [543] Bronhoskopija SPREMLJANJE TERAPEVTSKIH KONCENTRACIJ ZDRAVIL Spremljanje terapevtskih koncentracij zdravil je merjenje koncentracije določenega zdravila v krvi za določanje najučinkovitejšega odmerka pri posameznem bolniku. Koncentracije večine zdravil ni treba spremljati na ta način, saj je mogoče klinični učinek zlahka spremljati (s krvnim tlakom, srčnim utripom ipd.). Zdravila, pri katerih je treba spremljati koncentracijo, imajo nekaj posebnih značilnosti; večina jih deluje znotraj majhnega razpona. Zdravilo pod tem razponom ni učinkovito, zato se pri bolniku pojavijo simptomi. Nad tem razponom ima zdravilo negativne ali toksične neželene učinke. Spremljanje koncentracij zdravil omogoča tudi zaznavanje medsebojnega delovanja med zdravili. Za smernice glede hospitalizacije zaradi stabilizacije ravni antikoagulantov glejte STKOD 0303 Nenormalni profil strjevanja krvi zaradi antikoagulantov. Klasifikacija Če je navedeni razlog za hospitalizacijo spremljanje terapevtskih koncentracij zdravil, je treba kot glavno diagnozo dodeliti bolnikovo stanje. Pri teh primerih ni treba navesti kode Z00.6 Pregled zaradi normalne primerjave in kontrole v kliničnih raziskavah. 2. PRIMER: SPREMLJANJE TERAPEVTSKIH KONCENTRACIJ ZDRAVIL Bolnik z epilepsijo je sprejet zaradi spremljanja ravni fenitoina. Koda: G40.90 Epilepsija, neopredeljena 45 0048 INDIKATOR ZAČETKA BOLEZNI Opomba: indikator začetka bolezni se v Sloveniji ne uporablja, niti ga nobena od institucij ne zbira na nacionalni ravni. Indikator začetka bolezni (COF) je sredstvo za razlikovanje med stanji, ki se pojavijo med epizodo bolnišnične oskrbe bolnika, in stanji, ki se pojavijo prej. Te informacije omogočajo vpogled v vrste stanj, ki jih ima bolnik že pred hospitalizacijo, in stanja, ki se pojavijo med epizodo njegove bolnišnične oskrbe. Boljše razumevanje stanj, ki se pojavijo med epizodo bolnišnične oskrbe bolnika, lahko omogoči vzpostavitev preventivnih strategij, predvsem v povezavi z zapleti zdravstvene oskrbe. DOVOLJENE VREDNOSTI: COF 1. Stanje z začetkom med epizodo bolnišnične oskrbe bolnika Opredelitev Stanje, ki se je pojavilo med bolnišnično obravnavo in ni bilo prisotno ob sprejetju bolnika v zdravstveno oskrbo niti ni bilo suma nanj. Primeri vključitev: • stanje, ki je posledica nenamernega dogodka med kirurško ali zdravstveno oskrbo med trenutno epizodo bolnišnične oskrbe bolnika (npr. nenamerna raztrganina med posegom, preostali tujek v telesni votlini, napaka infundiranja zdravila), • nenormalna reakcija na kirurško ali zdravstveno oskrbo ali poznejši zaplet take oskrbe, ki se pojavi med trenutno epizodo bolnišnične oskrbe bolnika (npr. postproceduralni šok, dehiscenca rane, s katetrom povezana okužba sečil), • novo stanje z začetkom med epizodo bolnišnične oskrbe bolnika (npr. pljučnica, izpuščaj, zmedenost, okužba sečil, hipotenzija, neravnovesje elektrolitov), • stanje, ki vpliva na porodno oskrbo in se pojavi po hospitalizaciji, vključno z zapleti ali neuspešnimi postopki pri rojevanju in porodu ali predporodni/poporodni obravnavi (npr. zapleteno rojevanje ter porod zaradi nenormalnega srčnega utripa pri plodu, poporodna krvavitev), • pri novorojenčkih to vključuje tudi stanje(-a) med epizodo rojstva, ki se pojavi(-jo) med dogodkom rojstva (tj. postopkom rojevanja in poroda) (npr. dihalna stiska, ikterus, težave s hranjenjem, aspiracija pri novorojenčku, stanja, povezana s poškodbo pri rojstvu, novorojenček, na katerega vplivajo porod in znotrajmaternični postopki) (glejte Navodila za uporabo, točka 4), • kode stanja bolezni ali administrativne kode, ki se pojavijo med epizodo bolnišnične oskrbe bolnika (npr. preklican postopek, MRSA (na meticilin ali več antibiotikov odporen Staphylococcus aureus)). COF 2. Stanje, katerega začetek se ne opredeli med epizodo bolnišnične oskrbe bolnika Opredelitev Predhodno obstoječe stanje ali stanje, na katero se posumi ob sprejemu, kot so zadevna težava, sočasna bolezen ali kronična bolezen. Primeri vključitev: • stanje, ki se ni dokumentiralo ob sprejemu, vendar je jasno, da se ni razvilo po sprejemu (npr. novo diagnosticirana sladkorna bolezen, malignost in morfologija), • predhodno obstoječe stanje, ki se poslabša med trenutno epizodo bolnišnične oskrbe bolnika (npr. atrijska fibrilacija, nestabilna angina), • stanje, na katero se posumi ob sprejemu in ki se pozneje potrdi med trenutno epizodo bolnišnične oskrbe bolnika (npr. pljučnica, AMI (akutni miokardni infarkt), možganska kap, nestabilna angina), 46 • stanje, ki vpliva na porodno oskrbo in se pojavi pred hospitalizacijo (npr. venski zapleti, nesorazmerje med plodovo glavo in materino medenico), • pri novorojenčkih to vključuje tudi stanje(-a) med epizodo rojstva, ki se pojavi(-jo) pred postopkom rojevanja in poroda (npr. nedonošenček, porodna telesna masa, talipes, pokanje v kolku), • kode stanja bolezni ali administrativne kode, ki se ne pojavijo med epizodo bolnišnične oskrbe bolnika (npr. uporaba tobaka v anamnezi, trajanje nosečnosti, stanje s kolostomo), • kodi za izid poroda (Z37) in kraj rojstva (Z38) (glejte Navodila za uporabo, točka 10). NAVODILA ZA UPORABO 1. Ustrezno vrednost COF dodelite samo kodam MKB-10-AM, dodeljenim v poljih glavne diagnoze in dodatne diagnoze za zbirko National Hospital Morbidity Data (NHMD). 2. Zaporedje navajanja kod MKB-10-AM mora biti skladno z Avstralskimi standardi kodiranja, zato se zaporedje kod pri poskusu združevanja istih vrednosti COF ne sme znova spremeniti. 3. Kodi glavne diagnoze se vedno dodeli COF 2. Izjema pri tem so novorojenčki med epizodo rojstva v bolnišnici, pri katerih se lahko kodam, navedenim kot glavna diagnoza, dodeli COF 1, če je primerno (glejte 6. primer). 4. Pri novorojenčkih s stanji med bolnišnično epizodo rojstva, za katere se določi, da se pojavijo med dogodkom rojstva (tj. procesom rojevanja in poroda), je treba ta stanja obravnavati kot z začetkom med epizodo bolnišnične oskrbe bolnika in jim dodeliti COF 1 (glejte 5. in 6. primer). 5. Pri sestavljenih kodah (glejte STKOD 0015 Sestavljene kode), kadar diagnoza v kodi ustreza merilom COF 1 in ki niso predstavljene z drugo kodo z vrednostjo COF 1, COF 1 dodelite sestavljeni kodi (glejte 2. primer). 6. Kadar se je težko odločiti, ali je bilo stanje prisotno na začetku epizode bolnišnične oskrbe bolnika ali je do njega prišlo med epizodo, dodelite COF 2 …[skrajšano za cloud indeks]