Vprašanja in odgovori, usklajeni z ZZZS (24.4.2026)

Vprašanja in odgovori, usklajeni z ZZZS 1. Splošni del 1.1. Na specifikaciji in računu je razvidno, kaj je bilo opravljeno na račun OZZ in kaj je pacient doplačal. Zakaj nekateri nadzorni zdravniki zahtevajo na računu in specifikaciji še samoplačniško vrednost? V navodilih je to zapisano v oklepaju in pod zvezdico. Odgovor ZZZS: Doplačilo je razlika v ceni med plačilom ZZZS ter samoplačniško ceno tovrstne storitve. V Navodilih za obračun 1/2024 – vprašanja in odgovori NZZD/SPL/13 je primer tabele z vsemi podatki, ki morajo biti zapisani. Novi dogovor z ZZZS: Za zmanjšanje administrativne obremenitve ordinacije je možno namesto tabele dopolniti cenik s tabelo. Storitev ZZZS cena Doplačilo Samoplačniško zalivka na 1 ploskvi TKS - kompozit zalivka na 2 ploskvah TKS - kompozit zalivka na 3 ali več ploskvah TKS - kompozit s keramiko slojeno keramično ogrodje prevleka s keramiko slojeno keramično ogrodje člena delna proteza na 2 IMP delna proteza na 4 IMP slojena prevleka z žlahtno kovino slojeni člen z žlahtno kovino vertex delna proteza S tem zadostuje podpis specifikacije s strani pacienta. 1.2. Nekateri nadzorni zdravniki ne priznajo endodontije, če pri vsaki seji v endodontiji niso zapisani kompletni izvidi z meritvami globin. V praksi se ne da vedno določiti delovne dolžine in le-te se s širitvijo tudi spreminjajo. Merodajna je končna meritev pred polnitvijo. Kartoteke, ki jih imamo, niso predvidene za tako obsežne zapise, do digitalizacije ne pride zaradi obrazcev, ki so še vedno v papirnati obliki. Odgovor ZZZS: 1 Za priznan obračun storitev endodontskega zdravljenja je v zdravstveni dokumentaciji potreben zapis vseh zahtevanih podatkov (vključno z dolžinami kanalov, vrškov), v skladu z Navodili za obračun – vprašanja in odgovori 1/2024, NZZD/SPL/14, na dan dokončne izvedbe storitve, ko se storitev tudi obračuna. Ob vmesnih sejah to ni potrebno. 1.3. Trajnostna doba zalivke je 3 leta, garancijska 9 mesecev. Prej kot v 3 letih jo lahko zamenjamo v breme ZZZS, če pride do sprememb, ki jih prej nismo predvideli. Prosim za jasno razlago, katere so te spremembe. Zobozdravniki nismo ravno jasnovidni, kako bo pacient uporabljal svoje zobe, dokazovanje pa je precej težje kot pri npr. avtomobilski nesreči. Odgovor ZZZS: Trajnostna doba zalivke načeloma predstavlja zahtevo, koliko vsaj bi morala povprečno posamezna zalivka po izdelavi trajati. To pomeni, da se lahko posamezne zalivke v primeru izkazane potrebe izdela tudi po izteku garancijske dobe in pred iztekom trajnostne dobe, mora pa biti ob tem zabeležena v medicinski dokumentaciji utemeljitev oz. razlog predčasne izdelave zalivke. Praviloma gre za anatomske ali funkcionalne spremembe, torej za spremembe zdravstvenega stanja pri zavarovani osebi, ki bi jih izvajalec lahko vnaprej predvidel ali pa ne. Treba se je izogniti situaciji, da zavarovana oseba prejme ZPP, za katerega je že vnaprej znano, da obstaja velika verjetnost, da bo postal neustrezen že pred potekom njegove trajnostne dobe. Pri tem zadostuje zapis v zdravstveni kartoteki, zakaj po mnenju zobozdravnika teh sprememb ni bilo mogoče vnaprej predvideti (pri izvedbi nadzora se ne zahteva dodatnih dokazil). 1.4. Zakaj se brez jasnih navodil, enostransko, sprejemajo spremembe pisanja protetičnih predlogov? Šele ko nekaj terapevtov dobi zavrnjen predlog, spoznamo nova pravila, ki pa se razlikujejo med OE in tudi znotraj OE, odvisno kdo potrjuje predlog? Odgovor ZZZS: Pri izpolnjevanju Predloga PZR se upoštevajo Navodila za uveljavljanje pravice do zobnoprotetične rehabilitacije. Morebitne nove zahteve pri izpolnjevanju predlogov se po posameznih OE pojavljajo zaradi poenotenja postopkov obravnave predlogov in zaradi odhodov zobozdravnikov oziroma zaradi novih zaposlitev. Tudi sami smo ugotovili, da so se pri posameznih potrjevalcih ZPR pojavljale različne prakse (na določenih OE). Zato smo v zadnjih dveh letih na Zavodu intenzivno pristopili k poenotenju potrjevanja PZPR in enotni praksi, posledično pa so izvajalci opazili določene spremembe. Ob tem tudi pojasnjujemo, da izvajalce redno obveščamo o vseh spremembah predpisov, ki se nanašajo na posamezna področja, tudi na področje zobozdravstva. Tako so o vsakokratni noveli Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila) obveščeni tudi izvajalci. Če je to potrebno zaradi spremembe Pravil, se ažurira tudi Navodilo za uveljavljanje pravice do zobnoprotetične rehabilitacije z listinama predlog zobnoprotetične rehabilitacije in delovni nalog za zobnoprotetične storitve, s tem so seznanjeni tudi izvajalci, Pravila in Navodilo pa sta objavljena tudi na spletni strani ZZZS. Usklajeno izpolnjevanje rubrike 8 z ZZZS-jem: Priložena sta dva primera izpolnjevanja sheme stanja zobovja in načrt rehabilitacije: Prva vrsta stanje se izpolni z dejanskim stanjem zobovja, ki ga imamo po končani pripravi za protetiko. Druga vrsta je pravica s strani ZZZS. Tretja vrsta se izpolnjuje, če se končni protetični izdelek ne ujema s pravicami iz ZZZS-ja in se vriše dejanska protetična konstrukcija, ki bo izvedena. 2 2. Konservativna oskrba 2.1. Kako pogosto lahko obračunamo anestezijo? Ustni odgovor, ki sem ga nekoč dobil, je »pacienta ne sme boleti«, kar je pri nadzoru precej neuporabno. Anestezija po zobu, kvadrantu …? Odgovor ZZZS: Kot velja za vse postopke, pri katerih je treba poskrbeti za anesteziranost predela, se storitev obračuna enkrat za vsako mesto posega, ne glede na to, kolikokrat se izvede vbod in koliko anestetika se uporabi. V primeru, da je poleg anestezije mandibularnega živca potrebno tudi lokalno injiciranje anestetika, se obračuna oboje. 2.2. Zakaj je v IKS priznano poliranje kompozita, v TKS pa ne? Odgovor ZZZS: Tudi v TKS je priznano poliranje, le da je storitev že vključena v ceno zalivke. 3. Endodontija 3.1. Kaj delamo drugače sedaj pri svojih pacientih kot v času covida, da ni več priznana trepanacija pri opredeljenem pacientu? Odgovor ZZZS: Storitev trepanacija pulpnega kanala s šifro 52402 je že všteta v endodontsko zdravljenje, zato je ni mogoče še dodatno obračunati. Njen obračun je bil izjemoma priznan v času covida zaradi slabše dostopnosti zobozdravnikov. Če je pri pacientu opravljena najprej trepanacija, nato pa se pacient pri zobozdravniku opredeli in ta opravi endodontsko zdravljenje, se predhodni obračun trepanacije stornira (ker je trepanacija 3 vključena v ceno endodontskega zdravljenja). Storno trepanacije se v takem primeru upošteva v tekočem obračunskem letu. 3.2. Kaj lahko zaračunamo pacientu, ki ne pride na termin za nadaljevanje zdravljenja in nam trepanacija ni bila priznana, nato pa pride čez nekaj časa, zob je odprt ... in se zaključi z ekstrakcijo? Odgovor ZZZS: Obračuna se lahko ekstrakcija, saj se lahko obračunajo le zaključene storitve oziroma zdravljenja. 4. Protetika 4.1. Živimo v digitalni dobi, želje nas in EU so prehod na digitalno kartoteko. Že pred leti smo morali podpisati, da z ZZZS poslujemo digitalno in ne papirnato, predlog/delovni nalog in IOZ-obrazec pa sta še vedno na papirju. Kako dolgo še? Odgovor ZZZS: Na ZZZS smo načrtovali digitalizacijo predlogov, žal pa zaradi omejenih kadrovskih virov in drugih, nujnih nalog k temu še nismo pristopili. 4.2. V naši OE ZZZS že vsaj pol leta nimamo nadzornega zobozdravnika ZZZS, ki bi potrjeval predloge. Naše predloge obravnavajo v OE Koper, kar podaljša čase za obravnavo predlogov, prav tako pa ni nikogar, ki bi telefonsko (uradne ure) odgovarjal na vprašanja, povezana s tem. Klicev tudi ne vračajo, kot smo dolžni narediti mi v ambulantah. Odgovor ZZZS: Odgovor je podan pri naslednjem vprašanju. 4.3. Kje so objavljeni kontakti nadzornih zobozdravnikov in njihove uradne ure, saj je v nekaterih območnih enotah nemogoče priti do njih po telefonu? Odgovor ZZZS: Kontaktni podatki zaenkrat niso objavljeni, se pa Zavod obvezuje, da bo pridobil seznam zobozdravnikov, ki potrjujejo predloge, skupaj s termini (»uradnimi urami«), v okviru katerih bodo ti dostopni za vprašanja izvajalcev, in o tem obvestil izvajalce. Priloga 1 – posredovani kontakti 4.4. Predolgi časi za odobritev predlogov (od dneva, ko je predlog napisan, do dneva, ko ambulanta prejme potrjen ali zavrnjen predlog, mine tudi en mesec). Odgovor ZZZS: Vsak predlog poskušamo obravnavati v najkrajšem možnem času po prejemu, praviloma je to v štirinajstih dneh. 4 4.5. Očitno zavlačevanje pri potrjevanju predlogov, ker dobivamo nazaj v dopolnitve, nimate v redu nastavljenega printarje … Zakaj jih zanima DAN! vstavitve starega protetičnega izdelka - rubrika 9 na zobnoprotetičnem predlogu? ZZZS ima vpogled v predhodno izvedene storitve. Velikokrat je izpolnjevanje te rubrike za zobozdravnika zamudno. Pa tudi pri izdelku, ki mu preteče trajnostna doba, je konec koncev vseeno, ali je to en dan ali eno leto oziroma več čez rok. Pacient je v vsakem primeru upravičen do novega izdelka. Hkrati pa je v primeru pretečenega trajnostnega roka potrebna obrazložitev, zakaj se neke prevleke ne menja. Odgovor ZZZS: Ne gre za namerno zavlačevanje postopka. Podatek o datumu izdelave je nujno potreben za presojo upravičenosti do novega pripomočka. Točen datum se zahteva le v tistih primerih, ko se trajnostna doba izteče v tekočem letu. 4.6. Dobili smo informacijo, da lahko nadzorni zobozdravnik ob nadzoru izloči tudi storitev, za katero obstaja veljaven potrjen predlog, če ugotovi, da ni bil potrjen v skladu s pravili. To se ne bi smelo zgoditi, saj gre v takšnem primeru v prvi vrsti za napako zaposlenih na ZZZS. Odgovor ZZZS: Zavod bo opozoril nadzorne zobozdravnike, da v primeru potrjenega predloga ti ne smejo izločiti storitve oziroma zavrniti plačila določene storitve, pa čeprav je bila mogoče potrditev predloga napačna (seveda ob pogoju, da je bila izdelava skladna s potrjenim predlogom). Če je bil predlog ZPP napačno potrjen v škodo zavarovane osebe in se to ugotovi npr. ob nadzoru, zobozdravnik lahko pošlje nov predlog na ZZZS, na predlogu mora biti jasno označeno, zakaj se predlog ponovno pošilja. 4.7. Kako pravilno napisati protetični predlog in delovni nalog, če protetično delo opravi več zobotehnikov (prevleke prvi, bazo za parcialno protezo drugi, izgotovitev proteze tretji zobotehnik oziroma laboratorij), saj je na glavi predloga prostor samo za enega zobotehnika, naloga se pa naj ne bi kopiralo. Nekateri nadzorni zdravniki želijo več predlogov za isto kombinirano delo glede na število tehnikov, drugi, da se dopiše zadaj, tretji, da se predlog kopira … Odgovor ZZZS: Na predlogu se navede le enega tehnika, ki bo opravil protetično delo v pretežni meri (če jih več opravi v enakem odstotku, se navede enega – po izbiri zobozdravnika). V nadaljevanju pa mora zobozdravnik delovni nalog kopirati – enemu tehniku se da original, drugemu pa kopija (če jih je več, pa več kopij). Na ta način se zagotovi, da se pod isto št. delovnega naloga izdelajo vse zobozdravstvene storitve, odobrene na predlogu. 4.8. ZZZS zahteva, da se v rubriko 10 vpiše komercialno ime materiala (keramika, fasetirni material, zobje v protezi), s katerim naj bi se delalo. V praksi se zaradi različnih vzrokov lahko dela z drugimi materiali, kot se zapiše, kar naj bi po navedbah nadzorne zobozdravnice lahko bil razlog za storniranje dela oz. je prišlo do storniranja dela. Rubrika 10, stolpec pet in šest se mora v različnih OE različno 5 izpolnjevati, da je predlog potrjen. Ali ni delovni nalog za zobnoprotetične storitve tisti, ki naj bi bil merodajen za točne podatke in lote uporabljenega materiala? Odgovor ZZZS: V skladu z Navodilom za uveljavljanje pravice do zobnoprotetične rehabilitacije je treba navesti na predlogu točna imena uporabljenih materialov. V primeru spremembe materiala je treba v potrditev posredovati nov predlog zaradi ponovne presoje o ustreznosti predračuna in zahteve po sledljivosti materialov. 4.9. Rubrika 8 se po OE in znotraj enote različno tolmači. Predvsem je veliko odstopanje v tretji vrstici načrt, ki odstopa od pravice OZZ. Npr. samoplačniški členi. V drugi vrstici navedeš, da zob manjka. V tretji vrstici navedeš člen in na zadnji strani dodatno pojasniš, da ga pacient v celoti plača – ni pravilno izpolnjeno, ker naj bi označil »S«. Na naslednjem predlogu označiš »S« in na zadnji strani obrazložiš, da pacient plača člene, ki niso pravica OZZ, in zopet dobiš zavrnjeno, ker nisi narisal člena. Naslednjič upaš, da ti bo sreča naklonjena in bo predlog potrjen po prvi ali drugi možnosti? Odgovor ZZZS: Skladno z dogovorom z Zdravniško zbornico se pri izpolnjevanju rubrike 8 dovoljuje le način izpolnjevanja, ki ga narekujejo Navodila za uveljavljanje pravice do zobnoprotetične rehabilitacije v 18. členu. Pravilna oblika izpolnjevanja je torej vrisati celoten načrt zobnoprotetične rehabilitacije v zunanjo vrstico sheme, v srednjo vrstico pa le nadomestke, ki bodo narejeni v breme ZZZS. 4.10. Cene kovine so bile nazadnje posodobljene pred dvema letoma. Trg žlahtnih kovin je izredno variabilen. Cena zlata je v tem času neprestano naraščala. V primeru dvojne prevleke je standardni material zlato, razlika v gramu med tem, kar zahteva laboratorij, in tem, kar je pokrito s strani ZZZS, je lahko tudi več 10 EUR, kar lahko pri eni dvojni prevleki nanese tudi 80 EUR. Cene, ki jih je določil ZZZS, so konstantno nižje od maloprodajnih cen dobaviteljev. Odgovor ZZZS: Ob zadnji spremembi cen s strani Aurodenta (10. 6. 2024) se ceni zlata in srebra nista zviševali, zato takrat Zavod ni zvišal cen dentalnih zlitin. Ob sedanjih dvigih cen zlata in srebra bo Zavod dvignil ceni Midor S in Midor SE, novi ceni bosta veljavni od 1. 5. 2025. 4.11. Še vedno ni znano, po kakšni ceni obračunavamo podstandardno kovino. Ker se ogrodje printa, tehniki na nalog ne morejo napisati gramov. Zakaj ne? Odgovor ZZZS: Obračuna se po dejanski porabi in ceni. Kalo (odpadek) se lahko prišteje k teži izdelka. Dogovor z ZZZS Kovino lahko ali ne zaračunaš po dejanski porabi. Storitev bo priznana, če tudi kovina ne bo zaračunana na ZZZS. 6 4.12. Do sedaj je veljalo, da v primeru, da pacient želi fiksno rešitev namesto snemne, so prevleke na zobeh, ki bi bili obrušeni samo zaradi tega, da nosijo delno protezo, drugače pa ne, samoplačniške. Naenkrat se je to spremenilo, brez spremembe pravil, da so vsi zobje, ki bi bili indicirani kot nosilci delne proteze, indicirani tudi za fiksno konstrukcijo, čeprav so intaktni in je to v nasprotju s pravili OZZ. Uradno gre za poenotenje med posameznimi OE, mi pa to izvemo šele, ko nam zavrnete predlog in povzročite še več administracije. Odgovor ZZZS: Ne gre za spremembo Pravil, izhajali smo iz stališča, da če ima zavarovana oseba pravico do delne snemne proteze in posledično do prevlek na zobeh nosilcih proteze, te pravice ne sme izgubiti, tudi če se ob tem odloči za dodatne ali drugačne storitve, ki niso pravica. 4.13. Kot standard pri protezah so zapisani skoraj vsi materiali, ki se danes uporabljajo, razlike med njimi pa so lahko tudi do 200 EUR na protezo. Pacient tega ne more doplačat, ambulanta pa tega ne more sama pokriti. S tem so pacienti prikrajšani za bolj kakovostne materiale. Odgovor ZZZS: Če je določeni material v Pravilih pri določenem ZPP naveden kot standardni material, se zanj ne sme obračunati doplačil. Je pa stvar strokovne ocene zobozdravnika in dogovora s pacientom, za kateri standardni material se bo odločil. 4.14. Večina protetičnih storitev je podcenjenih. To je zelo opazno pri reparaturah in podložitvah delnih protez, kjer znesek celotne storitve ne dosega zneska, ki ga ambulanta plača laboratoriju. Odgovor ZZZS: ZZS lahko poda predlog za ustrezno ovrednotenje, ki ga bo ZZZS preučil, reparature pa so bile že lani podražene. 4.15. Reparatura/podložitev je omejena na 2x v celotni trajnostni dobi, kasneje pa 1x letno. Nikjer ni zapisano, ali gre za 365 dni po predhodni reparaturi ali za koledarsko leto. Odgovor ZZZS: Sprejet je bil dogovor, da se lahko reparatura po izteku trajnostne dobe obračuna 1x v koledarskem letu. Ni pa točen podatek, da je pravica do reparature omejena na 2x v trajnostni dobi. 4.16. Potrebna je celostna rehabilitacija v zg. in sp. čeljusti. Pacient sredi izdelave protetičnega nadomestka odpove protetiko. Kaj lahko zaračunamo pacientu oz. ZZZS-ju. Odgovor ZZZS: 7 Načeloma se končnih nadomestkov ne more obračunati, če niso vstavljeni. Od pacienta lahko stroške izdelave, ki niso bili obračunani ZZZS, izterjajo preko sodišča. Vmesne faze, ki so bile že izdelane in uporabljene (akrilna žlica, grizna šablona), pa se lahko obračunajo. 4.17. Pacient ima potrjen predlog. Izdela se protetika v zg. čeljusti. Pacient odpove protetiko v sp. čeljusti. Po navodilih je treba v enem letu po izpolnitvi predloga izgotoviti protetiko. • Ali se pri nadzoru lahko ne prizna že narejene protetike? • Pacient pride čez leta nazaj, predlog ni bil do konca realiziran in ni več ustrezen. Kako ravnati v takem primeru? Odgovor ZZZS: 1. podvprašanje: To ni razlog, da se v nadzoru že izvedenih storitev ne bi priznalo. Odgovor k 2. podvprašanju: Če se ne spremeni zobozdravstveno stanje zavarovane osebe, delovišče, tehnik, načrt, materiali in predračun, bi lahko realizirali tudi obstoječi predlog, vendar je v primeru, da mine dalj časa (kot navajate, več let), naše priporočilo, da se raje pošlje nov predlog, saj se je zobozdravstveno stanje zavarovane osebe v tem času verjetno spremenilo. 4.18. Uporaba lastnih obrazcev za zobnoprotetično rehabilitacijo Dogovor z ZZZS Kadar je zahtevana predhodna odobritev zobnoprotetične rehabilitacije s strani ZZZS, uporaba lastnih obrazcev ni dovoljena. V primerih, ko ni zahtevana predhodna odobritev na predpisanem obrazcu, je uporaba lastnih obrazcev dovoljena, vsebovati pa morajo vse podatke. 4.19. Beleženje LOT-ov Dogovor z ZZZS Za zmanjšanje administrativne obremenitve in da bi se izognili možnim napakam pri prepisovanju LOT-ov, morajo biti LOT-i zabeleženi na delovnem nalogu, ta pa mora biti v kartoteki bolnika oziroma je del zdravstvene dokumentacije. Nalog se lahko poskenira in vloži digitalno v pacientovo kartoteko ob vstavitvi protetike. 8