Številka: 0072-3/2022-DI/15
Datum: 6. 9. 2022
Vsem izvajalcem zdravstvenih storitev
Navodilo o beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev in izdanih materialov
Okrožnica ZAE 12/22: Dopolnitve šifrantov za obračun zdravstvenih storitev
Okrožnico izdajamo z namenom dopolnitve programske opreme za obračun zdravstvenih storitev. Okrožnica je namenjena poslovodstvu zavodov in koncesionarjev in ni namenjena informiranju zdravnikov in ostalega zdravstvenega osebja.
Podlaga za dopolnitve in spremembe šifrantov za obračun zdravstvenih storitev so sprejeti Odlok o začasnem ukrepu prostovoljne uporabe hitrega antigenskega testa za samotestiranje na virus SARS-CoV-2, Sklep o določitvi najvišje višine povračila stroškov testov HAG za samotestiranje na virus SARS-CoV-2 ter načinu izstavitve zahtevkov za povračilo teh stroškov in Uredba o določitvi programov storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja, opredelitev zmogljivosti, potrebnih za njegovo izvajanje, in določitev obsega sredstev za leto 2022 ter dopolnitev Okrožnice ZAE 11/22.
Spremembe in dopolnitve so oštevilčene, pri vsaki točki pa je navedena kontaktna oseba za vsebinska vprašanja. V okrožnici je zajeta naslednja vsebina:
S spoštovanjem.
| Pripravili: Jerneja Bergant, strokovna sodelavka Saša Strnad, svetovalka področja | Sladjana Jelisavčić, vodja – direktorica področja I |
|---|
- Lekarne – beleženje izdaje HAG testov za samotestiranje po osebi ter uvedba novega podatka
Vsem izvajalcem lekarniške dejavnosti
Povzetek vsebine
Skladno z Odlokom o začasnem ukrepu prostovoljne uporabe hitrega antigenskega testa za samotestiranje na virus SARS-CoV-2 ter Sklepom o določitvi najvišje višine povračila stroškov testov HAG za samotestiranje na virus SARS-CoV-2 ter načinu izstavitve zahtevkov za povračilo teh stroškov lahko učenci osnovnih šol, dijaki in študentje od 29. 8. 2022 do 30. 11. 2022 na podlagi predložitve kartice zdravstvenega zavarovanja (študentje poleg kartice zdravstvenega zavarovanja predložijo tudi potrdilo o šolanju in osebni dokument) v lekarnah prevzamejo komplete testov HAG za samotestiranje. Vsak učenec/dijak/študent lahko na mesec prevzame 10 testov.
Lekarna obračuna teste in storitve izdaje testov po osebi in pri tem na obračunskem dokumentu navede Identifikator zapisa v sistem eZdravje, ki ga lekarna pridobi pri zapisu izdaje testov v eZdravje.
Navodilo za obračun
Lekarne stroške opravljenih storitev ter izdane teste obračunajo s storitvami:
- E0780 »Izdaja 5 HAG testov za samotestiranje na SARS-Cov-2«,
- E0781 »Izdaja 10 HAG testov za samotestiranje na SARS-Cov-2« in
- Q0321 »HAG test za samotestiranje na SARS-Cov-2«.
Za izdajo testov se uporabi le ena izmed storitev E0780 ali E0781, in sicer glede na to, koliko testov je bilo izdanih. Hkrati se obračuna storitev Q0321. Pri izdaji 10 testov se obračunata storitvi E0781 in Q0321, pri izdaji, manjši od 10 testov, pa E0780 in Q0321. Ob isti izdaji testov eni osebi ni dovoljeno obračunati dveh storitev E0780. Število točk enkratne izdaje testov HAG za samotestiranje je enako, ne glede na način pakiranja testov.
Lekarne storitve obračunajo po osebi na PGO strukturi na vrsti dokumenta 1-3 (račun) na dejavnosti 701 824 »Povračilo proračun RS«. Pri tem se vsako izdajo testov in pripadajoče teste obračuna na eni obravnavi (1 obravnava = 1 oseba), pri čemer se za storitvi izdaje testov E0780 oz. E0781 navede datum storitve, osebo pa se za storitvi E0780 in E0781 navede v seznam oseb. Storitve E0780, E0781 in Q0321 morajo biti obračunane na samostojnem računu. Na dokumentu se morajo navesti podatki o DDV (sklop DDV), čeprav so storitve oproščene DDV.
Za posamezno slovensko zavarovano osebo ali tujo zavarovano osebo s slovensko KZZ, ki ima urejeno zdravstveno zavarovanje, lekarna v seznam oseb navede naslednji nabor podatkov:
- šifra načina pridobivanja podatkov (šifra o načinu pridobivanja podatkov o zavarovani osebi, ki pove, ali so bili podatki OZZ pridobljeni s pomočjo on-line sistema ali ne. Uporablja se šifrant 18),
- ZZZS številka zavarovane osebe,
- identifikator odgovora preverjanja OZZ (Identifikator odgovora, ki ga pri preverjanju veljavnosti zdravstvenega zavarovanja prejme izvajalec iz on-line sistema).
Izdaja testov se za vse tuje zavarovane osebe, ki imajo slovensko KZZ, beleži na vrsti dokumenta 1-3 (račun). Beleženje na VD 4-6 ni mogoče.
Za osebe, ki nimajo urejenega zdravstvenega zavarovanja (tako za slovenske kot tuje osebe) ter za tuje zavarovane osebe brez slovenske KZZ lekarna v seznam oseb navede minimalni nabor podatkov: priimek in ime, datum rojstva, spol ter stalni ali začasni naslov.
Cena enega HAG testa je maksimalno 2,10 EUR, pri čemer predstavlja 2,10 EUR najvišje možno povračilo materialnega stroška za HAG test. Če lekarna kupi HAG test po nižji ceni od 2,10 EUR, uveljavlja strošek v višini nabavne cene testa. Če lekarna kupi HAG test po višji ceni od 2,10 EUR, je povračilo iz proračuna 2,10 EUR na test. Predmet povračila je tudi DDV po stopnji, kot je določena za teste HAG za samotestiranje.
Vrednost lekarniške točke se obračuna v skladu z veljavnimi cenami ZZZS.
Lekarne lahko zaračunajo izključno HAG teste za samotestiranje, ki so na seznamu testov za samotestiranje. Seznam je objavljen v Centralni bazi zdravil, enolično pa je določen s pravnim statusom 99 - medicinski pripomočki.
Skladno z navedenim Zavod na PGO strukturi na nivoju obravnave uvaja dodaten podatek »Identifikator zapisa v sistem eZdravje«, ki ga lekarne posredujejo Zavodu obvezno hkrati ob obračunu opravljenih storitev:
| Podatek | Opis, pravila za navajanje podatka |
|---|---|
| Identifikator zapisa v sistem eZdravje | Identifikator zapisa v sistem eZdravje, ki ga lekarna pridobi pri zapisu izdaje testa v eZdravje. |
Navedeni podatek se vključi v Navodilo o beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev in izdanih materialov poglavje 14.3.1 »Podatki o obravnavi PGO«. V navodilu se v poglavju 14.3.2 »Podatki o storitvi PGO« dopolnijo tudi naslednja pravila navajanja podatkov:
| Podatek | Opis, pravila za navajanje podatka |
|---|---|
| Datum opravljene storitve | Navede se: za podvrsto zdravstvene dejavnosti 302 001 za farmacevtsko svetovanje: za storitev E0616 datuma pregleda izven matične ambulante; za storitev E0617 datum predavanja; za storitev E0749 datum posveta z zdravnikom, za podvrsto zdravstvene dejavnosti 346 025: datum prvega srečanja opravljene zdravstveno-vzgojne delavnice/šole za starše, za podvrsto zdravstvene dejavnosti 703 801: datum izvedbe preiskave oziroma datum razdeljevanja zdravil iz lastne plazme, za podvrsto zdravstvene dejavnosti 701 812: datum obravnave gluhe zavarovane osebe, za podvrsto zdravstvene dejavnosti 701 824 za izdajo testov za samotestiranje v lekarnah: za storitve izdaje testov datum izdaje testov (za obračun testov (Q0321) se datum ne navede). V vseh ostalih podvrstah zdravstvene dejavnosti in v primeru obračunskega računa (vrsta dokumenta 13 ali 14) se podatek ne navede. |
| Šifra storitve | Šifra zdravstvene storitve (pavšal, glavarina, zdravstveno-vzgojna delavnica, šola za starše, preventivni program, enkratna dodatna sredstva, pripravniki in sekundariji, obračunski račun, preiskava, gel za fluorizacijo, lekarniška storitev, zdravilo itd.). Vsebina podatka je odvisna od vrste oziroma podvrste zdravstvene dejavnosti. Seznami dovoljenih zdravstvenih storitev za obračun Zavodu so po posameznih podvrstah zdravstvenih dejavnostih navedeni v šifrantu 15. LZM-ja (šifrant 15.28) izvajalec v vrstah oziroma podvrstah zdravstvenih dejavnosti z naborom podatkov PGO ne more zaračunati Zavodu. Izjema so: lekarne, ki kot LZM zaračunajo material, uporabljen pri pripravi metadona v obliki solucije (podvrsta 743 603) ter HAG teste za samotestiranje (podvrsta 701 824 Q0321), NIJZ, ki kot LZM zaračuna testerje in sredstva za čiščenje pred kolonoskopijo (podvrsta 346 026). |
| Število storitev | Navede se: pri zdravilih iz krvi in krvnih pripravkov (703 801) število preiskav oziroma število pakiranj zdravil iz lastne plazme (število kosov), pri zdravstvenem letovanju otrok in šolarjev (701 550) se navede število oseb, pri skupinski obnovitveni rehabilitaciji (701 551 – 701 558)se navede število oseb, pri nadomestnem zdravljenju odvisnosti od prepovedanih drog (743 603) se navede število opravljenih lekarniških storitev (npr. število obračunanih šifer 70010 – vročitev zdravila), pri zdravilih (šifrant 15.43) in pri Q0115 se navede vrednost 1, pri Q0116 in Q0117pa se navede število osnovnih pakiranj zdravila (število kosov), pri preparatih za fluorizacijo zob (743 604) se navede število opravljenih lekarniških storitev (npr. število obračunanih šifer 70010 – vročitev zdravila), pri zdravilih pa se navede število osnovnih pakiranj zdravila (število kosov), pri distribuciji cepiv - NIJZ (705 822) se navede število osnovnih pakiranj zdravila (število škatel, število vial), pri testerjih in sredstvih za čiščenje pred kolonoskopijo (346 026) se navede število kosov, pri obračunu anonimnega brezplačnega testiranja za HIV, HBV in HCV ter svetovanje na nacionalni ravni (Q0195) v specialistični zunajbolnišnični dejavnosti infektologija (208 214) se navede število preiskav, pri HAG testih za samotestiranje (Q0321) število izdanih testov. Pri vseh drugih vrstah zdravstvenih dejavnosti in v primeru obračunskega računa (vrsta dokumenta 13 ali 14) se navede vrednost 1. Če izvajalec v enem mesecu izvede npr. dve šoli za starše, obračuna vsako posebej s svojim seznamom zavarovanih oseb. |
| Število enot za eno storitev | Navede se: pri zdravstvenem letovanju otrok in šolarjev (701 550) povprečno število dni na osebo, pri skupinski obnovitveni rehabilitaciji (701 551 – 701 558) povprečno število dni na osebo, pri nadomestnem zdravljenju odvisnosti od prepovedanih drog (743 603) se pri storitvah navede število točk, pri zdravilih (šifrant 15.43) in pri Q0115 se navede število osnovnih pakiranj zdravila (število kosov), pri Q0116 se navede vrednost 1, pri Q0117 pa se navede vrednost 0,01, pri preparatih za fluorizacijo zob (743 604) se pri storitvah navede število točk, pri zdravilih pa se navede vrednost 1, pri mobilni enoti nujnega reševalnega vozila (338 048) se za evidenčno spremljanje kilometrov (E0429) navede število prevoženih kilometrov, v pedontologiji (402 111) in v zobozdravstveni dejavnosti za mladino - zdravljenje (404 103) se pri storitvah iz šifranta 15.3 navede število točk, v splošni ambulanti z referenčno ambulanto (302 001) se za evidenčno spremljanje sredstev za tuj laboratorij (E0728) navede vrednost sredstev za tuj laboratorij, pri izdaji testov za samotestiranje v lekarnah se pri storitvah izdaje testov navede število točk. Pri drugih vrstah zdravstvenih dejavnosti in v primeru obračunskega računa (vrsta dokumenta 13 ali 14) se navede vrednost 1. |
Ker se na seznamu oseb za posamezno obravnavo obvezno navede samo ena oseba, dopolnjujemo seznam storitev 15.3 »Storitve PGO« s podatkom o »Minimalnem številu udeležencev«, ki znaša pri storitvah E0780 in E0781 ena:
| Šifra | Kratek opis | Dolg opis | Naziv enote mere | Št.enot mere | Minimalno št. udeležencev |
|---|---|---|---|---|---|
| E0780 | Izdaja 5 HAG testov za samotestiranje na SARS-Cov-2 | Izdaja petih hitrih antigenskih testov (HAG test) za samotestiranje na virus SARS-Cov-2 - ne glede na velikost pakiranja | Točka | 1,04 | 1 |
| E0781 | Izdaja 10 HAG testov za samotestiranje na SARS-Cov-2 | Izdaja desetih hitrih antigenskih testov (HAG test) za samotestiranje na virus SARS-Cov-2 - ne glede na velikost pakiranja | Točka | 1,25 | 1 |
Zaradi obračuna po osebi se v povezovalnem šifrantu K4 »Parametri za kontrolo podatkov po vrstah in podvrstah zdravstvene dejavnosti« pri dejavnosti 701 824 »Povračilo proračun RS« spremeni obveznost pošiljanja podatkov pri podatkih »Navajanje sklopa podatkov Seznam oseb na PGO« in »Navajanje datuma opravljene storitve na strukturi PGO za storitve tipa EME in PRI« iz N »Nedovoljeno« v P »Pogojno«, in sicer je obvezno navajanje za storitvi E0780 in E0781:
| Navajanje sklopa podatkov Seznam oseb na PGO | Navajanje datuma opravljene storitve na strukturi PGO za storitve tipa EME in PRI | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| O84.300 | Dejavnost obvezne socialne varnosti | — | — | — | — |
| — | 701 | Druge obveznosti ZZZS | — | — | — |
| — | — | 824 | Povračilo proračun RS | N P (obvezno za E0780 in E0781) | N P (obvezno za E0780 in E0781) |
Dopolni se tudi Tehnično navodilo za pripravo in elektronsko izmenjevanje podatkov obračuna zdravstvenih storitev in izdanih materialov skupaj s strukturo XML datoteke.
Spremembe veljajo za teste, izdane od 29. 8. 2022 dalje. Lekarne izdane teste ter storitve izdaje testov, opravljene od 29. 8. 2022 do 10. 9. 2022, pošljejo od vključno 20. 9. 2022 naprej.
Kontaktna oseba za vsebinska vprašanja:
Jerneja Bergant (jerneja.bergant@zzzs.si; 01/30-77-573)
- RIZDDZ - uvedba zavrnitvene napake pri kontrolah zaposlitev zdravstvenih delavcev pri izvajalcu ter najava uvedbe kontrol zaposlitev zdravstvenih delavcev
Vsem izvajalcem zdravstvenih storitev
Povzetek vsebine
Z Okrožnico ZAE 6/22 smo napovedali uvedbo kontrol zaposlitev zdravstvenih delavcev pri izvajalcu z evidenčno napako. Ker se skladno z Uredbo o določitvi programov storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja, opredelitev zmogljivosti, potrebnih za njegovo izvajanje, in določitev obsega sredstev za leto 2022 (Uradni list št. 112) plačilo za opravljeno storitev izvede le, če izvajalec pri obračunu storitve navede pravilno RIZDDZ številko zdravstvenega delavca, s to okrožnico spreminjamo evidenčne napake v zavrnitvene.
Hkrati najavljamo, da bo Zavod skladno z navedeno Uredbo kontrole zaposlitve zdravstvenih delavcev uvedel tudi za bolnišnično dejavnost. Podrobna navodila bo Zavod objavil naknadno.
Navodilo za obračun
Glede na Uredbo nove kontrole zaposlitev zdravstvenih delavcev na strukturi Obravnava iz Okrožnice ZAE 6/22 postanejo zavrnitvene:
- Kontrola zaposlitve v okviru izvajalca (kontrola, da je določen zdravstveni delavec zaposlen v okviru pogodbenega izvajalca);
- Kontrola zaposlitve pri izvajalcu v okviru skupin zaposlitev (kontrola, da mora zdravstveni delavec imeti v RIZDDZ urejeno vsaj eno zaposlitev v okviru vrst zdravstvene dejavnosti ustreznih skupin zaposlitev (npr. specialist kirurgije v okviru specialističnih dejavnosti)).
Sprememba velja za storitve, opravljene od 1. 10. 2022 dalje.
Okrožnico za strukturo SBD obravnava bo ZZZS izdal naknadno.
Kontaktna oseba za vsebinska vprašanja:
Jerneja Bergant (jerneja.bergant@zzzs.si 01/30-77-573)
- Ortodontija – dopolnitev Okrožnice ZAE 11/22 z uvedbo pošiljanja podatka »EFO indeks«
Vsem izvajalcem ortodontije
Povzetek vsebine
Z Okrožnico ZAE 11/22 je bilo v ortodontiji uvedeno pošiljanje novega podatka »EF indeks« in sicer ob prvem specialističnem ortodontskem pregledu (E0803) ter ob začetku (E0394) in zaključku ortodontskega zdravljenja (E0395).
Ker je EF indeks možno izmeriti samo na podlagi izdelanega študijskega modela, to je ob začetku in ob zaključku ortodontskega zdravljenja, medtem ko je ob prvem specialističnem ortodontskem pregledu možno izmeriti EFO indeks, ki temelji na izmeri teže nepravilnosti direktno v ustih, dopolnjujemo Okrožnico ZAE 11/22 tako, da ortodonti od 1. 11. 2022 dalje ob obračunu storitev prvega specialističnega pregleda poleg obračuna storitev v naboru podatkov posredujejo Zavodu podatek o EFO indeksu, ob začetku in zaključku ortodontskega zdravljenja pa podatek o EF indeksu.
Navodilo za obračun
Skladno z navedenim posredujejo ortodonti podatek EF indeks oziroma EFO indeks ob beleženju naslednjih evidenčnih storitev:
- E0803 »Prvi specialistični ortodontski pregled – evidenčno spremljanje« - posreduje se podatek o EFO indeksu,
- E0394 »Evidenčno spremljanje - novi primeri« - posreduje se podatek o EF indeksu in
- E0395 »Evidenčno spremljanje-zaključeni primeri« - posreduje se podatek o EF indeksu.
Podatek EF indeks oziroma EFO indeks se navede v polje »EF indeks«, zato dopolnjujemo opis polja kot sledi:
| Podatek | Opis, pravila za navajanje podatka |
|---|---|
| EF indeks | EF indeks oziroma EFO indeks. Navede se število točk. Podatek EF indeks se izpolni ob začetku in zaključku ortodontskega zdravljenja, podatek EFO indeks pa v primeru obračuna prvega specialističnega ortodontskega pregleda. Podatek se izpolni v primeru obračuna zobozdravstvene storitve, navedene v šifrantu K41. V ostalih primerih se podatek ne navaja. |
Dopolnjujemo tudi povezovalni šifrant K41 »Storitve za zobozdravstveno dejavnost, pri katerih je potrebno označiti podatek »EF indeks« oziroma »EFO indeks« s podatkom, kateri indeks se navaja pri obračunu posamezne storitve:
| Šifra | Opis | Indeks* |
|---|---|---|
| E0803 | Prvi specialistični ortodontski pregled – evidenčno spremljanje | EFO indeks |
| E0394 | Evidenčno spremljanje - novi primeri | EF indeks |
| E0395 | Evidenčno spremljanje-zaključeni primeri | EF indeks |
* Informativni podatek
Navedena vsebina se vključi v Navodilo o beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev in izdanih materialov poglavje 14.4.3.1 »Podatki o zobozdravstvenih storitvah«.
Spremembe veljajo za storitve, opravljene od 1. 11. 2022 dalje.
Kontaktna oseba za vsebinska vprašanja:
Barbara Romavh (barbara.romavh@zzzs.si; 01/30-77-307)