- Obračunavanje medicinskih pripomočkov (G47.740)
Na podlagi Dogovora o preskrbi z MP Zavod z dobavitelji, to je specializiranimi prodajalnami, lekarnami in optiki, sklene pogodbe. V pogodbah so med drugim dogovorjene tudi cene in vrste pripomočkov, ki jih dobavitelj lahko izda v breme OZZ. Dobavitelji lahko Zavodu zaračunajo izdane MP zavarovanim osebam v skladu s cenami, ki so določene v pogodbi in samo tiste izdane vrste MP ter artikle, ki so navedeni v prilogi k pogodbi. Dobavitelj Zavodu lahko zaračuna tudi vzdrževanje in popravila pripomočkov v skladu z določili pogodbe in s cenami, ki so za posamezna vzdrževanja/popravila navedene v prilogi k pogodbi. Popravila in vzdrževanja se ne zaračunavajo za pripomočke, ki so predmet izposoje in za katere je določen dnevni najem. V primerih, ko je medicinski pripomoček postal neuporaben pred iztekom trajnostne dobe zaradi anatomskih ali funkcionalnih sprememb, ima zavarovana oseba pravico do prilagoditve medicinskega pripomočka. Prilagoditev je poseg v medicinski pripomoček, s katerim ta dobi ustrezne lastnosti za zavarovano osebo glede na njeno zdravstveno stanje, ki ga predvidi proizvajalec medicinskega pripomočka. Dobavitelj zavodu lahko zaračuna prilagoditev v skladu in pod pogoji iz 8. odstavka 216. člena Pravil OZZ.
Dobavitelj zavodu lahko zaračuna tudi potrošne materiale za izkašljevalnik (šifra vrste MP 0635). Pooblaščeni zdravnik predpiše naročilnico in določi količino potrošnih materialov za tri mesece. Dobavitelj na to naročilnico lahko izdaja potrošne materiale v obdobju 24 mesecev (največ osemkrat). Izdajo potrošnih materialov prvič zapiše v sistem on-line. Pri ponovni izdaji potrošnih materialov prebere podatke o prejetih potrošnih materialih in jih uporabi za vpis ponovne izdaje v sistem on-line. V rubriki »Oznaka zapisa« označi »3 – ponovna izdaja«, vpiše datum izdaje in izda dokument o prevzemu potrošnih materialov (prevzemnica, dobavnica, ipd.). Dobavitelj lahko zavodu zaračuna le potrošne materiale, katerih izdaja je zapisana v sistem on-line na opisan način.
Pogodbeni dobavitelj slušnih aparatov lahko zavodu zaračuna ponovno izdajo ušesnega vložka (šifra vrste MP 1655 ušesni vložek - levi in 1656 ušesni vložek - desni). Predpogoj za ponovno izdajo ušesnega vložka je, da dobavitelj pri opravljanju svoje dejavnosti ugotovi, da ušesni vložek ustrezno ne opravlja svoje funkcije in da je doba trajanja ušesnega vložka iztekla. V tem primeru zavarovana oseba in dobavitelj izpolnita obrazec »Vloga za ponovno izdajo ušesnega vložka« s katero dobavitelj opravičuje povračilo stroškov ponovne izdaje. Dobavitelj pri ponovni izdaji ušesnega vložka prebere podatke o nazadnje prejeti olivi (šifra vrste MP 1652 oliva individualna – fotoplast trdi ali 1653 oliva individualna »L« – fotoplast mehki) ali ušesnem vložku (šifra vrste MP 1655 ali 1656) in jih uporabi za vpis ponovne izdaje ušesnega vložka v sistem on-line. V rubriki »Oznaka zapisa« označi »3 – ponovna izdaja« in vpiše datum izdaje.
V primerih MP, ko se v skladu s pogodbo zahteva predhodna potrditev predračuna (najzahtevnejši vozički, popravila in vzdrževanja za MP, ki so individualna pravica, prilagoditev MP) in v primerih izdaje edino funkcionalno ustreznih MP zaradi takšnega bolezenskega stanja zavarovane osebe, dobavitelj lahko zaračuna Zavodu vrednost pripomočka v skladu s predhodno potrditvijo. Predpogoj za obračun izdaje edino funkcionalno ustreznega MP in prilagoditev MP je, da je naročilnica zapisana v on-line sistem. Naročilnico za izdajo edino funkcionalno ustreznega MP in prilagoditev MP v sistem on-line lahko zapišeta le izvajalec zdravstvenih storitev in delavec Zavoda. Delavec Zavoda zapiše naročilnico v sistem on-line v procesu potrditve predračuna in le v primeru, ko to ni naredil zdravnik pri predpisu naročilnice. Predpogoj za obračun popravila in vzdrževanja je, da je Potrdilo o upravičenosti do servisa medicinskega pripomočka zapisano v sistem on-line. Potrdilo o upravičenosti do servisa medicinskega pripomočka v sistem on-line lahko zapiše le delavec Zavoda v procesu potrditve predračuna.
Obračun MP, ki so predmet izposoje.
V primerih izdaje tistih MP, ki so predmet izposoje, dobavitelj ob prvi izposoji v prvem obračunskem obdobju, zaračuna Zavodu tudi enkratni pavšalni znesek v skladu z določili Dogovora o preskrbi z MP. Enkratni pavšalni znesek se ne zaračuna ponovno, če gre za nadaljevanje izposoje že prejetega pripomočka. V primerih MP, ki so predmet izposoje in je za njih določen dnevni najem, se funkcionalno ustrezni pripomočki zagotovijo zavarovani osebi v okviru dogovorjenih dnevnih najemov v skladu z Dogovorom o preskrbi z MP.
Dobavitelj lahko obračuna le število dni izposoje, ki ga za koledarski mesec, za katerega se obračunava izposojnina,vrne funkcija sistema on-line »Branje seznama zavarovanih oseb, ki imajo izposojen MP«. Podroben opis postopka branja števila dni izposoje se nahaja v »Navodilu za zajem in posredovanje podatkov o predpisanih in izdanih MP v on-line sistem«.
Dobavitelj na obračunskem dokumentu posreduje tudi Identifikator odgovora preverjanja OZZ na sledeč način:
če je bil MP izposojen znotraj obračunskega obdobja, se posreduje Identifikator odgovora preverjanja OZZ, ki je bil pridobljen ob izposoji MP ali Identifikator odgovora preverjanja OZZ iz naknadnega preverjanja OZZ na dan izposoje pripomočka, s šifro načina iskanja podatkov OZZ v sistemu On-line ZZ« = 1;
če je bil MP izposojen v preteklih obračunskih obdobjih, se posreduje Identifikator odgovora preverjanja OZZ iz naknadnega preverjanja OZZ, s šifro načina iskanja podatkov OZZ v sistemu On-line ZZ« = 1, kar pomeni, da se podatki za obračun zdravstvenih storitev berejo na dan (tekoči ali pretekli datum).
Pri obračunu izposojenih MP se upoštevajo podatki o podlagi zavarovanja, tipu zavarovane osebe in državi zavarovanja iz sledi branja OZZ.
Dobavitelj mora posredovati obračun s podatki, ki so v skladu s podatki iz branja OZZ na 1. dan v mesecu za koledarski mesec, za katerega se obračunava izposojnina. V kolikor na 1. dan v mesecu OZZ ni urejeno, se upoštevajo podatki iz branja OZZ na prvi dan v mesecu, na katerega je imela zavarovana oseba urejeno OZZ.
Pri posredovanju obračunskih podatkov o izposojenih MP za tuje zavarovane osebe dobavitelj, ne glede na datum izposoje MP, navede podatek »Identifikator odgovora preverjanja MedZZ«ki je bil dodeljen ob zapisu izposoje MP v sistem on line.
V primeru izdaje pripomočka 0386 Vakuumska opornica za stopalo - kratka gibljiva - desna, 0387 Vakuumska opornica za stopalo - kratka gibljiva - leva, 0388 Vakuumska opornica za stopalo - visoka negibljiva - desna, 0389 Vakuumska opornica za stopalo - visoka negibljiva – leva, 0561 Hodulja za zadajšnji vlek, 0632 Pulzni oksimeter z alarmom in 0635 Izkašljevalnik, ki so predmet izposoje, se strošek Zavodu obračuna v skladu s pravili obračunavanja izposoje, vendar le enkrat v mesecu izdaje pripomočka v izposojo. V primeru izdaje pripomočka 0538 Počivalnik - serijsko izdelan, ki je predmet izposoje in za katerega se, v skladu s pogodbo, zahteva predhodna potrditev predračuna, dobavitelj lahko zaračuna Zavodu vrednost pripomočka v skladu s predhodno potrjenim predračunom. V vseh navedenih primerih dobavitelj obračuna ceno, ki je bila odobrena v sistemu on-line in enkratni pavšalni znesek. Manjša cena od cenovnega standarda se posreduje v on-line in obračuna, kadar dobavitelj ponovno izda isti pripomoček novemu upravičencu. Manjša cena od cenovnega standarda vključuje stroške priprave pripomočka za novega upravičenca. Dnevni najem se v tem primeru ne obračunava. Izposoja se obračuna le enkrat. Tudi v tem primeru dobavitelj obračuna ceno, ki je bila odobrena v sistemu on-line in enkratni pavšalni znesek.
Funkcija sistema on-line »Branje seznama zavarovanih oseb, ki imajo izposojen MP« za mesec, v katerem je oseba pripomoček prejela, vrne za število dni izposoje vrednost 1. V vseh naslednjih mesecih funkcija »Branje seznama zavarovanih oseb, ki imajo izposojen MP« iz sistema on-line vrne podatek število dni izposoje "0". Za izkašljevalnik in počivalnik – serijsko izdelan se v breme OZZ zagotavljajo tudi popravila in vzdrževanja. Pogodbeno določene cene oz. predhodno potrjene vrednosti, pavšal ob prvi izposoji in dnevni najemi so podlaga za obračun ustreznega deleža OZZ in za doplačila do polne vrednosti (PZZ).
Obnovljiva naročilnica
Obnovljivo naročilnico lahko zapiše v sistem on-line le izvajalec zdravstvenih storitev (zdravnik). Obnovljiva naročilnica mora ob on-line številki imeti še zapis "Obnovljiva". Na obnovljivo naročilnico je mogoče predpisati določene vrste MP iz skupin 10, 11, 12 in 17. Natančno so vrste MP, ki se lahko predpisujejo na obnovljivo naročilnico razvidne iz šifranta 15.40.
V kolikor zdravnik ni zapisal obnovljivo naročilnico v sistem on-line, dobavitelj zavrne izdajo pripomočkov in zavarovano osebo napoti k zdravniku, da obnovljivo naročilnico zapiše v sistem on-line. Dobavitelj ne sme:
zapisati obnovljive naročilnice v sistem on-line s številko iz prednatisnjenega obrazca,
izdati pripomoček na to naročilnico,
naročilnico obravnavati kot enkratno naročilnico in izdati pripomoček.
V primeru, da dobavitelj izda pripomoček/pripomočke na obnovljivo naročilnico, ki jo v sistem on-line ni zapisal izvajalec zdravstvenih storitev (zdravnik), bo Zavod zavrnil obračun le teh.
- 10.1 Listine za predpisovanje medicinskih pripomočkov
Listine za predpisovanje MP so naročilnica za medicinski pripomoček (NAR-1), naročilnica za pripomoček za vid (NAR-2) in mesečna zbirna naročilnica (NAR-3).
MP se lahko izdajo na podlagi predhodno izdane in pravilno izpolnjene naročilnice s strani pooblaščenega zdravnika (obrazec NAR-1 oz. NAR-2 za očala, specialne sisteme leč, kontaktne leče, lupe oz. povečevalna stekla), v skladu s posebnimi navodili Zavoda. Za zavarovane osebe, ki bivajo v socialnovarstvenih ali drugih posebnih zavodih, se zagotavljajo pripomočki za uporabo pri bolezenski inkontinenci na podlagi izdane mesečne zbirne naročilnice (obrazec NAR-3), če je za to zavarovana oseba pooblastila socialnovarstveni ali drugi posebni zavod. Postopki pri predpisovanju MP in način izpolnjevanja naročilnic so opisani v navodilih:
Navodilo o predpisovanju medicinskih pripomočkov na Naročilnico za medicinski pripomoček,
Navodilo za uresničevanje pravice zavarovanih oseb do pripomočkov za vid in
Navodilo o zagotavljanju medicinskih pripomočkov za inkontinenco v socialnih in drugih zavodih na mesečno zbirno naročilnico
- 10.2 Podatki za obračunavanje medicinskih pripomočkov
Dobavitelj lahko zaračuna Zavodu izdani MP, če je prejem potrdila zavarovana oseba s podpisom na naročilnici (v primeru izdaje pripomočkov na mesečno zbirno naročilnico prevzem potrdi pooblaščena oseba socialnovarstvenega zavoda) in če je pogodbeni dobavitelj posredoval podatke v sistem on-line v skladu z Navodili za zajem in posredovanje podatkov o predpisanih in izdanih MP v on-line sistem (priloga 6). Zavodu se lahko zaračunajo samo tisti MP, za katere so bili v sistemu on-line vse kontrole uspešne in je bil dodeljen identifikator izdaje.
MP, ki so bili uspešno poslani v obračun in potrjeni, se za tem v on-line sistemu ne smejo stornirati.
- 10.3 Izstavljanje zahtevka za plačilo, dobropisa ali bremepisa
Za MP (vrsta zdravstvene dejavnosti 702) dobavitelji izstavljajo Zavodu zahtevke za plačilo, dobropise ali bremepise v skladu s Pravili za sestavo dokumentov (poglavje 15) oziroma s šifrantom 26, prejemnikom storitev (zavarovanim osebam) pa izstavljajo račune.
Izdaja MP (702 650), izposoja MP (702 652), popravila MP (702 653), vzdrževanje MP (702 654), enkratni pavšalni znesek pri prvi izposoji (702 655) in prilagoditve MP (702 656) se obračunajo na zahtevku za plačilo s strukturo »MP«. Navedejo se sklopi podatkov:
podatki o pošiljatelju (poglavje 14.1.2),
podatki o prejemniku (poglavje 14.1.3),
splošni podatki o dokumentu (poglavje 14.2.1)in
podatki za obračun MP (poglavje 14.7).
Enkratni pavšalni znesek pri prvi izposoji (702 655) se obračuna na istem zahtevku za plačilo kot izdaja izposojenega MP (702 652). V primeru, da se izdaja izposojenega MP zavrne, se zavrne tudi enkratni pavšalni znesek pri prvi izposoji.
Aplikacija MP (702 651) se obračunana zahtevku za plačilo s strukturo »Obravnava«. Navedejo se sklopi podatkov:
podatki o pošiljatelju (poglavje 14.1.2),
podatki o prejemniku (poglavje 14.1.3),
splošni podatki o dokumentu (poglavje 14.2.1),
podatki o zavarovani osebi (poglavje 14.4.1) in
podatki o zdravstveni obravnavi (poglavje 14.4).
Datumi zapisa izdaje, popravila in vzdrževanja MP v sistem on-line se morajo praviloma nahajati znotraj obračunskega obdobja, opredeljenega v splošnih podatkih v dokumentu (poglavje 14.2.1). V podvrsti dejavnosti izposoje (702 652) je obračunsko obdobje vedno koledarski mesec. Pri prvi izposoji je datum izdaje izposojenega MP vedno v obdobju koledarskega meseca, za katerega se obračunava izposoja.
Skupna vrednost dokumenta (zahtevka za plačilo) mora biti enaka seštevku obračunanih vrednosti na strukturi MP ter enaka skupni vrednosti, zapisani v on-line sistem. V nasprotnem primeru je to napaka na zahtevku in se ta v celoti zavrne.
Obvezna priloga elektronsko posredovanega dokumenta za obračun MP sta originalna naročilnica (NAR-1, NAR-2 oz. NAR-3), če je naročilnico v on-line sistem zapisal dobavitelj in Potrdilo o začasni upravičenosti do izposoje. Za obračun vzdrževanj in popravil dihalnih aparatov (0606, 0607,0609), izposojenih pred 1.3.2010, dobavitelj posreduje specifikacijo zahtevka in kopijo delovnega naloga.
Naročilnice se, skupaj z ustreznimi prilogami, razvrstijo skladno s pravili, ki so opisana na vzorcu v Prilogi 2.
Naročilnice se pošljejo pristojni OE istočasno (istega dneva) ob izstavitvi elektronskih obračunskih dokumentov. V primeru, da Zavod v 3 delovnih dneh od prejema dokumentov za obračun ne prejme predpisanih pisnih prilog, zavrne obračun MP oziroma obračunske dokumente.
Dobavitelj hrani v lastni evidenci naročilnice, ki jih je v on-line sistem zapisal zdravnik ali delavec Zavoda (naročilnice za izdajo edino funkcionalno ustreznega MP in prilagoditev MP), Potrdilo o upravičenosti do servisa medicinskega pripomočka, Vlogo za ponovno izdajo ušesnega vložka, dokument, s katerim izkazuje, da je zavarovana oseba ponovno prevzela potrošne materiale (prevzemnica, dobavnica, ipd.) in izjave za nadstandard in jih je dolžan Zavodu predložiti na posebno zahtevo. Pri obračunu aplikativnih točk (702 651) se prilaga kopija naročilnice, iz katere je razvidno, da je pooblaščeni zdravnik (npr. URI-Soča) potrdil funkcionalno ustreznost posebej izdanega oz. izdelanega pripomočka ob prevzemu pripomočka s strani zavarovane osebe.