Priročnik št. 3
Navodilo o beleženju in obračunavanju
zdravstvenih storitev in izdanih materialov
Priloga 2: Vzorci dokumentov
Verzija 11
Spremembe glede na verzijo 10:
- Nov vzorec zahtevka za specializante – obvezno zavarovanje (samo za nepogodbene izvajalce)
Ljubljana, september 2019
Vzorec naročila izvajalcu
Naročilo izvajalcu za izpis dokumenta in/ali za posredovanje listine OZZ ali MedZZ
1. Šifra, naziv in naslov pogodbenega izvajalca (5-mestna šifra BPI):
____________________________________
____________________________________
____________________________________
2. Izpise pošljite naročniku dokumentacije na naslov:
____________________________________
____________________________________
____________________________________
3. Izpis podatkov za naslednjo zavarovano osebo (navedi ime in priimek ter ZZZS številko ali rojstni datum): ______________________________________________________________________________
(obkroži in dopolni)
- Izpis iz vseh dokumentov iz obdobja opravljenih storitev od _________ do _________
z razlogom obravnave RO 1 2 3 4 5 (obkroži ustrezno številko RO)
- Izpis iz dokumenta številka: ______________________________________________
4. Originalna listina obveznega zdravstvenega zavarovanja:
(obkroži)
- napotnica
- delovni nalog
- nalog za prevoz
- predlog zobnoprotetične rehabilitacije
- receptni obrazec
- naročilnica za medicinski pripomoček
- naročilnica za pripomoček za vid
- mesečna zbirna naročilnica
- izjava o izdaji nadstandardnega pripomočka
5. Drugi obračunski dokumenti:
(obkroži)
- reverz
- potrjen predračun
6. Fotokopija listine MedZZ:
(obkroži)
- EUKZZ
- Certifikat
- Kartica Medicare
Kraj in datum: Žig: Za Zavod:
Vzorec izpisa za regresne zahtevke
Potrdilo o višini stroškov za zavarovano osebo
NAZIV IZVAJALCA
Ulica
Poštna številka in kraj
Transakcijski račun
Sklic na številko: xx xxxxxx - xxxxxx - xxxxxxxx
Identifikacijska številka oz. davčna številka
(opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI)
ZZZS številka izvajalca:
Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta:
Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL
1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta:
Datum zapadlosti: DD. MM. LL
Začetek obdobja opravljenih storitev:DD. MM. LL
Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL
Plačano z akontacijo: DD. MM. LL
Poslati na naslov:
ZZZS OE
Ulica
Poštna številka in kraj
ZZZS št. Priimek in ime Naslov Dat.roj.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Podvrsta zdr.dej.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Razlog obravnave Datum poškodbe/priz.pok.bol. Reg.št.za RO 3,4
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Šifra stor. Opis stor. Datum/obdobje stor. Obrač.vrednost stor. (OZZ vr.) St. DDV
98700000 TEST TJAŠA TESTNA ULICA 2, 1000 LJUBLJANA 12.12.1972
338 016 Urgentna medicina v splošni zunajbolnišnični dejavnosti – NMP-A
4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890
K0001 kratek obisk 01.01.2012 4,46
K0195 lažja oskrba na terenu 01.01.2012 10,00
138 301 Urgentna medicina v bolnišnični dejavnosti – Akutna bolnišnična obravnava-SPP
4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890
E0002 oskrbni dan 01.01.2012 – 12.01.2012 1.000,00
302 004 Splošna in družinska medicina – Antikoagulantna ambulanta
2-poškodba izven dela
K0001 kratek obisk 15.01.2012 4,46
K0020 mali poseg 16.01.2012 2,55
743 601 Lekarniška dejavnost – Pozitivna lista
4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890
Šifrant 15.24, datum izdaje zdravila vrednost OZZ
Delovne šifre zdravil iz CBZ
702 Medicinski pripomočki
4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890
Šifrant 15.32,15.40 datum izdaje/izposoje vrednost OZZ
SKUPAJ ZA ZAVAROVANO OSEBO (€) 1.021,47
SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) 7.200,51
DDV 20,0% osnova DDV 20,0%
DDV 8,5% osnova DDV 8,5%
Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami).
Kraj in datum: Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca:
Opomba:
Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV.
Vzorec izpisa za tuje zavarovane osebe
Izpis za tuje zavarovane osebe
NAZIV IZVAJALCA
Ulica
Poštna številka in kraj
Transakcijski račun
Sklic na številko: xx xxxxxx - xxxxxx - xxxxxxxx
Identifikacijska številka oz. davčna številka
(opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI)
ZZZS številka izvajalca:
Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta:
Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL
1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta:
Datum zapadlosti: DD. MM. LL
Začetek obdobja opravljenih storitev:DD. MM. LL
Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL
Poslati na naslov:
ZZZS OE
Ulica
Poštna številka in kraj
ZZZS ali ZZZS-TZO št. Priimek in ime Naslov Dat.roj. Država nosilca zavarovanja
(šifra in naziv)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Podvrsta zdr.dej.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Razlog obravnave Datum poškodbe/priz.pok.bol. Reg.št.za RO 3,4
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Šifra stor. Opis stor. Datum/obdobje stor. Obrač.vrednost stor. (OZZ vr.) St. DDV
98700000 TEST TJAŠA TESTNA ULICA 2, 1000 LJUBLJANA 12.12.1972 040 Avstrija
338 016 Urgentna medicina v splošni zunajbolnišnični dejavnosti – NMP-A
4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890
K0001 kratek obisk 01.01.2012 4,46
K0195 lažja oskrba na terenu 01.01.2012 10,00
138 301 Urgentna medicina v bolnišnični dejavnosti – Akutna bolnišnična obravnava-SPP
4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890
E0002 oskrbni dan 01.01.2012 – 12.01.2012 1.000,00
302 004 Splošna in družinska medicina – Antikoagulantna ambulanta
1-bolezen
K0001 kratek obisk 15.01.2012 4,46
K0020 mali poseg 16.01.2012 2,55
743 601 Lekarniška dejavnost – Pozitivna lista
1-bolezen 01.01.2012 1234567890
Šifrant 15.24, datum izdaje zdravila vrednost OZZ
Delovne šifre zdravil iz CBZ
702 Medicinski pripomočki
1-bolezen 01.01.2012 1234567890
Šifrant 15.32,15.40 datum izdaje/izposoje vrednost OZZ
SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) 21,47
DDV 20,0% osnova DDV 20,0%
DDV 8,5% osnova DDV 8,5%
Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami).
Kraj in datum: Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca:
Opomba:
Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV.
Vzorec papirnega seznama poslanih listin MedZZ
Papirni seznam poslanih listin MedZZ
NAZIV IZVAJALCA
Ulica
Poštna številka in kraj
Identifikacijska številka oz. davčna številka
(opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI)
Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije
Miklošičeva cesta 24 Kraj izdaje:
1507 Ljubljana Datum dokumenta: DD. MM. LL
Datum opravljene storitve od: DD. MM. LL
Poslati na naslov: Datum opravljene storitve do: DD. MM. LL
ZZZS OE Šifra izvajalca:
Ulica
Poštna številka in kraj
številka številka število vrsta listine MedZZ
dokumenta povezanega listin (šifrant 28)
dokumenta 2
xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx
x.xxx xx
x.xxx xx
xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx
x.xxx xx
xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx
xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx
xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx
Skupaj xx.xxx
Kraj in datum: Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca:
Opombe:
1 Listine se razvrstijo po številki dokumenta ter po datumu obiska oz. reševalnega prevoza.
2 Podatek se izpolnjuje v primeru zavrnitvenih napak dokumenta za obračun in ponovnega pošiljanja pravilnih podatkov na dokumentu za obračun, ko izvajalec pošlje nov seznam poslanih listin. V primeru, da izvajalec pošlje več vez za eno številko dokumenta, se številka dokumenta ponovno izpiše pri vsaki navedbi veze.
Vzorec računa za zdravstveno letovanje otrok in šolarjev - obvezno zavarovanje
Račun za zdravstveno letovanje otrok in šolarjev – obvezno zavarovanje
NAZIV IZVAJALCA
Ulica
Poštna številka in kraj
Transakcijski račun
Identifikacijska številka oz. davčna številka
(opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI)
Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta:
Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL
1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta:
Identifikacijska številka: SI41698070 Datum zapadlosti: DD. MM. LL
Začetek obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL
Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL
Sklic na številko: xx xxxxxx – xxxxxx-xxxxxx
Številka povezanega dokumenta:
Datum izdaje povezanega dokumenta: DD. MM. LL
Oznaka o zavezanosti plačila DDV:
S T O R I T E V št.oseb cena celotna vred. obračunana vred. % dopl. st.DDV
šifra in opis št.dni za dan storitev storitev
701 DRUGE OBVEZNOSTI ZZZS (šifrant 2)
(podvrsta zdravstvene dejavnosti - šifrant 2)
550 letovanje otrok xxxx
E0418 oskrbni dan xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00
SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx,xx
DDV 22,0% osnova DDV 22,0%
DDV 9,5% osnova DDV 9,5%
Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami).
Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca:
Opomba:
Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV.
Vzorec računa za skupinsko obnovitveno rehabilitacijo - obvezno zavarovanje
Račun za skupinsko obnovitveno rehabilitacijo – obvezno zavarovanje
NAZIV IZVAJALCA
Ulica
Poštna številka in kraj
Transakcijski račun
Identifikacijska številka oz. davčna številka
(opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI)
Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta:
Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL
1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta:
Identifikacijska številka: SI41698070 Datum zapadlosti: DD. MM. LL
Začetek obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL
Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL
Sklic na številko: xx xxxxxx – xxxxxx-xxxxxx
Številka povezanega dokumenta:
Datum izdaje povezanega dokumenta: DD. MM. LL
Oznaka o zavezanosti plačila DDV:
S T O R I T E V št.oseb cena celotna vred. obračunana vred. % dopl. st.DDV
šifra in opis št.dni za dan storitev storitev
701 DRUGE OBVEZNOSTI ZZZS (šifrant 2)
(podvrsta zdravstvene dejavnosti -šifrant 2)
556 obnovitvena rehabilitacija
- otroci s pres. motn. xxxx
DIABETES – otroci xxxx
E0418 oskrbni dan xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00
- terapevti xxxx
E0527 oskrbni dan
terapevta xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00
JUVENILNI
ARTRITIS – otroci xxxx
E0418 oskrbni dan xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00
- spremljevalci xxxx
E0526 oskrbni dan
spremljevalca xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00
FENILKETON.-otroci xxxx
E0418 oskrbni dan xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00
- spremljevalci xxxx
E0526 oskrbni dan
spremljevalca xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00
SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx,xx
DDV 22,0% osnova DDV 22,0%
DDV 9,5% osnova DDV 9,5%
Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami).
Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca:
Opomba:
Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV.
Vzorec računa za izobraževanje otrok in mladostnikov z motnjami v razvoju - obvezno zavarovanje
Račun za izobraževanje otrok in mladostnikov z motnjami v razvoju – obvezno zavarovanje
NAZIV IZVAJALCA
Ulica
Poštna številka in kraj
Transakcijski račun
Identifikacijska številka oz. davčna številka
(opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI)
Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta:
Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL
1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta:
Identifikacijska številka: SI41698070 Datum zapadlosti: DD. MM. LL
Začetek obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL
Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL
Sklic na številko: xx xxxxxx – xxxxxx-xxxxxx
Številka povezanega dokumenta:
Datum izdaje povezanega dokumenta: DD. MM. LL
Oznaka o zavezanosti plačila DDV:
S T O R I T E V celotna vred. obračunana vred. % dopl. st.DDV
šifra in opis storitev storitev
644 ZDRAVSTVENA NEGA V DEJAVNOSTI NASTANITVENIH USTANOV (Šifrant 2)
(podvrsta zdravstvene dejavnosti - šifrant 2)
409 medicinska oskrba v SVZ
E 0010 pavšal xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx 0,00
SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx.xxx,xx
DDV 20,0% osnova DDV 20,0%
DDV 8,5% osnova DDV 8,5%
Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami).
Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca:
Opomba:
Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV.
Vzorec računa za helikopterske prevoze - obvezno zavarovanje
Račun za helikopterske prevoze – obvezno zavarovanje
NAZIV IZVAJALCA
Ulica
Poštna številka in kraj
Transakcijski račun
Identifikacijska številka oz. davčna številka
(opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI)
Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta:
Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta:
1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: DD. MM. LL
Identifikacijska številka: SI41698070 Datum zapadlosti: DD. MM. LL
Začetek obdobja opravljene storitve: DD. MM. LL
Konec obdobja opravljene storitve: DD. MM. LL
Datum prevoza:
Sklic na številko: xx xxxxxx - xxxxxx - xxxxxxxx
Številka povezanega dokumenta:
Datum izdaje povezanega dokumenta: DD. MM. LL
Šifra države nosilca zavarovanja:
Registrska št. za razloge obravnav 3,4:
Datum nastanka poškodbe:
Oznaka o zavezanosti plačila DDV:
Ime in priimek zavarovane osebe:
ZZZS številka zavarovane osebe:
Datum rojstva: DD.MM.LL
Spol:
Naslov prebivališča zavarovane osebe v RS:
Naslov prebivališča zavarovane osebe v tujini:
Podlaga zavarovanja:
Relacija:
Minute naleta:
Pogodbena cena minute naleta:
Minute čakanja za obračun:
Letališka taksa:
Razlog obravnave (šifrant 10 A):
S T O R I T E V celotna vred. obračunana vred. % dopl. st. DDV
šifra in opis storitve storitve
513 REŠEVALNI PREVOZI (šifrant 2)
(podvrsta zdravstvene dejavnosti - šifrant 2)
154 helikopterski reševalni prevozi
E029X tip helikopterja xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx 0,00
SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx.xxx,xx
DDV 20,0% osnova DDV 20,0%
DDV 8,5% osnova DDV 8,5%
Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami).
Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca:
Opomba:
Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV.
Vzorec individualnega računa za neredne plačnike
“Pravice iz OZZ zadržane po 78.a členu ZZVZZ”.
NAZIV IZVAJALCA
Ulica
Poštna številka in kraj
Transakcijski račun
Identifikacijska številka oz. davčna številka
(opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI)
Originalna številka dokumenta:
Datum dokumenta: DD. MM. LL
Kraj izdaje dokumenta:
Datum zapadlosti: DD. MM. LL
Začetek obdobja opravljenih storitev:DD. MM. LL
Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL
Sklic na številko: xx xxxxxx - xxxxxx - xxxxxxxx
ZZZS št. Priimek in ime Naslov Datum rojstva
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Podvrsta zdr.dej.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Razlog obravnave Datum poškodbe/priz.pok.bol. Reg.št.za RO 3,4
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Šifra stor. Opis stor. Datum/obdobje stor. Obrač.vrednost stor. (OZZ vr.) St. DDV
98700000 TEST TJAŠA TESTNA ULICA 2, 1000 LJUBLJANA 12.12.1972
743 601 Lekarniška dejavnost – Pozitivna lista
1-bolezen 01.01.2012 1234567890
Šifrant 15.24 datum izdaje zdravila vrednost OZZ
Delovne šifre zdravil iz CBZ
702 Medicinski pripomočki
1-bolezen 01.01.2012 1234567890
Šifrant 15.32,15.40 datum izdaje/izposoje vrednost OZZ
SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€)
DDV 20,0% osnova DDV 20,0%
DDV 8,5% osnova DDV 8,5%
Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami).
Kraj in datum: Žig in podpis pooblaščene osebe:
Opomba:
Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV.
Vzorec papirnega seznama poslanih naročilnic za MP
Papirni seznam poslanih naročilnic za MP,
ki jih je v on-line sistem zapisal dobavitelj,
za VD ___
NAZIV DOBAVITELJA
Ulica
Poštna številka in kraj
Datum priprave seznama
Poslati na naslov pristojne OE:
ZZZS OE
Ulica
Poštna številka in kraj
številka številka število
dokumenta paketa naročilnic
xxxxxxxxxx xx xxx
xx xxx
xx xxx
xxxxxxxxxx xx xxx
xx xxx
xxxxxxxxxx xx xxx
xxxxxxxxxx xx xxx
xxxxxxxxxx xx xxx
Skupaj xx.xxx
Kraj in datum: Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca:
Opombe:
- Naročilnice se pošljejo le za tiste MP-je, ki jih je v on-line sistem zapisal dobavitelj.
- Dobavitelj pošlje ločen papirni seznam za OZZ (VD 1 in VD 3) in za MedZZ (VD 4 in VD 6).
- Naročilnice se razvrstijo po številki dokumenta in v okviru dokumenta po abecednem zaporedju glede na priimke zavarovanih oseb.
- V kolikor je v dokumentu več kot 50 naročilnic, dobavitelj posamezen sklop naročilnic označi s številko paketa, ki jo zapiše v papirni seznam. En dokument lahko vsebuje več paketov.
Vzorec obvestila o bolnišničnem zdravljenju
Obvestilo o bolnišničnem zdravljenju
NAZIV IZVAJALCA
Ulica
Poštna številka in kraj
ZZZS OE Zavarovalna podlaga:
Ulica Datum:
Poštna številka in kraj Kraj:
Zavarovanec ______________________________________ roj. _______________________
družinski član ______________________________________ roj. _______________________
država _______________________________________________
naslov stalnega bivališča* ________________________________________________________
Obveščamo vas, da je bil imenovani pacient sprejet:
v bolnišnično oskrbo dne ________________________________
z diagnozo (izpisano z besedo)____________________________________________________
zdravljenje bo predvidoma trajalo do ______________________
zdravljenje zaključeno dne ______________________________
V ________________________ dne ___________________
_______________________
Podpis zdravnika
Opomba: naslov stalnega prebivališča se izpolni le v primeru, ko se uporabi institut naknadne izdaje dokazila o zavarovanju
Vzorec potrdila o upravičenosti do servisa MP
Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije izdaja
Potrdilo o upravičenosti do servisa medicinskega pripomočka
Zavarovana oseba _________________________________________(ime in priimek),
ZZZS št. ____________, On-line številka naročilnice__________________________ (dodeli Aplikacija MP ob vnosu odobritve na ZZZS in dobavitelju omogoča zapis v On-line, in nadaljnji obračun),
je upravičena do servisa medicinskega pripomočka s šifro______________________,
nazivom______________________________________________________________,
ki ga je prejela dne__________________.
Razlog obravnave (kot ob predpisu, številka in opis)_____________
Način doplačila (kot ob predpisu, številka in opis) _______________
Odobreno je:
Popravilo v znesku___________________€.
Vzdrževanje v znesku ________________€.
Potrdilo in predračun predložite dobavitelju najkasneje 30. dan o prejema tega potrdila s strani ZZZS, sicer ne velja več.
Predračun dobavitelja je priloga temu Potrdilu.
Številka:
Datum:
Kraj:
Žig
Podpis ZZZS
Zavarovana oseba in dobavitelj potrdita, da je servis opravljen v skladu s predračunom!
Zavarovana oseba ______________________________________________(ime in priimek),
ZZZS št. ____________, potrjujem, da je popravilo in vzdrževanje opravljeno pri dobavitelju_______________________________________________________________
(naziv dobavitelja in poslovne enote)
v skladu s predračunom številka____________________, z dne ____________.
Datum:
Kraj:
*Podpis zavarovane osebe:
Podpis pooblaščenega delavca dobavitelja:
*V kolikor MP prevzame pooblaščenec ali zastopnik je treba navesti njegovo ime, priimek naslov in rojstne podatke ter razmerje do zavarovane osebe.
Vzorec zahtevka za specializante – obvezno zavarovanje (samo za nepogodbene izvajalce)
NAZIV IZVAJALCA
Ulica
Poštna številka in kraj
Transakcijski račun
Identifikacijska številka oz. davčna številka
(opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI)
Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta:
Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL
1000 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta:
Identifikacijska številka: SI41698070 Datum zapadlosti: DD. MM. LL
Začetek obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL
Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL
Sklic na številko: xx xxxxxx – xxxxxx-xxxxxx
Številka povezanega dokumenta:
Datum izdaje povezanega dokumenta: DD. MM. LL
Oznaka o zavezanosti plačila DDV:
Šifra in opis Datum Količina Cena Celotna vred. Obračunana vred. % dopl. st.DDV
storitve opravljene storitve storitve
storitve
701 DRUGE OBVEZNOSTI ZZZS (šifrant 2)
(podvrsta zdravstvene dejavnosti - šifrant 2)
810 specializanti
E0010 DD. MM. LL 1 xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00
SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx,xx
DDV 22,0% osnova DDV 22,0%
DDV 9,5% osnova DDV 9,5%
Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami).
Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca:
Opomba:
Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV.
Vzorec Vloge za ponovno izdajo ušesnega vložka
Vloga za ponovno izdajo ušesnega vložka
v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja
I. Podatki o zavarovani osebi, ki uveljavlja pravico do ponovne izdaje ušesnega vložka
Ime in priimek:_____________________________________________________________
Rojstni datum:_____________________ ____________________________
(dan, mesec in leto) (zzzs št. zavarovane osebe)
Naslov:___________________________________________________________________
(kraj, ulica in hišna številka)
___________________________________________________________________
(poštna številka in pošta)
Elektronski naslov:_______________________, Telefonska št.:______________________
II. Podatki o vložniku (-ici)
(navede se oseba, ki podaja vlogo namesto zavarovane osebe, npr.: starš, zakonec, druga pooblaščena oseba)
Ime in priimek:_____________________________________________________________
__________________________________________ .
(razmerje do osebe starši, otroci, partnerji, pooblaščenci)
Naslov:___________________________________________________________________
(kraj, ulica in hišna številka)
___________________________________________________________________
(poštna številka in pošta)
Elektronski naslov:_______________________, Telefonska št.:______________________
Pooblastilo priloženo (ustrezno obkrožiti): DA NE
III. Obrazložitev vlog s strani zavarovane osebe
Potreba po novem ušesnem vložku je ugotovljena (obkrožiti) ob:
- kontrolnem pregledu slušnega aparata,
- prilagoditvi oz. nastavitvi slušnega aparata,
- čiščenju slušnega aparata, 6-krat v času življenjske dobe,
- težave z ušesnim vložkom,
- drugo
III. Vzroki za ponovno izdajo ušesnega vložka (izpolni dobavitelj)
Utemeljitev dobavitelja za ponovno izdajo ušesnega vložka (levo in desno ločeno): __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Naziv vrste ušesnega vložka (obkrožiti stran in šifro)
- 1655 Ušesni vložek -levo
- 1656 Ušesni vložek -desno
Naziv dobavitelja:_______________________________________________________________
Številka ___________________________________, ki jo je dodelil sistem On-line.
Pooblaščena oseba dobavitelja (ime, priimek, podpis):____________________________________
Datum _____________
V/na _________________________ Podpis vložnika (-ice) ______________________