Navodilo o beleženju — Priloga 2

Naročilo izvajalcu za izpis dokumenta in/ali za posredovanje listine OZZ ali MedZZ

1. Šifra, naziv in naslov pogodbenega izvajalca (5-mestna šifra RIZDDZ):

____________________________________

____________________________________

____________________________________

2. Izpise pošljite naročniku dokumentacije na naslov:

____________________________________

____________________________________

____________________________________

3. Izpis podatkov za naslednjo zavarovano osebo (navedi ime in priimek ter ZZZS številko ali rojstni datum): ______________________________________________________________________________

(obkroži in dopolni)

• Izpis iz vseh dokumentov iz obdobja opravljenih storitev od _________ do _________

z razlogom obravnave RO 1 2 3 4 5 (obkroži ustrezno številko RO)

• Izpis iz dokumenta številka: ______________________________________________

4. Originalna listina obveznega zdravstvenega zavarovanja:

(obkroži)

• napotnica
• delovni nalog
• nalog za prevoz
• predlog zobnoprotetične rehabilitacije
• receptni obrazec
• naročilnica za medicinski pripomoček
• naročilnica za pripomoček za vid
• mesečna zbirna naročilnica
• izjava o izdaji nadstandardnega pripomočka

5. Drugi obračunski dokumenti:

(obkroži)

• reverz
• potrjen predračun

6. Fotokopija listine MedZZ:

(obkroži)

• EUKZZ
• Certifikat
• Kartica Medicare

Kraj in datum: Žig: Za Zavod:

Potrdilo o višini stroškov za zavarovano osebo

NAZIV IZVAJALCA

Ulica

Poštna številka in kraj

Transakcijski račun

Sklic na številko: xx xxxxxx - xxxxxx - xxxxxxxx

Identifikacijska številka oz. davčna številka

(opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI)

ZZZS številka izvajalca:

Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta:

Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL

1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta:

Datum zapadlosti: DD. MM. LL

Začetek obdobja opravljenih storitev:DD. MM. LL

Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL

Plačano z akontacijo: DD. MM. LL

Poslati na naslov:

ZZZS OE

Ulica

Poštna številka in kraj

ZZZS št. Priimek in ime Naslov Dat.roj.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Podvrsta zdr.dej.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Razlog obravnave Datum poškodbe/priz.pok.bol. Reg.št.za RO 3,4

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Šifra stor. Opis stor. Datum/obdobje stor. Obrač.vrednost stor. (OZZ vr.) St. DDV

98700000 TEST TJAŠA TESTNA ULICA 2, 1000 LJUBLJANA 12.12.1972

338 016 Urgentna medicina v splošni zunajbolnišnični dejavnosti – NMP-A

4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890

K0001 kratek obisk 01.01.2012 4,46

K0195 lažja oskrba na terenu 01.01.2012 10,00

138 301 Urgentna medicina v bolnišnični dejavnosti – Akutna bolnišnična obravnava-SPP

4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890

E0002 oskrbni dan 01.01.2012 – 12.01.2012 1.000,00

302 004 Splošna in družinska medicina – Antikoagulantna ambulanta

2-poškodba izven dela

K0001 kratek obisk 15.01.2012 4,46

K0020 mali poseg 16.01.2012 2,55

743 601 Lekarniška dejavnost – Pozitivna lista

4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890

Šifrant 15.24, datum izdaje zdravila vrednost OZZ

Delovne šifre zdravil iz CBZ

702 Medicinski pripomočki

4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890

Šifrant 15.32,15.40 datum izdaje/izposoje vrednost OZZ

SKUPAJ ZA ZAVAROVANO OSEBO (€) 1.021,47

SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) 7.200,51

DDV 20,0% osnova DDV 20,0%

DDV 8,5% osnova DDV 8,5%

Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami).

Kraj in datum: Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca:

Opomba:

Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV.

Izpis za tuje zavarovane osebe

NAZIV IZVAJALCA

Ulica

Poštna številka in kraj

Transakcijski račun

Sklic na številko: xx xxxxxx - xxxxxx - xxxxxxxx

Identifikacijska številka oz. davčna številka

(opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI)

ZZZS številka izvajalca:

Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta:

Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL

1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta:

Datum zapadlosti: DD. MM. LL

Začetek obdobja opravljenih storitev:DD. MM. LL

Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL

Poslati na naslov:

ZZZS OE

Ulica

Poštna številka in kraj

ZZZS ali ZZZS-TZO št. Priimek in ime Naslov Dat.roj. Država nosilca zavarovanja

(šifra in naziv)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Podvrsta zdr.dej.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Razlog obravnave Datum poškodbe/priz.pok.bol. Reg.št.za RO 3,4

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Šifra stor. Opis stor. Datum/obdobje stor. Obrač.vrednost stor. (OZZ vr.) St. DDV

98700000 TEST TJAŠA TESTNA ULICA 2, 1000 LJUBLJANA 12.12.1972 040 Avstrija

338 016 Urgentna medicina v splošni zunajbolnišnični dejavnosti – NMP-A

4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890

K0001 kratek obisk 01.01.2012 4,46

K0195 lažja oskrba na terenu 01.01.2012 10,00

138 301 Urgentna medicina v bolnišnični dejavnosti – Akutna bolnišnična obravnava-SPP

4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890

E0002 oskrbni dan 01.01.2012 – 12.01.2012 1.000,00

302 004 Splošna in družinska medicina – Antikoagulantna ambulanta

1-bolezen

K0001 kratek obisk 15.01.2012 4,46

K0020 mali poseg 16.01.2012 2,55

743 601 Lekarniška dejavnost – Pozitivna lista

1-bolezen 01.01.2012 1234567890

Šifrant 15.24, datum izdaje zdravila vrednost OZZ

Delovne šifre zdravil iz CBZ

702 Medicinski pripomočki

1-bolezen 01.01.2012 1234567890

Šifrant 15.32,15.40 datum izdaje/izposoje vrednost OZZ

SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) 21,47

DDV 20,0% osnova DDV 20,0%

DDV 8,5% osnova DDV 8,5%

Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami).

Kraj in datum: Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca:

Opomba:

Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV.

Papirni seznam poslanih listin MedZZ

NAZIV IZVAJALCA

Ulica

Poštna številka in kraj

Identifikacijska številka oz. davčna številka

(opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI)

Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije

Miklošičeva cesta 24 Kraj izdaje:

1507 Ljubljana Datum dokumenta: DD. MM. LL

Datum opravljene storitve od: DD. MM. LL

Poslati na naslov: Datum opravljene storitve do: DD. MM. LL

ZZZS OE Šifra izvajalca:

Ulica

Poštna številka in kraj

številka številka število vrsta listine MedZZ

dokumenta povezanega listin (šifrant 28)

dokumenta 2

xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx

x.xxx xx

x.xxx xx

xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx

x.xxx xx

xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx

xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx

xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx

Skupaj xx.xxx

Kraj in datum: Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca:

Opombe:

1 Listine se razvrstijo po številki dokumenta ter po datumu obiska oz. reševalnega prevoza.

2 Podatek se izpolnjuje v primeru zavrnitvenih napak dokumenta za obračun in ponovnega pošiljanja pravilnih podatkov na dokumentu za obračun, ko izvajalec pošlje nov seznam poslanih listin. V primeru, da izvajalec pošlje več vez za eno številko dokumenta, se številka dokumenta ponovno izpiše pri vsaki navedbi veze.

Račun za zdravstveno letovanje otrok in šolarjev – obvezno zavarovanje

NAZIV IZVAJALCA

Ulica

Poštna številka in kraj

Transakcijski račun

Identifikacijska številka oz. davčna številka

(opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI)

Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta:

Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL

1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta:

Identifikacijska številka: SI41698070 Datum zapadlosti: DD. MM. LL

Začetek obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL

Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL

Sklic na številko: xx xxxxxx – xxxxxx-xxxxxx

Številka povezanega dokumenta:

Datum izdaje povezanega dokumenta: DD. MM. LL

Oznaka o zavezanosti plačila DDV:

S T O R I T E V št.oseb cena celotna vred. obračunana vred. % dopl. st.DDV

šifra in opis št.dni za dan storitev storitev

701 DRUGE OBVEZNOSTI ZZZS (šifrant 2)

(podvrsta zdravstvene dejavnosti - šifrant 2)

550 letovanje otrok xxxx

E0418 oskrbni dan xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00

SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx,xx

DDV 22,0% osnova DDV 22,0%

DDV 9,5% osnova DDV 9,5%

Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami).

Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca:

Opomba:

Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV.

Račun za skupinsko obnovitveno rehabilitacijo – obvezno zavarovanje

NAZIV IZVAJALCA

Ulica

Poštna številka in kraj

Transakcijski račun

Identifikacijska številka oz. davčna številka

(opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI)

Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta:

Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL

1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta:

Identifikacijska številka: SI41698070 Datum zapadlosti: DD. MM. LL

Začetek obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL

Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL

Sklic na številko: xx xxxxxx – xxxxxx-xxxxxx

Številka povezanega dokumenta:

Datum izdaje povezanega dokumenta: DD. MM. LL

Oznaka o zavezanosti plačila DDV:

S T O R I T E V št.oseb cena celotna vred. obračunana vred. % dopl. st.DDV

šifra in opis št.dni za dan storitev storitev

701 DRUGE OBVEZNOSTI ZZZS (šifrant 2)

(podvrsta zdravstvene dejavnosti -šifrant 2)

556 obnovitvena rehabilitacija

- otroci s pres. motn. xxxx

DIABETES – otroci xxxx

E0418 oskrbni dan xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00

• terapevti xxxx

E0527 oskrbni dan

terapevta xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00

JUVENILNI

ARTRITIS – otroci xxxx

E0418 oskrbni dan xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00

• spremljevalci xxxx

E0526 oskrbni dan

spremljevalca xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00

FENILKETON.-otroci xxxx

E0418 oskrbni dan xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00

• spremljevalci xxxx

E0526 oskrbni dan

spremljevalca xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00

SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx,xx

DDV 22,0% osnova DDV 22,0%

DDV 9,5% osnova DDV 9,5%

Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami).

Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca:

Opomba:

Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV.

Račun za izobraževanje otrok in mladostnikov z motnjami v razvoju – obvezno zavarovanje

NAZIV IZVAJALCA

Ulica

Poštna številka in kraj

Transakcijski račun

Identifikacijska številka oz. davčna številka

(opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI)

Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta:

Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL

1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta:

Identifikacijska številka: SI41698070 Datum zapadlosti: DD. MM. LL

Začetek obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL

Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL

Sklic na številko: xx xxxxxx – xxxxxx-xxxxxx

Številka povezanega dokumenta:

Datum izdaje povezanega dokumenta: DD. MM. LL

Oznaka o zavezanosti plačila DDV:

S T O R I T E V celotna vred. obračunana vred. % dopl. st.DDV

šifra in opis storitev storitev

644 ZDRAVSTVENA NEGA V DEJAVNOSTI NASTANITVENIH USTANOV (Šifrant 2)

(podvrsta zdravstvene dejavnosti - šifrant 2)

409 medicinska oskrba v SVZ

E 0010 pavšal xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx 0,00

SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx.xxx,xx

DDV 20,0% osnova DDV 20,0%

DDV 8,5% osnova DDV 8,5%

Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami).

Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca:

Opomba:

Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV.

“Pravice iz OZZ zadržane po 78.a členu ZZVZZ”.

NAZIV IZVAJALCA

Ulica

Poštna številka in kraj

Transakcijski račun

Identifikacijska številka oz. davčna številka

(opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI)

Originalna številka dokumenta:

Datum dokumenta: DD. MM. LL

Kraj izdaje dokumenta:

Datum zapadlosti: DD. MM. LL

Začetek obdobja opravljenih storitev:DD. MM. LL

Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL

Sklic na številko: xx xxxxxx - xxxxxx - xxxxxxxx

ZZZS št. Priimek in ime Naslov Datum rojstva

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Podvrsta zdr.dej.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Razlog obravnave Datum poškodbe/priz.pok.bol. Reg.št.za RO 3,4

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Šifra stor. Opis stor. Datum/obdobje stor. Obrač.vrednost stor. (OZZ vr.) St. DDV

98700000 TEST TJAŠA TESTNA ULICA 2, 1000 LJUBLJANA 12.12.1972

743 601 Lekarniška dejavnost – Pozitivna lista

1-bolezen 01.01.2012 1234567890

Šifrant 15.24 datum izdaje zdravila vrednost OZZ

Delovne šifre zdravil iz CBZ

702 Medicinski pripomočki

1-bolezen 01.01.2012 1234567890

Šifrant 15.32,15.40 datum izdaje/izposoje vrednost OZZ

SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€)

DDV 20,0% osnova DDV 20,0%

DDV 8,5% osnova DDV 8,5%

Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami).

Kraj in datum: Žig in podpis pooblaščene osebe:

Opomba:

Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV.

Papirni seznam poslanih naročilnic za MP,

ki jih je v on-line sistem zapisal dobavitelj,

za VD ___

NAZIV DOBAVITELJA

Ulica

Poštna številka in kraj

Datum priprave seznama

Poslati na naslov pristojne OE:

ZZZS OE

Ulica

Poštna številka in kraj

številka številka število

dokumenta paketa naročilnic

xxxxxxxxxx xx xxx

xx xxx

xx xxx

xxxxxxxxxx xx xxx

xx xxx

xxxxxxxxxx xx xxx

xxxxxxxxxx xx xxx

xxxxxxxxxx xx xxx

Skupaj xx.xxx

Kraj in datum: Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca:

Opombe:

• Naročilnice se pošljejo le za tiste MP-je, ki jih je v on-line sistem zapisal dobavitelj.
• Dobavitelj pošlje ločen papirni seznam za OZZ (VD 1 in VD 3) in za MedZZ (VD 4 in VD 6).
• Naročilnice se razvrstijo po številki dokumenta in v okviru dokumenta po abecednem zaporedju glede na priimke zavarovanih oseb.
• V kolikor je v dokumentu več kot 50 naročilnic, dobavitelj posamezen sklop naročilnic označi s številko paketa, ki jo zapiše v papirni seznam. En dokument lahko vsebuje več paketov.

Obvestilo o bolnišničnem zdravljenju

NAZIV IZVAJALCA

Ulica

Poštna številka in kraj

ZZZS OE Zavarovalna podlaga:

Ulica Datum:

Poštna številka in kraj Kraj:

Zavarovanec ______________________________________ roj. _______________________

družinski član ______________________________________ roj. _______________________

država _______________________________________________

naslov stalnega bivališča* ________________________________________________________

Obveščamo vas, da je bil imenovani pacient sprejet:

v bolnišnično oskrbo dne ________________________________

z diagnozo (izpisano z besedo)____________________________________________________

zdravljenje bo predvidoma trajalo do ______________________

zdravljenje zaključeno dne ______________________________

V ________________________ dne ___________________

_______________________

Podpis zdravnika

Opomba: naslov stalnega prebivališča se izpolni le v primeru, ko se uporabi institut naknadne izdaje dokazila o zavarovanju

Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije izdaja

Potrdilo o upravičenosti do servisa medicinskega pripomočka

Zavarovana oseba _________________________________________(ime in priimek),

ZZZS št. ____________, On-line številka naročilnice__________________________ (dodeli Aplikacija MP ob vnosu odobritve na ZZZS in dobavitelju omogoča zapis v On-line, in nadaljnji obračun),

je upravičena do servisa medicinskega pripomočka s šifro______________________,

nazivom______________________________________________________________,

ki ga je prejela dne__________________.

Razlog obravnave (kot ob predpisu, številka in opis)_____________

Način doplačila (kot ob predpisu, številka in opis) _______________

Odobreno je:

Popravilo v znesku___________________€.

Vzdrževanje v znesku ________________€.

Potrdilo in predračun predložite dobavitelju najkasneje 30. dan o prejema tega potrdila s strani ZZZS, sicer ne velja več.

Predračun dobavitelja je priloga temu Potrdilu.

Številka:

Datum:

Kraj:

Žig

Podpis ZZZS

Zavarovana oseba in dobavitelj potrdita, da je servis opravljen v skladu s predračunom!

Zavarovana oseba ______________________________________________(ime in priimek),

ZZZS št. ____________, potrjujem, da je popravilo in vzdrževanje opravljeno pri dobavitelju_______________________________________________________________

(naziv dobavitelja in poslovne enote)

v skladu s predračunom številka____________________, z dne ____________.

Datum:

Kraj:

*Podpis zavarovane osebe:

Podpis pooblaščenega delavca dobavitelja:

*V kolikor MP prevzame pooblaščenec ali zastopnik je treba navesti njegovo ime, priimek naslov in rojstne podatke ter razmerje do zavarovane osebe.

NAZIV IZVAJALCA

Ulica

Poštna številka in kraj

Transakcijski račun

Identifikacijska številka oz. davčna številka

(opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI)

Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta:

Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL

1000 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta:

Identifikacijska številka: SI41698070 Datum zapadlosti: DD. MM. LL

Začetek obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL

Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL

Sklic na številko: xx xxxxxx – xxxxxx-xxxxxx

Številka povezanega dokumenta:

Datum izdaje povezanega dokumenta: DD. MM. LL

Oznaka o zavezanosti plačila DDV:

Šifra in opis Datum Količina Cena Celotna vred. Obračunana vred. % dopl. st.DDV

storitve opravljene storitve storitve

storitve

701 DRUGE OBVEZNOSTI ZZZS (šifrant 2)

(podvrsta zdravstvene dejavnosti - šifrant 2)

810 specializanti

E0010 DD. MM. LL 1 xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00

SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx,xx

DDV 22,0% osnova DDV 22,0%

DDV 9,5% osnova DDV 9,5%

Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami).

Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca:

Opomba:

Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV.

Vloga za ponovno izdajo ušesnega vložka

v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja

I. Podatki o zavarovani osebi, ki uveljavlja pravico do ponovne izdaje ušesnega vložka

Ime in priimek:_____________________________________________________________

Rojstni datum:_____________________ ____________________________

(dan, mesec in leto) (zzzs št. zavarovane osebe)

Naslov:___________________________________________________________________

(kraj, ulica in hišna številka)

___________________________________________________________________

(poštna številka in pošta)

Elektronski naslov:_______________________, Telefonska št.:______________________

II. Podatki o vložniku (-ici)

(navede se oseba, ki podaja vlogo namesto zavarovane osebe, npr.: starš, zakonec, druga pooblaščena oseba)

Ime in priimek:_____________________________________________________________

__________________________________________ .

(razmerje do osebe starši, otroci, partnerji, pooblaščenci)

Naslov:___________________________________________________________________

(kraj, ulica in hišna številka)

___________________________________________________________________

(poštna številka in pošta)

Elektronski naslov:_______________________, Telefonska št.:______________________

Pooblastilo priloženo (ustrezno obkrožiti): DA NE

III. Obrazložitev vlog s strani zavarovane osebe

Potreba po novem ušesnem vložku je ugotovljena (obkrožiti) ob:

• kontrolnem pregledu slušnega aparata,
• prilagoditvi oz. nastavitvi slušnega aparata,
• čiščenju slušnega aparata, 6-krat v času življenjske dobe,
• težave z ušesnim vložkom,
• drugo

III. Vzroki za ponovno izdajo ušesnega vložka (izpolni dobavitelj)

Utemeljitev dobavitelja za ponovno izdajo ušesnega vložka (levo in desno ločeno): __________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Naziv vrste ušesnega vložka (obkrožiti stran in šifro)

• 1655 Ušesni vložek -levo
• 1656 Ušesni vložek -desno

Naziv dobavitelja:_______________________________________________________________

Številka ___________________________________, ki jo je dodelil sistem On-line.

Pooblaščena oseba dobavitelja (ime, priimek, podpis):____________________________________

Datum _____________

V/na _________________________ Podpis vložnika (-ice) ______________________