Priročnik št. 3 Navodilo o beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev in izdanih materialov Priloga 2: Vzorci dokumentov Verzija 13 Spremembe glede na verzijo 12: Črtanje Vzorca računa za helikopterske prevoze – obvezno zavarovanje (Okrožnica ZAE 16/21). Nadomestitev kratice »BPI« z »RIZDDZ«; Ljubljana, 11. maj 2022 Vzorec naročila izvajalcu Naročilo izvajalcu za izpis dokumenta in/ali za posredovanje listine OZZ ali MedZZ 1. Šifra, naziv in naslov pogodbenega izvajalca (5-mestna šifra RIZDDZ): ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ 2. Izpise pošljite naročniku dokumentacije na naslov: ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ 3. Izpis podatkov za naslednjo zavarovano osebo (navedi ime in priimek ter ZZZS številko ali rojstni datum): ______________________________________________________________________________ (obkroži in dopolni) Izpis iz vseh dokumentov iz obdobja opravljenih storitev od _________ do _________ z razlogom obravnave RO 1 2 3 4 5 (obkroži ustrezno številko RO) Izpis iz dokumenta številka: ______________________________________________ 4. Originalna listina obveznega zdravstvenega zavarovanja: (obkroži) napotnica delovni nalog nalog za prevoz predlog zobnoprotetične rehabilitacije receptni obrazec naročilnica za medicinski pripomoček naročilnica za pripomoček za vid mesečna zbirna naročilnica izjava o izdaji nadstandardnega pripomočka 5. Drugi obračunski dokumenti: (obkroži) reverz potrjen predračun 6. Fotokopija listine MedZZ: (obkroži) EUKZZ Certifikat Kartica Medicare Kraj in datum: Žig: Za Zavod: Vzorec izpisa za regresne zahtevke Potrdilo o višini stroškov za zavarovano osebo NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Sklic na številko: xx xxxxxx - xxxxxx - xxxxxxxx Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) ZZZS številka izvajalca: Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev:DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Plačano z akontacijo: DD. MM. LL Poslati na naslov: ZZZS OE Ulica Poštna številka in kraj ZZZS št. Priimek in ime Naslov Dat.roj. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Podvrsta zdr.dej. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Razlog obravnave Datum poškodbe/priz.pok.bol. Reg.št.za RO 3,4 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Šifra stor. Opis stor. Datum/obdobje stor. Obrač.vrednost stor. (OZZ vr.) St. DDV 98700000 TEST TJAŠA TESTNA ULICA 2, 1000 LJUBLJANA 12.12.1972 338 016 Urgentna medicina v splošni zunajbolnišnični dejavnosti – NMP-A 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 K0001 kratek obisk 01.01.2012 4,46 K0195 lažja oskrba na terenu 01.01.2012 10,00 138 301 Urgentna medicina v bolnišnični dejavnosti – Akutna bolnišnična obravnava-SPP 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 E0002 oskrbni dan 01.01.2012 – 12.01.2012 1.000,00 302 004 Splošna in družinska medicina – Antikoagulantna ambulanta 2-poškodba izven dela K0001 kratek obisk 15.01.2012 4,46 K0020 mali poseg 16.01.2012 2,55 743 601 Lekarniška dejavnost – Pozitivna lista 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.24, datum izdaje zdravila vrednost OZZ Delovne šifre zdravil iz CBZ 702 Medicinski pripomočki 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.32,15.40 datum izdaje/izposoje vrednost OZZ SKUPAJ ZA ZAVAROVANO OSEBO (€) 1.021,47 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) 7.200,51 DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Kraj in datum: Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec izpisa za tuje zavarovane osebe Izpis za tuje zavarovane osebe NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Sklic na številko: xx xxxxxx - xxxxxx - xxxxxxxx Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) ZZZS številka izvajalca: Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev:DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Poslati na naslov: ZZZS OE Ulica Poštna številka in kraj ZZZS ali ZZZS-TZO št. Priimek in ime Naslov Dat.roj. Država nosilca zavarovanja (šifra in naziv) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Podvrsta zdr.dej. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Razlog obravnave Datum poškodbe/priz.pok.bol. Reg.št.za RO 3,4 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Šifra stor. Opis stor. Datum/obdobje stor. Obrač.vrednost stor. (OZZ vr.) St. DDV 98700000 TEST TJAŠA TESTNA ULICA 2, 1000 LJUBLJANA 12.12.1972 040 Avstrija 338 016 Urgentna medicina v splošni zunajbolnišnični dejavnosti – NMP-A 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 K0001 kratek obisk 01.01.2012 4,46 K0195 lažja oskrba na terenu 01.01.2012 10,00 138 301 Urgentna medicina v bolnišnični dejavnosti – Akutna bolnišnična obravnava-SPP 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 E0002 oskrbni dan 01.01.2012 – 12.01.2012 1.000,00 302 004 Splošna in družinska medicina – Antikoagulantna ambulanta 1-bolezen K0001 kratek obisk 15.01.2012 4,46 K0020 mali poseg 16.01.2012 2,55 743 601 Lekarniška dejavnost – Pozitivna lista 1-bolezen 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.24, datum izdaje zdravila vrednost OZZ Delovne šifre zdravil iz CBZ 702 Medicinski pripomočki 1-bolezen 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.32,15.40 datum izdaje/izposoje vrednost OZZ SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) 21,47 DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Kraj in datum: Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec papirnega seznama poslanih listin MedZZ Papirni seznam poslanih listin MedZZ NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Miklošičeva cesta 24 Kraj izdaje: 1507 Ljubljana Datum dokumenta: DD. MM. LL Datum opravljene storitve od: DD. MM. LL Poslati na naslov: Datum opravljene storitve do: DD. MM. LL ZZZS OE Šifra izvajalca: Ulica Poštna številka in kraj številka številka število vrsta listine MedZZ dokumenta povezanega listin (šifrant 28) dokumenta 2 xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx x.xxx xx x.xxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx x.xxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx Skupaj xx.xxx Kraj in datum: Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opombe: 1 Listine se razvrstijo po številki dokumenta ter po datumu obiska oz. reševalnega prevoza. 2 Podatek se izpolnjuje v primeru zavrnitvenih napak dokumenta za obračun in ponovnega pošiljanja pravilnih podatkov na dokumentu za obračun, ko izvajalec pošlje nov seznam poslanih listin. V primeru, da izvajalec pošlje več vez za eno številko dokumenta, se številka dokumenta ponovno izpiše pri vsaki navedbi veze. Vzorec računa za zdravstveno letovanje otrok in šolarjev - obvezno zavarovanje Račun za zdravstveno letovanje otrok in šolarjev – obvezno zavarovanje NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Identifikacijska številka: SI41698070 Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Sklic na številko: xx xxxxxx – xxxxxx-xxxxxx Številka povezanega dokumenta: Datum izdaje povezanega dokumenta: DD. MM. LL Oznaka o zavezanosti plačila DDV: S T O R I T E V št.oseb cena celotna vred. obračunana vred. % dopl. st.DDV šifra in opis št.dni za dan storitev storitev 701 DRUGE OBVEZNOSTI ZZZS (šifrant 2) (podvrsta zdravstvene dejavnosti - šifrant 2) 550 letovanje otrok xxxx E0418 oskrbni dan xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx,xx DDV 22,0% osnova DDV 22,0% DDV 9,5% osnova DDV 9,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec računa za skupinsko obnovitveno rehabilitacijo - obvezno zavarovanje Račun za skupinsko obnovitveno rehabilitacijo – obvezno zavarovanje NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Identifikacijska številka: SI41698070 Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Sklic na številko: xx xxxxxx – xxxxxx-xxxxxx Številka povezanega dokumenta: Datum izdaje povezanega dokumenta: DD. MM. LL Oznaka o zavezanosti plačila DDV: S T O R I T E V št.oseb cena celotna vred. obračunana vred. % dopl. st.DDV šifra in opis št.dni za dan storitev storitev 701 DRUGE OBVEZNOSTI ZZZS (šifrant 2) (podvrsta zdravstvene dejavnosti -šifrant 2) 556 obnovitvena rehabilitacija - otroci s pres. motn. xxxx DIABETES – otroci xxxx E0418 oskrbni dan xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 terapevti xxxx E0527 oskrbni dan terapevta xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 JUVENILNI ARTRITIS – otroci xxxx E0418 oskrbni dan xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 spremljevalci xxxx E0526 oskrbni dan spremljevalca xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 FENILKETON.-otroci xxxx E0418 oskrbni dan xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 spremljevalci xxxx E0526 oskrbni dan spremljevalca xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx,xx DDV 22,0% osnova DDV 22,0% DDV 9,5% osnova DDV 9,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec računa za izobraževanje otrok in mladostnikov z motnjami v razvoju - obvezno zavarovanje Račun za izobraževanje otrok in mladostnikov z motnjami v razvoju – obvezno zavarovanje NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Identifikacijska številka: SI41698070 Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Sklic na številko: xx xxxxxx – xxxxxx-xxxxxx Številka povezanega dokumenta: Datum izdaje povezanega dokumenta: DD. MM. LL Oznaka o zavezanosti plačila DDV: S T O R I T E V celotna vred. obračunana vred. % dopl. st.DDV šifra in opis storitev storitev 644 ZDRAVSTVENA NEGA V DEJAVNOSTI NASTANITVENIH USTANOV (Šifrant 2) (podvrsta zdravstvene dejavnosti - šifrant 2) 409 medicinska oskrba v SVZ E 0010 pavšal xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx.xxx,xx DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec individualnega računa za neredne plačnike “Pravice iz OZZ zadržane po 78.a členu ZZVZZ”. NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Originalna številka dokumenta: Datum dokumenta: DD. MM. LL Kraj izdaje dokumenta: Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev:DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Sklic na številko: xx xxxxxx - xxxxxx - xxxxxxxx ZZZS št. Priimek in ime Naslov Datum rojstva ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Podvrsta zdr.dej. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Razlog obravnave Datum poškodbe/priz.pok.bol. Reg.št.za RO 3,4 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Šifra stor. Opis stor. Datum/obdobje stor. Obrač.vrednost stor. (OZZ vr.) St. DDV 98700000 TEST TJAŠA TESTNA ULICA 2, 1000 LJUBLJANA 12.12.1972 743 601 Lekarniška dejavnost – Pozitivna lista 1-bolezen 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.24 datum izdaje zdravila vrednost OZZ Delovne šifre zdravil iz CBZ 702 Medicinski pripomočki 1-bolezen 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.32,15.40 datum izdaje/izposoje vrednost OZZ SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Kraj in datum: Žig in podpis pooblaščene osebe: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec papirnega seznama poslanih naročilnic za MP Papirni seznam poslanih naročilnic za MP, ki jih je v on-line sistem zapisal dobavitelj, za VD ___ NAZIV DOBAVITELJA Ulica Poštna številka in kraj Datum priprave seznama Poslati na naslov pristojne OE: ZZZS OE Ulica Poštna številka in kraj številka številka število dokumenta paketa naročilnic xxxxxxxxxx xx xxx xx xxx xx xxx xxxxxxxxxx xx xxx xx xxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxxxxx xx xxx Skupaj xx.xxx Kraj in datum: Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opombe: Naročilnice se pošljejo le za tiste MP-je, ki jih je v on-line sistem zapisal dobavitelj. Dobavitelj pošlje ločen papirni seznam za OZZ (VD 1 in VD 3) in za MedZZ (VD 4 in VD 6). Naročilnice se razvrstijo po številki dokumenta in v okviru dokumenta po abecednem zaporedju glede na priimke zavarovanih oseb. V kolikor je v dokumentu več kot 50 naročilnic, dobavitelj posamezen sklop naročilnic označi s številko paketa, ki jo zapiše v papirni seznam. En dokument lahko vsebuje več paketov. Vzorec obvestila o bolnišničnem zdravljenju Obvestilo o bolnišničnem zdravljenju NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj ZZZS OE Zavarovalna podlaga: Ulica Datum: Poštna številka in kraj Kraj: Zavarovanec ______________________________________ roj. _______________________ družinski član ______________________________________ roj. _______________________ država _______________________________________________ naslov stalnega bivališča* ________________________________________________________ Obveščamo vas, da je bil imenovani pacient sprejet: v bolnišnično oskrbo dne ________________________________ z diagnozo (izpisano z besedo)____________________________________________________ zdravljenje bo predvidoma trajalo do ______________________ zdravljenje zaključeno dne ______________________________ V ________________________ dne ___________________ _______________________ Podpis zdravnika Opomba: naslov stalnega prebivališča se izpolni le v primeru, ko se uporabi institut naknadne izdaje dokazila o zavarovanju Vzorec potrdila o upravičenosti do servisa MP Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije izdaja Potrdilo o upravičenosti do servisa medicinskega pripomočka Zavarovana oseba _________________________________________(ime in priimek), ZZZS št. ____________, On-line številka naročilnice__________________________ (dodeli Aplikacija MP ob vnosu odobritve na ZZZS in dobavitelju omogoča zapis v On-line, in nadaljnji obračun), je upravičena do servisa medicinskega pripomočka s šifro______________________, nazivom______________________________________________________________, ki ga je prejela dne__________________. Razlog obravnave (kot ob predpisu, številka in opis)_____________ Način doplačila (kot ob predpisu, številka in opis) _______________ Odobreno je: Popravilo v znesku___________________€. Vzdrževanje v znesku ________________€. Potrdilo in predračun predložite dobavitelju najkasneje 30. dan o prejema tega potrdila s strani ZZZS, sicer ne velja več. Predračun dobavitelja je priloga temu Potrdilu. Številka: Datum: Kraj: Žig Podpis ZZZS Zavarovana oseba in dobavitelj potrdita, da je servis opravljen v skladu s predračunom! Zavarovana oseba ______________________________________________(ime in priimek), ZZZS št. ____________, potrjujem, da je popravilo in vzdrževanje opravljeno pri dobavitelju_______________________________________________________________ (naziv dobavitelja in poslovne enote) v skladu s predračunom številka____________________, z dne ____________. Datum: Kraj: *Podpis zavarovane osebe: Podpis pooblaščenega delavca dobavitelja: *V kolikor MP prevzame pooblaščenec ali zastopnik je treba navesti njegovo ime, priimek naslov in rojstne podatke ter razmerje do zavarovane osebe. Vzorec zahtevka za specializante – obvezno zavarovanje (samo za nepogodbene izvajalce) NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1000 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Identifikacijska številka: SI41698070 Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Sklic na številko: xx xxxxxx – xxxxxx-xxxxxx Številka povezanega dokumenta: Datum izdaje povezanega dokumenta: DD. MM. LL Oznaka o zavezanosti plačila DDV: Šifra in opis Datum Količina Cena Celotna vred. Obračunana vred. % dopl. st.DDV storitve opravljene storitve storitve storitve 701 DRUGE OBVEZNOSTI ZZZS (šifrant 2) (podvrsta zdravstvene dejavnosti - šifrant 2) 810 specializanti E0010 DD. MM. LL 1 xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx,xx DDV 22,0% osnova DDV 22,0% DDV 9,5% osnova DDV 9,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec Vloge za ponovno izdajo ušesnega vložka Vloga za ponovno izdajo ušesnega vložka v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja I. Podatki o zavarovani osebi, ki uveljavlja pravico do ponovne izdaje ušesnega vložka Ime in priimek:_____________________________________________________________ Rojstni datum:_____________________ ____________________________ (dan, mesec in leto) (zzzs št. zavarovane osebe) Naslov:___________________________________________________________________ (kraj, ulica in hišna številka) ___________________________________________________________________ (poštna številka in pošta) Elektronski naslov:_______________________, Telefonska št.:______________________ II. Podatki o vložniku (-ici) (navede se oseba, ki podaja vlogo namesto zavarovane osebe, npr.: starš, zakonec, druga pooblaščena oseba) Ime in priimek:_____________________________________________________________ __________________________________________ . (razmerje do osebe starši, otroci, partnerji, pooblaščenci) Naslov:___________________________________________________________________ (kraj, ulica in hišna številka) ___________________________________________________________________ (poštna številka in pošta) Elektronski naslov:_______________________, Telefonska št.:______________________ Pooblastilo priloženo (ustrezno obkrožiti): DA NE III. Obrazložitev vlog s strani zavarovane osebe Potreba po novem ušesnem vložku je ugotovljena (obkrožiti) ob: kontrolnem pregledu slušnega aparata, prilagoditvi oz. nastavitvi slušnega aparata, čiščenju slušnega aparata, 6-krat v času življenjske dobe, težave z ušesnim vložkom, drugo III. Vzroki za ponovno izdajo ušesnega vložka (izpolni dobavitelj) Utemeljitev dobavitelja za ponovno izdajo ušesnega vložka (levo in desno ločeno): __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Naziv vrste ušesnega vložka (obkrožiti stran in šifro) 1655 Ušesni vložek -levo 1656 Ušesni vložek -desno Naziv dobavitelja:_______________________________________________________________ Številka ___________________________________, ki jo je dodelil sistem On-line. Pooblaščena oseba dobavitelja (ime, priimek, podpis):____________________________________ Datum _____________ V/na _________________________ Podpis vložnika (-ice) ______________________ ——— Priročnik št. 3 Navodilo o beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev in izdanih materialov Priloga 2: Vzorci dokumentov Verzija 13 Spremembe glede na verzijo 12: Črtanje Vzorca računa za helikopterske prevoze – obvezno zavarovanje (Okrožnica ZAE 16/21). Nadomestitev kratice »BPI« z »RIZDDZ«; Ljubljana, 11. maj 2022 Vzorec naročila izvajalcu Naročilo izvajalcu za izpis dokumenta in/ali za posredovanje listine OZZ ali MedZZ 1. Šifra, naziv in naslov pogodbenega izvajalca (5-mestna šifra RIZDDZ): ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ 2. Izpise pošljite naročniku dokumentacije na naslov: ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ 3. Izpis podatkov za naslednjo zavarovano osebo (navedi ime in priimek ter ZZZS številko ali rojstni datum): ______________________________________________________________________________ (obkroži in dopolni) Izpis iz vseh dokumentov iz obdobja opravljenih storitev od _________ do _________ z razlogom obravnave RO 1 2 3 4 5 (obkroži ustrezno številko RO) Izpis iz dokumenta številka: ______________________________________________ 4. Originalna listina obveznega zdravstvenega zavarovanja: (obkroži) napotnica delovni nalog nalog za prevoz predlog zobnoprotetične rehabilitacije receptni obrazec naročilnica za medicinski pripomoček naročilnica za pripomoček za vid mesečna zbirna naročilnica izjava o izdaji nadstandardnega pripomočka 5. Drugi obračunski dokumenti: (obkroži) reverz potrjen predračun 6. Fotokopija listine MedZZ: (obkroži) EUKZZ Certifikat Kartica Medicare Kraj in datum: Žig: Za Zavod: Vzorec izpisa za regresne zahtevke Potrdilo o višini stroškov za zavarovano osebo NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Sklic na številko: xx xxxxxx - xxxxxx - xxxxxxxx Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) ZZZS številka izvajalca: Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev:DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Plačano z akontacijo: DD. MM. LL Poslati na naslov: ZZZS OE Ulica Poštna številka in kraj ZZZS št. Priimek in ime Naslov Dat.roj. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Podvrsta zdr.dej. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Razlog obravnave Datum poškodbe/priz.pok.bol. Reg.št.za RO 3,4 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Šifra stor. Opis stor. Datum/obdobje stor. Obrač.vrednost stor. (OZZ vr.) St. DDV 98700000 TEST TJAŠA TESTNA ULICA 2, 1000 LJUBLJANA 12.12.1972 338 016 Urgentna medicina v splošni zunajbolnišnični dejavnosti – NMP-A 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 K0001 kratek obisk 01.01.2012 4,46 K0195 lažja oskrba na terenu 01.01.2012 10,00 138 301 Urgentna medicina v bolnišnični dejavnosti – Akutna bolnišnična obravnava-SPP 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 E0002 oskrbni dan 01.01.2012 – 12.01.2012 1.000,00 302 004 Splošna in družinska medicina – Antikoagulantna ambulanta 2-poškodba izven dela K0001 kratek obisk 15.01.2012 4,46 K0020 mali poseg 16.01.2012 2,55 743 601 Lekarniška dejavnost – Pozitivna lista 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.24, datum izdaje zdravila vrednost OZZ Delovne šifre zdravil iz CBZ 702 Medicinski pripomočki 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.32,15.40 datum izdaje/izposoje vrednost OZZ SKUPAJ ZA ZAVAROVANO OSEBO (€) 1.021,47 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) 7.200,51 DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Kraj in datum: Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec izpisa za tuje zavarovane osebe Izpis za tuje zavarovane osebe NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Sklic na številko: xx xxxxxx - xxxxxx - xxxxxxxx Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) ZZZS številka izvajalca: Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev:DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Poslati na naslov: ZZZS OE Ulica Poštna številka in kraj ZZZS ali ZZZS-TZO št. Priimek in ime Naslov Dat.roj. Država nosilca zavarovanja (šifra in naziv) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Podvrsta zdr.dej. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Razlog obravnave Datum poškodbe/priz.pok.bol. Reg.št.za RO 3,4 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Šifra stor. Opis stor. Datum/obdobje stor. Obrač.vrednost stor. (OZZ vr.) St. DDV 98700000 TEST TJAŠA TESTNA ULICA 2, 1000 LJUBLJANA 12.12.1972 040 Avstrija 338 016 Urgentna medicina v splošni zunajbolnišnični dejavnosti – NMP-A 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 K0001 kratek obisk 01.01.2012 4,46 K0195 lažja oskrba na terenu 01.01.2012 10,00 138 301 Urgentna medicina v bolnišnični dejavnosti – Akutna bolnišnična obravnava-SPP 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 E0002 oskrbni dan 01.01.2012 – 12.01.2012 1.000,00 302 004 Splošna in družinska medicina – Antikoagulantna ambulanta 1-bolezen K0001 kratek obisk 15.01.2012 4,46 K0020 mali poseg 16.01.2012 2,55 743 601 Lekarniška dejavnost – Pozitivna lista 1-bolezen 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.24, datum izdaje zdravila vrednost OZZ Delovne šifre zdravil iz CBZ 702 Medicinski pripomočki 1-bolezen 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.32,15.40 datum izdaje/izposoje vrednost OZZ SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) 21,47 DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Kraj in datum: Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec papirnega seznama poslanih listin MedZZ Papirni seznam poslanih listin MedZZ NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Miklošičeva cesta 24 Kraj izdaje: 1507 Ljubljana Datum dokumenta: DD. MM. LL Datum opravljene storitve od: DD. MM. LL Poslati na naslov: Datum opravljene storitve do: DD. MM. LL ZZZS OE Šifra izvajalca: Ulica Poštna številka in kraj številka številka število vrsta listine MedZZ dokumenta povezanega listin (šifrant 28) dokumenta 2 xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx x.xxx xx x.xxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx x.xxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx Skupaj xx.xxx Kraj in datum: Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opombe: 1 Listine se razvrstijo po številki dokumenta ter po datumu obiska oz. reševalnega prevoza. 2 Podatek se izpolnjuje v primeru zavrnitvenih napak dokumenta za obračun in ponovnega pošiljanja pravilnih podatkov na dokumentu za obračun, ko izvajalec pošlje nov seznam poslanih listin. V primeru, da izvajalec pošlje več vez za eno številko dokumenta, se številka dokumenta ponovno izpiše pri vsaki navedbi veze. Vzorec računa za zdravstveno letovanje otrok in šolarjev - obvezno zavarovanje Račun za zdravstveno letovanje otrok in šolarjev – obvezno zavarovanje NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Identifikacijska številka: SI41698070 Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Sklic na številko: xx xxxxxx – xxxxxx-xxxxxx Številka povezanega dokumenta: Datum izdaje povezanega dokumenta: DD. MM. LL Oznaka o zavezanosti plačila DDV: S T O R I T E V št.oseb cena celotna vred. obračunana vred. % dopl. st.DDV šifra in opis št.dni za dan storitev storitev 701 DRUGE OBVEZNOSTI ZZZS (šifrant 2) (podvrsta zdravstvene dejavnosti - šifrant 2) 550 letovanje otrok xxxx E0418 oskrbni dan xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx,xx DDV 22,0% osnova DDV 22,0% DDV 9,5% osnova DDV 9,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec računa za skupinsko obnovitveno rehabilitacijo - obvezno zavarovanje Račun za skupinsko obnovitveno rehabilitacijo – obvezno zavarovanje NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Identifikacijska številka: SI41698070 Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Sklic na številko: xx xxxxxx – xxxxxx-xxxxxx Številka povezanega dokumenta: Datum izdaje povezanega dokumenta: DD. MM. LL Oznaka o zavezanosti plačila DDV: S T O R I T E V št.oseb cena celotna vred. obračunana vred. % dopl. st.DDV šifra in opis št.dni za dan storitev storitev 701 DRUGE OBVEZNOSTI ZZZS (šifrant 2) (podvrsta zdravstvene dejavnosti -šifrant 2) 556 obnovitvena rehabilitacija - otroci s pres. motn. xxxx DIABETES – otroci xxxx E0418 oskrbni dan xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 terapevti xxxx E0527 oskrbni dan terapevta xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 JUVENILNI ARTRITIS – otroci xxxx E0418 oskrbni dan xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 spremljevalci xxxx E0526 oskrbni dan spremljevalca xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 FENILKETON.-otroci xxxx E0418 oskrbni dan xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 spremljevalci xxxx E0526 oskrbni dan spremljevalca xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx,xx DDV 22,0% osnova DDV 22,0% DDV 9,5% osnova DDV 9,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec računa za izobraževanje otrok in mladostnikov z motnjami v razvoju - obvezno zavarovanje Račun za izobraževanje otrok in mladostnikov z motnjami v razvoju – obvezno zavarovanje NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Identifikacijska številka: SI41698070 Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Sklic na številko: xx xxxxxx – xxxxxx-xxxxxx Številka povezanega dokumenta: Datum izdaje povezanega dokumenta: DD. MM. LL Oznaka o zavezanosti plačila DDV: S T O R I T E V celotna vred. obračunana vred. % dopl. st.DDV šifra in opis storitev storitev 644 ZDRAVSTVENA NEGA V DEJAVNOSTI NASTANITVENIH USTANOV (Šifrant 2) (podvrsta zdravstvene dejavnosti - šifrant 2) 409 medicinska oskrba v SVZ E 0010 pavšal xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx.xxx,xx DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec individualnega računa za neredne plačnike “Pravice iz OZZ zadržane po 78.a členu ZZVZZ”. NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Originalna številka dokumenta: Datum dokumenta: DD. MM. LL Kraj izdaje dokumenta: Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev:DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Sklic na številko: xx xxxxxx - xxxxxx - xxxxxxxx ZZZS št. Priimek in ime Naslov Datum rojstva ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Podvrsta zdr.dej. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Razlog obravnave Datum poškodbe/priz.pok.bol. Reg.št.za RO 3,4 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Šifra stor. Opis stor. Datum/obdobje stor. Obrač.vrednost stor. (OZZ vr.) St. DDV 98700000 TEST TJAŠA TESTNA ULICA 2, 1000 LJUBLJANA 12.12.1972 743 601 Lekarniška dejavnost – Pozitivna lista 1-bolezen 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.24 datum izdaje zdravila vrednost OZZ Delovne šifre zdravil iz CBZ 702 Medicinski pripomočki 1-bolezen 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.32,15.40 datum izdaje/izposoje vrednost OZZ SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Kraj in datum: Žig in podpis pooblaščene osebe: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec papirnega seznama poslanih naročilnic za MP Papirni seznam poslanih naročilnic za MP, ki jih je v on-line sistem zapisal dobavitelj, za VD ___ NAZIV DOBAVITELJA Ulica Poštna številka in kraj Datum priprave seznama Poslati na naslov pristojne OE: ZZZS OE Ulica Poštna številka in kraj številka številka število dokumenta paketa naročilnic xxxxxxxxxx xx xxx xx xxx xx xxx xxxxxxxxxx xx xxx xx xxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxxxxx xx xxx Skupaj xx.xxx Kraj in datum: Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opombe: Naročilnice se pošljejo le za tiste MP-je, ki jih je v on-line sistem zapisal dobavitelj. Dobavitelj pošlje ločen papirni seznam za OZZ (VD 1 in VD 3) in za MedZZ (VD 4 in VD 6). Naročilnice se razvrstijo po številki dokumenta in v okviru dokumenta po abecednem zaporedju glede na priimke zavarovanih oseb. V kolikor je v dokumentu več kot 50 naročilnic, dobavitelj posamezen sklop naročilnic označi s številko paketa, ki jo zapiše v papirni seznam. En dokument lahko vsebuje več paketov. Vzorec obvestila o bolnišničnem zdravljenju Obvestilo o bolnišničnem zdravljenju NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj ZZZS OE Zavarovalna podlaga: Ulica Datum: Poštna številka in kraj Kraj: Zavarovanec ______________________________________ roj. _______________________ družinski član ______________________________________ roj. _______________________ država _______________________________________________ naslov stalnega bivališča* ________________________________________________________ Obveščamo vas, da je bil imenovani pacient sprejet: v bolnišnično oskrbo dne ________________________________ z diagnozo (izpisano z besedo)____________________________________________________ zdravljenje bo predvidoma trajalo do ______________________ zdravljenje zaključeno dne ______________________________ V ________________________ dne ___________________ _______________________ Podpis zdravnika Opomba: naslov stalnega prebivališča se izpolni le v primeru, ko se uporabi institut naknadne izdaje dokazila o zavarovanju Vzorec potrdila o upravičenosti do servisa MP Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije izdaja Potrdilo o upravičenosti do servisa medicinskega pripomočka Zavarovana oseba _________________________________________(ime in priimek), ZZZS št. ____________, On-line številka naročilnice__________________________ (dodeli Aplikacija MP ob vnosu odobritve na ZZZS in dobavitelju omogoča zapis v On-line, in nadaljnji obračun), je upravičena do servisa medicinskega pripomočka s šifro______________________, nazivom______________________________________________________________, ki ga je prejela dne__________________. Razlog obravnave (kot ob predpisu, številka in opis)_____________ Način doplačila (kot ob predpisu, številka in opis) _______________ Odobreno je: Popravilo v znesku___________________€. Vzdrževanje v znesku ________________€. Potrdilo in predračun predložite dobavitelju najkasneje 30. dan o prejema tega potrdila s strani ZZZS, sicer ne velja več. Predračun dobavitelja je priloga temu Potrdilu. Številka: Datum: Kraj: Žig Podpis ZZZS Zavarovana oseba in dobavitelj potrdita, da je servis opravljen v skladu s predračunom! Zavarovana oseba ______________________________________________(ime in priimek), ZZZS št. ____________, potrjujem, da je popravilo in vzdrževanje opravljeno pri dobavitelju_______________________________________________________________ (naziv dobavitelja in poslovne enote) v skladu s predračunom številka____________________, z dne ____________. Datum: Kraj: *Podpis zavarovane osebe: Podpis pooblaščenega delavca dobavitelja: *V kolikor MP prevzame pooblaščenec ali zastopnik je treba navesti njegovo ime, priimek naslov in rojstne podatke ter razmerje do zavarovane osebe. Vzorec zahtevka za specializante – obvezno zavarovanje (samo za nepogodbene izvajalce) NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1000 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Identifikacijska številka: SI41698070 Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Sklic na številko: xx xxxxxx – xxxxxx-xxxxxx Številka povezanega dokumenta: Datum izdaje povezanega dokumenta: DD. MM. LL Oznaka o zavezanosti plačila DDV: Šifra in opis Datum Količina Cena Celotna vred. Obračunana vred. % dopl. st.DDV storitve opravljene storitve storitve storitve 701 DRUGE OBVEZNOSTI ZZZS (šifrant 2) (podvrsta zdravstvene dejavnosti - šifrant 2) 810 specializanti E0010 DD. MM. LL 1 xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx,xx DDV 22,0% osnova DDV 22,0% DDV 9,5% osnova DDV 9,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec Vloge za ponovno izdajo ušesnega vložka Vloga za ponovno izdajo ušesnega vložka v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja I. Podatki o zavarovani osebi, ki uveljavlja pravico do ponovne izdaje ušesnega vložka Ime in priimek:_____________________________________________________________ Rojstni datum:_____________________ ____________________________ (dan, mesec in leto) (zzzs št. zavarovane osebe) Naslov:___________________________________________________________________ (kraj, ulica in hišna številka) ___________________________________________________________________ (poštna številka in pošta) Elektronski naslov:_______________________, Telefonska št.:______________________ II. Podatki o vložniku (-ici) (navede se oseba, ki podaja vlogo namesto zavarovane osebe, npr.: starš, zakonec, druga pooblaščena oseba) Ime in priimek:_____________________________________________________________ __________________________________________ . (razmerje do osebe starši, otroci, partnerji, pooblaščenci) Naslov:___________________________________________________________________ (kraj, ulica in hišna številka) ___________________________________________________________________ (poštna številka in pošta) Elektronski naslov:_______________________, Telefonska št.:______________________ Pooblastilo priloženo (ustrezno obkrožiti): DA NE III. Obrazložitev vlog s strani zavarovane osebe Potreba po novem ušesnem vložku je ugotovljena (obkrožiti) ob: kontrolnem pregledu slušnega aparata, prilagoditvi oz. nastavitvi slušnega aparata, čiščenju slušnega aparata, 6-krat v času življenjske dobe, težave z ušesnim vložkom, drugo III. Vzroki za ponovno izdajo ušesnega vložka (izpolni dobavitelj) Utemeljitev dobavitelja za ponovno izdajo ušesnega vložka (levo in desno ločeno): __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Naziv vrste ušesnega vložka (obkrožiti stran in šifro) 1655 Ušesni vložek -levo 1656 Ušesni vložek -desno Naziv dobavitelja:_______________________________________________________________ Številka ___________________________________, ki jo je dodelil sistem On-line. Pooblaščena oseba dobavitelja (ime, priimek, podpis):____________________________________ Datum _____________ V/na _________________________ Podpis vložnika (-ice) ______________________ ——— Priročnik št. 3 Navodilo o beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev in izdanih materialov Priloga 2: Vzorci dokumentov Verzija 12 Spremembe glede na verzijo 11: Nov vzorec Vloge za ponovno izdajo ušesnega vložka Ljubljana, november 2021 Vzorec naročila izvajalcu Naročilo izvajalcu za izpis dokumenta in/ali za posredovanje listine OZZ ali MedZZ 1. Šifra, naziv in naslov pogodbenega izvajalca (5-mestna šifra BPI): ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ 2. Izpise pošljite naročniku dokumentacije na naslov: ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ 3. Izpis podatkov za naslednjo zavarovano osebo (navedi ime in priimek ter ZZZS številko ali rojstni datum): ______________________________________________________________________________ (obkroži in dopolni) Izpis iz vseh dokumentov iz obdobja opravljenih storitev od _________ do _________ z razlogom obravnave RO 1 2 3 4 5 (obkroži ustrezno številko RO) Izpis iz dokumenta številka: ______________________________________________ 4. Originalna listina obveznega zdravstvenega zavarovanja: (obkroži) napotnica delovni nalog nalog za prevoz predlog zobnoprotetične rehabilitacije receptni obrazec naročilnica za medicinski pripomoček naročilnica za pripomoček za vid mesečna zbirna naročilnica izjava o izdaji nadstandardnega pripomočka 5. Drugi obračunski dokumenti: (obkroži) reverz potrjen predračun 6. Fotokopija listine MedZZ: (obkroži) EUKZZ Certifikat Kartica Medicare Kraj in datum: Žig: Za Zavod: Vzorec izpisa za regresne zahtevke Potrdilo o višini stroškov za zavarovano osebo NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Sklic na številko: xx xxxxxx - xxxxxx - xxxxxxxx Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) ZZZS številka izvajalca: Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev:DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Plačano z akontacijo: DD. MM. LL Poslati na naslov: ZZZS OE Ulica Poštna številka in kraj ZZZS št. Priimek in ime Naslov Dat.roj. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Podvrsta zdr.dej. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Razlog obravnave Datum poškodbe/priz.pok.bol. Reg.št.za RO 3,4 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Šifra stor. Opis stor. Datum/obdobje stor. Obrač.vrednost stor. (OZZ vr.) St. DDV 98700000 TEST TJAŠA TESTNA ULICA 2, 1000 LJUBLJANA 12.12.1972 338 016 Urgentna medicina v splošni zunajbolnišnični dejavnosti – NMP-A 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 K0001 kratek obisk 01.01.2012 4,46 K0195 lažja oskrba na terenu 01.01.2012 10,00 138 301 Urgentna medicina v bolnišnični dejavnosti – Akutna bolnišnična obravnava-SPP 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 E0002 oskrbni dan 01.01.2012 – 12.01.2012 1.000,00 302 004 Splošna in družinska medicina – Antikoagulantna ambulanta 2-poškodba izven dela K0001 kratek obisk 15.01.2012 4,46 K0020 mali poseg 16.01.2012 2,55 743 601 Lekarniška dejavnost – Pozitivna lista 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.24, datum izdaje zdravila vrednost OZZ Delovne šifre zdravil iz CBZ 702 Medicinski pripomočki 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.32,15.40 datum izdaje/izposoje vrednost OZZ SKUPAJ ZA ZAVAROVANO OSEBO (€) 1.021,47 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) 7.200,51 DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Kraj in datum: Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec izpisa za tuje zavarovane osebe Izpis za tuje zavarovane osebe NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Sklic na številko: xx xxxxxx - xxxxxx - xxxxxxxx Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) ZZZS številka izvajalca: Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev:DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Poslati na naslov: ZZZS OE Ulica Poštna številka in kraj ZZZS ali ZZZS-TZO št. Priimek in ime Naslov Dat.roj. Država nosilca zavarovanja (šifra in naziv) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Podvrsta zdr.dej. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Razlog obravnave Datum poškodbe/priz.pok.bol. Reg.št.za RO 3,4 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Šifra stor. Opis stor. Datum/obdobje stor. Obrač.vrednost stor. (OZZ vr.) St. DDV 98700000 TEST TJAŠA TESTNA ULICA 2, 1000 LJUBLJANA 12.12.1972 040 Avstrija 338 016 Urgentna medicina v splošni zunajbolnišnični dejavnosti – NMP-A 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 K0001 kratek obisk 01.01.2012 4,46 K0195 lažja oskrba na terenu 01.01.2012 10,00 138 301 Urgentna medicina v bolnišnični dejavnosti – Akutna bolnišnična obravnava-SPP 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 E0002 oskrbni dan 01.01.2012 – 12.01.2012 1.000,00 302 004 Splošna in družinska medicina – Antikoagulantna ambulanta 1-bolezen K0001 kratek obisk 15.01.2012 4,46 K0020 mali poseg 16.01.2012 2,55 743 601 Lekarniška dejavnost – Pozitivna lista 1-bolezen 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.24, datum izdaje zdravila vrednost OZZ Delovne šifre zdravil iz CBZ 702 Medicinski pripomočki 1-bolezen 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.32,15.40 datum izdaje/izposoje vrednost OZZ SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) 21,47 DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Kraj in datum: Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec papirnega seznama poslanih listin MedZZ Papirni seznam poslanih listin MedZZ NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Miklošičeva cesta 24 Kraj izdaje: 1507 Ljubljana Datum dokumenta: DD. MM. LL Datum opravljene storitve od: DD. MM. LL Poslati na naslov: Datum opravljene storitve do: DD. MM. LL ZZZS OE Šifra izvajalca: Ulica Poštna številka in kraj številka številka število vrsta listine MedZZ dokumenta povezanega listin (šifrant 28) dokumenta 2 xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx x.xxx xx x.xxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx x.xxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx Skupaj xx.xxx Kraj in datum: Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opombe: 1 Listine se razvrstijo po številki dokumenta ter po datumu obiska oz. reševalnega prevoza. 2 Podatek se izpolnjuje v primeru zavrnitvenih napak dokumenta za obračun in ponovnega pošiljanja pravilnih podatkov na dokumentu za obračun, ko izvajalec pošlje nov seznam poslanih listin. V primeru, da izvajalec pošlje več vez za eno številko dokumenta, se številka dokumenta ponovno izpiše pri vsaki navedbi veze. Vzorec računa za zdravstveno letovanje otrok in šolarjev - obvezno zavarovanje Račun za zdravstveno letovanje otrok in šolarjev – obvezno zavarovanje NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Identifikacijska številka: SI41698070 Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Sklic na številko: xx xxxxxx – xxxxxx-xxxxxx Številka povezanega dokumenta: Datum izdaje povezanega dokumenta: DD. MM. LL Oznaka o zavezanosti plačila DDV: S T O R I T E V št.oseb cena celotna vred. obračunana vred. % dopl. st.DDV šifra in opis št.dni za dan storitev storitev 701 DRUGE OBVEZNOSTI ZZZS (šifrant 2) (podvrsta zdravstvene dejavnosti - šifrant 2) 550 letovanje otrok xxxx E0418 oskrbni dan xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx,xx DDV 22,0% osnova DDV 22,0% DDV 9,5% osnova DDV 9,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec računa za skupinsko obnovitveno rehabilitacijo - obvezno zavarovanje Račun za skupinsko obnovitveno rehabilitacijo – obvezno zavarovanje NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Identifikacijska številka: SI41698070 Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Sklic na številko: xx xxxxxx – xxxxxx-xxxxxx Številka povezanega dokumenta: Datum izdaje povezanega dokumenta: DD. MM. LL Oznaka o zavezanosti plačila DDV: S T O R I T E V št.oseb cena celotna vred. obračunana vred. % dopl. st.DDV šifra in opis št.dni za dan storitev storitev 701 DRUGE OBVEZNOSTI ZZZS (šifrant 2) (podvrsta zdravstvene dejavnosti -šifrant 2) 556 obnovitvena rehabilitacija - otroci s pres. motn. xxxx DIABETES – otroci xxxx E0418 oskrbni dan xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 terapevti xxxx E0527 oskrbni dan terapevta xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 JUVENILNI ARTRITIS – otroci xxxx E0418 oskrbni dan xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 spremljevalci xxxx E0526 oskrbni dan spremljevalca xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 FENILKETON.-otroci xxxx E0418 oskrbni dan xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 spremljevalci xxxx E0526 oskrbni dan spremljevalca xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx,xx DDV 22,0% osnova DDV 22,0% DDV 9,5% osnova DDV 9,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec računa za izobraževanje otrok in mladostnikov z motnjami v razvoju - obvezno zavarovanje Račun za izobraževanje otrok in mladostnikov z motnjami v razvoju – obvezno zavarovanje NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Identifikacijska številka: SI41698070 Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Sklic na številko: xx xxxxxx – xxxxxx-xxxxxx Številka povezanega dokumenta: Datum izdaje povezanega dokumenta: DD. MM. LL Oznaka o zavezanosti plačila DDV: S T O R I T E V celotna vred. obračunana vred. % dopl. st.DDV šifra in opis storitev storitev 644 ZDRAVSTVENA NEGA V DEJAVNOSTI NASTANITVENIH USTANOV (Šifrant 2) (podvrsta zdravstvene dejavnosti - šifrant 2) 409 medicinska oskrba v SVZ E 0010 pavšal xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx.xxx,xx DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec računa za helikopterske prevoze - obvezno zavarovanje Račun za helikopterske prevoze – obvezno zavarovanje NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: DD. MM. LL Identifikacijska številka: SI41698070 Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljene storitve: DD. MM. LL Konec obdobja opravljene storitve: DD. MM. LL Datum prevoza: Sklic na številko: xx xxxxxx - xxxxxx - xxxxxxxx Številka povezanega dokumenta: Datum izdaje povezanega dokumenta: DD. MM. LL Šifra države nosilca zavarovanja: Registrska št. za razloge obravnav 3,4: Datum nastanka poškodbe: Oznaka o zavezanosti plačila DDV: Ime in priimek zavarovane osebe: ZZZS številka zavarovane osebe: Datum rojstva: DD.MM.LL Spol: Naslov prebivališča zavarovane osebe v RS: Naslov prebivališča zavarovane osebe v tujini: Podlaga zavarovanja: Relacija: Minute naleta: Pogodbena cena minute naleta: Minute čakanja za obračun: Letališka taksa: Razlog obravnave (šifrant 10 A): S T O R I T E V celotna vred. obračunana vred. % dopl. st. DDV šifra in opis storitve storitve 513 REŠEVALNI PREVOZI (šifrant 2) (podvrsta zdravstvene dejavnosti - šifrant 2) 154 helikopterski reševalni prevozi E029X tip helikopterja xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx.xxx,xx DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec individualnega računa za neredne plačnike “Pravice iz OZZ zadržane po 78.a členu ZZVZZ”. NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Originalna številka dokumenta: Datum dokumenta: DD. MM. LL Kraj izdaje dokumenta: Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev:DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Sklic na številko: xx xxxxxx - xxxxxx - xxxxxxxx ZZZS št. Priimek in ime Naslov Datum rojstva ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Podvrsta zdr.dej. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Razlog obravnave Datum poškodbe/priz.pok.bol. Reg.št.za RO 3,4 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Šifra stor. Opis stor. Datum/obdobje stor. Obrač.vrednost stor. (OZZ vr.) St. DDV 98700000 TEST TJAŠA TESTNA ULICA 2, 1000 LJUBLJANA 12.12.1972 743 601 Lekarniška dejavnost – Pozitivna lista 1-bolezen 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.24 datum izdaje zdravila vrednost OZZ Delovne šifre zdravil iz CBZ 702 Medicinski pripomočki 1-bolezen 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.32,15.40 datum izdaje/izposoje vrednost OZZ SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Kraj in datum: Žig in podpis pooblaščene osebe: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec papirnega seznama poslanih naročilnic za MP Papirni seznam poslanih naročilnic za MP, ki jih je v on-line sistem zapisal dobavitelj, za VD ___ NAZIV DOBAVITELJA Ulica Poštna številka in kraj Datum priprave seznama Poslati na naslov pristojne OE: ZZZS OE Ulica Poštna številka in kraj številka številka število dokumenta paketa naročilnic xxxxxxxxxx xx xxx xx xxx xx xxx xxxxxxxxxx xx xxx xx xxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxxxxx xx xxx Skupaj xx.xxx Kraj in datum: Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opombe: Naročilnice se pošljejo le za tiste MP-je, ki jih je v on-line sistem zapisal dobavitelj. Dobavitelj pošlje ločen papirni seznam za OZZ (VD 1 in VD 3) in za MedZZ (VD 4 in VD 6). Naročilnice se razvrstijo po številki dokumenta in v okviru dokumenta po abecednem zaporedju glede na priimke zavarovanih oseb. V kolikor je v dokumentu več kot 50 naročilnic, dobavitelj posamezen sklop naročilnic označi s številko paketa, ki jo zapiše v papirni seznam. En dokument lahko vsebuje več paketov. Vzorec obvestila o bolnišničnem zdravljenju Obvestilo o bolnišničnem zdravljenju NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj ZZZS OE Zavarovalna podlaga: Ulica Datum: Poštna številka in kraj Kraj: Zavarovanec ______________________________________ roj. _______________________ družinski član ______________________________________ roj. _______________________ država _______________________________________________ naslov stalnega bivališča* ________________________________________________________ Obveščamo vas, da je bil imenovani pacient sprejet: v bolnišnično oskrbo dne ________________________________ z diagnozo (izpisano z besedo)____________________________________________________ zdravljenje bo predvidoma trajalo do ______________________ zdravljenje zaključeno dne ______________________________ V ________________________ dne ___________________ _______________________ Podpis zdravnika Opomba: naslov stalnega prebivališča se izpolni le v primeru, ko se uporabi institut naknadne izdaje dokazila o zavarovanju Vzorec potrdila o upravičenosti do servisa MP Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije izdaja Potrdilo o upravičenosti do servisa medicinskega pripomočka Zavarovana oseba _________________________________________(ime in priimek), ZZZS št. ____________, On-line številka naročilnice__________________________ (dodeli Aplikacija MP ob vnosu odobritve na ZZZS in dobavitelju omogoča zapis v On-line, in nadaljnji obračun), je upravičena do servisa medicinskega pripomočka s šifro______________________, nazivom______________________________________________________________, ki ga je prejela dne__________________. Razlog obravnave (kot ob predpisu, številka in opis)_____________ Način doplačila (kot ob predpisu, številka in opis) _______________ Odobreno je: Popravilo v znesku___________________€. Vzdrževanje v znesku ________________€. Potrdilo in predračun predložite dobavitelju najkasneje 30. dan o prejema tega potrdila s strani ZZZS, sicer ne velja več. Predračun dobavitelja je priloga temu Potrdilu. Številka: Datum: Kraj: Žig Podpis ZZZS Zavarovana oseba in dobavitelj potrdita, da je servis opravljen v skladu s predračunom! Zavarovana oseba ______________________________________________(ime in priimek), ZZZS št. ____________, potrjujem, da je popravilo in vzdrževanje opravljeno pri dobavitelju_______________________________________________________________ (naziv dobavitelja in poslovne enote) v skladu s predračunom številka____________________, z dne ____________. Datum: Kraj: *Podpis zavarovane osebe: Podpis pooblaščenega delavca dobavitelja: *V kolikor MP prevzame pooblaščenec ali zastopnik je treba navesti njegovo ime, priimek naslov in rojstne podatke ter razmerje do zavarovane osebe. Vzorec zahtevka za specializante – obvezno zavarovanje (samo za nepogodbene izvajalce) NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1000 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Identifikacijska številka: SI41698070 Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Sklic na številko: xx xxxxxx – xxxxxx-xxxxxx Številka povezanega dokumenta: Datum izdaje povezanega dokumenta: DD. MM. LL Oznaka o zavezanosti plačila DDV: Šifra in opis Datum Količina Cena Celotna vred. Obračunana vred. % dopl. st.DDV storitve opravljene storitve storitve storitve 701 DRUGE OBVEZNOSTI ZZZS (šifrant 2) (podvrsta zdravstvene dejavnosti - šifrant 2) 810 specializanti E0010 DD. MM. LL 1 xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx,xx DDV 22,0% osnova DDV 22,0% DDV 9,5% osnova DDV 9,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec Vloge za ponovno izdajo ušesnega vložka Vloga za ponovno izdajo ušesnega vložka v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja I. Podatki o zavarovani osebi, ki uveljavlja pravico do ponovne izdaje ušesnega vložka Ime in priimek:_____________________________________________________________ Rojstni datum:_____________________ ____________________________ (dan, mesec in leto) (zzzs št. zavarovane osebe) Naslov:___________________________________________________________________ (kraj, ulica in hišna številka) ___________________________________________________________________ (poštna številka in pošta) Elektronski naslov:_______________________, Telefonska št.:______________________ II. Podatki o vložniku (-ici) (navede se oseba, ki podaja vlogo namesto zavarovane osebe, npr.: starš, zakonec, druga pooblaščena oseba) Ime in priimek:_____________________________________________________________ __________________________________________ . (razmerje do osebe starši, otroci, partnerji, pooblaščenci) Naslov:___________________________________________________________________ (kraj, ulica in hišna številka) ___________________________________________________________________ (poštna številka in pošta) Elektronski naslov:_______________________, Telefonska št.:______________________ Pooblastilo priloženo (ustrezno obkrožiti): DA NE III. Obrazložitev vlog s strani zavarovane osebe Potreba po novem ušesnem vložku je ugotovljena (obkrožiti) ob: kontrolnem pregledu slušnega aparata, prilagoditvi oz. nastavitvi slušnega aparata, čiščenju slušnega aparata, 6-krat v času življenjske dobe, težave z ušesnim vložkom, drugo III. Vzroki za ponovno izdajo ušesnega vložka (izpolni dobavitelj) Utemeljitev dobavitelja za ponovno izdajo ušesnega vložka (levo in desno ločeno): __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Naziv vrste ušesnega vložka (obkrožiti stran in šifro) 1655 Ušesni vložek -levo 1656 Ušesni vložek -desno Naziv dobavitelja:_______________________________________________________________ Številka ___________________________________, ki jo je dodelil sistem On-line. Pooblaščena oseba dobavitelja (ime, priimek, podpis):____________________________________ Datum _____________ V/na _________________________ Podpis vložnika (-ice) ______________________ ——— Priročnik št. 3 Navodilo o beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev in izdanih materialov Priloga 2: Vzorci dokumentov Verzija 11 Spremembe glede na verzijo 10: Nov vzorec zahtevka za specializante – obvezno zavarovanje (samo za nepogodbene izvajalce) Ljubljana, september 2019 Vzorec naročila izvajalcu Naročilo izvajalcu za izpis dokumenta in/ali za posredovanje listine OZZ ali MedZZ 1. Šifra, naziv in naslov pogodbenega izvajalca (5-mestna šifra BPI): ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ 2. Izpise pošljite naročniku dokumentacije na naslov: ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ 3. Izpis podatkov za naslednjo zavarovano osebo (navedi ime in priimek ter ZZZS številko ali rojstni datum): ______________________________________________________________________________ (obkroži in dopolni) Izpis iz vseh dokumentov iz obdobja opravljenih storitev od _________ do _________ z razlogom obravnave RO 1 2 3 4 5 (obkroži ustrezno številko RO) Izpis iz dokumenta številka: ______________________________________________ 4. Originalna listina obveznega zdravstvenega zavarovanja: (obkroži) napotnica delovni nalog nalog za prevoz predlog zobnoprotetične rehabilitacije receptni obrazec naročilnica za medicinski pripomoček naročilnica za pripomoček za vid mesečna zbirna naročilnica izjava o izdaji nadstandardnega pripomočka 5. Drugi obračunski dokumenti: (obkroži) reverz potrjen predračun 6. Fotokopija listine MedZZ: (obkroži) EUKZZ Certifikat Kartica Medicare Kraj in datum: Žig: Za Zavod: Vzorec izpisa za regresne zahtevke Potrdilo o višini stroškov za zavarovano osebo NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Sklic na številko: xx xxxxxx - xxxxxx - xxxxxxxx Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) ZZZS številka izvajalca: Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev:DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Plačano z akontacijo: DD. MM. LL Poslati na naslov: ZZZS OE Ulica Poštna številka in kraj ZZZS št. Priimek in ime Naslov Dat.roj. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Podvrsta zdr.dej. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Razlog obravnave Datum poškodbe/priz.pok.bol. Reg.št.za RO 3,4 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Šifra stor. Opis stor. Datum/obdobje stor. Obrač.vrednost stor. (OZZ vr.) St. DDV 98700000 TEST TJAŠA TESTNA ULICA 2, 1000 LJUBLJANA 12.12.1972 338 016 Urgentna medicina v splošni zunajbolnišnični dejavnosti – NMP-A 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 K0001 kratek obisk 01.01.2012 4,46 K0195 lažja oskrba na terenu 01.01.2012 10,00 138 301 Urgentna medicina v bolnišnični dejavnosti – Akutna bolnišnična obravnava-SPP 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 E0002 oskrbni dan 01.01.2012 – 12.01.2012 1.000,00 302 004 Splošna in družinska medicina – Antikoagulantna ambulanta 2-poškodba izven dela K0001 kratek obisk 15.01.2012 4,46 K0020 mali poseg 16.01.2012 2,55 743 601 Lekarniška dejavnost – Pozitivna lista 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.24, datum izdaje zdravila vrednost OZZ Delovne šifre zdravil iz CBZ 702 Medicinski pripomočki 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.32,15.40 datum izdaje/izposoje vrednost OZZ SKUPAJ ZA ZAVAROVANO OSEBO (€) 1.021,47 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) 7.200,51 DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Kraj in datum: Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec izpisa za tuje zavarovane osebe Izpis za tuje zavarovane osebe NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Sklic na številko: xx xxxxxx - xxxxxx - xxxxxxxx Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) ZZZS številka izvajalca: Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev:DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Poslati na naslov: ZZZS OE Ulica Poštna številka in kraj ZZZS ali ZZZS-TZO št. Priimek in ime Naslov Dat.roj. Država nosilca zavarovanja (šifra in naziv) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Podvrsta zdr.dej. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Razlog obravnave Datum poškodbe/priz.pok.bol. Reg.št.za RO 3,4 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Šifra stor. Opis stor. Datum/obdobje stor. Obrač.vrednost stor. (OZZ vr.) St. DDV 98700000 TEST TJAŠA TESTNA ULICA 2, 1000 LJUBLJANA 12.12.1972 040 Avstrija 338 016 Urgentna medicina v splošni zunajbolnišnični dejavnosti – NMP-A 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 K0001 kratek obisk 01.01.2012 4,46 K0195 lažja oskrba na terenu 01.01.2012 10,00 138 301 Urgentna medicina v bolnišnični dejavnosti – Akutna bolnišnična obravnava-SPP 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 E0002 oskrbni dan 01.01.2012 – 12.01.2012 1.000,00 302 004 Splošna in družinska medicina – Antikoagulantna ambulanta 1-bolezen K0001 kratek obisk 15.01.2012 4,46 K0020 mali poseg 16.01.2012 2,55 743 601 Lekarniška dejavnost – Pozitivna lista 1-bolezen 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.24, datum izdaje zdravila vrednost OZZ Delovne šifre zdravil iz CBZ 702 Medicinski pripomočki 1-bolezen 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.32,15.40 datum izdaje/izposoje vrednost OZZ SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) 21,47 DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Kraj in datum: Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec papirnega seznama poslanih listin MedZZ Papirni seznam poslanih listin MedZZ NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Miklošičeva cesta 24 Kraj izdaje: 1507 Ljubljana Datum dokumenta: DD. MM. LL Datum opravljene storitve od: DD. MM. LL Poslati na naslov: Datum opravljene storitve do: DD. MM. LL ZZZS OE Šifra izvajalca: Ulica Poštna številka in kraj številka številka število vrsta listine MedZZ dokumenta povezanega listin (šifrant 28) dokumenta 2 xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx x.xxx xx x.xxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx x.xxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx Skupaj xx.xxx Kraj in datum: Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opombe: 1 Listine se razvrstijo po številki dokumenta ter po datumu obiska oz. reševalnega prevoza. 2 Podatek se izpolnjuje v primeru zavrnitvenih napak dokumenta za obračun in ponovnega pošiljanja pravilnih podatkov na dokumentu za obračun, ko izvajalec pošlje nov seznam poslanih listin. V primeru, da izvajalec pošlje več vez za eno številko dokumenta, se številka dokumenta ponovno izpiše pri vsaki navedbi veze. Vzorec računa za zdravstveno letovanje otrok in šolarjev - obvezno zavarovanje Račun za zdravstveno letovanje otrok in šolarjev – obvezno zavarovanje NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Identifikacijska številka: SI41698070 Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Sklic na številko: xx xxxxxx – xxxxxx-xxxxxx Številka povezanega dokumenta: Datum izdaje povezanega dokumenta: DD. MM. LL Oznaka o zavezanosti plačila DDV: S T O R I T E V št.oseb cena celotna vred. obračunana vred. % dopl. st.DDV šifra in opis št.dni za dan storitev storitev 701 DRUGE OBVEZNOSTI ZZZS (šifrant 2) (podvrsta zdravstvene dejavnosti - šifrant 2) 550 letovanje otrok xxxx E0418 oskrbni dan xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx,xx DDV 22,0% osnova DDV 22,0% DDV 9,5% osnova DDV 9,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec računa za skupinsko obnovitveno rehabilitacijo - obvezno zavarovanje Račun za skupinsko obnovitveno rehabilitacijo – obvezno zavarovanje NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Identifikacijska številka: SI41698070 Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Sklic na številko: xx xxxxxx – xxxxxx-xxxxxx Številka povezanega dokumenta: Datum izdaje povezanega dokumenta: DD. MM. LL Oznaka o zavezanosti plačila DDV: S T O R I T E V št.oseb cena celotna vred. obračunana vred. % dopl. st.DDV šifra in opis št.dni za dan storitev storitev 701 DRUGE OBVEZNOSTI ZZZS (šifrant 2) (podvrsta zdravstvene dejavnosti -šifrant 2) 556 obnovitvena rehabilitacija - otroci s pres. motn. xxxx DIABETES – otroci xxxx E0418 oskrbni dan xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 terapevti xxxx E0527 oskrbni dan terapevta xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 JUVENILNI ARTRITIS – otroci xxxx E0418 oskrbni dan xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 spremljevalci xxxx E0526 oskrbni dan spremljevalca xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 FENILKETON.-otroci xxxx E0418 oskrbni dan xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 spremljevalci xxxx E0526 oskrbni dan spremljevalca xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx,xx DDV 22,0% osnova DDV 22,0% DDV 9,5% osnova DDV 9,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec računa za izobraževanje otrok in mladostnikov z motnjami v razvoju - obvezno zavarovanje Račun za izobraževanje otrok in mladostnikov z motnjami v razvoju – obvezno zavarovanje NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Identifikacijska številka: SI41698070 Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Sklic na številko: xx xxxxxx – xxxxxx-xxxxxx Številka povezanega dokumenta: Datum izdaje povezanega dokumenta: DD. MM. LL Oznaka o zavezanosti plačila DDV: S T O R I T E V celotna vred. obračunana vred. % dopl. st.DDV šifra in opis storitev storitev 644 ZDRAVSTVENA NEGA V DEJAVNOSTI NASTANITVENIH USTANOV (Šifrant 2) (podvrsta zdravstvene dejavnosti - šifrant 2) 409 medicinska oskrba v SVZ E 0010 pavšal xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx.xxx,xx DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec računa za helikopterske prevoze - obvezno zavarovanje Račun za helikopterske prevoze – obvezno zavarovanje NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: DD. MM. LL Identifikacijska številka: SI41698070 Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljene storitve: DD. MM. LL Konec obdobja opravljene storitve: DD. MM. LL Datum prevoza: Sklic na številko: xx xxxxxx - xxxxxx - xxxxxxxx Številka povezanega dokumenta: Datum izdaje povezanega dokumenta: DD. MM. LL Šifra države nosilca zavarovanja: Registrska št. za razloge obravnav 3,4: Datum nastanka poškodbe: Oznaka o zavezanosti plačila DDV: Ime in priimek zavarovane osebe: ZZZS številka zavarovane osebe: Datum rojstva: DD.MM.LL Spol: Naslov prebivališča zavarovane osebe v RS: Naslov prebivališča zavarovane osebe v tujini: Podlaga zavarovanja: Relacija: Minute naleta: Pogodbena cena minute naleta: Minute čakanja za obračun: Letališka taksa: Razlog obravnave (šifrant 10 A): S T O R I T E V celotna vred. obračunana vred. % dopl. st. DDV šifra in opis storitve storitve 513 REŠEVALNI PREVOZI (šifrant 2) (podvrsta zdravstvene dejavnosti - šifrant 2) 154 helikopterski reševalni prevozi E029X tip helikopterja xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx.xxx,xx DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec individualnega računa za neredne plačnike “Pravice iz OZZ zadržane po 78.a členu ZZVZZ”. NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Originalna številka dokumenta: Datum dokumenta: DD. MM. LL Kraj izdaje dokumenta: Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev:DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Sklic na številko: xx xxxxxx - xxxxxx - xxxxxxxx ZZZS št. Priimek in ime Naslov Datum rojstva ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Podvrsta zdr.dej. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Razlog obravnave Datum poškodbe/priz.pok.bol. Reg.št.za RO 3,4 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Šifra stor. Opis stor. Datum/obdobje stor. Obrač.vrednost stor. (OZZ vr.) St. DDV 98700000 TEST TJAŠA TESTNA ULICA 2, 1000 LJUBLJANA 12.12.1972 743 601 Lekarniška dejavnost – Pozitivna lista 1-bolezen 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.24 datum izdaje zdravila vrednost OZZ Delovne šifre zdravil iz CBZ 702 Medicinski pripomočki 1-bolezen 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.32,15.40 datum izdaje/izposoje vrednost OZZ SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Kraj in datum: Žig in podpis pooblaščene osebe: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec papirnega seznama poslanih naročilnic za MP Papirni seznam poslanih naročilnic za MP, ki jih je v on-line sistem zapisal dobavitelj, za VD ___ NAZIV DOBAVITELJA Ulica Poštna številka in kraj Datum priprave seznama Poslati na naslov pristojne OE: ZZZS OE Ulica Poštna številka in kraj številka številka število dokumenta paketa naročilnic xxxxxxxxxx xx xxx xx xxx xx xxx xxxxxxxxxx xx xxx xx xxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxxxxx xx xxx Skupaj xx.xxx Kraj in datum: Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opombe: Naročilnice se pošljejo le za tiste MP-je, ki jih je v on-line sistem zapisal dobavitelj. Dobavitelj pošlje ločen papirni seznam za OZZ (VD 1 in VD 3) in za MedZZ (VD 4 in VD 6). Naročilnice se razvrstijo po številki dokumenta in v okviru dokumenta po abecednem zaporedju glede na priimke zavarovanih oseb. V kolikor je v dokumentu več kot 50 naročilnic, dobavitelj posamezen sklop naročilnic označi s številko paketa, ki jo zapiše v papirni seznam. En dokument lahko vsebuje več paketov. Vzorec obvestila o bolnišničnem zdravljenju Obvestilo o bolnišničnem zdravljenju NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj ZZZS OE Zavarovalna podlaga: Ulica Datum: Poštna številka in kraj Kraj: Zavarovanec ______________________________________ roj. _______________________ družinski član ______________________________________ roj. _______________________ država _______________________________________________ naslov stalnega bivališča* ________________________________________________________ Obveščamo vas, da je bil imenovani pacient sprejet: v bolnišnično oskrbo dne ________________________________ z diagnozo (izpisano z besedo)____________________________________________________ zdravljenje bo predvidoma trajalo do ______________________ zdravljenje zaključeno dne ______________________________ V ________________________ dne ___________________ _______________________ Podpis zdravnika Opomba: naslov stalnega prebivališča se izpolni le v primeru, ko se uporabi institut naknadne izdaje dokazila o zavarovanju Vzorec potrdila o upravičenosti do servisa MP Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije izdaja Potrdilo o upravičenosti do servisa medicinskega pripomočka Zavarovana oseba _________________________________________(ime in priimek), ZZZS št. ____________, On-line številka naročilnice__________________________ (dodeli Aplikacija MP ob vnosu odobritve na ZZZS in dobavitelju omogoča zapis v On-line, in nadaljnji obračun), je upravičena do servisa medicinskega pripomočka s šifro______________________, nazivom______________________________________________________________, ki ga je prejela dne__________________. Razlog obravnave (kot ob predpisu, številka in opis)_____________ Način doplačila (kot ob predpisu, številka in opis) _______________ Odobreno je: Popravilo v znesku___________________€. Vzdrževanje v znesku ________________€. Potrdilo in predračun predložite dobavitelju najkasneje 30. dan o prejema tega potrdila s strani ZZZS, sicer ne velja več. Predračun dobavitelja je priloga temu Potrdilu. Številka: Datum: Kraj: Žig Podpis ZZZS Zavarovana oseba in dobavitelj potrdita, da je servis opravljen v skladu s predračunom! Zavarovana oseba ______________________________________________(ime in priimek), ZZZS št. ____________, potrjujem, da je popravilo in vzdrževanje opravljeno pri dobavitelju_______________________________________________________________ (naziv dobavitelja in poslovne enote) v skladu s predračunom številka____________________, z dne ____________. Datum: Kraj: *Podpis zavarovane osebe: Podpis pooblaščenega delavca dobavitelja: *V kolikor MP prevzame pooblaščenec ali zastopnik je treba navesti njegovo ime, priimek naslov in rojstne podatke ter razmerje do zavarovane osebe. Vzorec zahtevka za specializante – obvezno zavarovanje (samo za nepogodbene izvajalce) NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1000 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Identifikacijska številka: SI41698070 Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Sklic na številko: xx xxxxxx – xxxxxx-xxxxxx Številka povezanega dokumenta: Datum izdaje povezanega dokumenta: DD. MM. LL Oznaka o zavezanosti plačila DDV: Šifra in opis Datum Količina Cena Celotna vred. Obračunana vred. % dopl. st.DDV storitve opravljene storitve storitve storitve 701 DRUGE OBVEZNOSTI ZZZS (šifrant 2) (podvrsta zdravstvene dejavnosti - šifrant 2) 810 specializanti E0010 DD. MM. LL 1 xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx,xx DDV 22,0% osnova DDV 22,0% DDV 9,5% osnova DDV 9,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. ——— Priročnik št. 3 Navodilo o beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev in izdanih materialov Priloga 2: Vzorci dokumentov Verzija 10 Spremembe glede na verzijo 9: Vzorec potrdila o upravičenosti do servisa MP (Okrožnica MP št. 3/2018) Ljubljana, januar 2019 Vzorec naročila izvajalcu Naročilo izvajalcu za izpis dokumenta in/ali za posredovanje listine OZZ ali MedZZ 1. Šifra, naziv in naslov pogodbenega izvajalca (5-mestna šifra BPI): ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ 2. Izpise pošljite naročniku dokumentacije na naslov: ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ 3. Izpis podatkov za naslednjo zavarovano osebo (navedi ime in priimek ter ZZZS številko ali rojstni datum): ______________________________________________________________________________ (obkroži in dopolni) Izpis iz vseh dokumentov iz obdobja opravljenih storitev od _________ do _________ z razlogom obravnave RO 1 2 3 4 5 (obkroži ustrezno številko RO) Izpis iz dokumenta številka: ______________________________________________ 4. Originalna listina obveznega zdravstvenega zavarovanja: (obkroži) napotnica delovni nalog nalog za prevoz predlog zobnoprotetične rehabilitacije receptni obrazec naročilnica za medicinski pripomoček naročilnica za pripomoček za vid mesečna zbirna naročilnica izjava o izdaji nadstandardnega pripomočka 5. Drugi obračunski dokumenti: (obkroži) reverz potrjen predračun 6. Fotokopija listine MedZZ: (obkroži) EUKZZ Certifikat Kartica Medicare Kraj in datum: Žig: Za Zavod: Vzorec izpisa za regresne zahtevke Potrdilo o višini stroškov za zavarovano osebo NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Sklic na številko: xx xxxxxx - xxxxxx - xxxxxxxx Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) ZZZS številka izvajalca: Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev:DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Plačano z akontacijo: DD. MM. LL Poslati na naslov: ZZZS OE Ulica Poštna številka in kraj ZZZS št. Priimek in ime Naslov Dat.roj. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Podvrsta zdr.dej. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Razlog obravnave Datum poškodbe/priz.pok.bol. Reg.št.za RO 3,4 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Šifra stor. Opis stor. Datum/obdobje stor. Obrač.vrednost stor. (OZZ vr.) St. DDV 98700000 TEST TJAŠA TESTNA ULICA 2, 1000 LJUBLJANA 12.12.1972 338 016 Urgentna medicina v splošni zunajbolnišnični dejavnosti – NMP-A 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 K0001 kratek obisk 01.01.2012 4,46 K0195 lažja oskrba na terenu 01.01.2012 10,00 138 301 Urgentna medicina v bolnišnični dejavnosti – Akutna bolnišnična obravnava-SPP 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 E0002 oskrbni dan 01.01.2012 – 12.01.2012 1.000,00 302 004 Splošna in družinska medicina – Antikoagulantna ambulanta 2-poškodba izven dela K0001 kratek obisk 15.01.2012 4,46 K0020 mali poseg 16.01.2012 2,55 743 601 Lekarniška dejavnost – Pozitivna lista 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.24, datum izdaje zdravila vrednost OZZ Delovne šifre zdravil iz CBZ 702 Medicinski pripomočki 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.32,15.40 datum izdaje/izposoje vrednost OZZ SKUPAJ ZA ZAVAROVANO OSEBO (€) 1.021,47 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) 7.200,51 DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Kraj in datum: Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec izpisa za tuje zavarovane osebe Izpis za tuje zavarovane osebe NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Sklic na številko: xx xxxxxx - xxxxxx - xxxxxxxx Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) ZZZS številka izvajalca: Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev:DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Poslati na naslov: ZZZS OE Ulica Poštna številka in kraj ZZZS ali ZZZS-TZO št. Priimek in ime Naslov Dat.roj. Država nosilca zavarovanja (šifra in naziv) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Podvrsta zdr.dej. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Razlog obravnave Datum poškodbe/priz.pok.bol. Reg.št.za RO 3,4 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Šifra stor. Opis stor. Datum/obdobje stor. Obrač.vrednost stor. (OZZ vr.) St. DDV 98700000 TEST TJAŠA TESTNA ULICA 2, 1000 LJUBLJANA 12.12.1972 040 Avstrija 338 016 Urgentna medicina v splošni zunajbolnišnični dejavnosti – NMP-A 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 K0001 kratek obisk 01.01.2012 4,46 K0195 lažja oskrba na terenu 01.01.2012 10,00 138 301 Urgentna medicina v bolnišnični dejavnosti – Akutna bolnišnična obravnava-SPP 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 E0002 oskrbni dan 01.01.2012 – 12.01.2012 1.000,00 302 004 Splošna in družinska medicina – Antikoagulantna ambulanta 1-bolezen K0001 kratek obisk 15.01.2012 4,46 K0020 mali poseg 16.01.2012 2,55 743 601 Lekarniška dejavnost – Pozitivna lista 1-bolezen 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.24, datum izdaje zdravila vrednost OZZ Delovne šifre zdravil iz CBZ 702 Medicinski pripomočki 1-bolezen 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.32,15.40 datum izdaje/izposoje vrednost OZZ SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) 21,47 DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Kraj in datum: Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec papirnega seznama poslanih listin MedZZ Papirni seznam poslanih listin MedZZ NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Miklošičeva cesta 24 Kraj izdaje: 1507 Ljubljana Datum dokumenta: DD. MM. LL Datum opravljene storitve od: DD. MM. LL Poslati na naslov: Datum opravljene storitve do: DD. MM. LL ZZZS OE Šifra izvajalca: Ulica Poštna številka in kraj številka številka število vrsta listine MedZZ dokumenta povezanega listin (šifrant 28) dokumenta 2 xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx x.xxx xx x.xxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx x.xxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx Skupaj xx.xxx Kraj in datum: Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opombe: 1 Listine se razvrstijo po številki dokumenta ter po datumu obiska oz. reševalnega prevoza. 2 Podatek se izpolnjuje v primeru zavrnitvenih napak dokumenta za obračun in ponovnega pošiljanja pravilnih podatkov na dokumentu za obračun, ko izvajalec pošlje nov seznam poslanih listin. V primeru, da izvajalec pošlje več vez za eno številko dokumenta, se številka dokumenta ponovno izpiše pri vsaki navedbi veze. Vzorec računa za zdravstveno letovanje otrok in šolarjev - obvezno zavarovanje Račun za zdravstveno letovanje otrok in šolarjev – obvezno zavarovanje NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Identifikacijska številka: SI41698070 Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Sklic na številko: xx xxxxxx – xxxxxx-xxxxxx Številka povezanega dokumenta: Datum izdaje povezanega dokumenta: DD. MM. LL Oznaka o zavezanosti plačila DDV: S T O R I T E V št.oseb cena celotna vred. obračunana vred. % dopl. st.DDV šifra in opis št.dni za dan storitev storitev 701 DRUGE OBVEZNOSTI ZZZS (šifrant 2) (podvrsta zdravstvene dejavnosti - šifrant 2) 550 letovanje otrok xxxx E0418 oskrbni dan xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx,xx DDV 22,0% osnova DDV 22,0% DDV 9,5% osnova DDV 9,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec računa za skupinsko obnovitveno rehabilitacijo - obvezno zavarovanje Račun za skupinsko obnovitveno rehabilitacijo – obvezno zavarovanje NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Identifikacijska številka: SI41698070 Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Sklic na številko: xx xxxxxx – xxxxxx-xxxxxx Številka povezanega dokumenta: Datum izdaje povezanega dokumenta: DD. MM. LL Oznaka o zavezanosti plačila DDV: S T O R I T E V št.oseb cena celotna vred. obračunana vred. % dopl. st.DDV šifra in opis št.dni za dan storitev storitev 701 DRUGE OBVEZNOSTI ZZZS (šifrant 2) (podvrsta zdravstvene dejavnosti -šifrant 2) 556 obnovitvena rehabilitacija - otroci s pres. motn. xxxx DIABETES – otroci xxxx E0418 oskrbni dan xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 terapevti xxxx E0527 oskrbni dan terapevta xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 JUVENILNI ARTRITIS – otroci xxxx E0418 oskrbni dan xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 spremljevalci xxxx E0526 oskrbni dan spremljevalca xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 FENILKETON.-otroci xxxx E0418 oskrbni dan xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 spremljevalci xxxx E0526 oskrbni dan spremljevalca xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx,xx DDV 22,0% osnova DDV 22,0% DDV 9,5% osnova DDV 9,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec računa za izobraževanje otrok in mladostnikov z motnjami v razvoju - obvezno zavarovanje Račun za izobraževanje otrok in mladostnikov z motnjami v razvoju – obvezno zavarovanje NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Identifikacijska številka: SI41698070 Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Sklic na številko: xx xxxxxx – xxxxxx-xxxxxx Številka povezanega dokumenta: Datum izdaje povezanega dokumenta: DD. MM. LL Oznaka o zavezanosti plačila DDV: S T O R I T E V celotna vred. obračunana vred. % dopl. st.DDV šifra in opis storitev storitev 644 ZDRAVSTVENA NEGA V DEJAVNOSTI NASTANITVENIH USTANOV (Šifrant 2) (podvrsta zdravstvene dejavnosti - šifrant 2) 409 medicinska oskrba v SVZ E 0010 pavšal xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx.xxx,xx DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec računa za helikopterske prevoze - obvezno zavarovanje Račun za helikopterske prevoze – obvezno zavarovanje NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: DD. MM. LL Identifikacijska številka: SI41698070 Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljene storitve: DD. MM. LL Konec obdobja opravljene storitve: DD. MM. LL Datum prevoza: Sklic na številko: xx xxxxxx - xxxxxx - xxxxxxxx Številka povezanega dokumenta: Datum izdaje povezanega dokumenta: DD. MM. LL Šifra države nosilca zavarovanja: Registrska št. za razloge obravnav 3,4: Datum nastanka poškodbe: Oznaka o zavezanosti plačila DDV: Ime in priimek zavarovane osebe: ZZZS številka zavarovane osebe: Datum rojstva: DD.MM.LL Spol: Naslov prebivališča zavarovane osebe v RS: Naslov prebivališča zavarovane osebe v tujini: Podlaga zavarovanja: Relacija: Minute naleta: Pogodbena cena minute naleta: Minute čakanja za obračun: Letališka taksa: Razlog obravnave (šifrant 10 A): S T O R I T E V celotna vred. obračunana vred. % dopl. st. DDV šifra in opis storitve storitve 513 REŠEVALNI PREVOZI (šifrant 2) (podvrsta zdravstvene dejavnosti - šifrant 2) 154 helikopterski reševalni prevozi E029X tip helikopterja xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx.xxx,xx DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec individualnega računa za neredne plačnike “Pravice iz OZZ zadržane po 78.a členu ZZVZZ”. NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Originalna številka dokumenta: Datum dokumenta: DD. MM. LL Kraj izdaje dokumenta: Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev:DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Sklic na številko: xx xxxxxx - xxxxxx - xxxxxxxx ZZZS št. Priimek in ime Naslov Datum rojstva ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Podvrsta zdr.dej. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Razlog obravnave Datum poškodbe/priz.pok.bol. Reg.št.za RO 3,4 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Šifra stor. Opis stor. Datum/obdobje stor. Obrač.vrednost stor. (OZZ vr.) St. DDV 98700000 TEST TJAŠA TESTNA ULICA 2, 1000 LJUBLJANA 12.12.1972 743 601 Lekarniška dejavnost – Pozitivna lista 1-bolezen 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.24 datum izdaje zdravila vrednost OZZ Delovne šifre zdravil iz CBZ 702 Medicinski pripomočki 1-bolezen 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.32,15.40 datum izdaje/izposoje vrednost OZZ SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Kraj in datum: Žig in podpis pooblaščene osebe: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec papirnega seznama poslanih naročilnic za MP Papirni seznam poslanih naročilnic za MP, ki jih je v on-line sistem zapisal dobavitelj, za VD ___ NAZIV DOBAVITELJA Ulica Poštna številka in kraj Datum priprave seznama Poslati na naslov pristojne OE: ZZZS OE Ulica Poštna številka in kraj številka številka število dokumenta paketa naročilnic xxxxxxxxxx xx xxx xx xxx xx xxx xxxxxxxxxx xx xxx xx xxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxxxxx xx xxx Skupaj xx.xxx Kraj in datum: Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opombe: Naročilnice se pošljejo le za tiste MP-je, ki jih je v on-line sistem zapisal dobavitelj. Dobavitelj pošlje ločen papirni seznam za OZZ (VD 1 in VD 3) in za MedZZ (VD 4 in VD 6). Naročilnice se razvrstijo po številki dokumenta in v okviru dokumenta po abecednem zaporedju glede na priimke zavarovanih oseb. V kolikor je v dokumentu več kot 50 naročilnic, dobavitelj posamezen sklop naročilnic označi s številko paketa, ki jo zapiše v papirni seznam. En dokument lahko vsebuje več paketov. Vzorec obvestila o bolnišničnem zdravljenju Obvestilo o bolnišničnem zdravljenju NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj ZZZS OE Zavarovalna podlaga: Ulica Datum: Poštna številka in kraj Kraj: Zavarovanec ______________________________________ roj. _______________________ družinski član ______________________________________ roj. _______________________ država _______________________________________________ naslov stalnega bivališča* ________________________________________________________ Obveščamo vas, da je bil imenovani pacient sprejet: v bolnišnično oskrbo dne ________________________________ z diagnozo (izpisano z besedo)____________________________________________________ zdravljenje bo predvidoma trajalo do ______________________ zdravljenje zaključeno dne ______________________________ V ________________________ dne ___________________ _______________________ Podpis zdravnika Opomba: naslov stalnega prebivališča se izpolni le v primeru, ko se uporabi institut naknadne izdaje dokazila o zavarovanju Vzorec potrdila o upravičenosti do servisa MP Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije izdaja Potrdilo o upravičenosti do servisa medicinskega pripomočka Zavarovana oseba _________________________________________(ime in priimek), ZZZS št. ____________, On-line številka naročilnice__________________________ (dodeli Aplikacija MP ob vnosu odobritve na ZZZS in dobavitelju omogoča zapis v On-line, in nadaljnji obračun), je upravičena do servisa medicinskega pripomočka s šifro______________________, nazivom______________________________________________________________, ki ga je prejela dne__________________. Razlog obravnave (kot ob predpisu, številka in opis)_____________ Način doplačila (kot ob predpisu, številka in opis) _______________ Odobreno je: Popravilo v znesku___________________€. Vzdrževanje v znesku ________________€. Potrdilo in predračun predložite dobavitelju najkasneje 30. dan o prejema tega potrdila s strani ZZZS, sicer ne velja več. Predračun dobavitelja je priloga temu Potrdilu. Številka: Datum: Kraj: Žig Podpis ZZZS Zavarovana oseba in dobavitelj potrdita, da je servis opravljen v skladu s predračunom! Zavarovana oseba ______________________________________________(ime in priimek), ZZZS št. ____________, potrjujem, da je popravilo in vzdrževanje opravljeno pri dobavitelju_______________________________________________________________ (naziv dobavitelja in poslovne enote) v skladu s predračunom številka____________________, z dne ____________. Datum: Kraj: *Podpis zavarovane osebe: Podpis pooblaščenega delavca dobavitelja: *V kolikor MP prevzame pooblaščenec ali zastopnik je treba navesti njegovo ime, priimek naslov in rojstne podatke ter razmerje do zavarovane osebe. ——— Priročnik št. 3 Navodilo o beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev in izdanih materialov Priloga 2: Vzorci dokumentov Verzija 10 Spremembe glede na verzijo 9: Vzorec potrdila o upravičenosti do servisa MP (Okrožnica MP št. 3/2018) Ljubljana, januar 2019 Vzorec naročila izvajalcu Naročilo izvajalcu za izpis dokumenta in/ali za posredovanje listine OZZ ali MedZZ 1. Šifra, naziv in naslov pogodbenega izvajalca (5-mestna šifra BPI): ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ 2. Izpise pošljite naročniku dokumentacije na naslov: ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ 3. Izpis podatkov za naslednjo zavarovano osebo (navedi ime in priimek ter ZZZS številko ali rojstni datum): ______________________________________________________________________________ (obkroži in dopolni) Izpis iz vseh dokumentov iz obdobja opravljenih storitev od _________ do _________ z razlogom obravnave RO 1 2 3 4 5 (obkroži ustrezno številko RO) Izpis iz dokumenta številka: ______________________________________________ 4. Originalna listina obveznega zdravstvenega zavarovanja: (obkroži) napotnica delovni nalog nalog za prevoz predlog zobnoprotetične rehabilitacije receptni obrazec naročilnica za medicinski pripomoček naročilnica za pripomoček za vid mesečna zbirna naročilnica izjava o izdaji nadstandardnega pripomočka 5. Drugi obračunski dokumenti: (obkroži) reverz potrjen predračun 6. Fotokopija listine MedZZ: (obkroži) EUKZZ Certifikat Kartica Medicare Kraj in datum: Žig: Za Zavod: Vzorec izpisa za regresne zahtevke Potrdilo o višini stroškov za zavarovano osebo NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Sklic na številko: xx xxxxxx - xxxxxx - xxxxxxxx Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) ZZZS številka izvajalca: Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev:DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Plačano z akontacijo: DD. MM. LL Poslati na naslov: ZZZS OE Ulica Poštna številka in kraj ZZZS št. Priimek in ime Naslov Dat.roj. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Podvrsta zdr.dej. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Razlog obravnave Datum poškodbe/priz.pok.bol. Reg.št.za RO 3,4 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Šifra stor. Opis stor. Datum/obdobje stor. Obrač.vrednost stor. (OZZ vr.) St. DDV 98700000 TEST TJAŠA TESTNA ULICA 2, 1000 LJUBLJANA 12.12.1972 338 016 Urgentna medicina v splošni zunajbolnišnični dejavnosti – NMP-A 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 K0001 kratek obisk 01.01.2012 4,46 K0195 lažja oskrba na terenu 01.01.2012 10,00 138 301 Urgentna medicina v bolnišnični dejavnosti – Akutna bolnišnična obravnava-SPP 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 E0002 oskrbni dan 01.01.2012 – 12.01.2012 1.000,00 302 004 Splošna in družinska medicina – Antikoagulantna ambulanta 2-poškodba izven dela K0001 kratek obisk 15.01.2012 4,46 K0020 mali poseg 16.01.2012 2,55 743 601 Lekarniška dejavnost – Pozitivna lista 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.24, datum izdaje zdravila vrednost OZZ Delovne šifre zdravil iz CBZ 702 Medicinski pripomočki 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.32,15.40 datum izdaje/izposoje vrednost OZZ SKUPAJ ZA ZAVAROVANO OSEBO (€) 1.021,47 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) 7.200,51 DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Kraj in datum: Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec izpisa za tuje zavarovane osebe Izpis za tuje zavarovane osebe NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Sklic na številko: xx xxxxxx - xxxxxx - xxxxxxxx Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) ZZZS številka izvajalca: Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev:DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Poslati na naslov: ZZZS OE Ulica Poštna številka in kraj ZZZS ali ZZZS-TZO št. Priimek in ime Naslov Dat.roj. Država nosilca zavarovanja (šifra in naziv) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Podvrsta zdr.dej. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Razlog obravnave Datum poškodbe/priz.pok.bol. Reg.št.za RO 3,4 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Šifra stor. Opis stor. Datum/obdobje stor. Obrač.vrednost stor. (OZZ vr.) St. DDV 98700000 TEST TJAŠA TESTNA ULICA 2, 1000 LJUBLJANA 12.12.1972 040 Avstrija 338 016 Urgentna medicina v splošni zunajbolnišnični dejavnosti – NMP-A 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 K0001 kratek obisk 01.01.2012 4,46 K0195 lažja oskrba na terenu 01.01.2012 10,00 138 301 Urgentna medicina v bolnišnični dejavnosti – Akutna bolnišnična obravnava-SPP 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 E0002 oskrbni dan 01.01.2012 – 12.01.2012 1.000,00 302 004 Splošna in družinska medicina – Antikoagulantna ambulanta 1-bolezen K0001 kratek obisk 15.01.2012 4,46 K0020 mali poseg 16.01.2012 2,55 743 601 Lekarniška dejavnost – Pozitivna lista 1-bolezen 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.24, datum izdaje zdravila vrednost OZZ Delovne šifre zdravil iz CBZ 702 Medicinski pripomočki 1-bolezen 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.32,15.40 datum izdaje/izposoje vrednost OZZ SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) 21,47 DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Kraj in datum: Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec papirnega seznama poslanih listin MedZZ Papirni seznam poslanih listin MedZZ NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Miklošičeva cesta 24 Kraj izdaje: 1507 Ljubljana Datum dokumenta: DD. MM. LL Datum opravljene storitve od: DD. MM. LL Poslati na naslov: Datum opravljene storitve do: DD. MM. LL ZZZS OE Šifra izvajalca: Ulica Poštna številka in kraj številka številka število vrsta listine MedZZ dokumenta povezanega listin (šifrant 28) dokumenta 2 xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx x.xxx xx x.xxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx x.xxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx Skupaj xx.xxx Kraj in datum: Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opombe: 1 Listine se razvrstijo po številki dokumenta ter po datumu obiska oz. reševalnega prevoza. 2 Podatek se izpolnjuje v primeru zavrnitvenih napak dokumenta za obračun in ponovnega pošiljanja pravilnih podatkov na dokumentu za obračun, ko izvajalec pošlje nov seznam poslanih listin. V primeru, da izvajalec pošlje več vez za eno številko dokumenta, se številka dokumenta ponovno izpiše pri vsaki navedbi veze. Vzorec računa za zdravstveno letovanje otrok in šolarjev - obvezno zavarovanje Račun za zdravstveno letovanje otrok in šolarjev – obvezno zavarovanje NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Identifikacijska številka: SI41698070 Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Sklic na številko: xx xxxxxx – xxxxxx-xxxxxx Številka povezanega dokumenta: Datum izdaje povezanega dokumenta: DD. MM. LL Oznaka o zavezanosti plačila DDV: S T O R I T E V št.oseb cena celotna vred. obračunana vred. % dopl. st.DDV šifra in opis št.dni za dan storitev storitev 701 DRUGE OBVEZNOSTI ZZZS (šifrant 2) (podvrsta zdravstvene dejavnosti - šifrant 2) 550 letovanje otrok xxxx E0418 oskrbni dan xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx,xx DDV 22,0% osnova DDV 22,0% DDV 9,5% osnova DDV 9,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec računa za skupinsko obnovitveno rehabilitacijo - obvezno zavarovanje Račun za skupinsko obnovitveno rehabilitacijo – obvezno zavarovanje NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Identifikacijska številka: SI41698070 Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Sklic na številko: xx xxxxxx – xxxxxx-xxxxxx Številka povezanega dokumenta: Datum izdaje povezanega dokumenta: DD. MM. LL Oznaka o zavezanosti plačila DDV: S T O R I T E V št.oseb cena celotna vred. obračunana vred. % dopl. st.DDV šifra in opis št.dni za dan storitev storitev 701 DRUGE OBVEZNOSTI ZZZS (šifrant 2) (podvrsta zdravstvene dejavnosti -šifrant 2) 556 obnovitvena rehabilitacija - otroci s pres. motn. xxxx DIABETES – otroci xxxx E0418 oskrbni dan xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 terapevti xxxx E0527 oskrbni dan terapevta xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 JUVENILNI ARTRITIS – otroci xxxx E0418 oskrbni dan xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 spremljevalci xxxx E0526 oskrbni dan spremljevalca xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 FENILKETON.-otroci xxxx E0418 oskrbni dan xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 spremljevalci xxxx E0526 oskrbni dan spremljevalca xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx,xx DDV 22,0% osnova DDV 22,0% DDV 9,5% osnova DDV 9,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec računa za izobraževanje otrok in mladostnikov z motnjami v razvoju - obvezno zavarovanje Račun za izobraževanje otrok in mladostnikov z motnjami v razvoju – obvezno zavarovanje NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Identifikacijska številka: SI41698070 Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Sklic na številko: xx xxxxxx – xxxxxx-xxxxxx Številka povezanega dokumenta: Datum izdaje povezanega dokumenta: DD. MM. LL Oznaka o zavezanosti plačila DDV: S T O R I T E V celotna vred. obračunana vred. % dopl. st.DDV šifra in opis storitev storitev 644 ZDRAVSTVENA NEGA V DEJAVNOSTI NASTANITVENIH USTANOV (Šifrant 2) (podvrsta zdravstvene dejavnosti - šifrant 2) 409 medicinska oskrba v SVZ E 0010 pavšal xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx.xxx,xx DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec računa za helikopterske prevoze - obvezno zavarovanje Račun za helikopterske prevoze – obvezno zavarovanje NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: DD. MM. LL Identifikacijska številka: SI41698070 Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljene storitve: DD. MM. LL Konec obdobja opravljene storitve: DD. MM. LL Datum prevoza: Sklic na številko: xx xxxxxx - xxxxxx - xxxxxxxx Številka povezanega dokumenta: Datum izdaje povezanega dokumenta: DD. MM. LL Šifra države nosilca zavarovanja: Registrska št. za razloge obravnav 3,4: Datum nastanka poškodbe: Oznaka o zavezanosti plačila DDV: Ime in priimek zavarovane osebe: ZZZS številka zavarovane osebe: Datum rojstva: DD.MM.LL Spol: Naslov prebivališča zavarovane osebe v RS: Naslov prebivališča zavarovane osebe v tujini: Podlaga zavarovanja: Relacija: Minute naleta: Pogodbena cena minute naleta: Minute čakanja za obračun: Letališka taksa: Razlog obravnave (šifrant 10 A): S T O R I T E V celotna vred. obračunana vred. % dopl. st. DDV šifra in opis storitve storitve 513 REŠEVALNI PREVOZI (šifrant 2) (podvrsta zdravstvene dejavnosti - šifrant 2) 154 helikopterski reševalni prevozi E029X tip helikopterja xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx.xxx,xx DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec individualnega računa za neredne plačnike “Pravice iz OZZ zadržane po 78.a členu ZZVZZ”. NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Originalna številka dokumenta: Datum dokumenta: DD. MM. LL Kraj izdaje dokumenta: Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev:DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Sklic na številko: xx xxxxxx - xxxxxx - xxxxxxxx ZZZS št. Priimek in ime Naslov Datum rojstva ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Podvrsta zdr.dej. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Razlog obravnave Datum poškodbe/priz.pok.bol. Reg.št.za RO 3,4 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Šifra stor. Opis stor. Datum/obdobje stor. Obrač.vrednost stor. (OZZ vr.) St. DDV 98700000 TEST TJAŠA TESTNA ULICA 2, 1000 LJUBLJANA 12.12.1972 743 601 Lekarniška dejavnost – Pozitivna lista 1-bolezen 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.24 datum izdaje zdravila vrednost OZZ Delovne šifre zdravil iz CBZ 702 Medicinski pripomočki 1-bolezen 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.32,15.40 datum izdaje/izposoje vrednost OZZ SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Kraj in datum: Žig in podpis pooblaščene osebe: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec papirnega seznama poslanih naročilnic za MP Papirni seznam poslanih naročilnic za MP, ki jih je v on-line sistem zapisal dobavitelj, za VD ___ NAZIV DOBAVITELJA Ulica Poštna številka in kraj Datum priprave seznama Poslati na naslov pristojne OE: ZZZS OE Ulica Poštna številka in kraj številka številka število dokumenta paketa naročilnic xxxxxxxxxx xx xxx xx xxx xx xxx xxxxxxxxxx xx xxx xx xxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxxxxx xx xxx Skupaj xx.xxx Kraj in datum: Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opombe: Naročilnice se pošljejo le za tiste MP-je, ki jih je v on-line sistem zapisal dobavitelj. Dobavitelj pošlje ločen papirni seznam za OZZ (VD 1 in VD 3) in za MedZZ (VD 4 in VD 6). Naročilnice se razvrstijo po številki dokumenta in v okviru dokumenta po abecednem zaporedju glede na priimke zavarovanih oseb. V kolikor je v dokumentu več kot 50 naročilnic, dobavitelj posamezen sklop naročilnic označi s številko paketa, ki jo zapiše v papirni seznam. En dokument lahko vsebuje več paketov. Vzorec obvestila o bolnišničnem zdravljenju Obvestilo o bolnišničnem zdravljenju NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj ZZZS OE Zavarovalna podlaga: Ulica Datum: Poštna številka in kraj Kraj: Zavarovanec ______________________________________ roj. _______________________ družinski član ______________________________________ roj. _______________________ država _______________________________________________ naslov stalnega bivališča* ________________________________________________________ Obveščamo vas, da je bil imenovani pacient sprejet: v bolnišnično oskrbo dne ________________________________ z diagnozo (izpisano z besedo)____________________________________________________ zdravljenje bo predvidoma trajalo do ______________________ zdravljenje zaključeno dne ______________________________ V ________________________ dne ___________________ _______________________ Podpis zdravnika Opomba: naslov stalnega prebivališča se izpolni le v primeru, ko se uporabi institut naknadne izdaje dokazila o zavarovanju Vzorec potrdila o upravičenosti do servisa MP Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije izdaja Potrdilo o upravičenosti do servisa medicinskega pripomočka Zavarovana oseba _________________________________________(ime in priimek), ZZZS št. ____________, On-line številka naročilnice__________________________ (dodeli Aplikacija MP ob vnosu odobritve na ZZZS in dobavitelju omogoča zapis v On-line, in nadaljnji obračun), je upravičena do servisa medicinskega pripomočka s šifro______________________, nazivom______________________________________________________________, ki ga je prejela dne__________________. Razlog obravnave (kot ob predpisu, številka in opis)_____________ Način doplačila (kot ob predpisu, številka in opis) _______________ Odobreno je: Popravilo v znesku___________________€. Vzdrževanje v znesku ________________€. Potrdilo in predračun predložite dobavitelju najkasneje 30. dan o prejema tega potrdila s strani ZZZS, sicer ne velja več. Predračun dobavitelja je priloga temu Potrdilu. Številka: Datum: Kraj: Žig Podpis ZZZS Zavarovana oseba in dobavitelj potrdita, da je servis opravljen v skladu s predračunom! Zavarovana oseba ______________________________________________(ime in priimek), ZZZS št. ____________, potrjujem, da je popravilo in vzdrževanje opravljeno pri dobavitelju_______________________________________________________________ (naziv dobavitelja in poslovne enote) v skladu s predračunom številka____________________, z dne ____________. Datum: Kraj: *Podpis zavarovane osebe: Podpis pooblaščenega delavca dobavitelja: *V kolikor MP prevzame pooblaščenec ali zastopnik je treba navesti njegovo ime, priimek naslov in rojstne podatke ter razmerje do zavarovane osebe. ——— Projekt Izdatki ZS Navodilo o beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev in izdanih materialov Priloga 2: Vzorci dokumentov Verzija 9 Spremembe glede na verzijo 8: Vzorec računa za skupinsko obnovitveno rehabilitacijo – obvezno zavarovanje (številka 6) Ljubljana, 22. marec 2016 Vzorec naročila izvajalcu Naročilo izvajalcu za izpis dokumenta in/ali za posredovanje listine OZZ ali MedZZ 1. Šifra, naziv in naslov pogodbenega izvajalca (5-mestna šifra BPI): ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ 2. Izpise pošljite naročniku dokumentacije na naslov: ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ 3. Izpis podatkov za naslednjo zavarovano osebo (navedi ime in priimek ter ZZZS številko ali rojstni datum): ______________________________________________________________________________ (obkroži in dopolni) Izpis iz vseh dokumentov iz obdobja opravljenih storitev od _________ do _________ z razlogom obravnave RO 1 2 3 4 5 (obkroži ustrezno številko RO) Izpis iz dokumenta številka: ______________________________________________ 4. Originalna listina obveznega zdravstvenega zavarovanja: (obkroži) napotnica delovni nalog nalog za prevoz predlog zobnoprotetične rehabilitacije receptni obrazec naročilnica za medicinski pripomoček naročilnica za pripomoček za vid mesečna zbirna naročilnica izjava o izdaji nadstandardnega pripomočka 5. Drugi obračunski dokumenti: (obkroži) reverz potrjen predračun 6. Fotokopija listine MedZZ: (obkroži) EUKZZ Certifikat Kartica Medicare Kraj in datum: Žig: Za Zavod: Vzorec izpisa za regresne zahtevke Potrdilo o višini stroškov za zavarovano osebo NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Sklic na številko: xx xxxxxx - xxxxxx - xxxxxxxx Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) ZZZS številka izvajalca: Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev:DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Plačano z akontacijo: DD. MM. LL Poslati na naslov: ZZZS OE Ulica Poštna številka in kraj ZZZS št. Priimek in ime Naslov Dat.roj. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Podvrsta zdr.dej. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Razlog obravnave Datum poškodbe/priz.pok.bol. Reg.št.za RO 3,4 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Šifra stor. Opis stor. Datum/obdobje stor. Obrač.vrednost stor. (OZZ vr.) St. DDV 98700000 TEST TJAŠA TESTNA ULICA 2, 1000 LJUBLJANA 12.12.1972 338 016 Urgentna medicina v splošni zunajbolnišnični dejavnosti – NMP-A 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 K0001 kratek obisk 01.01.2012 4,46 K0195 lažja oskrba na terenu 01.01.2012 10,00 138 301 Urgentna medicina v bolnišnični dejavnosti – Akutna bolnišnična obravnava-SPP 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 E0002 oskrbni dan 01.01.2012 – 12.01.2012 1.000,00 302 004 Splošna in družinska medicina – Antikoagulantna ambulanta 2-poškodba izven dela K0001 kratek obisk 15.01.2012 4,46 K0020 mali poseg 16.01.2012 2,55 743 601 Lekarniška dejavnost – Pozitivna lista 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.24, datum izdaje zdravila vrednost OZZ Delovne šifre zdravil iz CBZ 702 Medicinski pripomočki 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.32,15.40 datum izdaje/izposoje vrednost OZZ SKUPAJ ZA ZAVAROVANO OSEBO (€) 1.021,47 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) 7.200,51 DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Kraj in datum: Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec izpisa za tuje zavarovane osebe Izpis za tuje zavarovane osebe NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Sklic na številko: xx xxxxxx - xxxxxx - xxxxxxxx Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) ZZZS številka izvajalca: Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev:DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Poslati na naslov: ZZZS OE Ulica Poštna številka in kraj ZZZS ali ZZZS-TZO št. Priimek in ime Naslov Dat.roj. Država nosilca zavarovanja (šifra in naziv) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Podvrsta zdr.dej. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Razlog obravnave Datum poškodbe/priz.pok.bol. Reg.št.za RO 3,4 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Šifra stor. Opis stor. Datum/obdobje stor. Obrač.vrednost stor. (OZZ vr.) St. DDV 98700000 TEST TJAŠA TESTNA ULICA 2, 1000 LJUBLJANA 12.12.1972 040 Avstrija 338 016 Urgentna medicina v splošni zunajbolnišnični dejavnosti – NMP-A 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 K0001 kratek obisk 01.01.2012 4,46 K0195 lažja oskrba na terenu 01.01.2012 10,00 138 301 Urgentna medicina v bolnišnični dejavnosti – Akutna bolnišnična obravnava-SPP 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 E0002 oskrbni dan 01.01.2012 – 12.01.2012 1.000,00 302 004 Splošna in družinska medicina – Antikoagulantna ambulanta 1-bolezen K0001 kratek obisk 15.01.2012 4,46 K0020 mali poseg 16.01.2012 2,55 743 601 Lekarniška dejavnost – Pozitivna lista 1-bolezen 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.24, datum izdaje zdravila vrednost OZZ Delovne šifre zdravil iz CBZ 702 Medicinski pripomočki 1-bolezen 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.32,15.40 datum izdaje/izposoje vrednost OZZ SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) 21,47 DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Kraj in datum: Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec papirnega seznama poslanih listin MedZZ Papirni seznam poslanih listin MedZZ NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Miklošičeva cesta 24 Kraj izdaje: 1507 Ljubljana Datum dokumenta: DD. MM. LL Datum opravljene storitve od: DD. MM. LL Poslati na naslov: Datum opravljene storitve do: DD. MM. LL ZZZS OE Šifra izvajalca: Ulica Poštna številka in kraj številka številka število vrsta listine MedZZ dokumenta povezanega listin (šifrant 28) dokumenta 2 xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx x.xxx xx x.xxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx x.xxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx Skupaj xx.xxx Kraj in datum: Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opombe: 1 Listine se razvrstijo po številki dokumenta ter po datumu obiska oz. reševalnega prevoza. 2 Podatek se izpolnjuje v primeru zavrnitvenih napak dokumenta za obračun in ponovnega pošiljanja pravilnih podatkov na dokumentu za obračun, ko izvajalec pošlje nov seznam poslanih listin. V primeru, da izvajalec pošlje več vez za eno številko dokumenta, se številka dokumenta ponovno izpiše pri vsaki navedbi veze. Vzorec računa za zdravstveno letovanje otrok in šolarjev - obvezno zavarovanje Račun za zdravstveno letovanje otrok in šolarjev – obvezno zavarovanje NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Identifikacijska številka: SI41698070 Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Sklic na številko: xx xxxxxx – xxxxxx-xxxxxx Številka povezanega dokumenta: Datum izdaje povezanega dokumenta: DD. MM. LL Oznaka o zavezanosti plačila DDV: S T O R I T E V št.oseb cena celotna vred. obračunana vred. % dopl. st.DDV šifra in opis št.dni za dan storitev storitev 701 DRUGE OBVEZNOSTI ZZZS (šifrant 2) (podvrsta zdravstvene dejavnosti - šifrant 2) 550 letovanje otrok xxxx E0418 oskrbni dan xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx,xx DDV 22,0% osnova DDV 22,0% DDV 9,5% osnova DDV 9,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec računa za skupinsko obnovitveno rehabilitacijo - obvezno zavarovanje Račun za skupinsko obnovitveno rehabilitacijo – obvezno zavarovanje NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Identifikacijska številka: SI41698070 Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Sklic na številko: xx xxxxxx – xxxxxx-xxxxxx Številka povezanega dokumenta: Datum izdaje povezanega dokumenta: DD. MM. LL Oznaka o zavezanosti plačila DDV: S T O R I T E V št.oseb cena celotna vred. obračunana vred. % dopl. st.DDV šifra in opis št.dni za dan storitev storitev 701 DRUGE OBVEZNOSTI ZZZS (šifrant 2) (podvrsta zdravstvene dejavnosti -šifrant 2) 556 obnovitvena rehabilitacija - otroci s pres. motn. xxxx DIABETES – otroci xxxx E0418 oskrbni dan xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 terapevti xxxx E0527 oskrbni dan terapevta xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 JUVENILNI ARTRITIS – otroci xxxx E0418 oskrbni dan xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 spremljevalci xxxx E0526 oskrbni dan spremljevalca xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 FENILKETON.-otroci xxxx E0418 oskrbni dan xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 spremljevalci xxxx E0526 oskrbni dan spremljevalca xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx,xx DDV 22,0% osnova DDV 22,0% DDV 9,5% osnova DDV 9,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec računa za izobraževanje otrok in mladostnikov z motnjami v razvoju - obvezno zavarovanje Račun za izobraževanje otrok in mladostnikov z motnjami v razvoju – obvezno zavarovanje NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Identifikacijska številka: SI41698070 Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Sklic na številko: xx xxxxxx – xxxxxx-xxxxxx Številka povezanega dokumenta: Datum izdaje povezanega dokumenta: DD. MM. LL Oznaka o zavezanosti plačila DDV: S T O R I T E V celotna vred. obračunana vred. % dopl. st.DDV šifra in opis storitev storitev 644 ZDRAVSTVENA NEGA V DEJAVNOSTI NASTANITVENIH USTANOV (Šifrant 2) (podvrsta zdravstvene dejavnosti - šifrant 2) 409 medicinska oskrba v SVZ E 0010 pavšal xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx.xxx,xx DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec računa za helikopterske prevoze - obvezno zavarovanje Račun za helikopterske prevoze – obvezno zavarovanje NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: DD. MM. LL Identifikacijska številka: SI41698070 Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljene storitve: DD. MM. LL Konec obdobja opravljene storitve: DD. MM. LL Datum prevoza: Sklic na številko: xx xxxxxx - xxxxxx - xxxxxxxx Številka povezanega dokumenta: Datum izdaje povezanega dokumenta: DD. MM. LL Šifra države nosilca zavarovanja: Registrska št. za razloge obravnav 3,4: Datum nastanka poškodbe: Oznaka o zavezanosti plačila DDV: Ime in priimek zavarovane osebe: ZZZS številka zavarovane osebe: Datum rojstva: DD.MM.LL Spol: Naslov prebivališča zavarovane osebe v RS: Naslov prebivališča zavarovane osebe v tujini: Podlaga zavarovanja: Relacija: Minute naleta: Pogodbena cena minute naleta: Minute čakanja za obračun: Letališka taksa: Razlog obravnave (šifrant 10 A): S T O R I T E V celotna vred. obračunana vred. % dopl. st. DDV šifra in opis storitve storitve 513 REŠEVALNI PREVOZI (šifrant 2) (podvrsta zdravstvene dejavnosti - šifrant 2) 154 helikopterski reševalni prevozi E029X tip helikopterja xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx.xxx,xx DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec individualnega računa za neredne plačnike “Pravice iz OZZ zadržane po 78.a členu ZZVZZ”. NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Originalna številka dokumenta: Datum dokumenta: DD. MM. LL Kraj izdaje dokumenta: Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev:DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Sklic na številko: xx xxxxxx - xxxxxx - xxxxxxxx ZZZS št. Priimek in ime Naslov Datum rojstva ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Podvrsta zdr.dej. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Razlog obravnave Datum poškodbe/priz.pok.bol. Reg.št.za RO 3,4 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Šifra stor. Opis stor. Datum/obdobje stor. Obrač.vrednost stor. (OZZ vr.) St. DDV 98700000 TEST TJAŠA TESTNA ULICA 2, 1000 LJUBLJANA 12.12.1972 743 601 Lekarniška dejavnost – Pozitivna lista 1-bolezen 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.24 datum izdaje zdravila vrednost OZZ Delovne šifre zdravil iz CBZ 702 Medicinski pripomočki 1-bolezen 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.32,15.40 datum izdaje/izposoje vrednost OZZ SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Kraj in datum: Žig in podpis pooblaščene osebe: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec papirnega seznama poslanih naročilnic za MP Papirni seznam poslanih naročilnic za MP, ki jih je v on-line sistem zapisal dobavitelj, za VD ___ NAZIV DOBAVITELJA Ulica Poštna številka in kraj Datum priprave seznama Poslati na naslov pristojne OE: ZZZS OE Ulica Poštna številka in kraj številka številka število dokumenta paketa naročilnic xxxxxxxxxx xx xxx xx xxx xx xxx xxxxxxxxxx xx xxx xx xxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxxxxx xx xxx Skupaj xx.xxx Kraj in datum: Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opombe: Naročilnice se pošljejo le za tiste MP-je, ki jih je v on-line sistem zapisal dobavitelj. Dobavitelj pošlje ločen papirni seznam za OZZ (VD 1 in VD 3) in za MedZZ (VD 4 in VD 6). Naročilnice se razvrstijo po številki dokumenta in v okviru dokumenta po abecednem zaporedju glede na priimke zavarovanih oseb. V kolikor je v dokumentu več kot 50 naročilnic, dobavitelj posamezen sklop naročilnic označi s številko paketa, ki jo zapiše v papirni seznam. En dokument lahko vsebuje več paketov. Vzorec obvestila o bolnišničnem zdravljenju Obvestilo o bolnišničnem zdravljenju NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj ZZZS OE Zavarovalna podlaga: Ulica Datum: Poštna številka in kraj Kraj: Zavarovanec ______________________________________ roj. _______________________ družinski član ______________________________________ roj. _______________________ država _______________________________________________ naslov stalnega bivališča* ________________________________________________________ Obveščamo vas, da je bil imenovani pacient sprejet: v bolnišnično oskrbo dne ________________________________ z diagnozo (izpisano z besedo)____________________________________________________ zdravljenje bo predvidoma trajalo do ______________________ zdravljenje zaključeno dne ______________________________ V ________________________ dne ___________________ _______________________ Podpis zdravnika Opomba: naslov stalnega prebivališča se izpolni le v primeru, ko se uporabi institut naknadne izdaje dokazila o zavarovanju ——— Projekt Izdatki ZS Navodilo o beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev in izdanih materialov Priloga 2: Vzorci dokumentov Verzija 8 Spremembe glede na verzijo 7: Vzorec računa za zdravstveno letovanje otrok in šolarjev – obvezno zavarovanje (številka 5) Vzorec računa za skupinsko obnovitveno rehabilitacijo – obvezno zavarovanje (številka 6) Ljubljana, 19. junij 2014 Vzorec naročila izvajalcu Naročilo izvajalcu za izpis dokumenta in/ali za posredovanje listine OZZ ali MedZZ 1. Šifra, naziv in naslov pogodbenega izvajalca (5-mestna šifra BPI): ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ 2. Izpise pošljite naročniku dokumentacije na naslov: ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ 3. Izpis podatkov za naslednjo zavarovano osebo (navedi ime in priimek ter ZZZS številko ali rojstni datum): ______________________________________________________________________________ (obkroži in dopolni) Izpis iz vseh dokumentov iz obdobja opravljenih storitev od _________ do _________ z razlogom obravnave RO 1 2 3 4 5 (obkroži ustrezno številko RO) Izpis iz dokumenta številka: ______________________________________________ 4. Originalna listina obveznega zdravstvenega zavarovanja: (obkroži) napotnica delovni nalog nalog za prevoz predlog zobnoprotetične rehabilitacije receptni obrazec naročilnica za medicinski pripomoček naročilnica za pripomoček za vid mesečna zbirna naročilnica izjava o izdaji nadstandardnega pripomočka 5. Drugi obračunski dokumenti: (obkroži) reverz potrjen predračun 6. Fotokopija listine MedZZ: (obkroži) EUKZZ Certifikat Kartica Medicare Kraj in datum: Žig: Za Zavod: Vzorec izpisa za regresne zahtevke Potrdilo o višini stroškov za zavarovano osebo NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Sklic na številko: xx xxxxxx - xxxxxx - xxxxxxxx Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) ZZZS številka izvajalca: Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev:DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Plačano z akontacijo: DD. MM. LL Poslati na naslov: ZZZS OE Ulica Poštna številka in kraj ZZZS št. Priimek in ime Naslov Dat.roj. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Podvrsta zdr.dej. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Razlog obravnave Datum poškodbe/priz.pok.bol. Reg.št.za RO 3,4 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Šifra stor. Opis stor. Datum/obdobje stor. Obrač.vrednost stor. (OZZ vr.) St. DDV 98700000 TEST TJAŠA TESTNA ULICA 2, 1000 LJUBLJANA 12.12.1972 338 016 Urgentna medicina v splošni zunajbolnišnični dejavnosti – NMP-A 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 K0001 kratek obisk 01.01.2012 4,46 K0195 lažja oskrba na terenu 01.01.2012 10,00 138 301 Urgentna medicina v bolnišnični dejavnosti – Akutna bolnišnična obravnava-SPP 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 E0002 oskrbni dan 01.01.2012 – 12.01.2012 1.000,00 302 004 Splošna in družinska medicina – Antikoagulantna ambulanta 2-poškodba izven dela K0001 kratek obisk 15.01.2012 4,46 K0020 mali poseg 16.01.2012 2,55 743 601 Lekarniška dejavnost – Pozitivna lista 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.24, datum izdaje zdravila vrednost OZZ Delovne šifre zdravil iz CBZ 702 Medicinski pripomočki 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.32,15.40 datum izdaje/izposoje vrednost OZZ SKUPAJ ZA ZAVAROVANO OSEBO (€) 1.021,47 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) 7.200,51 DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Kraj in datum: Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec izpisa za tuje zavarovane osebe Izpis za tuje zavarovane osebe NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Sklic na številko: xx xxxxxx - xxxxxx - xxxxxxxx Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) ZZZS številka izvajalca: Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev:DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Poslati na naslov: ZZZS OE Ulica Poštna številka in kraj ZZZS ali ZZZS-TZO št. Priimek in ime Naslov Dat.roj. Država nosilca zavarovanja (šifra in naziv) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Podvrsta zdr.dej. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Razlog obravnave Datum poškodbe/priz.pok.bol. Reg.št.za RO 3,4 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Šifra stor. Opis stor. Datum/obdobje stor. Obrač.vrednost stor. (OZZ vr.) St. DDV 98700000 TEST TJAŠA TESTNA ULICA 2, 1000 LJUBLJANA 12.12.1972 040 Avstrija 338 016 Urgentna medicina v splošni zunajbolnišnični dejavnosti – NMP-A 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 K0001 kratek obisk 01.01.2012 4,46 K0195 lažja oskrba na terenu 01.01.2012 10,00 138 301 Urgentna medicina v bolnišnični dejavnosti – Akutna bolnišnična obravnava-SPP 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 E0002 oskrbni dan 01.01.2012 – 12.01.2012 1.000,00 302 004 Splošna in družinska medicina – Antikoagulantna ambulanta 1-bolezen K0001 kratek obisk 15.01.2012 4,46 K0020 mali poseg 16.01.2012 2,55 743 601 Lekarniška dejavnost – Pozitivna lista 1-bolezen 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.24, datum izdaje zdravila vrednost OZZ Delovne šifre zdravil iz CBZ 702 Medicinski pripomočki 1-bolezen 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.32,15.40 datum izdaje/izposoje vrednost OZZ SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) 21,47 DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Kraj in datum: Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec papirnega seznama poslanih listin MedZZ Papirni seznam poslanih listin MedZZ NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Miklošičeva cesta 24 Kraj izdaje: 1507 Ljubljana Datum dokumenta: DD. MM. LL Datum opravljene storitve od: DD. MM. LL Poslati na naslov: Datum opravljene storitve do: DD. MM. LL ZZZS OE Šifra izvajalca: Ulica Poštna številka in kraj številka številka število vrsta listine MedZZ dokumenta povezanega listin (šifrant 28) dokumenta 2 xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx x.xxx xx x.xxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx x.xxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx Skupaj xx.xxx Kraj in datum: Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opombe: 1 Listine se razvrstijo po številki dokumenta ter po datumu obiska oz. reševalnega prevoza. 2 Podatek se izpolnjuje v primeru zavrnitvenih napak dokumenta za obračun in ponovnega pošiljanja pravilnih podatkov na dokumentu za obračun, ko izvajalec pošlje nov seznam poslanih listin. V primeru, da izvajalec pošlje več vez za eno številko dokumenta, se številka dokumenta ponovno izpiše pri vsaki navedbi veze. Vzorec računa za zdravstveno letovanje otrok in šolarjev - obvezno zavarovanje Račun za zdravstveno letovanje otrok in šolarjev – obvezno zavarovanje NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Identifikacijska številka: SI41698070 Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Sklic na številko: xx xxxxxx – xxxxxx-xxxxxx Številka povezanega dokumenta: Datum izdaje povezanega dokumenta: DD. MM. LL Oznaka o zavezanosti plačila DDV: S T O R I T E V št.oseb cena celotna vred. obračunana vred. % dopl. st.DDV šifra in opis št.dni za dan storitev storitev 701 DRUGE OBVEZNOSTI ZZZS (šifrant 2) (podvrsta zdravstvene dejavnosti - šifrant 2) 550 letovanje otrok xxxx E0418 oskrbni dan xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx,xx DDV 22,0% osnova DDV 22,0% DDV 9,5% osnova DDV 9,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec računa za skupinsko obnovitveno rehabilitacijo - obvezno zavarovanje Račun za skupinsko obnovitveno rehabilitacijo – obvezno zavarovanje NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Identifikacijska številka: SI41698070 Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Sklic na številko: xx xxxxxx – xxxxxx-xxxxxx Številka povezanega dokumenta: Datum izdaje povezanega dokumenta: DD. MM. LL Oznaka o zavezanosti plačila DDV: S T O R I T E V št.oseb cena celotna vred. obračunana vred. % dopl. st.DDV šifra in opis št.dni za dan storitev storitev 701 DRUGE OBVEZNOSTI ZZZS (šifrant 2) (podvrsta zdravstvene dejavnosti -šifrant 2) 551 obnovitvena rehabilitacija - cerebralni bolniki xxxx E0418 oskrbni dan xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 spremljevalci xxxx E0526 oskrbni dan spremljevalca xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 terapevti xxxx E0527 oskrbni dan terapevta xxxx xxx,xx xxx.xxx,xx xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx,xx DDV 22,0% osnova DDV 22,0% DDV 9,5% osnova DDV 9,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec računa za izobraževanje otrok in mladostnikov z motnjami v razvoju - obvezno zavarovanje Račun za izobraževanje otrok in mladostnikov z motnjami v razvoju – obvezno zavarovanje NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Identifikacijska številka: SI41698070 Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Sklic na številko: xx xxxxxx – xxxxxx-xxxxxx Številka povezanega dokumenta: Datum izdaje povezanega dokumenta: DD. MM. LL Oznaka o zavezanosti plačila DDV: S T O R I T E V celotna vred. obračunana vred. % dopl. st.DDV šifra in opis storitev storitev 644 ZDRAVSTVENA NEGA V DEJAVNOSTI NASTANITVENIH USTANOV (Šifrant 2) (podvrsta zdravstvene dejavnosti - šifrant 2) 409 medicinska oskrba v SVZ E 0010 pavšal xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx.xxx,xx DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec računa za helikopterske prevoze - obvezno zavarovanje Račun za helikopterske prevoze – obvezno zavarovanje NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: DD. MM. LL Identifikacijska številka: SI41698070 Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljene storitve: DD. MM. LL Konec obdobja opravljene storitve: DD. MM. LL Datum prevoza: Sklic na številko: xx xxxxxx - xxxxxx - xxxxxxxx Številka povezanega dokumenta: Datum izdaje povezanega dokumenta: DD. MM. LL Šifra države nosilca zavarovanja: Registrska št. za razloge obravnav 3,4: Datum nastanka poškodbe: Oznaka o zavezanosti plačila DDV: Ime in priimek zavarovane osebe: ZZZS številka zavarovane osebe: Datum rojstva: DD.MM.LL Spol: Naslov prebivališča zavarovane osebe v RS: Naslov prebivališča zavarovane osebe v tujini: Podlaga zavarovanja: Relacija: Minute naleta: Pogodbena cena minute naleta: Minute čakanja za obračun: Letališka taksa: Razlog obravnave (šifrant 10 A): S T O R I T E V celotna vred. obračunana vred. % dopl. st. DDV šifra in opis storitve storitve 513 REŠEVALNI PREVOZI (šifrant 2) (podvrsta zdravstvene dejavnosti - šifrant 2) 154 helikopterski reševalni prevozi E029X tip helikopterja xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx.xxx,xx DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec individualnega računa za neredne plačnike “Pravice iz OZZ zadržane po 78.a členu ZZVZZ”. NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Originalna številka dokumenta: Datum dokumenta: DD. MM. LL Kraj izdaje dokumenta: Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev:DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Sklic na številko: xx xxxxxx - xxxxxx - xxxxxxxx ZZZS št. Priimek in ime Naslov Datum rojstva ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Podvrsta zdr.dej. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Razlog obravnave Datum poškodbe/priz.pok.bol. Reg.št.za RO 3,4 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Šifra stor. Opis stor. Datum/obdobje stor. Obrač.vrednost stor. (OZZ vr.) St. DDV 98700000 TEST TJAŠA TESTNA ULICA 2, 1000 LJUBLJANA 12.12.1972 743 601 Lekarniška dejavnost – Pozitivna lista 1-bolezen 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.24 datum izdaje zdravila vrednost OZZ Delovne šifre zdravil iz CBZ 702 Medicinski pripomočki 1-bolezen 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.32,15.40 datum izdaje/izposoje vrednost OZZ SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Kraj in datum: Žig in podpis pooblaščene osebe: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec papirnega seznama poslanih naročilnic za MP Papirni seznam poslanih naročilnic za MP, ki jih je v on-line sistem zapisal dobavitelj, za VD ___ NAZIV DOBAVITELJA Ulica Poštna številka in kraj Datum priprave seznama Poslati na naslov pristojne OE: ZZZS OE Ulica Poštna številka in kraj številka številka število dokumenta paketa naročilnic xxxxxxxxxx xx xxx xx xxx xx xxx xxxxxxxxxx xx xxx xx xxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxxxxx xx xxx Skupaj xx.xxx Kraj in datum: Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opombe: Naročilnice se pošljejo le za tiste MP-je, ki jih je v on-line sistem zapisal dobavitelj. Dobavitelj pošlje ločen papirni seznam za OZZ (VD 1 in VD 3) in za MedZZ (VD 4 in VD 6). Naročilnice se razvrstijo po številki dokumenta in v okviru dokumenta po abecednem zaporedju glede na priimke zavarovanih oseb. V kolikor je v dokumentu več kot 50 naročilnic, dobavitelj posamezen sklop naročilnic označi s številko paketa, ki jo zapiše v papirni seznam. En dokument lahko vsebuje več paketov. Vzorec obvestila o bolnišničnem zdravljenju Obvestilo o bolnišničnem zdravljenju NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj ZZZS OE Zavarovalna podlaga: Ulica Datum: Poštna številka in kraj Kraj: Zavarovanec ______________________________________ roj. _______________________ družinski član ______________________________________ roj. _______________________ država _______________________________________________ naslov stalnega bivališča* ________________________________________________________ Obveščamo vas, da je bil imenovani pacient sprejet: v bolnišnično oskrbo dne ________________________________ z diagnozo (izpisano z besedo)____________________________________________________ zdravljenje bo predvidoma trajalo do ______________________ zdravljenje zaključeno dne ______________________________ V ________________________ dne ___________________ _______________________ Podpis zdravnika Opomba: naslov stalnega prebivališča se izpolni le v primeru, ko se uporabi institut naknadne izdaje dokazila o zavarovanju ——— Projekt Izdatki ZS Navodilo o beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev in izdanih materialov Priloga 2: Vzorci dokumentov Verzija 7 Ljubljana, 22. oktober 2013 Vzorec naročila izvajalcu Naročilo izvajalcu za izpis dokumenta in/ali za posredovanje listine OZZ ali MedZZ 1. Šifra, naziv in naslov pogodbenega izvajalca (5-mestna šifra BPI): ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ 2. Izpise pošljite naročniku dokumentacije na naslov: ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ 3. Izpis podatkov za naslednjo zavarovano osebo (navedi ime in priimek ter ZZZS številko ali rojstni datum): ______________________________________________________________________________ (obkroži in dopolni) Izpis iz vseh dokumentov iz obdobja opravljenih storitev od _________ do _________ z razlogom obravnave RO 1 2 3 4 5 (obkroži ustrezno številko RO) Izpis iz dokumenta številka: ______________________________________________ 4. Originalna listina obveznega zdravstvenega zavarovanja: (obkroži) napotnica delovni nalog nalog za prevoz predlog zobnoprotetične rehabilitacije receptni obrazec naročilnica za medicinski pripomoček naročilnica za pripomoček za vid mesečna zbirna naročilnica izjava o izdaji nadstandardnega pripomočka 5. Drugi obračunski dokumenti: (obkroži) reverz potrjen predračun 6. Fotokopija listine MedZZ: (obkroži) EUKZZ Certifikat Kartica Medicare Kraj in datum: Žig: Za Zavod: Vzorec izpisa za regresne zahtevke Potrdilo o višini stroškov za zavarovano osebo NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Sklic na številko: xx xxxxxx - xxxxxx - xxxxxxxx Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) ZZZS številka izvajalca: Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev:DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Plačano z akontacijo: DD. MM. LL Poslati na naslov: ZZZS OE Ulica Poštna številka in kraj ZZZS št. Priimek in ime Naslov Dat.roj. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Podvrsta zdr.dej. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Razlog obravnave Datum poškodbe/priz.pok.bol. Reg.št.za RO 3,4 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Šifra stor. Opis stor. Datum/obdobje stor. Obrač.vrednost stor. (OZZ vr.) St. DDV 98700000 TEST TJAŠA TESTNA ULICA 2, 1000 LJUBLJANA 12.12.1972 338 016 Urgentna medicina v splošni zunajbolnišnični dejavnosti – NMP-A 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 K0001 kratek obisk 01.01.2012 4,46 K0195 lažja oskrba na terenu 01.01.2012 10,00 138 301 Urgentna medicina v bolnišnični dejavnosti – Akutna bolnišnična obravnava-SPP 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 E0002 oskrbni dan 01.01.2012 – 12.01.2012 1.000,00 302 004 Splošna in družinska medicina – Antikoagulantna ambulanta 2-poškodba izven dela K0001 kratek obisk 15.01.2012 4,46 K0020 mali poseg 16.01.2012 2,55 743 601 Lekarniška dejavnost – Pozitivna lista 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.24, datum izdaje zdravila vrednost OZZ Delovne šifre zdravil iz CBZ 702 Medicinski pripomočki 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.32,15.40 datum izdaje/izposoje vrednost OZZ SKUPAJ ZA ZAVAROVANO OSEBO (€) 1.021,47 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) 7.200,51 DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Kraj in datum: Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec izpisa za tuje zavarovane osebe Izpis za tuje zavarovane osebe NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Sklic na številko: xx xxxxxx - xxxxxx - xxxxxxxx Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) ZZZS številka izvajalca: Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev:DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Poslati na naslov: ZZZS OE Ulica Poštna številka in kraj ZZZS ali ZZZS-TZO št. Priimek in ime Naslov Dat.roj. Država nosilca zavarovanja (šifra in naziv) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Podvrsta zdr.dej. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Razlog obravnave Datum poškodbe/priz.pok.bol. Reg.št.za RO 3,4 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Šifra stor. Opis stor. Datum/obdobje stor. Obrač.vrednost stor. (OZZ vr.) St. DDV 98700000 TEST TJAŠA TESTNA ULICA 2, 1000 LJUBLJANA 12.12.1972 040 Avstrija 338 016 Urgentna medicina v splošni zunajbolnišnični dejavnosti – NMP-A 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 K0001 kratek obisk 01.01.2012 4,46 K0195 lažja oskrba na terenu 01.01.2012 10,00 138 301 Urgentna medicina v bolnišnični dejavnosti – Akutna bolnišnična obravnava-SPP 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 E0002 oskrbni dan 01.01.2012 – 12.01.2012 1.000,00 302 004 Splošna in družinska medicina – Antikoagulantna ambulanta 1-bolezen K0001 kratek obisk 15.01.2012 4,46 K0020 mali poseg 16.01.2012 2,55 743 601 Lekarniška dejavnost – Pozitivna lista 1-bolezen 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.24, datum izdaje zdravila vrednost OZZ Delovne šifre zdravil iz CBZ 702 Medicinski pripomočki 1-bolezen 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.32,15.40 datum izdaje/izposoje vrednost OZZ SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) 21,47 DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Kraj in datum: Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec papirnega seznama poslanih listin MedZZ Papirni seznam poslanih listin MedZZ NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Miklošičeva cesta 24 Kraj izdaje: 1507 Ljubljana Datum dokumenta: DD. MM. LL Datum opravljene storitve od: DD. MM. LL Poslati na naslov: Datum opravljene storitve do: DD. MM. LL ZZZS OE Šifra izvajalca: Ulica Poštna številka in kraj številka številka število vrsta listine MedZZ dokumenta povezanega listin (šifrant 28) dokumenta 2 xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx x.xxx xx x.xxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx x.xxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx Skupaj xx.xxx Kraj in datum: Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opombe: 1 Listine se razvrstijo po številki dokumenta ter po datumu obiska oz. reševalnega prevoza. 2 Podatek se izpolnjuje v primeru zavrnitvenih napak dokumenta za obračun in ponovnega pošiljanja pravilnih podatkov na dokumentu za obračun, ko izvajalec pošlje nov seznam poslanih listin. V primeru, da izvajalec pošlje več vez za eno številko dokumenta, se številka dokumenta ponovno izpiše pri vsaki navedbi veze. Vzorec računa za zdravstveno letovanje otrok in šolarjev - obvezno zavarovanje Račun za zdravstveno letovanje otrok in šolarjev – obvezno zavarovanje NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Identifikacijska številka: SI41698070 Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Sklic na številko: xx xxxxxx – xxxxxx-xxxxxx Številka povezanega dokumenta: Datum izdaje povezanega dokumenta: DD. MM. LL Oznaka o zavezanosti plačila DDV: S T O R I T E V št.oseb cena celotna vred. obračunana vred. % dopl. st.DDV šifra in opis št.dni za dan storitev storitev 701 DRUGE OBVEZNOSTI ZZZS (šifrant 2) (podvrsta zdravstvene dejavnosti - šifrant 2) 550 letovanje otrok xxxxxx E 0418 oskrbni dan xxxxxx xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx.xxx,xx DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opombe: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Podatke o številki in datumu izdaje povezanega dokumenta izpolni izvajalec samo v primeru izstavitve dobropisa ali bremepisa. Vzorec računa za skupinsko obnovitveno rehabilitacijo - obvezno zavarovanje Račun za skupinsko obnovitveno rehabilitacijo – obvezno zavarovanje NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Identifikacijska številka: SI41698070 Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Sklic na številko: xx xxxxxx – xxxxxx-xxxxxx Številka povezanega dokumenta: Datum izdaje povezanega dokumenta: DD. MM. LL Oznaka o zavezanosti plačila DDV: S T O R I T E V št.oseb cena celotna vred. obračunana vred. % dopl. st.DDV šifra in opis št.dni za dan storitev storitev 701 DRUGE OBVEZNOSTI ZZZS (šifrant 2) (podvrsta zdravstvene dejavnosti -šifrant 2) 551 obnovitvena rehabilitacija - cerebralni bolniki xxxxxx E 0418 oskrbni dan xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx.xxx,xx (podvrsta zdravstvene dejavnosti -šifrant 2) 552 obnovitvena rehabilitacija - psoriatiki xxxxxx E 0418 oskrbni dan xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx.xxx,xx (podvrsta zdravstvene dejavnosti -šifrant 2) 553 obnovitvena rehabilitacija - m. in ž.-m. bolniki xxxxxx E 0418 oskrbni dan xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx.xxx,xx (podvrsta zdravstvene dejavnosti -šifrant 2) 554 obnovitvena rehabilitacija - paraplegiki xxxxxx E 0418 oskrbni dan xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx.xxx,xx (podvrsta zdravstvene dejavnosti -šifrant 2) 555 obnovitvena rehabilitacija - multipla skleroza xxxxxx E 0418 oskrbni dan xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx.xxx,xx (podvrsta zdravstvene dejavnosti -šifrant 2) 556 obnovitvena rehabilitacija - otroci s pres. motnjami xxxxxx E 0418 oskrbni dan xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx.xxx,xx (podvrsta zdravstvene dejavnosti -šifrant 2) 557 obnovitvena rehabilitacija - paralitiki xxxxxx E 0418 oskrbni dan xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx.xxx,xx (podvrsta zdravstvene dejavnosti -šifrant 2) 558 obnovitvena rehabilitacija - celiakija xxxxxx E 0418 oskrbni dan xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx.xxx,xx DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Podatke o številki in datumu izdaje povezanega dokumenta izpolni izvajalec samo v primeru izstavitve dobropisa ali bremepisa Vzorec računa za izobraževanje otrok in mladostnikov z motnjami v razvoju - obvezno zavarovanje Račun za izobraževanje otrok in mladostnikov z motnjami v razvoju – obvezno zavarovanje NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Identifikacijska številka: SI41698070 Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Sklic na številko: xx xxxxxx – xxxxxx-xxxxxx Številka povezanega dokumenta: Datum izdaje povezanega dokumenta: DD. MM. LL Oznaka o zavezanosti plačila DDV: S T O R I T E V celotna vred. obračunana vred. % dopl. st.DDV šifra in opis storitev storitev 644 ZDRAVSTVENA NEGA V DEJAVNOSTI NASTANITVENIH USTANOV (Šifrant 2) (podvrsta zdravstvene dejavnosti - šifrant 2) 409 medicinska oskrba v SVZ E 0010 pavšal xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx.xxx,xx DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec računa za helikopterske prevoze - obvezno zavarovanje Račun za helikopterske prevoze – obvezno zavarovanje NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: DD. MM. LL Identifikacijska številka: SI41698070 Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljene storitve: DD. MM. LL Konec obdobja opravljene storitve: DD. MM. LL Datum prevoza: Sklic na številko: xx xxxxxx - xxxxxx - xxxxxxxx Številka povezanega dokumenta: Datum izdaje povezanega dokumenta: DD. MM. LL Šifra države nosilca zavarovanja: Registrska št. za razloge obravnav 3,4: Datum nastanka poškodbe: Oznaka o zavezanosti plačila DDV: Ime in priimek zavarovane osebe: ZZZS številka zavarovane osebe: Datum rojstva: DD.MM.LL Spol: Naslov prebivališča zavarovane osebe v RS: Naslov prebivališča zavarovane osebe v tujini: Podlaga zavarovanja: Relacija: Minute naleta: Pogodbena cena minute naleta: Minute čakanja za obračun: Letališka taksa: Razlog obravnave (šifrant 10 A): S T O R I T E V celotna vred. obračunana vred. % dopl. st. DDV šifra in opis storitve storitve 513 REŠEVALNI PREVOZI (šifrant 2) (podvrsta zdravstvene dejavnosti - šifrant 2) 154 helikopterski reševalni prevozi E029X tip helikopterja xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx.xxx,xx DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec individualnega računa za neredne plačnike “Pravice iz OZZ zadržane po 78.a členu ZZVZZ”. NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Originalna številka dokumenta: Datum dokumenta: DD. MM. LL Kraj izdaje dokumenta: Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev:DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Sklic na številko: xx xxxxxx - xxxxxx - xxxxxxxx ZZZS št. Priimek in ime Naslov Datum rojstva ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Podvrsta zdr.dej. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Razlog obravnave Datum poškodbe/priz.pok.bol. Reg.št.za RO 3,4 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Šifra stor. Opis stor. Datum/obdobje stor. Obrač.vrednost stor. (OZZ vr.) St. DDV 98700000 TEST TJAŠA TESTNA ULICA 2, 1000 LJUBLJANA 12.12.1972 743 601 Lekarniška dejavnost – Pozitivna lista 1-bolezen 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.24 datum izdaje zdravila vrednost OZZ Delovne šifre zdravil iz CBZ 702 Medicinski pripomočki 1-bolezen 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.32,15.40 datum izdaje/izposoje vrednost OZZ SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Kraj in datum: Žig in podpis pooblaščene osebe: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec papirnega seznama poslanih naročilnic za MP Papirni seznam poslanih naročilnic za MP, ki jih je v on-line sistem zapisal dobavitelj, za VD ___ NAZIV DOBAVITELJA Ulica Poštna številka in kraj Datum priprave seznama Poslati na naslov pristojne OE: ZZZS OE Ulica Poštna številka in kraj številka številka število dokumenta paketa naročilnic xxxxxxxxxx xx xxx xx xxx xx xxx xxxxxxxxxx xx xxx xx xxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxxxxx xx xxx Skupaj xx.xxx Kraj in datum: Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opombe: Naročilnice se pošljejo le za tiste MP-je, ki jih je v on-line sistem zapisal dobavitelj. Dobavitelj pošlje ločen papirni seznam za OZZ (VD 1 in VD 3) in za MedZZ (VD 4 in VD 6). Naročilnice se razvrstijo po številki dokumenta in v okviru dokumenta po abecednem zaporedju glede na priimke zavarovanih oseb. V kolikor je v dokumentu več kot 50 naročilnic, dobavitelj posamezen sklop naročilnic označi s številko paketa, ki jo zapiše v papirni seznam. En dokument lahko vsebuje več paketov. Vzorec obvestila o bolnišničnem zdravljenju Obvestilo o bolnišničnem zdravljenju NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj ZZZS OE Zavarovalna podlaga: Ulica Datum: Poštna številka in kraj Kraj: Zavarovanec ______________________________________ roj. _______________________ družinski član ______________________________________ roj. _______________________ država _______________________________________________ naslov stalnega bivališča* ________________________________________________________ Obveščamo vas, da je bil imenovani pacient sprejet: v bolnišnično oskrbo dne ________________________________ z diagnozo (izpisano z besedo)____________________________________________________ zdravljenje bo predvidoma trajalo do ______________________ zdravljenje zaključeno dne ______________________________ V ________________________ dne ___________________ _______________________ Podpis zdravnika Opomba: naslov stalnega prebivališča se izpolni le v primeru, ko se uporabi institut naknadne izdaje dokazila o zavarovanju ——— Projekt Izdatki ZS Navodilo o beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev in izdanih materialov Priloga 2: Vzorci dokumentov Verzija 7 Spremembe glede na verzijo 6: številka 10 (papirni seznam naročilnic MP) Ljubljana, 22. oktober 2013 Vzorec naročila izvajalcu Naročilo izvajalcu za izpis dokumenta in/ali za posredovanje listine OZZ ali MedZZ 1. Šifra, naziv in naslov pogodbenega izvajalca (5-mestna šifra BPI): ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ 2. Izpise pošljite naročniku dokumentacije na naslov: ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ 3. Izpis podatkov za naslednjo zavarovano osebo (navedi ime in priimek ter ZZZS številko ali rojstni datum): ______________________________________________________________________________ (obkroži in dopolni) Izpis iz vseh dokumentov iz obdobja opravljenih storitev od _________ do _________ z razlogom obravnave RO 1 2 3 4 5 (obkroži ustrezno številko RO) Izpis iz dokumenta številka: ______________________________________________ 4. Originalna listina obveznega zdravstvenega zavarovanja: (obkroži) napotnica delovni nalog nalog za prevoz predlog zobnoprotetične rehabilitacije receptni obrazec naročilnica za medicinski pripomoček naročilnica za pripomoček za vid mesečna zbirna naročilnica izjava o izdaji nadstandardnega pripomočka 5. Drugi obračunski dokumenti: (obkroži) reverz potrjen predračun 6. Fotokopija listine MedZZ: (obkroži) EUKZZ Certifikat Kartica Medicare Kraj in datum: Žig: Za Zavod: Vzorec izpisa za regresne zahtevke Potrdilo o višini stroškov za zavarovano osebo NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Sklic na številko: xx xxxxxx - xxxxxx - xxxxxxxx Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) ZZZS številka izvajalca: Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev:DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Plačano z akontacijo: DD. MM. LL Poslati na naslov: ZZZS OE Ulica Poštna številka in kraj ZZZS št. Priimek in ime Naslov Dat.roj. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Podvrsta zdr.dej. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Razlog obravnave Datum poškodbe/priz.pok.bol. Reg.št.za RO 3,4 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Šifra stor. Opis stor. Datum/obdobje stor. Obrač.vrednost stor. (OZZ vr.) St. DDV 98700000 TEST TJAŠA TESTNA ULICA 2, 1000 LJUBLJANA 12.12.1972 338 016 Urgentna medicina v splošni zunajbolnišnični dejavnosti – NMP-A 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 K0001 kratek obisk 01.01.2012 4,46 K0195 lažja oskrba na terenu 01.01.2012 10,00 138 301 Urgentna medicina v bolnišnični dejavnosti – Akutna bolnišnična obravnava-SPP 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 E0002 oskrbni dan 01.01.2012 – 12.01.2012 1.000,00 302 004 Splošna in družinska medicina – Antikoagulantna ambulanta 2-poškodba izven dela K0001 kratek obisk 15.01.2012 4,46 K0020 mali poseg 16.01.2012 2,55 743 601 Lekarniška dejavnost – Pozitivna lista 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.24, datum izdaje zdravila vrednost OZZ Delovne šifre zdravil iz CBZ 702 Medicinski pripomočki 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.32,15.40 datum izdaje/izposoje vrednost OZZ SKUPAJ ZA ZAVAROVANO OSEBO (€) 1.021,47 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) 7.200,51 DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Kraj in datum: Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec izpisa za tuje zavarovane osebe Izpis za tuje zavarovane osebe NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Sklic na številko: xx xxxxxx - xxxxxx - xxxxxxxx Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) ZZZS številka izvajalca: Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev:DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Poslati na naslov: ZZZS OE Ulica Poštna številka in kraj ZZZS ali ZZZS-TZO št. Priimek in ime Naslov Dat.roj. Država nosilca zavarovanja (šifra in naziv) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Podvrsta zdr.dej. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Razlog obravnave Datum poškodbe/priz.pok.bol. Reg.št.za RO 3,4 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Šifra stor. Opis stor. Datum/obdobje stor. Obrač.vrednost stor. (OZZ vr.) St. DDV 98700000 TEST TJAŠA TESTNA ULICA 2, 1000 LJUBLJANA 12.12.1972 040 Avstrija 338 016 Urgentna medicina v splošni zunajbolnišnični dejavnosti – NMP-A 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 K0001 kratek obisk 01.01.2012 4,46 K0195 lažja oskrba na terenu 01.01.2012 10,00 138 301 Urgentna medicina v bolnišnični dejavnosti – Akutna bolnišnična obravnava-SPP 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 E0002 oskrbni dan 01.01.2012 – 12.01.2012 1.000,00 302 004 Splošna in družinska medicina – Antikoagulantna ambulanta 1-bolezen K0001 kratek obisk 15.01.2012 4,46 K0020 mali poseg 16.01.2012 2,55 743 601 Lekarniška dejavnost – Pozitivna lista 1-bolezen 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.24, datum izdaje zdravila vrednost OZZ Delovne šifre zdravil iz CBZ 702 Medicinski pripomočki 1-bolezen 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.32,15.40 datum izdaje/izposoje vrednost OZZ SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) 21,47 DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Kraj in datum: Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec papirnega seznama poslanih listin MedZZ Papirni seznam poslanih listin MedZZ NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Miklošičeva cesta 24 Kraj izdaje: 1507 Ljubljana Datum dokumenta: DD. MM. LL Datum opravljene storitve od: DD. MM. LL Poslati na naslov: Datum opravljene storitve do: DD. MM. LL ZZZS OE Šifra izvajalca: Ulica Poštna številka in kraj številka številka število vrsta listine MedZZ dokumenta povezanega listin (šifrant 28) dokumenta 2 xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx x.xxx xx x.xxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx x.xxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx Skupaj xx.xxx Kraj in datum: Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opombe: 1 Listine se razvrstijo po številki dokumenta ter po datumu obiska oz. reševalnega prevoza. 2 Podatek se izpolnjuje v primeru zavrnitvenih napak dokumenta za obračun in ponovnega pošiljanja pravilnih podatkov na dokumentu za obračun, ko izvajalec pošlje nov seznam poslanih listin. V primeru, da izvajalec pošlje več vez za eno številko dokumenta, se številka dokumenta ponovno izpiše pri vsaki navedbi veze. Vzorec računa za zdravstveno letovanje otrok in šolarjev - obvezno zavarovanje Račun za zdravstveno letovanje otrok in šolarjev – obvezno zavarovanje NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Identifikacijska številka: SI41698070 Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Sklic na številko: xx xxxxxx – xxxxxx-xxxxxx Številka povezanega dokumenta: Datum izdaje povezanega dokumenta: DD. MM. LL Oznaka o zavezanosti plačila DDV: S T O R I T E V št.oseb cena celotna vred. obračunana vred. % dopl. st.DDV šifra in opis št.dni za dan storitev storitev 701 DRUGE OBVEZNOSTI ZZZS (šifrant 2) (podvrsta zdravstvene dejavnosti - šifrant 2) 550 letovanje otrok xxxxxx E 0418 oskrbni dan xxxxxx xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx.xxx,xx DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opombe: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Podatke o številki in datumu izdaje povezanega dokumenta izpolni izvajalec samo v primeru izstavitve dobropisa ali bremepisa. Vzorec računa za skupinsko obnovitveno rehabilitacijo - obvezno zavarovanje Račun za skupinsko obnovitveno rehabilitacijo – obvezno zavarovanje NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Identifikacijska številka: SI41698070 Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Sklic na številko: xx xxxxxx – xxxxxx-xxxxxx Številka povezanega dokumenta: Datum izdaje povezanega dokumenta: DD. MM. LL Oznaka o zavezanosti plačila DDV: S T O R I T E V št.oseb cena celotna vred. obračunana vred. % dopl. st.DDV šifra in opis št.dni za dan storitev storitev 701 DRUGE OBVEZNOSTI ZZZS (šifrant 2) (podvrsta zdravstvene dejavnosti -šifrant 2) 551 obnovitvena rehabilitacija - cerebralni bolniki xxxxxx E 0418 oskrbni dan xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx.xxx,xx (podvrsta zdravstvene dejavnosti -šifrant 2) 552 obnovitvena rehabilitacija - psoriatiki xxxxxx E 0418 oskrbni dan xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx.xxx,xx (podvrsta zdravstvene dejavnosti -šifrant 2) 553 obnovitvena rehabilitacija - m. in ž.-m. bolniki xxxxxx E 0418 oskrbni dan xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx.xxx,xx (podvrsta zdravstvene dejavnosti -šifrant 2) 554 obnovitvena rehabilitacija - paraplegiki xxxxxx E 0418 oskrbni dan xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx.xxx,xx (podvrsta zdravstvene dejavnosti -šifrant 2) 555 obnovitvena rehabilitacija - multipla skleroza xxxxxx E 0418 oskrbni dan xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx.xxx,xx (podvrsta zdravstvene dejavnosti -šifrant 2) 556 obnovitvena rehabilitacija - otroci s pres. motnjami xxxxxx E 0418 oskrbni dan xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx.xxx,xx (podvrsta zdravstvene dejavnosti -šifrant 2) 557 obnovitvena rehabilitacija - paralitiki xxxxxx E 0418 oskrbni dan xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx.xxx,xx (podvrsta zdravstvene dejavnosti -šifrant 2) 558 obnovitvena rehabilitacija - celiakija xxxxxx E 0418 oskrbni dan xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx.xxx,xx DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Podatke o številki in datumu izdaje povezanega dokumenta izpolni izvajalec samo v primeru izstavitve dobropisa ali bremepisa Vzorec računa za izobraževanje otrok in mladostnikov z motnjami v razvoju - obvezno zavarovanje Račun za izobraževanje otrok in mladostnikov z motnjami v razvoju – obvezno zavarovanje NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Identifikacijska številka: SI41698070 Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Sklic na številko: xx xxxxxx – xxxxxx-xxxxxx Številka povezanega dokumenta: Datum izdaje povezanega dokumenta: DD. MM. LL Oznaka o zavezanosti plačila DDV: S T O R I T E V celotna vred. obračunana vred. % dopl. st.DDV šifra in opis storitev storitev 644 ZDRAVSTVENA NEGA V DEJAVNOSTI NASTANITVENIH USTANOV (Šifrant 2) (podvrsta zdravstvene dejavnosti - šifrant 2) 409 medicinska oskrba v SVZ E 0010 pavšal xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx.xxx,xx DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec računa za helikopterske prevoze - obvezno zavarovanje Račun za helikopterske prevoze – obvezno zavarovanje NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: DD. MM. LL Identifikacijska številka: SI41698070 Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljene storitve: DD. MM. LL Konec obdobja opravljene storitve: DD. MM. LL Datum prevoza: Sklic na številko: xx xxxxxx - xxxxxx - xxxxxxxx Številka povezanega dokumenta: Datum izdaje povezanega dokumenta: DD. MM. LL Šifra države nosilca zavarovanja: Registrska št. za razloge obravnav 3,4: Datum nastanka poškodbe: Oznaka o zavezanosti plačila DDV: Ime in priimek zavarovane osebe: ZZZS številka zavarovane osebe: Datum rojstva: DD.MM.LL Spol: Naslov prebivališča zavarovane osebe v RS: Naslov prebivališča zavarovane osebe v tujini: Podlaga zavarovanja: Relacija: Minute naleta: Pogodbena cena minute naleta: Minute čakanja za obračun: Letališka taksa: Razlog obravnave (šifrant 10 A): S T O R I T E V celotna vred. obračunana vred. % dopl. st. DDV šifra in opis storitve storitve 513 REŠEVALNI PREVOZI (šifrant 2) (podvrsta zdravstvene dejavnosti - šifrant 2) 154 helikopterski reševalni prevozi E029X tip helikopterja xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx.xxx,xx DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec individualnega računa za neredne plačnike “Pravice iz OZZ zadržane po 78.a členu ZZVZZ”. NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Originalna številka dokumenta: Datum dokumenta: DD. MM. LL Kraj izdaje dokumenta: Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev:DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Sklic na številko: xx xxxxxx - xxxxxx - xxxxxxxx ZZZS št. Priimek in ime Naslov Datum rojstva ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Podvrsta zdr.dej. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Razlog obravnave Datum poškodbe/priz.pok.bol. Reg.št.za RO 3,4 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Šifra stor. Opis stor. Datum/obdobje stor. Obrač.vrednost stor. (OZZ vr.) St. DDV 98700000 TEST TJAŠA TESTNA ULICA 2, 1000 LJUBLJANA 12.12.1972 743 601 Lekarniška dejavnost – Pozitivna lista 1-bolezen 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.24 datum izdaje zdravila vrednost OZZ Delovne šifre zdravil iz CBZ 702 Medicinski pripomočki 1-bolezen 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.32,15.40 datum izdaje/izposoje vrednost OZZ SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Kraj in datum: Žig in podpis pooblaščene osebe: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec papirnega seznama poslanih naročilnic za MP Papirni seznam poslanih naročilnic za MP, ki jih je v on-line sistem zapisal dobavitelj, za VD ___ NAZIV DOBAVITELJA Ulica Poštna številka in kraj Datum priprave seznama Poslati na naslov pristojne OE: ZZZS OE Ulica Poštna številka in kraj številka številka število dokumenta paketa naročilnic xxxxxxxxxx xx xxx xx xxx xx xxx xxxxxxxxxx xx xxx xx xxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxxxxx xx xxx Skupaj xx.xxx Kraj in datum: Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opombe: Naročilnice se pošljejo le za tiste MP-je, ki jih je v on-line sistem zapisal dobavitelj. Dobavitelj pošlje ločen papirni seznam za OZZ (VD 1 in VD 3) in za MedZZ (VD 4 in VD 6). Naročilnice se razvrstijo po številki dokumenta in v okviru dokumenta po abecednem zaporedju glede na priimke zavarovanih oseb. V kolikor je v dokumentu več kot 50 naročilnic, dobavitelj posamezen sklop naročilnic označi s številko paketa, ki jo zapiše v papirni seznam. En dokument lahko vsebuje več paketov. Vzorec obvestila o bolnišničnem zdravljenju Obvestilo o bolnišničnem zdravljenju NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj ZZZS OE Zavarovalna podlaga: Ulica Datum: Poštna številka in kraj Kraj: Zavarovanec ______________________________________ roj. _______________________ družinski član ______________________________________ roj. _______________________ država _______________________________________________ naslov stalnega bivališča* ________________________________________________________ Obveščamo vas, da je bil imenovani pacient sprejet: v bolnišnično oskrbo dne ________________________________ z diagnozo (izpisano z besedo)____________________________________________________ zdravljenje bo predvidoma trajalo do ______________________ zdravljenje zaključeno dne ______________________________ V ________________________ dne ___________________ _______________________ Podpis zdravnika Opomba: naslov stalnega prebivališča se izpolni le v primeru, ko se uporabi institut naknadne izdaje dokazila o zavarovanju ——— Projekt Izdatki ZS Navodilo o beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev in izdanih materialov Priloga 2: Vzorci dokumentov Verzija 6 Spremembe glede na verzijo 5: Številka 1 (vzorec naročila izvajalcu: dopolnitev v točki 3, 4 in 5): izpis podatkov se vedno nanaša na zavarovano osebo številka 2 (izpis za regresne zahtevke → Potrdilo o višini stroškov za zavarovano osebo) številka 4 (papirni seznam poslanih listin MedZZ): črtanje paketov številki 5 in 6 (vzorec računa za obnovitveno rehabilitacijo in letovanje): šifra E0002 črtana, dodana E0418 številka 9 (vzorec individualnega računa za neredne plačnike): dopolnitev z besedilom: “Pravice iz OZZ zadržane po 78.a členu ZZVZZ” številka 10 (papirni seznam naročilnic MP): uskladitev z navodilom verzija 5.4 vsi računi: enotni podatki in oznake o DDV, dodana valuta (€). Vzorec naročila izvajalcu Naročilo izvajalcu za izpis dokumenta in/ali za posredovanje listine OZZ ali MedZZ 1. Šifra, naziv in naslov pogodbenega izvajalca (5-mestna šifra BPI): ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ 2. Izpise pošljite naročniku dokumentacije na naslov: ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ 3. Izpis podatkov za naslednjo zavarovano osebo (navedi ime in priimek ter ZZZS številko ali rojstni datum): ______________________________________________________________________________ (obkroži in dopolni) Izpis iz vseh dokumentov iz obdobja opravljenih storitev od _________ do _________ z razlogom obravnave RO 1 2 3 4 5 (obkroži ustrezno številko RO) Izpis iz dokumenta številka: ______________________________________________ 4. Originalna listina obveznega zdravstvenega zavarovanja: (obkroži) napotnica delovni nalog nalog za prevoz predlog zobnoprotetične rehabilitacije receptni obrazec naročilnica za medicinski pripomoček naročilnica za pripomoček za vid mesečna zbirna naročilnica izjava o izdaji nadstandardnega pripomočka 5. Drugi obračunski dokumenti: (obkroži) reverz potrjen predračun 6. Fotokopija listine MedZZ: (obkroži) EUKZZ Certifikat Kartica Medicare Kraj in datum: Žig: Za Zavod: Vzorec izpisa za regresne zahtevke Potrdilo o višini stroškov za zavarovano osebo NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Sklic na številko: xx xxxxxx - xxxxxx - xxxxxxxx Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) ZZZS številka izvajalca: Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev:DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Plačano z akontacijo: DD. MM. LL Poslati na naslov: ZZZS OE Ulica Poštna številka in kraj ZZZS št. Priimek in ime Naslov Dat.roj. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Podvrsta zdr.dej. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Razlog obravnave Datum poškodbe/priz.pok.bol. Reg.št.za RO 3,4 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Šifra stor. Opis stor. Datum/obdobje stor. Obrač.vrednost stor. (OZZ vr.) St. DDV 98700000 TEST TJAŠA TESTNA ULICA 2, 1000 LJUBLJANA 12.12.1972 338 016 Urgentna medicina v splošni zunajbolnišnični dejavnosti – NMP-A 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 K0001 kratek obisk 01.01.2012 4,46 K0195 lažja oskrba na terenu 01.01.2012 10,00 138 301 Urgentna medicina v bolnišnični dejavnosti – Akutna bolnišnična obravnava-SPP 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 E0002 oskrbni dan 01.01.2012 – 12.01.2012 1.000,00 302 004 Splošna in družinska medicina – Antikoagulantna ambulanta 2-poškodba izven dela K0001 kratek obisk 15.01.2012 4,46 K0020 mali poseg 16.01.2012 2,55 743 601 Lekarniška dejavnost – Pozitivna lista 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.24, datum izdaje zdravila vrednost OZZ Delovne šifre zdravil iz CBZ 702 Medicinski pripomočki 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.32,15.40 datum izdaje/izposoje vrednost OZZ SKUPAJ ZA ZAVAROVANO OSEBO (€) 1.021,47 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) 7.200,51 DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Kraj in datum: Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec izpisa za tuje zavarovane osebe Izpis za tuje zavarovane osebe NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Sklic na številko: xx xxxxxx - xxxxxx - xxxxxxxx Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) ZZZS številka izvajalca: Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev:DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Poslati na naslov: ZZZS OE Ulica Poštna številka in kraj ZZZS ali ZZZS-TZO št. Priimek in ime Naslov Dat.roj. Država nosilca zavarovanja (šifra in naziv) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Podvrsta zdr.dej. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Razlog obravnave Datum poškodbe/priz.pok.bol. Reg.št.za RO 3,4 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Šifra stor. Opis stor. Datum/obdobje stor. Obrač.vrednost stor. (OZZ vr.) St. DDV 98700000 TEST TJAŠA TESTNA ULICA 2, 1000 LJUBLJANA 12.12.1972 040 Avstrija 338 016 Urgentna medicina v splošni zunajbolnišnični dejavnosti – NMP-A 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 K0001 kratek obisk 01.01.2012 4,46 K0195 lažja oskrba na terenu 01.01.2012 10,00 138 301 Urgentna medicina v bolnišnični dejavnosti – Akutna bolnišnična obravnava-SPP 4-poškodba pri delu 01.01.2012 1234567890 E0002 oskrbni dan 01.01.2012 – 12.01.2012 1.000,00 302 004 Splošna in družinska medicina – Antikoagulantna ambulanta 1-bolezen K0001 kratek obisk 15.01.2012 4,46 K0020 mali poseg 16.01.2012 2,55 743 601 Lekarniška dejavnost – Pozitivna lista 1-bolezen 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.24, datum izdaje zdravila vrednost OZZ Delovne šifre zdravil iz CBZ 702 Medicinski pripomočki 1-bolezen 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.32,15.40 datum izdaje/izposoje vrednost OZZ SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) 21,47 DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Kraj in datum: Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec papirnega seznama poslanih listin MedZZ Papirni seznam poslanih listin MedZZ NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Miklošičeva cesta 24 Kraj izdaje: 1507 Ljubljana Datum dokumenta: DD. MM. LL Datum opravljene storitve od: DD. MM. LL Poslati na naslov: Datum opravljene storitve do: DD. MM. LL ZZZS OE Šifra izvajalca: Ulica Poštna številka in kraj številka številka število vrsta listine MedZZ dokumenta povezanega listin (šifrant 28) dokumenta 2 xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx x.xxx xx x.xxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx x.xxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x.xxx xx Skupaj xx.xxx Kraj in datum: Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opombe: 1 Listine se razvrstijo po številki dokumenta ter po datumu obiska oz. reševalnega prevoza. 2 Podatek se izpolnjuje v primeru zavrnitvenih napak dokumenta za obračun in ponovnega pošiljanja pravilnih podatkov na dokumentu za obračun, ko izvajalec pošlje nov seznam poslanih listin. V primeru, da izvajalec pošlje več vez za eno številko dokumenta, se številka dokumenta ponovno izpiše pri vsaki navedbi veze. Vzorec računa za zdravstveno letovanje otrok in šolarjev - obvezno zavarovanje Račun za zdravstveno letovanje otrok in šolarjev – obvezno zavarovanje NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Identifikacijska številka: SI41698070 Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Sklic na številko: xx xxxxxx – xxxxxx-xxxxxx Številka povezanega dokumenta: Datum izdaje povezanega dokumenta: DD. MM. LL Oznaka o zavezanosti plačila DDV: S T O R I T E V št.oseb cena celotna vred. obračunana vred. % dopl. st.DDV šifra in opis št.dni za dan storitev storitev 701 DRUGE OBVEZNOSTI ZZZS (šifrant 2) (podvrsta zdravstvene dejavnosti - šifrant 2) 550 letovanje otrok xxxxxx E 0418 oskrbni dan xxxxxx xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx.xxx,xx DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opombe: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Podatke o številki in datumu izdaje povezanega dokumenta izpolni izvajalec samo v primeru izstavitve dobropisa ali bremepisa. Vzorec računa za skupinsko obnovitveno rehabilitacijo - obvezno zavarovanje Račun za skupinsko obnovitveno rehabilitacijo – obvezno zavarovanje NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Identifikacijska številka: SI41698070 Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Sklic na številko: xx xxxxxx – xxxxxx-xxxxxx Številka povezanega dokumenta: Datum izdaje povezanega dokumenta: DD. MM. LL Oznaka o zavezanosti plačila DDV: S T O R I T E V št.oseb cena celotna vred. obračunana vred. % dopl. st.DDV šifra in opis št.dni za dan storitev storitev 701 DRUGE OBVEZNOSTI ZZZS (šifrant 2) (podvrsta zdravstvene dejavnosti -šifrant 2) 551 obnovitvena rehabilitacija - cerebralni bolniki xxxxxx E 0418 oskrbni dan xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx.xxx,xx (podvrsta zdravstvene dejavnosti -šifrant 2) 552 obnovitvena rehabilitacija - psoriatiki xxxxxx E 0418 oskrbni dan xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx.xxx,xx (podvrsta zdravstvene dejavnosti -šifrant 2) 553 obnovitvena rehabilitacija - m. in ž.-m. bolniki xxxxxx E 0418 oskrbni dan xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx.xxx,xx (podvrsta zdravstvene dejavnosti -šifrant 2) 554 obnovitvena rehabilitacija - paraplegiki xxxxxx E 0418 oskrbni dan xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx.xxx,xx (podvrsta zdravstvene dejavnosti -šifrant 2) 555 obnovitvena rehabilitacija - multipla skleroza xxxxxx E 0418 oskrbni dan xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx.xxx,xx (podvrsta zdravstvene dejavnosti -šifrant 2) 556 obnovitvena rehabilitacija - otroci s pres. motnjami xxxxxx E 0418 oskrbni dan xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx.xxx,xx (podvrsta zdravstvene dejavnosti -šifrant 2) 557 obnovitvena rehabilitacija - paralitiki xxxxxx E 0418 oskrbni dan xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx.xxx,xx (podvrsta zdravstvene dejavnosti -šifrant 2) 558 obnovitvena rehabilitacija - celiakija xxxxxx E 0418 oskrbni dan xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx.xxx,xx DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Podatke o številki in datumu izdaje povezanega dokumenta izpolni izvajalec samo v primeru izstavitve dobropisa ali bremepisa Vzorec računa za izobraževanje otrok in mladostnikov z motnjami v razvoju - obvezno zavarovanje Račun za izobraževanje otrok in mladostnikov z motnjami v razvoju – obvezno zavarovanje NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: DD. MM. LL 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: Identifikacijska številka: SI41698070 Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Sklic na številko: xx xxxxxx – xxxxxx-xxxxxx Številka povezanega dokumenta: Datum izdaje povezanega dokumenta: DD. MM. LL Oznaka o zavezanosti plačila DDV: S T O R I T E V celotna vred. obračunana vred. % dopl. st.DDV šifra in opis storitev storitev 644 ZDRAVSTVENA NEGA V DEJAVNOSTI NASTANITVENIH USTANOV (Šifrant 2) (podvrsta zdravstvene dejavnosti - šifrant 2) 409 medicinska oskrba v SVZ E 0010 pavšal xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx.xxx,xx DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec računa za helikopterske prevoze - obvezno zavarovanje Račun za helikopterske prevoze – obvezno zavarovanje NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Originalna številka dokumenta: Miklošičeva cesta 24 Datum dokumenta: 1507 Ljubljana Kraj izdaje dokumenta: DD. MM. LL Identifikacijska številka: SI41698070 Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljene storitve: DD. MM. LL Konec obdobja opravljene storitve: DD. MM. LL Datum prevoza: Sklic na številko: xx xxxxxx - xxxxxx - xxxxxxxx Številka povezanega dokumenta: Datum izdaje povezanega dokumenta: DD. MM. LL Šifra države nosilca zavarovanja: Registrska št. za razloge obravnav 3,4: Datum nastanka poškodbe: Oznaka o zavezanosti plačila DDV: Ime in priimek zavarovane osebe: ZZZS številka zavarovane osebe: Datum rojstva: DD.MM.LL Spol: Naslov prebivališča zavarovane osebe v RS: Naslov prebivališča zavarovane osebe v tujini: Podlaga zavarovanja: Relacija: Minute naleta: Pogodbena cena minute naleta: Minute čakanja za obračun: Letališka taksa: Razlog obravnave (šifrant 10 A): S T O R I T E V celotna vred. obračunana vred. % dopl. st. DDV šifra in opis storitve storitve 513 REŠEVALNI PREVOZI (šifrant 2) (podvrsta zdravstvene dejavnosti - šifrant 2) 154 helikopterski reševalni prevozi E029X tip helikopterja xxx.xxx.xxx,xx xxx.xxx.xxx,xx 0,00 SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) xxx.xxx.xxx,xx DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec individualnega računa za neredne plačnike “Pravice iz OZZ zadržane po 78.a členu ZZVZZ”. NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj Transakcijski račun Identifikacijska številka oz. davčna številka (opomba: v polje nezavezanci za DDV vpisujejo DŠ, zavezanci pa DŠ s predpono SI) Originalna številka dokumenta: Datum dokumenta: DD. MM. LL Kraj izdaje dokumenta: Datum zapadlosti: DD. MM. LL Začetek obdobja opravljenih storitev:DD. MM. LL Konec obdobja opravljenih storitev: DD. MM. LL Sklic na številko: xx xxxxxx - xxxxxx - xxxxxxxx ZZZS št. Priimek in ime Naslov Datum rojstva ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Podvrsta zdr.dej. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Razlog obravnave Datum poškodbe/priz.pok.bol. Reg.št.za RO 3,4 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Šifra stor. Opis stor. Datum/obdobje stor. Obrač.vrednost stor. (OZZ vr.) St. DDV 98700000 TEST TJAŠA TESTNA ULICA 2, 1000 LJUBLJANA 12.12.1972 743 601 Lekarniška dejavnost – Pozitivna lista 1-bolezen 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.24 datum izdaje zdravila vrednost OZZ Delovne šifre zdravil iz CBZ 702 Medicinski pripomočki 1-bolezen 01.01.2012 1234567890 Šifrant 15.32,15.40 datum izdaje/izposoje vrednost OZZ SKUPNA VREDNOST DOKUMENTA (€) DDV 20,0% osnova DDV 20,0% DDV 8,5% osnova DDV 8,5% Določba o oprostitvi DDV oz. nezavezanosti pravne osebe za DDV (ki jo pripravi izvajalec v skladu z obračunanimi zdravstvenimi storitvami). Kraj in datum: Žig in podpis pooblaščene osebe: Opomba: Podatke o DDV (stopnja DDV, znesek osnove za DDV, znesek DDV) izpolni izvajalec, ki je zavezanec za DDV. Vzorec papirnega seznama poslanih naročilnic za MP Papirni seznam poslanih naročilnic za MP, ki jih zdravnik ni zapisal v on-line sistem, za VD ___ NAZIV DOBAVITELJA Ulica Poštna številka in kraj Datum priprave seznama Poslati na naslov pristojne OE: ZZZS OE Ulica Poštna številka in kraj številka številka število dokumenta paketa naročilnic xxxxxxxxxx xx xxx xx xxx xx xxx xxxxxxxxxx xx xxx xx xxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxxxxx xx xxx Skupaj xx.xxx Kraj in datum: Žig in podpis odgovorne osebe izvajalca: Opombe: Naročilnice se pošljejo za tiste MP-je, ki jih je v on-line sistem zapisal dobavitelj in za obračun vzdrževanj, popravil in funkcionalne ustreznosti, ne glede na to, ali je naročilnico v on-line zapisal dobavitelj ali zdravnik. Dobavitelj pošlje ločen papirni seznam za OZZ (VD 1) in za MedZZ (VD 4). Naročilnice se razvrstijo po številki dokumenta in v okviru dokumenta po abecednem zaporedju glede na priimke zavarovanih oseb. V kolikor je v dokumentu več kot 50 naročilnic, dobavitelj posamezen sklop naročilnic označi s številko paketa, ki jo zapiše v papirni seznam. En dokument lahko vsebuje več paketov. Vzorec obvestila o bolnišničnem zdravljenju Obvestilo o bolnišničnem zdravljenju NAZIV IZVAJALCA Ulica Poštna številka in kraj ZZZS OE Zavarovalna podlaga: Ulica Datum: Poštna številka in kraj Kraj: Zavarovanec ______________________________________ roj. _______________________ družinski član ______________________________________ roj. _______________________ država _______________________________________________ naslov stalnega bivališča* ________________________________________________________ Obveščamo vas, da je bil imenovani pacient sprejet: v bolnišnično oskrbo dne ________________________________ z diagnozo (izpisano z besedo)____________________________________________________ zdravljenje bo predvidoma trajalo do ______________________ zdravljenje zaključeno dne ______________________________ V ________________________ dne ___________________ _______________________ Podpis zdravnika Opomba: naslov stalnega prebivališča se izpolni le v primeru, ko se uporabi institut naknadne izdaje dokazila o zavarovanju