Kako se obračunajo zdravila s seznama A in B?

Odgovor

Zdravilom s seznamov A in B so v CBZ določene vrste in podvrste zdravstvene dejavnosti, v okviru katerih se obračunavajo, izvajalci, ki z njimi zdravijo, ter storitve za pripravo in aplikacijo zdravila (APL); vse to v skladu z omejitvijo predpisovanja. Zdravila s seznama A (seznam ampuliranih zdravil in drugih zdravil za ambulantno zdravljenje) se lahko obračunavajo v specialistični zunajbolnišnični obravnavi, splošni zunajbolnišnični obravnavi ter v SVZ. Zdravila s seznama B (seznam bolnišničnih zdravil) se lahko obračunavajo v specialistični bolnišnični obravnavi, specialistični zunajbolnišnični obravnavi in določena zdravila v splošni zunajbolnišnični obravnavi. Zdravila s seznamov A in B, ki imajo dodeljeno storitev APL, se praviloma obračunavajo v specialistični in splošni zunajbolnišnični dejavnosti. Storitev APL zajema delo zdravnika (pregled v zvezi z zdravljenjem z zdravilom, morebitna aplikacija zdravila in nadzor aplikacije), medicinske sestre (priprava bolnika, aplikacija, spremljanje), farmacevta (centralna priprava zdravila oziroma izdaja zdravila v lekarni, ki je dobavitelj zdravil), materialne stroške in amortizacijo. Zdravila s seznamov A in B se lahko obračunavajo skupaj s storitvijo APL ali drugo storitvijo, v okviru katere poteka zdravljenje z zdravilom (nadrejena storitev). Storitev APL se ne more obračunati samostojno, brez zdravila. Če zdravilo s seznama A nima dodeljene storitve APL, se obračuna poleg druge storitve, v okviru katere se aplicira. To so npr. zdravila, ki se uporabljajo v SVZ. Če zdravilo s seznama B nima dodeljene storitve APL, se aplicira le v okviru ABO in obračuna poleg ABO. Če je v omejitvi predpisovanja navedena le zdravstvena dejavnost, ne pa tudi izvajalci, se lahko zdravilo obračuna pri vseh izvajalcih, ki opravljajo v omejitvi navedeno dejavnost. Obračun ABO je v primeru aplikacij zdravil s seznamov A in B upravičen le, kadar v poteku aplikacije pride do zapletov oziroma je do njih prišlo ob predhodni aplikaciji, zaradi česar je potreben dodatni nadzor, oziroma zdravstveno stanje pacienta zahteva podaljšano obravnavo (določila Dogovora). To mora biti dokumentirano v zdravstveni dokumentaciji. Če je bila hospitalizacija potrebna zaradi zapletov aplikacije zdravila s seznama B, se poleg ABO obračuna le zdravilo. Če je bila hospitalizacija potrebna zaradi aplikacije zdravila s seznama A, se zdravilo in pripadajoča aplikacija ne obračunata, obračuna se le ABO. Zdravila s seznamov A in B se obračunajo po nabavni ceni z vsemi popusti, ki ne sme biti višja od cene za obračun, povečane za DDV. Izvajalci v svoje delovno okolje dnevno uvažajo CBZ v XML obliki in na ta način pridobivajo podatke o zdravilih, med katerimi so tudi cene zdravil za obračun, vrste in podvrste zdravstvene dejavnosti, izvajalci in storitve APL, ki pripadajo določenemu zdravilu. Informacije o prevzemu CBZ v XML obliki so v Tehničnih navodilih za prevzemanje podatkov baze zdravil, objavljenih na spletni strani ZZZS. Podrobnejša pravila zaračunavanja so v Navodilu o beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev in izdanih materialov. Posebnosti: Kadar se zavarovani osebi aplicira le zdravilo in se pred tem opravi rutinska kontrola zdravstvenega stanja, se obračunata le zdravilo in storitev APL brez drugih storitev. Kadar pa pregled zadosti kriterijem prvega pregleda (poslabšanje stanja, novo stanje,...) je poleg zdravila in storitve aplikacije možno obračunati tudi prvi pregled in začetno oskrbo. Kadar se zavarovani osebi poleg pregleda zaradi aplikacije zdravila izvede še pregled zaradi drugega razloga / zdravstvenega stanja, ki ni v povezavi z danim zdravilom, se zaračunajo tudi dodatne storitve, ki se nanašajo na ta razlog (pregled, LZM…). Kadar mora hospitalizirana ZO v času hospitalizacije prejeti zdravilo s seznama B, ki je bilo predhodno uvedeno zaradi zdravljenja bolezenskega stanja, ki ni enako tistemu, zaradi katerega je trenutno hospitalizirana, se poleg obračuna ABO po pravilu »zdravilo sledi bolniku« zaračuna tudi to zdravilo, kljub temu, da izvajalcu ni določena vrsta zdravstvene dejavnosti, v okviru katere se aplicira. Za obračun so potrebni dodatni podatki, iz katerih je razvidno, da je zdravilo že bilo uvedeno in da je zdravnik, ki zdravljenje vodi, s tem seznanjen. Izjeme pri obračunavanju zdravil iz seznama A in B Okulistika (seznam B): Poleg zdravila in storitve za aplikacijo zdravil za zdravljenje starostne degenerativne makule, diabetičnega edema in zapore žil iz Seznama B se vedno zaračunava tudi storitev E0304 (zdrav. makule, mak. edema in zapore žil). Onkologija (seznam B): Storitev 59610 (aplikacija citostatikov se zaračuna le v primeru zdravljenja z zdravili, ki niso razvrščena na Seznam A in B, za sistemsko zdravljenje katerega koli raka. Storitev APL009 se sme zaračunati za zdravila, ki se skladno z omejitvijo predpisovanja in dolgim opisom storitve aplicirajo v zdravstveni dejavnosti specialistične zunajbolnišnične dejavnosti 210 219 »Onkologija« namesto aplikacije APL001. Storitev APL010 se sme zaračunati za zdravila, ki se skladno z omejitvijo predpisovanja in dolgim opisom storitve, aplicirajo v zdravstveni dejavnosti specialistične zunajbolnišnične dejavnosti 210 219 »Onkologija« namesto aplikacije APL002. Zdravilom, pri katerih se sme obračunati navedeni storitvi, sta v Centralni bazi zdravil dodeljeni APL009 ali APL010. Ob aplikaciji zdravila se sme obračunati le ena storitev priprave in aplikacije zdravila (APL001-APL010). Ginekologija (seznam A): Na primarni ravni se v primeru vstavitve IUD poleg zdravila zaračuna APL004, ki pokriva storitve s šifro K1005 (preventivni ginekološki pregled), K1010 (svetovanje-kontracepcija, hor.nad.zdrav), K1022 (posegi III krat 2 - vstavitev IUD, morebitni UZ), K1021 (posegi II- morebitna odstranitev predhodnega IUD) ter razliko v ceni zdravila zaradi stroška lekarne pri izdaji zdravila. V primeru apliciranja humanih imunoglobulinov anti-D (Rh) se poleg zdravila in APL001 beležijo vsi pregledi (K1004 (kurativni pregled nosečnice), K1022 (posegi III) – UZ, K1021 (posegi II)) in dodatni LZM ji (npr. ICT). V primeru, ko se izvaja le odstranitev IUD ali pa vstavitev mehaničnega vložka brez zdravila, se zaračunajo storitve iz šifranta 15.21. Poleg storitve medikamentozni splav (E0301) se lahko ob izvedbi storitve zaračuna še zdravilo humani imunoglobulin anti-D (Rh), ki je razvrščeno na Seznam A, in sicer v skladu z njegovo omejitvijo predpisovanja. Na sekundarni ravni se v primeru vstavitve IUD poleg zdravila zaračuna APL004, ki pokriva storitve s šifro 11003 (začetna ali celotna specialistična ambulantna oskrba v operativnih strokah), 01006 (osnovni ginek. pregled v spec. dej), 46521 (vstavitev IUD (razen hormonskega IUD)), 36131 (UZ spremljanje menstruacijskega ciklusa) ter morebitno razliko med nabavno ceno in ceno za obračun zaradi stroška lekarne pri izdaji zdravila. V primeru, ko se izvaja le odstranitev IUD ali pa vstavitev mehaničnega vložka brez hormonskega zdravila, se zaračunajo storitve iz šifranta 15.62.

Šifre (17)

• 01006Osnovni ginek. pregled v spec. dej.
• 11003Začetna/celotna oskrba v op. strokah
• 36131UZ spremljanje menstruacijskega ciklusa
• 46521Vstavitev IUD (razen hormonskega IUD)
• 59610Aplikacija citostatikov
• APL001Priprava in aplikacija zdravila 1
• APL002Priprava in aplikacija zdravila 2
• APL004Priprava in aplikacija zdravila 4
• APL009Priprava in aplikacija zdravila - onkologija 1neaktivna
• APL010Priprava in aplikacija zdravila - onkologija 2neaktivna
• E0301Medikamentozni splav
• E0304Zdrav. makule, mak. edema in zapore žil
• K1004Kurativni pregled nosečnice
• K1005Preventivni ginekološki pregled
• K1010Svetovanje-kontracepcija,hor.nad.zdrav.
• K1021Posegi II
• K1022Posegi III

Zgodovina po izdajah (7)